Khảo sát đặc điểm nội soi dạ dày - thực quản trên bệnh nhân xơ gan

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

54
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu mô tả và so sánh những đặc điểm của các sang thương trên thực quản, dạ dày qua nội soi ở các bệnh nhân xơ gan. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khảo sát đặc điểm nội soi dạ dày - thực quản trên bệnh nhân xơ gan

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI DẠ DÀY - THỰC QUẢN TRÊN BỆNH NHÂN XƠ GAN Trần Ngọc Lưu Phương*, Nguyễn Thị Cẩm Tú** TÓM TẮT MỤC TIÊU: Mô tả và so sánh những ñặc ñiểm của các sang thương trên thực quản, dạ dày qua nội soi ở các bệnh nhân xơ gan. PHƯƠNG PHÁP: Nghiên cứu cắt ngang tiền cứu. KẾT QUẢ: Có 115 bệnh nhân trong nghiên cứu với 47,8% Child B và 42,6% Child C. Biểu hiện của tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa trên thực quản và dạ dày hiện diện ở 100% số bệnh nhân : Giãn tĩnh mạch thực quản chiếm tỷ lệ cao (85,2%) chủ yếu là ñộ III (56,5%), bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa chiếm 42,6% và có mối tương quan nghịch với ñộ giãn tĩnh mạch thực quản (OR=0.6), giãn tĩnh mạch dạ dày xuất hiện ở 17,7% các trường hợp với 4,43% trong số ñó hoàn toàn không kèm theo giãn tĩnh mạch thực quản. Chỉ có sự tương quan giữa ñộ giãn tĩnh mạch thực quản với ñộ nặng của xơ gan theo Child-Pugh (OR=3,6). Ngoài ra 51,3% số bệnh nhân có các sang thương khác trên thực quản và dạ dày với phần lớn là viêm chợt dạ dày (20%) không liên quan ñến tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. KẾT LUẬN: Giãn tĩnh mạch thực quản xuất hiện trên phần lớn các trường hợp xơ gan nhưng bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày cũng xuất hiện với tỷ lệ không thấp, ñồng thời các sang thương khác trên dạ dày, thực quản cũng cần ñược quan tâm. Từ khóa: Xơ gan, sang thương dạ dày-thực quản, thang ñiểm Child-Pugh, giãn tĩnh mạch thực quản, giãn tĩnh mạch dạ dày. ABSTRACT: CHARACTERISTICS OF THE LESIONS ON THE OESOPHAGUS AND THE STOMACH IN CIRRHOTIC PATIENTS. AIM: To describe and to compare characteristics of the lesions on the oesophagus and the stomach in cirrhotic patients. METHOD: Prospective cross-sectional study. RESULTS: We have 115 patients with 47.8% Child B and 42.6% Child C. The features of portal hypertension on the esophagus and stomach account for 100% cirrhotic patients: The incidence of esophageal varices were very high (85.2%) and 56.5% the cases were grade III, the portal-hypertension gastropathy appears in 42.6% and has a paradoxical correlation with the esophageal variceal grading, gastric varices present in 17.7% patients with 4.43% are isolated gastric varices. Only the grade of esophageal varices significantly related to cirrhotic severity according to the Child-Pugh’s classification (OR=3.6). Besides, up to 51.3% patients have other esophageal and gastric lesions and most of them was erosive gastritis (20%), which was not related to portal hypertension. CONCLUSION : Esophageal varices appear in almost cirrhotic case , but the percentage of the portal-hypertension gastropathy and gastric varices is not low, besides other lesions on EGD endoscopy must be considered. Key words: cirrhosis, lesions on oesophagus-stomach, Chid-Pugh’s score, oesophageal varices, gastric varices. ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan là bệnh thường gặp trong chuyên khoa tiêu hóa ở Việt Nam và thế giới với nhiều biến chứng. Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là một trong những hậu quả của tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, một tình trạng thường gặp trong xơ gan giai ñoạn mất bù. Phần lớn bệnh nhân xơ gan sẽ xuất hiện giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày trong suốt giai ñoạn tiến triển của bệnh12. Độ giãn tĩnh mạch, vị trí cũng như ñộ nặng của tình trạng xơ gan theo Child-Pugh luôn ñi kèm với nguy cơ cao xuất huyết tiêu hóa trên15. Cùng với hậu quả gây giãn các tĩnh mạch, tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa còn gây ra nhiều tác ñộng khác trên ống tiêu hóa, mà ñặc biệt là sang thương trên dạ dày và thực quản. Bệnh lý dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa thường không ñược quan tâm và lưu ý nhiều. Các nhà lâm sàng luôn băn khoăn khi nào thì cần tầm soát tình trạng giãn tĩnh mạch15, ñặc biệt trên ñối tượng bệnh nhân xơ gan. Do ñó, nội soi dạ dày ñược khuyến cáo nhằm tầm soát, chẩn ñoán và ñiều trị giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày trên ñối tượng bệnh nhân này19. Và 95 gần ñây nhất, hội nghị Baveno III cũng khuyến cáo nên ñưa nội soi tầm soát vào quy trình chẩn ñoán bệnh xơ gan14. Tại Việt Nam, chúng tôi vẫn chưa ghi nhận ñược nghiên cứu chi tiết nào vể vấn ñề này, do ñó chúng tôi thực hiện ñề tài này nhằm cùng với tiếng nói chung của thế giới với mục tiêu : Mô tả và so sánh những ñặc ñiểm của các sang thương trên thực quản, dạ dày qua nội soi ở bệnh nhân xơ gan ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU - Tiêu chuẩn chọn bệnh: o Tất cả bệnh nhân nhập vào khoa Tiêu Hóa – bệnh viện Nguyễn Tri Phương TPHCM lần ñầu trong thời gian từ 15/06/2006 ñến 15/06/2007 ñạt ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn chẩn ñoán xơ gan như sau:  Hội chứng suy tế bào gan (trên lâm sàng và cận lâm sàng).  Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (trên lâm sàng và cận lâm sàng, nhưng không kể tiêu chuẩn về nội soi dạ dày tá tràng).  Dấu hiệu ñại thể của gan (lâm sàng và cận lâm sàng).  Tiền sử bệnh xơ gan rõ ràng (có giấy xuất viện lần nhập viện gần nhất với chẩn ñoán rõ ràng). o Những bệnh nhân này ñồng ý nội soi dạ dày. - Tiêu chuẩn loại trừ: o Bệnh nhân không ñồng ý nội soi dạ dày tá tràng. o Các bệnh nhân ñược chẩn ñoán ung thư gan (ở bất kỳ giai ñoạn nào), hoặc có triệu chứng và ñược chẩn ñoán bệnh não do gan. 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu cắt ngang tiền cứu. Z2 (1-/2) . p(1-p) - Cỡ mẫu n = d2 ===> n ≥ 96 bệnh nhân. Thực tế chúng tôi thu thập ñược 115 bệnh nhân với 81 nam và 34 nữ. - Đánh giá các ñặc ñiểm của bệnh nhân xơ gan như sau: o Đặc ñiểm dân số học. o Đặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng. o Kết quả nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng ghi nhận nếu có: viêm dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, viêm loét kèm theo, giãn tĩnh mạch thực quản, mức ñộ, giãn tĩnh mạch phình vị. - Các kết quả ñược trình bày dưới dạng bảng, ñược so sánh bằng test χ2 với ngưỡng yù nghĩa chấp nhận là p < 0,05. Tỉ số chênh OR ñược tính từ bảng 2x2 và ñược xem là có y nghĩa khi khỏang tin cậy 95% không chứa 1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU -ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ HỌC : - Có 115 bệnh nhân - Giới tính : Tỉ lệ nam : nữ = 70.4% : 29.6% - Tuổi trung bình : + Chung 2 giới : 55,2 ± 27,4 + Nam : 50,8 ± 22,5 + Nữ : 65,6 ± 27 2-ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG : Bảng 1. Các tiền căn ñược ghi nhận TIỀN CĂN Tần suất Tỷ lệ % Nghiện rượu 70 61 Nhiễm HBV 17 15,1 Nhiễm HCV 6 5,2 Bảng 2. Biểu hiện tăng áp cửa trên lâm sàng và cận lâm sàng ( không kể nội soi) 96 BIỂU HIỆN Tần suất Tỷ lệ % Tuần hoàn bàng hệ 57 50 Báng bụng 81 70,8 Lách to 14 12,4 Giảm tiểu cầu 92 80 Bảng 3. Phân bố bệnh nhân theo ñộ nặng xơ gan theo thang ñiểm Child-Pugh ĐỘ NẶNG XƠ GAN Tần suất Tỷ lệ % Child-Pugh A 11 9,6 Child-Pugh B 55 47,8 Child-Pugh C 49 42,6 3-ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI DẠ DÀY : Bảng 4. Các biểu hiện của tăng áp lực tĩnh mạch cửa trên nội soi dạ dày TỔNG SỐ ( TỈ LỆ SANG THƯƠNG %) Độ I 11.1% Giãn tĩnh 98/115 mạch thực Độ II 26% (85,2%) quản Độ III 48,1% Giãn ñơn Giãn tĩnh 4,43% ñộc 20/115 mạch dạ dày Có kèm (100% vùng (17,7%) giãn TM 13,27% phình vị) thực quản Bệnh lý dạ dày do tăng 49/115 áp lực tĩnh mạch cửa (98% (42,6%) Type 1) Bảng 5. Các sang thương khác không liên quan ñến tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa SANG THƯƠNG Tần suất Tỷ lệ % Hội chứng Mallory3 2,6 Weiss Loét hang vị 3 2,6 Loét hành tá tràng 6 5,2 Viêm chợt hang vị 23 20 Viêm phù nề hang vị 20 17,4 Viêm xuất huyết thân vị 4 3,5 Tổng 58 51,3 Bảng 6. Mối liên quan giữa các biểu hiện của tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa với ñộ nặng xơ gan theo Child-Pugh Bảng 6.1. Mối liên quan giữa giãn tĩnh mạch thực quản với ñộ nặng xơ gan theo Child-Pugh Child- Childχ2 Pugh A Pugh BC Giãn Độ p < 0,02 5,2% 22,6% tĩnh 0-I OR= 3,6 KTC mạch Độ thực 4,4% 67,8% 95%=[1,26II-III 7,9] quản Bảng 6.2. Mối liên quan giữa giãn tĩnh mạch dạ dày với ñộ nặng xơ gan theo Child-Pugh Child- Childχ2 Pugh A Pugh BC 97 Giãn p < 0,01 Có 4,4% 13% OR = 0,2 tĩnh mạch Không 5,2% 77,4% KTC95% = [0,12-6,45] dạ dày Bảng 6.3. Mối liên quan giữa sự xuất hiện bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa với ñộ nặng xơ gan theo Child-Pugh Child- Child- Child- χ2 Pugh A Pugh B Pugh C Bệnh Có 5,2% 20% 17,4% dạ dày NS tăng Không 4,4% 27,8% 25,2% áp cửa Bảng 7. Mối liên quan giữa các biểu hiện của tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa trên thực quản-dạ dày Bảng 7.1. Mối liên quan giữa giãn tĩnh mạch dạ dày và giãn tĩnh mạch thực quản Giãn tĩnh mạch thực quản χ2 Độ 0-I Độ II-III Giãn Có 4,4% 3% tĩnh NS mạch Không 23,4% 59,2% dạ dày Bảng 7.2. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp lực tĩnh mạch cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày Bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa χ2 Có Không Giãn Có 7,8% 9,6% tĩnh NS mạch Không 49% 33% dạ dày Bảng 7.3. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp lực tĩnh mạch cửa và giãn tĩnh mạch thực quản Bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh χ2 mạch cửa Có Không Giãn Độ 21,7% 20,9% p < 0,001 tĩnh 0-I OR= 0,6 mạch Độ KTC95%=[0,27thực II- 6,1% 51,3% 0,65] quản III Bảng 8. Mối liên quan giữa các sang thương trên thực quản, dạ dày và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên khi nhập viện Xuất huyết tiêu SANG hóa trên χ2 THƯƠNG Có Không Bệnh lý dạ dày do tăng áp lực 40% 16,7% NS tĩnh mạch cửa p < 0,05 Giãn tĩnh mạch 45,5% 52,9% OR = 3,25 thực quản KTC95% = 98 [0,56-12,3] Giãn tĩnh mạch 14,7% 16,1% NS dạ dày BÀN LUẬN 1. Đặc ñiểm dân số học Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân nam : nữ ñược ghi nhận là 2,4:1. Tỷ lệ này cũng phù hợp với y văn (tỷ lệ xơ gan ở nam : nữ là 1,5-3:1) 31. Điều này có thể giải thích dựa vào nguyên nhân gây xơ gan. Ở nam, nguyên nhân chủ yếu là do uống rượu, trong khi ñó tại Việt Nam hiện nay chúng tôi ghi nhận, nguyên nhân ưu thế ở nữ là do nhiễm HBV hoặc HCV. Ngoài ra, chúng tôi nhận thấy số bệnh nhân nam phân bố nhiều ở nhóm tuổi từ 40 ñến 60, trong khi ñó bệnh nhân nữ phân bố chủ yếu ở nhóm tuổi cao hơn, từ 60 ñến 80. Điều này có thể ñược giải thích một phần là do số bệnh nhân nam uống rượu từ rất sớm. 2. Đặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng của tăng áp lực cửa Tất cả bệnh nhân xơ gan trong nghiên cứu này ñều có tỷ lệ nhất ñịnh (như ñã nêu) các triệu chứng trên lâm sàng cũng như cận lâm sàng như tuần hoàn bàng hệ, lách to và báng bụng. Tuy nhiên ơ ñây chúng tôi lưu ý nhiều ñến dấu hiệu lách to và giảm tiểu cầu. Lách to hiện diện ở 12,4% các bệnh nhân xơ gan mà 98% có lách ñộ 1 hoặc ñộ 2. Lách to trên lâm sàng ñược xem là yếu tố nguy cơ của giãn lớn tĩnh mạch thực quản10 . Bên cạnh ñó, giảm tiểu cầu là một biểu hiện của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa trên lâm sàng và chính nó báo hiệu tình trạng này cả khi bệnh nhân chưa có dấu hiệu xơ gan rõ ràng. Khuyến cáo thế giới cũng cho rằng nên tiến hành nội soi tiêu hóa trên cho những bệnh nhân xơ gan bắt ñầu có số lượng tiểu cầu < 140.000/mm3 hay kích thước lách > 135mm8. Vì thế mà, chúng ta có thể phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng các xét nghiệm ñể phát hiện lách to và giảm tiểu cầu vì ñiều ñó có thể dự ñoán ñược nguy cơ hiện diện của giãn tĩnh mạch thực quản. 3. Phân loại theo thang ñiểm Child-Pugh Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân Child B và C (giai ñoạn mất bù của xơ gan) chiếm tỷ lệ rất cao. Kết quả này cao hơn hẳn báo cáo từ các nước Au Mỹ4. Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện tại bệnh viện ña khoa lớn của thành phố, tuyến cuối của các bệnh viện, các bệnh nhân chỉ ñược chuyển ñến hay ñến khám khi bệnh ñã thực sự nặng. Đó là khi ñã xuất hiện các biến chứng, hay nói cách khác là xơ gan ñã mất bù. Họ ñến với chúng tôi là vì những biến chứng này. Đấy chính là thách thức chung của chúng tôi khi mà các bệnh nhân chỉ ñến khám khi ñã quá muộn. Chính những ñiều này giải thích vì sao tỷ lệ bệnh nhân Child B và C trong mẫu của chúng tôi cao ñến như vậy. Đây thật sự là một thách thức cho các bác sĩ ñiều trị. 4. Đặc ñiểm các sang thương trên thực quản dạ dày Tỷ lệ bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa chúng tôi là 42.6%, không cao như các nghiên cứu Au Mỹ : Siciliano và cs với 70% trường hợp27, của Zaman và cs với 62% bệnh nhân ñược ghi nhận6, của Merkel và cs với 79% các trường hợp22, của Primignani và cs với 80%25, của Taranto và cs với 80,5%29 và của Yang và cs với 85%33do tính chất phần nào còn chủ quan khi chẩn ñoán nhưng không thể bị coi là thấp khi chiếm gần nửa số bệnh nhân, và chính sự không tương quan của bệnh với ñộ nặng xơ gan nên việc luôn lưu ý tầm soát bệnh lý này cho bệnh nhân là ñiều hết sức cần thiết, cho dù là xơ gan mức ñộ nhẹ. Giãn tĩnh mạch dạ dày trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 17,7% các trường hợp. Tỷ lệ giãn tĩnh mạch dạ dày ñược công bố theo giáo khoa y học là 20%27 và theo một nghiên cứu khá lớn trên thế giới với 568 bệnh nhân, tất cả ñều có dấu hiệu tăng áp lực cửa vào năm 1992, tác giả Sarin và cs báo cáo tỷ lệ có giãn tĩnh mạch phình vị là 20%26. Ngoài ra chúng tôi cũng ghi nhận ñược các nghiên cứu khác trên thế giới với kết quả tương tự như : Kim và Zaman cũng báo cáo tỷ lệ này là 23,3% và 16% các bệnh nhân xơ gan411. Mặt khác chúng tôi lưu ý có 4,43% số ca hoàn toàn chỉ có giãn tĩnh mạch dạ dày ñơn ñộc mà không kèm theo dãn tĩnh mạch thực quản (một sang thương dễ nhận biết và ñược chú ý hơn). Việc có thể xuất hiện ñộc lập và không phụ thuộc vào ñộ nặng xơ gan của giãn tĩnh mạch dạ dày cho thấy việc lưu ý sang thương này trong khi nội soi là quan trọng ñối với tất cả bệnh nhân. 99