Kết quả tán sỏi qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa qua 300 trường hợp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ<br /> TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THANH HÓA QUA 300 TRƯỜNG HỢP<br /> Lê Đình Vũ*, Trương Thanh Tùng*, Nguyễn Anh Lương*, Đậu Trường Toàn*, Lê Đình Hưng*<br /> TÓMTẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả và đưa ra một số nhận xét về tán sỏi qua da bằng đường hầm nhỏ dưới<br /> hướng dẫn bằng siêu âm điều trị sỏi thận tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa.<br /> Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu theo phương pháp mô tả, thời gian từ tháng 7/2016 đến<br /> tháng 9/2018 với 300 trường hợp sỏi thận được tán qua da bằng đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn của siêu<br /> âm. Tán sỏi thận bằng máy Laser Homium 30W và 100w của hãng Lisa.<br /> Kết quả: 300 bệnh nhân gồm 190 nam (63,3%) và 110 nữ (36,7%). Tuổi trung bình (TB) là 42,13 ±<br /> 33,4 tuổi. Sỏi tái phát: 45 bệnh nhân (15%). Sỏi bể thận và 1 đài 51,7%. Thận ứ niệu trước mổ: độ 1 gặp<br /> 140 bệnh nhân (46,7%). Kích thước sỏi: Chiều dài TB: 3,11 ± 0,63cm, diện tích sỏi TB: 5,16 ± 2,41cm2. Vị<br /> trí đường hầm vào đài giữa 68,3%. Thời gian mổ trung bình: 58,42 ± 27,8 phút. Chảy máu trong mổ 15<br /> bệnh nhân. Đái máu sau mổ 2 bệnh nhân. Sốt sau mổ 46 bệnh nhân. Thời gian nằm viện trung bình 4,6 ±<br /> 2,3 ngày. Tỷ lệ sạch sỏi sớm sau mổ: 82,4%.<br /> Kết luận: Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm với nguồn năng lượng Holmium Laser<br /> 30 - 100w là phương pháp điều trị sỏi thận an toàn và đạt hiệu quả sạch sỏi sớm cao 82,4%, tỷ lệ biến chứng<br /> sau mổ thấp 16,7%. Phương pháp này đã thay thế cho phẫu thuật mổ mở trong điều trị sỏi thận.<br /> Từ khóa: sỏi thận; tán sỏi thận qua da<br /> ABSTRACT<br /> RESULTS OF MINI-PERCUTANEOUS LITHOTRIPSY AT THE THANH HOA GENERAL<br /> HOSPITAL THROUGH 300 CASES<br /> Le Dinh Vu, Truong Thanh Tung, Nguyen Anh lUong, Dau Trường Toan, Le Dinh Hung<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 78 - 84<br /> Objectives: To evaluate the results and make some remarks on mini - percutaneous lithotripsy under<br /> the ultrasonic guidance for treatment of kidney stones at Thanh Hoa General Hospital.<br /> Subjects and methods: The study is described by method, the period from July 2016 to September 2018<br /> with 300 cases of kidney stones performed mini-PCNL under the ultrasonic guidance. Nephrolithotripsy by<br /> Homium Laser 30W and 100w of Lisa company.<br /> Results: 300 patients included 190 men (63.3%) and 110 women (36.7%). The average age is 42.13 ±<br /> 33.4 years. Recurrent stones: 45 patients (15%). Stones in renal pelvis and single calyx were among 51.7%.<br /> Hydronephrosis before surgery: level 1 is 140 patients (46.7%). Stones size: average length 3.11 ± 0.63cm;<br /> average area: 5.16 ± 2.41cm2. Tunnel position in middle calyx 68.3%. Average surgery time: 58.42 ± 27.8<br /> minutes. Bleeding in surgery in 15 patients. Hematuria after surgery 2 patients. Fever after surgery 46<br /> patients. The average hospitalization is 4.6 ± 2.3 days. Early stones clearance rate: 78.3%.<br /> Conclusion: Mini – PCNL under ultrasound guidance with Holmium Laser energy source 30 - 100w<br /> is a method of treating kidney stones safely and achieving early stone clearance efficiency of 82.4%, low rate<br /> of postoperative complications 16.7%. This method has replaced the open surgery for the treatment of kidney stones.<br /> <br /> *Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hoá<br /> Tác giả liên lạc: BS. Trương Thanh Tùng ĐT: 0915333838 Email: tungtnqy@gmail.com<br /> <br /> <br /> 78 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Keywords: renal stone; PCNL<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp nghiên cứu<br /> Hiện nay, tán sỏi thận qua da (PCNL) là Thiết kế nghiên cứu<br /> phương pháp điều trị sỏi thận ít xâm lấn được Mô tả theo dõi dọc.<br /> lựa chọn hàng đầu và dần dần thay thế cho mổ Hồi cứu từ tháng 7/2016 đến tháng 12/2017<br /> mở truyền thống bên cạnh các phương pháp và tiến cứu từ tháng 12/2107 đến tháng 9/2018.<br /> khác như nội soi tán sỏi trong thận ngược<br /> Phương pháp<br /> dòng (RIRS) và tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL).<br /> Từ năm 2008, tán sỏi thận qua da đường hầm Chuẩn bị bệnh nhân<br /> nhỏ (mini-PCNL) được thực hiện trên thế giới Bệnh nhân được làm xét nghiệm và chẩn<br /> với đường hầm vào thận 12 - 20Fr đã đạt hiệu đoán hình ảnh đánh giá hình thái, chức năng<br /> quả sạch sỏi cao, đồng thời giảm thiểu được thận 2 bên, tương quan giải phẫu của đài bể<br /> các biến chứng của PCNL tiêu chuẩn với thận với hình thái, vị trí sỏi đài bể thận, xác<br /> đường hầm lớn 24 - 30Fr(1,5,7). định các bệnh lý thận đi kèm. Bệnh nhân được<br /> Tại Việt Nam, PCNL tiêu chuẩn được thực điều trị tích cực hết nhiễm khuẩn tiết niệu<br /> hiện từ năm 2004 và cho tới nay đã được triển trước mổ.<br /> khai tại nhiều bệnh viện. Tuy nhiên, PCNL Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ<br /> tiêu chuẩn đường hầm lớn với định vị sỏi, tạo Dàn máy nội soi tiết niệu, máy siêu âm<br /> đường hầm qua da dưới hướng dẫn Xquang Hitachi- Ezu với đầu dò Convex 3-5 MHz. Máy<br /> có nhiều hạn chế và tác dụng không mong tán sỏi Holmium Laser Sphin X 30W- 100W<br /> muốn. Mặt khác, Mini-PCNL mới được thực với đầu tán 550 um. Máy bơm nước Karl Storz<br /> hiện tại một số ít bệnh viện trong nước từ năm tốc độ 100 - 800 ml/phút, ống soi NQ cứng 62<br /> 2012. Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu cỡ 6,5Fr. Bộ dụng cụ nong nhựa bán cứng và<br /> này nhằm mục tiêu đánh giá khả năng thực Amplatz 6 - 18Fr Seplou.<br /> hiện và hiệu quả của Mini-PCNL điều trị sỏi Các bước tiến hành<br /> thận với kỹ thuật chọc dò đài bể thận tạo Gây mê toàn thân nội khí quản. Bệnh nhân<br /> đường hầm qua da hoàn toàn dưới hướng dẫn nằm ngửa, soi bàng quang (BQ) đánh giá tình<br /> siêu âm và sử dụng năng lượng tán sỏi bằng trạng NQ và đặt catheter lên đài bể thận. Nếu<br /> Holmium Laser 30w- 100w. NQ chít hẹp, gấp khúc không đặt được guide<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU wire thì không thực hiện tiếp mini-PCNL.<br /> Đối tượng nghiên cứu + Chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm<br /> 300 bệnh nhân chẩn đoán sỏi thận được nghiêng sang bên đối diện có kê độn hố thắt<br /> điều trị mini-PCNL từ 1/7/2016 đến 01/8/2017 lưng đối bên. Siêu âm kiểm tra vị trí, hình thái<br /> tại khoa Ngoại Tiết Niệu – Bệnh viện Đa khoa đài bể thận có sỏi, xác định đài thận chọc dò<br /> tỉnh Thanh Hóa. Chỉ định tán sỏi qua da gồm: thuận lợi nhất, có khoảng cách đến da ngắn<br /> Sỏi bể thận (BT) đơn thuần (Sl-2), sỏi san nhất, tiếp cận được các đài thận khác.<br /> hô (SSH) một phần hoặc toàn bộ (S3-4-5) theo + Rạch da, cân thành bụng vùng sườn thắt<br /> phân loại của Moores WK và Boyce PJ (1976). lưng 0,7cm ở vị trí chọc dò được xác định<br /> Sỏi trong các đài thận và nhóm đài thận. tương ứng với lớp cắt trên siêu âm. Chọc dò<br /> Sỏi BT - NQ hoặc NQ đoạn trên đã tán sỏi nội đài thận bằng kim 18 gauge dưới hướng dẫn<br /> soi (TSNS) ngược dòng thất bại. Sỏi thận đã siêu âm. Khi vào đài thận sẽ có dấu hiệu đầu<br /> tán sỏi ngoài cơ thể không thành công, sỏi thận tái kim chạm sỏi hoặc thấy ra nước tiểu.<br /> phát sau mổ. + Đặt dây dẫn đường đầu cong vào đài bể<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 79<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> thận. Nong đường hầm bằng bộ nong nhựa 6 - dài sỏi TB: 3,1 ± 0,6 cm (1 - 4,9cm), chiều rộng<br /> 18Fr. Đặt ống tạo đường hầm qua da Amplatz TB: 2,2 ± 0,3cm (1 - 4,2cm) và diện tích sỏi TB là<br /> 18Fr vào đài bể thận. Dùng ống soi NQ xác 5,16 ± 2,4cm2 (l-16,72cm2).<br /> định vị trí, số lượng, kích thước sỏi liên quan Bảng 1. Đặc điểm vị trí hình thái sỏi thận<br /> với cấu trúc, hình thái đài bể thận. Vị trí hình thái sỏi Số bệnh nhân Tỷ lệ %<br /> + Tán sỏi thận bằng năng lượng Holmium S2 (Bể thận) 65 21,7<br /> S3 (Bể thận + 1 đài) 155 51,7<br /> Laser 30W và 100W thành mảnh nhỏ kết hợp<br /> S4 (Bể thận + 2 đài) 45 15<br /> bơm nước bằng máy với áp lực 200 – 400<br /> S5 (Bể thận + 3 đài) 10 3,3<br /> ml/phút. Bơm rửa lấy mảnh sỏi hoặc dùng kìm Sỏi đài thận dưới 10 8,3<br /> gắp sỏi. Kiểm tra sạch sỏi. Rút catheter NQ và Tổng số 300 100<br /> đặt ống thông JJ xuôi dòng hoặc ngược dòng. Sỏi bể thận 21,7%, sỏi đài bể thận: 66,7%,<br /> Đặt dẫn lưu thận bằng sonde Mono J 14-16 Fr Sỏi san hô (S 4,5) là 18,3%.<br /> ra da qua đường hầm.<br /> Ứ nước độ I gặp nhiều nhất với 140 bệnh<br /> Theo dõi sau mố nhân (46,7%). Độ II 75 bệnh nhân chiếm 25%.<br /> Tình trạng bụng, tình trạng toàn thân, số Ứ nước độ III gặp ở 20 bệnh nhân chiếm tỷ lệ<br /> lượng màu sắc nước tiểu qua dẫn lưu thận và 6,6% và đài bể thận không giãn ở 65 bệnh nhân<br /> ống thông niệu đạo. Phát hiện sớm biến chứng chiếm 21,7%.<br /> chảy máu và nhiễm khuẩn tiết niệu. Lựa chọn chọc dò đài thận, tạo đường<br /> + Chụp X quang và siêu âm kiểm tra sau hầm: Qua đài giữa thực hiện nhiều nhất 68,3%,<br /> mổ 3 ngày xác định tỷ lệ sạch sỏi khi không chọc đài trên thấp nhất 6,7% và vào đài dưới là<br /> còn mảnh sỏi > 4mm. Dẫn lưu thận và ống 25%. Tất cả chọc dò dưới hướng dẫn siêu âm<br /> thông niệu đạo được rút sau 2 - 6 ngày và cho và nong đường hầm vào thận thành công. Tỷ<br /> bệnh nhân ra viện, hẹn khám lại sau 15-30 lệ chọc dò, tạo 1 đường hầm chiếm phần lớn<br /> ngày, chụp Xquang, siêu âm kiểm tra xác định 290 bệnh nhân (98,3%) và chọc dò tạo 2 đường<br /> tỷ lệ sạch sỏi và rút JJ. hầm ở 5 bệnh nhân chiếm 1,7% đều do sỏi S5<br /> KẾTQUẢ phức tạp có nhánh trong đài riêng biệt (Bảng 1).<br /> 300 bệnh nhân gồm 190 nam chiếm 63,3% Bảng 2. Vị trí chọc dò đài thận<br /> Nhóm Sỏi Sỏi Sỏi đài<br /> và 110 nữ (36,7%). Tuổi TB: 42,13 ± 33,4 tuổi đài S2 S3<br /> Sỏi S4 Sỏi S5<br /> dưới<br /> Tổng số<br /> (22 - 84). Độ tuổi nhiều nhất 41 - 60 tuổi. Có 15 Đài trên 5 15 0 0 0 20 (6,7%)<br /> bệnh nhân đã tán sỏi (TS) ngoài cơ thể không 205<br /> Đài giữa 30 120 40 10 5<br /> hiệu quả, còn sỏi nằm ở đài thận. 24 bệnh nhân (68,3%)<br /> Đài dưới 30 20 5 0 20 75 (25%)<br /> đã mổ mở sỏi thận, NQ (13,3%): 5 bệnh nhân<br /> 300<br /> (1,67%) đã mổ nội soi (NS) sau phúc mạc lấy Tổng số 65 155 45 10 25<br /> (100%)<br /> sỏi NQ cùng bên. Lựa chọn tư thế bệnh nhân: Tất cả bệnh<br /> 65/300 bệnh nhân (21,7%) có tiền sử bệnh nhân được gây mê NKQ và đặt tư thế nằm nghiêng.<br /> lý nội khoa gồm: 15 bệnh nhân tim mạch, cao Lựa chọn chọc dò đài thận, tạo đường<br /> huyết áp; 10 bệnh nhân tâm phế mạn; 10 bệnh hầm: Qua đài giữa thực hiện nhiều nhất 68,3%,<br /> nhân tiểu đường; 5 bệnh nhân suy thận độ I; 5 chọc đài trên thấp nhất 6,7% và vào đài dưới là<br /> bệnh nhân gù vẹo cột sống (1,5%). Có 20 bệnh 25%. Tất cả chọc dò dưới hướng dẫn siêu âm<br /> nhân nhiễm khuẩn tiết niệu được điều trị và nong đường hầm vào thận thành công.<br /> trước mổ. Chọc dò đài bể thận chiếm phần lớn 215 bệnh<br /> Sỏi bên trái gặp 175 bệnh nhân chiếm nhân đạt 71,7%. Chọc dò trực tiếp vào sỏi ở 85<br /> 58,3%, sỏi bên phải 41,7%. Kích thước chiều bệnh nhân (28,3%) (Bảng 2).<br /> <br /> <br /> 80 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Diễn biến trong mổ: Có 15 bệnh nhân (5%) thận có thời gian ngắn nhất, ống thông JJ 6<br /> chảy máu trong mổ từ vị trí tạo đường hầm ở hoặc 7Fr được đặt xuôi dòng thuận lợi ở<br /> sỏi S2 - S5 không gây giãn đài bể thận, nhu mô 290/300 bệnh nhân chiếm 96,7%. 6 bệnh nhân<br /> thận dày, không rối loạn huyết động và không (2%) đặt JJ ngược dòng do đường hầm vào đài<br /> truyền máu. dưới gấp góc với trục BT – NQ và 4 bệnh nhân<br /> Thời gian mổ TB: 58,42 ± 27,8 (32 - 110 không đặt JJ (Bảng 3).<br /> phút), dài nhất ở nhóm sỏi S5, nhóm S2 và đài<br /> Bảng 3. Thời gian tán sỏi thận qua da TB (phút)<br /> Thời gian TSTQD Sỏi S2 Sỏi S3 Sỏi S4 Sỏi S5 Sỏi đài dưới<br /> TG tạo đường hầm 6,41 ± 5,91 7,45 ± 4,50 7,72 ± 1,35 8,31 ± 3,11 5,97 ± 1,21<br /> TG tán sỏi thận 41,9 2± 6,31 52,46 ± 1,14 70,43 ± 7,49 91,52 ± 2,35 53,47 ± 6,41<br /> TG đặt JJ 4,32 ±2,61 4,47 ± 2,13 3,82 ± 2,26 4.58 ± 4,61 4,66 ± 2,22<br /> Dẫn lưu thận bằng ống thông Mono J 14 Fr BÀNLUẬN<br /> ở 48 bệnh nhân (80%), 16 F ở 12 bệnh nhân (20%). Trong vấn đề điều trị sỏi thận cho tới nay,<br /> Diễn biến sau mổ: Biến chứng sau mổ gặp đã có nhiều bước phát triển vượt bậc với việc<br /> ở 49 bệnh nhân chiếm 16,3% gồm: 46 bệnh ứng dụng các kỹ thuật can thiệp ít xâm lấn thay<br /> nhân sốt đã điều trị ổn định. Có 2 bệnh nhân thế cho PT mở. Đặc biệt với kỹ thuật mini-<br /> đái máu phải nút mạch do giả phình (0,67% và PCNL 18Fr đã giảm được biến chứng chảy máu<br /> 1 bệnh nhân sỏi S4 do đầu ống thông JJ chưa và tốn thương nhu mô thận. Kỹ thuật này có<br /> xuống đến BQ sau rút Mono J có tụ ít dịch thể dùng ống kính nội soi NQ 7,5Fr thay thế<br /> quanh thận, không cần chọc hút dịch chỉ nội cho ống kính nội soi thận chuyên dụng để thao<br /> soi đưa đầu ống thông JJ xuống BQ vào ngày tác linh hoạt vào các đài thận, đặc biệt chiếm ưu<br /> thứ 3. thế khi cổ đài thận hẹp. Sử dụng năng lượng<br /> Thời gian nằm viện TB: 5,6 ± 2,3 ngày (3 – 17 Holmium Laser 100W tán sỏi nhanh, an toàn,<br /> ngày). Dẫn lưu thận rút sau 2 - 5 ngày (trung nâng cao hiệu suất sạch sỏi, giảm tổn thương<br /> bình: 2,1 ± 1,2 ngày). Kiểm tra X quang và siêu thận, giảm nguy cơ chảy máu.<br /> âm ngày 3 sau mổ có 247/300 bệnh nhân còn sỏi Phương pháp định vị sỏi<br /> > 4mm, tỷ lệ sạch sỏi sớm sau mổ 82,4%. Giảm Định vị chọc dò tạo đường hầm bằng siêu<br /> đau sau mổ được dùng trong 2 ngày. âm do Pederson đề xuất năm 1976. Gần đây<br /> Theo dõi xa sau mổ: 300 bệnh nhân được thành công của PCNL dưới hướng dẫn siêu âm<br /> được báo cáo thường xuyên hơn. Gamal báo<br /> khám lại sau 15 - 30 ngày. Không đau, sốt và<br /> cáo 34 PCNL định vị siêu âm trong toàn bộ<br /> chụp X quang và siêu âm kiểm tra có 266/300<br /> phẫu thuật (PT) với tỷ lệ sạch sỏi là 94%(4).<br /> bệnh nhân sạch sỏi (không còn hoặc sỏi nhỏ<br /> Chúng tôi định vị sỏi và chọc dò hoàn toàn<br /> 4mm (11,3%). Chỉ định tán sỏi trong nước về định vị bằng siêu âm còn ít.<br /> NCT cho 18 bệnh nhân, 11 bệnh nhân sau rút JJ Định vị siêu âm đã cho thấy nhiều ưu điểm<br /> có sỏi xuống niệu quản và đã NS ngược dòng thuận tiện, chính xác, hiển thị rõ sỏi không hoặc<br /> tán sỏi bằng laser (Bảng 4). ít cản quang không thấy được trên X quang.<br /> Bảng 4. Tý lệ sạch sỏi sau tán sỏi thận qua da Chọc dò dưới hướng dẫn siêu âm là thực hiện<br /> Tỷ lệ sạch sỏi Sỏi S2 Sỏi S3 Sỏi S4 Sỏi S5<br /> Sỏi đài tiếp cận theo hướng của lớp cắt siêu âm cho<br /> dưới<br /> hình ảnh thấy rõ nhất và chọc dò thuận lợi nhất<br /> Sạch sỏi sớm sau mổ 86,2% 81,7% 71,2% 68,7% 100%<br /> nên có thể xác định mốc là vào đài bể thận giãn<br /> Sạch sỏi sau 1 tháng 94,1% 88,4% 77,8% 76,7% 100%<br /> hoặc trực tiếp vào sỏi. Vì vậy, vị trí chọc dò sẽ<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 81<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> không cố định. Siêu âm đánh giá được liên Chọc dò vào bể thận - đài giữa chiếm phần<br /> quan thận với sỏi và các cơ quan nội tạng khác, lớn 201 bệnh nhân đạt 68,3%, do trực tiếp vào<br /> thấy được bề dày và kết cấu các mô mềm thành bể thận - đài giữa là khoang rộng nhất hơn đài<br /> bụng mà kim chọc dò đi qua để tránh tổn trên và dưới nên được chỉ định cho sỏi bể thận<br /> thương tạng. Siêu âm có thể thấy được hình đơn thuần hoặc kết hợp đài và sỏi san hô vì từ<br /> ảnh có hơi khí của đại tràng đôi khi nằm lấn ra vị trí đặt Amplatz bể thận - đài giữa có thể xoay<br /> sau thận, nhất là ở bệnh nhân đã mổ cũ. Tuy lên các đài trên - dưới, trước - giữa và sau đều<br /> nhiên, định vị bằng siêu âm cần thấy rõ đường thuận lợi và dễ dàng hơn, khi nong qua các cổ<br /> đi và đầu kim chọc dò dừng lại trong đài bể đài dễ hơn để tiếp cận sỏi trong các đài nhỏ.<br /> thận hoặc khi chạm sỏi để tránh nguy cơ kim Đồng thời cũng thuận lợi hơn cho việc soi<br /> xuyên vào cổ đài hoặc nhu mô thận đối bên gây xuống BT - NQ kiếm tra xem mảnh sỏi tán vỡ<br /> chảy máu. di chuyển xuống NQ và đặt ống thông JJ xuôi<br /> Tư thế bệnh nhân thực hiện PCNL dòng(6).<br /> Đầu tiên Fernstrom và Johansson thực hiện Vị trí chọc dò và tạo đường hầm vào đài<br /> năm 1976 với tư thế bệnh nhân nằm sấp. Tư dưới ở 75 bệnh nhân chiếm 25% được thực<br /> thế này được đánh giá là có ảnh hưởng đến hiện khi cần đường vào tiếp cận trực tiếp sỏi<br /> gây mê hồi sức, nhất là ở bệnh nhân có bệnh lý đài dưới.<br /> tim mạch và hô hấp. Các nghiên cứu (NC) gần Tỷ lệ chọc dò vào đài trên thấp nhất 20<br /> đây thực hiện PCNL ở tư thế nằm nghiêng cho bệnh nhân (6,7%) được lựa chọn cho sỏi bể<br /> bệnh nhân giảm được nguy cơ hô hấp và tuần thận cộng với nhóm đài trên. Vị trí này chọc<br /> hoàn. Chúng tôi ở đây đã chọn tư thế nghiêng, khó khăn hơn, vướng xương sườn, liên quan<br /> độ nghiêng dựa trên nhiều các yếu tố khác màng phổi, thao tác khó khi tán sỏi và quan sát<br /> nhau. Tư thế nghiêng sẽ giảm được nguy cơ các đài khác.<br /> ảnh hưởng đến hô hấp, tuần hoàn và theo dõi Chọc dò tạo 2 đường hầm ở 5 bệnh nhân<br /> tốt được bệnh nhân khi mổ nên có thể phát chiếm 1,7% đều do sỏi S5 phức tạp có nhánh<br /> hiện sớm các biến chứng tổn thương tạng hoặc trong đài riêng biệt.<br /> thoát dịch vào trong ổ bụng và sau phúc Kỹ thuật tán sỏi thận qua da<br /> mạc(8). Ở tư thế này, thận di động hơn, đài bể<br /> Chọc dò ra nước tiểu là dấu hiệu chắc chắn<br /> thận không bị ép xẹp như khi nằm sấp nên<br /> nhất là đã vào đài bể thận. Tuy nhiên, khi sỏi bít<br /> chọc dò thuận lợi hơn. Vị trí chọc dò tạo<br /> tẳc bể thận, cổ đài hoặc lấp kín đài bể thận thì<br /> đường hầm thường vào bờ tự do hoặc chếch<br /> dấu hiệu chọc dò chạm sỏi là quan trọng do sỏi<br /> về mặt sau nên nhu mô thận dày hơn nhưng<br /> bám sát niêm mạc đài bể thận gây tắc nghẽn<br /> giảm thiểu nguy cơ chảy máu.<br /> mặc dù chọc dò đúng sỏi cũng không thấy ra<br /> Lựa chọn vị trí đài thận chọc dò tạo đường nước tiểu. Đối với bệnh nhân có đường mổ cũ<br /> hầm vào thận vùng sườn thắt lưng, chọc dò thuận lợi ở tư thế<br /> Là bước quan trọng nhất, quyết định đến nằm nghiêng vì thận tương đối cố định do dính<br /> thành công và tỷ lệ biến chứng của can thiệp. mổ cũ. NC của chúng tôi gặp 45 bệnh nhân lá<br /> Lựa chọn đường vào đài bể thận hoặc trực tiếp sỏi tái phát trong đó có 40 bệnh nhân có đường<br /> vào sỏi căn cứ trên chẩn đoán hình ảnh trước và mổ cũ sườn thắt lưng, 5 bệnh nhân nội soi sau<br /> siêu âm trong mổ. Việc đánh giá thể loại sỏi phúc mạc lấy sỏi. Đánh giá trong mổ cho thấy<br /> thận trên chụp cắt lớp vi tính (CLVT) dựng tổ chức quanh thận và nhu mô thận viêm xơ<br /> hình và siêu âm là rất cần thiết để xác định chắc hơn, chọc dò và nong đường hầm vào đài<br /> đường vào thích hợp nhất trước khi chọc dò. bể thận khó khăn hơn.<br /> <br /> <br /> <br /> 82 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tỷ lệ sạch sỏi không chỉ liên quan đến kích chọc 1 bước "Single step PCNL" sử dụng ống<br /> thước sỏi chính mà còn phụ thuộc nhiều vào số soi nhỏ 0,9mm qua đường hầm 4,85 Fr, các<br /> lượng sỏi nhỏ đi kèm. Chúng tôi chỉ tính kích mảnh sỏi tán vỡ bằng Laser được lấy qua máy<br /> thước của viên sỏi chính nên đối với SSH đi hút và không dùng dụng cụ lấy sỏi. Đến năm<br /> kèm nhiều sỏi nhỏ riêng biệt ở các đài thì việc 2013, Desai mô tả kỹ thuật Ultra mini PCNL<br /> lấy hết mảnh sỏi sau tán sẽ mất nhiều thời gian (UMP) sử dụng ống soi 6 Fr qua đường hầm 11<br /> và khó triệt để hơn. Ưu điểm của Amplatz - 13Fr với tỷ lệ sạch sỏi cao 88,9% và ít biến<br /> nhựa 18Fr là mỏng và mềm nên có thể đưa vào chứng. Tuy nhiên, cả hai phương pháp trên đều<br /> sâu, nong lách qua các cổ đài thận, thậm chí đôi chỉ định tán sỏi dưới 2cm ở đài dưới thận(3).<br /> khi gập góc Amplatz để có thể tiếp cận tán sỏi Diễn biến trong mổ<br /> trong các đài nhỏ và lấy ra bằng cách sử dụng Biến chứng chảy máu trong mổ là nặng nề<br /> máy bơm nước hoặc kìm lấy sỏi trực tiếp. Tuy nhất mà nguyên nhân chủ yếu do chọc dò và<br /> nhiên, đối với cổ đài nhỏ, hẹp thì động tác đưa nong đường hầm qua nhu mô vào đài bể thận.<br /> Amplatz qua cổ đài cần chú ý sao cho không Khi chọc dò và đặt Amplatz thuận lợi có thể<br /> tổn thương cổ đài gây chảy máu và đây cũng là kiếm soát hoàn toàn cuộc mổ và tổn thương<br /> thì khó khăn để lấy sỏi ra. nhu mô và mạch máu cổ đài do nong đường<br /> Khó khăn gặp phải khi sỏi nằm ở đài bên hầm và đặt Amplatz gây ra là ít gặp. Chúng tôi<br /> cạnh, song song với vị trí đường vào. Khi đó gặp 15 bệnh nhân (5%) có chảy máu trong mổ<br /> hướng vào cổ đài có sỏi sẽ ngược chiều với từ nhu mô thận dày vị trí chọc đường hầm ở sỏi<br /> hướng đặt Amplatz do vậy rất khó tiếp cận sỏi S2 - S5 đài bể thận không giãn được cầm máu<br /> để tán và dễ sót sỏi trong các đài riêng biệt. bằng cách đưa Amplatz qua bề dày nhu mô<br /> Thời gian chọc dò, tạo đường hầm và đặt thận. Không bệnh nhân nào có rối loạn huyết<br /> Amplatz vào đài bể thận phụ thuộc vào nhiều động và không cần truyền máu.<br /> yếu tố như: Kinh nghiệm phẫu thuật viên, kích Sau khi kết thúc tán sỏi, đặt JJ 6 hoặc 7 Fr<br /> thước của sỏi là đích để chọc dò trực tiếp và<br /> sau mổ được khuyến cáo thực hiện để đảm bảo<br /> mức độ giãn của thận. Nếu sỏi nằm ở bể thận<br /> an toàn cho mini-PCNL. Việc đặt JJ xuôi dòng<br /> thì việc chọc dò và tán sỏi hầu như không gặp<br /> trong mổ thường thuận lợi và nhanh chóng<br /> khó khăn. Nếu sỏi nằm ở đài thận thì tốt nhất<br /> chiếm tỷ lệ 96,7%. Có 6 bệnh nhân (2%) đặt xuôi<br /> vẫn là chọc trực tiếp vào sỏi, khi đó Amplatz sẽ<br /> tiếp xúc trực tiếp với sỏi nên khi tán nhỏ sỏi sẽ dòng không thuận lợi phải chuyển lại tư thế đặt<br /> được hút ra ngoài và tránh được việc đưa JJ ngược dòng do hướng đường hầm vào đài<br /> Amplatz qua cổ đài tiếp cận sỏi sẽ có nguy cơ dưới gấp góc với trục BT - NQ. Có 4 bệnh nhân<br /> rách cổ đài gây chảy máu. không đặt JJ.<br /> Các nghiên cứu gần đây cho thấy việc thu Đặt dẫn lưu thận ra da khi kết thúc PCNL là<br /> nhỏ kích thước đường hầm và ống soi thận là quy trình chuẩn cho dù sẽ gây đau, khó chịu và<br /> tiêu chuẩn vàng để làm tăng hiệu quả tán sỏi và kéo dài ngày nằm viện. Bên cạnh tác dụng cầm<br /> giảm biến chứng của PCNL tiêu chuẩn. Mini- máu, ống dẫn lưu thận là để dự phòng thoát<br /> PCNL và micro-PCNL đầu tiên được sử dụng nước tiểu khi thận ứ nước, lưu thông NQ<br /> cho trẻ em và cũng đạt hiệu quả cao và an toàn<br /> xuống BQ không thuận lợi, không đặt được JJ<br /> khi sử dụng ở người lớn chủ yếu với đường<br /> xuống BQ hoặc để theo dõi ở bệnh nhân có<br /> hầm 18Fr. Để thu nhỏ hơn kích thước đường<br /> nhiễm trùng trong thận hoặc có nguy cơ chảy<br /> hầm và làm giảm hơn nữa các biến chứng,<br /> máu trong, sau mổ. Với mini-PCNL, nhiều tác<br /> Desai (2011) đã mô tả kỹ thuật MicroPerc với<br /> khái niệm "All seeing needle" là phương pháp giả đưa ra chủ trương thay thế dẫn lưu thận<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 83<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> bằng đặt JJ hoặc hoàn toàn không đặt cả hai KẾTLUẬN<br /> nhằm giảm bớt diễn biến sau mổ. Trong giai Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ 18Fr dưới<br /> đoạn đầu mới thực hiện, tất cả bệnh nhân của hướng dẫn siêu âm và nguồn năng lượng tán<br /> chúng tôi đều được đặt JJ xuôi dòng và dẫn lưu sỏi Holmium Laser 30 - 100w là phương pháp<br /> thận ra da bằng Mono J để đảm bảo an toàn. điều trị sỏi thận an toàn và đạt hiệu quả sạch<br /> Theo dõi sau mổ sỏi sớm cao 82,4% và tỷ lệ biến chứng sau mổ<br /> thấp 16,7% phù hợp với đặc điểm bệnh sỏi ở<br /> Gặp tỷ lệ biến chứng là 16% gồm:<br /> Việt Nam. Phương pháp này đã thay thế cho PT<br /> Có 45 bệnh nhân sốt sau mổ điều trị ổn<br /> mở trong điều trị sỏi thận lớn và phức tạp. Đây<br /> định. Tỷ lệ biến chứng cao hơn so với một số<br /> là một lựa chọn mới trong điều trị sỏi thận và<br /> nghiên cứu trong nước và ngoài nước khác(5).<br /> hoàn toàn có thể thực hiện thường quy trong<br /> Có một bệnh nhân tụ dịch quanh thận, bệnh nước với các điều kiện trang thiết bị hiện có.<br /> nhân có đường chọc dò vào cựu dưới và sonde<br /> TÀILIỆUTHAM KHẢO<br /> JJ chưa xuống bàng quang. Chúng tôi đã nội soi<br /> 1. Abdelhafez MF, Bedke J, et al (2012). “Minimally invasive<br /> rút JJ xuống bàng quang và không cần dẫn lưu percutaneous nephrolitholapaxy (PCNL) as an effective and<br /> dịch sau phúc mạc. safe procedure for large renal stones”. BJU Int, 110:114-119.<br /> 2. Cheng F, Yu W, Zhang X, Yang S, Xia Y, Ruan Y (2010).<br /> Thời gian nằm viện TB 5,6 ± 2,3 ngày (3 - 17 “Minimally invasive tract in percutaneous nephrolithotomy<br /> ngày), kiểm tra sớm 1 - 3 ngày sau mổ có tỷ lệ for renal stones”. J Endourol, 24 (8):1579 – 1582.<br /> sạch sỏi sớm sau mổ đạt 82,4%, kết quả đạt tốt 3. Desai MR, Solanki R (2013). “Ultra-mini percutaneous<br /> nephrolithotomy (UMP): one more armamentarium”. BJU<br /> phụ thuộc vào kích thước và độ phức tạp của Int, 12(7):1046- 1049.<br /> sỏi. Khám lại sau 1 tháng, tỷ lệ sạch sỏi đạt 4. Gamal WM, et al (2011). “Solo ultrasonography- guided<br /> percutaneous nephrolithotomy for single stone pelvis”. J<br /> 88,7% tương đương với NC khác như của<br /> Endourol, 25(4):593 - 596.<br /> Cheng F là 85,2%(2) hay Desai MR là 88,9%(3). 5. Hoàng Long (2017). “Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ dưới<br /> Tỷ lệ sạch sỏi sau PCNL được báo cáo là từ hướng dẫn siêu âm, lựa chon tối ưu trong điều trị sỏi đài bể<br /> thận”. Tạp chí y dược học, pp.304- 313.<br /> 62% đến 94,3% chênh lệch khá lớn giữa các tác 6. Kim BS (2015). “Recent Advancement or less invasive<br /> giả là do không đồng nhất về chỉ tiêu lựa chọn treatment of percutaneous nephrolithotomy”. Korean J Urol,<br /> 56:614 – 623.<br /> sỏi để thực hiện PCNL cũng như phương pháp<br /> 7. Nagele U, Schilling D, Anastasiadis AG, Walcher U, Sievenrt<br /> và nguồn năng lượng tán sỏi. Tỷ lệ sạch sỏi KD, Merseburger AS, Kuczyk M, Stenzl A (2008).<br /> phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kích thước “Minimally invasive percutaneous nephrolitholapaxy<br /> (MIP)”. Urologe A, 47(9):1066, 1068 - 1073.<br /> sỏi, số lượng sỏi, mức độ phức tạp về hình 8. Osman M, et al (2005). “Percutaneous nephrolithotomy with<br /> thái, vị trí sỏi, đặc điểm bệnh lý của thận và ultrasonography-guided renal access: experience from over<br /> nhất là kỹ năng mổ và phương pháp thực hiện. 300 cases”. BJU Int, 96(6):875 – 878.<br /> <br /> NC của chúng tôi có tỷ lệ còn sỏi là 11,3% liên<br /> Ngày nhận bài báo: 01/04/2019<br /> quan đến SSH S4 - S5 phức tạp có nhiều sỏi<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019<br /> trong các đài thận riêng biệt nên rất khó tiếp<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019<br /> cận được hết để tán.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 84 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br />