Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc huyết áp và kết quả điều trị ở bệnh nhân đến khám, điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản

Chia sẻ: Tiêu Sở Hà | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:93

Thêm vào BST

Báo xấu

18
lượt xem 13
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc huyết áp và kết quả điều trị ở bệnh nhân đến khám, điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát tình trạng sử dụng các thuốc hạ áp trong công tác điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản. Khảo sát tình trạng kiểm soát huyết áp mục tiêu của bệnh nhân khi sử dụng thuốc hạ áp tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản. Khảo sát mức độ tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân tăng huyết áp đang được theo dõi và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc huyết áp và kết quả điều trị ở bệnh nhân đến khám, điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN NGUYỄN HOÀNG BẢO NGỌC KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC HUYẾT ÁP VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐẾN KHÁM, ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA HẬU GIANG - 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN NGUYỄN HOÀNG BẢO NGỌC KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC HUYẾT ÁP VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐẾN KHÁM, ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS. PHẠM THỌ TUẤN ANH BSCK1. NGUYỄN HÙNG TRẤN HẬU GIANG - 2022
i LỜI CẢM TẠ Hoàn thành luận văn tốt nghiệp Đại học đối với chúng tôi là niềm tự hào lớn lao mang nhiều ý nghĩa sâu sắc. Đó không chỉ là sự cố gắng của bản thân mà còn là thành quả sau sáu năm học tập, rèn luyện với sự tận tình hướng dẫn của thầy cô, sự hỗ trợ và giúp đỡ từ gia đình và bạn bè. Nhân đây, chúng tôi xin gửi lời cảm ơn đến quý Nhà trường Đại học Võ Trường Toản và Ban lãnh đạo khoa Y đã tạo điều kiện để chúng tôi có thể thực hiện bài luận tốt nghiệp này. Cuối cùng, chúng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến các giảng viên hướng dẫn thực hiện khoá luận tốt nghiệp là PGS.TS. Phạm Thọ Tuấn Anh và BSCK1. Nguyễn Hùng Trấn, cảm ơn các Thầy đã tận tình hướng dẫn, đề xuất những góp ý và hỗ trợ chúng tôi rất nhiều để đạt được bài luận văn hoàn chỉnh nhất. Dù đã rất cố gắng hoàn thành đề tài một cách tốt nhất nhưng sai sót là vấn đề không thể tránh khỏi. Rất mong nhận được những ý kiến đóng góp của quý thầy cô để chúng tôi có thể làm tốt hơn trong những đề tài nghiên cứu tiếp theo. Chúng tôi xin chân thành cảm ơn! Hậu Giang, ngày…tháng...năm 2022 SINH VIÊN THỰC HIỆN
ii LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong khoá luận là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hậu Giang, ngày…tháng…năm 2022 SINH VIÊN THỰC HIỆN
iii MỤC LỤC LỜI CẢM TẠ LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC ..................................................................................................................... iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ..................................................................................... vi DANH MỤC BẢNG ................................................................................................... viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................................ ix DANH MỤC HÌNH ẢNH...............................................................................................x ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................................1 CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................................3 1.1. Tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan đến tăng huyết áp trên Thế giới và Việt Nam .............................................................................................................................3 1.1.1. Thực trạng bệnh tăng huyết áp trên Thế giới .................................................3 1.1.2. Thực trạng bệnh tăng huyết áp tại Việt Nam .................................................4 1.1.3. Khái niệm, phân loại và cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp ........................5 1.1.4. Biến chứng của tăng huyết áp ........................................................................7 1.1.5. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến tăng huyết áp ......................................8 1.1.6. Các bệnh lý liên quan chặt chẽ đến tăng huyết áp .......................................11 1.2. Chiến lược điều trị tăng huyết áp .......................................................................12 1.2.1. Nguyên tắc chung ........................................................................................12 1.2.2. Can thiệp không dùng thuốc ........................................................................13 1.2.3. Can thiệp dùng thuốc ...................................................................................14 1.3. Các nhóm thuốc hạ áp ........................................................................................16 1.3.1. Thuốc lợi tiểu ...............................................................................................16 1.3.2. Thuốc chẹn beta giao cảm............................................................................17 1.3.3. Thuốc chẹn kênh Canxi ...............................................................................18 1.3.4. Thuốc ức chế men chuyển ...........................................................................18 1.3.5. Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II...............................................................19 1.4. Phối hợp thuốc hạ áp trong điều trị ....................................................................19 CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...........................21 2.1. Đối tượng nghiên cứu .........................................................................................21 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .....................................................................................21
iv 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................................21 2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...............................................................21 2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................................21 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .....................................................................................21 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu .............................................................21 2.2.3. Chỉ số và biến số nghiên cứu .......................................................................22 2.2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu .........................................................31 2.2.5. Các biện pháp khống chế sai số ...................................................................31 2.3. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................31 CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................................32 3.1. Một số đặc điểm cá nhân của đối tượng nghiên cứu ..........................................32 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính của các bệnh nhân ........................................32 3.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp và khu vực sinh sống của các bệnh nhân ...........33 3.1.3. Đặc điểm về lối sống, hành vi của các bệnh nhân .......................................34 3.2. Đặc điểm về phương pháp điều trị và sử dụng thuốc cụ thể ..............................35 3.2.1. Phân độ tăng huyết áp ..................................................................................35 3.2.2. Số năm mắc bệnh của bệnh nhân .................................................................35 3.2.3. Các yếu tố nguy cơ.......................................................................................37 3.2.4. Các bệnh đang được điều trị kèm theo ........................................................39 3.2.5. Lựa chọn phác đồ điều trị tăng huyết áp ......................................................40 3.2.6. Tình hình sử dụng các nhóm thuốc trong đơn trị liệu và đa trị liệu.............41 3.2.7. Các hoạt chất trong nhóm thuốc dùng điều trị tăng huyết áp ......................43 3.2.8. Lựa chọn thuốc điều trị huyết áp theo các phác đồ......................................44 3.3. Tình hình tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong nghiên cứu ..............................45 3.3.1. Khảo sát mức độ tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân thông qua bộ câu hỏi MMAS – 8 .............................................................................................................45 3.3.2. Đánh giá mức độ tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân ............................46 3.4. Hiệu quả điều trị .................................................................................................47 3.4.1. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu ........................................................47 3.4.2. Mối liên quan giữa phương pháp điều trị và HA mục tiêu ..........................47 3.4.3. Mối liên quan giữa mức độ tuân thủ sử dụng thuốc ở bệnh nhân và HA mục tiêu..........................................................................................................................48
v CHƯƠNG 4 - BÀN LUẬN ...........................................................................................49 4.1. Bàn luận ..............................................................................................................49 4.1.1. Các đặc điểm của bệnh nhân đang được điều trị ngoại trú ..........................49 4.1.2. Đặc điểm về điều trị thuốc hạ áp tại Bệnh viện ...........................................55 4.1.3. Tình hình tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân .........................................59 4.1.4. Hiệu quả điều trị...........................................................................................61 4.2. Những đóng góp và hạn chế của luận văn ..........................................................63 4.2.1. Đóng góp của luận văn ................................................................................63 4.2.2. Hạn chế của luận văn ...................................................................................63 KẾT LUẬN ...................................................................................................................64 1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân tăng huyết áp ..................................................64 1.1. Đặc điểm chung ..............................................................................................64 1.2. Phân độ tăng huyết áp và thời gian mắc bệnh.................................................64 1.3. Các bệnh đang được điều trị kèm theo ...........................................................64 2. Thực trạng sử dụng thuốc điều trị huyết áp tại bệnh viện .....................................64 2.1. Các nhóm thuốc huyết áp được sử dụng trong mẫu nghiên cứu .....................64 2.2. Phác đồ điều trị ...............................................................................................64 2.3. Sử dụng các nhóm thuốc huyết áp theo phác đồ .............................................65 3. Tình hình kiểm soát huyết áp mục tiêu của bệnh nhân .........................................65 4. Tình hình tuân thủ phác đồ điều trị của bệnh nhân ...............................................65 KIẾN NGHỊ ..................................................................................................................66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1
vi DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Anh Tiếng Việt ACC American College of Hội Tim mạch học Hoa Kỳ Cardiology ADA American Diabetes Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ Association AHA American Heart Association Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ BĐM Bệnh đồng mắc BLN Bệnh lây nhiễm BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể BMV Bệnh mạch vành BN Bệnh nhân BTM Bệnh thận mạn CB Chẹn beta CKCa Chẹn kênh Canxi CS Cộng sự CTTA Chẹn thụ thể Angiotensin II ĐTĐ Đái tháo đường Et al An other people Cộng sự ESC/ESH European Society of Hiệp hội Tim mạch Châu Âu/ Hypertension/ European Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu Society of Hypertension HA Huyết áp HATBC Huyết áp trung bình cao HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương ISH International Society of Hiệp hội Tăng huyết áp Quốc tế Hypertension LT Lợi tiểu MĐTT Mức độ tuân thủ
vii MMAS - 8 Morisky Medication Thang điểm Morisky 8 Adherence Scale - 8 NMCT Nhồi máu cơ tim PNCT Phụ nữ có thai THA Tăng huyết áp TIA Transient ischemic attack Cơn thiếu máu não thoáng qua TM Tim mạch UCMC Ức chế men chuyển VNHA/VSH Vietnam National Heart Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Asociation/Vietnam Society Nam/ Phân hội Tăng huyết áp of Hypertension Việt Nam WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới
viii DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1. Phân loại huyết áp theo WHO-ISH (2003) .....................................................5 Bảng 1.2. Tóm tắt ngưỡng HA phòng phám cần điều trị thuốc Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam 2018 .................15 Bảng 1.3. Tóm tắt ranh giới đích HA phòng khám điều trị theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam 2018 .......15 Bảng 1.4. Chiến lược điều trị THA theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam 2018 ....................................................20 Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi và giới tính của BN ..........................................................32 Bảng 3.2. Sự phân bố về nghề nghiệp của BN ..............................................................33 Bảng 3.3. Các đặc điểm lối sống của BN ......................................................................34 Bảng 3.4. Số năm mắc bệnh của BN .............................................................................35 Bảng 3.5. Phân bố số năm mắc bệnh và phân độ THA .................................................36 Bảng 3.6. Phân bố các yếu tố nguy cơ theo mẫu số chung ...........................................37 Bảng 3.7. Phân bố các yếu tố nguy cơ theo giới tính ....................................................38 Bảng 3.8. Các bệnh kèm theo có liên quan đến lựa chọn thuốc ....................................39 Bảng 3.9. Sử dụng phác đồ điều trị THA ......................................................................40 Bảng 3.10. Phân bố phác đồ điều trị với năm mắc bệnh ...............................................41 Bảng 3.11. Các thuốc được lựa chọn trong điều trị đơn trị liệu ....................................41 Bảng 3.12. Các dạng phối hợp thuốc trong điều trị đa trị liệu ......................................42 Bảng 3.13. Tỷ lệ sử dụng các hoạt chất trong nhóm thuốc điều trị hạ áp .....................43 Bảng 3.14. Phân tích lựa chọn thuốc theo phác đồ .......................................................44 Bảng 3.15. Bảng câu hỏi tuân thủ sử dụng thuốc MMAS-8 .........................................46 Bảng 3.16. Phân bố BN theo mức độ tuân thủ sử dụng thuốc ......................................46 Bảng 3.17. Tỷ lệ BN đạt và không đạt HA mục tiêu ....................................................47 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa phương pháp trị liệu và đạt HA mục tiêu ....................47 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa việc tuân thủ dùng thuốc và đạt HA mục tiêu .............48
ix DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố về khu vực sinh sống của BN .....................................................33 Biểu đồ 3.2. Phân độ tăng huyết áp của BN trong mẫu nghiên cứu..............................35 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ phân bố phân độ THA theo các nhóm năm .....................................37 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ phân bố yếu tố nguy cơ giữa nam và nữ..........................................39 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ sử dụng phác đồ điều trị trong nghiên cứu ......................................41
x DANH MỤC HÌNH ẢNH Trang Hình 1.1. Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam 2018 ..........................................13 Hình 2.1. Ngưỡng HA ban đầu cần điều trị tăng huyết áp theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam 2018 .................23 Hình 2.2. Các chống chỉ định tương đối và bắt buộc của các nhóm thuốc hạ áp theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam 2018 ......................................................................................................................26 Hình 2.3. Khuyến cáo chung về đích điều trị đối với bệnh nhân tăng huyết áp theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam 2018 ......................................................................................................................27 Hình 2.4. Máy đo huyết áp điện tử của người lớn.........................................................28 Hình 2.5. Máy đo huyết áp cơ của người lớn ................................................................28 Hình 2.6. Khuyến cáo về Chiến lược cải thiện tuân thủ điều trị của bệnh nhân tăng huyết áp theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam 2018 ........................................................................................................29 Hình 2.7. Phân loại Khuyến cáo theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam 2018 .........................................................30 Hình 2.8. Phân loại Mức chứng cứ theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam 2018 ....................................................30
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp là vấn đề sức khoẻ mang tính cộng đồng, tần suất người mắc bệnh không ngừng gia tăng từng ngày, không chỉ trên toàn thế giới mà còn ngay cả ở đất nước ta. Trên toàn cầu hiện nay có khoảng 1 tỷ người bệnh tăng huyết áp và dự kiến sẽ tăng đến con số 1,5 tỷ vào năm 2025 [18], đây cũng là một trong 8 nguyên nhân hàng đầu trên toàn cầu về vấn đề gây ra tàn tật và tử vong cho nhân loại. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), có đến 9,4 triệu người tử vong do tăng huyết áp hàng năm [57]. Tăng huyết áp không những là căn bệnh với nhiều nguy cơ tiềm ẩn mà còn là gánh nặng toàn cầu về cả khía cạnh tâm lý lẫn kinh tế vật chất, vì đây là căn bệnh cần thời gian điều trị lâu dài (hầu như suốt quãng đời còn lại), dẫn đến chi phí điều trị lớn, chưa kể đến các khoản chi phí gián tiếp cho người chăm nuôi,…Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tổn thất kinh tế tích luỹ do bệnh không lây nhiễm ở các nước có thu nhập thấp và trung bình ước tính có thể lên tới 7,000 tỷ đô la Mỹ giai đoạn 2011 - 2025 [52]. Tại Việt Nam, tỷ lệ tăng huyết áp cũng được ghi nhận là gia tăng nhanh chóng [35]: Việt Nam có khoảng 12 triệu người tăng huyết áp, tức là cứ 5 người trưởng thành có 1 người mắc bệnh [4]. Theo điều tra Quốc gia gần đây (2015) của Cục y tế dự phòng – Bộ Y tế ở người trưởng thành từ 18 – 69 tuổi tại 63 tỉnh/thành phố cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp là 18,9% [10]. Tăng huyết áp là một căn bệnh diễn tiến kín đáo, âm thầm, ít có dấu hiệu cảnh báo nào trước nên dẫn đến tình trạng người tăng huyết áp biết mình bị bệnh còn thấp, kéo theo đó là tỷ lệ người được tiếp nhận điều trị khám, chữa bệnh và kiểm soát huyết áp thấp [4]. Những dấu hiệu của tăng huyết áp thường không mấy đặc hiệu và người bệnh thường thấy bản thân không có gì khác biệt so với người bình thường xung quanh cho đến khi xảy ra những biến chứng. Vì vậy, hiện nay 95% người bị tăng huyết áp phần lớn không tìm thấy nguyên nhân rõ ràng [11], đang trở thành mối đe doạ toàn thể nhân loại bởi nhiều biến chứng nguy hiểm như: Nhồi máu cơ tim, đột quỵ não, suy tim, suy thận mạn…Thậm chí có thể gây tử vong hoặc để lại các di chứng ảnh hưởng đến tâm lý, sức khoẻ, sức lao động của chính bản thân người bệnh và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội. Mặc dù đã có nhiều công trình y học chứng minh mức độ phổ biến và nguy hiểm của tăng huyết áp, nhưng cho đến tận bây giờ trong công tác theo dõi, quản lý và điều
2 trị tăng huyết áp vẫn tồn tại những điểm bất cập, cụ thể như: tăng huyết áp rất dễ phát hiện (bằng cách đo huyết áp) nhưng người bệnh lại thường không phát hiện mình bị tăng huyết áp từ khi nào. Tăng huyết áp có thể điều trị được nhưng số người hiện nay được quản lý, điều trị lại không cao. Cuối cùng, tăng huyết áp có thể khống chế được với mục tiêu mong muốn, nhưng số người điều trị đạt được “huyết áp mục tiêu” lại không nhiều: 12 triệu người mắc bệnh ở cộng đồng thì có tới 60% chưa được phát hiện và trên 80% chưa được quản lý điều trị theo quy định [4]. Tăng huyết áp nếu được phát hiện sớm thì việc kiểm soát sẽ rất hiệu quả và hạn chế được các biến chứng nguy hiểm, giảm nguy cơ tử vong và giảm gánh nặng bệnh tật cho bản thân, gia đình và xã hội. Trong suốt những thập kỷ qua, nhiều nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy điều trị tăng huyết áp hiệu quả đã làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong, nhưng đến nay gánh nặng kinh tế của tăng huyết áp và các hậu quả về tim mạch do tăng huyết áp vẫn ngày càng tăng trên toàn thế giới [44]. Để làm tốt công tác này, việc nhận thức đặc điểm và tình hình điều trị tăng huyết áp, đặc biệt trong công tác điều trị ngoại trú, là rất cần thiết nhằm rút ra những kinh nghiệm trong quá trình quản lý và điều trị an toàn, hiệu quả. Đó là lý do mà nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc huyết áp và kết quả điều trị ở bệnh nhân đến khám, điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản” được tiến hành, với các mục tiêu: 1. Khảo sát tình trạng sử dụng các thuốc hạ áp trong công tác điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản. 2. Khảo sát tình trạng kiểm soát huyết áp mục tiêu của bệnh nhân khi sử dụng thuốc hạ áp tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản. 3. Khảo sát mức độ tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân tăng huyết áp đang được theo dõi và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đại học Võ Trường Toản.
3 CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan đến tăng huyết áp trên Thế giới và Việt Nam 1.1.1. Thực trạng bệnh tăng huyết áp trên Thế giới 1.1.1.1. Tỷ lệ tăng huyết áp chung Tăng huyết áp (THA) là một bệnh mạn tính phổ biến nhất trên thế giới và tốc độ gia tăng ngày một nhanh. Năm 2000, thế giới có khoảng 972 triệu người mắc THA (chiếm 26,4% dân số), riêng các nước đang phát triển chiếm khoảng 639 triệu người. Dự báo đến năm 2025, sẽ có khoảng 1,56 tỷ người mắc THA (tương đương 29,2% dân số) [13]. Những Quốc gia có thu nhập cao thì tỷ lệ THA thấp và có phần ổn định hơn so với những Quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, lý do có lẽ việc được tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ được dễ dàng hơn. 1.1.1.2. Tăng huyết áp theo tuổi Theo WHO, ở lứa tuổi 35, thống kê được cứ 20 người thì sẽ có 1 người tăng huyết áp, ở tuổi 45 cứ 7 người thì có 1 người THA và 1/3 số người ở độ tuổi 65 bị tăng huyết áp [11], có nghĩa là những người ở độ tuổi 65 chiếm tỷ lệ mắc bệnh THA cao nhất. Hơn nữa, tỷ lệ già hoá trong cộng đồng có xu hướng ngày càng tăng, do môi trường sống và chăm sóc sức khoẻ ngày một được cải thiện. Từ 60 tuổi trở đi, do độ cứng thành mạch tăng dần nên đa số người cao tuổi có huyết áp tâm thu tăng dần (chiếm 65%), trong khi huyết áp tâm trương giữ nguyên hoặc giảm xuống [48]. Đặc biệt, trong những năm gần đây, bệnh lý THA đang trẻ hóa với rất nhiều đối tượng đang còn trong độ tuổi lao động. Theo ước tính của WHO, THA là nguyên nhân gây tử vong 7,1 triệu người trẻ tuổi [11]. Như vậy, tỷ lệ THA đang tăng dần và ngày càng có xu hướng trẻ hóa hơn. 1.1.1.3. Tăng huyết áp theo giới Nhiều kết quả nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ THA ở nam giới cao hơn rõ rệt so với nữ giới. Tại Bồ Đào Nha, nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc THA trên một cộng đồng người Bồ Đào Nha năm 2010 cho thấy tỷ lệ hiện mắc THA ở nam giới là 46,7% và ở nữ giới là 42,3% [47]. Từ những kết quả nghiên cứu trên giúp ta có thể phần nào hình dung được bức tranh toàn cảnh về tình hình tăng huyết áp trên thế giới, vẫn còn đang ở mức cao và chưa được kiểm soát.
4 1.1.2. Thực trạng bệnh tăng huyết áp tại Việt Nam 1.1.2.1. Tỷ lệ tăng huyết áp chung Tại Việt Nam, bệnh tăng huyết áp cũng có xu hướng tăng lên rõ rệt. Theo số liệu Bộ Y tế thống kê và đưa ra, hiện tại số người mắc bệnh tăng huyết áp ở nước ta là 26,2%, tương đương khoảng 17 triệu người [3]. Theo thông báo của Bộ Y tế tại Hội nghị về công tác phòng, chống bệnh không lây nhiễm, ở Việt Nam, các bệnh không lây nhiễm đã chiếm đến 66% tổng gánh nặng bệnh tật và 73% tổng số ca tử vong hằng năm. Có đến 60% người mắc tăng huyết áp chưa được phát hiện bệnh, chỉ có 14% bệnh nhân THA và gần 0% người có nguy cơ tim mạch được quản lý, dự phòng và dùng thuốc theo quy định, có một tỷ lệ lớn về THA được phát hiện tình cờ qua các cuộc điều tra [6], tình trạng bỏ sót chẩn đoán THA đã và đang xảy ra [33]. Cùng với sự gia tăng các yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ người mắc bệnh được phát hiện và quản lý tại cộng đồng còn rất thấp. 1.1.2.2. Tăng huyết áp theo tuổi Nghiên cứu của Đỗ Thị Phương Hà (2015) cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp ở người thừa cân béo phì tăng dần theo độ tuổi, trong đó độ tuổi từ 25 - 34 có tỷ lệ THA thấp nhất chiếm khoảng 13,8% và cao nhất nằm ở độ tuổi 55 - 64 chiếm 46,4% [38]. Kết quả nghiên cứu trên cho thấy tỷ lệ THA tăng dần theo độ tuổi, độ tuổi càng cao thì có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn và nguy cơ xuất hiện biến chứng cũng tăng theo. 1.1.2.3. Tăng huyết áp theo giới Các nghiên cứu tại Việt Nam hiện này cũng cho thấy tỷ lệ mắc THA ở nam giới trưởng thành có xu hướng cao hơn nữ giới. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thi Thơ và cộng sự (2017), THA chiếm tỷ lệ 18,97%, trong đó nam giới có nguy cơ mắc THA cao hơn nữ giới (OR: 2,77; 95%CI: 2,24 - 3,42) [29]. Như vậy, tỷ lệ mắc tăng huyết áp ở Việt Nam cũng có xu hướng tăng lên nhanh chóng và khó kiểm soát. Tỷ lệ mắc THA có sự khác nhau giữa các vùng địa lý, giữa các độ tuổi và giới tính. THA tăng dần theo độ tuổi và nam giới có xu hướng mắc THA nhiều hơn rõ rệt so với nữ giới.
5 1.1.3. Khái niệm, phân loại và cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp 1.1.3.1. Một số khái niệm về huyết áp và tăng huyết áp a. Huyết áp: Huyết áp (HA) là áp lực máu tác động lên thành động mạch, được tạo ra do sự co bóp của cơ tim và sức cản của thành động mạch. Khi tim co bóp tống máu áp lực trong động mạch là lớn nhất gọi là huyết áp tâm thu. Thời kỳ tim giãn ra, áp lực đó ở mức thấp nhất gọi là huyết áp tâm trương [54]. b. Tăng huyết áp: Theo Tổ chức Y tế Thế giới và Hội Tăng huyết áp Quốc tế (WHO - ISH) định nghĩa, tăng huyết áp là khi có huyết áp tâm thu (HATT) lớn ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg [54]. 1.1.3.2. Phân độ tăng huyết áp Có nhiều cách phân loại nhưng đến này, cách phân loại của WHO - ISH (2003) được sử dụng rộng rãi do tính thực tiễn và ứng dụng của nó. Bảng 1.1. Phân loại huyết áp theo WHO - ISH (2003) [49], [53] [Nguồn: Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam 2018] Khái niệm HA tâm thu HA tâm trương (mmHg) (mmHg) HA tối ưu < 120 và < 80 HA bình thường < 130 và < 85 Tiền huyết áp 130 - 139 và/hoặc 85 - 89 THA độ 1 140 - 159 và/hoặc 90 - 99 THA độ 2 160 - 179 và/hoặc 100 - 109 THA độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và £ 90 WHO (2003) hướng dẫn cụ thể hơn và đặc biệt quan tâm đến yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích hay chưa trước khi đưa ra phác đồ điều trị [42]. Tại Việt Nam, theo Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Quốc gia năm 2018 và trong hướng dẫn quản lý và điều trị tăng huyết áp của Bộ y tế năm 2010 đã đề nghị sử dụng phân độ HA theo WHO - ISH 2003 (bảng 1.1) cho những chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu liên quan đến THA [7], [18].
6 1.1.3.3. Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp a. Tăng huyết áp nguyên phát: THA nguyên phát chiếm đến 95% tổng số bệnh nhân (BN) tăng huyết áp, cơ chế bệnh sinh của THA nguyên phát chưa rõ ràng, người ta cho rằng một số yếu tố sau có thể gây THA nguyên phát [11]: - Tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm: Khi hệ thần kinh giao cảm bị tăng hoạt động sẽ làm tăng hoạt động của tim, dẫn đến tăng cung lượng tim. Mặt khác toàn bộ hệ thống động mạch ngoại vi và động mạch thận bị co thắt, làm tăng sức cản ngoại vi dẫn đến hậu quả là tăng huyết áp động mạch. - Vai trò của hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron (RAA): Renin là một enzyme được các tế bào cạnh cầu thận và một số tổ chức khác tiết ra khi có các yếu tố kích thích. Các tế bào cơ trơn trên thành mao động mạch tiểu cầu thận, kích thích các tế bào cạnh tiểu cầu thận tiết ra renin để điều hoà huyết áp, duy trì áp lực lọc ở tiểu cầu thận. - Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp: + Theo Tubian (1954): Lượng natri và nước trong vách động mạch cao hơn rõ rệt ở những người có tăng huyết áp. + Theo Braunwwald (1954): Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh của THA tiên phát thực hiện ở hai vị trí: Stress (tác nhân gây bệnh): ở những người ăn nhiều natri (do thói quen trong sinh hoạt ăn uống của gia đình) khả năng lọc của thận tăng, cũng tăng tái hấp thu nước, làm tăng thể tích máu. Màng tế bào có sự thẩm thấu di truyền đối với natri, canxi vào trong tế bào của cơ trơn mạch máu, dẫn đến tăng tính co mạch, tăng sức cản ngoại vi gây tăng huyết áp. - Giảm chất điều hòa huyết áp: Prostaglandin E2 và Kallikrein ở thận có chức năng sinh lý điều hòa huyết áp, hạ canxi máu, tăng canxi niệu. Khi các chất này thiếu hoặc bị ức chế gây nên tăng huyết áp. b. Tăng huyết áp thứ phát: Khoảng 5% BN THA có nguyên nhân rõ ràng [9]: - THA do bệnh thận và dị dạng mạch máu thận. - Cường aldosterone và hội chứng Cushing. - U tủy thượng thận: Chiếm 1 - 2% tổng số BN tăng huyết áp thứ phát.
7 - Hẹp eo động mạch chủ: Tăng huyết áp ở phần trước chỗ hẹp và giảm ở phần sau chỗ hẹp. - THA ở phụ nữ mang thai: Bệnh tăng huyết áp xuất hiện hoặc nặng lên khi có thai là một trong những nguyên nhân gây tử vong của người mẹ cũng như thai nhi. - Sử dụng oestrogen: Sử dụng kéo dài thuốc tránh thai sẽ gây tăng huyết áp vì oestrogen gây tăng tổng hợp tiền chất renin. 1.1.4. Biến chứng của tăng huyết áp Tỷ lệ mắc bệnh THA đang ngày càng tăng nhanh, do vậy kéo theo tỷ lệ các biến chứng của THA cũng ngày càng gia tăng gây những ảnh hưởng xấu đến tâm lý, sức khỏe và sức lao động của người bệnh và gia đình của họ trong cộng đồng một cách rất rõ rệt. 1.1.4.1. Tổn thương ở tim Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và còn là nguyên nhân tử vong cao nhất đối với THA, cụ thể: dày thất trái gây suy tim toàn bộ, suy mạch vành gây nhồi máu cơ tim, phù phổi cấp,...THA thường xuyên sẽ làm cho thất trái to ra, về lâu dài, thất trái bị giãn, khi sức co bóp của tim bị giảm nhiều thì sẽ bị suy tim, lúc đầu suy tim trái rồi suy tim phải và trở thành suy tim toàn bộ [8]. 1.1.4.2. Tổn thương ở não Tai biến mạch máu não thường gặp như là: nhũn não, xuất huyết não…có thể gây tử vong hoặc để lại các di chứng nặng nề cho người bệnh và làm ảnh hưởng đến chất lượng sống của chính bản thân người bệnh và gia đình. Ngoài ra, có thể chỉ gặp các tai biến mạch máu não thoáng qua với các triệu chứng thần kinh khu trú không quá 24 giờ hoặc bệnh não do THA với lú lẫn, hôn mê kèm co giật, nôn mửa, nhức đầu dữ dội [8]. 1.1.4.3. Tổn thương ở thận + Xơ vữa động mạch thận sớm và nhanh. + Xơ thận gây suy thận dần dần. + Hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây THA ác tính. + Giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dần đến nồng độ renin và angiotensin II trong máu tăng gây cường aldosteron thứ phát [8]. 1.1.4.4. Tổn thương ở mạch máu THA là yếu tố gây xơ vữa động mạch, phồng động mạch chủ [11].
8 1.1.4.5. Tổn thương ở mắt: Soi đáy mắt có thể thấy tổn thương đáy mắt. Theo Keith - Wagener Barker có 4 giai đoạn tổn thương đáy mắt [8]. + Giai đoạn I: Tiểu động mạch cứng và bóng. + Giai đoạn II: Tiểu động mạch hẹp có dấu hiệu bắt chéo tĩnh mạch (dấu hiệu Salus Gunn). + Giai đoạn III: Xuất huyết và xuất tiết võng mạch nhưng chưa có phù gai thị. + Giai đoạn IV: Phù lan toả gai thị. 1.1.5. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến tăng huyết áp Khoảng dưới 5% các trường hợp ở BN tăng huyết áp có thể tìm thấy nguyên nhân và được gọi là tăng huyết áp triệu chứng (hay tăng nguyên áp thứ phát). THA thứ phát cần được chú ý tìm nguyên nhân cụ thể để đưa ra hướng điều trị phù hợp. Còn lại, khoảng 95% các BN bị THA không xác định được nguyên nhân (còn gọi là THA nguyên phát). Tuy nhiên các nhà khoa học đã nhận thấy có một số yếu tố nguy cơ liên quan và ảnh hưởng trực tiếp đến bệnh THA. Theo Liên uỷ ban Quốc gia Hoa Kỳ [45] gồm các yếu tố nguy cơ được phân loại như sau: 1.1.5.1. Nhóm yếu tố sẵn có (là những yếu tố không thể thay đổi) - Tuổi: Tuổi có mối liên quan chặt chẽ với tăng huyết áp. Tuổi càng cao thì tỷ lệ tăng huyết áp càng nhiều, do thành động mạch bị lão hóa và xơ vữa làm giảm tính đàn hồi và trở nên cứng hơn vì thế làm cho huyết áp tâm thu tăng cao hơn còn gọi là THA tâm thu đơn thuần. Mặc dù HA tâm trương giảm nhẹ dần khi vượt qua độ tuổi 65 - 70 nhưng HA tâm thu lại tiếp tục tăng so với tuổi đời [17]. Cùng với đời sống kinh tế được cải thiện, tuổi thọ trung bình ngày một cao, theo số liệu thống kế của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, năm 2019 cả nước có khoảng 11,41 triệu người cao tuổi, chiếm khoảng 12% dân số [32]. Trong kết quả của nghiên cứu Phạm Thế Xuyên (2019) cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa nhóm tuổi cao và THA, ở nhóm người thuộc nhóm có độ tuổi từ 55 đến 64, xác suất mắc THA cũng cao gấp 37,3 lần nhóm tuổi 45 - 54 (CI95% = 18,19 - 76,42) [36].