intTypePromotion=1

Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ Y khoa: Tính dị hình của một số NST ở các thai được chẩn đoán trước sinh bình thường

Chia sẻ: Khuc Hieu | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:47

0
158
lượt xem
21
download

Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ Y khoa: Tính dị hình của một số NST ở các thai được chẩn đoán trước sinh bình thường

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ Y khoa: Tính dị hình của một số NST ở các thai được chẩn đoán trước sinh bình thường được nghiên cứu nhằm xác định tỉ lệ một số dạng dị hình NST thường gặp ở các thai được chẩn đoán trước sinh; xác định mối liên quan giữa tính dị hình NST với giới tính thai; xác định mối liên quan giữa tính dị hình NST với các chỉ định chọc ối. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết tài liệu.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ Y khoa: Tính dị hình của một số NST ở các thai được chẩn đoán trước sinh bình thường

  1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI   KHÚC CHÍ HIẾU TÍNH DỊ HÌNH CỦA MỘT SỐ NST Ở CÁC THAI ĐƯỢC  CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH BÌNH THƯỜNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2010 ­ 2016 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC Giảng viên: TS. BS. Đoàn Thị Kim Phượng
  2. 2          Hà Nội ­ 2016
  3. LỜI CẢM ƠN           Đầu tiên tôi xin chân thành cám ơn đến quý thầy cô bộ  môn Y sinh   học di truyền trường đại học Y Hà Nội, những người đã tạo điều kiện cho   tôi được tham gia nghiên cứu khoa học tại bộ môn và cũng là những người   đã giúp đỡ tôi hoàn thành đề tài này. Đặc biệt tôi xin gửi lòng biết  ơn sâu sắc đến TS. Đoàn Thị  Kim   Phượng   người đã hết lòng giúp đỡ, chỉ  bảo và hướng dẫn tôi ngay từ   những giai đoạn đầu cho đến khi hoàn thành khóa luận. Tôi cũng xin gửi lời cám ơn tới: Các   thầy  cô   hội   đồng  bảo   vệ   đề   cương  khóa   luận  đã   đóng  góp   những nhận xét quý báu để  khóa luận được hòa thiện và giúp tôi có thêm   kinh nghiệm trong những nghiên cứu khoa học về sau. Những người bạn đã bên cạnh giúp đỡ và động viên tôi lúc khó khăn   trong quá trình thực hiện nghiên cứu. Cuối cùng tôi xin bày tỏ  lòng biết  ơn tới gia đình tôi, những người   luôn luôn là chỗ  dựa về  tinh thần trong suốt quá trình học tập cũng như   tham gia thực hiện đề tài nghiên cứu.   Hà Nội, ngày 19 tháng 5 năm 2016 KHÚC CHÍ HIẾU
  4. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi thực hiện dưới  sự  hướng dẫn của TS.  Đoàn Thị  Kim Phượng. Các kết quả  và số  liệu  nghiên cứu đưa ra trong khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố  trong bất kì nghiên cứu nào khác. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về  những cam kết này.   Hà Nội, ngày 19 tháng 5 năm 2016 KHÚC CHÍ HIẾU
  5. MỤC LỤC Trang
  6. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT NST            Nhiễm sắc thể D                                       Nhiễm sắc thể nhóm D G                                       Nhiễm sắc thể nhóm G 1qh+                                 Tăng vùng dị nhiễm sắc nhánh dài NST 1 9qh+/­                               Tăng giảm vùng dị nhiễm nhánh dài NST 9 16qh+/­                             Tăng giảm vùng dị nhiễm nhánh dài NST 16 Yq+/­                                 Dị hình tăng giảm nhánh dài NST Y SLNCD                             Sàng lọc nguy cơ Down SABT                                Siêu âm chẩn đoán trước sinh bất thường TSDTBT                           Có tiền sử di truyền bất thường                                            
  7. Hình 3.5: Tỉ lệ dị hình theo từng chỉ định chọc ối........................................24 DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH  
  8. ĐẶT VẤN ĐỀ  Trong những năm qua di truyền y học có sự phát triển mạnh mẽ về  cả  chiều sâu lẫn chiều rộng. Những thành tựu này đã được ứng dụng vào  nhiều lĩnh vực khác nhau của y học. Di truyền y học nghiên cứu dưới 2 cấp độ  cơ bản là tế  bào và phân  tử [1]. Ở cấp độ phân tử di truyền y học nghiên cứu về ảnh hưởng, vai trò  và ứng dụng của các gen trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý . Ở cấp độ tế  bào, chúng ta cũng đã biết các rối loạn liên quan đến nhiễm sắc thể  gây   ảnh hưởng đến kiểu hình. Đó thường là các biến đổi về  số  lượng NST   hoặc cấu trúc NST gây ra bệnh tật hay nguy cơ mắc bệnh như nguy cơ ung   thư, nguy cơ  sảy thai, thai chết lưu  ở các thai phụ  qua đó chúng ta có thể  sàng lọc trước cũng như  có biện pháp   tư  vấn thích hợp đối với các đối  tượng có nguy cơ cao. Tuy nhiên, bên cạnh những rối loạn nhiễm sắc thể  có ảnh hưởng rõ rệt đến kiểu hình đã nói thì có một biến đổi về  hình thái  NST  đến nay người ta vẫn chưa rõ tác động của nó với bệnh tật hay sức   khỏe của con người, đó là hiện tượng dị  hình (heteromorphism) của 1 số  NST xuất hiện ở một số cá thể trong quần thể người Trước đây tính dị  hình của NST được biết đến như  là những biến  đổi bình thường và không có sự  tác động lên kiểu hình, hiện tượng này  thường được quan sát thấy rõ  ở   NST số  1,9, 16 hay NST giới tính Y. Tuy  nhiên trong những nghiên cứu gần đây đã cho thấy có mối liên quan giữa dị  hình của NST với hiện tượng xảy thai và thai chết lưu [2], [3]. Mặt khác,  các nghiên cứu trước đây được thực hiện trên những nhóm người thuộc các  chủng tộc khác nhau và đã cho các kết quả khác nhau về tỉ lệ dị hình NST  [4].
  9. Hiện tại  ở  Việt Nam chưa có nghiên cứu nào được công bố  về  các  đặc điểm tính dị  hình của NST. Để  tạo cơ  sở  cho những nghiên cứu về  ảnh hưởng của tính dị hình về sau, chúng tôi thực hiện nghiên cứu :“ Tính  dị hình của một số NST  ở các thai được chẩn đoán trước sinh bình thường  ” Thực hiện nghiên cứu này chúng tôi có ba mục tiêu là :  Xác định tỉ lệ một số dạng dị hình NST thường gặp ở các thai  được chẩn đoán trước sinh.  Xác định mối liên quan giữa tính dị hình NST với giới tính thai.  Xác định mối liên quan giữa tính dị hình NST với các chỉ định  chọc ối.
  10. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.  Đặc điểm chung về bộ nhiễm sắc thể bình thường ở người  Nhiễm sắc thể            Nhiễm sắc thể (NST) là một cấu trúc nằm trong nhân tế bào, được  cấu   tạo   bởi   sợi   nhiễm   sắc   (chromatin),   đó   là   phức   hợp   giữa   DNA   và  protein. Trong nhân tế  bào, chất nhiễm sắc tồn tại thường xuyên dưới  dạng sợi nhiễm sắc mảnh , khó quan sát. Khi bước vào thời kì phân bào,  sợi nhiễm sắc bắt đầu đóng xoắn và đạt độ  nén cực đại  ở  kỳ  giữa. Lúc   này,   nhiễm   sắc   thể   (chromosome)   dày   hơn   và   đã   ở   dạng   kép   gồm   hai   nhiễm sắc tử (chromatid) đính nhau ở tâm động (centromere), chúng có hình  dạng và kích thước đặc trưng nên có thể  quan sát và đếm số  lượng thông   qua kính hiển vi quang học.            Khi sử dụng kĩ thuật nhuộm băng G, trên NST hiện lên các dải vạch   có độ  đậm nhạt khác nhau. Đó là do sự  bắt màu khác nhau của vùng dị  nhiễm sắc (heterochromatin) và vùng nhiễm sắc thực (euchromatin) [5]. Phân loại NST Việc xác định và phân loại từng NST được thực hiện dựa trên các  đặc điểm sau đây của mỗi NST: a) Kích thước (chiều dài) của NST. Chiều dài của NST giảm dần từ  cặp số 1 đến đôi cặp 22. Cặp số 23 là NST giới tính. b) Vị trí của tâm động (centromere): Tâm động chia NST làm hai nhánh  được gọi là nhánh ngắn (nhánh p, p: petite) và nhánh dài (nhánh q).  Tùy theo vị trí của tâm động trên NST mà chia thành ba loại:
  11. ­ NST tâm giữa (metacentric): tâm động nằm giữa, hai nhánh p và q  tương đối bằng nhau. ­ NST tâm lệch (submetacentric): tâm động nằm lệch, sự khác biệt   giữa nhánh p và q khá rõ. ­ NST tâm đầu (acrocentric): NST nằm  ở  một đầu của NST. Các  NST tâm đầu thường có mang các vệ  tinh (sattelite) nối với tâm   động bằng các cuống. Hình 1.1. Phân loại NST Nguồn http://www.bachkhoatrithuc.vn/encyclopedia c) Sự phân bố của các band sáng tối (trong kỹ thuật nhuộm band). d) Màu sắc huỳnh quang bắt màu trên NST (trong kỹ thuật nhuộm màu  huỳnh quang) [6]. Karyotyp của người 1.  Giai đoạn thích hợp để lập karyotype Kỳ  giữa (metaphase) hoặc tiền kỳ  giữa (prometaphase) của nguyên  phân là giai đoạn NST cho hình  ảnh rõ nét nhất giúp đánh giá số  lượng và   cấu trúc của các NST một cách dễ dàng.
  12. Hình 1.2. Karyotyp của nam giới Nguồn http://www.genetika­biologie.cz/karyotyp­cloveka 2.  Loại tế bào được sử dụng Mô dùng để làm tiêu bản NST phải là những mô có nhiều tế bào đang phân  chia: tủy xương, mô bào thai, tinh hoàn… Những mô đã có nhiều tế bào đang phân chia có thể áp dụng phương pháp  trực tiếp: làm tiêu bản NST ngay hoặc nuôi cấy ngắn hạn. Những mô có ít tế bào đang phân chia phải áp dụng phương pháp nuôi cấy  dài hạn, với các tiến trình nuôi cấy khác nhau tùy từng loại mô, loại tế bào.  Một số trường hợp không còn tế bào đang phân chia người ta phải sử dụng   phương pháp kích thích cho tế bào phân chia [1] . 3.  Cách lập karyotype 22 cặp NST thường được chia thành 7 nhóm được ký hiệu bằng các 
  13. chữ  cái Latinh A, B, C, D, E, F, G. Mỗi nhóm gồm các NST có kích thước   gần giống nhau và dễ  nhầm lẫn với nhau khi phân loại. Các NST thường  được sắp xếp theo kích thước từ lớn tới nhỏ dần và được đánh số từ 1 đến   22 và cặp NST giới tính được ký hiệu là XX (người nữ) và XY (người  nam) được xếp riêng ở góc dưới phải của karyotype hoặc NST X được xếp  theo nhóm C và NST Y được xếp theo nhóm G. Các NST từ  1 đến 22 được sắp xếp theo dựa kích thước từ  lớn đến nhỏ  dần. Nhóm A: Gồm 3 cặp số 1, 2, 3, đây là 3 cặp lớn nhất và có tâm giữa. Nhóm B: Gồm 2 cặp số 4 và 5, đây là 2 cặp lớn có tâm lệch. Nhóm C: Gồm 7 cặp số 6, 7, 8, 9 10, 11, 12 với chiều dài trung bình   và tâm lệch. Nhóm D: Gồm 3 cặp số 13, 14, 15 có chiều dài trung bình và tâm đầu. Nhóm E: Gồm 3 cặp số  16, 17, 18 có chiều dài bé, các NST có tâm  lệch hoặc tâm giữa. Nhóm F: Gồm 2 cặp số 19 và 20 có chiều dài bé và tâm lệch. Nhóm G: Gồm 2 NST 21 và 22 có chiều dài bé và tâm đầu. NST X giống các NST của nhóm C và NST Y giống NST của nhóm   G. Các kĩ thuật băng và cách gọi tên băng  NST được phân tích dựa trên việc nuôi cấy mô (thường là máu ngoại vi)   trong các điều kiện và thời gian thích hợp (thường từ 48 đến 72 giờ đối với  tế bào lympho trong máu ngoại vi). Colcemid được sử  dụng để làm ngừng 
  14. quá trình phân bào  ở  kỳ  giữa nguyên phân. Sau đó các tế  bào được xử  lý   nhược trương để  phá vỡ  màng tế  bào, lên tiêu bản, nhuộm bằng các loại  thuốc nhuộm nhân và quan sát bằng kính hiển vi (độ  phóng đại 1000 lần),  các cụm NST được chụp ảnh và được sử dụng để lập karyotype. Hiện nay với việc sử  dụng các chương trình vi tính chuyên dụng việc lập   karyotype được thực hiện nhanh chóng và hiệu quả hơn. 1.  Các kĩ thuật nhuộm Để  có thể  đánh giá được các bất thường NST về  số  lượng và cấu  trúc, nhiều kỹ thuật nhuộm đã được sử dụng để hiển thị các NST. Kỹ   thuật   nhuộm   band   G   (G­band): nhuộm   band   NST   bằng   thuốc  nhuộm Giemsa sau khi đã xử  lý NST bằng Trypsin. Đây là phương pháp  nhuộm được sử dụng rộng rãi để  đánh giá các bất thường của NST về số  lượng và cấu trúc. Kỹ  thuật nhuộm band Q (Q­band):  nhuộm NST bằng thuốc nhuộm  huỳnh quang. Kỹ thuật cho hiển thị band tương tự như nhuộm band G. Kỹ  thuật nhuộm band R (reverse band, R­band): đòi hỏi phải xử  lí  NST bằng nhiệt trước khi nhuộm. Kỹ thuật này cho phép hiển thị các band  sáng tối ngược với phương pháp nhuộm band Q và G tạo thuận lợi cho  việc đánh giá các bất thường ở các đầu cùng của NST. Kỹ  thuật nhuộm band C (C­band): cho phép nhuộm và đánh giá các  vùng dị nhiễm sắc (heterochromatin) của tâm động. Kỹ  thuật  nhuộm   NOR  (nucleolar   organizing  region): vùng  cấu tạo  nên hạch nhân) (NOR stain): cho phép nhuộm các vệ  tinh và các cuống  ở  các NST tâm đầu. Kỹ   thuật   nhuộm   band   G   với   độ   phân   giải   cao   (high   resolution  
  15. banding): NST được nhuộm khi đang  ở  kỳ  đầu (prophase) hoặc vào giai  đoạn sớm của kỳ giữa (prometaphase) sau khi xử lí bằng các hóa chất thích  hợp, do đó tổng số  band của NST có thể  tăng lên đến 800 band cho phép  phát hiện các bất thường nhỏ trong cấu trúc của các NST. Kỹ thuật FISH (fluorescence insitu hybridization): lai tại chỗ bằng kỹ  thuật huỳnh quang): Một đoạn DNA được đánh dấu bằng thuốc nhuộm   huỳnh quang đặc hiệu với một vị trí trên NST đóng vai trò của một đoạn dò   (probe) đem lai với các NST ở kỳ giữa, giai đoạn sớm của kỳ giữa, kỳ đầu  hoặc gian kỳ rồi sau đó quan sát bằng kính hiển vi huỳnh quang. Kỹ thuật  này thường được sử  dụng để  phát hiện các trường hợp xảy ra tình trạng  mất đoạn NST, thừa NST hoặc tái sắp xếp NST như  chuyển đoạn. Kỹ  thuật đòi hỏi tính đặc hiệu cao của các DNA dò và định định hướng trong  chẩn đoán lâm sàng. Kỹ thuật lập karyotype quang phổ (SKY: spectral karytotype): Đây là  kỹ  thuật nhuộm sử  dụng sự  phối hợp của 5 loại màu huỳnh quang khác  nhau. với 5 màu khác nhau sẽ có thể tạo ra nhiều màu khác nhau cho phép   tạo nên đủ số probe cho 22 NST thường và 2 NST giới tính X và Y. Với kỹ  thuật này mỗi NST sẽ có một dải màu đặc hiệu sau khi sử dụng hệ thống   chụp  ảnh và phần mềm xử  lí  ảnh đặc hiệu sẽ  làm cho việc đánh giá các  bất thường về số lượng và một số loại bất thường cấu trúc của NST một   cách hiệu quả [7]. 1.1.2.  Danh pháp Dưới đây là các danh pháp được sử dụng phổ biến trong việc mô tả  NST trong karyotype: A­G : Các nhóm NST
  16. 1­22: Số của các NST X, Y: Các NST giới tính / : Ký hiệu để  minh họa trạng thái khảm (vd: 46/47 mô tả  cơ  thể   ở  trạng thái khảm với 2 dòng tế bào 46 và 47 NST.  p : Nhánh ngắn của NST q : Nhánh dài của NST del : Mất đoạn (deletion) dup : Nhân đoạn (duplication) i : NST đều (isochromosome) ins : chèn đoạn (insertion) inv: : Đảo đoạn (inversion) r : NST hình vòng (ring chromosome) t : Chuyển đoạn (translocation) ter : Đầu tận cùng (cũng có thể  được viết pter hoặc qter để  mô tả  đầu tận cùng của nhánh ngắn hoặc nhánh dài). Dấu (+) hoặc (­) đứng trước số  của NST để  minh họa hiện tượng  thừa hoặc thiếu NST đó. 1.2.  Các dạng rối loạn NST Bất thường số lượng NST 1. Đa bội Trong các tế bào sinh dưỡng dưỡng của thể đa bội, bộ NST lớn hơn   2n do bộ NST được tang một số chẵn hoặc lẻ lần, ví dụ 3n, 4n… Có 3 cơ chế có thể dẫn đến hiện tượng đa bội:
  17. ­ Thụ tinh của các giao tử bất thường. ­ Sự phân chia bất thường của hợp tử. ­ Sự thụ tinh kép hoặc sự xâm nhập của tế bào cực. 2.  Lệch bội Lệch bội là hiện tượng số lượng NST của tế bào tăng lên hoặc giảm  đi một hoặc vài NST so với bộ NST lưỡng bội [8], [9]. Các dạng lệch bội gồm: ­ Thể không 2n­2: thiếu cả hai NST của một loại NST nào đó. ­ Thể đơn 2n­1: thiếu 1 NST của 1 loại NST nào đó, ví dụ: 45, X. ­ Thể ba 2n+1: có thêm một NST thuộc 1 loại NST nào đó. ­ Thể  đa 2n+2 hoặc 2n+3… có thêm hai hoặc ba NST của cùng 1  loại NST. ­ Thể  khảm: trong cùng 1 cơ  thể  có hai hoặc ba dòng tế  bào chứa  hai hoặc ba loại karotyoe khác nhau. Bất thường về cấu trúc Một số dạng đột biến cấu trúc NST ­ Mất đoạn ­ Đảo đoạn ­ Chuyển đoạn (chuyển đoạn tương hỗ, chuyển đoạn không tương  hỗ và chuyển đoạn hòa hợp tâm) ­ Nhân đoạn nhiễm sắc thể
  18. 1.3.  Vùng dị nhiễm sắc và vùng nhiễm sắc thực Nhiễm sắc thực Nhiễm sắc thực là vùng có chất nhiễm sắc đóng gói lỏng lẻo. Khi  nhuộm băng, vùng này bắt màu nhạt. Đây là vùng thường xảy ra hoạt động  phiên mã. Mặc dù trên vùng này có thể có một số đoạn ADN không hoạt động  phiên mã song tất cả đoạn ADN trên NST có phiên mã thì đều phải ở trạng   thái nhiễm sắc thực [5]. Hình 1.3. Cấu trúc vùng dị nhiễm sắc và vùng nhiễm sắc thực Nguồn http://www.nature.com/nrm/journal Dị nhiễm sắc Dị  nhiễm sắc là vùng chất nhiễm sắc đóng xoắn chặt chẽ, bởi nó  không được tiếp cận với polymerase nên không được sao chép trong quá  trình phiên mã. Khi nhuộm băng, dị  nhiễm sắc tương  ứng với vùng bắt màu đậm,   thường nằm ở gần tâm động hoặc đầu mút của các NST. Dị   nhiễm   sắc   bao   gồm   vùng   dị   nhiễm   sắc   cố   định   (constitutive 
  19. heterochromatin)   và   vùng   dị   nhiễm   sắc   tạm   thời   (facultative   heterochromatin).  Dị nhiễm sắc cố định là những đoạn NST được đóng gói chặt chẽ ở  mọi tế  bào trong cơ  thể. Phần lớn những đoạn này gồm ADN có chuỗi   nucleotid lặp đi lặp lại một cách đơn giản. Chúng tạo nên tâm của NST  [9].   Dị nhiễm sắc tạm thời là những đoạn NST chỉ  đóng gói chặt chẽ   ở  một số tế bào trong cơ thể, hoặc ở những giai đoạn nào đó của sự biệt hóa   tế  bào. Chúng cũng không được phiên mã, mặc dù ADN ở  đây không phải  là những chuỗi lặp lại đơn giản mà có thể  chứa các gen thực sự. Tế  bào   càng biệt hóa thì tỉ  lệ  dị  nhiễm sắc tạm thời càng lớn, hay nói cách khác  càng có nhiều gen bị khóa lại, không được biểu hiện nữa [10], [11]. 1.4.  Hiện tượng dị hình nhiễm sắc thể Những khái niệm cơ bản về dị hình NST Sau khi NST được xử lý và nhuộm băng, số lượng, vị trí, kích thước   của các băng đặc trưng cho từng NST. Tuy nhiên, người ta quan sát thấy  một số trường hợp có sự thay đổi về độ  lớn, độ  bắt màu ở  vùng dị  nhiễm   sắc, tính chất này có thể  di truyền từ  bố  mẹ sang con theo kiểu di truyền   Mendel. Đó là hiện tượng dị  hình của NST (heteromorphism) và đôi khi  được dùng như một “marker” đặc trưng cá thể [1].
  20. Hình 1.4. Một số dạng NST dị hình Nguồn http://www.nbs.csudh.edu/chemistry/faculty Các biến đổi tạo nên tính dị  hình NST bao gồm biến đổi về  chiều  dài, biến đổi về số lượng hay về vị trí của các khối dị nhiễm sắc  [1]. Các  biến đổi này có thể  được phát hiện qua soi kính hiển vi khi sử  dụng kỹ  thuật nhuộm băng NST. Được nhận định là có biến đổi khi vùng dị  nhiễm  sắc quan tâm có sự thay đổi khác biệt so với vùng dị nhiễm sắc tương ứng  trên NST tương đồng. Trong bộ NST người, người ta thường quan sát được  sự thay đổi về kích thước tạo nên các vùng dị hình nổi bật dễ quan sát nhất  ở nhánh dài các NST 1, 9, 16, nhánh ngắn các NST nhóm D và nhóm G, và   NST Y. Tăng chiều dài của vùng dị  nhiễm sắc trên nhánh dài NST gồm   1qh+, 9qh+, 16qh+, Yqh+. Đôi khi các chất dị nhiễm sắc cũng có thể mất đi   ở các NST này [12], [13], [14]. Theo phân loại được đề xuất bởi Patil và Lubs 119.771. Với NST 1, 9  và 16, một NST  được định nghĩa là có tang kích thước vùng dị  nhiễm sắc  nhánh dài (qh+) khi kích thước vung đó lớn hơn hoặc bằng 2 lần kích thước  cánh ngắn NST 16. NST có giảm kích thước vùng dị  nhiễm nhánh dài khi  
ADSENSE
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2