Khảo sát tương quan giữa chiều dày võng mạc và độ nhạy thị trường trung tâm trên bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KHẢO SÁT TƯƠNG QUAN GIỮA CHIỀU DÀY VÕNG MẠC<br /> VÀ ĐỘ NHẠY THỊ TRƯỜNG TRUNG TÂM TRÊN BỆNH LÝ<br /> HẮC VÕNG MẠC TRUNG TÂM THANH DỊCH<br /> Lê Thiếu Du*, Võ Quang Minh*<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Mục đích: Khảo sát mối tương quan giữa bề dày võng mạc và độ nhạy thị trường trung tâm trên bệnh<br /> hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (HVMTTTD).<br /> Phương pháp: 33 mắt bị bệnh HVMTTTD được nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích bằng chụp<br /> cắt lớp quang học (OCT) ở chế độ quét hoàng điểm, quét 5 đường đứng và ngang qua hoàng điểm và đo thị<br /> trường trung tâm trên chu vi kế tự động bằng chương trình 10-2.<br /> Kết quả: Tổng độ dày võng mạc, bao gồm võng mạc thần kinh và lớp dịch bong, tương quan đáng kể<br /> với sự giảm độ nhạy thị trường trung tâm trong một vòng tròn đường kính 6mm xung quanh hoàng điểm.<br /> Khi tách tổng độ dày võng mạc ra thành lớp võng mạc thần kinh và lớp dịch bong để phân tích, thì chỉ có độ<br /> dày lớp dịch bong tương quan với độ nhạy thị trường trung tâm tại 1°, 3°, 5°, 7°, và 9° từ hố trung tâm<br /> cùng các vị trí trên đường cắt ngang và dọc qua hố trung tâm.<br /> Kết luận: Độ nhạy thị trường đo bằng chu vi kế tự động càng suy giảm khi bề dày lớp dịch, giữa lớp<br /> thần kinh cảm giác và lớp biểu mô sắc tố, càng tăng ở vùng tụ dịch trên mắt bệnh hắc võng mạc trung tâm<br /> thanh dịch.<br /> Từ khoá: bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, độ dày võng mạc, độ nhạy thị trường trung tâm,<br /> OCT<br /> <br /> ABSTRACT<br /> INVESTIGATINH THE RELATIONSHIP BETWEEN THE RETINAL THICKNESS<br /> AND VISUAL SENSITIVITY IN CENTRAL SEROUS CHORIORETINOPATHY<br /> Le Thieu Du, Vo Quang Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 1 - 2014: 29 - 36<br /> Purpose: To investigate the relationship between retinal thickness and visual sensitivity in eyes with central<br /> serous chorioretinopathy (CSC).<br /> Methods: Thirty-three eyes with CSC were cross-sectional studied using optical coherence tomography<br /> (OCT) with macular cube, HD 5 line raster scan mode, and the Humphrey perimetry central 10-2 program.<br /> Results: Total retinal thickness (TRT), including the neurosensory retina and sub retinal fluid, correlated<br /> significantly with the sensitivity loss in the corresponding visual field in the central macula within a circle 6mm<br /> in diameter. Differential analysis of the TRT, separating it into neurosensory retinal thickness (NRT) and sub<br /> retinal thickness (SRT), revealed that only SRT correlated well with parametric sensitivity at 1°, 3°, 5°, 7°, and 9°<br /> from the fovea along horizontal and vertical lines crossing at the fovea.<br /> Conclusions: Visual sensitivity measured with automated static perimetry is further attenuated by<br /> increasing the height of subretinal thickness in eyes with CSC.<br /> Keywords: central serous chorioretinopathy, retinal thickness, visual sensitivity, OCT.<br /> * Bộ môn Mắt, ĐHYD TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: BS Lê Thiếu Du<br /> <br /> Mắt<br /> <br /> ĐT: 0908510186<br /> <br /> Email: lethieudu@gmail.com<br /> <br /> 29<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> 10% bệnh nhân(8).<br /> <br /> Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch<br /> (HVMTTTD) là một trong những bệnh thường<br /> gặp hàng đầu của những tổn thương nguyên<br /> phát ở võng mạc cực sau. Bệnh gây tổn<br /> thương chức năng thị giác từ nhẹ đến nặng,<br /> thường hay tái phát và không dự đoán trước<br /> được, đôi khi dẫn đến giảm thị lực trung tâm<br /> không thể hồi phục(2,3,6).<br /> <br /> Những nghiên cứu trước đây không chứng<br /> tỏ được sự liên hệ giữa rối loạn sắc giác và sự<br /> thay đổi cấu trúc giải phẫu võng mạc trên bệnh<br /> nhân bị bệnh HVMTTTD(1), nhưng một nghiên<br /> cứu gần đây dùng máy chụp cắt lớp quang học<br /> và chu vi kế cho thấy có sự tương quan chặt giữa<br /> chiều dày lớn nhất của võng mạc và giá trị<br /> ngưỡng kích thích trên thị trường ở bệnh nhân bị<br /> HVMTTTD(3,17).<br /> <br /> Bệnh là sự rối loạn ở hoàng điểm, có đặc<br /> điểm là bong thanh dịch lớp võng mạc thần<br /> kinh, có hoặc không có bong biểu mô sắc tố kèm<br /> theo, những thay đổi này thường giới hạn ở<br /> hoàng điểm(2,12). Sự gia tăng tính thấm của mạch<br /> máu hắc mạc được xem như là yếu tố gây bệnh<br /> chính(5), hậu quả là làm tích tụ dịch thứ phát<br /> dưới võng mạc xuyên qua hàng rào biểu mô sắc<br /> tố, làm thay đổi cấu trúc và hình thái của võng<br /> mạc trung tâm(12,19). Điều này gây ra ám điểm<br /> tương đối ở thị trường trung tâm, hay thị lực<br /> trung tâm bị mờ, giảm thị lực, nhìn hình biến<br /> dạng, nhìn hình nhỏ và bị rối loạn sắc giác(10).<br /> Bệnh có khả năng tự khỏi khi dịch trong khoang<br /> dưới võng mạc thoái lui, tuy nhiên vẫn có<br /> trường hợp tái phát, diễn tiến dai dẳng, trở<br /> thành mạn tính(16,19). Khi đó, sẽ gây teo biểu mô<br /> sắc tố võng mạc trung tâm, phù hoàng điểm mạn<br /> tính, teo hoàng điểm dẫn đến mất thị lực không<br /> hồi phục(16).<br /> Những hiểu biết về nguyên nhân, yếu tố<br /> nguy cơ, cơ chế bệnh sinh và các phương pháp<br /> điều trị như điều trị nội khoa, laser quang đông<br /> hay tiêm thuốc ức chế tăng sinh mạch máu vẫn<br /> đang còn là vấn đề tranh cãi trong các nhà nhãn<br /> khoa Việt Nam cũng như Thế Giới(10,12,19).<br /> Iijima và cộng sự đã nghiên cứu ám điểm<br /> trung tâm trên những mắt bị bệnh HVMTTTD<br /> bằng chu vi kế Humphrey khảo sát 10o xung<br /> quanh trung tâm hoàng điểm cho biết: Mắt bị<br /> biến đổi độ nhạy thị trường trung tâm thay đổi<br /> rất lớn từ nhẹ (độ lệch trung bình MD ≥ -5 dB) ở<br /> 75% bệnh nhân, trung bình (-5 dB < MD > -10 dB)<br /> ở 15% bệnh nhân, cho tới nặng (MD ≤ -10 dB) ở<br /> <br /> 30<br /> <br /> Iida và cộng sự(7) cho biết phù võng mạc thần<br /> kinh là đặc điểm chung ở mắt bị bệnh<br /> HVMTTTD cấp. Tác giả cho rằng bệnh nhân<br /> nhìn hình nhỏ đi và rối loạn chức năng ở lớp<br /> võng mạc bên trong (đo bằng điện võng mạc) có<br /> thể là do lớp thần kinh cảm giác bị phù (khảo sát<br /> trên máy chụp cắt lớp quang học kết hợp). Chính<br /> vì vậy, câu hỏi được đặt ra là phải chăng sự tích<br /> tụ dịch dưới võng mạc hay sự phù của lớp võng<br /> mạc thần kinh là nguyên nhân gây ra giảm độ<br /> nhạy thị trường trung tâm đo bằng chu vi kế tự<br /> động Humphrey trên bệnh nhân bị bệnh<br /> HVMTTTD. Sự hiểu biết về mối tương quan<br /> giữa sự thay đổi cấu trúc võng mạc (khảo sát<br /> bằng máy chụp cắt lớp quang học) và sự suy<br /> giảm chức năng thị giác (đo độ nhạy thị trường<br /> trung tâm bằng chu vi kế tự động Humphrey)<br /> trên bệnh nhân bị HVMTTTD nhằm góp phần<br /> trả lời câu hỏi đặt ra ở trên.<br /> Khảo sát mối tương quan này sẽ giúp hiểu<br /> rõ hơn về cơ chế sinh bệnh học, cũng như sẽ<br /> đưa ra thêm những phương hướng mới trong<br /> việc điều trị và tiên lượng bệnh HVMTTTD.<br /> Bên cạnh đó, việc trang bị máy chụp cắt lớp<br /> quang học để chẩn đoán bệnh HVMTTTD,<br /> một phương pháp không xâm nhập, an toàn<br /> với độ phân giải và độ nhạy cao(1), là điều<br /> không phải cơ sở y tế nào cũng có thể làm<br /> được do giá thành máy cao. Vì những lý do<br /> trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu xem có<br /> thể dùng chu vi kế để tính toán được chiều<br /> dày của võng mạc trong bệnh HVMTTTD hay<br /> không. Điều này có giá trị thực tiễn do có thể<br /> tận dụng thêm được tính năng của chu vi kế<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> vào trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị bệnh<br /> HVMTTTD.<br /> Ở Việt Nam đã có những công trình nghiên<br /> cứu khảo sát về bệnh lý hắc võng mạc trung tâm<br /> thanh dịch, tuy nhiên vẫn chưa có một báo cáo<br /> nào xem xét mối liên quan giữa bề dày võng mạc<br /> và độ nhạy thị trường trung tâm trên bệnh<br /> HVMTTTD. Từ những lý do đó, chúng tôi tiến<br /> hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát tương quan<br /> giữa chiều dày võng mạc và độ nhạy thị trường<br /> trung tâm trên bệnh lý hắc võng mạc trung tâm<br /> thanh dịch”.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đây là một công trình nghiên cứu cắt ngang,<br /> theo đó, các đối tượng nghiên cứu cứu được<br /> khám sàng lọc, đo đạc các thông số cận lâm sàng<br /> tại một thời điểm. Thời điểm nghiên cứu từ<br /> tháng 1 đến tháng 8 năm 2013.<br /> Công trình nghiên cứu được sự phê chuẩn<br /> của bộ môn Mắt Đại Học Y Dược TP.HCM. Tất<br /> cả các đối tượng tình nguyện tham gia vào<br /> chương trình nghiên cứu đều được giải thích<br /> mục tiêu và phương pháp nghiên cứu, theo<br /> đúng quy định của Tổ Chức Y Tế Thế Giới.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Những bệnh nhân đến khám tại Bệnh Viện<br /> Mắt TP.HCM và được chẩn đoán là bệnh<br /> HVMTTTD với kết quả OCT. Tiêu chuẩn loại trừ<br /> bao gồm những bệnh nhân có các bệnh lý võng<br /> mạc khác kèm theo. Những biểu hiện khác của<br /> bệnh lý hắc võng mạc có thể gây ra xuất tiết<br /> hoàng điểm xác định bằng Drusen, bệnh lý cận<br /> thị, bệnh lý mạch máu võng mạc, chấn thương,<br /> bệnh di truyền. Những bệnh nhân có bệnh lý<br /> phối hợp của các môi trường trong suốt không<br /> soi được đáy mắt. Những bệnh nhân có kết quả<br /> chẩn đoán hình ảnh với chất lượng hình ảnh<br /> không rõ ràng, tín hiệu không tốt.<br /> Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu<br /> tương quan giữa 2 kỹ thuật đo lường. Dựa vào y<br /> văn(16), cho thấy mức độ tương quan giữa độ dày<br /> võng mạc trung tâm với độ nhạy thị trường là ρ<br /> <br /> Mắt<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> = - 0,68, chúng tôi ước tính số đối tượng cần thiết<br /> cho nghiên cứu là 32 mắt, trong thực tế chúng tôi<br /> tiến hành nghiên cứu trên 33 mắt.<br /> <br /> Dữ liệu thu thập<br /> Một bảng các thông số thu được bằng 2 kĩ<br /> thuật đo lường được thiết kế để thu thập các dữ<br /> liệu liên quan đến các yếu tố cận lâm sàng như:<br /> độ dày võng mạc, độ nhạy thị trường, thể tích<br /> hoàng điểm, thị lực logMAR, độ lệch trung bình<br /> của thị trường, tuổi, thời gian mắc bệnh. Độ dày<br /> võng mạc được đo từ màng giới hạn trong đến<br /> biểu mô sắc tố là võng mạc tổng, võng mạc thần<br /> kinh được đo từ màng giới hạn trong đến phần<br /> ngoài cùng của lớp võng mạc cảm thụ tiếp giáp<br /> với dịch bong, dịch dưới võng mạc được đo từ<br /> phần ngoài cùng của võng mạc cảm thụ đến lớp<br /> biểu mô sắc tố. Độ nhạy thị trường được lấy từ<br /> biểu đồ độ lệch toàn bộ, sau đó đem phân vùng<br /> và tính trung bình cộng của từng vùng sao cho<br /> tương ứng với sự phân vùng trên OCT.<br /> Chụp OCT được thực hiện ở 3 chế độ quét.<br /> Quét hoàng điểm bằng chế độ Macular Cube<br /> 512 x 128 để đo bề dày võng mạc ở chín vùng<br /> trên hoàng điểm, thể tích hoàng điểm, bề dày<br /> trung bình của hoàng điểm. Quét hoàng điểm<br /> bằng chế độ HD 5 line raster ở 0ođể đo chiều<br /> dày 3 lớp võng mạc theo đường nằm ngang<br /> qua hoàng điểm ở 10 vị trí (5 điểm phía mũi<br /> cách hố trung tâm 0,3 mm; 0,8 mm; 1,3 mm;<br /> 1,9 mm; và 2,4 mm và 5 phía thái dương cách<br /> hố trung tâm 0,3 mm; 0,8 mm; 1,3 mm; 1,9<br /> mm; và 2,4 mm). Quét hoàng điểm bằng chế<br /> độ HD 5 line raster ở 90o để đo chiều dày 3 lớp<br /> võng mạc theo đường thẳng đứng qua hoàng<br /> điểm ở 10 vị trí (5 điểm phía trên cách hố<br /> trung tâm 0,3 mm; 0,8 mm; 1,3 mm; 1,9 mm; và<br /> 2,4 mm và 5 phía dưới cách hố trung tâm 0,3<br /> mm; 0,8 mm; 1,3 mm; 1,9 mm; và 2,4 mm).<br /> Nếu xem khoảng cách từ hố trung tâm đến<br /> điểm giữa gai thị là 4 mm, tương ứng với 15o<br /> trên thị trường thì 1o trên kết quả chu vi kế<br /> tương đương 0,27 mm trên OCT. Khi đó<br /> <br /> 31<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> những điểm trên kết quả chu vi kế sẽ tương<br /> ứng với các vùng trên OCT như hình 1-1.<br /> Tất cả các bệnh nhân được hướng dẫn cụ<br /> thể trước khi đo thị trường với chu vi kế<br /> Humphrey bằng chương trình trung tâm 10-2.<br /> Các kết quả phải đáp ứng các tiêu chuẩn<br /> thông thường để cho kết quả đáng tin cậy là tỉ<br /> lệ dương tính giả và âm tính giả phải nhỏ hơn<br /> 33%, tỉ lệ mất định thị nhỏ hơn 20%(16).<br /> <br /> Hình 1. Kết quả đo từ chu vi kế theo 9 vùng<br /> <br /> Hình 2. Kết quả đo từ chu vi kế theo trục ngang và đứng.<br /> Tiến hành đo thị trường cho bệnh nhân, in<br /> kết quả ra. Chọn các thông số từ mục Total<br /> Deviation (phân vùng và tính bằng tay), MD để<br /> phân tích kết quả. Giá trị từ 9 vùng trên sẽ được<br /> so sánh với giá trị độ dày võng mạc trên 9 vùng<br /> từ kết quả OCT. Vùng 1 gồm các giá trị độ nhạy<br /> thị trường vùng trung tâm trong một vòng tròn<br /> có đường kính 1 mm.Vùng số 3 và 7 gồm những<br /> giá trị đo được tương ứng với võng mạc phía<br /> mũi và những vùng số 5 và 9 tương ứng với<br /> võng mạc phía thái dương. Vùng 2 đến vùng 5<br /> chứa các giá trị tương ứng với hoàng điểm bên<br /> trong một vòng tròn có đường kính 3 mm không<br /> bao gồm vùng 1. Vùng 6 đến vùng 9 chứa các giá<br /> trị tương ứng với hoàng điểm bên ngoài trong<br /> một vòng tròn đường kính 6 mm. Các điểm đo<br /> độ nhạy thị trường được đảo ngược theo chiều<br /> trên dưới để tương ứng với bản đồ võng mạc từ<br /> <br /> 32<br /> <br /> kết quả OCT. Mỗi vùng võng mạc phía trong<br /> (vùng 2-5) và vùng trung tâm (vùng 1) có bốn<br /> giá trị độ nhạy thị trường. Mỗi vùng bên ngoài<br /> (vùng 6-9) có mười giá trị độ nhạy thị trường<br /> (hình 2-6). Số đo từ tám điểm nằm trên các<br /> đường ranh giới giữa các vùng không được đưa<br /> vào nghiên cứu. Tính trung bình cộng tất cả các<br /> giá trị chứa trong mỗi vùng sẽ được giá trị độ<br /> nhạy thị trường của từng vùng. Các giá trị này sẽ<br /> được phân tích với với trị độ dày võng mạc từ<br /> kết quả OCT.<br /> Phân kết quả đo được dọc theo 2 bên<br /> đường đứng và ngang qua hoàng điểm như<br /> hình 1-2. Trên trục ngang, có 5 điểm cách hố<br /> trung tâm 1o, 3o, 5o, 7o, và 9o về phía mũi, 5<br /> điểm cách hố trung tâm 1o, 3o, 5o, 7o, và 9o về<br /> phía thái dương. Trên trục đứng, có 5 điểm<br /> cách hố trung tâm 1o, 3o, 5o, 7o, và 9o về phía<br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> trên, 5 điểm cách hố trung tâm 1o, 3o, 5o, 7o, và<br /> 9o về phía dưới. Tại mỗi điểm, chúng tôi tính<br /> trung bình cộng giá trị độ nhạy thị trường ở 2<br /> bên trục ngang và trục đứng. Các giá trị này sẽ<br /> được phân tích tương ứng với giá các giá trị<br /> độ dày võng mạc thu được từ đo ở chế độ 5<br /> line raster trên OCT cắt ngang và cắt đứng dọc<br /> qua hoàng điểm.<br /> Lưu ý là các giá trị bên dưới hoàng điểm<br /> trên kết quả đo thị trường sẽ được phân tích<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> với độ dày võng mạc ở phía trên hoàng điểm<br /> và ngược lại.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Tương quan giữa độ dày võng mạc và độ<br /> nhạy thị trường ở 11 vùng của hoàng điểm.<br /> Bảng 1 là kết quả phân tích tương quan, hồi<br /> qui của 9 vùng trên võng mạc hoàng điểm,<br /> vùng hoàng điểm trong và vùng hoàng điểm<br /> ngoài.<br /> <br /> Bảng 1. Kết quả tương quan hồi quy của 9 vùng trên võng mạc.<br /> Vùng<br /> 1: Fovea<br /> 2:trên trong<br /> 3:mũi trong<br /> 4: dưới trong<br /> 5: thái dương trong<br /> 6: trên ngoài<br /> 7: mũi ngoài<br /> 8: dưới ngoài<br /> 9:thái dương ngoài<br /> 2-5: vùng hoàng điểm trong<br /> 6-9: vùng hoàng điểm ngoài<br /> <br /> n<br /> 33<br /> 33<br /> 33<br /> 33<br /> 33<br /> 33<br /> 33<br /> 33<br /> 33<br /> 132<br /> 132<br /> <br /> TRT (µm) TB ± ÐLC<br /> 467,20 ± 146,94<br /> 414,88 ± 122,82<br /> 428,55 ± 123,76<br /> 438,12 ± 109,67<br /> 436,85 ± 120,16<br /> 312,70 ± 72,9<br /> 320,42 ± 71<br /> 297,79 ± 43,05<br /> 317,85 ± 64,91<br /> 429,60 ± 118,23<br /> 312,19 ± 63,94<br /> <br /> a<br /> <br /> b<br /> <br /> Ðộ nhạy (dB) TB ± ÐLC Hồi qui tuyến tính<br /> -7,48 ± 4,70<br /> y = 341 – 16x<br /> -5,88 ± 4,70<br /> y = 293 – 21x<br /> -5,97 ± 4,6<br /> y = 315 – 19x<br /> -6,39 ± 4,23<br /> y = 338 – 16x<br /> -6,06 ± 4,04<br /> y = 312 – 21x<br /> -5,12 ± 4,79<br /> y = 245 – 13x<br /> -5,33 ± 4,5<br /> y = 257 – 12x<br /> -6,00 ± 4,63<br /> y = 273 – 4x<br /> -5,79 ± 5,15<br /> y = 266 – 9x<br /> -6,08 ± 4,35<br /> y = 313 – 19x<br /> -5,56 ± 4,73<br /> y = 260 – 9x<br /> <br /> r<br /> -0,53<br /> -0,79<br /> -0,70<br /> -0,60<br /> -0,69<br /> -0,87<br /> -0,75<br /> -0,44<br /> -0,72<br /> -0,70<br /> -0,70<br /> <br /> p<br /> 0,001<br />