Khóa luận tốt nghiệp: Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:69

Thêm vào BST

Báo xấu

20
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài "Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa" nghiên cứu nhằm xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa; mô tả một số yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp: Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC VI HỒNG CƢỜNG TỈ LỆ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIÊU HÓA KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2022
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC VI HỒNG CƢỜNG TỈ LỆ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIÊU HÓA KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khoá: QH.2016. Y Người hướng dẫn khoa học: TS.BS DƢƠNG TRỌNG HIỀN HÀ NỘI – 2022
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu do tôi thực hiện và không sao chép dưới bất kỳ hình thức nào. Các số liệu và kết quả nghiên cứu của tôi là hoàn toàn trung thực và đề tài này không trùng với bất cứ đề tài nào đã công bố. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm nội dung của đề tài này. Hà Nội, ngày tháng 06 năm 2022 Sinh viên Vi Hồng Cường
LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em muốn bày tỏ lời cảm ơn đến Thầy giáo TS. Dương Trọng Hiền, Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y dược – Đại học quốc gia Hà Nội là người thầy trực tiếp hướng dẫn em, thầy luôn tâm huyết chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu cho em trong suốt quá trình hoàn thành bài khoá luận. Em xin gửi lời cảm ơn trân trọng tới Ban lãnh đạo, Trung tâm đào tạo và chỉ đạo tuyến, Phòng kế hoạch – tổng hợp, khoa Phẫu thuật cấp cứu Tiêu hoá – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và những bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình thu thập số liệu. Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng Công tác và quản lý sinh viên, Phòng Đào tạo trường Đại học Y dược – Đại học quốc gia Hà Nội đã tạo môi trường thuận lợi cho em được học tập và nghiên cứu trong suốt 6 năm dưới mái trường. Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn tới những người bạn của tôi, những người bạn cùng lớp, cùng tổ đã luôn giúp đỡ để tôi hoàn thành bài khoá luận một cách tốt nhất. Cuối cùng, kết quả học tập này con xin kính tặng Bố, Mẹ - những người cả cuộc đời đã luôn vất vả hy sinh, tạo mọi điều kiện tốt nhất để con được học hành, phấn đấu, là chỗ dựa cho con những lúc mệt mỏi, khó khăn nhất. Hà nội, ngày tháng 06 năm 2022 Sinh viên Vi Hồng Cường
DANH KỤC KÝ HIỆU VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BVĐK : Bệnh viện đa khoa CS : Cộng sự CC : Cấp cứu KSDP : Kháng sinh dự phòng KSNK : Kiểm soát nhiễm khuẩn NKBV : Nhiễm khuẩn bệnh viện NKVM : Nhiễm khuẩn vết mổ NVYT : Nhân viên y tế PT : Phẫu thuật ASA : American Society of Anesthegiologists score (Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ) BMI : Body mass index (chỉ số khối cơ thể) CDC : Centers for Disease Control and Prevention (Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ)
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1 CHƢƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. Khái niệm, phân loại và triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ ...................... 3 1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ ............................................................... 3 1.1.2. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ ................................................................. 3 1.1.3. Triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ ............................................................ 3 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ. ....................................................... 5 1.1.5. Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ ........................................................... 9 1.2. Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ.................................... 10 1.2.1. Nguyên tắc chung................................................................................... 10 1.2.2. Các biện pháp phòng ngừa ..................................................................... 10 1.3 Hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ .............. 20 1.4. Các nghiên cứu liên quan .......................................................................... 20 1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới .................................................................. 20 1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam ................................................................. 21 CHƢƠNG II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 23 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu. ................................................................................ 23 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................. 23 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu........................................................................... 23 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:............................................................................... 23 2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu. .......................................................... 23 2.3.3. Phương pháp và kĩ thuật thu thập thông tin .......................................... 24 2.3.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu ........................................................... 24 2.3.5. Tiêu chuẩn, kỹ thuật đánh giá các chỉ số nghiên cứu ............................ 24 2.3.6. Xử lí và phân tích số liệu ...................................................................... 26 2.3.7. Các biện pháp hạn chế sai số ................................................................ 26
2.3.8. Đạo đức nghiên cứu. .............................................................................. 26 CHƢƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 28 3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu.............................................. 28 3.2. Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ .......................................................................... 32 3.3. Các yếu tố liên quan nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa ............ 35 CHƢƠNG IV. BÀN LUẬN .............................................................................. 41 4.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu ......................................................... 41 4.2. Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ .......................................................................... 43 4.3 Một số yếu tố liên quan tới nhiễ m khuẩn vết mổ .................................... 44 4.3.1 Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ với yếu tố tuổi......................................... 44 4.3.2 Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ với yếu tố giới tính của bệnh nhân ......... 45 4.3.3 Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ với chỉ số khối cơ thể ............................. 45 4.3.4 Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ với bệnh kèm theo ....................................... 46 4.3.5 Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ với tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật 46 4.3.6 Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ với hình thức phẫu thuật ........................ 47 4.3.7 Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ với cách thức phẫu thuật ........................ 47 4.3.8 Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ với loại phẫu thuật .................................. 48 4.3.9 Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ với thời gian phẫu thuật .......................... 48 4.3.10 Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ với số lượng tạng tham gia phẫu thuật . 49 4.3.11 Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ với kích thước vết mổ........................... 49 CHƢƠNG V. KẾT LUẬN ................................................................................ 51 CHƢƠNG VI. KIẾN NGHỊ ............................................................................. 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................ 53 PHỤ LỤC ........................................................................................................... 57
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số phẫu thuật ...... 6 Bảng 1.2: Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật . 14 Bảng 1.3 Phân loại phẫu thuật và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ ........................ 15 Bảng 1.4 Tiêu chuẩn vi khuẩn cho không khí buồng phẫu thuật........................ 17 Bảng 3.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu ........................................................... 28 Bảng 3.2. Giới của đối tượng nghiên cứu ........................................................... 28 Bảng 3.3. Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu .............................................. 29 Bảng 3.4. Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu ....................................... 30 Bảng 3.5: Chỉ số khối cơ thể của đối tượng nghiên cứu ..................................... 30 Bảng 3.6: Bệnh kèm theo của đối tượng nghiên cứu .......................................... 31 Bảng 3.7: Chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ ASA ở đối tượng nghiên cứu .. 31 Bảng 3.8: Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa ................................... 32 Bảng 3.9: Phân bố nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa theo mức độ......... 33 Bảng 3.10: Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa theo loại phẫu thuật 33 Bảng 3.11: Các loại vi sinh vật gây nhiễm khuẩn vết mổ................................... 34 Bảng 3.12: Liên quan giữa tuổi với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa ... 35 Bảng 3.13: i n quan giữa giới tính với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật ti u h a 35 Bảng 3.14: i n quan giữa chỉ số khối cơ thể với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật ti u h a ................................................................................................................ 36 Bảng 3.15: Liên quan giữa bệnh k m theo với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật ti u h a ................................................................................................................ 36 Bảng: 3.16: Liên quan giữa loại ASA với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật ti u h a ....................................................................................................................... 37 Bảng 3.17: Liên quan giữa hình thức phẫu thuật với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật ti u h a ....................................................................................................... 37 Bảng 3.18: Liên quan giữa cách thức phẫu thuật với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật ti u h a ....................................................................................................... 38
Bảng 3.19: Liên quan giữa loại phẫu thuật với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa ................................................................................................................ 38 Bảng: 3.20: i n quan giữa thời gian phẫu thuật với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật ti u h a ....................................................................................................... 39 Bảng: 3.21: i n quan giữa số lượng tạng phẫu thuật với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật ti u h a .............................................................................................. 39 Bảng: 3.22: i n quan giữa kích thước vết mổ với nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật ti u h a ....................................................................................................... 40
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ .................................................... 3 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ................................................................ 32
ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với các phẫu thuật không cấy – ghép và cho tới 1 năm sau mổ với phẫu thuật có cấy – ghép. NKVM là một trong 4 loại nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) thường gặp nhất trong các cơ sở khám chữa bệnh chiếm 20 – 30% các NKBV [8,9]. Tại các nước phát triển, NKVM là mối đe dọa với bệnh nhân phẫu thuật, tỉ lệ NKVM tại Mỹ và các nước Tây Âu thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật. Tại các nước khu vực châu Á như Ấn Độ, Thái Lan, Việt Nam, NKVM gặp ở 8,8% - 17,7% bệnh nhân phẫu thuật (BNPT) [9]. Tại Việt Nam cũng như các nước đang phát triển, NKBV đang là vấn đề thời sự khi công tác kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK) phải đối mặt với nhiều thách thức như: ngân sách đầu tư còn hạn hẹp, tình trạng quá tải, cơ sở vật chất thiếu thốn, phần lớn nhân viên y tế chưa nhận thức đầy đủ về tầm quan trọng của công tác này [11]. Trong khi đ , điều kiện khí hậu nóng ẩm và việc không thực hiện đúng và đầy đủ các nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn làm tình trạng nhiễm khuẩn tại các tuyến bệnh viện ngày càng gia tăng. Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Chính (2008) tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức thì tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 8,5% [3], hơn nữa nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân phẫu thuật ti u h a đang là loại nhiễm khuẩn vết mổ chiếm tỉ lệ cao. Hiện nay, tỉ lệ NKBV là một trong những chỉ số quan trọng phản ánh chất lượng chuyên môn của bệnh viện, li n quan đến sự an toàn của người bệnh và nhân viên y tế [10]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khoảng 30% các NKBV có thể phòng ngừa được nếu thực hiện tốt công tác kiểm soát NKBV [11,12,19]. Kiểm soát NKVM sẽ làm giảm rõ rệt tỉ lệ NKBV của toàn bệnh viện. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh phần lớn NVM có thể phòng ngừa được nhờ việc triển khai các biện pháp đơn giản, ít tốn kém như: Vệ sinh 1
bàn tay, tắm cho bệnh nhân trước phẫu thuật, áp dụng đúng liệu pháp kháng sinh dự phòng (KSDP), tuân thủ chặt chẽ quy trình vô khuẩn trong khi phẫu thuật [13,14,15]. Trong các phẫu thuật ngoại khoa, phẫu thuật tiêu hóa c nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn vì khi can thiệp vào đường ti u h a sẽ tăng nguy cơ phơi nhiễm với vi khuẩn và theo phân loại vết mổ thì phẫu thuật ti u h a chủ yếu là các phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn, dẫn đến khả năng phơi nhiễm cao [2,16]. Nghiên cứu của Blumetti J. và cộng sự (2007) ở bệnh nhân phẫu thuật đại tràng cho tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 25,0% [20]. Nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam cũng cho tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật ti u h a cao hơn so với một số phẫu thuật khác [16,17]. Vì vậy biết được tỉ lệ NKVM hiện mắc và các yếu tố liên quan sẽ giúp các nhà quản lý có thể đưa ra biện pháp hữu hiệu nhằm giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện. Nhằm xác định tỉ lệ bệnh nhân có nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật tiêu hoá và xác định các yếu tố liên quan để giúp các nhà quản lý có thể đưa ra các biện pháp hữu hiệu nhằm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ bệnh viện, đặc biệt là nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hoá. Đ chính là lý do chúng tôi đã tiến hành thực hiện nghiên cứu đề tài: “Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa” với mục tiêu: 1. Xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa. 2. Mô tả một số yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa. 2
CHƢƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái niệm, phân loại và triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ hay nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không c cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật c cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [2,18]. 1.1.2. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ Theo vị trí giải phẫu thì NKVM được chia thành 3 loại: (1) NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da; (2) NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM sâu cũng c thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu b n trong tới lớp cân cơ; (3) Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang cơ thể (Hình 1.1) [2]. Hình 1.1: Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ * Nguồn: Theo Bộ Y tế (2012) [2] 1.1.3. Triệu chứng nhiễm khuẩn vết mổ NKVM xuất hiện các triệu trứng theo thứ tự từ nhẹ đến nặng [2]: 3
 Chân nốt chỉ khâu da nhiễm đỏ.  Vết mổ nhiễm đỏ không có dịch.  Vết mổ nhiễm đỏ có dịch.  Vết mổ nhiễm đỏ có mủ.  Vết mổ toác rộng. 1.1.3.1. Triệu chứng nhiễm khuẩn nông * Vị trí tổn thương: ở da, lớp mỡ dưới da, lớp cân. Thường xảy ra 3 ngày sau mổ. * Dấu hiệu: + Toàn thân: dấu hiệu nhiễm khuẩn: sốt, môi khô. + Tại chỗ: - Vết mổ sưng tấy, n ng, đỏ, đau khi chạm vào. - Có rỉ dịch tại vết mổ. - Có mủ hoặc ở dạng mủ tại vết mổ và/hoặc tại chân ống dẫn lưu. + Lấy dịch nuôi cấy, phân lập có vi sinh vật. 1.1.3.2. Triệu chứng nhiễm khuẩn sâu * Vị trí tổn thương: Lớp cân, cơ. Thường xảy ra 3 - 4 ngày sau mổ. * Dấu hiệu: + Toàn thân: bệnh nhân sốt > 380C, có dấu hiệu nhiễm khuẩn. + Tại chỗ: - Vết mổ sưng tấy, n ng, đỏ, đau khi chạm vào. - Biểu hiện chảy mủ vết mổ được chia làm 2 trường hợp: (i) Trường hợp 1: Có mủ hoặc ở dạng mủ tại vết mổ và/hoặc tại chân ống dẫn lưu. (ii) Trường hợp 2: Toác vết mổ có mủ chảy ra nhiều. + Lấy dịch nuôi cấy, phân lập có vi sinh vật. 1.1.3.3. Triệu chứng nhiễm khuẩn các tạng hoặc các khoang * Vị trí tổn thương: ở các tạng phẫu thuật hoặc các khoang. Thường xảy ra 4 - 5 ngày sau mổ. 4
* Dấu hiệu: + Toàn thân: Bệnh nhân sốt 380C - 390C, có dấu hiệu nhiễm khuẩn nặng. + Tại chỗ: - Đau nhiều tại các tạng mổ hoặc có phản ứng mạnh khi ấn vào da (vùng đối chiếu của các tạng). - Đối với các khoang có dấu hiệu phản ứng thành bụng. - Biểu hiện chảy mủ vết mổ được chia làm 3 trường hợp: (i) Trường hợp 1: Có mủ hoặc ở dạng mủ chảy ra qua ống dẫn lưu; (ii) Trường hợp 2: Toác vết mổ có mủ chảy ra nhiều và (iii) Trường hợp 3: ứ đọng mủ ở các túi cùng. + Lấy dịch nuôi cấy, phân lập có vi sinh vật. + Cận lâm sàng: Hình ảnh áp xe tồn dư. 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ. 1.1.4.1. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ : Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật. oài vi khuẩn thường gặp ở một số phẫu thuật được trình bày ở Bảng 1.1. Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S. aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamases rộng phổ. Tại các cơ sở khám chữa bệnh c tỉ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao thường c tỉ lệ vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc cao như: E. coli, Pseudomonas sp, A. baumannii. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM [2]. 5
Bảng 1.1: Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số phẫu thuật [2] Loại phẫu thuật Vi khuẩn thƣờng gặp Ghép bộ phận giả - S. aureus, S. epidermidis Phẫu thuật tim, thần kinh Mắt - S. aureus, S. epidermids, Streptococcus, Bacillus Chỉnh hình - S. aureus; S. epidermids Phổi - Bacillus anaerobes, Bacillus, B. Mạch máu enterococci Cắt ruột thừa Đường mật Đại trựctràng Dạ dày tá tràng Đầu mặt cổ - S. aureus, Streptococci, Anaerobes - E. coli, Enterococci Sản phụ khoa - Streptococci, Anaerobes Tiết niệu - E. coli, Klebsiella sp; Pseudomonas spp. Mở bụng thăm dò - B. fragilis và các vi khuẩn kỵ khí. Vết thương thấu bụng 1.1.4.2. Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền C 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm: - Vi sinh vật trên ngƣời bệnh (nội sinh): à nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật thường trú c ngay tr n cơ thể người bệnh. Các vi sinh vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các 6
khoang/tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường ti u h a, đường tiết niệu - sinh dục, v.v. Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM. Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi c nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và c tính kháng thuốc cao [2]. - Vi sinh vật ngoài môi trƣờng (ngoại sinh): à các vi sinh vật ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm s c vết mổ. Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ: + Môi trường khu phẫu thuật: Bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa, v.v. + Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm. + Nhân vi n kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, tr n da, từ đường hô hấp... + Vi sinh vật cũng c thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm s c vết mổ không tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn. Tuy nhi n, vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ theo đường này thường gây NKVM nông, ít gây hậu quả nghi m trọng. Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ. Hầu hết các tác nhân gây NKVM là các vi sinh vật định cư tr n da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức vùng phẫu thuật hoặc từ môi trường b n ngoài xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp phẫu thuật [2]. 1.1.4.3. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ C 4 nh m yếu tố nguy cơ gây NKVM gồm: người bệnh, môi trường, phẫu thuật và tác nhân gây bệnh [2].  Yếu tố người bệnh: Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM: - Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da. - Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát. 7
- Người bệnh tiểu đường: Do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ. - Người nghiện thuốc lá: àm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ. - Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch. - Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng. - Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư tr n người bệnh. - Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao. Theo phân loại của Hội Gây m Hoa Kỳ, người bệnh phẫu thuật c điểm ASA (American Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5 điểm c tỉ lệ NKVM cao nhất [2].  Yếu tố môi trường: Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM: - Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn. - Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: Người bệnh không được tắm hoặc không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật. - Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn. - Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: Không khí, nước cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ. - Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguy n tắc vô khuẩn. - Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguy n tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: Ra vào buồng phẫu 8
thuật không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường, v.v. .[2].  Yếu tố phẫu thuật: - Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao. - oại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn c nguy cơ NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác. - Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ chức, mất máu nhiều, vi phạm nguy n tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc NKVM. - Một số nghi n cứu ở Việt Nam cho thấy các yếu tố nguy cơ gây NKVM liên quan tới phẫu thuật gồm: Phẫu thuật sạch – nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn, các phẫu thuật kéo dài >2 giờ, các phẫu thuật ruột non, đại tràng.  Yếu tố vi sinh vật : Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao xảy ra ở người bệnh được phẫu thuật c sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc NKVM càng lớn. Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đ làm tăng nguy cơ mắc NKVM [2]. 1.1.5. Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỉ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị. Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện gia tăng trung bình do NKVM là 7,4 ngày, chi phí phát sinh do NKVM hàng năm khoảng 130 triệu USD. NKVM chiếm 89% nguyên nhân tử vong ở người bệnh mắc NKVM sâu. Với một số loại phẫu thuật đặc biệt như phẫu thuật cấy ghép, NKVM c chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa nguy hiểm khác và làm tăng thời gian nằm viện trung bình hơn 30 ngày [2]. Một vài nghi n cứu ở Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng gấp 2 lần thời 9
gian nằm viện và chi phí điều trị trực tiếp [2]. Theo một số nghi n cứu tại bệnh viện Bạch Mai, số ngày nằm viện gia tăng do NKVM là 11,4 ngày; chi phí phát sinh trung bình tăng th m cho NKVM là 1,9 triệu đồng [5]. 1.2. Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ 1.2.1. Nguyên tắc chung Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi tiếp nhận và điều trị người bệnh ngoại khoa cần đảm bảo các nguy n tắc phòng ngừa NKVM sau: - Mọi NVYT, người bệnh và người nhà của người bệnh phải tuân thủ quy định, quy trình phòng ngừa NKVM trước, trong và sau phẫu thuật. - Sử dụng KSDP phù hợp với tác nhân gây bệnh, đúng liều lượng, thời điểm và đường dùng. - Thường xuy n và định kỳ giám sát phát hiện NKVM ở người bệnh phẫu thuật, giám sát tuân thủ thực hành phòng ngừa NKVM ở NVYT và thông tin kịp thời các kết quả giám sát cho các đối tượng li n quan. - uôn c sẵn các điều kiện, phương tiện, thiết bị, vật tư ti u hao và h a chất thiết yếu cho thực hành vô khuẩn trong chăm s c và điều trị người bệnh ngoại khoa [2]. 1.2.2. Các biện pháp phòng ngừa 1.2.2.1. Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật - Xét nghiệm định lượng glucose máu trước mọi phẫu thuật. Duy trì lượng glucose máu ở ngưỡng sinh lý (6 mmol/l trong suốt thời gian phẫu thuật cho tới 48 giờ sau phẫu thuật). - Xét nghiệm định lượng albumin huyết thanh cho mọi người bệnh được mổ phi n. Những người bệnh mổ phi n suy dinh dưỡng nặng cần xem xét trì hoãn phẫu thuật và cần bồi dưỡng nâng cao thể trạng trước phẫu thuật. - Phát hiện và điều trị mọi ổ nhiễm khuẩn ở ngoài vị trí phẫu thuật hoặc ổ nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trước mổ đối với các phẫu thuật có chuẩn bị. - Rút ngắn thời gian nằm viện trước mổ đối với các phẫu thuật có chuẩn bị. 10