Kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tư thế bệnh nhân nằm nghiêng tại Bệnh viện Bưu điện

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ TÁN SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ<br /> TƯ THẾ BỆNH NHÂN NẰM NGHIÊNG TẠI BỆNH VIỆN BƯU ĐIỆN<br /> Dương Văn Trung*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ định vị sỏi bằng siêu âm và tư thế bệnh<br /> nhân nằm nghiêng tại Bệnh viện Bưu điện.<br /> Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu trên 450 bệnh nhân được tán sỏi thận qua da đường hầm<br /> nhỏ định vị sỏi bằng siêu âm và tư thế bệnh nhân nằm nghiêng tại Bệnh viện Bưu điện-Hà nội, thực hiện từ<br /> tháng 8 năm 2017 đến tháng 4 năm 2018.<br /> Kết quả: Nghiên cứu trên 450 bệnh nhân cho thấy tuổi trung bình 48,3 ± 7,7 (từ 21 tuổi đến 90 tuổi); Kích<br /> thước sỏi trung bình 19,5 ± 1,2 mm (từ 12mm đến 60mm). Thời gian tán sỏi trung bình 30,3 phút (từ 7 đến 80<br /> phút), thời gian nằm viện trung bình 3,8 ngày (từ 3 đến 10 ngày). Tỷ lệ tán sỏi thành công 98,2%, tỷ lệ sạch sỏi<br /> 90,9%, tỷ lệ tán sỏi 2 lần 1, 1%. Biến chứng chảy máu 0,7%, nhiễm khuẩn tiết niệu 6,7%, nhiễm khuẩn huyết<br /> 0,4%, chuyển mổ mở 0,7%, sử dụng phương pháp khác 1,1%<br /> Kết luận: Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ định vị sỏi bằng siêu âm và tư thế bệnh nhân nằm nghiêng là<br /> phương pháp hiệu quả, tiện lợi, an toàn cho bệnh nhân sỏi thận và sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên.<br /> Từ khóa: Sỏi thận, Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ.<br /> ABSTRACT<br /> THE RESULTS OF MINI PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTRIPSY WITH THE PATIENT IN A<br /> FLANK POSITION IN BUU DIEN HOSPITAL<br /> Duong Van Trung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 105- 109<br /> <br /> Objective: To assess the results of mini percutaneous nephrolithotripsy (mini-PCNL) under ultrasound<br /> guidance with the patient in a flank position in Buu dien hospital.<br /> Patients & method: Prospective study, 450 patients were treated by mini percutaneous nephrolithotripsy<br /> (mini-PCNL) under ultrasound with the patient in a flank position in Buu dien hospital, from August 2017 to<br /> April 2018.<br /> Results: Research on 450 patients, the mean age was 48.3 ± 7.7 years (range 21 to 90 ages), the average stone<br /> size is 19.5 ± 1.2 mm (range 12mm to 60mm), the average time of lithotripsy is 30.3 minutes (range 7 to 80<br /> minutes), stay hospital time is 3.8 days (range 3 days to 10 days). The success of mini-PCNL performance is<br /> 98.2%, the stone free rate is 90.9%, convert to open surgery is 0.7%, and used other method is 1.1%<br /> Complications: The bleeding is 0.7%, urinary infection is 6.7%, sepsis is 0.4%,<br /> Conclusions: The mini percutaneous nephrolithotripsy (mini-PCNL) under ultrasound guidance with the<br /> patient in a flank position is a safe, effective and convenient method to treatment of renal stones and upper ureteral<br /> stones<br /> Keywords: Renal stone, mini-PCNL.<br /> <br /> <br /> ** Khoa ngoại tiết niệu BV Bưu điện.<br /> Tác giả liên lạc: BS. Dương Văn Trung ĐT: 0913534343 Email: trungnoisoi@gmail.com<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên đề Thận - Niệu 105<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Đặt ống thông niệu quản: Bệnh nhân nằm tư<br /> thế sản khoa, soi niệu quản và đặt thông niệu<br /> Sỏi thận là một bệnh khá phổ biến chiếm từ quản 7 fr.<br /> 5-10% dân số, hơn nữa sỏi thận có tỷ lệ tái phát<br /> bệnh cao có thể tới 50%. Do đó sỏi thận là 1 bệnh Định vị sỏi<br /> gây ảnh hưởng nhiều đến kinh tế và làm giảm Tư thế bệnh nhân: Nằm nghiêng 90 độ<br /> chất lượng cuộc sống. Định vị sỏi bằng siêu âm, dùng kim dài<br /> Những tiến bộ của công nghệ đã cải thiện 20cm chọc dò vào đài bể thận tới viên sỏi: dấu<br /> điều trị sỏi thận và các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu hiệu là nước tiểu chảy ra hoặc bơm nước muối<br /> như tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL), tán sỏi nội soi qua ống thông niệu quản có nước chảy ra qua<br /> ngược dòng (RIRS, tán sỏi qua da (PCNL) đã dần kim, dấu hiệu kim chạm thận, đặt dây dẫn<br /> thay thế mổ mở. (PCNL guide wire) qua kim chọc dò.<br /> Để giảm các tổn thương mà kỹ thuật PCNL Nong đường hầm<br /> chuẩn gây ra, dụng cụ được cải tiến nhỏ hơn gọi Rạch da khoảng 6-7mm.<br /> là PCNL xâm lấn tối thiểu hoặc mini-PCNL, Tạo đường hầm qua dây dẫn các cỡ thừ từ cỡ<br /> đồng thời tư thế bệnh nhân cũng như định vị sỏi 8 đến 18fr.<br /> cũng có nhiều lựa chọn hơn.<br /> Đặt Amplatz vào đài thận- bể thận.<br /> Chúng tôi báo cáo kết quả đạt được kỹ thuật<br /> Tán sỏi<br /> tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (mini-<br /> PCNL) định vị sỏi bằng siêu âm và tư thế bệnh Soi đài bể thận qua Amplatz xác định sỏi.<br /> nhân nằm nghiêng tại Bệnh viện Bưu điện. Tiến hành tán sỏi bằng laser 80W.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Bơm rửa lấy sỏi thận qua Amplatz.<br /> <br /> Đối tượng bệnh nhân Đặt ống thông JJ bể thận -niệu quản.<br /> 450 bệnh nhân được tán sỏi thận qua da có Đặt dẫn lưu thận bằng ống plastic 16fr.<br /> sử dụng siêu âm định vị sỏi và tư thế bệnh nhân Thu nhập và xử lý số liệu<br /> nằm nghiêng, được thực hiện tại Bệnh viện Bưu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> điện-Hà nội, từ tháng 8 năm 2017 đến tháng 4<br /> năm 2018. Bảng 1. Các chỉ số bệnh nhân trước tán sỏi(n= 450)<br /> Các chỉ số Số bệnh %<br /> Phương pháp nghiên cứu nhân<br /> Nghiên tiến cứu, mô tả, cắt ngang. Tuổi trung bình (tuổi) 48,3 ± 7,7 [21-90]<br /> Kích thước sỏi trung bình (mm) 19,5±1,2 [12-60]<br /> Lựa chọn bệnh nhân Sỏi niệu quản 1/3 trên 71 15,8<br /> Kích thước sỏi > 2cm nằm ở bể thận, đài thận Sỏi bể thận 135 30<br /> Sỏi đài trên 12 2,7<br /> Sỏi niệu quản 1/3 trên > 1,5cm.<br /> Sỏi đài giữa 53 11,7<br /> Tán sỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc bệnh nhân Sỏi đài dưới 62 13,8<br /> không đồng ý tán sỏi ngoài cơ thể. Vị trí sỏi Sỏi san hô 72 16<br /> Sỏi nhiều viên bể và đài 45 10<br /> Loại trừ những bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết thận<br /> niệu, và các bệnh toàn thân nặng. Tổng số 450 100<br /> Các bước thực hiện Gặp chủ yếu là 1 viên sỏi ở bể thận chiếm tỷ<br /> Chuẩn bị bệnh nhân lệ 30%, có 10% là sỏi nhiều viên nằm rải rác ở bể<br /> thận và các đài thận. Tuổi cao nhất 90 tuổi, viên<br /> Làm xét nghiệm thường qui, chụp thận thuốc.<br /> sỏi to nhất là 60mm. Tiền sử bệnh tiết: 3 bệnh<br /> Gây mê toàn thận<br /> <br /> <br /> 106 Chuyên đề Thận - Niệu<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nhân (0,7%) tán sỏi trên bệnh nhân có 1 thận, 15 30 phút (trung bình 5,2 phút).<br /> bệnh nhân (3,3%) đã mổ sỏi thận cũ. Bảng 6. Thời gian (n= 442)<br /> Bảng 2. Mức độ ứ nước thận trước mổ (n= 450) Các chỉ số Thời gian trung bình<br /> Ứ nước thận Bệnh nhân % Tạo đường hầm 5,2 [2-30]<br /> Không ứ nước 45 10 Tán sỏi và đặt JJ 30,3 [7-80]<br /> Độ 1 139 31 Rút dẫn lưu thận 3,2 [1- 10]<br /> Độ 2 208 46 Nằm viện 3,8[3-10]<br /> Độ 3 58 13 Rút JJ 21[15-30]<br /> Tổng số 450 100 Bảng 7. Tỷ lệ sạch sỏi (N=442)<br /> Chúng tôi gặp nhiều thận ứ nước độ 2 (46%), Vị trí sỏi<br /> Tổng số Sạch<br /> %<br /> thận không ứ nước chiếm 10%. bệnh nhân sỏi<br /> Sỏi niệu quản 1/3 trên 71 70 98,6<br /> Bảng 3. Vị Trí chọc dò thận (n= 450) Sỏi bể thận 135 133 98,5<br /> Vị trí Bệnh nhân % Sỏi đài trên 12 10 83,3<br /> Đài trên 15 3,3 Sỏi đài giữa 53 50 94,3<br /> Đài giữa 255 56,7 Sỏi đài dưới 62 58 93,5<br /> Đài dưới 180 40 Sỏi san hô 72 64 89<br /> Tổng số 450 100 Sỏi nhiều viên bể và đài thận 45 17 37,8<br /> Vị trí chọc dò thận ở đài giữa là nhiều nhất Tổng số 442 402 90,9<br /> <br /> chiểm 56,7%, đài trên chỉ 3,3%. Tỷ lệ sạch sỏi chúng tôi cho rằng khi siêu âm<br /> Bảng 4. Dấu hiệu xác định kim chọc dò đã vào đài bể xác định không còn sỏi > 4mm. Sỏi niệu quản 1/3<br /> thận (n=450) trên và sỏi bể thận 1 viên tỷ lệ sạch sỏi cao chiếm<br /> Kỹ thuật Bệnh nhân % 98,6% và 98,5%. Đối với sỏi thận và đài thận<br /> Kim chạm vào sỏi 304 67,6 nhiều viên thì tỷ lệ sạch sỏi rất thấp (37,8%).<br /> Bơm nước qua ống thông niệu quản 115 25,6 Trong đó có 5 bệnh nhân (1, 1%) tán sỏi 2 lần.<br /> Hút nước qua kim chọc dò 25 5,5<br /> Bảng 8. Biến chứng (N=450)<br /> Chọc dò thất bại 6 1,3<br /> Biến chứng Bệnh nhân %<br /> Tổng số 450 100<br /> Chảy máu 3 0,7<br /> Dấu hiệu xác định chắc chắn kim đã vào Nhiễm khuẩn tiết niệu 30 6,7<br /> trong đài bể thận là kim chạm sỏi chiếm 67,6%, Nhiễm khuẩn huyết 2 0,4<br /> Tổng số 35 7,8<br /> dùng syringe hút kim thấy dịch chảy ra là 5,5%.<br /> Thất bại không chọc được vào đài bể thận 6 bệnh Phải truyền máu 3 bệnh nhân (0,7%) trong<br /> nhân (1,3%). đó có 1 bệnh nhân phải chuyển mổ mở lấy sỏi và<br /> khâu cầm máu. Nhiễm khuẩn huyết 2 bệnh nhân<br /> Bảng 5. Tỷ lệ thành công<br /> (0,4%).<br /> Kết quả Bệnh nhân %<br /> Thất Không chọc dò được vào bể thận 6 1,3 BÀN LUẬN<br /> bại Chảy máu khi nong đường hầm 2 0,5<br /> Thành công 442 98,2<br /> Theo hướng dẫn của Hiệp hội Tiết niệu<br /> Tổng số 450 100% Châu Âu (EAU), PCNL được khuyến cáo là liệu<br /> pháp lựa chọn cho sỏi thận lớn (> 20 mm) và các<br /> 8 bệnh nhân (1,8%) thất bại phải chuyển mổ<br /> viên nhỏ hơn (10–20 mm) khi các yếu tố không<br /> mở 3 bệnh nhân (0,7%), mổ nội soi 3 bệnh nhân<br /> thuận lợi cho ESWL, Tỷ lệ hết sỏi sau PCNL theo<br /> (0,7%) và đặt thông JJ chuyển tán sỏi ngoài cơ thể<br /> báo cáo giao động từ 76% đến 98%. Tuy nhiên,<br /> 2 bệnh nhân (0,5%). PCNL chuẩn vẫn là một kỹ thuật đầy thách thức<br /> Thời gian tán sỏi trung bình là 30,3 phút, và có thể liên quan đến các biến chứng đáng kể,<br /> nhanh nhất là 7 phút và lâu nhất 80 phút, thời có thể làm giảm hiệu quả của nó như: mất máu,<br /> gian tạo đường hầm nhanh nhất 2 phút, lâu nhất đau sau phẫu thuật…<br /> <br /> <br /> Chuyên đề Thận - Niệu 107<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> Việc sửa đổi kỹ thuật PCNL chuẩn đã được nhân từ nằm ngửa sang nằm nghiêng nhanh, rút<br /> phát triển, điều này được thực hiện với ống nội ngắn được thời gian thực hiện, chúng tôi sử<br /> soi thu nhỏ thông qua một đường nhỏ trên da dụng siêu âm định vị sỏi, như vậy tránh được tia<br /> (11-20 F) gọi là mini-PCNL. Perc. Helal et al. là Xquang cho bệnh nhân và bác sĩ.<br /> người đầu tiên mô tả kỹ thuật thực hiện trên một Ưu điểm của định vị sỏi bằng siêu âm có thể<br /> bé gái 2 tuổi với việc sử dụng các dụng cụ có nhìn được rõ kim đi vào đài và bể thận, tránh<br /> đường kính nhỏ. Tác giả đã nong đường hầm được kết tràng, đặc biệt nếu dùng siêu âm<br /> đến cỡ 16 F, sau đó sử dụng vỏ 15 F, và ống soi Doppler có thể tránh được mạch máu thận, tuy<br /> nhi khoa cỡ 10 để loại bỏ những viên sỏi. Tuy nhiên hạn chế của siêu âm định vị sỏi là khi bơm<br /> nhiên, kỹ thuật mini-PCNL lần đầu tiên được nước qua ống thông niệu quản mà có nhiều khí<br /> phát triển và hoàn thành bởi Jackman và cộng vào thì sẽ gặp khó khăn cho định vị sỏi. Trong<br /> sự, đã thực hiện trên trẻ em với việc sử dụng nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ chọc dò thận qua<br /> đường hầm 11 F.(4) Kể từ đó, phương pháp này đài giữa chiếm đa số 56,7% vì qua đài giữa có thể<br /> đã trở thành một lựa chọn điều trị cho người lớn. dễ dàng quan sát đài trên và đài dưới, thất bại<br /> Thông thường, thuật ngữ mini-PCNL được sử chọc dò là 1,3%.<br /> dụng cho đường hầm dưới 20 F. Tuy nhiên, Tỷ lệ hết sỏi ở những bệnh nhân có nhiều viên<br /> thuật ngữ chưa được chuẩn hóa, và thiếu một sỏi nằm rải rác trong các đài thận là thấp 37,8%.<br /> định nghĩa rõ ràng. Những bệnh nhân có nhiều sỏi bao gồm sỏi bể<br /> Tư thế bệnh nhân theo PCNL chuẩn được thận và nhiều viên nhỏ nằm rải rác ở các đài<br /> Fernstrom và Johansson (1976)(1) mô tả là tư thận, chúng tôi tiến hành tán và lấy hết sỏi bể<br /> thế bệnh nhân nằm sấp và định vị sỏi bằng X thận sau đó soi các đài thận, tuy nhiên có những<br /> quang, tư thế này để tránh tổn thương kết vị trí ống soi không thể tiếp cận được. Có 9 bệnh<br /> tràng và các tạng trong ổ bụng, đồng thời tiếp nhân (2%) chúng tôi tiến hành tạo 2 đường hầm<br /> cận thận được gần nhất, tránh được xương lấy sỏi.<br /> sườn...Tuy nhiên tư thế bệnh nhân nằm sấp Năng lượng tán sỏi chúng tôi sử dụng máy<br /> gây khó khăn cho chuyển tư thế bệnh nhân,<br /> laser công suất cao 80w giúp cho sỏi tán nhanh<br /> giảm hiệu xuất tim, giảm khả năng giãn nở<br /> phổi, gây mê gặp khó khăn... tạo các mảnh sỏi nhỏ được đẩy theo nước ra<br /> ngoài rút ngắn thời gian thực hiện kỹ thuật.<br /> Valdivia Uría et al (1998) lần đầu tiên mô<br /> tả thực hiện PCNL tư thế bệnh nhân nằm Biến chứng chảy máu chúng tôi có 3 bệnh<br /> ngửa như một giải pháp thay thế. Sau đó là nhân phải truyền máu (0,7%) không trường hợp<br /> Liu et al (2010) cũng đã nghiên cứu so sánh nào phải can thiệp mạch.<br /> giữa bệnh nhân nằm sấp và bệnh nhân nằm Nhiễm khuẩn tiết niệu 6,7%, đặc biệt là có 2<br /> ngửa thì cho thấy bệnh nhân nằm ngửa thời bệnh nhân (0,4%) nhiễm khuẩn huyết, chúng tôi<br /> gian thực hiện nhanh hơn nằm sấp(5). nhận thấy là để hạn chế nhiễm khuẩn thì cần<br /> Kerbl K và cs (1994) đã đầu tiên thực hiện kiểm soát tốt nhiễm khuẩn trước mổ , đồng thời<br /> PCNL bệnh nhân tư thế nằm nghiêng trên bệnh trong quá trình tán sỏi nên điều chỉnh áp lực<br /> nhân béo phì(3), tác giả cho rằng tốt vì các bác sĩ bơm rửa bể thận vừa đủ, không mạnh để tránh<br /> chuyên khoa tiết niệu đã quen với tư thế này, vi khuẩn bên trong viên sỏi vỡ bị đẩy vào trong.<br /> chuyển tư thế bệnh nhân nhanh, hạn chế được KẾT LUẬN<br /> những nhược điểm của tư thế nằm sấp. Tuy<br /> Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ định vị<br /> nhiên bệnh nhân tư thế nằm ngiêng thì sẽ không<br /> sỏi bằng siêu âm và tư thế bệnh nhân nằm<br /> định vị được bằng X quang vì sẽ bị vướng cột<br /> nghiêng là phương pháp hiệu quả, tiện lợi, an<br /> sống. Chúng tôi nhận thấy chuyển tư thế bệnh<br /> <br /> 108 Chuyên đề Thận - Niệu<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> toàn cho bệnh nhân sỏi thận và sỏi niệu quản age children: Experience with a new technique. Urology;<br /> 52:697–701.<br /> đoạn 1/3 trên, tỷ lệ tán sỏi thành công là 98,2%, tỷ<br /> 5. Liu L, Zheng S, Xu Y, Wei Q (2010). Systematic review<br /> lệ sạch sỏi là 90,9%, biến chứng 7,8% and meta-analysis of percutaneous nephrolithotomy for<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO patients in the supine versus prone position. J Endourol;<br /> 24:1941–6.<br /> 1. Fernström I, Johansson B (1976). Percutaneous<br /> 6. Valdivia Uría JG, Valle Gerhold J, López López JA,<br /> pyelolithotomy. A new extraction technique. Scand J Urol<br /> Villarroya Rodriguez S, Ambroj Navarro C, Ramirez<br /> Nephrol.; 10:257–9.<br /> Fabián M et al (1998). Technique and complications of<br /> 2. Helal M, Black T, Lockhart J, Figueroa TE (1997). The<br /> percutaneous nephroscopy: Experience with 557 patients<br /> Hickman peel-away sheath: Alternative for pediatric<br /> in the supine position. J Urol; 160:1975–8.<br /> percutaneous nephrolithotomy. J Endourol.; 11:171–2.<br /> 3. Kerbl K, Clayman RV, Chandhoke PS, Urban DA, De Leo BC,<br /> Carbone JM (1994). Percutaneous stone removal with the Ngày nhận bài báo: 10/05/2018<br /> patient in a flank position . J Urol; 151 : 686 – 84 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2018<br /> 4. Jackman SV, Hedican SP, Peters CA, Docimo SG (1998).<br /> Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool Ngày bài báo được đăng: 20/07/2018<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên đề Thận - Niệu 109<br />