Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Y khoa: Nhận xét tình trạng và đặc điểm hình ảnh chấn thương bụng kín tại bệnh viện E

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

ĐÀO THỊ QUỲNH DƯƠNG

NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG VÀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH

CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

TẠI BỆNH VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI – 2020

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện: ĐÀO THỊ QUỲNH DƯƠNG

NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG VÀ ĐẶC ĐIỂM

HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

TẠI BỆNH VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa

: QH.2014.Y

Người hướng dẫn

: PGS. TS NGUYỄN VĂN SƠN

Hà Nội – 2020

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Khoa Y Dược, Đại học

Quốc gia Hà Nội, các thầy cô giảng viên Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội

đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu để

em có thể hoàn thành khóa luận này.

Em xin bày tỏ sự kính trọng, lòng biết ơn chân thành tới PGS.TS Nguyễn Văn Sơn người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ em rất nhiều trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành khóa luận.

Em xin cảm ơn chân thành Ban lãnh đạo Bệnh viện E, các cô chú, anh chị

đang công tác tại các khoa phòng trong bệnh viện đã tạo điều kiện giúp đỡ để em

thu thập số liệu cho nghiên cứu này.

Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các thầy cô giảng viên Khoa Y

Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã dạy dỗ, trang bị kiến thức cho em trong suốt 6

năm theo học tại trường.

Cuối cùng, em xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn theo sát, chia sẻ, động

viên và tạo điều kiện giúp em hoàn thành khóa luận này.

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày ….. tháng ….. năm……

Sinh viên

Đào Thị Quỳnh Dương

LỜI CAM ĐOAN

Em là Đào Thị Quỳnh Dương, sinh viên khóa QH.2014.Y, ngành Y đa khoa,

Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:

1. Đề tài “Nhận xét tình trạng và đặc điểm hình ảnh chấn thương bụng kín tại Bệnh Viện E” là đề tài do bản thân em thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Văn Sơn.

2. Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố ở

bất kì nghiên cứu nào khác.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu hoàn toàn chính xác, trung thực và

khách quan, đã được chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN ..................................................................................... 3

1.1 Định nghĩa ......................................................................................................... 3

1.2 Cơ chế tổn thương ............................................................................................. 3

1.2.1 Cơ chế trực tiếp .......................................................................................... 3

1.2.2. Cơ chế gián tiếp .......................................................................................... 3

1.2.3. Cơ chế sức ép ............................................................................................. 3

1.3. Cơ sở giải phẫu ................................................................................................. 3

1.4. Tổn thương giải phẫu bệnh lý ........................................................................... 5

1.5. Triệu chứng và chẩn đoán ................................................................................. 6

1.5.1. Hội chứng chảy máu trong ......................................................................... 6

1.5.2. Hội chứng viêm phúc mạc ......................................................................... 6

1.5.3. Cận lâm sàng .............................................................................................. 6

1.6. Giá trị của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong chấn thương bụng ....... 7

1.6.1. Xquang bụng không chuẩn bị .................................................................... 7

1.6.2. Siêu âm ....................................................................................................... 7

1.6.3. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)- CT scanner ................................................. 8

1.6.4. Chụp đường mật- tụy ngược dòng (ERCP) ................................................ 9

1.6.5. Chụp cộng hưởng từ (MRI) ........................................................................ 9

1.7. Triệu chứng cơ bản của chấn thương bụng trên hình ảnh học .......................... 9

1.7.1. Dịch trong ổ bụng ....................................................................................... 9

1.7.2. Tụ máu sau phúc mạc ............................................................................... 10

1.7.3. Khí trong và ngoài phúc mạc ................................................................... 11

1.7.4. Các dấu hiệu cơ bản của tổn thương tạng đặc .......................................... 11

1.8 Phân độ chấn thương ....................................................................................... 13

1.8.1. Chấn thương gan ...................................................................................... 13

1.8.2. Chấn thương lách ..................................................................................... 14

1.8.3. Chấn thương thận ..................................................................................... 15

1.8.4. Chấn thương tụy ....................................................................................... 15

1.9. Điều trị ............................................................................................................ 16

1.9.1. Nguyên tắc điều trị ................................................................................... 16

1.9.2. Xử trí các tình trạng cấp cứu .................................................................... 16

1.9.3. Điều trị đặc hiệu ....................................................................................... 16

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 17

2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 17

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................................... 17

2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 17

2.4. Phương pháp thu thập số liệu .......................................................................... 19

2.5. Xử lý và phân tích số liệu ............................................................................... 19

2.6. Sai số và cách khống chế sai số ...................................................................... 19

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................... 19

2.8. Hạn chế của nghiên cứu .................................................................................. 19

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 20

3.1. Đặc điểm về nhóm bệnh nhân nghiên cứu ...................................................... 20

3.2. Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện .................................................................. 22

3.3. Thăm khám lúc vào viện ................................................................................. 23

3.4. Xét nghiệm ...................................................................................................... 25

3.5. Chẩn đoán hình ảnh ......................................................................................... 28

3.6. Kết quả điều trị ................................................................................................ 32

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN .................................................................................... 34

4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ......................................... 34

4.2. Tình trạng BN khi vào viện .............................................................................. 35

4.3. Điều trị ............................................................................................................. 46

CHƯƠNG V: KẾT LUẬN ..................................................................................... 48

5.1. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm ....................................................................... 48

5.2. Đặc điểm hình ảnh ........................................................................................... 48

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.8.1: Phân độ chấn thương gan theo AAST 1994 .......................................... 13 Bảng 1.8.2: Phân độ chấn thương lách theo AAST 1994 ......................................... 14

Bảng 1.8.3: Phân độ chấn thương thận theo AAST 1994 ......................................... 15

Bảng 1.8.4: Phân độ chấn thương tụy theo AAST 1990 ........................................... 15

Bảng 3.1.1. Đặc điểm nhân trắc ............................................................................... 20 Bảng 3.1.2. Liên quan giữa LDVV và đặc điểm giới tính. ....................................... 21 Bảng 3.1.3. Liên quan giữa LDVV - nghề nghiệp. ................................................... 21 Bảng 3.1.4: Tiền sử bệnh tật ..................................................................................... 22

Bảng 3.2.1. Sơ cứu/ điều trị ban đầu ........................................................................ 22

Bảng 3.2.2. Toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn ............................................................... 23

Bảng 3.3.1. Triệu chứng cơ năng .............................................................................. 23

Bảng 3.3.2. Dấu hiệu thực thể .................................................................................. 24

Bảng 3.3.3. Chấn thương phối hợp kèm theo ........................................................... 24

Bảng 3.4.1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ...................................................... 25

Bảng 3.4.2. Xét nghiệm chức năng thận ................................................................... 26

Bảng 3.4.3. Liên quan chỉ số creatinin với chấn thương thận trên phim CT ( 49 BN

chụp CT) .................................................................................................... 26

Bảng 3.5.1. Số BN được thăm dò chẩn đoán hình ảnh ............................................. 28

Bảng 3.5.2. Kết quả chụp Xquang bụng không chuẩn bị.......................................... 28

Bảng 3.5.4. Phát hiện dịch ổ bụng trên siêu âm ........................................................ 29

Bảng 3.5.5. Tổn thương thường gặp khi có chấn thương tạng trên siêu âm ............ 30

Bảng 3.5.6. Tổn thương trên phim CT ổ bụng .......................................................... 30

Bảng 3.5.7. Các cơ quan tổn thương trên CT ổ bụng .............................................. 31

Bảng 3.5.8. Chẩn đoán xác định khi ra viện (kết hợp lâm sàng, cận lâm sàng) ....... 32 Bảng 3.6.1. Phương pháp điều trị .............................................................................. 33

Bảng 3.6.2. Kết quả điều trị ...................................................................................... 33

Bảng 4.2.1: Đánh giá mức độ thiếu máu theo ATLS ................................................ 37

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giới hạn (A) và phân chia ổ bụng (B) ........................................................ 4

Hình 1.2:Tổn thương trên Xquang bụng không chuẩn bị ........................................... 7

Hình 1.3: Chụp nội soi mật tuy ngược dòng ............................................................... 9

Hình 1.4: Dịch trong ổ bụng ..................................................................................... 10

Hình 1.5: Tụ máu sau phúc mạc do chấn thương thận trái có thoát thuốc cản quang

ra vùng tụ máu ........................................................................................................... 10

Hình 1.6:Mất liên tục thành dạ dày và thành ruột ..................................................... 11

Hình 1.7: Tụ máu dưới bao gan ................................................................................ 11

Hình 1.8: Tụ máu nhu mô ......................................................................................... 11

Hình 1.9: Rách (vỡ) nhu mô gan ............................................................................... 12

Hình 1.10: Tổn thương mạch máu ............................................................................ 12

Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu .......................................................................... 18

Biểu đồ 3.4.1. Các mức tăng hoạt độ GOT ............................................................... 27

Biểu đồ 3.4.2. Các mức tăng hoạt độ GPT ............................................................... 27

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

1. AAST: American Association For The Surgery Of Trauma (Hiệp hội Phẫu

thuật viên chấn thương Hoa Kỳ)

2. ATLS: Advanced Trauma Life Support (Hồi sức chấn thương tích cực)

3. BN: Bệnh nhân

4. BLXH: Bạo lực xã hội

5. BCTT: bạch cầu đa nhân trung tính

6. CLVT: Cắt lớp vi tính

7. CUPM: Cảm ứng phúc mạc

8. CVP: Central Vennous Pressure (Áp lực tĩnh mạch trung tâm)

9. ERCP: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (Nội soi mật tụy

ngược dòng)

10. FAST: Focused Assessment with Sonography for Trauma (Siêu âm bụng tập

trung trong chấn thương)

11. GOT: Glutamat Oxaloacetat Transaminase

12. GPT: Glutamat Pyruvat Transaminase

13. HCT: Hematocrit

14. Hb: Hemoglobin

15. HSSV: Học sinh sinh viên

16. MRI: Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)

17. LDVV: Lý do vào viện

18. LĐCT: Lao động chân tay

19. LĐTO: Lao động trí óc

20. PUTB: Phản ứng thành bụng

21. TNGT: Tai nạn giao thông

22. TNLĐ: Tai nạn lao động

23. TNSH: Tai nạn sinh hoạt

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, sự phát triển nhanh của kinh tế, xã hội kéo theo sự đô thị hóa, phát triển nhiều ngành nghề lao động giúp cuộc sống con người đầy đủ, ấm no hơn. Tuy

nhiên, ngoài những lợi ích thì công nghiệp hóa- hiện đại hóa cũng gây ra nhiều rủi

ro cho con người, trong đó phải kể đến chấn thương- nguyên nhân thứ 3 gây tử

vong trên thế giới [32], hay găp nhất là tai nạn giao thông hàng năm đã cướp đi sinh mạng của hơn 5 triệu người trên thế giới cũng như làm hàng chục triệu người thương tật [35].

Đa số các tổn thương gây bởi những phương tiện có vận tốc, năng lượng cao

như phương tiện giao thông hiện đại hay do hỏa khí. Sự tàn phá của nguồn năng

lượng này có thể mang đến những hậu quả vô cùng nghiêm trọng. Chấn thương có

thể gây tổn thương mọi tổ chức, mọi vị trí của cơ thể. Bụng là nơi rất dễ bị tổn

thương, chiếm 8-10% số tai nạn nói chung [3]. Do thành bụng mỏng, không có

xương che chắn, chứa nhiều tạng đặc, tạng rỗng cũng như mạch máu, thần kinh.

Các tạng đều có tỷ trọng, khối lượng khác nhau và được cố định chủ yếu bởi các

dây chằng, mạc treo. Do đó, những tác động qua thành bụng có thể gây giằng xé, vỡ

các tạng đặc và thủng, rách các tạng rỗng. Mỗi loại tổn thương có tiến triển, nguy

cơ riêng như tự liền, chảy máu, viêm phúc mạc, áp xe… Tử vong do chấn thương

bụng kín chiếm khoảng 10% các trường hợp chấn thương [10]. Để có thể lường

trước diễn biến của bệnh nhân, cần phải chẩn đoán sớm và chính xác tình trạng tổn

thương trong ổ bụng. Trước kia việc chẩn đoán những tổn thương trong ổ bụng- nơi

mắt thường không nhìn thấy trực tiếp còn gặp nhiều khó khăn. Thăm khám lâm

sàng chỉ giúp bác sĩ định hướng tổn thương chứ không biết rõ những cơ quan nào

tổn thương, mức độ như thế nào. Chúng ta biết rằng lâm sàng trong chấn thương,

cũng như vết thương bụng, rất phức tạp vì tính chất, mức độ tổn thương ở mỗi bệnh nhân không giống nhau, 60% chấn thương bụng kín nằm trong bệnh cảnh đa chấn

thương [15], vừa tổn thương tạng trong bụng vừa có tổn thương ở não, ngực ... thì

việc chẩn đoán càng khó khăn hơn. Nhiều trường hợp cần phải can thiệp trực tiếp vào cơ thể bệnh nhân như soi ổ bụng, chọc dò ổ bụng gây ra can thiệp không đáng có và tăng nguy cơ cho bệnh nhân mà vẫn chưa giúp chẩn đoán chính xác tổn thương. Trong những gần đây, sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như Xquang, siêu âm đặc biệt là cắt lớp vi tính đã hỗ trợ rất nhiều trong chẩn đoán, điều trị, theo dõi những tổn thương trong ổ bụng do chấn thương gây ra.

Vì vậy em tiến hành nghiên cứu đề tài: “NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG VÀ

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN E” với mục tiêu:

1. Nhận xét đặc điểm hoàn cảnh, lâm sàng, xét nghiệm chấn thương bụng kín tới khám và điều trị tại bệnh viện E. 2. Nhận xét đặc điểm hình ảnh chấn thương bụng kín tới khám và điều trị tại bệnh viện E.

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa

Chấn thương bụng kín là một cấp cứu thường gặp, chiếm 10 - 13% tổng số

mổ cấp cứu do nguyên nhân chấn thương nói chung, bao gồm tất cả những tổn

thương từ thành bụng đến các tạng trong ổ bụng nhưng không làm ổ bụng thông với môi trường bên ngoài [5,8].

1.2 Cơ chế tổn thương 1.2.1 Cơ chế trực tiếp

Lực tác động trực tiếp qua thành bụng đến các tạng hầu như đều giữ nguyên

vẹn độ lớn. Thông thường tổn thương tạng đi kèm tổn thương trên thành bụng. Các

tạng bị đè ép giữa thành bụng và cột sống, hay gặp tổn thương tạng đặc và tạng rỗng

khi căng (dạ dày đầy thức ăn, bàng quang đầy nước tiểu). 1.2.2. Cơ chế gián tiếp

Lực tác động không trực tiếp qua thành bụng đến các tạng. Chẳng hạn khi di

chuyển bằng các phương tiện giao thông với tốc độ cao, các tạng trong cơ thể cũng

sẽ di chuyển với tốc độ nhất định. Mặt khác, chúng có khổi lượng, mật độ khác

nhau nên có quán tính khác nhau. Nếu giảm tốc đột ngột, các tạng trong ổ bụng tiếp

tục di chuyển với tốc độ của riêng chúng. Như vậy, xảy ra hiện tượng giằng xé giữa

các tạng với phương tiện cố định chúng (dây chằng, mạc treo), đặc biệt ở vị trí tiếp

giáp giữa vị trí cố định và vị trí di động gây đụng dập, rách, đứt thành ruột. 1.2.3. Cơ chế sức ép

Đây là cơ chế đặc biệt. Lực tác động theo kiểu trực tiếp nhưng do áp suất lớn

tăng đột ngột từ vụ nổ làm không gian xung quanh trong đó có cơ thể người giãn nở

đột ngột rồi trở lại rất nhanh gây hủy hoại các tạng. Nhu mô tạng bị tác động cả trung tâm lẫn ngoại vi, xung huyết, đụng dập diện rộng [7].

Trên thực tế, các tai nạn có thể phối hợp các cơ chế tổn thương. Ngoài ra có

thể kể đến trường hợp gãy khung chậu chọc thủng bàng quang hay gãy xương sườn thấp đâm vào gan, lách.

1.3. Cơ sở giải phẫu

A B

Hình 1.1: Giới hạn (A) và phân chia ổ bụng (B)[37]

Ổ bụng gổm phần trên gọi là ổ bụng chính thức và phần dưới là chậu hông.

Thành bụng và phần lớn các tạng được bao phủ bởi lớp màng liên tục gọi là phúc

mạc thành và phúc mạng tạng tương ứng, khoang xen giữa lá thành và khối cơ, xương phía sau ổ bụng là khoang sau phúc mạc chứa một số tạng và mạch máu lớn

nên dễ có tụ máu sau các chấn thương trực tiếp vào vùng này và biểu hiện cũng

giống hội chứng chảy máu trong. Giới hạn của ổ bụng gồm [9,12]:

- Phía sau: cột sống thắt lưng, các xương sườn 9,10,11,12, khối cơ thắt lưng dày nên chỉ những chấn thương mạnh trực tiếp vùng này gây tổn thương thận, gan

hay mạch máu nằm sát cột sống.

- Phía trên: là vòm hoành 2 bên ngăn cách khoang bụng với khoang ngực nếu bị vỡ sẽ gây thoát vị hoành, chảy máu trong khoang bụng và khoang ngực, chèn ép

các cấu trúc trong trung thất dẫn đến suy hô hấp, suy tuần hoàn.

- Phía dưới: là vùng tiểu khung có cấu trúc vững chắc nên thường những chấn thương nặng dạng đè ép, đụng dập mạnh mới gây tổn thương xương chậu và các tạng. Vùng này có các túi cùng là nơi máu hay dịch tụ trong ổ bụng khi tổn thương. - Phía trước và 2 bên: gồm các cơ thành bụng, dưới sức đè ép từ trước ra sau mà nền là khối cơ xương vững ở thắt lưng, các tạng trong ổ bụng rất dễ bị tổn thương.

Các cơ quan tiêu hóa trong ổ bụng được cấp máu bởi ba động mạch tách ra

từ mặt trước động mạch chủ bụng: động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch thân tạng chia ba nhánh lớn là

động mạch vị trái cấp máu cho một phần thực quản và dạ dày; động mạch gan

chung chia các nhánh vị phải, vị-tá tràng, tá tụy trên dưới, vị-mạc nối phải cấp máu

cho gan, một phần khối tá tụy, dạ dày; động mạch lách là nhánh lớn nhất đi tới cấp máu cho lách, tụy, dạ dày. Các động mạch cùng cấp máu cho một cơ quan thường có vòng nối với nhau. Động mạch mạc treo tràng trên cấp máu cho khối tá tụy, ruột non, 2/3 phải đại tràng ngang. Động mạch mạc treo tràng dưới cấp máu cho phần

còn lại của ruột; riêng phần dưới trực tràng và ống hậu môn do động mạch trực

tràng giữa của động mạch chậu trong và động mạch trực tràng dưới của động mạch

thẹn trong cấp máu. Các mạch máu tới ruột đi trong rễ mạc treo, tạo thành các cung

mạch tiếp nối nhau.

Tĩnh mạch của các cơ quan tiêu hóa trong ổ bụng không đổ về tĩnh mạch chủ

dưới mà tập trung về tĩnh mạch cửa để đưa về gan. Tĩnh mạch từ phần dưới trực

tràng và ống hậu môn đổ về tĩnh mạch chậu trong [12]. 1.4. Tổn thương giải phẫu bệnh lý

Thành bụng: tổn thương đơn độc như bầm tím, phù nề dưới da, lóc da bụng,

dập nát cân cơ thành bụng có thể gây sa lồi thành bụng sau chấn thương [5]. Tụ máu

thành bụng gây đau, khi khám dễ nhầm với phản ứng thành bụng do tổn thương

trong ổ bụng, thậm chí có thể gây áp xe hóa nếu bội nhiễm [3].

Tổn thương tạng:

- Tạng đặc: lách, gan, thận, tụy: tụ máu dưới thanh mạc, rách bao tạng, đụng dập, nứt, vỡ, gây chảy máu trong ổ bụng. Tổn thương cuống mạch, đường bài xuất

của tạng (đường mật, ống tụy, đài bể thận) gây bệnh cảnh giống với tổn thương tạng rỗng.

- Tạng rỗng: dạ dày, ruột, bàng quang có thể chỉ đụng dập thành ruột hay

thủng, vỡ, đứt đoạn gây viêm phúc mạc, áp xe trong ổ bụng.

- Tổn thương mạch máu, thần kinh, mạc treo, mạc nối: đụng dập, đứt gây thiếu máu phần tạng tương ứng. Loại thương tổn này diễn biến phức tạp, có thể hình thành phình mạch, giả phình mạch, huyết khối, thông động tĩnh mạch. Tỷ lệ tử vong khi có tổn thương mạch tới 75% [3].

- Vỡ cơ hoành gây thoát vị hoành [5]. - Cơ quan sinh dục. - Tổn thương phối hợp.

Trong khuôn khổ của bài nghiên cứu chỉ tập trung vào 2 vấn đề lớn là tổn

thương tạng đặc và tạng rỗng trong ổ bụng. 1.5. Triệu chứng và chẩn đoán

Hỏi bệnh sử rất quan trọng để biết cơ chế tai nạn, thời điểm tai nạn, tiền sử

bệnh tật của bệnh nhân,…

Khám bệnh: khu trú tổn thương bụng và các cơ quan khác. Tương ứng với tổn thương tạng đặc hay tạng rỗng trong ổ bụng sẽ xuất hiện 2 hội chứng chính là hội chứng chảy máu trong ổ bụng và hội chứng viêm phúc mạc [8]. 1.5.1. Hội chứng chảy máu trong

a. Toàn thân: Sốc giảm thể tích nếu mất máu nhiều. b. Cơ năng: đau bụng, nôn, bí trung đại tiện (không đặc hiệu), khó thở. c. Thực thể

Thành bụng bầm tím, xây sát, rỉ máu. Bụng chướng đều, toàn bộ, từ từ tăng dần.

Có PUTB, CUPM, dấu hiệu Blumberg (+).

Gõ đục vùng thấp.

Thăm âm đạo- trực tràng: túi cùng Douglass phồng, đau.

d. Dấu hiệu khác

Huyết áp tĩnh mạch trung ương thấp (bình thường 5-8cm H2O).

Nước tiểu ít (bình thường 40-60ml/h).

Đối với chấn thương thận, bàng quang có thể thấy khối máu tụ vùng thắt

lưng, hạ vị. Bệnh nhân tiểu ra máu. Cần lưu ý trường hợp gãy xương chậu phải

kiểm tra bàng quang có bị vỡ không [9]. 1.5.2. Hội chứng viêm phúc mạc

a. Toàn thân: Hội chứng nhiễm trùng nếu bệnh nhân được đưa đến cơ sở y tế

muộn.

b. Cơ năng: đau bụng liên tục tăng dần, nôn, bí trung đại tiện rõ. c. Thực thể:

Bụng chướng đều toàn bộ. Dấu hiệu PUTB, CUPM, co cứng thành bụng. Bụng gõ vang, mất vùng đục trước gan. Thăm âm đạo - trực tràng: túi cùng Douglas phồng, đau.

1.5.3. Cận lâm sàng

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

- Hồng cầu ↓, hemoglobin ↓, hematocrit ↓.

- Trong viêm phúc mạc thấy bạch cầu tăng chủ yếu bạch đầu đa nhân trung

tính. Soi ổ bụng: đánh giá trực tiếp tổn thương các tạng, mức độ máu trong ổ

bụng. Trước đây chỉ nội soi để chẩn đoán nhưng hiện nay có thể xử trí thương tổn.

Không áp dụng khi tổn thương chảy máu ồ ạt [9].

Chẩn đoán hình ảnh có giá trị rất lớn, đặc biệt trong những trường hợp khó: siêu âm ổ bụng, Xquang bụng không chuẩn bị, CT scanner tiêm thuốc cản quang. Đánh giá mức độ dịch máu trong ổ bụng, hình ảnh, vị trí đường vỡ các tạng và tình trạng hơi, dịch của ổ bụng, vị trí thủng, vỡ của tạng rỗng. 1.6. Giá trị của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong chấn thương bụng 1.6.1. Xquang bụng không chuẩn bị

Đọc phim Xquang bụng trước tiên phải tìm xem có khí trong ổ bụng hay sau

phúc mạc không? Tiếp đến là tìm tổn thương xương sườn thấp, cột sống,… chỉ chụp khi huyết động BN ổn, khó khăn khi ngồi hoặc đứng để khí dồn lên cao dưới vòm

hoành, đặc biệt với BN chấn thương cột sống, gãy xương sườn tràn máu - tràn khí

màng phổi hay rối loạn tri giác. Phim chụp nằm hay chụp nghiêng rất khó đánh giá

khí tự do trong ổ bụng.

A B

Hình 1.2:Tổn thương trên Xquang bụng không chuẩn bị

A: Vỡ cơ hoành (P) [30]

B: Liềm hơi dưới hoành trên phim chụp tim phổi thẳng[13]

1.6.2. Siêu âm

Siêu âm được chỉ định rộng rãi trong chấn thương bụng, là kỹ thuật không xâm lấn, nhanh chóng, đơn giản, rẻ tiền, có thể thực hiện ngay tại phòng cấp cứu,

khi huyết động không ổn định hay cả khi BN rối loạn tri giác. Do vậy, sử dụng siêu

âm để theo dõi tình trạng bệnh nhân trong quá trình điều trị mang lại nhiều thuận tiện cho bác sĩ và bệnh nhân mà vẫn có giá trị cao.

Dù siêu âm có độ nhậy cao trong đánh giá dịch ổ bụng, tổn thương tạng đặc

nhưng hạn chế trong đánh giá mức độ tổn thương. Đối với đánh giá tổn thương ống

tiêu hóa, siêu âm có giá trị thấp [11,26], ngoài ra còn hạn chế bởi trình độ của người siêu âm, tình trạng bệnh nhân như bụng chướng hơi, thành bụng dày, nhiều mỡ, tràn khí dưới da, tổn thương thành bụng [34].

Siêu âm Doppler ít có giá trị chẩn đoán chấn thương bụng nói chung nhưng

lại có ý nghĩa trong đánh giá mức độ tưới máu nhu mô thận trong chấn thương thận.

FAST (focused assessment with Sonography for Trauma): một khám nghiệm

về siêu âm tập trung trong việc xác định có dịch (trong chấn thương, đồng nghĩa với

có máu) hiện diện trong phúc mạc hay màng ngoài tim hay không. FAST có thể phát hiện lượng dịch từ 30 - 70ml [1]. 1.6.3. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) - CT scanner

Phân loại tổn thương chính xác quyết định hướng điều trị cho BN mà nếu chỉ

dựa vào lâm sàng, Xquang bụng không chuẩn bị hay siêu âm chưa thể chẩn đoán

được mức độ tổn thương. Sự xuất hiện của phương pháp chụp cắt lớp đã mang lại

những bước tiến vượt bậc đối với nền y học. CT scanner trả lời câu hỏi có dịch ổ

bụng hay không, tỷ trọng tương ứng với dịch tiêu hóa, dịch máu, dịch tiết… khí

trong ổ bụng hay khoang sau phúc mạc. Các tạng đặc, ống tiêu hóa, đường bài xuất

nước tiểu biểu hiện dưới hình ảnh các lát cắt giúp bác sĩ tiếp cận gần nhất với tổn

thương giải phẫu bệnh đại thể. Qua đó, đưa ra phân độ chấn thương để có cách xử

trí hiệu quả nhất và theo dõi tiến triển tổn thương.

Chụp CT scanner tiêm thuốc cản quang với thì động mạch, tĩnh mạch giúp phát hiện mức độ tưới máu nhu mô tạng, ổ chảy máu còn hoạt động để quyết định

nút mạch can thiệp khi thấy thoát thuốc cản quang ra khỏi lòng mạch tại vị trí tổn

thương sau khi đưa thuốc vào cơ thể bằng đường tĩnh mạch [33].

Tuy vậy, CT cũng có những nhược điểm nhất định. Bản chất chụp CT cũng sử dụng tia X giống như chụp Xquang gây ảnh hưởng tới BN, không sử dụng được với phụ nữ có thai, khi chụp dùng thuốc cản quang còn có thể gây tai biến cho như sốc phản vệ do phản ứng quá mẫn (dù tiếp xúc với một lượng nhỏ dị nguyên) biểu hiện ở nhiều thể khác nhau [27]. Mặt khác, chụp CT không khảo sát liên tục nhiều bình diện tại vị trí tổn thương, không thấy tổn thương cùng tỷ trọng với nhu mô lành, hình nhòe mờ với cơ quan di động nhanh, giá thành cao, chưa phổ biến tại các

cơ sở khám chữa bệnh tại Việt Nam và không thực hiện được khi huyết động bệnh

nhân không ổn định (mạch ≥ 110 lần/phút, huyết áp tâm thu ≤ 90mmHg). Do đó, ta không nên quá phụ thuộc vào phương pháp này để chẩn đoán tổn thương. 1.6.4. Chụp đường mật - tụy ngược dòng (ERCP)

Chỉ định chụp ERCP đặt ra trong trường hợp nghi ngờ có tổn thương đường

mật lớn trong gan hoặc ống tụy do chỉ 15 - 40% số bệnh nhân phát hiện được tổn thương này bằng CLVT sau chấn thương, cho phép can thiệp đặt vật liệu nhân tạo quan nội soi để sửa chữa tổn thương [3]. ERCP không làm được khi có tổn thương dạ dày, tá tràng phối hợp, huyết động không ổn hay có tổn thương liên quan khác.

Hình 1.3: Chụp nội soi mật tuy ngược dòng[13]

Hạn chế của ERCP là cần hỗ trợ của gây mê - hồi sức và yêu cầu kinh

nghiệm người nội soi tiêu hóa. 1.6.5. Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Hình ảnh chụp MRI rõ nét, nhiều bình diện nhưng đắt tiền, thời gian chụp

lâu, không cho phép mang thiết bị hồi sức vào phòng chụp như bình Oxy, không

phù hợp với BN nặng và giá trị chẩn đoán không hơn hẳn chụp CT-scanner nên ít

áp dụng với chấn thương bụng. Thường chỉ chụp hệ thống đường mật, ống tụy khi

nghi ngờ tổn thương, là phương pháp không xâm hại cho phép mô tả những phần của ống mật và ống tụy mà ERCP không thấy [37]. 1.7. Triệu chứng cơ bản của chấn thương bụng trên hình ảnh học 1.7.1. Dịch trong ổ bụng

Hình 1.4: Dịch trong ổ bụng [10]

A: Dịch máu trên cắt lớp vi tính (mũi tên đen) biểu hiện tăng tỷ trọng tự

nhiên trên CT. B: Dịch máu quanh gan trên siêu âm.

C:Dịch giữa các quai ruột vùng hố chậu phải.

D: Dịch giữa các quai ruột vùng tiểu khung trên CT

Thể tích dịch được đánh giá bằng số khoang phúc mạc có dịch. Số lượng ít

100-200ml nếu một khoang có dịch; lượng trung bình 200-500ml nếu hai khoang có

dịch; lượng nhiều hơn 500ml nếu trên ba khoang có dịch. 1.7.2. Tụ máu sau phúc mạc

Hình ảnh trên CLVT biểu hiện rõ hơn trên siêu âm, với siêu âm độ nhậy, độ

đặc hiệu là 93% và 100% còn cắt lớp vi tính đều 100%.

Hình 1.5: Tụ máu sau phúc mạc do chấn thương thận trái có thoát thuốc cản quang

ra vùng tụ máu [10]

1.7.3. Khí trong và ngoài phúc mạc

Đây là dấu hiệu để đưa ra chỉ định mổ cấp cứu tìm vị trí thủng tạng rỗng.

Hình 1.6:Mất liên tục thành dạ dày và thành ruột [9]

1.7.4. Các dấu hiệu cơ bản của tổn thương tạng đặc

Các dấu hiệu này phát hiện trên siêu âm và CLVT:

- Tụ máu dưới bao (subcapsular hematoma).

Hình 1.7: Tụ máu dưới bao gan [10]

- Đụng dập nhu mô (parenchymal contusion). - Tụ máu trong nhu mô (intraparenchymal hematoma).

Hình 1.8: Tụ máu nhu mô[10]

A: Tụ máu nhu mô gan trên siêu âm

B: Trước tiêm thuốc cản quangvùng tụ máu tăng tỷ trọng tự nhiên

C: Sau khi tiêm thuốc cản quang, khối máu tụ không tăng tỷ trọng

- Rách nhu mô (laceration).

Hình 1.9: Rách (vỡ) nhu mô gan [10]

A, B: Đường vỡ lách sâu vào trong nhu mô và mất liên tục bờ lách, dịch

quanh lách.

C: Các đường vỡ trung tâm nhu mô gan

- Tổn thương mạch máu: Tổn thương mạch máu chẩn đoán bằng chụp mạch hoặc chụp CLVT giúp đưa ra chỉ định nút mạch hay không. Trên phim CT-scanner

tổn thương tăng tỷ trọng tự nhiên của khối máu tụ cạnh mạch máu (máu tụ cảnh giới). Sau tiêm cản quang, thuốc thoát ra quanh mạch máu cho thấy máu đang chảy.

Nhu mô xung quanh giảm tỉ trọng do mất cấp máu hoặc đụng dập.

Hình 1.10: Tổn thương mạch máu [10]

A:Trước tiêm thuốc cản quang B: Sau khi tiêm thuốc cản quang, thuốc thoát khỏi lòng mạch, nhu mô mất

cấp máu giảm tỷ trọng trước và sau tiêm.

1.8 Phân độ chấn thương 1.8.1. Chấn thương gan

Bảng 1.8.1: Phân độ chấn thương gan theo AAST 1994

Độ Thương Mô tả

tổn

I Tụ máu Tụ máu dưới bao < 10% diện tích

Rách Rách bao gan và nhu mô chiều sâu < 1cm

II Tụ máu Tụ máu dưới bao 10 - 15% diện tích hoặc tụ máu trong nhu

mô đường kính < 10cm

Rách Rách bao gan và nhu mô chiều sâu 1 - 3cm và chiều dài <

10cm

III Tụ máu Tụ máu dưới bao > 50% diện tích hoặc tụ máu trong nhu

mô đường kính > 10cm

Rách Rách bao gan và nhu mô chiều sâu > 3cm

IV Tụ máu Vỡ khối máu tụ trung tâm

Rách Vỡ 25 - 75% thùy gan hay từ 1 - 3 hạ phân thùy gan

Rách V Vỡ > 75% thùy gan hay > 3 hạ phân thùy

Mạch máu Tổn thương các mạch máu quanh gan

(TM chủ, TM cửa, TM gan)

VI Mạch máu Đứt cuống gan

1.8.2. Chấn thương lách

Bảng 1.8.2: Phân độ chấn thương lách theo AAST 1994

Độ Thương Mô tả

tổn

I Tụ máu Tụ máu dưới bao < 10% diện tích

Rách Rách bao lách, nhu mô < 1cm chiều sâu

II Tụ máu Tụ máu dưới bao 10-50% diện tích hoặc tụ máu trong nhu mô

đường kính < 5cm

Rách Rách nhu mô 1-3cm chiều sâu không ảnh hưởng mạch máu bè

III Tụ máu Tụ máu dưới bao > 50% diện tích, tụ máu trong nhu mô đường

kính > 5cm hoặc tụ máu dưới bao vỡ

Rách Rách nhu mô > 3cm chiều sâu hoặc tổn thương mạch máu bè

IV Tụ máu Vỡ khối máu tụ trong nhu mô

Vỡ phân thùy lách hoặc đứt mạch máu chi phối > 25% lách Rách

V Rách Vỡ nát lách

Tụ máu Đứt cuống lách

1.8.3. Chấn thương thận

Bảng 1.8.3: Phân độ chấn thương thận theo AAST 1994

Độ Thương tổn Mô tả

I Đụng dập Đái máu vi thể/ đại thể + dấu hiệu hình thái bình thường

Tụ máu Dưới bao, không lan rộng, không thấy tổn thương nhu mô

II Tụ máu Tụ máu quanh thận không lan rộng, giới hạn sau phúc mạc

Rách nhu mô sâu < 1cm, không thoát nước tiểu ra ngoài Rách

III Rách nhu mô sâu > 1cm, không vỡ vào đường bài xuất hoặc Rách

nước tiểu không thoát ra ngoài

IV Rách Rách nhu mô xuyên qua vỏ, tủy vào đường bài xuất

Mạch máu Tổn thương động mạch thận hoặc tĩnh mạch thận có chảy máu

V Rách Thận vỡ nhiều mảnh

Mạch Đứt cuống mạch ( thận không bắt thuốc sau tiêm)

1.8.4. Chấn thương tụy

Bảng 1.8.4: Phân độ chấn thương tụy theo AAST 1990

Độ Thương tổn Mô tả

I Tụ máu Dập tụy nhỏ không kèm tổn thương ống tụy

Rách nông không tổn thương ống tụy Rách

II Tụ máu Dập tụy lớn không kèm tổn thương ống tụy hoặc mất mô

Rách lớn không kèm tổn thương ống tụy hoặc mất mô Rách

Đứt ngang hoặc tổn thương nhu mô kèm tổn thương ống tụy xa Rách III

Rách Đứt ngang hoặc tổn thương nhu mô kèm tổn thương ống tụy gần IV

(bên phải tĩnh mạch mạc treo tràng trên)

V Rách Vỡ khối tá tụy

1.9. Điều trị 1.9.1. Nguyên tắc điều trị - Hồi sức cấp cứu. - Điều trị đặc hiệu theo thương tổn.

1.9.2. Xử trí các tình trạng cấp cứu

- Theo nguyên tắc xử trí ABCDE - Có thể tiến hành hồi sức ngay tại nhà mổ trong trường hợp chảy máu nặng bằng truyền các loại dịch thay thế NaCl 0,9% hay Ringerlactat, dịch cao phân tử, khối hồng cầu, huyết tương tươi đông lạnh; thở Oxy hỗ trợ; đặt nội khí quản; đặt

sonde dạ dày; sonde tiểu; kháng sinh dự phòng. 1.9.3. Điều trị đặc hiệu

❖ Chỉ định phẫu thuật: - Hội chứng chảy máu trong ổ bụng có sốc mất máu. - Hội chứng viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng. ❖ Theo dõi: - Vỡ tạng đặc mức độ nhẹ có thể theo dõi chặt chẽ dấu hiệu sinh tồn và triệu chướng bụng của bệnh nhân. Khi thấy biểu hiện mất máu tăng dần phải điều trị

phẫu thuật. Sử dụng siêu âm và chụp CLVT để theo dõi là phương pháp hiệu quả

cao.

- Trường hợp tụ máu dưới bao tạng cần theo dõi nhiều ngày tránh nguy cơ chảy máu thì 2. Trường hợp đụng dập tạng rỗng nhưng chưa thủng hẳn cũng cần

theo dõi vì có thể bị hoại tử dần gây viêm phúc mạc muộn.

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

❖ Tiêu chuẩn lựa chọn:

Tất cả bệnh nhân được điều trị tại Khoa Ngoại Tổng hợp- Bệnh viện E,

không giới hạn tuổi, được chẩn đoán xác định chấn thương bụng kín dựa vào lâm

sàng và cận lâm sàng.

❖ Tiêu chuẩn loại trừ:

Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin.

Bệnh nhân có bệnh phối hợp ảnh hưởng miễn dịch và chức năng đông máu:

HIV, xơ gan, hemophilia, giảm tiểu cầu tiên phát,... 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Khoa Ngoại tổng hợp – Bệnh viện E.

Thời gian nghiên cứu: 01/01/2016 - 31/12/2019

2.3. Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu. - Chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện: tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là chấn thương bụng kín tại bệnh viện E.

- Các biến số nghiên cứu: thông tin thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu Thông tin chung: tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử bệnh, lý do vào viện.

Sơ cứu, điều trị, can thiệp trước khi vào viện.

Lâm sàng: khám và đánh giá toàn trạng, triệu chứng hướng tới chấn thương

bụng, chấn thương cơ quan khác kèm theo.

Cận lâm sàng: siêu âm ổ bụng, chụp Xquang bụng không chuẩn bị, chụp cắt

lớp vi tính ổ bụng, tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu chức năng gan, thận.

Phương pháp điều trị: bảo tồn, thủ thuật, phẫu thuật, phẫu thuật sau điều trị

bảo tồn thất bại.

Thời gian nằm viện. Tình trạng ra viện: ổn định, chết, chuyển viện.

Chấn thương bụng kín

Huyết động ổn Sốc không đáp ứng hồi sức/ Viêm phúc mạc rõ

Xquang/ Siêu âm/ CT ổ bụng Siêu âm Tại giường Có dịch ổ bụng

Lâm sàng

Vỡ tạng đặc Vỡ tạng rỗng Mổ

Theo dõi

Huyết động không ổn

Nội soi ổ bụng thăm dò

Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

2.4. Phương pháp thu thập số liệu

Dựa trên mẫu hồ sơ bệnh án chấn thương bụng (mã ICD S36) được lưu giữ

tại Bệnh viện E để thu thập những thông tin cần thiết cho nghiên cứu.

Điều tra viên: Đào Thị Quỳnh Dương- sinh viên K59 Y đa khoa- Khoa Y

Dược- Đại học Quốc Gia Hà Nội.

Công tác thu thập số liệu sẽ thực hiện trong tháng 9/2019 đến hết tháng 12/2019, ngay sau khi đề cương nghiên cứu được thông qua cùng với sự chấp thuận cho tiến hành nghiên cứu.

2.5. Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu sau khi thu thập sẽ được làm sạch và nhập vào máy tính và xử lý

bằng phần mềm SPSS 20.

2.6. Sai số và cách khống chế sai số

• Sai số có thể gặp:

Việc thu thập thông tin chủ yếu thông qua bệnh án có sẵn và dựa vào bệnh án

nghiên cứu được tự thiết kế, nên có thể không đồng nhất thông tin giữa bệnh án tại

Bệnh viện và bệnh án nghiên cứu.

Sai số trong quá trình nhập liệu.

• Cách khắc phục:

Trong quá tình nhập số liệu, bộ số liệu được nhập lại 10% số phiếu nhằm

kiểm tra thông tin nhập một cách kỹ lưỡng nhất, hạn chế sai số một cách tối đa.

Trong quá trình điều tra, giảm thiểu sai số bằng cách xin ý kiến chuyên gia

về mẫu bệnh án nghiên cứu.

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu

Nguyên tắc đạo đức của Helsinki và ICH được áp dụng.

Nghiên cứu có sự đồng ý của cơ sở nghiên cứu. Thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín.

Trung thực trong xử lý số liệu. Đảm bảo trích dẫn chính xác về nguồn tài liệu tham khảo.

2.8. Hạn chế của nghiên cứu

Nghiên cứu viên chưa có kinh nghiệm trong việc thu thập số liệu và phân

tích kết quả.

Số lượng mẫu hạn chế nên ít có ý nghĩa thống kê.

CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Sau khi xử lý số liệu thu được trên 55 BN, kết quả thu được như sau:

3.1. Đặc điểm về nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1.1. Đặc điểm nhân trắc

Đặc điểm

Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Giới tính Nam 44 80,0

Nữ 11 20,0

Tuổi < 18 6 10,9

18 - 40 32 58,2

40 - 55 7 12,7

≥ 55 10 18,2

Nghề nghiệp LĐCT 23 41,8

LĐTO 17 30,9

HSSV 9 16,4

Hưu trí 6 10,9

LDVV TNGT 32 58,2

TNLĐ 8 14,5

TNSH 9 16,4

BLXH 6 10,9

Nhận xét:

- Tỷ lệ giới tính nam/nữ = 4/1.

- Tuổi thấp nhất: 10 chiếm 1,8%, cao nhất: 76 chiếm 1,8%, tuổi trung bình:

35,73 ± 17,08. Đa số các BN thuộc nhóm tuổi từ 18 - 40 chiếm 58,2%.

- LĐCT chiếm tỷ lệ cao nhất là 41,8%, nhóm hưu trí thấp nhất là 10,9%.

Bảng 3.1.2. Liên quan giữa LDVV và đặc điểm giới tính.

Giới tính

Nam Nữ

N % n %

25 78.1 TNGT 7 21.9

8 100 TNLĐ 0 0.0 LDVV 5 55.6 TNSH 4 44.4

6 100 BLXH 0 0.0

Bảng 3.1.3. Liên quan giữa LDVV - nghề nghiệp.

Nghề nghiệp

LĐCT LĐTO HSSV Hưu trí

n % N % % N n %

TNGT 11 34.4 14 43.8 5 15.6 2 6.2

TNLĐ 8 100 0 0.0 0 0.0 0 0.0 LDVV TNSH 2 22.2 1 11.1 3 33.3 3 33.3

BLXH 2 33.3 2 33.3 1 16.7 1 16.7

Nhận xét:

TNGT gặp nhiều nhất chiếm 58,2% và gặp ở mọi đối tượng. Tỷ lệ TNLĐ và

TNSH tương ứng với 14,5% và 16,4%. Chỉ gặp TNLĐ ở nam và là nhóm LĐCT.

BLXH chiếm 10,9% chỉ gặp ở nam ở cả bốn nhóm ngành nghề.

Bảng 3.1.4: Tiền sử bệnh tật

Tiền sử Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Khỏe mạnh 50 90,9

Tăng huyết áp 1 1,8

Bệnh lý tim 2 3,6

Đái tháo đường 2 3,6

Suy thận 0 0,0

Mổ cũ 1 1,8

Nhận xét:

90,9% BN tiền sử khỏe mạnh. Bệnh tim, đái tháo đường chiếm 3,6% BN,

tăng huyết áp 1,8%, suy thận 0,0% mổ cũ 1,8%.

3.2. Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện

Bảng 3.2.1. Sơ cứu/ điều trị ban đầu

Sơ cứu/ Điều trị Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Thở Oxy 3 5,5

Truyền dịch 8 14,5

Truyền máu 0 0,0

Thủ thuật 5 9,1

Phẫu thuật 1 1,8

Không 45 81,8

Nhận xét:

81,8% BN chưa xử trí gì. 5,5% BN được thở Oxy, 14,5% truyền dịch, 9,1%

can thiệp thủ thuật và 1,8% đã trải qua phẫu thuật.

Bảng 3.2.2. Toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn

Thông số Thông số Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ

lượng (%) lượng (%)

(n) (n)

Glasgow Tỉnh táo 92,7 Mạch 120- 140 51 1 1,8

Kích thích 100- 120 lần/ phút 3 5,5 14 25,5

Mê < 100 lần/ phút 1 1,8 40 72,7

Nhịp thở ≤ 20 lần/ phút 47 85,5 Huyết ≤ 90/60mmHg 4 7,3

áp 20- 30 lần/ phút > 90/60mmHg 51 92,7 8 14,5

Nhiệt độ ≥ 37,5°C 5 9,1

< 37,5°C 50 90,9

Nhận xét:

BN hôn mê 1,8%, BN tỉnh táo 92,7%.

BN mạch 120-140lần/ phút 1,8%, cao nhất là < 100 lần/phút 72,7%.

BN hạ huyết áp ≤ 90/60mmHg chiếm 7,3% còn lại 92,7% BN bình thường.

BN thở nhanh 20-10 lần/ phút chiếm 14,5%.

BN sốt ≥ 37,5° chiếm 9,1%, 90,9% BN bình thường.

3.3. Thăm khám lúc vào viện

Bảng 3.3.1. Triệu chứng cơ năng

Cơ năng Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Đau bụng 85,5 47

Nôn 7,3 4

Buồn nôn 16,4 9

Bí trung đại tiện 12,7 7

Đái máu 10,9 6

Nhận xét:

Đau bụng thường gặp nhất chiếm 85,5%, nôn ít gặp nhất (7,3%).

Bảng 3.3.2. Dấu hiệu thực thể

Tổn thương Số lượng Tỷ lệ

(n) (%)

Tổn thương thành bụng Xây sát da bụng 18 32,7

9 Tụ máu, bầm tím 16,4

2 Rách da bụng 3,6

31 Không 56,4

Khám bụng Bụng chướng 37 67,3

16 Bụng mềm 29,1

37 PUTB 67,3

9 CUPM 16,4

5 Co cứng 9,1

Nhận xét:

56,4% không có tổn thương trên thành bụng, 32,7% BN có tổn thương xây

sát da bụng hay gặp nhất. Bụng chướng và PUTB gặp nhiều nhất với tỷ lệ 67,3%.

16,4% BN có CUPM và 9,1% có co cứng thành bụng.

Bảng 3.3.3. Chấn thương phối hợp kèm theo

Cơ quan Số lượng Tỷ lệ Cơ quan Số lượng Tỷ lệ

(n) (n) (%) (%)

1 1,8 Cột sống 4 Sọ não 7,3

3 5,5 Khung chậu 3 Hàm mặt 5,5

14 25,5 Chi 3 Ngực 5,5

35 63,6 Không

Nhận xét:

36,4% BN có chấn thương cơ quan khác đi kèm nhiều nhất là ngực chiếm

25,5%, sọ não chỉ chiếm 1,8%. 63,6% BN chấn thương bụng đơn thuần.

3.4. Xét nghiệm

Bảng 3.4.1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

Chỉ số % Chỉ số n N %

83,6 HCT 0,4- 0,53 Hồng ≥ 4×1012 46 21 38,2

cầu 3- 4×1012 7 12,7 0,35- 0,4 15 27,3 (T/L) 2,5- 3×1012 2 3,6 0,3- 0,35 17 30,9

< 2,5×1012 0 0,0 < 0,3 2 3,6

Hb ≥ 120 32 58,2 Bạch 4- 10×109 14 25,5

(g/L) cầu 100 -120 12 21,8 10- 15×109 17 30,9

(G/L) 80 -100 10 18,2 15- 20×109 11 20,0

< 80 1 1,8 > 20×109 13 23,6

BCTT ≥ 75% 20 36,4

< 75% 35 63,6

Nhận xét:

83,6% BN số lượng hồng cầu > 4x1012, chỉ 3,6% BN hồng cầu thấp nhất

trong khoảng 2,5- 3x1012.

58,2% BN có nồng độ Hb > 120 g/L, chỉ 1,8% BN giảm Hb < 80 g/L.

38,2% BN HCT ở mức bình thường 0,4- 0,53, chỉ 3,6% giảm nặng < 0,3.

74,5% số BN có tăng bạch cầu máu trong đó 23,6% bạch cầu > 20×109.

63,6% BN tăng chủ yếu BCTT.

Bảng 3.4.2. Xét nghiệm chức năng thận

Chỉ số Số lượng Tỷ lệ

(n) (%)

52 94,5 Bình thường

Creatinin (mmol/L) Nguy cơ 2 3,6

Tổn thương 1 1,8

Suy thận 0 0,0

< 8 45 81,8 Ure (mmol/L)

8-15 10 18,2

Nhận xét:

Nồng độ creatinin: 94,5% BN bình thường, 3,6% BN ở ngưỡng nguy cơ,

1,8% BN ở ngưỡng tổn thương thận cấp.

Nồng độ ure: 81,8% BN bình thường, 18,2% BN tăng trong 8 - 15mmol/L.

Bảng 3.4.3. Liên quan chỉ số creatinin với chấn thương thận trên

phim CT ( 49 BN chụp CT)

Phân độ vỡ thận Tổng

Không Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 5

vỡ

Bình 37 1 3 4 1 46 thường

Creatinin 2 Nguy cơ 0 0 0 0 2

0 Tổn thương 1 0 0 0 1

39 Tổng 2 3 4 1 49

Nhận xét:

09 BN tổn thương thận không tăng nồng độ creatinin máu, 02 BN tăng

creatinin ngưỡng nguy cơ không có vỡ thận.

Biểu đồ 3.4.1. Các mức tăng hoạt độ GOT

Biểu đồ 3.4.2. Các mức tăng hoạt độ GPT

Nhận xét:

Số BN có tăng men GOT/ GPT trong giới hạn bình thường là 56,3/ 50,9%.

Men GOT/ GPT tăng cao nhất ngưỡng 1953,6/ 2814,9 U/L chiếm 1,8- 3,6%.

Hầu hết BN tăng men gan trong khoảng dưới 400 U/L.

3.5. Chẩn đoán hình ảnh

Bảng 3.5.1. Số BN được thăm dò chẩn đoán hình ảnh

Kỹ thuật Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

01 lần 22 40,0

Xquang bụng không chuẩn bị ≥ 02 lần 1 1,8

Siêu âm ổ bụng 01 lần 55 100

≥ 02 lần 37 67,3

Chụp CT ổ bụng 01 lần 46 83,6

tiêm cản quang ≥ 02 lần 7 12,7

3 5,5 Chụp CT ổ bụng không 01 lần

tiêm cản quang ≥ 02 lần 0 0,0

Nhận xét:

Siêu âm phổ biến nhất chiếm 100% BN mới vào viện và 67,3% BN được

siêu âm lần 2 trở đi. 89,1% BN chụp CT khi mới vào viện, chỉ 12,7% chụp CT lần

thứ 2. Xquang được chỉ định ít nhất, chỉ 40,0% BN.

Bảng 3.5.2. Kết quả chụp Xquang bụng không chuẩn bị

Lần 1 % Lần 2 n n %

Tổng 100 Tổng 22 1 100

Bình thường 72,7 Bình thường 16 1 100

Liềm hơi 9,0 Liềm hơi 2 0 0,0

Quai ruột giãn 13,6 Quai ruột giãn 3 0 0,0

Gãy xương sườn 4,5 Gãy xương sườn 1 0 0,0

thấp thấp

Nhận xét:

Trong 40,0% BN được chụp bụng không chuẩn bị có 72,7% kết quả bình

thường, liềm hơi 9,0%.

Bảng 3.5.3. Các tạng tổn thương phát hiện được trên siêu âm

Tạng Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ

(n1 = 55) (%) (n2 = 37) (%)

13 35,1 Gan 27,3 15

11 29,7 Lách 18,2 10

3 8,1 Thận 14,5 8

0 0,0 Tụy 1,8 1

0 0,0 Bàng quang 1,8 1

23 62,2 Dịch ổ bụng 60,0 33

27 73,0 Tổn thương tạng 63,6 35

Nhận xét:

Siêu âm lần 1 gan vỡ nhiều nhất (27,3%), bàng quang (1,8%) ít nhất, dịch ổ

bụng 60%. Siêu âm lần 2 gan vỡ 35,1%, bàng quang 0,0%, dịch ổ bụng 62,2%.

Bảng 3.5.4. Phát hiện dịch ổ bụng trên siêu âm

Dịch ổ bụng Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ

(n1 = 55) (%) (n2 = 37) (%)

9 24,3 Douglas 32,7 18

9 24,3 Khoang Morisson 30,9 17

10 27 Hố lách 29,1 16

3 8,1 Vòm hoành 14,5 8

4 10,8 Giữa quai ruột 9,1 5

3 8,1 Rãnh thành đại tràng 5,5 3

1 2,7 Dịch sau phúc mạc 5,5 3

5 13,5 Dịch màng phổi 9,1 5

Nhận xét:

Hay gặp nhất là túi cùng Douglass chiếm 32,7%, ít nhất là dịch sau phúc mạc

và rãnh thành đại tràng 5,5%.

Bảng 3.5.5. Tổn thương thường gặp khi có chấn thương tạng trên

siêu âm

Tổn thương Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ

(n1 = 55) (n2 = 37) (%) (%)

23 48,6 32,7 Đụng dập nhu mô 18

3,6 2 5,4 Tụ máu dưới bao 2

1,8 2 5,4 Tụ máu nhu mô 1

21,6 3 8,1 Đường vỡ 12

0,0 1 2,7 Máu cục bàng quang 0

1,8 0 0,0 Khí tự do 1

1,8 0 0,0 Máu tụ cơ đáy chậu 1

1,8 0 0,0 Viêm tụy 1

Nhận xét:

Hình ảnh đụng dập nhu mô thường gặp nhất cả 2 lần siêu âm khi có vỡ tạng

đặc chiếm 32,7/ 48,6%, ổ tụ máu nhu mô ít gặp nhất chiếm 1,8/ 5,4%.

Bảng 3.5.6. Tổn thương trên phim CT ổ bụng

Dấu hiệu n1=49 n2=7 % %

81,6 6 85,7 Dịch ổ bụng 40

4,1 0 0,0 Khí tự do 2

28,6 4 57,1 Tụ máu dưới bao 14

61,2 4 57,1 Đụng dập nhu mô 30

12,2 0 0,0 Tụ máu nhu mô 6

51,0 3 42,9 Rách nhu mô 25

2,0 0 0,0 Đứt cuống, ống bài xuất 1

Nhận xét:

Dấu hiệu gặp nhiều nhất là dịch ổ bụng ở 2 lần chụp CT chiếm 81,6/ 85,7% .

Khí tự do ổ bụng gặp ở 2 BN chụp CT lần 1 chiếm 4,1%.

Kết quả chụp lần 1, các dấu hiệu tổn thương tạng thường gặp nhất là hình

ảnh đụng dập nhu mô (61,2%), đứt cuống, ống bài xuất ít gặp nhất ( 2,0%).

Bảng 3.5.7. Các cơ quan tổn thương trên CT ổ bụng

Tạng Phân I II III IV V VI Tổng Không

độ

Gan 1 7 9 2 0 0 19 30 N

2,0 14,3 18,4 4,2 0,0 0,0 38,8 61,2 %

Lách 0 7 6 0 0 13 36 N

0,0 14,3 12,2 0,0 0,0 26,5 73,5 %

Thận 2 3 4 1 0 10 39 N

4,1 6,1 8,2 2,0 0,0 20,4 79,6 %

Tụy 1 1 0 0 0 2 47 N

2,0 2,0 0,0 0,0 0,0 4,0 95,9 %

1 48 N Bàng

quang

2,0 98,0 %

1 48 N Tá

tràng

2,0 98,0 %

1 48 N Tuyến

thượng thận

2,0 98,0 %

Nhận xét:

Gan là tạng chấn thương nhiều nhất chiếm 38,8%, bàng quang, tá tràng và

tuyến thượng thận đều gặp ít với ty lệ 2,0%.

Bảng 3.5.8. Chẩn đoán xác định khi ra viện (kết hợp lâm sàng, cận

lâm sàng)

Chẩn đoán Số lượng Tỷ lệ

(n) (%)

Vỡ gan 21 38,2

Vỡ lách 16 29,1

Vỡ thận 12 21,8

Vỡ tụy 2 3,6

Chấn thương bàng quang 2 3,6

Vỡ ruột non 7 12,7

Vỡ đại tràng 1 1,8

Tuyến thượng thận 1 1,8

Tụ máu thành bụng 1 1,8

Tụ máu cơ đáy chậu 1 1,8

Chấn thương bụng kín 1 1,8

≥ 2 tạng Chỉ tạng đặc 8 14,5

Tạng rỗng&đặc 2 3,6

Nhận xét:

Tổng số BN chấn thương tạng đặc là 44 BN (80,0%), chấn thương tạng rỗng

18,2%. 14,5% tổn thương ≥ 2 tạng đặc, 3,6% tổn thương cả tạng đặc và tạng rỗng.

3.6. Kết quả điều trị

Bảng 3.6.1. Phương pháp điều trị

Phương pháp điều trị Số lượng Tỷ lệ

(n) (%)

Nội khoa 37 67,3

Phẫu thuật 17 30,9

Tạng rỗng 9 16,4

Tạng đặc 8 14,6

Phẫu thuật sau điều trị nội thất bại 1 1,8

Tổng 55 100

Nhận xét:

BN điều trị nội khoa chiếm 67,3%, số BN phẫu thuật từ đầu chiếm 30,9% ,

1,8% BN điều trị nội thất bại phải chuyển phẫu thuật.

Bảng 3.6.2. Kết quả điều trị

Kết quả điều trị Số lượng Tỷ lệ

(n) (%)

Thời gian nằm 1-9 21 38,2

viện 10- 15 22 40,0

(ngày) 16- 20 4 7,3

> 20 8 14,5

Tình trạng ra Ổn định 54 98,2

viện Tử vong 0 0,0

Chuyển viện 1 1,8

Nhận xét:

Phần lớn các BN điều trị ổn định ra viện là 98,2%, thời gian điều trị không

quá 15 ngày chiếm 78,2%. Tỷ lệ tử vong 0,0%.

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

80% số BN là nam giới, tỷ lệ tương đương với nghiên cứu của Lê Việt

Khánh là 85,5% [13]. Độ tuổi trung bình của nhóm BN là 35,73 ± 17,08 và nhóm

tuổi gặp nhiều nhất là nhóm từ 18 - 40 tuổi chiếm 58,2%, gần tương đương với nghiên cứu của Trần Hiếu Nhân, Lê Tòng Bá, Đỗ Đức Trí Nhân tuổi trung bình là 33,16± 13,87 và hay gặp nhất nhóm 20 - 39 tuổi [14]. Độ tuổi này cũng tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Văn Sơn: khoảng 18 - 39 tuổi chiếm 42,9% [16]. Đặc

điểm này có liên quan đến lý do khiến BN vào viện, độ tuổi trung bình tương ứng

với tuổi lao động, tham gia giao thông nhiều nhất; nam giới vừa là lực lượng lao

động những công việc nặng nhọc, nguy hiểm, vừa là đối tượng dễ xảy ra ẩu đả, bạo

lực xã hội do tính cách mạnh mẽ, thiếu cẩn thận khi đi lại, khi làm việc và uống

rượu bia khi tham gia giao thông dẫn đến những tai nạn đáng tiếc. Cụ thể, bảng

thống kê lý do vào viện, nghề nghiệp và giới tính có thể cho thấy điều này.

Lý do vào viện chiếm tỷ lệ cao nhất là tai nạn giao thông (58,2%), đây cũng

là kết quả thống kê của hầu hết các nghiên cứu cùng chủ đề. Trong bốn lý do chính

được đưa ra, tỷ lệ gặp ở nam giới đều nhiều hơn nữ giới, đặc biệt tai nạn lao động

và bạo lực xã hội gặp 100% ở nam, không có trường hợp nào gặp ở nữ. Nguyên

nhân dẫn đến điều này cũng đã được lý giải ở trên. Ở nữ, chấn thương bụng chủ yếu

do tai nạn giao thông và tai nạn sinh hoạt, trong khi ở nam tỷ lệ theo thứ tự giảm

dần là tai nạn giao thông (25 BN - 56,8%), tai nạn lao động (08 BN - 18,2%), tai

nạn bạo lực (06 BN - 13,6%) và tai nạn sinh hoạt (05 BN - 11,4%) đứng cuối cùng.

Phân bố nghề nghiệp của các BN cũng tương tự, từ đối tượng HSSV cho đến

đối tượng đi làm, thậm chí đã nghỉ hưu đều có thể xảy ra tai nạn vì nguyên nhân nào đó. Tuy nhiên, chiếm tỷ lệ lớn nhất là đối tượng lao động chân tay(41,8%), sau đó là

lao động trí óc (30,9%), học sinh - sinh viên (16,4%) và ít nhất là nhóm hưu trí

(10,9%). Nhóm lao động cũng nhóm tham gia giao thông nhiều nhất, tỷ lệ tai nạn giao thông ở nhóm này chiếm tỷ lệ cao nhất, 34,4% ở nhóm lao động chân tay và 43,8% ở nhóm lao động trí óc. Nhóm BN vào viện vì tai nạn lao động chỉ gặp ở đối tượng lao động chân tay, các nhóm nguyên nhân khác đều gặp ở mọi ngành nghề, thậm chí bạo lực xã hội gặp ở cả nhóm học sinh - sinh viên.

Điều này cho thấy ý thức tham gia giao thông của người dân chưa cao, vẫn

còn hiện tượng uống rượu bia khi tham gia giao thông, vượt đèn đỏ, phóng nhanh vượt ẩu, chở quá số người quy định, thậm chí bắt gặp người điều khiển xe là học

sinh dưới 18 tuổi. Ngoài ý thức của người tham gia giao thông, một yếu tố khác

cũng rất quan trọng là cơ sở vật chất, cơ sở hạ tầng. Nghiên cứu của Nguyễn Văn

Sơn cho thấy đa số là tai nạn xe máy- xe máy 46,5%, xe máy - ô tô 15,4%, xe máy tự ngã 6,6%, đi bộ- xe máy 5,7% [16]. Xe máy là phương tiện phổ biến nhất hiện nay trên mỗi con đường từ thành thị đến nông thôn, mỗi người một phương tiện chen lấn trên đường chật hẹp, thậm chí nhiều chỗ xuống cấp, ổ gà, ổ voi, đường đất

trơn láng mỗi mùa mưa cũng làm tăng tính nguy hiểm khi đi lại.

Tai nạn lao động cũng là một vấn đề lớn. Những công việc khó khăn, nguy

hiểm như xây dựng phải trèo cao trên giàn giáo đòi hỏi tính cẩn trọng, tuân thủ quy

định về an toàn lao động khi làm việc. Chủ lao động phải đảm bảo cung cấp trang

thiết bị bảo hộ, thường xuyên kiểm tra bảo trì máy móc, hạn chế tối đa rủi ro khi

làm việc.

Về tiền sử bệnh tật của các BN: 90,9% các BN đều khỏe mạnh, số còn lại

mắc các bệnh nền là bệnh tim 3,6%, đái tháo đường 3,6%, tăng huyết áp 1,8%. Chỉ

1,8% BN từng can thiệp ngoại khoa do viêm ruột thừa. Những BN có bệnh nền từ

trước có tiên lượng nặng hơn, gặp nhiều khó khăn hơn khi chẩn đoán và điều trị. Ví

dụ như BN suy thận không thể chụp CT có tiêm thuốc cản quang hay khó khăn khi

sử dụng thuốc để điều trị, BN đái tháo đường dễ mắc nhiễm trùng hơn BN khỏe

mạnh khi bị chấn thương.

4.2. Tình trạng BN khi vào viện

Chúng ta đều biết tầm quan trọng của việc sơ cứu BN gặp chấn thương trước

khi đưa BN vào viện, đặc biệt là những BN đa chấn thương. Sơ cứu muộn hoặc không đúng cách sẽ làm cho thương tổn nặng hơn, cơ hội sống sót của nạn nhân không còn, hoặc để lại nhiều di chứng.

Trong số 55 BN được nghiên cứu, hầu hết các BN đều bị tai nạn được người nhà tự đưa vào viện. 81,8% BN chưa được sơ cứu, điều trị gì trước khi vào viện, 18,2% BN đến viện bằng xe cấp cứu 115 hoặc từ Bệnh viện tuyến dưới chuyển lên đã qua xử trí bằng thở Oxy (5,5%), truyền dịch (14,5%), 1,8% BN đã phẫu thuật và 9,1% BN đã được làm thủ thuật bao gồm:

- 01 BN đã được phẫu thuật cầm máu diện gan vỡ chiếm 1,8%.

01 BN mổ nội soi thăm dò ổ bụng chiếm 1,8%.

- - - 01 BN chọc dò ổ bụng chiếm 1,8%. 02 BN được đặt nội khí quản chiếm 3,6%.

Khi tiếp nhận BN chấn thương vào viện, quan trọng nhất là phải đánh giá

toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn của BN. 1,8% BN được đánh giá là mê theo thang

điểm glasgow định hướng liên quan tới chấn thương sọ não kèm theo, kết quả chụp CT sọ não có máu tụ nội sọ. Tình trạng sốc có thể ảnh hưởng tới tri giác của BN và gây khó khăn trong chẩn đoán, dễ bỏ sót tổn thương, đặc biệt là tổn thương các cơ quan trong ổ bụng nếu không có chẩn đoán hình trợ giúp. BN uống bia rượu cũng

có thể khiến tinh thần bị kích thích. Do đó, khi đánh giá bảng điểm glasgow trên BN

cần đánh giá nhiều lần chứ không chỉ dựa vào duy nhất đánh giá lúc BN mới vào

viện.

Về mặt huyết động, 27,3% BN có tình trạng mạch nhanh ≥ 100 lần/phút trong đó BN mạch 120 - 140 lần/phút chiếm 1,8%, 100 - 120 lần/phút chiếm 25,5%,

khi không thấy ổ chảy máu nào ở bên ngoài, bác sĩ lâm sàng có thể định hướng tới

xuất huyết nội, tuy nhiên không ít trường hợp có hơn một chấn thương cùng một

lúc. 7,3% số BN này kèm theo tụt huyết áp ≤ 90/60 mmHg cho thấy tình trạng sốc

mất bù, bao gồm 1,8% BN nghĩ tới sốc nhiễm trùng do thủng tạng rỗng, 5,5% BN

nghĩ tới sốc mất máu do vỡ tạng đặc, chảy máu trong ổ bụng. Ngoài trường hợp sốc

nhiễm trùng trên, có thêm 7,3% BN đã có dấu hiệu sốt - gợi ý hội chứng viêm phúc

mạc do thủng tạng rỗng đến muộn sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác.

Như vậy:

- Trong các BN vỡ tạng đặc, tỷ lệ sốc mất máu là 7,0%. - Trong các BN thủng tạng rỗng, tỷ lệ viêm phúc mạc là 20,0% tương đương với nghiên cứu của Lê Việt Khánh [13], tỷ lệ viêm phúc mạc là 17,4%. Tỷ lệ sốc nhiễm trùng là 10,0%, con số không có ý nghĩa nhiều do số BN vỡ tạng rỗng trong

nghiên cứu quá ít. Trong vỡ tạng rỗng, tỷ lệ BN đến viện trong trạng thái sốc không

cao, nhưng khi các BN hoặc có nhiều chấn thương hoặc có sốc chấn thương khó

phân biệt được nguyên nhân gây sốc từ tổn thương tạng trong ổ bụng hay từ tổn thương khác như vỡ xương chậu, xương đùi,… Các BN đều có thiếu máu, sau khi hồi sức các BN này nếu huyết động ổn định có thể làm các thăm dò như siêu âm, chụp phim, xét nghiệm nhưng cũng không khẳng định được có tổn thương tạng hay không.

Có thể dựa vào bảng đánh giá mức độ thiếu máu ban đầu theo ATLS của

Hội phẫu thuật chấn thương Mỹ (American College of Surgeons Committee on Trauma) [2]:

Bảng 4.2.1: Đánh giá mức độ thiếu máu theo ATLS

Độ II Độ III Độ IV Độ I

<750 Số ml máu mất 750-1500 1500-2000 >2000

Thể tích máu mất <15% 15-30% 30-40% >40%

(%)

Mạch (lần/phút) <100 100-120 120-140 >140

HA (mmHg) Bình thường Bình thường Giảm Giảm

Chênh lệch HA Bình Giảm Giảm Giảm

thường/ tăng

Nhịp thở/ phút 14-20 30-40 >35 20-30

Nước tiểu (ml/h) 30 5-15 Không có 20-30

Tri giác Bình Hơi lo âu Lo âu, lú Lú lẫn, mê

thường/kích lẫn

thích

Dịch thay thế Tinh thể Tinh thể Tinh thể - Tinh thể -

máu máu (luật 3:1)

(luật 3:1 là 1 máu mất bù bằng 3 dịch)

Theo đó, ta thấy phần lớn BN chấn thương bụng đến Bệnh viện với tình

trạng mất máu tương ứng độ I khoảng 72,7%, độ II khoảng 20,0%, độ III khoảng 7,3% và độ IV 0,0%.

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng

Theo Schurink, 87% số BN chấn thương bụng kín đánh giá được bằng thăm

khám lâm sàng, tỷ lệ này là 55% nếu BN có đa chấn thương [36].

Có thể căn cứ vào các dấu hiệu chỉ điểm quan sát thấy bằng mắt thường. Đó là các dấu hiệu xây sát da bụng (32,7%), bầm tím, tụ máu thành bụng (16,4%), rách da bụng (3,6%). Tuy nhiên, có tới 56,4% BN không hề có tổn thương quan sát được trên thành bụng, không có sự khác biệt lớn so với nghiên cứu của Lê Việt Khánh là

44,6% [13]. Khác biệt này có thể do thời gian, đối tượng nghiên cứu khác nhau, Lê

Việt Khánh tập trung vào nhóm BN chấn thương tạng rỗng còn nghiên cứu ở này là tất cả các tổn thương bụng. Khi có các tổn thương thành bụng dù giúp định hướng

chấn thương bụng nhưng lại khiến bác sĩ khó xác định đau do tổn thương tạng bên

dưới hay đau do thành bụng.

Đau bụng chiếm 85,5% số BN bị chấn thương bụng, là triệu chứng gặp phổ biến nhất. Tỷ lệ này có sự khác biệt không nhiều so với nghiên cứu của Trần Hiếu Lê [14]. Tuy nhiên, đây là triệu chứng chủ quan của người bệnh và không đánh giá được nếu BN có chấn thương sọ não, tủy sống kèm theo. Các triệu chứng như buồn

nôn (16,4%), bí trung đại tiện (12,7%), đái máu (10,9%) và nôn ít gặp nhất (7,3%)

là các triệu chứng ít gặp hơn trong chấn thương bụng. Với 14 BN chấn thương hệ

tiết niệu trong đó gồm 12 BN chấn thương thận, 02 BN chấn thương bàng quang chỉ

có 06 BN có triệu chứng đái máu chiếm tỷ lệ 42,9%. Mức độ đái máu không tương

quan trực tiếp với mức độ nặng của chấn thương thận và cũng không phải yếu tố

chính có thể dự đoán được chính xác mức độ cũng như đánh giá được tiến triển của

chấn thương thận. Không gặp đái máu trong 25-40% chấn thương thận và tới 18%

chấn thương thận nặng độ IV và V. Những tổn thương đứt vỡ chỗ nối bể thận - niệu

quản hoặc huyết khối động mạch thận sẽ không có biểu hiện đái máu [3]. Ngoài ra,

chẩn đoán chấn thương thận có thể dựa vào triệu chứng đau tức và co cứng vùng

thắt lưng do khối máu tụ nước tiểu sau phúc mạc. Theo dõi tiến triển của khối máu

tụ cho biết mức độ tiến triển và tiên lượng tổn thương dập vỡ nhu mô thận. Khi khối

máu tụ to nhanh, bụng chướng, co cứng nửa bụng bên chấn thương đi kèm tình

trạng sốc cần phải được xử trí kịp thời.

Thăm khám bụng thấy triệu chứng bụng chướng và PUTB chiếm tỷ lệ cao

nhất đạt 67,3%, CUPM chiếm 16,4%, co cứng thành bụng chiếm 9,1%.

Mức độ bụng chướng trên lâm sàng là yếu tố cần xem xét để đánh giá mức

độ tổn thương và khả năng sử dụng các phương pháp điều trị cho phù hợp, có ý

nghĩa thống kê giữa 2 nhóm mổ và không mổ. Bụng càng chướng nguy cơ phải mổ cấp cứu càng cao. Bụng chướng căng gấp 2,05 lần so với bụng chướng vừa, gấp 32 lần so với bụng chướng nhẹ [3].

Theo y văn, PUTB và CUPM là 2 triệu chứng rất có giá trị trong chẩn đoán bụng ngoại khoa. PUTB dương tính khi thầy thuốc ấn tay vào thành bụng BN thì có sự co cơ thành bụng chống lại tay thầy thuốc vùng tạng tổn thương. CUPM xuất hiện do toàn bộ phúc mạc bị kích thích bởi máu mủ, dịch viêm, dich tiêu hóa,...biểu

hiện bởi tăng cảm giác đau khắp bụng, đặc biệt khi thầy thuốc nhẹ nhàng ấn ngón

tay xuống bụng rồi đột ngột nhấc lên. Do vậy, 2 triệu chứng này phụ thuộc vào cảm giác, kinh nghiệm khi thăm khám và cảm giác đau của chính BN. Ngưỡng đau của

các BN rất khác nhau. Không chỉ vậy, nếu BN đã sử dụng thuốc giảm đau, an thần

hay có chấn thương đơn thuần ở thành bụng, mào chậu, đa chấn thương, đặc biệt

chấn thương sọ não sẽ ảnh hưởng nhiều tới kết quả thăm khám.

Co cứng thành bụng cũng có giá trị chẩn đoán viêm phúc mạc, là tình trạng co cứng liên tục và đau của cơ thành bụng, ngoài ý muốn của BN, không thể ấn cơ thành bụng xuống khi thăm khám. Co cứng khắp bụng và rõ nhất ở tạng bị tổn

thương, chỉ xuất hiện ở giai đoạn sớm, sau mất đi do cơ mỏi, chùng đi. Theo thống

kê, co cứng thành bụng xuất hiện ở những BN có tổn thương thủng đường tiêu hóa

và vỡ nhiều hơn 1 tạng đặc [3]. Trong số 08 BN thủng ruột, có 25% BN có triệu

chứng này.

Dựa vào thăm khám ban đầu các BN chấn thương bụng kín, có thể bỏ sót tổn

thương 10-15% [38] và với nghiên cứu này 29,1% BN có chấn thương bụng nhưng

khám vẫn thấy bụng mềm. Nếu chỉ dựa vào dấu hiệu lâm sàng không đủ để khẳng

định có chấn thương cụ thể tạng nào, mức độ tổn thương cũng như các tổn thương

phối hợp khác trong ổ bụng nhưng có thể giúp nghĩ đến hoặc loại trừ tổn thương

tạng rỗng phối hợp là một chỉ định mổ cấp cứu tuyệt đối. Đối với chấn thương khối

tá tụy, chẩn đoán sớm không phải đơn giản. Vỡ tá tràng trong ổ bụng chẩn đoán dễ

vì có dấu hiệu co cứng thành bụng, liềm hơi khi chụp bụng không chuẩn bị tư thế

đứng. Ngược lại, vỡ tá tụy sau phúc mạc thì các dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn, rất

khó phát hiện nhất là trong bệnh cảnh đa chấn thương. Rất hiếm khi phát hiện vỡ tá

tràng sau phúc mạc nhờ dấu hiệu có hơi quanh thận trên phim chụp bụng không

chuẩn bị hoặc siêu âm bụng, vì thế thường chẩn đoán muộn dẫn đến tỷ lệ tử vong cao [3]. Do đó, cần phải hỏi bệnh sử, thăm khám thật kỹ càng và khám lại nhiều lần

và kết hợp thêm cận lâm sàng để chẩn đoán bất kỳ BN vào viện vì chấn thương.

Phần lớn BN vào viện vì tai nạn giao thông và tai nạn lao động nên tỷ lệ đa

chấn thương khá cao đạt 36,4%, nhiều nhất là chấn thương ngực chiếm 25,5%. Tiếp đến là chấn thương cột sống (7,3%), chấn thương hàm mặt, chi và khung chậu đều chiếm tỷ lệ 5,5%, chấn thương sọ não đi kèm chiếm tỷ lệ thấp nhất 1,8%. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Sơn cho kết quả đa chấn thương 29,4% có chênh lệch nhỏ có lẽ do thời gian làm nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu bao gồm cả BN chấn thương ngực, chấn thương sọ não đơn thuần [16]. 4.2.2. Đặc điểm xét nghiệm

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi mặc dù không khẳng định chắc chắn

lượng máu mất sau chấn thương do các nhà ngoại khoa không biết được các chỉ số hồng cầu, hemoglobin, hematocrit ban đầu của BN là bao nhiêu, hơn nữa có thể có

hiện tượng cô đặc máu sau chấn thương hay truyền dịch đẳng trương trước đó làm

pha loãng máu. Tuy nhiên, các bác sĩ dựa vào xét nghiệm này để tiên lượng BN.

Trong nghiên cứu này, 3,6% BN giảm HCT dưới 30%; 1,8% BN giảm Hb < 80g/L, 3,6% BN có số lượng hông cầu dưới 3×1012. Để kiểm định lượng máu BN mất thật sự và xét nghiệm máu ban đầu, thầy thuốc dùng chỉ số CVP - áp lực tĩnh mạch trung tâm, bình thường có giá trị 5 - 8cm H2O. Dựa vào CVP để bù dịch, máu phù hợp cho BN. Hematocrit có giá trị hơn cả, chỉ định truyền máu dựa vào HCT < 30%

hoặc sớm hơn nếu BN đang biểu hiện mất máu nhanh, độ III trở lên [3].

25,5% BN có số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường. Số còn lại đều tăng bạch cầu, trong đó có 23,6% BN có số lượng bạch cầu trên 20×109, 36,3% tăng bạch cầu trung tính trên 75%. Điều này có thể hiểu bởi tình trạng cô đặc máu sau

chấn thượng, cộng thêm tình trạng viêm nhiễm do tổn thương các tạng rỗng.

Xét nghiệm chức năng thận có ý nghĩa đánh giá mức độ giảm thể tích tuần

hoàn của BN. Tuy nhiên nếu BN có chấn thương thận thì có làm tăng nồng độ

creatinin máu hay không?

Dựa vào phân độ RIFLE đánh giá nguy cơ trong suy thận cấp theo nồng độ

creatinin máu thành các khoảng tương ứng [22]:

Bình thường chiếm 94,5%.

Tăng 1,5 lần: nguy cơ (risk) chiếm 3,6%.

Tăng 2 lần: tổn thương (injury) chiếm 1,8%.

Tăng 3 lần: suy thận (failure) chiếm 0,0%.

Mất chức năng thận trên 4 tuần (loss) chiếm 0,0%. Điều trị thay thế thận trên 3 tháng (end stade kidney disease) chiếm 0,0%.

BN có tăng creatinin ngưỡng nguy cơ (3,6%) không có chấn thương thận và

BN tăng creatinin ngưỡng tổn thương thận cấp (1,8%) bị vỡ thận độ I và những BN có tổn thương thận nặng hơn thì không có giảm chức năng thận trên nồng độ creatinin. Creatinin tăng trong trường hợp này chủ yếu do giảm thể tích tuần hoàn.

Nồng độ ure máu bình thường trên 81,8% BN, còn lại 18,2% BN có tăng ure máu trong khoảng 8-15mmol/L. Như vậy, không có BN phải lọc máu cấp cứu. Sau đợt điều trị, chức năng thận của các BN đều về ổn định.

Đối với chức năng gan, xét nghiệm sinh hóa máu tập trung vào men

transaminase là chỉ số có giá trị trong định hướng chẩn đoán, theo dõi diễn biến chấn thương gan, thường tăng cao trong những ngày đầu sau đó giảm dần . Các men

này được phóng thích vào tuần hoàn máu với số lượng lớn ngay sau khi tế bào gan

bị tổn thương và tăng tiếp trong vòng 72 - 96 giờ. Tuy nhiên, giới hạn mức độ tăng

men gan để chẩn đoán chấn thương gan chưa có sự thống nhất [3]. Số BN có men GOT/GPT trong giới hạn bình thường là 43,7/49,1%. Men GOT/GPT tăng cao nhất ngưỡng 1953,6/2814,9 cho thấy tế bào gan bị hoại tử rất nhiều ở BN chấn thương gan. Những BN chấn thương gan độ III, độ IV có men gan tăng cao, đa số trong

khoảng trên 200 U/L. Những BN có men gan <40 U/L thường không có tổn thương

gan. Một số trường hợp ngoại lệ chưa loại trừ tổn thương từ trước hoặc tăng men

gan do dùng thuốc trong quá trình điều trị.

Ngoài ra, bilirubin có thể tăng nhẹ hoặc trong giới hạn bình thường, nếu tăng

cao cần nghĩ đến tổn thương đường mật.

Xét nghiệm Amylase của BN chấn thương tụy không tăng, thậm chí nếu có

tăng cũng không đặc hiệu cho chấn thương tụy [20]. Có những trường hợp chấn

thương tụy được xác định trên các thăm dò hình ảnh nhưng amylase máu không

tăng và ngược lại. Amylase hoặc lipase tăng chỉ có giá trị định hướng để làm các

thăm dò hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ…Các tác giả

khác cũng kết luận không có chỉ số nào đủ tin cậy để khẳng định có tổn thương

trong ổ bụng [29]. Tuy nhiên, theo tác giả Trần Bình Giang nhận thấy, trong 6 giờ

đầu sau tai nạn, tỉ lệ tăng amylase máu rất thấp: 3/110 trường hợp (2,7%), amylase

máu bắt đầu tăng và tăng mạnh ở thời điểm 6 giờ sau tai nạn. Ý nghĩa của việc

nghiên cứu sự biến thiên nồng độ amylase trong máu theo thời gian giúp theo dõi và

đánh giá đúng các trường hợp nghi ngờ có chấn thương tá tụy đến sớm. Cho dù thăm khám lâm sàng không rõ, xét nghiệm amylase máu thấp vẫn chưa loại trừ

được thương tổn ở tá tụy, cần làm nhắc lại xét nghiệm amylase máu hoặc các thăm

dò khác [3].

4.2.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh được áp dụng chẩn đoán chấn thương bụng kín tại Bệnh viện E bao gồm Xquang bụng không chuẩn bị, siêu âm ổ bụng và chụp cắt lớp vi tính. 4.2.3.1. Xquang bụng không chuẩn bị

Xquang bụng có giá trị chẩn đoán tổn thương tạng rỗng hơn tạng đặc, được

chỉ định ở 40,0% BN. Liềm hơi dưới hoành là dấu hiệu được tìm kiếm đầu tiên khi đọc phim cho thấy sự mất liên tục của ống tiêu hóa gặp ở 9,0% BN có phim Xquang

bụng. Trong các BN có thủng tạng rỗng, 62,5% BN không có phim chụp bụng,

trong 37,5% số còn lại được chụp Xquang bụng thì 66,7% có liềm hơi dưới hoành.

Số BN không được chụp bụng được chỉ định mổ cấp cứu do triệu chứng lâm sàng rõ ràng. Theo nghiên cứu của Trần Hiếu Nhân, tỷ lệ liềm hơi dưới hoành gặp ở 18,8% [14] và 15,7% theo Lê Việt Khánh [13]. Mặc dù độ chính xác của dấu hiệu này cao nhưng độ nhậy không cao.

Một số lý do để không thấy được liềm hơi (âm tính giả) như lỗ thủng nhỏ

được các tạng bít lại nên hơi thoát ra quá ít, ổ bụng dính, chất lượng phim kém,

người đọc không có kinh nghiệm. Trái lại, một số hình ảnh như túi hơi dạ dày, đại

tràng góc lách, đại tràng góc gan bị đẩy lên cao,…có thể đọc nhầm thành liềm hơi (dương tính giả) [3].

Hình ảnh quai ruột giãn chiếm 13,6%, gãy xương sườn thấp 4,5% được ghi

nhận ở các BN không đặc hiệu cho tổn thương cơ quan nào trong ổ bụng, nhưng có

thể gợi ý một bất thường để bác sĩ lâm sàng tìm kiếm. Không ghi nhận trường hợp

nào có kết quả đọc thấy vỡ cơ hoành, dịch ổ bụng (ổ bụng mờ giữa các quai ruột,

mờ rãnh cạnh đại tràng một hay hai bên do tràn máu ổ bụng và quanh gan) hay vỡ

đốt sống. Một hình ảnh khác hiếm gặp đó là hơi quanh thận phải - dấu hiệu nghi

ngờ vỡ tá tràng sau phúc mạc.

Nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức cho thấy, chụp bụng không chuẩn bị thực

hiện ở 487/1055 trường hợp chấn thương bụng kín thấy độ nhậy là 18,7%; độ đặc

hiệu 100%; độ chính xác 75,7% trong chẩn đoán thủng tạng rỗng [11]. Do đó, chỉ

nên áp dụng khi lâm sàng của bệnh nhân thực sự hướng tới thủng tạng rỗng.

4.2.3.2. Siêu âm

Siêu âm được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi được chỉ định rất phổ biến ở tất cả các cơ sở y tế có máy siêu âm. Siêu âm giúp phát hiện dịch ổ bụng khi lượng

dịch từ 100ml. Dịch thường ở túi cùng Douglas trước, tiếp đến là rãnh thành đại

tràng và khoang Morrison xuất hiện muộn hơn, ngoài ra dịch có thể tập trung ở khoang sau phúc mạc [10]. Theo kết quả nghiên cứu, 60% BN được phát hiện dịch ổ bụng trên siêu âm thường, thấp hơn so với nghiên cứu của Lê Việt Khánh (71%) [13] và Trần Hiếu Nhân (86%) [14]. Dịch gặp nhiều nhất trên siêu âm ở túi cùng Douglas - nơi thấp nhất của ổ bụng chiếm 32,7%, khoang Morisson 30,9%, hố lách

29,1% và phụ thuộc vào tạng bị tổn thương. Chẳng hạn, dịch khu trú giữa các lá

mạc treo số lượng ít thì tổn thương thường là ruột, mạc treo; dịch đơn thuần ở hậu cung mạc nối cơ quan tổn thương là tụy, đường mật chính. Tụ máu khu trú cạnh

tạng báo hiệu tạng này tổn thương. Becker và cộng sự cho thấy dấu hiệu này có độ

nhậy 84%, dương tính giả chỉ chiếm 3% đối với chẩn đoán có tổn thương tạng liền

kề [25]. Nghiên cứu tiến cứu trên 249 trưởng hợp chấn thương bụng vừa được thăm khám đồng thời bằng siêu âm và chụp cắt lớp vi tính thấy độ nhậy, độ đặc hiệu, độ chính xác lần lượt là 93,5%; 100%; 94,9% và các giá trị này của chụp cắt lớp vi tính cũng tương tự là 98,4%; 100%; 98,4% [10].

Tuy nhiên, lượng dịch ít hay nhiều lại không tương xứng với mức độ tổn

thương tạng, nhiều khi tạng vỡ độ III, độ IV lại ít dịch ổ bụng hơn tạng vỡ độ II,

rách mạc treo, mạc nối…Độ báo dương tính theo Brown là 61% [28].

Kết quả siêu âm lúc mới vào viện của 55 BN cho thấy cơ quan phát hiện tổn

thương trên siêu âm nhiều nhất là gan (27,3%), theo sau là lách (18,2%), thận

(14,5%) và bàng quang (1,8%). Chấn thương tụy chiếm từ 1 - 3% trong chấn

thương và vết thương bụng [23]. Đây là tổn thương rất nặng vì tụy ở sâu, lực chấn

thương rất mạnh mới gây được thương tổn cho tụy; hoại tử lan rộng do dịch tụy

chảy ra vùng tổn thương ngày một nhiều; dịch tụy phá hủy cùng với tắc mạch làm

cho vùng hoại tử ngày một rộng thêm thậm chí gây xuất huyết toàn bộ tuyến tụy.

Trên nền hoại tử đó, nhiễm khuẩn phát triển gây viêm phúc mạc và áp xe tụy. Các

tạng như tụy, thận nằm sâu dưới phúc nên có thể khó đánh giá hơn trên siêu âm. Cụ

thể, theo kết quả nghiên cứu, trong số 02 BN chấn thương tụy chỉ có 01 BN phát

hiện bất thường trên siêu âm nhưng lại hình ảnh giống với viêm tụy chứ không thấy

ổ đụng dập hay đường vỡ.

Siêu âm lần đầu có 63,6% BN phát hiện tổn thương tạng trên siêu âm nhưng chỉ 60,0% BN có dịch ổ bụng và tỷ lệ này ở lần siêu âm thứ 2 lần lượt là

73,0/62,2%. Như vậy, không có dịch ổ bụng chưa chắc đã loại trừ được tổn thương.

Tỷ lệ phát hiện tổn thương tạng khi siêu âm lần 2 cao hơn lần 1 do số lượng BN siêu âm lần 2 chỉ 37 thấp hơn tổng số BN lần 1 là 55, hơn nữa, trong số đó chủ yếu là BN đã xác định có tổn thương tạng được theo dõi điều trị bằng siêu âm. Đặc biệt, trong số BN siêu âm lại lần 2 phát hiện thêm 01 trường hợp chấn thương lách bị bỏ sót lần đầu. Điều này phụ thuộc vào kinh nghiệm người làm siêu âm và tình trạng bụng của BN như đã phân tích ở phần đầu.

Dấu hiệu gợi ý tổn thương tạng cụ thể bao gồm đụng dập nhu mô gặp nhiều

nhất trên 2 lần siêu âm chiếm 32,7/48,6%, sau đó là đường vỡ tạng, tụ máu dưới bao, tụ máu nhu mô ít gặp hơn.

Ngoài ra còn một số hình ảnh ít gặp hơn như tụ máu cơ đáy chậu hay khí tự

do ổ bụng ở 1,8% BN, khả năng phát hiện khí thấp hơn Xquang bụng. Đối với siêu

âm, khí sau phúc mạc rất khó phát hiện, độ nhậy chỉ 14,7% với bệnh nhân vỡ tạng rỗng, với cắt lớp vi tính độ nhậy và độ đặc hiệu là 95% và 98,8% [11]. Tuy nhiên, theo Lê Việt Khánh, siêu âm lại có tỷ lệ phát hiện khí ổ bụng là 16,9%, cao hơn tỷ lệ phát hiện của Xquang bụng do có thể thấy được khí cả khi BN nằm, đòi hỏi kinh

nghiệm lâu năm của người làm siêu âm [13].

Không chỉ vậy, siêu âm còn cho biết khoang màng phổi có dịch hay không

và đo được thể tích dịch, kể cả khi chụp Xquang phổi không thấy dược tràn dịch. Tỷ

lệ phát hiện dịch qua 2 lần siêu âm đạt 9,1% và 13,5%. Dấu hiệu này gặp ở những BN chấn thương ngực ngực kèm theo.

Hạn chế của siêu âm là không đem lại thông tin về chức nặng thận, không

mô tả rõ ràng đường vỡ nhu mô thận, những chấn thương mạch máu hoặc đường

bài xuất và khó phát hiện một cách chính xác thoát nước tiểu ra ngoài trong những

trường hợp chấn thương thận nặng và đến sớm. Siêu âm Doppler màu có thể đánh

giá sự cấp máu, tình trạng tắc mạch ở vùng cuống thận và nhu mô thận nhưng

không thể phát hiện thoát nước tiểu. Trên thực tế, các BN chỉ được chỉ định làm

siêu âm ổ bụng thông thường và để đánh giá cấp máu thận hay thoát nước tiểu

người ta dùng CT.

4.2.3.3. Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính khắc phục được điểm yếu của siêu âm, dễ dàng hơn

trong việc đánh giá tạng sâu, sau phúc mạc, hình ảnh rõ nét, bao quát,khách quan hơn. Chụp CT tiêm thuốc cản quang giúp đánh giá mức độ tưới máu cơ quan, tạng

sẽ được quan sát 3 thì: không tiêm, thì động mạch, thì tĩnh mạch. Tất cả các cơ quan

trong ổ bụng đều được đánh giá cùng lúc thông qua các lát cắt mỏng.

Trên những BN được nghiên cứu, tỷ lệ chụp CT có tiêm thuốc cản quang khi vào viện đạt 83,6%, không tiêm là 5,5%. Kết quả cho thấy 81,6% BN phát hiện dịch trên phim, cao hơn so với siêu âm là 60,0%. Với 10ml dịch ổ bụng đã có thể thấy được qua phim CT cho thấy đây là kỹ thuật nhậy nhất trong đánh giá dịch ổ bụng.

Các tạng phát hiện tổn thương trên phim CT lần lượt là gan 38,8%, tiếp đến là lách (26,3%), thận (20,4%), tụy (4,0%) tương đương với thứ tự phát hiện tổn thương tạng qua siêu âm. Nhưng nếu xét số lượng cụ thể, tỷ lệ phát hiện các tạng

tổn thương nhiều hơn cho thấy độ nhậy của CT cao hơn siêu âm (vì có những BN

chỉ làm siêu âm mà không được chụp phim CT). Ngoài các tạng mà siêu âm thấy được tổn thương, CT phát hiện được chấn thương tuyến thượng thận (2,0%) là một

tuyến rất nhỏ nằm ở cực trên thận, thấy được đường vỡ, đụng dập nhu mô tụy

(4,0%), khối máu tụ thành bụng, thành ruột, gãy xương sườn, mào chậu.

Phân độ vỡ các tạng trên CT dựa vào vị trí, kích thước, hình thái tổn thương giúp tiên lượng, định hướng điều trị, phương pháp phẫu thuật. Các hình ảnh hay gặp là đụng dập nhu mô (61,2%), rách nhu mô (51%), tụ máu dưới bao (28,6%), tụ máu nhu mô (12,2%) và tổn thương đứt cuống, ống bài xuất ít gặp nhất (2,0%).

Ngoài các thương tổn trên, kết quả của CT ổ bụng còn cho thấy 01 BN có tụ

máu thành bụng (2,0%), 01 BN có máu tụ cơ đáy chậu (2,0%), 01 BN vỡ mào chậu

(2,0%), 01 BN tràn dịch màng phổi - gãy xương sườn (2,0%).

Trong chấn thương tụy, Xquang và siêu âm chỉ có khả năng định hướng chẩn

đoán, cần chụp CLVT để xác định kịp thời [6]. Tuy nhiên theo nghiên cứu mới hơn,

CLVT vẫn chỉ mang tính tương đối, nhiều khi hình ảnh nhận được tổn thương nặng

nhưng thực tế không tương ứng và ngược lại [21].

Những trường hợp chấn thương lách được chụp CLVT, tổn thương tụ máu

dưới bao có độ nhậy và độ chính xác 100% ; tổn thương tụ máu nhu mô lách có độ

nhậy 90,9%, độ chính xác 96%, giá trị dự báo dương tính 100% [4].

Theo Vũ Thành Trung, đối với chấn thương gan, dấu hiệu tụ máu dưới bao

có độ nhậy 100%, độ đặc hiệu 97%, giá trị chẩn đoán âm tính 100%; kết hợp đụng

dập và tụ máu nhu mô cho thấy độ nhậy 100%, độ đặc hiệu 88,6% [18]. Đụng dập

nhu mô hay gặp nhất trên CLVT đối với chấn thương gan (80%) [10].

Tổn thương tạng rỗng thấy được có thể là khí tự do ổ bụng, dày hoặc mất

liên tục thành ruột, thành bàng quang, thoát thuốc cản quang vào ổ bụng hoặc chỉ thấy dịch đơn thuần. Khí tự do ổ bụng gặp ở 02 BN lần đầu chụp CT chiếm 4,1%, tỷ lệ này không cao hơn so với Xquang bụng. Nhiều tác giả khác đánh giá cao giá

trị của CT để phát hiện khí tự do ổ bụng nhưng đối với nghiên cứu này do cỡ mẫu hạn chế nên không kiểm định được nhận định trên.

Do sự chênh lệch giữa tổng số BN vào viện (55) và tổng số BN được chụp CT ổ bụng (49), tỷ lệ thống kê chẩn đoán xác định của các BN và chẩn đoán chỉ dựa trên phim chụp khác nhau:

Tỷ lệ chụp CT phát hiện chấn thương gan 38,8%, tiếp đến là lách (26,3%),

thận (20,4%), tụy (4,0%), bàng quang, tá tràng và tuyến thượng thận đều gặp ít với tỉ lệ 2,0%. Trên phim chụp CT của các BN không ghi nhận hình ảnh tổn thương

trực tiếp tổn thương đoạn hỗng tràng, hồi tràng, đại tràng, dạ dày, mạch máu, mạc

treo.

Đối với chẩn đoán khi ra viện của các BN, tỷ lệ các tạng hay tổn thương theo thứ tự giảm dần là gan (38,2%), lách (29,1%), thận (21,8%), ruột non (12,7%), tụy (3,6%), bàng quang (3,6%), rồi đến đại tràng, tuyến thượng thận, cơ đáy chậu, thành bụng chỉ 1,8%. Số liệu trên gần tương đương với nghiên cứu trên 1055 bệnh nhân

tại Bệnh viện Việt Đức thứ tự là gan (27,2%), lách (26,6%), thận (15,8%), ống tiêu

hóa (7,9%), bàng quang (6,9%), tụy (4,9%) [11].

14,5% BN có tổn thương nhiều tạng đặc đồng thời, 3,6% BN tổn thương cả

tạng đặc và tạng rỗng.

Tổng số BN vỡ tạng đặc là 44 BN tương ứng 80,0%.

Tổng số BN tổn thương tạng rỗng là 10 BN tương ứng 18,2% trong đó 08

BN thủng ruột tương ứng 12,7%, 02 BN tổn thương bàng quang chiếm 3,6%.

01 BN chỉ chẩn đoán được chấn thương bụng kín lâm sàng không phát hiện

tổn thương, không có phim CT, siêu âm ổ bụng chỉ thấy dịch rãnh thành đại tràng,

Xq bụng bình thường.

4.3. Điều trị

4.3.1. Phương pháp điều trị

Trước đây, hầu hết chấn thương bụng điều trị bằng phẫu thuật. Tuy nhiên, y

văn khẳng định khoảng 86% vết thương của gan ngưng chảy máu trước khi thực

hiện phẫu thuật thăm dò và 67% ca mổ cho chấn thương bụng kín là không có mục

đích điều trị [24]. Hiện nay, điều trị bảo tồn chấn thương bụng kín là phương pháp ưu tiên lựa chọn. Chẩn đoán hình ảnh đóng một vai trò quan trọng để quyết định sự

lựa chọn phương pháp này thông qua đánh giá mức độ và theo dõi tiến triển của tổn

thương. Tại Bệnh viện Việt Đức, tỷ lệ bệnh nhân được bảo tồn không mổ đối với tạng đặc là 79,4% [11]. Một báo cáo khác cho thấy 86/94 bệnh nhân tốn thương tạng đặc có huyết động ổn định tại Bệnh viện Nhi Trung Ương điều trị bảo tồn thành công chiếm 91,5%. Trong đó, tỷ lệ thành công ở nhóm bệnh nhân tổn thương một hay nhiều tạng tương ứng là 90,0% và 100% [17].

Đa số các BN điều trị nội khoa chiếm 67,3%, đây là những BN chỉ có tổn

thương đơn thuần thành bụng, cơ đáy chậu và vỡ một hoặc hai tạng đặc có huyết động ổn từ đầu hoặc ổn sau khi hồi sức, bù dịch, truyền máu.

Số BN được chỉ định phẫu thuật cấp cứu chiếm 30,9% (16,4% vỡ tạng rỗng

và 14,6% vỡ tạng đặc nặng), 1,8% BN điều trị nội thất bại phải chuyển phẫu thuật là

trường hợp BN nam, 61 tuổi không có bệnh lý nền, vào viện vì tai nạn giao thông với chẩn đoán chấn thương lách độ III - chấn thương gan độ I.

Tỷ lệ phẫu thuật tạng rỗng là 9/10 (80,0%), với vỡ ruột là 100%.

Tỷ lệ phẫu thuật với vỡ tạng đặc đơn thuần là 20,0%, bảo tồn 80,0%, gần

tương đương với kết quả của 2 nghiên cứu đề cập ở trên.

4.3.2. Kết quả điều trị

Phần lớn các BN có thời gian điều trị không quá 15 ngày chiếm 78,2%. 08

BN phải điều trị tại viện hơn 20 ngày tương ứng với 14,5%, trong số này có 06 BN

phải điều trị ngoại khoa chiếm 75,0%.

Tỷ lệ điều trị ổn định ra viện là 98,2%, không có BN tử vong trong quá trình

điều trị cho thấy hiệu quả của phác đồ điều trị chấn thương bụng kín tại Bệnh viện

E. 01 BN phải chuyển viện chiếm tỷ lệ 1,8%, đây là trường hợp BN 10 tuổi được

chuyển sang Bệnh viện Nhi Trung Ương với chẩn đoán chấn thương gan độ III-

chấn thương thận độ II đã phẫu thuật cầm máu gan vỡ theo dõi hơn 20 ngày.

CHƯƠNG V: KẾT LUẬN

Nghiên cứu 55 BN chấn thương bụng kín trong thời gian từ 01/01/2016 -

31/12/2019. Kết quả cho thấy:

5.1. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm

• Nhân trắc học: - Nam 80%, tuổi trung bình 35,73± 17,08. - Đa số là LĐCT (41,8%), vào viện vì TNGT (58,2%).

• Lâm sàng: - Đau bụng chiếm 85,5%. - Bụng chướng, PUTB là dấu hiệu có giá trị chiếm 67,3%. - Đa chấn thương 36,4%.

• Xét nghiệm: - HCT < 0,3 chiếm 3,6%. GOT/GPT tăng 56,3/50,9%. - Creatinin: 3,6% ngưỡng nguy cơ, 1,8% ngưỡng tổn thương thận cấp

5.2. Đặc điểm hình ảnh

• Trong số 40,0% BN được chụp bụng không chuẩn bị phát hiện khí tự do

trong ổ bụng chiếm 9,0%.

• 100% BN được siêu âm ổ bụng phát hiện: 60,0% dịch ổ bụng, 32,7% đụng

dập nhu mô.

• 89,1% BN chụp CT ổ bụng phát hiện: 81,6% dịch ổ bụng, 61,2% đụng dập

nhu mô.

• Kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng:

44 BN (80,0%) vỡ tạng đặc: gan 38,2%, lách 29,1%, thận 21,8%, tụy 3,6% ,

tuyến thượng thận, cơ đáy chậu và thành bụng 1,8%. 20,0% chấn thương tạng

rỗng: thủng ruột chiếm 12,7% (ruột non 12,7%, đại tràng 1,8%), chấn thương bàng quang 3,6%. 14,5% BN tổn thương ≥ 2 tạng đặc, 3,6% tổn thương cả tạng đặc và

tạng rỗng.

HÌNH ẢNH BỆNH NHÂN MINH HỌA

A B

Hình 1: Chấn thương gan độ III: A-không tiêm, B- sau tiêm ( thì tĩnh mạch)

BN Trịnh Đức L. Điều trị bảo tồn

A B

Hình 2: Chấn thương gan độ III, thận (P) độ III

BN Nguyễn Ngọc H. Điều trị bảo tồn

A B

Hình 3: Chấn thương lách độ II

BN Nguyễn Văn T. Điều trị bảo tồn

Hình 4: Dịch ổ bụng/ vỡ tạng rỗng Hình 5: Vỡ bàng quang

BN Hồ Sỹ S. BN Vũ Đình T. Điều trị phẫu thuật Điều trị phẫu thuật

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

1. Bạch Văn Cường (2007), Ngoại khoa lâm sàng, Trung tâm đào tạo và bồi

dưỡng cán bộ y tế Bệnh viện nhân dân Gia Định, 534-555.

2. Trần Ngọc Dũng (2019), Nghiên cứu điều trị không mổ vỡ lách trong chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

3. Trần Bình Giang (2013), Chấn thương bụng, Nhà xuất bản Khoa học và Kỹ

thuật.

4. Vũ Thu Giang, Nguyễn Duy Huề (2016), Đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương lách, Hội nghị điện quang

và y học hạt nhân lần thứ 18.

5. Phạm Hoàng Hà (2013), “Chấn thương bụng”, Bệnh học ngoại khoa, Nhà

xuất bản Y học, 41-49.

6. Trần Công Hoan, Bùi Văn Lệnh, Trịnh Hồng Sơn (2002), “Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương tụy (nhân hai trường hợp)”, Y học

thực hành 6, 61-63.

7. Lê Tư Hoàng (2007), “Chuyên đề các hình thái tổn thương tạng trong chấn thương bụng kín thuộc đề tài nghiên cứu ứng dụng nội soi ổ bụng trong

chẩn đoán và điều trị chấn thương bụng kín”, Đề tài nghiên cứu ứng

dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều trị chấn thương bụng kín,

Đại học Y Hà Nội.

8. Trần Hiếu Học (2006), “Chấn thương bụng”, Bài giảng bệnh học ngoại khoa

I, NXB Y học, 28-34.

9. Trần Hiếu Học (2013), “Hội chứng chảy máu trong ổ bụng”, Triệu chứng

học ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học, 35-36.

10. Nguyễn Duy Huề (2010), “Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chấn thương bụng”, Chẩn đoán hình ảnh chấn thương bụng, 7-19.

11. Nguyễn Duy Huề, Trần Bình Giang và cs (2010), Nghiên cứu giá trị của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và điều trị bảo tồn không phẫu thuật

trong các tổn thương chấn thương bụng kín, Đề tài cấp bộ Y tế.

12. Nguyễn Văn Huy (2011), “Trung thất, ổ bụng và phúc mac”, “Mạch và thần kinh của các cơ quan tiêu hóa trong bụng”, Giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, 237-243, 269-275.

13. Lê Việt Khánh (2017), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi chẩn đoán

và điều trị các tổn thương tạng rỗng trong chấn thương bụng kín, Luận

văn Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.

14. Trần Hiếu Nhân, Lê Tòng Bá, Đỗ Đức Trí Nhân (2014), Đặc điểm chấn thương- vết thương thấu bụng tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 18, 248-252.

15. Hà Văn Quyết và cs (2017), “Chấn thương và vết thương bụng”, Cấp cứu

ngoại khoa II, Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam, (98-102).

16. Nguyễn Văn Sơn (2016), “Nhận xét 228 Bệnh nhân chấn thương sọ não, ngực, bụng do tai nạn đến khám tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh

viện E năm 2015”, Tạp chí Y học Việt Nam 442(3),130-134.

17. Trần Ngọc Sơn, Nguyễn Thanh Liêm (26/10/2010), Báo cáo tổng kết 10 năm điều trị không phẫu thuật tổn thương tạng đặc trong chấn thương bụng

kín ở trẻ em ( tháng 1/2000-tháng 4/2010 ), Bệnh viện Nhi Trung

Ương.

18. Vũ Thành Trung (2006), Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán và điều trị chấn thương gan, Luận văn Bác sĩ nôi trú, Đại

học Y Hà Nội.

19. Nguyễn Đình Tuân, Dư Đức Thiện (1999), “Chụp mạch chẩn đoán và gây tắc để điều trị chảy máu sau mổ một số tạng tại Bệnh viện Việt Đức- Hà

Nội”, Y học Việt Nam, 6-7, 76-79.

20. Trịnh Văn Tuấn, Trần Bình Giang (2013), “Điều trị chấn thương tụy tại

Bệnh viện Việt Đức”, Tạp chí Nghiên cứu Y học, 18(3), 109-115.

21. Trịnh Văn Tuấn, Nguyễn Đức Tiến, Trần Bình Giang, Hà Văn Quyết, Đỗ Đức Vân (2010), “Nghiên cứu cắt bỏ khối tá tụy do chấn thương”, Ngoại khoa 4, 18-23.

22. Đỗ Gia Tuyển (2017), “Suy thận cấp”, Bệnh học nội khoa I, Nhà xuất bản Y

học, 431-432.

23. Nguyễn Văn Xuyên (10/11/2015), Chẩn đoán và xử trí chấn thương- vết

thương bụng, Bệnh viện Quân Y 103.

TÀI LIỆU NƯỚC NGOÀI

24. Ali Nawz Khan, Muthusamy Chandramohan (August25, 2009), “Liver trauma”, Emedicine Specialties, Radiology, Gastrointestinal.

25. Becker. CD, Mentha. G, Terrier (1998), “Blunt Abdominal trauma in adults: role of CT in the diagnosis and management of visceral injuries”, Part 2: Gastrointestinal tract and retroperitoneal organs. Eur. Radio. 8, 772-780.

26. Benett M.K, Jehle D. (1997), “Ultrasonography in blunt abdominal trauma”,

Emerg Med clin North Am 15, 763-787.

27. Brockow K, Christian C, Kangy G, et al (2005), “Management of hypersensitivity reaction to iodinated contrast media”, Allergy, 60-150.

28. Brown MA, Casola G, Sirlin CB, Patel NY, Hoyt DB (2001), “Blunt Abdominal Trauma: Screening US in 2693 Patients”, Radiology, 218,

352-358.

29. Cherkasov .M, et al (2008), “Laparoscopy versus laparotomy in

management of abdominal trauma”, Surg Endosc 22, 228-231.

30. Cohen A.J (2005), “Trauma to the hollow and solid viscera”. Department

Radiological Sciences, University of California, Irvin, USA.

31. Frank H. Netter, MD (2014), “Bụng”, Atlas Giải phẫu người, Nhà xuất Bản

Y học, 242,348.

32. Murray CJ, Lopez AD (1997 May 24),“Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020”, Global Burden of Disease Study, Lancet, 349(9064), 1498-1504.

33. Shanmuganathan et al (1993),”Value of constrasted CT in detectinh activeheamorrhage in patients with blunt abdominal and pelvic

trauma”, AJR, 161, 65-9.

34. Singer DB (1973), Postsplenectomy sepsis, Perspect Pediatr Pathor 1, 285-

311.

35. Shorrock.K. (2006), “Chest and abdominal injuries”, Essentials of autopsy

practice, Springer-Verlag, London, 155-169.

36. Shurink.G.W.H, Bode .P.J, Van Vugt .A.B (1997), “The value of physical examination in the diagnosis of patients with blunt abdomi trauma: a

retrospective study”, Injury 28(4), 261-265.

37. Soto JA , Alvarez O, Munera F, Yepes NL, Sepulveda ME, Perez JM (2001). the Pacreatic Duct”, Diagnosis with

“Traumatic Disruption of MRPancreatography. AJR, 176, 175-178.

38. Thal .ER (1979), “Trauma to the abdomen: Diagnosis”, Bull N Y Acad Med

55(2), 201-211.

PHỤ LỤC 01 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Mã bệnh án……………………………………

Người làm hồ sơ………………………………

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ tên…………………………………………….Tuổi………………..

2. Giới tính: Nam/ Nữ

3. Nghề nghiệp…………………………………………………………….

4. Địa chỉ…………………………………………………………………..

5. Địa chỉ liên hệ………………………………………………………….

6. Ngày vào viện…………………………………………………………

7. Ngày ra viện…………………………………………………………..

8. Số điện thoại………………………………………………………….

II. PHẦN CHUYÊN MÔN

❖ Tình trạng bệnh nhân trước khi vào viện

9. Lý do vào viện

1. Tai nạn giao thông: 3. Tai nạn sinh hoạt

2. Tai nạn lao động 4. Khác (…)

10. Sơ cứu/ điều trị ban đầu

1. Truyền dịch 3. Thủ thuật

2. Truyền máu. 4. Phẫu thuật

11. Triệu chứng cơ năng lúc vào viện

1. Đau bụng 4. Bí trung đại tiện

2. Nôn 5. Đái máu

3. Buồn nôn

❖ Thăm khám lúc vào viện

12. Glassgow

13. Mạch

14. Huyết áp

15. Nhịp thở

16. Nhiệt độ

17. Khám bụng

a. Tổn thương thành bụng do chấn thương

1. Xây xát

2. Tụ máu

3. Rách da

b. Vị trí tổn thương thành bụng

1. HSP 4. TV 7. HST

2. MSP 5. Quanh rốn 8. MST

3. HCP 6. HV 9. HCT

c. Bụng chướng

1. Có 2. Không

d. Sờ

1. PUTB 3. Bụng mềm

2. CUPM 4. Co cứng

e. Gõ

1. Bình thường

2. Vang trống

3. Đục

f. Chẩn đoán lâm sàng

18. Cận lâm sàng

a. Xét nghiệm máu

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

Lần 1 Lần 2

Hồng cầu(T/L×1012) Hemoglobin (g/L)

Hematocrit (%) Bạch cầu(G/L×109) Neut (%)

- Sinh hóa máu:

Chỉ số Lần 1 Lần 2

Creatinin (mmol.l)

Ure (mmol/l)

GOT (U/L)

GPT (U/L)

Amylase(U/L)

b. Xquang bụng không chuẩn bị

Lần 2 Lần 1

Bình thường Bình thường

Liềm hơi Liềm hơi

Quai ruột giãn Quai ruột giãn

Vỡ cơ hoành Vỡ cơ hoành

Dịch ổ bụng Dịch ổ bụng

Vỡ đốt sống Vỡ đốt sống

Gãy xương sườn thấp Gãy xương sườn thấp

Khác Khác

c. Siêu âm ổ bụng lần 1

- Dịch ổ bụng

1. Có. Số lượng: ml. Cấu trúc dịch:………………………………

2. Không

- Vị trí dịch:

1. Dauglass 5. Vòm hoành

2. Khoang Morisson 6. Giữa các quai ruột

3. Hố lách 7. Rãnh thành đại tràng

4. Dịch sau phúc mạc 8. Dịch màng phổi

9. Dịch màng tim

- Hình ảnh tổn thương các cơ quan trong ổ bụng

1. Gan 7. Dạ dày

2. Lách 8. Tá tràng

3. Thận 9. Bàng quang

4. Tụy 10. Mạc treo

5. Ruột non 11. Mạch máu

6. Ruột già 12. Khác

Mô tả hình ảnh:…………………………………………………..

d. Siêu âm ổ bụng lần 2

- Dịch ổ bụng

1. Có. Số lượng: ml. Cấu trúc dịch:…………………………..

2. Không

- Vị trí dịch:

1. Dauglass 5. Vòm hoành

2. Khoang Morisson 6. Giữa các quai ruột

3. Hố lách 7. Rãnh thành đại tràng

4. Dịch sau phúc mạc 8. Dịch màng phổi

9. Dịch màng tim

- Hình ảnh tổn thương các cơ quan trong ổ bụng

1. Gan 7. Dạ dày

2. Lách 8. Tá tràng

3. Thận 9. Bàng quang

4. Tụy 10. Mạc treo

5. Ruột non 11. Mạch máu

6. Ruột già 12. Khác

Mô tả hình ảnh:…………………………………………………..

e. Chụp CT bụng lần 1

- Tiêm thuốc cản quang

1. Có 2. Không

- Dịch ổ bụng

1. Không có 3. Dịch sau phúc mạc

2. Dịch tự do trong ổ bụng 4. Dịch khu trú

Tỷ trọng dịch:………………………………………………….

- Khí trong ổ bụng

1. Không có

2. Khí tự do ổ bụng

3. Khí sau phúc mạc

- Tổn thương tạng đặc

1. Tụ máu dưới bao 4. Rách nhu mô

2. Đụng dập nhu mô 5. Đứt cuống, ống bài xuất

3. Tụ máu trong nhu mô

- Phân độ tổn thương

1. Gan độ 4. Tụy độ

2. Lách độ 5. Khác

3. Thận độ

- Tổn thương tạng rỗng:

1. Tá tràng 4. Bàng quang

2. Ruột non 5. Dạ dày

3. Ruột già 6. Khác

Mô tả tổn thương:…………………………………………………..

- Tổn thương mạch máu, mạc treo:

1. Có- ghi rõ 2. Không

f. Chụp CT bụng lần 2

- Tiêm thuốc cản quang

1. Có 2. Không

- Dịch ổ bụng

1. Không có 3. Dịch sau phúc mạc

2. Dịch tự do trong ổ bụng 4. Dịch khu trú

Tỷ trọng dịch:………………………………………………….

- Khí trong ổ bụng

1. Không có

2. Khí tự do ổ bụng

3. Khí sau phúc mạc

- Tổn thương tạng đặc

1. Tụ máu dưới bao 4. Rách nhu mô

2. Đụng dập nhu mô 5. Đứt cuống, ống bài xuất

3. Tụ máu trong nhu mô

- Phân độ tổn thương

1. Gan độ 4. Tụy độ

2. Lách độ 5. Khác

3. Thận độ

- Tổn thương tạng rỗng:

1. Tá tràng 4. Bàng quang

2. Ruột non 5. Dạ dày

3. Ruột già 6. Khác

Mô tả tổn thương:…………………………………………………..

- Tổn thương mạch máu, mạc treo:

1. Có- ghi rõ 2. Không

19. Tổn thương phối hợp

a. Sọ não

1. Có

2. Không

b. Ngực

1. Có

2. Không

c. Cột sống

1. CTCS cổ 3. CTCS ngực

2. CTCS thắt lưng 4. Không

d. Vỡ xương chậu

1. Không

2. Vỡ xương chậu mất vững

3. Vỡ xương chậu vững

e. Khác (…)

20. Tiền sử bệnh

a. Nội khoa

1. Không 4. Đái tháo đường

2. THA 5. Khác

3. Bệnh lý tim

b. Ngoại khoa

1. Không

2. Mỗ cũ: ghi rõ

21. Chẩn đoán xác định

22. Điều trị

1. Nội khoa

2. Phẫu thuật

3. Phẫu thuật sau khi điều trị nội thất bại

23. Thời gian nằm viện

1. 1 - 9 ngày 3. 16 - 20 ngày

2. 10 - 15 ngày 4. > 20 ngày

24. Tình trạng ra viện

1. Ổn định 3. Chuyển viện

2. Chết

PHỤ LỤC 02 DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI: NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG VÀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHẤN

THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN E

(01/01/2016 - 31/12/2019)

STT Mã vào viện Năm sinh Mã ICD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 1931143 1917501 1920867 1921516 1923472 1925798 1926122 1927248 1916251 1911129 1915523 1832153 1832758 1835370 1822244 1807466 1818774 1812221 1812300 1829362 1806617 1805721 1805617 1801358 1800977 1802359 1835370 1732080 1731483 1727810 1719538 1719490 1637642 1636128 1634717 1635676 1633071 Họ và tên Lê Đình D Nguyễn Văn T Lê Bá C Nguyễn Ngọc H Nguyễn Văn H Nguyễn Thị K Nguyễn Thanh Q Hứa Thị Q Lê Anh H Nguyễn Văn L Trịnh Đức L Vũ Đình T Hồ Sỹ S Bùi Thế D Ngô Sỹ B Bùi Đình H Hà Mạnh K Nguyễn Thị Thúy A Lê Quý K Nguyễn Văn C Lê Văn T Bùi Thị P Đặng Văn V Nguyễn Minh T Phạm Văn B Nguyễn Công N Nguyễn Hợp C Vũ Đình N Ân Thị D Trần Việt D Nguyễn Thị O Trần Đình N Nguyễn Quang V Nguyễn Thị Kim T Lò Văn T Bùi Hồng Q Đỗ Thái Thu Y 1999 1987 1980 1992 2001 1963 1989 1958 1973 1994 1998 1952 1992 2008 1942 1964 1994 1982 1976 1991 1997 1953 1975 1957 1957 1981 1981 1991 1985 1983 1984 1993 1987 1998 1992 1969 2003 S36 S36 S36 S36 S36 S36 S36 S36 S36 S36 S36 S36 S36 S36 S36 S36 S37.0 S37 S37 S36 S36 S36 S36.4 S36 S36 S37.2 S36 S37 S36 S36 S36.4 S36.4 S36.1 S36.1 S36.7 S36.0 S36.2 Mã hồ sơ 832747 820556 815855 816251 816255 806972 820483 800043 804365 801172 801201 810257 808889 833959 723413 731112 729857 710760 710778 629684 626592 626582 626550 629652 Khoa C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 Nguyễn Xuân H Đinh Văn S Lương Văn H Bùi Tiến H Lê Văn Đ Nguyễn Văn D Nguyễn Bá N Hoàng Thị Nh Lưu Thị P Hoàng Thị H Giang Văn M Vũ Đình T Vũ Văn L Nguyễn Ngọc L Nguyễn Quang T Nguyễn Văn T Phạm Văn V Nguyễn Văn B 1941 1970 1994 1967 1994 1982 1984 1947 1981 1963 1984 1997 1998 1995 1959 2000 1967 1994 S36.0 S36 S36 S36 S36 S36 S36 S36 S36 S36 S36 S36 S36 S36 S36.5 S36.1 S36 S36 626552 619582 619549 615004 615013 622027 614982 610870 617225 617166 610830 609319 606089 606090 610911 613913 604580 605995 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2 C2

1633835 1627915 1627785 1624801 1626184 1626030 1624223 1622852 1621417 1618945 1611099 1617211 1613403 1612815 1617541 1610087 1618009 1606019

Hà Nội, ngày 11 tháng 06 năm 2020

Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Y khoa: Nhận xét tình trạng và đặc điểm hình ảnh chấn thương bụng kín tại bệnh viện E

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

ĐÀO THỊ QUỲNH DƯƠNG

NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG VÀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH

CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

TẠI BỆNH VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI – 2020

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện: ĐÀO THỊ QUỲNH DƯƠNG

NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG VÀ ĐẶC ĐIỂM

HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN

TẠI BỆNH VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa

: QH.2014.Y

Người hướng dẫn

: PGS. TS NGUYỄN VĂN SƠN

Hà Nội – 2020

Bảng 1.8.1: Phân độ chấn thương gan theo AAST 1994

Bảng 1.8.2: Phân độ chấn thương lách theo AAST 1994

Bảng 1.8.3: Phân độ chấn thương thận theo AAST 1994

Bảng 1.8.4: Phân độ chấn thương tụy theo AAST 1990

Bảng 3.1.1. Đặc điểm nhân trắc

Bảng 3.1.2. Liên quan giữa LDVV và đặc điểm giới tính.

Bảng 3.1.3. Liên quan giữa LDVV - nghề nghiệp.

Bảng 3.1.4: Tiền sử bệnh tật

Bảng 3.2.1. Sơ cứu/ điều trị ban đầu

Bảng 3.2.2. Toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn

Bảng 3.3.1. Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.3.2. Dấu hiệu thực thể

Bảng 3.3.3. Chấn thương phối hợp kèm theo

Bảng 3.4.1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

Bảng 3.4.2. Xét nghiệm chức năng thận

Bảng 3.4.3. Liên quan chỉ số creatinin với chấn thương thận trên

phim CT ( 49 BN chụp CT)

Bảng 3.5.1. Số BN được thăm dò chẩn đoán hình ảnh

Bảng 3.5.2. Kết quả chụp Xquang bụng không chuẩn bị

Bảng 3.5.4. Phát hiện dịch ổ bụng trên siêu âm

Bảng 3.5.5. Tổn thương thường gặp khi có chấn thương tạng trên

siêu âm

Bảng 3.5.6. Tổn thương trên phim CT ổ bụng

Bảng 3.5.7. Các cơ quan tổn thương trên CT ổ bụng

Bảng 3.5.8. Chẩn đoán xác định khi ra viện (kết hợp lâm sàng, cận

lâm sàng)

Bảng 3.6.1. Phương pháp điều trị

Bảng 3.6.2. Kết quả điều trị

PHỤ LỤC 01 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

II. PHẦN CHUYÊN MÔN

PHỤ LỤC 02 DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI: NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG VÀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHẤN

Người làm danh sách

Xác nhận của Giáo viên hướng dẫn

Xác nhận của Phòng Kế Hoạch- Tổng Hợp

Có thể bạn quan tâm

Khóa luận tốt nghiệp đại học: Thiết kế bài giảng các thuyết về ảnh sáng chương trình Vật lí lớp 12 nâng cao theo hướng tích cực hóa hoạt động nhận thức của học sinh

Khóa luận tốt nghiệp đại học: Xây dựng hệ thống bài tập nâng cao năng lực cảm thụ văn học cho học sinh lớp 5 thông qua phân môn Tập đọc

Khóa luận tốt nghiệp đại học: Ứng dụng nguyên lý bù trừ và phân hoạch tập hợp giải một số bài toán sơ cấp

Khóa luận tốt nghiệp đại học: Thiết kế, chế tạo và sử dụng một số thí nghiệm chương “Từ trường” và “Cảm ứng điện từ” Vật lý 11 Nâng cao

Khóa luận tốt nghiệp đại học: Thiết kế, chế tạo và sử dụng một số thí nghiệm trong dạy học vật lý THPT theo hướng phát huy tính tích cực và sáng tạo của học sinh

Khóa luận tốt nghiệp đại học: Thiết kế và sử dụng thí nghiệm ảo bằng phần mềm Crocodile Physics 605 trong chương “Sóng cơ” vật lý 12 nâng cao theo hướng tích cực hóa hoạt động nhận thức của học sinh

Khóa luận tốt nghiệp đại học: Tích hợp giáo dục bảo vệ môi trường trong dạy học chương" Hạt nhân nguyên tử" vật lý 12 nâng cao

Khóa luận tốt nghiệp đại học: Phân loại và phương pháp giải bài tập cấu trúc tinh thể chất rắn

Khóa luận tốt nghiệp đại học: Tổ chức hoạt động dạy học theo định hướng phát triển năng lực trong dạy học chương “Chất Khí” Vật Lí 10 cơ bản

Khóa luận tốt nghiệp đại học: Thiết kế, chế tạo và sử dụng một số thí nghiệm phần Điện học chương trình Vật lý 11 theo hướng tích cực hóa hoạt động nhận thức của học sinh

Khóa luận tốt nghiệp đại học: Xây dựng và sử dụng sơ đồ tư duy trong giảng dạy phần Sinh thái học sách giáo khoa Sinh học 12 cơ bản

Khóa luận tốt nghiệp đại học: Phát hiện và khắc phục quan niệm sai lệch của học sinh trong chương Chất rắn và chất lỏng. Sự chuyển thể vật lý 10 nâng cao

Khóa luận tốt nghiệp đại học: Vận dụng phương pháp Bàn tay nặn bột trong dạy học phần “Nhiệt học” - Vật lí 10 nâng cao

Khóa luận tốt nghiệp đại học: Vận dụng phương pháp dạy học theo dự án trong chương “Cảm ứng điện từ” Vật Lý 11 Nâng cao

Khóa luận tốt nghiệp đại học: Phát hiện và khắc phục quan niệm sai lệch của học sinh trong dạy học chương các Định luật bảo toàn – Vật lý 10 nâng cao bằng bài tập vật lý

Khóa luận tốt nghiệp đại học: Thiết kế, chế tạo và sử dụng một số thí nghiệm phần Nhiệt học chương trình vật lý 10 theo hướng tích cực hóa hoạt động nhận thức của học sinh

Khóa luận tốt nghiệp đại học: Ứng dụng phần mềm Mathematica để giải một số bài toán cơ học

Khóa luận tốt nghiệp đại học: Rèn luyện tư duy logic cho học sinh thông qua dạy học các tính chất và quy tắc trong môn Toán lớp 4

Khóa luận tốt nghiệp đại học: Học sinh Trung học phổ thông với vấn đề đọc hiểu tác phẩm văn học

Tài liêu mới

Điều trị suy thất trái cấp nặng sau phẫu thuật Rastelli bằng ECMO: Một trường hợp lâm sàng