Khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi do acinetobacter baumannii điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới từ 01/2015 đến 12/2017

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI<br /> DO ACINETOBACTER BAUMANNII ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI<br /> TỪ 01/2015 ĐẾN 12/2017<br /> Nguyễn Phước An*, Phạm Kim Oanh*, Nguyễn Trần Chính*<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Acinetobacter baumannii là một trong những tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện thường gặp<br /> hiện nay. Tình hình đề kháng kháng sinh của A. baumannii ngày càng gia tăng, việc chọn lựa kháng sinh điều trị<br /> ban đầu không thích hợp sẽ gia tăng thời gian nằm viện, tỉ lệ tử vong, chi phí điều trị.<br /> Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi do A. baumannii.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca (hồi cứu và tiến cứu) những bệnh nhân người<br /> lớn (≥ 16 tuổi) nhập vào khoa Cấp cứu hồi sức tích cực chống độc người lớn (CCHSTCCĐNL) và khoa Nhiễm<br /> Việt-Anh của Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới (BVBNĐ) được chẩn đoán viêm phổi do A. baumannii từ tháng<br /> 01/2015 đến tháng 12/2017.<br /> Kết quả: Có 69 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu gồm 40 trường hợp hồi cứu và 29 trường hợp tiến<br /> cứu. Trong đó, 4 trường hợp (6%) viêm phổi cộng đồng (VPCĐ), 16 trường hợp (23%) viêm phổi bệnh viện<br /> (VPBV) và 49 trường hợp (71%) viêm phổi thở máy (VPTM). Thời gian trung vị khởi phát VPBV và VPTM là<br /> 11 ngày. Biểu hiện lâm sàng: sốt 68,1% (47/69), khó thở 60,9% (42/69), tăng tiết đàm 46,4% (32/69), đàm mủ<br /> 42% (29/69), ran phổi 40,6% (28/69). Trên X quang phổi: 55 ca (79,7%) hình ảnh phế quản phế viêm, 14 ca<br /> (20,3%) đông đặc thùy và 3 ca (4,3%) có tràn dịch màng phổi kèm theo. Khi cấy dịch rửa phế quản định lượng,<br /> có 42 ca (60,9%) viêm phổi do A. baumannii đơn thuần và 27 ca (39,1%) đồng nhiễm với tác nhân khác, trong đó<br /> chủ yếu là P. aeruginosa (42,1%). Tỉ lệ tử vong 29 trường hợp (42%). Có mối liên quan giữa tỉ lệ tử vong với<br /> nhóm bệnh nhân ≥ 60 tuổi, sốc lúc chẩn đoán viêm phổi và nhiễm trùng huyết do A. baumannii.<br /> Từ khóa: Acinetobacter baumannii, viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy<br /> ABSTRACT<br /> CLINICAL FEATURES OF PATIENTS WITH ACINETOBACTER BAUMANNII PNEUMONIA IN<br /> HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES FROM 01/2015 TO 12/2017<br /> Nguyen Phuoc An, Pham Kim Oanh, Nguyen Tran Chinh<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 59-65<br /> Background: Acinetobacter baumannii is one of the organisms which has been usually seeing in nosocomial<br /> pneumonia. The Acinetobacter baumannii’s antibiotic resistants are increasing, if the empiric antibiotic therapies<br /> aren’t appropriate, its prolonged hospital stay, increased in mortality rate and cost of treatment.<br /> Objective: Describe epidemiology, clinical characteristics, laboratory tests of the patients who was diagnosed<br /> Acinetobacter baumannii pneumonia.<br /> Methods: A case series study (include prospective and retrospective) of adult patients (≥ 16 years old)<br /> admitted to the Adults Intensive Care Unit and Vietnam-England Department from 01/2015 to 12/2017.<br /> Results: There are 69 patients were enrolled in the study (40 cases retrospective and 29 cases prospective),<br /> includes 4 cases (6%) community-acquired pneumonia (CAP), 16 cases (23%) hospital-acquired pneumonia<br /> (HAP) and 49 cases (71%) ventilator-associated pneumonia (VAP). The median time before starting HAP and<br /> <br /> *Bộ môn Nhiễm, Khoa Y, Đại học Y Dược TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Phước An ĐT: 0907001483 Email: nguyenphuocan@gmail.com<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 59<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019<br /> <br /> VAP are 11 days. Fever 68.1% (47/69), tachypnea 60.9% (42/69), hypersecretion sputum 46.4% (32/69),<br /> colored-sputum 42% (29/69), rale 40.6% (28/69). On chest X-ray, the lesions include 55 cases (79.7%)<br /> pulmonary infiltrations, 14 cases (20.3%) with lobar consolidation and 3 cases (4.3%) with pleural effusions.<br /> With 69 sputum samples by bronchoalveolar lavage (BAL), we modified 42 cases (60.9%) pneumonia with A.<br /> baumannii alone and 27 cases (29.1%) with polymicrobial, one of the common organisms is P. aeruginosa<br /> (42.1%). The outcome with mortality rate was 42% (29/69). There were the relations between ≥ 60 years old<br /> patients, shock at the time diagnosed pneumonia and sepsis caused by A. baumannii with the mortality rate.<br /> Key words: Acinetobacter baumannii, hospital-acquired pneumonia, ventilator-associated pneumonia<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm tìm<br /> Viêm phổi do A. baumannii là một trong hiểu rõ hơn về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng. Từ<br /> những tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện đó, chúng tôi hy vọng đưa ra những hiểu biết có<br /> thường gặp hiện nay và là một thách thức lớn thể ứng dụng trong việc chẩn đoán và điều trị<br /> đối với ngành y tế. Năm 2010, một nghiên cứu bệnh nhiễm trùng nguy hiểm này.<br /> đa trung tâm của tác giả Nguyễn Thanh Bảo và ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Cao Minh Nga tại các bệnh viện lớn trong thành Thiết kế nghiên cứu<br /> phố Hồ Chí Minh như Chợ Rẫy, Nhân dân Gia Mô tả hàng loạt ca kết hợp hồi cứu và tiến cứu.<br /> Định, Thống Nhất, Bệnh viện 175, Đại học Y<br /> Dân số chọn mẫu<br /> dược TP. Hồ Chí Minh trên tổng số 785 trường<br /> hợp nhiễm khuẩn hô hấp cho thấy tỉ lệ viêm Bệnh nhân ≥ 16 tuổi được chẩn đoán viêm<br /> phổi bệnh viện (VPBV) do vi khuẩn Gram âm phổi do A. baumannii.<br /> chiếm đa số (87,4%), trong đó tác nhân Địa điểm và thời gian nghiên cứu<br /> Acinetobacter spp. chiếm 26% chỉ sau Klebsiella spp.<br /> Khoa CCHSTCCĐNL và khoa Nhiễm Việt<br /> 33%(3). Tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện<br /> Anh từ 01/2015 đến 12/2017.<br /> Phạm Ngọc Thạch, khi khảo sát trên 274 trường<br /> hợp VPBV hoặc viêm phổi thở máy (VPTM), tác Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> nhân chủ yếu là vi khuẩn gram âm chiếm 94,5%, Thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi(1).<br /> trong đó A. baumannii chiếm tỉ lệ cao nhất Tổn thương mới hay tiến triển trên X quang<br /> (41,6%), kế đến là P. aeruginosa (26,6%)(16). Tại<br /> ngực và ít nhất 2 tiêu chuẩn sau: đàm mủ. sốt ≥<br /> Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới (BVBNĐ), khi khảo<br /> sát trên 694 trường hợp VPBV và VPTM, có 206 38,5oC hoặc < 35,0oC, bạch cầu máu > 10.000/mm3<br /> ca được ghi nhận do tác nhân A. baumannii, hoặc < 1.500/mm3, giảm PaO2.<br /> chiếm tỉ lệ cao nhất 30,4%(15). Tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh A. baumannii:<br /> A. baumannii đã kháng với tất cả các loại dịch rửa phế quản phế nang ≥ 105 CFU/ml, hoặc<br /> kháng sinh thường dùng, kể cả carbapenem. phân lập vi khuẩn từ cấy máu hay dịch màng phổi.<br /> Một nghiên cứu tại châu Á cho thấy tỉ lệ kháng<br /> Biến số nghiên cứu<br /> carbapenem của A. baumannii tại Việt Nam lên<br /> tới 89,5%(13). Năm 2014, tại BVBNĐ, tỉ lệ đề Đặc điểm dân số, lâm sàng, cận lâm sàng,<br /> kháng đối với imipenem là 88,6%(15). Tỉ lệ tử điều trị, kết quả: hỏi bệnh sử, thăm khám và theo<br /> vong của viêm phổi gây do các vi khuẩn này từ dõi, hồ sơ bệnh án.<br /> 24 đến 50%, thậm chí lên đến 76%(5). Kỹ thuật xét nghiệm<br /> Việc lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh Quy trình xử lý mẫu và cấy đàm tìm vi trùng<br /> nghiệm ban đầu phụ thuộc vào nhiều yếu tố<br /> được thực hiện tại khoa Vi sinh Bệnh viện Bệnh<br /> như bệnh nền của bệnh nhân, mức độ nặng của<br /> bệnh hay đặc điểm vi sinh tại địa phương. Nhiệt đới TP. Hồ Chí Minh.<br /> <br /> <br /> 60 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Phân tích số liệu Thời gian trung vị trước khởi phát VPBV và<br /> Sử dụng phần mềm SPSS 20.0. p< 0,05 được VPTM là 11 ngày.<br /> xem là có ý nghĩa thống kê. Bạch cầu máu trung vị là 14,6x109/L, 54 ca<br /> KẾT QUẢ (78,3%) có bạch cầu máu tăng, 3 ca (4,3%) có<br /> bạch cầu máu giảm, tỉ lệ phần trăm neutrophil<br /> Từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 12 năm<br /> có trung vị là 85,8%. Cấy máu dương tính với A.<br /> 2017, có 69 bệnh nhân được chẩn đoán viêm<br /> baumannii có 10 trường hợp (14,5%).<br /> phổi do A. baumannii với 29 trường hợp tiến cứu<br /> và 40 trường hợp hồi cứu đủ tiêu chuẩn được Trên X quang ngực thẳng, 55 trường hợp<br /> đưa vào nghiên cứu. (79,7%) là hình ảnh phế quản phế viêm, 14<br /> trường hợp (20,3%) có hình ảnh đông đặc thùy<br /> Đặc điểm dân số nghiên cứu<br /> và 3 trường hợp (4,3%) có tràn dịch màng phổi<br /> Trong 69 bệnh nhân được đưa vào nghiên kèm theo. Khi cấy dịch rửa phế quản định<br /> cứu, nam chiếm tỉ lệ 78,3%, tỉ lệ nam:nữ là 4:1. lượng, có 42 trường hợp (60,9%) viêm phổi do A.<br /> Độ tuổi trung vị là 55 tuổi (IQR 36 - 76 ), 55% baumannii đơn thuần, 27 trường hợp (39,1%)<br /> bệnh nhân có tuổi < 60. Chẩn đoán khi nhập viện đồng nhiễm với tác nhân khác (Biểu đồ 3).<br /> chủ yếu là uốn ván (30,4%), viêm não-màng não<br /> Các bệnh nhân đều được điều trị theo phác<br /> (26,1%) (Biểu đồ 1). Có 55,1% bệnh nhân có bệnh<br /> đồ của bệnh viện, kết cục có 29 trường hợp<br /> lý tim mạch kèm theo, kế đến là viêm phổi mạn<br /> (42%) tử vong.<br /> tính tắc nghẽn (COPD) (26,1%), đái tháo đường<br /> Có mối liên quan giữa tỉ lệ tử vong với nhóm<br /> (25,7%), điều trị corticoid kéo dài (24,6%) (Biểu đồ<br /> những bệnh nhân ≥ 60 tuổi, nhiễm trùng huyết<br /> 2). Có 49 bệnh nhân (71%) được chuyển từ tuyến<br /> do A. baumannii, sốc nhiễm trùng lúc chẩn đoán<br /> trước, 33 bệnh nhân (47,8%) được điều trị kháng<br /> viêm phổi, điều trị kháng sinh ban đầu không<br /> sinh tĩnh mạch trước đó, 13 bệnh nhân (18,8%)<br /> thích hợp (Bảng 1).<br /> bệnh nhân được đặt nội khí quản tuyến trước.<br /> Bảng 1: Các yếu tố liên quan đến tử vong (n=69)<br /> Trong 69 trường hợp viêm phổi có 4 trường<br /> Yếu tố Tử vong Sống còn p OR (95% CI)<br /> hợp (6%) VPCĐ, 16 trường hợp 23% VPBV và 49 n(%) n(%)<br /> trường hợp (71%) VPTM. Các triệu chứng cơ ≥ 60 tuổi 17 (58,6) 12 (41,4) 0,017 3,3 (1,2-9,0)<br /> năng và thực thể như sốt 68,1% (47 ca), khó thở NTH do A. 9 (90) 1 (10) 0,001 17,5 (2,1-148,4)<br /> baumannii<br /> 60,9% (42 ca), tăng tiết đàm 46,4% (32 ca), đàm<br /> Sốc 14 (77,8) 4 (22,2)