Kết quả sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên trong điều trị loét to vùng cùng cụt do tì đè

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> KẾT QUẢ SỬ DỤNG VẠT DA NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH MÔNG TRÊN<br /> TRONG ĐIỀU TRỊ LOÉT TO VÙNG CÙNG CỤT DO TÌ ĐÈ<br /> Nguyễn Xuân Thiện*, Phạm Trịnh Quốc Khanh*, Đinh Phương Đông*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Loét cùng cụt luôn là thử thách với các phẫu thuật viên tạo hình. Vạt nhánh xuyên được mô tả<br /> với nguồn cấp máu dồi dào, vùng cho vạt biến dạng tối thiểu, không đòi hỏi phải hy sinh cơ mông lớn cũng như<br /> thân động mạch chính.<br /> Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Trong khoảng thời gian từ 1/2013 – 2/2014, chúng tôi đã điều trị<br /> 23 bệnh nhân (16 nam, 7 nữ) với vết loét cùng cụt do tì đè được sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông<br /> trên, có 17 vạt dạng đảo và 6 vạt trượt V-Y. Tuổi trung bình là 65,96 (thấp nhất 36, cao nhất 86).<br /> Kết quả: Có 19 vạt da sống tốt, 3 vạt da có hoại tử 1 phần hay rò dịch dưới vạt liền da thì 2, 1 vạt da hoại tử<br /> toàn bộ. Theo dõi từ 4-11 tháng, tất cả các vạt vẫn tốt, không loét tái phát.<br /> Kết luận: Vạt SGAP là 1 kỹ thuật tin cậy trong che phủ vết loét cùng cụt, vạt an toàn và có thể lấy rộng.<br /> Vùng cho vạtcó thể khâu kín kỳ đầu. Đây là lựa chọn tốt cho việc che phủ vết loét cùng cụt.<br /> Từ khóa: SGAP, nhánh xuyên, loét cùng cụt, liền vết thương.<br /> ABSTRACT<br /> THE RESULTS OF USING SUPERIOR GLUTEAL ARTERY PERFORATOR (SGAP) FLAP<br /> FOR CLOSURE OF LARGE SACROCOCCYGEAL SORES<br /> Nguyen Xuan Thien, Pham Trinh Quoc Khanh, Dinh Phuong Dong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 5 - 2016: 44 - 48<br /> <br /> Background: Sacrococcygeal sores have always been a challenge to the plastic surgeon. The perforator –<br /> based flaps are highly vascularized, have minimal donor site morbidity, and do not require the sacrifice of the<br /> gluteus maximus muscle as well as do not sacrifice main trunk artery.<br /> Methods: In a period between January 2013 and February 2014, we treated 23 patients (16 males, 7 females)<br /> with sacrococcygeal pressure sores with a unilateral superior gluteal artery perforator flap (SGAP flap) was used<br /> for 17 propeller flaps and 6 V-Y fashion. The average age was 65.96 years (range 36-86 years).<br /> Results: Nineteen flaps healed, three flaps has secondary wound healing and one flap is total necrosis. All the<br /> flaps are good after 4 months to 11 months of follow up.<br /> Conclusion: The SGAP flaps is a reliable method in the closure of sacrococcygeal sores, they are safe and<br /> large flaps. The donor site can be primarily closured and we would recommend the SGAP flap as a good choice in<br /> the closure sacrococcygeal sores.<br /> Keyword: SGAP, perforator, sacral sores, wound healing.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ người lớn tuổi, bệnh nhân thở máy, đái tháo<br /> đường, bỏng… và cho đến nay, loại loét này vẫn<br /> Do nằm lâu, chăm sóc không đúng kỹ thuật là một gánh nặng trong điều trị vì bệnh nhân<br /> nên loét vùng cùng cụt do tì đè là một bệnh lý<br /> thường chỉ được quan tâm đến bệnh lý chính<br /> khá phổ biến, bệnh thường thứ phát sau đột<br /> nên chúng tôi thường tiếp nhận bệnh khi vết<br /> quỵ, chấn thương cột sống, gãy cổ xương đùi ở<br /> <br /> * Khoa Bỏng- Tạo Hình Thẩm Mỹ, Bệnh viện Trưng Vương<br /> Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Xuân Thiện ĐT: 0918810002 Email: nguyenxuanthien.md@gmail.com<br /> <br /> 44<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> loét đã lớn, tổn thương thường sâu, do đó điều Vị trí của các nhánh xuyên được xác định<br /> trị sẽ khó khăn, thời gian nằm viện kéo dài, tốn bằng siêu âm Doppler mạch máu cầm tay tần số<br /> kém nhiều. 8,1 MHZ xác định trong vòng tròn đường kính 5<br /> Phẫu thuật chuyển vạt da cân hoặc vạt da cm với tâm là điểm 1/3 trên của đường thẳng<br /> cân cơ thường được áp dụng che phủ loét vùng nối từ gai chậu sau trên đến mấu chuyển lớn<br /> cùng cụt với những ưu điểm về độ dày của vạt. cùng bên theo Koshima (1993) hoặc tâm của<br /> đường tròn là điểm 1/3 dưới của đường thẳng<br /> Trên thế giới Koshima (1993) và cộng sự(2) là<br /> nối gai chậu trước trên và đỉnh xương cụt tùy<br /> người đầu tiên điều trị loét vùng cùng cụt bằng<br /> vào vị trí loét cao hay thấp.<br /> vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên, vạt<br /> da được sử dụng mà không cần phải hy sinh Phương tiện<br /> thân động mạch chính và không ảnh hưởng đến Doppler cầm tay tần số 8,1 MHz.<br /> sự biến dạng của vùng cho vạt đồng thời khắc Phẫu tích vạt da<br /> phục được hạn chế của vạt cơ mông lớn.<br /> Sau khi cắt lọc làm sạch vết loét, kiểm tra lại<br /> Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về vạt đã thiết kế sao cho phù hợp với kích thước<br /> kỹ thuật này, do vậy chúng tôi tiến hành ứng thương tổn, vị trí vạt được thiết kế thuận lợi<br /> dụng kết quả sử dụng vạt da nhánh xuyên động nhất cho việc khâu đóng kín vùng cho vạt cũng<br /> mạch mông trên để điều trị cho 23 bênh nhân như phụ thuộc vào khả năng tịnh tiến của vạt<br /> loét cùng cùng cụt do tì đè. che phủ kín tổn thương. Thông thường, chúng<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU tôi dự định sẽ sử dụng 1- 2 nhánh xuyên chính<br /> trước mổ để từ đó tiến hành thiết kế vạt cũng<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> như bóc tách trong mổ được chủ động hơn.<br /> Từ 1/2013– 2/2014, chúng tôi có 23 bệnh<br /> Trong quá trình mổ, bằng trực quan của<br /> nhân loét vùng cùng cụt được điều trị tại Đơn vị<br /> phẫu thuật viên sẽ có quyết định chọn nhánh<br /> chăm sóc vết thương, Bệnh viện Trưng Vương.<br /> xuyên có khả năng sống cao nhất, phù hợp nhất<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh về vị trí, chúng tôi sẽ tái thiết kế lại vạt da một<br /> Được chẩn đoán lâm sàng là loét vùng cùng lần nữa để xác định góc xoay vạt da, khả năng<br /> cụt độ III, độ IV. tịnh tiến để che phủ tổn thương... Các nhánh<br /> Được điều trị bằng phẫu thuật che phủ xuyên được bóc tách cẩn thận, loại bỏ các sợi cơ<br /> vùng cùng cụt bằng vạt da nhánh xuyên của bám dính và tách sâu xuống dưới cân cơ sâu<br /> động mạch mông trên. theo đường đi của cuống mạch ít nhất 02 cm<br /> Tiêu chuẩn loại trừ giúp cho khả năng di động của vạt tốt hơn.<br /> <br /> Bệnh nhân không đủ sức khỏe có thể chịu Vạt da được xoay che phủ vết loét.<br /> đựng được phẫu thuật như suy thận, suy tim, Dẫn lưu chân không vùng dưới da được sử<br /> xơ gan mất bù, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. dụng trong ngày đầu sau mổ.<br /> Phương pháp nghiên cứu Vùng cho vạt được bóc tách di động hai<br /> mép vết mổ rồi khâu đóng 2 lớp trực tiếp bằng<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> các mối chỉ rời.<br /> Tiến cứu, can thiệp lâm sàng, mô tả hàng<br /> Thay băng mỗi ngày từ 1-2 lần tùy vào vết<br /> loạt ca.<br /> mổ tiết dịch nhiều hay ít, rút dẫn lưu sau 24 giờ<br /> Nghiên cứu lâm sàng và thường không để quá 72 giờ.<br /> Xác định vị trí nhánh xuyên Cắt chỉ từ 10-14 ngày sau mổ.<br /> Cơ sở đánh giá kết quả:<br /> <br /> <br /> 45<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> + Tình trạng sống của vạt. Kích thước ổ loét<br /> + Sự liền sẹo vết mổ. Bảng 3. Kích thước ổ loét<br /> + Khả năng phục hồi chức năng và thẩm mỹ Kích thước ổ loét (cm) Tần suất Tỉ lệ (%)<br /> 6 – 10 14 60,9<br /> của vùng được tái tạo.<br /> 11 – 15 9 39,1<br /> Tốt: Vạt sống hoàn toàn, tính chất vạt tốt, Tổng 23 100<br /> vết mổ liền sẹo tốt, không viêm rò, cắt chỉ sau Các ổ loét trong nghiên cứu đều có kích<br /> 10-14 ngày, không phải can thiệp phẫu thuật gì thước dưới 15 cm.<br /> khác. Chức năng và thẩm mỹ vùng mổ tốt,<br /> không bị biến dạng vùng mông.<br /> Hình thức sử dụng vạt da nhánh xuyên<br /> động mạch mông trên<br /> Vừa: Vạt thiểu dưỡng, xuất hiện phỏng<br /> nước trên bề mặt hoặc hoại tử ít hơn 1/3 diện Bảng 4. Hình thức sử dụng vạt<br /> Hình thức sử dụng vạt Tần suất Tỉ lệ (%)<br /> tích của vạt.Vết mổ bị nhiễm khuẩn, toác chỉ,<br /> Dạng đảo 17 73,9<br /> hoặc rò rỉ dịch ở vùng vạt. Dạng trượt V-Y 6 26,1<br /> Xấu: Vạt bị hoại tử trên 1/3 diện tích đến Tổng 23 100<br /> hoại tử toàn bộ, phải cắt bỏ và thay thế bằng Tương quan về số nhánh xuyên trước mổ<br /> phương pháp điều trị khác.<br /> và trong mổ<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 5. Tương quan số nhánh xuyên<br /> Từ 01/2012 đến 02/2014, chúng tôi có 23 Số nhánh<br /> xuyên 1 2 3 4 5<br /> bệnh nhân loét vùng cùng cụt đã được phẫu nhánh nhánh nhánh nhánh nhánh<br /> Thời điểm<br /> thuật che phủ bằng vạt da nhánh xuyên động Trước mổ 0 4 11 8 0<br /> mạch mông trên tại Khoa Bỏng- Tạo Hình Thẩm Trong mổ 0 12 9 2 0<br /> Mỹ, Bệnh Viện Trưng Vương. Tất cả số bệnh nhân trong lô nghiên cứu đều<br /> Tuổi Giới có nhánh xuyên, chúng tôi xác định bằng<br /> Tuổi mắc bệnh trung bình 65,96 Nam 16<br /> Doppler cầm tay từ 2- 4 nhánh xuyên, trong đó<br /> Tuổi nhỏ nhất 36 Nữ 7<br /> Tuổi lớn nhất 86 nhiều nhất là 3 nhánh xuyên có 11 trường hợp<br /> chiếm 47,8%. Thời điểm trong mổ chúng tôi ghi<br /> Nguyên nhân thứ phát gây loét<br /> nhận có từ 2- 3 nhánh xuyên, chỉ có 02 trường<br /> Bảng 1. Nguyên nhân thứ phát gây loét hợp trên 4 nhánh xuyên.<br /> Lâm sàng Tần suất Tỉ lệ (%)<br /> Chấn thương cột sống 5 21,7 Kích thước vạt da<br /> Tai biến mạch máu não 8 31,8 Bảng 6. Kích thước vạt da<br /> Bại não 2 8,7 Kích thước(cm) Trung<br /> Gãy cổ xương đùi 5 21,7 Tối đa Tối thiểu<br /> Thông số bình<br /> Suy mòn nguyên nhân khác 3 13 Diện tích vạt da (cm2) 150 54 91,391<br /> Tổng 23 100 Chiều dài vạt da (cm) 17 8 11,478<br /> Tình trạng tổn thương loét vùng cùng cụt Chiều rộng vạt da (cm) 10 7 7,957<br /> <br /> Bảng 2. Phân độ tổn thương loét Kết quả dưới 3 tháng sau mổ<br /> Phân độ loét Tần suất Tỉ lệ (%) Bảng 7. Kết quả dưới 3 tháng sau mổ<br /> Độ III 13 56,6 Kết quả Tần suất Tỉ lệ (%)<br /> Độ IV 10 43,4 Tốt 19 82,6<br /> Tổng 23 100 Vừa 3 13,1<br /> Xấu 1 4,4<br /> Tổng 23 100<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 46<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Kết quả gần (dưới 3 tháng sau phẫu thuật với tâm là điểm 1/3 dưới của đường thẳng nối<br /> chuyển vạt da) có 19/23 bệnh nhân chiếm 82,6% gai chậu trước trên với đỉnh xương cụt giúp quá<br /> trường hợp vạt da sống tốt. Có 3/23 trường hợp trình thiết kế vạt da và khâu vùng cho vạt thuận<br /> chiếm 13,1% cho kết quả vừa với 2 trường hợp lợi hơn.<br /> vạt sống tuy nhiên vạt da không dính với nền Về số lượng nhánh xuyên trong mổ, do liên<br /> vết loét do nhiễm trùng, tạo đường dò rỉ dịch và quan đến quá trình thiết kế vạt da cho phù hợp<br /> 1 trường hợp vạt da hoại tử một phần mép vạt. với diện tích của tổn thương loét nên rất ít<br /> BÀN LUẬN trường hợp chúng tôi lấy vạt da bao gồm tất cả<br /> các nhánh xuyên đã xác định trên da bằng<br /> Về nguyên nhân gây loét Doppler, vì vậy giải thích được số lượng nhánh<br /> Trong nhóm nghiên cứu 23 trường hợp loét xuyên trong mổ ít khi tương ứng với số nhánh<br /> vùng cùng cụt. Trong đó, có 5/23 trường hợp xuyên đã xác định trước mổ.<br /> loét do chấn thương cột sống tổn thương tủy<br /> Bệnh nhân Huỳnh Thanh T. Sinh năm<br /> gây liệt 2 chi dưới chiếm 21,7%. Có 18/23 trường<br /> 1969. Ngày nhập viện: 09/12/2013. Số nhập<br /> hợp (78,3%) loét do nguyên nhân bất động lâu<br /> viện: 38289.<br /> ngày liên quan đến các bệnh lý mạn tính của<br /> thần kinh, gãy cổ xương đùi và các nguyên Về hình thức sử dụng vạt<br /> nhân khác với đặc điểm bệnh nhân có tuổi cao, Trong nghiên cứu của chúng tôi, vạt nhánh<br /> thể trạng gầy yếu, khả năng tự chăm sóc bản xuyên được sử dụng dưới 2 hình thức:<br /> thân kém. Sự khác biệt về tỉ lệ nguyên nhân gây +Vạt da dạng đảo: chiếm 17/23 (73,9%)<br /> loét của chúng tôi so với tác giả khác có thể giải trường hợp, kích thước vạt da dài nhất 17 cm,<br /> thích được do nguồn bệnh nhân trong lô nghiên chiều rộng nhất 10 cm. Chúng tôi sử dụng dạng<br /> cứu này đến từ 3 khoa chính là Nội thần kinh, đảo nhiều bởi vì sự linh hoạt của cuống mạch,<br /> Chấn thương chỉnh hình và Hồi sức tích cực, góc xoay rộng, rất thích hợp giúp che phủ được<br /> với các mặt bệnh đặc thù như tai biến mạch những tổn thương rộng. Trong quá trình phẫu<br /> máu não, gãy cổ xương đùi hay các nguyên thuật tạo vạt da nhánh xuyên dạng đảo, mặc dù<br /> nhân khác gây bất động lâu ngày dẫn đến loét. có thể bóc tách được nhiều cuống mạch nhưng<br /> Về xác định vị trí nhánh xuyên chúng tôi thường chỉ giữ lại được một hoặc hai<br /> nhánh xuyên ở vị trí gần nhất để thuận lợi cho<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, ban đầu vị<br /> sự linh hoạt cũng như góc xoay vạt được rộng.<br /> trí của nhánh xuyên được xác định theo<br /> Koshima (1993)(2) và Verpaele A.M. (1999)(5) với +Vạt da dạng V-Y: chiếm 6/23 (26,1%)<br /> điểm tương ứng của động mạch mông trên trên trường hợp, kích thước vạt lớn nhất 09 cm, rộng<br /> da, từ đó dùng Doppler cầm tay xác định lại các nhất 07 cm. Chúng tôi sử dụng trên 6 bệnh nhân<br /> vị trí nhánh xuyên theo đường tròn 5 cm với thì cả 6 vạt da sống tốt, tuy nhiên nhược điểm là<br /> tâm là điểm 1/3 trên của đường thẳng nối từ gai không che phủ được tổn thương loét rộng nếu<br /> chậu sau trên và mấu chuyển lớn của xương dùng một vạt, những tổn thương lớn phải dùng<br /> đùi, các tác giả đã áp dụng đường chuẩn đích hai vạt V-Y hai bên mông mới có thể đóng kín<br /> này(1,3). Tuy nhiên, trên thực tế nghiên cứu, tổn thương, tuy nhiên trường hợp dùng hai vạt<br /> chúng tôi thấy rằng đường chuẩn đích này khó V-Y thì đường khâu tại đầu xa hai vạt sẽ nằm tại<br /> thiết kế vạt da do vị trí khá cao và quá trình vị trí đường giữa khe mông, nơi tổn thương loét<br /> khâu vùng cho vạt không thuận lợi. Chúng tôi thường sâu nhất. Điều này có nguy cơ chậm<br /> ghi nhận đường chuẩn đích của tác giả Trần lành vết loét, vết mổ dễ bị bung, khả năng che<br /> Vân Anh (2011)(4) cho rằng vị trí các nhánh phủ vùng lộ xương kém, chúng tôi chỉ dùng vạt<br /> xuyên nằm trong đường tròn đường kính 5 cm<br /> <br /> <br /> 47<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> da V-Y trên những vết loét có diện tích tương Vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên<br /> đối nhỏ. là sự lựa chọn tốt cho điều trị vết loét cùng cụt<br /> KẾT LUẬN do tì đè.<br /> <br /> Lứa tuổi thường gặp trung bình 65,96. TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Borman H, Maral T (2002). The gluteal fasciocutaneous<br /> Tỉ lệ nữ/nam= 0,44. rotation - advancement flap with V-Y closure in the<br /> management of sacral pressure sores. Plast Reconstr Surg,<br /> Nguyên nhân thứ phát của loét vùng cùng<br /> 109(7), pp. 2325-2329.<br /> cụt do tì đè thường gặp trên bệnh nhân nằm lâu 2. Koshima I, Moriguchi T, Soeda S, Kawata S, Ohta S, Ikeda A<br /> ngày do các nguyên nhân liên quan đến bệnh lý (1993). The gluteal perforator-based flap for repair of sacral<br /> pressure sores. Plast Reconstr Surg, 91(4), pp. 678-83.<br /> mạn tính của thần kinh như sau tai biến mạch 3. Leow M, Lim J, Lim TC (2004). The superior gluteal artery<br /> máu não, bại não, chấn thương cột sống gây liệt perforator flap for the closure of sacral sores. Singapore Med J,<br /> 2 chi dưới, suy kiệt do nguyên nhân khác. 45(1), pp. 37-39.<br /> 4. Trần Vân Anh, Vũ Quang Vinh, Nguyễn Minh Giang (2011).<br /> Tất cả các vạt da đều có từ 2-3 nhánh Nghiên cứu ứng dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông<br /> xuyên của động mạch mông trên (23/23 trên trong điều trị loét vùng cùng cụt do tỳ đè. Y học thảm họa<br /> & bỏng, (số đặc biệt), tr. 208-214.<br /> trường hợp) trong đó nhánh xuyên nuôi vạt 5. Verpaele AM, Blondeel BN, Van LK (1999). The superior<br /> da chỉ cần 1-2 nhánh là đủ đảm bảo cho sự gluteal artery perforator flap an additional tool in the<br /> treatment of sacral pressure sores. Br J Plast Surg, 52(5), pp.<br /> sống của vạt da sau mổ.<br /> 385-391.<br /> Vùng cho vạt có thể khâu kín trực tiếp mà<br /> không cần phải ghép da.<br /> Ngày nhận bài báo: 08/8/2016<br /> Tỉ lệ vạt da sống tốt sau mổ kì đầu 19/23 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 12/8/2016<br /> trường hợp (82,6%).<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/10/2016<br /> Tỉ lệ vạt da sống tốt sau mổ kì hai 22/23<br /> trường hợp (95,7%).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 48<br />