Kết quả sau 12 tuần điều trị bệnh nứt hậu môn mạn tính bằng phẫu thuật cắt bên cơ thắt trong

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ SAU 12 TUẦN ĐIỀU TRỊ BỆNH NỨT HẬU MÔN MẠN TÍNH<br /> BẰNG PHẪU THUẬT CẮT BÊN CƠ THẮT TRONG<br /> Phạm Văn Năng*, Nguyễn Văn Hiên*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Tổng quan: Nứt hậu môn mạn tính là nguyên nhân gây đau ở vùng hậu môn kèm theo tăng trương lực cơ<br /> thắt trong. Phẫu thuật cắt cơ thắt trong làm giảm trương lực cơ thắt trong giúp vết nứt hậu môn lành sẹo.<br /> Phương pháp: 162 người bệnh nứt hậu môn mạn tính (94 nữ, 68 nam, tuổi trung bình 33 ± 11 tuổi) được<br /> cắt cơ thắt trong, thực hiện từ 2009 đến 2012.<br /> Kết quả: 162 bệnh nhân đã được cắt bên cơ thắt trong. 139 bệnh nhân được khám tại các thời điểm 24 giờ, 1,<br /> 4 và 12 tuần sau mổ. 23 bệnh nhân không tái khám đầy đủ. Tất cả bệnh nhân giảm đau ngay ở ngày thứ nhất sau<br /> mổ. Vào tuần thứ 12 sau mổ, 97,1% lành bệnh. Biến chứng bao gồm chảy máu (10,1%), nhức đầu (7%). Không<br /> kiểm soát trung-đại tiện (9,2%) ở tuần thứ nhất sau mổ và phục hồi hoàn toàn trong 12 tuần.<br /> Kết luận: Cắt bên cơ thắt là phẫu thuật an toàn, hiệu quả trong điều trị nứt hậu môn mạn tính.<br /> Từ khóa: nứt hậu môn, mạn tính, cắt bên cơ thắt trong, thang điểm đau VAS, tự chủ và không tự chủ.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> TWELVE-WEEK RESULTS OF LATERAL INTERNAL SPHINCTEROTOMY<br /> FOR CHRONIC ANAL FISSURE<br /> Pham Van Nang, Nguyen Van Hien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Vol. 18 - No 3- 2014: 343 - 347<br /> Background: Chronic anal fissure is the common cause of anal pain associated with internal anal sphincter<br /> hypertonia. Surgical sphincterotomy helps to reduce sphincter hypertonia and heal anal fissure.<br /> Methods: A study was undertaken on 162 patients (94 women, 68 men, mean age 33±11 years) who had<br /> undergoing lateral internal sphincterotomy for a chronic anal fissure from 2009 to 2012.<br /> Results: 162 patients underwent total lateral internal sphincterotomy. 139 patients returned for their<br /> postoperative visits at 24 hours, 1, 4 and 12 weeks, while 23 patients were lost to follow-up. At 12 postoperative<br /> week, 97.1% of fissures were completely healed. Pain was significantly reduced in all patients at the first<br /> postoperative day. Complications included bleeding (10.1%), headache (7%) and minor flatus-fecal incontinence<br /> (9.2%) was seen at one week postoperatively. The fecal continence was recovered at 12 week follow-up.<br /> Conclusions: Lateral internal sphincterotomy is a safe and effective treatment for chronic anal fissure.<br /> Key words: anal fissure, chronic, lateral internal sphincterotomy, Visual Analogue Scale, VAS, continence,<br /> incontinence<br /> kéo dài từ đường lược đến rìa hậu môn(12). Mục<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> đích điều trị là làm giảm trương lực cơ thắt<br /> Nứt hậu môn là bệnh thường gặp ở vùng<br /> trong, giúp bệnh nhân giảm đau và lành vết nứt.<br /> hậu môn, đứng hàng thứ ba sau bệnh trĩ và<br /> Gabriel phổ biến kỹ thuật cắt bỏ thương tổn<br /> nhiễm trùng vùng hậu môn(12). Bệnh nứt hậu<br /> và cắt một phần cơ thắt trong ngay vết nứt.<br /> môn được Edouard Quénu mô tả năm 1895(12).<br /> Boyer, Goodsall, Miles cắt cơ thắt trong ở phía<br /> Thương tổn của bệnh là một vết nứt hình vợt<br /> * Bộ môn Ngoại, Khoa Y, Trường ĐHYD Cần Thơ<br /> Tác giả liên lạc: TS. BS. Phạm Văn Năng<br /> ĐT: 0903971599<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014<br /> <br /> Email: pvnang@ctump.edu.vn<br /> <br /> 343<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 1. Thang điểm Wexner<br /> <br /> sau ngay đường giữa, phẫu thuật làm hết đau<br /> nhưng vết nứt chậm lành và có hội chứng lỗ chìa<br /> khóa (hậu môn không kiểm soát hoàn toàn được<br /> hơi hoặc thỉnh thoảng không kiểm soát được<br /> phân). Từ đó, Eisenhammer đề nghị nên cắt bên<br /> cơ thắt trong để làm giảm tình trạng này, nhưng<br /> Park là người đã hoàn thiện và khuyến cáo phẫu<br /> thuật cắt bên cơ thắt trong. Tỷ lệ lành bệnh sau 6<br /> tuần trên 97,5%(1,9).<br /> <br /> Tần số<br /> Không<br /> Hiếm khi<br /> Thỉnh thoảng<br /> Thường xuyên<br /> Luôn luôn<br /> <br /> Ở Việt Nam có rất ít nghiên cứu về bệnh nứt<br /> hậu môn. Tại Cần Thơ đã thực hiện phẫu thuật<br /> cắt bên cơ thắt trong từ khá lâu, nhưng chưa có<br /> nghiên cứu nào được thực hiện.<br /> <br /> + Thỉnh thoảng: không tự chủ ít hơn 1 lần<br /> trong tuần và nhiều hơn 1 lần trong tháng<br /> <br /> Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để mô<br /> tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nứt hậu môn<br /> mạn tính và đánh giá kết quả điều trị bệnh nứt<br /> hậu môn mạn tính bằng phẫu thuật cắt bên cơ<br /> thắt trong.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Mô tả cắt ngang, tiền cứu.<br /> <br /> Tính chất<br /> <br /> Hơi Lỏng Đặc<br /> 0<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> <br /> 0<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> <br /> 0<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> <br /> Mang Thay đổi<br /> tã cách sống<br /> 0<br /> 0<br /> 1<br /> 1<br /> 2<br /> 2<br /> 3<br /> 3<br /> 4<br /> 4<br /> <br /> + Hiếm khi: không tự chủ ít hơn 1 lần trong<br /> tháng<br /> <br /> + Thường xuyên: không tự chủ ít hơn 1 lần<br /> trong ngày và nhiều hơn 1 lần trong tuần<br /> + Luôn luôn: không tự chủ nhiều hơn 1 lần<br /> trong ngày<br /> Phân loại mức độ không tự chủ:<br /> Mức độ không tự chủ<br /> Bình thường:<br /> Tiêu không kiểm soát nhẹ:<br /> Tiêu không kiểm soát vừa:<br /> Tiêu không kiểm soát nặng:<br /> Tiêu không kiểm soát hoàn toàn:<br /> <br /> 0<br /> 1-8<br /> 9 - 14<br /> 15 - 19<br /> 20<br /> <br /> Xử lý số liệu<br /> <br /> Chọn mẫu<br /> Bệnh nhân được khám chẩn đoán nứt hậu<br /> môn mạn tính. Thời gian mắc bệnh trên 6 tuần<br /> và được điều trị bằng phẫu thuật cắt bên cơ thắt<br /> trong tại Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Cần<br /> Thơ và Bệnh viện đa khoa Tây Đô, Cần Thơ từ<br /> năm 2009 - 2012.<br /> <br /> Kỹ thuật mổ<br /> Rạch da theo đường hậu môn – da, ở vị trí 3<br /> giờ hoặc 9 giờ, dài khoảng 1 cm, phẫu tích vào<br /> rãnh liên cơ thắt, dùng dao điện cắt toàn bộ cơ<br /> thắt trong đến đường lược.<br /> <br /> Đánh giá mức độ đau<br /> Dựa theo thang điểm đau VAS (Visual<br /> Analogue Scale).<br /> <br /> Đánh giá kiểm soát đại tiện<br /> <br /> Các số liệu được xử lý theo phần mềm thống<br /> kê SPSS for Window 18.0.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Trong thời gian nghiên cứu có 162 trường<br /> hợp thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh. Giới tính có 68<br /> nam (42%) và 94 nữ (58%). Tuổi trung bình 33 ±<br /> 11 (7 - 69). Thời gian mắc bệnh trung bình 34<br /> tuần (6 - 384). 148 trường hợp (91,4%) đã điều trị<br /> nội khoa trước phẫu thuật. 134 bệnh nhân bị táo<br /> bón (83,7%) và 2 trường hợp (12%) được điều trị<br /> bằng thủ thuật trước nhập viện. 63 trường hợp<br /> (38,9%) bị bệnh trĩ kèm theo. Nhập viện vì đau<br /> hậu môn hiện diện ở 157 trường hợp (96,9%) và<br /> chảy máu 5 trường hợp (3,1%).<br /> Mức độ đau trung bình trước mổ 3,47. Chảy<br /> máu sau đi tiêu 95,7% các trường hợp. Đặc điểm<br /> vết nứt: 100% bệnh nhân lộ cơ thắt trong ở đáy<br /> vết nứt, 54,3% có nhú hậu môn phì đại, 73,5% có<br /> <br /> Dựa theo thang điểm của Wexner (bảng 1).<br /> <br /> 344<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014<br /> da thừa hậu môn và vị trí vết nứt được mô tả<br /> trong bảng 2.<br /> Bảng 2. Vị trí vết nứt<br /> Vị trí vết nứt<br /> 6 giờ<br /> 12 giờ<br /> 6 giờ và 12 giờ<br /> 3 giờ và 9 giờ<br /> <br /> %<br /> 64<br /> 8<br /> 25<br /> 3<br /> <br /> Thời gian mổ trung bình 15 ± 6 phút (10 –<br /> 40). 139 bệnh nhân (85,8%) được khám và tái<br /> khám đầy đủ tại các thời điểm: 1 ngày, 1 tuần, 4<br /> tuần và 12 tuần sau mổ. 23 bệnh nhân (14,2%)<br /> không được tái khám đúng và đủ theo lịch hẹn.<br /> Mức độ đau trung bình trước mổ và tại 4<br /> thời điểm tái khám được ghi nhận trong bảng 3.<br /> Bảng 3. Mức độ đau trước và sau mổ<br /> Mức độ đau<br /> Trước mổ<br /> Sau 24 giờ<br /> Sau 1 tuần<br /> Sau 4 tuần<br /> Sau 12 tuần<br /> <br /> Trung bình<br /> 3,47<br /> 1,99<br /> 1,95<br /> 1,45<br /> 1,03<br /> <br /> Biến chứng<br /> Chảy máu 10,1% (không cần can thiệp ngoại<br /> khoa), nhức đầu 7% (hết sau 5 ngày), không<br /> kiểm soát trung – đại tiện 9,2% (phục hồi hoàn<br /> toàn sau 12 tuần).<br /> Theo dõi 12 tuần không trường hợp nào tái<br /> phát. Thời gian lành vết nứt trung bình 5 ± 2,8<br /> tuần. Lành vết nứt 40,6% sau 4 tuần, 97,1% sau<br /> 12 tuần.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Nghiên cứu của chúng tôi có 162 bệnh nhân,<br /> độ tuổi trung bình 33 ± 11 (7 - 69), tương tự như<br /> báo cáo của Kiyak(6), Bessa(1). Nhìn chung, bệnh<br /> gặp ở mọi lứa tuổi nhưng nhiều ở tuổi trung<br /> niên. Nghiên cứu của chúng tôi có 42% nam và<br /> 58% nữ. Gulten Kiyak(6) 47,3% nam, 52,7% nữ.<br /> Các tác giả nhận thấy không có sự khác biệt giữa<br /> nam và nữ(9). Bệnh nhân được điều trị nội khoa<br /> trước nhập viện chiếm 91,4%. Thời gian mắc<br /> bệnh trung bình 34 tuần (6 – 384) và đây chính là<br /> nguyên nhân làm cho thời gian mắc bệnh kéo<br /> dài. Theo các tác giả Samer Saad Bessa (2011)(1),<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Jim Khan (2009)(5), Gulten Kiyak (2008)(6) và<br /> Bulent Mentes (2006) thời gian mắc bệnh trung<br /> bình đều kéo dài, lần lượt là 72 tuần, 9 tuần, 62<br /> tuần và 24 tuần.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận<br /> đau hậu môn sau đi tiêu hiện diện ở đa số bệnh<br /> nhân với mức độ đau trung bình 3,47 nghĩa là ở<br /> mức độ đau vừa đến đau nhiều, phù hợp với<br /> nghiên cứu của Nguyễn Đình Hối(12), lý do vào<br /> viện của hầu hết các trường hợp là đau dữ dội ở<br /> hậu môn khi đại tiện.<br /> Trong nghiên cứu này, chảy máu sau đi tiêu<br /> (95,7%) cao hơn ghi nhận của một số tác giả khác<br /> như: Trịnh Hồng Sơn(19) 86%, Jim Khan(5) 80%...<br /> Trong giai đoạn mạn tính, lộ cơ thắt trong ở<br /> đáy, vết nứt với da thừa ở phía ngoài và nhú phì<br /> đại ở bên trong vết nứt(12). Kết quả của chúng tôi,<br /> 100% có lộ cơ thắt trong ở đáy vết nứt, 73,5% có<br /> da thừa ở ngoài và 54,3% có nhú phì đại.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số vết<br /> nứt ở vị trí 6 giờ: 64% trường hợp (bảng 2).<br /> Nghiên cứu của Marti, Samer Saad Bessa(1) và<br /> Jim Khan(5) cũng cho kết quả tương tự, lần lượt là<br /> 80%, 83,1% và 92%.<br /> Thời gian thực hiện cắt bên cơ thắt trong<br /> thường nhanh, trong nghiên cứu của chúng tôi<br /> là 15 ± 6 phút (10 – 40). Kết quả này tương đương<br /> với Lasheen(7), thời gian mổ trung bình là 17 phút<br /> (15 - 25).<br /> Mức độ đau trung bình sau mổ 24 giờ là 1,99<br /> (bảng 3), có nghĩa là bệnh nhân đau ở mức độ từ<br /> ít đến vừa. Mức độ đau trung bình trước mổ là 3.<br /> Sự khác biệt về mức độ đau trung bình của bệnh<br /> nhân sau mổ 24 giờ và trước mổ có ý nghĩa<br /> thống kê (p