Khảo sát tình hình viêm phổi bệnh nhân sau mổ có thở máy tại khoa phẫu thuật gây mê hồi sức- Bệnh viện Nhân Dân Gia Định

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH VIÊM PHỔI BỆNH NHÂN SAU MỔ<br /> CÓ THỞ MÁY TẠI KHOA PTGMHS - BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH<br /> Huỳnh Văn Bình*, Lại Hồng Thái*, Hồ Minh Văn*, Nguyễn Thị Thanh*, Hoàng Quốc Thắng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát tình hình viêm phổi và sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân sau mổ có thở máy tại khoa<br /> phẩu thuật gây mê hồi sức (PTGMHS)- bệnh viện NDGĐ từ tháng 01/2009 đến 06/2009.<br /> Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, tiến cứu tất cả các trường hợp có thở máy sau mổ tại khoa PTGMHS.<br /> Kết quả nghiên cứu: Từ tháng 01/2009 đến 06/2009 có 71 trường hợp thở máy sau mổ. Tuổi trung<br /> bình 46,17 ± 20,24 năm; nam 78,87%; thời gian phẫu thuật trung bình 114,23 ± 46,47 phút; thời gian thở<br /> máy trung bình 10,01 ± 7,47 ngày; thời gian nằm hồi sức trung bình 12,46 ± 8,57 ngày. VPTMSM: tỷ lệ<br /> VPTMSM 46,48%; tỷ lệ tử vong 33,33%; tỷ lệ MKQ 39,39%; thời gian thở máy 14,21 ± 8,34 ngày; thời<br /> gian nằm hồi sức 17,55 ± 9,49 ngày. VPTMSM khởi phát sớm 39,39%; muộn 60,61%. Viêm phổi theo phân<br /> loại nguy cơ PPRI mức 3 là 46%; mức 4 là 47,62%. Vi trùng học: Klebsiella pneumonia 33,33% (ESBL<br /> 58,33%); Acinetobacter baumanii 27,78%; Pseudomonas aeruginosa 25%; E.coli 8,33% (ESBL 100%);<br /> Burkholderia cepacia và Stenotrophomonas maltophilia 2,78%. Trong viêm phổi khởi phát sớm:<br /> K.pneumonia 38,46%; A.baumanii 23,08%; P.aeruginosa và E.coli/ESBL là 15,39%. Vấn đề kháng kháng<br /> sinh: K.pneumonia kháng cephalosporin thế hệ 2, 3, 4 là 66,67% (ESBL là 100%) và còn nhạy 100% với<br /> Imipenem và Meropenem. A.baumanii kháng cephalosporin thế hệ 2, 3,4 là 100%; và còn nhạy 50% với<br /> Imipenem và Meropenem. P.aeruginosa kháng Cefuroxime và Ceftriaxone là 100%; kháng Ceftazidime<br /> 88,89%; Cefepime 55,56%; Imipenem và Meropenem 22,22%. E.coli/ESBL kháng CS thế hệ 2, 3, 4 là<br /> 100%;còn nhạy 100% với Imipenem và Meropenem.<br /> Kết luận: Vi trùng gây bệnh đa số là trực trùng gram âm, thường là K.pneumonia, A.baumanii,<br /> P.aeruginosa và E.coli; kháng hầu hết với kháng sinh betalactamase và còn khá nhạy với Imipenem và<br /> Meropenem.<br /> Từ khóa: Viêm phổi liên quan thở máy, đề kháng kháng sinh, viêm phổi sao mổ, phân loại nhiễm trùng.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> INVESTIGATE THE CHARACTERISTICS CLINICAL AND MICROBIOLOGY OF POSTOPERATIVE<br /> VENTIOR ASSOCIATED RNEUMONIA IN SUGERY GIA DINH HOSPITAL.<br /> Huynh Van Binh, Lai Hong Thai, Ho Minh Van, Nguyen Thi Thanh, Hoang Quoc Thang<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 – 2009: 208 - 216<br /> Background: Ventilator associated pneumonia (VAP) is the leading nosocomial infection in criticaly ill<br /> patients. The frequency of VAP caused by multidrug – resistant bacteria has increased in recent years. The<br /> diseases adds significantly to the cost of hospital care and to the length of hospital stays.<br /> Objectives: Iinvestigated characteristics clinical, bacteria and antibiotic resistance of bacteria in<br /> postoperative ventilator associated pneumonia from 01/2009 to 06/2009.<br /> Methods: The study is case series, the patient of postoperative ventilation mechanic was followed and<br /> recorded in a questionnaire, the data was analyzeed by SPSS 15.0.<br /> <br /> *Khoa Gây Mê Hồi Sức- Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định<br /> Địa chỉ liên lạc: BS Huỳnh Văn Bình ĐT: 0918.051.820 Email: bshuynhvanbinh@gmail.com<br /> <br /> Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009<br /> <br /> 208<br /> <br /> Results: There were 71 cases postoperative associated ventilator. Postoperative pneumonia associated<br /> ventilator (PPAV) was 46.48%. PPAV in PPRI: class 3 was 46%; class 4 was 47.62%. In bacteria,<br /> K.pneumonia was 33.33% (among K.pneumonia/ESBL was 58.33%); A.baumanii was 27.78%;<br /> P.aeruginosa was 25%; E.coli/ESBL was 8.33%; Burkholderia cepacia and Stenotrophomonas maltophilia<br /> were 2.78%. Early onset was 39.39% (K.pneumonia was 38.46%; A.baumanii was 23.08%, P.aeruginosa<br /> and E.coli were 15.39%); late onset was 60.61% (P.aeruginosa was 30,43%; K.pneumonia and A.baumanii<br /> were 30.43%).<br /> Cephalosporin (II, III, IV) resistance of K.pneumonia was 66.67%; A.baumanii and E.coli/ESBL were<br /> 100%. Ceftriaxone – Ceftazidime – Cefepime resistance of P.aeruginosa was 100% - 88.89% - 55.56%.<br /> Imipnem and Meropenem: K.pneumonia and E.coli/ESBL sensitived 100%; A.baumanii sensitived 50% and<br /> P.aeruginosa sensitived 22.22%.<br /> Conclusions: Postoperative pneumonia associated ventilator almost was gram-negative bacilli. They<br /> were K.pneumonia, A.baumanii, P.aeruginosa and E.coli, antibiotic resistance of them was very high,<br /> however, they were sensitived Imipenem and Meropenem.<br /> Key Words: ventilator associated pneumonia (VAP), antibiotic resistance, postoperative pneumonia,<br /> nosocomial infection, PPRI, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, E.coli, Acinobacter baumanii<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Viêm phổi sau mổ là một trong những biến chứng nặng nề nhất, đứng hàng thứ 2 về biến chứng<br /> nhiễm trùng sau mổ (sau nhiễm trùng huyết). Theo NNISS (National Nosocomial Infection<br /> Surveillance system), tỷ lệ viêm phổi sau phẫu thuật là 18%, thay đổi từ 9 – 40%, trong đó tỷ lệ tử vong<br /> là 30 – 46%, phụ thuộc vào tính chất của phẫu thuật. Có rất nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến viêm<br /> phổi sau mổ, trong đó thở máy sau mổ là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất. Biến chứng<br /> viêm phổi sau mổ liên quan đến thở máy là một biến chứng nặng nề, có tỷ lệ tử vong cao, kéo dài thời<br /> gian điều trị, chi phí điều trị rất tốn kém. Một số vi trùng thường gặp ở bệnh nhân VPTMSM là<br /> Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Acinetobacter…đây là những chủng vi trùng có khả năng<br /> kháng kháng sinh rất cao, và hiện nay đang là vấn đề nan giải cho các nhà điều trị. Chúng tôi tiến hành<br /> nghiên cứu vấn đề viêm phổi thở máy sau mổ với mục tiêu:<br /> “Khảo sát tình hình viêm phổi sau mổ ở bệnh nhân có thở máy từ 01/01/2009 đến 30/06/2009, tại<br /> khoa PTGMHS, Bệnh viện Nhân dân Gia Định.”<br /> <br /> Mục tiêu chuyên biệt<br /> Xác định tỷ lệ viêm phổi thở máy sau mổ.<br /> Xác định tỷ lệ viêm phổi thở máy sau mổ theo phân loại nguy cơ PPRI.<br /> Xác định tỷ lệ chủng vi trùng gây viêm phổi thở máy sau mổ.<br /> Xác định độ nhạy với kháng sinh điều trị của vi khuẩn gây viêm phổi thở máy sau mổ.<br /> Đề xuất được loại kháng sinh phù hợp trước khi có kết quả kháng sinh đồ.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu mô tả, tiến cứu.<br /> <br /> Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009<br /> <br /> 209<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tất cả những bệnh nhân sau mổ có thở máy > 24 giờ, điều trị tại<br /> khoa<br /> PTGMHS<br /> từ<br /> tháng<br /> 01/2009<br /> đến<br /> 06/2009<br /> (n ≥ 30).<br /> Tiêu chuẩn loại trừ:Những trường hợp không phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu.Những<br /> trường hợp có viêm phổi trước mổ hay viêm phổi trước thở máy.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ quần thể nghiên cứu: n = 71<br /> Đặc ñiểm dịch tể<br /> Chung n=71 Viêm phổi n=33<br /> Tuổi<br /> 46,17 ± 20,24<br /> 42,85 ± 18,60<br /> Giới<br /> 78,87<br /> Nam %<br /> 84,85<br /> 21,13<br /> Nữ %<br /> 15,15<br /> Thời gian phẫu<br /> 114,23 ± 46,47 125,45 ± 53,26<br /> thuật(phút)<br /> Loại phẫu thuật %<br /> Ngoại tổng quát<br /> 16,90<br /> 12,12<br /> Phình ĐMC bụng vỡ<br /> 1,41<br /> 3,03<br /> Chấn thương chỉnh hình<br /> 1,41<br /> 0<br /> Ngoại thần kinh %<br /> Tính chất phẫu thuật<br /> 84,85<br /> 80,28<br /> Cấp cứu %<br /> Chương trình %<br /> 100<br /> 98,59<br /> Ngày thở máy<br /> 0<br /> 1,41<br /> Ngày ñiều trị ở hồi sức 10,01 ± 7,47<br /> 14,21 ± 8,34<br /> MKQ %<br /> 17,55 ± 9,49<br /> 12,46 ± 8,57<br /> Tử vong %<br /> 39,39<br /> 21,13<br /> 38,03<br /> 33.33<br /> <br /> Đặc điểm viêm phổi bệnh viện sau mổ<br /> Viêm phổi bệnh viện sau mổ<br /> Viêm phổi 33 trường hợp(46,48%), Không viêm phổi 38 trường hợp(53,52%)<br /> Viêm<br /> phổi<br /> theo<br /> phân<br /> loại<br /> nguy<br /> (n = 71)<br /> VPSMTM theo phân loại PPRI mức 3 là 46%; mức 4 là 47,62%.<br /> <br /> cơ<br /> <br /> PPRI<br /> <br /> Viêm phổi và thời điểm khởi phát<br /> Ngày khởi phát viêm phổi trung bình: 6,03 ± 4,44 ngày. Trong đó: VPTMSM khởi phát<br /> sớm là 39,39% và muộn là 60,61%.<br /> Viêm phổi và tỷ lệ tử vong<br /> VPTMSM khởi phát sớm: 38,46%; muộn 30%<br /> Viêm phổi và MKQ<br /> VPTMSM khởi phát sớm là 7,69%; muộn 60%.<br /> <br /> Kháng sinh điều trị theo kháng sinh đồ<br /> Liệu pháp kháng sinh<br /> <br /> Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009<br /> <br /> 210<br /> <br /> Ngưng kháng sinh: 8,33%, một kháng sinh: 41,67%, hai kháng sinh: 47,22%.<br /> <br /> Kháng sinh điều trị<br /> Imipenem: 67,74%, Amikacin 35,48%, Ciprofloxacin 16,1%.<br /> <br /> Đặc điểm về vi khuẩn học của viêm phổi bệnh viện sau mổ<br /> Vi khuẩn học: 36 mẩu đàm<br /> Klebsiella pneumonia: 33,33% (tiết ESBL 58,33%).<br /> Pseudomonas aeruginosa: 25%.<br /> Acinetobacter baumanii: 27,78%.<br /> E.coli/ESBL (+): 8,33%.<br /> Stenotrophomonas maltophilia và Burkholderia cepacia: 2,78%.<br /> Bảng 2: Vi khuẩn theo phân loại viêm phổi:<br /> Klebsiella pneumonia<br /> Klebsiella pneumonia/ESBL<br /> Acinetobacter baumanii<br /> Pseudomonas aeruginosa<br /> E.coli/ESBL<br /> Burkholderia cepacia<br /> Stenotrophomonas maltophilia<br /> <br /> Ngày viêm phổi<br /> 2,80 ± 1,30<br /> 6,71 ± 2,43<br /> 6,10 ± 2,73<br /> 8,33 ± 7,12<br /> 4,00 ± 1,00<br /> 3,00<br /> 5,00<br /> <br /> Biểu đồ 1: Vi khuẩn theo phân loại viêm phổi:<br /> <br /> Bảng 3: Vi khuẩn và ngày thở máy, ngày nằm hồi sức<br /> K.pneumonia/ESBL (-)<br /> K.pneumonia/ESBL(+)<br /> A.baumanii<br /> P.aeruginosa<br /> E.coli/ESBL<br /> Burkholderia cepacia<br /> Steno.maltophilia<br /> <br /> Ngày thở máy<br /> 7,00 ± 2,00<br /> 14,43 ± 9,69<br /> 15,86 ± 6,34<br /> 15,89 ± 9,69<br /> 16,33 ± 12,34<br /> 19,00<br /> 11,00<br /> <br /> Ngày nằm HS<br /> 9,40 ± 2,67<br /> 18,86 ± 10,53<br /> 19,00 ± 9,57<br /> 20,00 ± 10,32<br /> 18,33 ± 12,01<br /> 19,00<br /> 13,00<br /> <br /> Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009<br /> <br /> 211<br /> <br /> Biểu đồ 2: Vi khuẩn và MKQ, tử vong<br /> <br /> Bảng 4: Tình hình kháng thuốc của vi khuẩn:<br /> Ste.m Burkhol.<br /> K.pneu A.baum P.aerugi<br /> altoph cepacia<br /> monia<br /> anii<br /> nosa<br /> ilia<br /> Ticar/a.clavu 58,33<br /> 90<br /> 66,67 100<br /> 100<br /> Pipe/sulbac<br /> 25<br /> 70<br /> 44,44 100<br /> 100<br /> Ceftriaxone<br /> 66,67<br /> 100<br /> 100<br /> 100<br /> 100<br /> Ceftazidime<br /> 66,67<br /> 100<br /> 88,89 100<br /> 100<br /> Cefepime<br /> 66,67<br /> 100<br /> 55,56 100<br /> 100<br /> Imipenem<br /> 0<br /> 50<br /> 22,22 100<br /> 0<br /> Meropenem<br /> 0<br /> 50<br /> 22,22<br /> 0<br /> 0<br /> Ciprofloxacin 16,67<br /> 80<br /> 33,33<br /> 0<br /> 100<br /> Amikacin<br /> 33,33<br /> 80<br /> 22,22 100<br /> 100<br /> <br /> Bảng 5: Tình hình kháng thuốc của vi khuẩn sinh ESBL<br /> Ticar/a.clavu<br /> Pipe/sulbac<br /> Ceftriaxone<br /> Ceftazidime<br /> Cefepime<br /> Imipenem<br /> Meropenem<br /> Ciprofloxacin<br /> Amikacin<br /> <br /> K.pneumonia<br /> 71,43<br /> 28,57<br /> 100<br /> 100<br /> 100<br /> 0<br /> 0<br /> 14,23<br /> 28,57<br /> <br /> E.coli<br /> 66,67<br /> 66,67<br /> 100<br /> 100<br /> 1000<br /> 0<br /> 0<br /> 66,67<br /> 66,67<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Tình hình viêm phổi thở máy sau mổ<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ VPTMSM là 46,48%; tương tự với tỷ lệ VPTMSM<br /> năm 2008 (45,16%); thấp hơn so với Giang Thục Anh(o1) (64,8%) và Lê Bảo Huy(o11,o12)<br /> (52,5%); nhưng cao hơn so với Lê Hồng Trường(o30) (32,06%), Valles J.(o31) (39,6%). Sự khác<br /> biệt giữa các nghiên cứu là do cách thiết lập tiêu chuẩn chẩn đoán, đặc điểm bệnh học ở<br /> từng khu vực, tình hình kiểm soát chống nhiễm khuẩn ở mỗi nơi.<br /> <br /> Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Nhân dân Gia Định 2009<br /> <br /> 212<br /> <br />