Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bình Thuận

Chia sẻ: Tiêu Sở Hà | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:92

Thêm vào BST

Báo xấu

25
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bình Thuận được thực hiện với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bình Thuận từ tháng 4/2021-4/2022. Đánh giá kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Thuận từ tháng 4/2021–4/2022. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bình Thuận

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN NGUYỄN THANH TRƯỜNG VŨ KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH THUẬN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA HẬU GIANG - 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN NGUYỄN THANH TRƯỜNG VŨ KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH THUẬN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS. Lương Đình Lâm BS.CKII. Hồ Văn Bình HẬU GIANG – 2022
LỜI CAM ĐOAN Chúng tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng nhóm chúng tôi. Các số liệu, kết quả, bài báo nêu trong chuyên đề này là trung thực và được trích dẫn từ các công trình, các nghiên cứu, các bài báo khoa học có nguồn gốc rõ ràng, đầy đủ. Hậu Giang, ngày…tháng…năm 2022 Người cam đoan Nguyễn Thanh Trường Vũ
LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám hiệu, phòng đào tạo và các Thầy/Cô trong bộ môn Ngoại trường Đại học Võ Trường Toản, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám đốc Bệnh viện, các bác sỹ, điều dưỡng khoa Ngoại Bệnh Viện Đa Khoa tỉnh Bình Thuận đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian lấy số liệu nghiên cứu. Đặc biệt tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ts.Bs Lương Đình Lâm và BsCK II. Hồ Văn Bình – người thầy luôn tận tâm chỉ bảo, hướng dẫn tôi cả về kiến thức lẫn kinh nghiệm trong học tập và nghiên cứu khoa học. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô bờ bến với công lao sinh thành dưỡng dục của bố mẹ và đã luôn bên cạnh tôi, quan tâm, động viên tinh thần cho tôi trong suốt quá trình học tập. Hậu Giang, ngày tháng năm 2022 Nguyễn Thanh Trường Vũ
MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 3 1.1. Phôi thai – Giải phẫu học ...................................................................... 3 1.1.1. Phôi thai học ruột thừa....................................................................... 3 1.1.2. Giải phẫu ruột thừa ............................................................................ 4 1.1.3. Cấu tạo của ruột thừa ......................................................................... 6 1.2. Sinh lý ruột thừa .................................................................................... 7 1.3. Nguyên nhân, bệnh sinh của viêm ruột thừa cấp ................................. 8 1.3.1. Nguyên nhân viêm ruột thừa cấp ....................................................... 8 1.3.2. Bệnh sinh viêm ruột thừa cấp ............................................................ 8 1.4. Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp ...................................................... 9 1.4.1. Viêm ruột thừa cấp thể xung huyết .................................................... 9 1.4.2. Viêm ruột thừa cấp thể nung mủ (mưng mủ) ..................................... 9 1.4.3. Viêm ruột thừa hoại tử....................................................................... 9 1.5. Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em........................... 9 1.5.1. Triệu chứng cơ năng .......................................................................... 9 1.5.2. Triệu chứng toàn thân ...................................................................... 10 1.5.3. Triệu chứng thực thể........................................................................ 10 1.6. Đặc điểm cận lâm sàng viêm ruột thừa cấp ở trẻ em......................... 10 1.6.1. Công thức máu ................................................................................ 10
1.6.2. Xét nghiệm CRP .............................................................................. 11 1.6.3. Siêu âm chẩn đoán ........................................................................... 11 1.7. Biến chứng của viêm ruột thừa ........................................................... 12 1.7.1. Viêm phúc mạc ................................................................................ 12 1.7.2. Áp xe ruột thừa ................................................................................ 13 1.7.3. Đám quánh ruột thừa ....................................................................... 13 1.8. Điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em .................................................. 13 1.8.1. Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng ......................... 13 1.8.2. Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em .......................................... 14 1.8.3. Các biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ........................ 17 1.8.4. Ưu điểm, hạn chế của phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa ..... 18 1.9. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em ...... 19 1.9.1. Thế giới ........................................................................................... 19 1.9.2. Việt Nam ......................................................................................... 19 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 22 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 22 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 22 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu....................................................................... 22 2.1.3. Tiêu chuẩ n loa ̣i trừ ........................................................................... 22 2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 22 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: ........................................................................ 22 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu .................................................. 22 2.2.3. Nội dung nghiên cứu ....................................................................... 23 2.2.4. Phương tiện nghiên cứu ................................................................... 30 2.2.5. Phương pháp phẫu thuật áp dụng trong nghiên cứu ......................... 30 2.3. Phương pháp thu thập, xử lý số liệu ................................................... 32 2.3.1. Thu thập số liệu ............................................................................... 32 2.3.2. Xử lý số liệu .................................................................................... 32 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................... 32
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ............................................................................ 33 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................. 33 3.1.1. Tuổi ................................................................................................. 33 3.1.2. Giới tính .......................................................................................... 34 3.1.3. Địa dư.............................................................................................. 34 3.2. Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em......................... 35 3.2.1. Lý do vào viện ................................................................................. 35 3.2.2. Thời gian từ khi đau đến khi nhập viện............................................ 35 3.2.3. Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật ................................... 36 3.2.4. Nơi tiếp nhận BN ban đầu ............................................................... 36 3.2.5. Vị trí khởi phát đau bụng ................................................................. 37 3.2.6. Triệu chứng cơ năng của viêm ruột thừa cấp ................................... 37 3.2.7. Thân nhiệt ....................................................................................... 38 3.2.8. Triệu chứng thực thể của viêm ruột thừa cấp ................................... 38 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em .................. 39 3.3.1. Số lượng bạch cầu trong máu .......................................................... 39 3.3.2. Tỉ lệ bạch cầu trong máu ................................................................. 39 3.3.3. Siêu âm bụng ................................................................................... 40 3.4. Kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi…............................................................................................................. 41 3.4.1. Tổn thương ruột thừa trong phẫu thuật ............................................ 41 3.4.2. Kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi........................................................... 42 3.4.3. Thời gian phẫu thuật ........................................................................ 42 3.4.4. Kết quả sau phẫu thuật..................................................................... 43 3.4.5. Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật ................................................. 47 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................... 49 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................. 49 4.1.1. Tuổi ................................................................................................. 49 4.1.2. Giới ................................................................................................. 50
4.1.3. Địa dư.............................................................................................. 50 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em . 50 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 50 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................... 54 4.3. Kết quả điều trị VRT ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi .................... 56 4.3.1. Đặc điểm kỹ thuật............................................................................ 56 4.3.2. Đánh giá tổn thương trong phẫu thuật.............................................. 57 4.3.3. Thời gian phẫu thuật ........................................................................ 58 4.3.4. Diễn biến điều trị sau phẫu thuật. .................................................... 59 KẾT LUẬN ................................................................................................. 64 KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT - ASA: Hiệp hội gây mê hồi sức Hoa kỳ (American Society of Anesthesiologists) - BMI: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) - BN: bệnh nhân - CS: cộng sự - ĐM: động mạch - HC: hố chậu - MT: manh tràng - NC: nghiên cứu - NS: nội soi - PaCO2 : Phân áp CO2 trong máu động mạch Pressure of arterial CO2 - PT: phẫu thuật - PTNS: phẫu thuật nội soi - RT: ruột thừa - TK: thần kinh - TM: tĩnh mạch - VAS: Thang điểm mức độ đau hình ảnh (Visual analogue scale) - VRT: viêm ruột thừa - WHO: Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)
DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 3.1. Phân bố lý do vào viện…………………………………………...37 Bảng 3.2. Thời gian từ khi vào viện đến khi PT…………………………….38 Bảng 3.3. Triệu chứng cơ năng của VRT cấp……………………………….39 Bảng 3.4. Phân bố thân nhiệt của BN VRT cấp……………………………..40 Bảng 3.5. Triệu chứng thực thể của VRT cấp……………………………….40 Bảng 3.6. Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính………………………………....41 Bảng 3.7. Vị trí RT trên siêu âm ổ bụng……………………………………..42 Bảng 3.8. Đặc điểm tổn thương trong PT…………………………………....43 Bảng 3.9. Kỹ thuật xử lý RT………………………………………………....43 Bảng 3.10. Thời gian PT……………………………………………………..44 Bảng 3.11. Thời gian có nhu động ruột………………………………………45 Bảng 3.12. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau PT………………………….46 Bảng 3.13. Biến chứng sau PT……………………………………………….47 Bảng 3.14. Kết quả giải phẫu bệnh…………………………………………..48 Bảng 3.15. Liên quan giữa vị trí đau và kết quả điều trị PT………………….48 Bảng 3.16. Liên quan giữa kết quả điều trị PT và thời gian từ khi đau bụng đến khi được phẫu thuật……………………………………………..……………48 Bảng 3.17. Liên quan giữa kết quả điều trị với vị trí RT trong PT…………..48
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ Trang Hình 1.1. Hình thể ngoài của ruột thừa……………………………………….4 Hình 1.2. Một số vị trí của ruột thừa gặp trên lâm sàng………………………5 Hình 1.3. Cấu tạo của ruột thừa……………………………………………….7 Hình 1.4. Vị trí đặt troca trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa nhi………....16 Hình 1.5. Nội soi cắt ruột thừa……………………………………………….17 Biểu đồ 3.1. Phân bố BN theo nhóm tuổi…………………………………....35 Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới tính…………………………………………..36 Biểu đồ 3.3. Phân bố BN theo địa dư…………………………………………36 Biểu đồ 3.4. Phân bố thời gian từ khi đau đến khi nhập viện………………..37 Biểu đồ 3.5. Phân bố nơi tiếp nhận BN ban đầu……………………………..38 Biểu đồ 3.6. Vị trí khởi phát đau bụng……………………………………….39 Biểu đồ 3.7. Số lượng bạch cầu trong máu…………………………………..41 Biểu đồ 3.8. Hình ảnh RT trên siêu âm……..………………………………..42 Biểu đồ 3.9. Phân bố thời gian PT…………………………………………...44 Biểu đồ 3.10. Phân bố thời gian có nhu động ruột……………………………45 Biểu đồ 3.11. Phân bố thời gian dùng kháng sinh……………………………46 Biểu đồ 3.12. Thời gian nằm viện sau PT…………………………………....47 Biểu đồ 3.13. Kết quả điều trị sớm sau PT…………………………………..48
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa (VRT) là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây đau bụng cấp ở người lớn và trẻ em, với nguy cơ suốt đời là 8,6% ở nam và 6,7% ở nữ [1],[18]. Ở Việt Nam tỷ lệ cắt ruột thừa (RT) viêm chiếm 40,5 – 49,8% tổng số các cấp cứu ổ bụng, VRT cấp chiếm 40,5% ở Bệnh viện 103 [1]. Nguyên nhân do vi khuẩn kết hợp với yếu tố cơ học (sỏi phân, giun đũa, hạt sạn, …) làm tắc nghẽn lòng RT [1],[18]. Đặc điểm giải phẫu, tâm sinh lý rất khác với người lớn, biểu hiện các triệu chứng lâm sàng VRT thay đổi theo từng lứa tuổi, từng bệnh nhi nên rất dễ chẩn đoán nhầm với nhiều bệnh khác, nếu điều trị không kịp thời sẽ gây ra viêm phúc mạc (VPM), có thể dẫn đến biến chứng nặng nề, thậm chí ảnh hưởng đến tính mạng trẻ [1],[18]. Ngày nay, tuy đã có sự hiểu biết đầy đủ hơn về sinh bệnh học, tích lũy về kinh nghiệm khám lâm sàng và tiến bộ về các biện pháp hỗ trợ cho chẩn đoán cũng như điều trị nhưng tỉ lệ chẩn đoán VRT muộn khi đã có VPM ở bệnh nhi vẫn còn cao [24],[27]. Ở Mỹ, theo thống kê ở 30 bệnh viện Nhi tỷ lệ VRT có biến chứng vỡ ở trẻ em từ 20-76%, tỷ lệ VPM RT ở trẻ < 4 tuổi là 1 – 2/10.000/ năm [45]. Bệnh viện Nhi Trung ương từ 6/2007-12/2010 có 483 trẻ VPM RT [22],[38]. Khi bệnh nhi được chẩn đoán VRT cấp điều trị kinh điển là phẫu thuật (PT) mở cắt RT. Năm 1889, Charles Mac Burney đã đưa ra phương pháp cắt RT mở thông qua đường mổ mang tên ông [22]. Trong một thời gian dài, phương pháp này được xem là tiêu chuẩn vàng điều trị VRT cấp [28]. Năm 1983, Kurt Semm lần đầu tiên thực hiện cắt RT qua nội soi (NS) ổ bụng [50]. Từ đó đến nay, cắt RT NS đã chứng minh được sự vượt trội hơn PT mở về như: hạ thấp biến chứng và tử vong, hồi phục sớm, giảm thời gian nằm viện, nhanh chóng trở về sinh hoạt hằng ngày, vết mổ nhỏ, ít đau và thẩm mỹ. Do vậy, cắt RT NS được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới và dần thay cho PT mở cắt RT trong điều trị viêm VRT cấp [1],[45]. Quá trình phát triển của PTNS theo quan điểm PT thâm
2 nhập tối thiểu, các PT viên đã cố gắng phát huy những ưu điểm của phương pháp này bằng cách giảm số lượng cổng vào [5],[17]. Tại Việt Nam, đã có vài nghiên cứu (NC) áp dụng PTNS điều trị VRT cấp ở trẻ em đạt kết quả tốt, tỷ lệ thành công cao như: Lê Dũng Trí (2007) NC trên 500 bệnh nhi tại Bệnh viện Trung ương Huế thì chỉ có 2% có biến chứng sau PT trong đó có 2 bệnh nhi phải PT lại [30], Trần Ngọc Sơn (2011) tại Bệnh viện Nhi Trung ương thì tỉ lệ biến chứng sau PTNS là 2,3% [24]. Ngày nay, tại các bệnh viện tuyến tỉnh PTNS cắt RT đã trở thành thường quy, nhưng các PT viên cũng như các bác sĩ gây mê hồi sức vẫn phải cân nhắc khi lựa chọn PTNS để cắt RT viêm ở trẻ em [6],[7],[12],[18]. Tại bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bình Thuận, PTNS cắt RT ở trẻ em được áp dụng từ năm 2015. Nhưng đến nay chưa có NC tổng kết nào về điều trị VRT cấp ở trẻ em bằng PTNS một cách hệ thống và tỉ mỉ, để từ đó nâng cao hơn nữa chất lượng chẩn đoán cũng như điều trị VRT ở trẻ em tại bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bình Thuận ngày một tốt hơn. Do để đánh giá lại vấn đề này, chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bình Thuận” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bình Thuận từ tháng 4/2021 - 4/2022. 2. Đánh giá kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Thuận từ tháng 4/2021 – 4/2022.
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Phôi thai – Giải phẫu học 1.1.1. Phôi thai học ruột thừa Ruột thừa là một bộ phận của ống tiêu hóa, gốc ruột thừa đổ vào manh tràng, khi phôi thai được 8 ngày thì lá nội bì thành một lớp liên tục gồm các tế bào biểu mô dẹt nằm ngay dưới ngoại bì. Từ đây các tế bào nội bì dần dần phát triển lan ra thành túi noãn hoàng nguyên phát. Đến ngày thứ 15 nội bì đã tạo xong một lớp lót trong của túi noãn hoàng vĩnh viễn và lớp này được gọi là nội bì noãn hoàng [3],[8]. Trong tuần thứ ba và thứ tư, sự khép phôi đã biến phôi ba lá dạng dĩa thành dạng ống. Kết quả là cơ thể có dạng ống với ba lớp: lớp ngoài cùng bao mặt ngoài của phôi là ngoại bì, lớp giữa là trung bì và lớp trong cùng do nội bì tạo nên được gọi là ống ruột. Ống ruột có 3 đoạn gồm: ruột trước, ruột giữa và ruột sau [3],[8]. RT có nguồn gốc từ sự phát triển của ruột giữa. Cuối tháng thứ ba của thai kỳ, do quá trình phát triển quai ruột giữa của thai nhi, các quai ruột đã thoát vị thụt vào trong khoang màng bụng. Đoạn gần của hỗng tràng là đoạn thụt vào trước tiên, được sắp xếp ở bên trái của khoang màng bụng, sau đó các quai ruột tiếp theo được xếp về bên phải. Nụ MT xuất hiện ở giai đoạn phôi dài 12mm dưới dạng một chỗ phình hình nón ở ngách phía đuôi quai ruột nguyên thuỷ, đó là đoạn thụt vào sau cùng. Lúc này nó nằm ở góc trên bên phải khoang màng bụng, ngay dưới thuỳ gan phải [3]. Quai ruột nguyên thủy thực hiện một chuyển động xoay quanh theo trục ĐM mạc treo tràng trên. Nếu nhìn từ phía bụng có thể thấy quai ruột thực hiện xoay 2700 ngược kim đồng hồ và kết quả là MT ở HC phải. Khi quai ruột (quai rốn) không xoay thì đại tràng ở bên trái hay còn gọi là dị tật đại tràng bên trên, khi này RT và MT ở bên HC trái. Trường hợp quai rốn chưa xoay đủ 2700 thì MT và RT ở dưới gan, nếu quai rốn xoay vượt quá 2700 thì MT và RT ở vùng tiểu khung bên phải [3],[8].
4 1.1.2. Giải phẫu ruột thừa 1.1.2.1. Hình thể ngoài Theo Đỗ Xuân Hợp và các tác giả khác thì RT nằm ở đoạn cuối của MT nguyên thuỷ, lúc đầu RT có hình chóp nón lộn ngược, chiều dài thay đổi từ 1- 20cm, trung bình 8 - 10cm; đường kính trung bình 4 - 6cm, dung tích 0,1-0,6ml. Ở người trưởng thành, ba dải cơ dọc của MT chụm lại là gốc RT. Lúc đầu RT nằm ở đỉnh của MT, sau đó do sự phát triển không đều của MT, đẩy RT quay dần vào phía sau trong của MT, cách góc hồi MT 2 - 2,5cm [21]. Khi RT viêm, đầu RT căng to, hình dạng giống như dùi trống [21]. Gốc RT gắn vào đáy MT, nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc. Lòng RT mở vào MT bởi một nếp van hình bán nguyệt gọi là van Gerladi. Bình thường van này đóng, mở tạo ra sự thông thương giữa RT và MT, khi van bị tắc RT dễ bị viêm [21]. Hình 1.1. Hình thể ngoài của ruột thừa (Nguồn: Netter F. H., 2018 [16])
5 1.1.2.2. Vị trí Wakeley thống kê qua 10.000 trường hợp mổ tử thi thấy vị trí của RT sau MT là 65,28%, ở HC 31,01%, cạnh MT 2,26%, trước hồi tràng 1,0%, cạnh đại tràng và sau hồi tràng 0,4%, dưới góc gan 0,1% [18]. Theo Nguyễn Quang Quyền thì 53,3% RT ở vị trí HC, RT sau MT chiếm 30%, các vị trí khác ít gặp hơn [21]. Theo Nguyễn Văn Khoa và CS thống kê thấy RT ở trong HC bé là 0,6%, dưới gan 0,41%, giữa các quai ruột 0,7% và tới 83,4% RT ở HC phải, chỉ 14,89% RT ở sau MT [21]. Trong y văn, một số dạng đặc biệt khác của RT được mô tả: + RT ở HC trái, trong trường hợp đảo lộn phủ tạng. + RT quá dài, đầu RT kéo dài sang bên trái ổ bụng, khi viêm gây đau ở HC trái. + Trường hợp khi thai nhi phát triển các quai ruột quay không hết, manh tràng ở vị trí bất thường, có thể thấy RT ở cạnh dạ dày, dưới thuỳ gan phải, …[21]. Hình 1.2. Một số vị trí của ruột thừa gặp trên lâm sàng (Nguồn: Netter F. H., 2018 [16])
6 1.1.2.3. Mạc treo ruột thừa Mạc treo của RT là phần tiếp tục của lá dưới mạc treo tiểu tràng đi qua phía sau đoạn cuối của hồi tràng. Khi mạc treo của RT dài thì mổ thuận lợi; ngược lại, nếu mạc treo RT ngắn hoặc dính vào thành bụng sau việc bóc tách RT khó khăn hơn [21]. 1.1.2.4. Mạch máu RT được cấp máu bởi một nhánh của ĐM hồi - manh - kết - trùng tràng. Nhánh nuôi RT đi trong bờ tự do của mạc treo RT gọi là ĐM RT. Đi cùng ĐM RT có các TM đưa máu từ RT về TM hồi đại tràng rồi đổ vào TM mạc treo tràng trên [21]. RT không có hệ tuần hoàn bên, khi VRT ĐM này dễ bị tắc dẫn đến hoại tử, thủng RT. Một số trường hợp có thể thấy ĐM RT phụ xuất phát từ ĐM MT sau, cung cấp máu cho gốc RT tại chỗ nối của nó với MT. Bạch mạch và các hạch bạch huyết của RT đổ vào nhóm hạch bạch huyết hồi MT [21]. 1.1.3. Cấu tạo của ruột thừa: RT gồm 5 lớp. Thành RT tương đối dày do sự phát triển mạnh mẽ của mô bạch huyết tạo thành lớp liên tục gồm những nang, những điểm bạch huyết lớn hay nhỏ. Lòng RT nhỏ không đều. Thành RT gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc [34]. Lớp niêm mạc: lớp niêm của RT gồm lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm. Biểu mô: giống của đại tràng chứa 3 loại tế bào gồm: tế bào hấp thụ,tế bào hình đài tiết nhày và tế bào ưa bạc. Lớp đệm: là mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, những nang bạch huyết nhỏ và lớn phát triển xuống cả lớp dưới niêm mạc. Lớp cơ niêm: là giải cơ trơn không liên tục, mỏng và bị ngắt quãng bởi nang bạch huyết. Lớp dưới niêm mạc: được tạo thành bởi mô lên kết tương đối dày giàu mạch máu, đôi khi nhiều thuỳ mỡ.
7 Hình 1.3. Cấu tạo của ruột thừa (Nguồn: Netter F. H., 2018 [16]) Lớp cơ: thuộc cơ trơn có 2 lớp, trong là lớp cơ vòng, ngoài là lớp cơ dọc. Lớp thanh mạc: dính với lớp cơ, nhưng khi RT bị viêm có thể bóc tách dễ dàng [3]. 1.2. Sinh lý ruột thừa Vai trò sinh lý của RT vẫn chưa rõ ràng. Trước đây, người ta cho rằng RT không có vai trò gì, RT chỉ là một vết tích trong quá trình phát triển vì thế có thể cắt bỏ khi tiến hành những PT ở vùng HC phải hoặc các PT ở gần đó, nhất là trong những trường hợp chấn thương bụng [16]. Những năm gần đây, một số tác giả coi RT cũng như các phần khác của ống tiêu hoá có chức năng miễn dịch. Trong lớp dưới niêm mạc RT, ở trẻ sơ sinh chỉ có vài nang bạch huyết. Số lượng các nang bạch huyết này tăng dần và đến độ tuổi 15 thì có khỏang 200 nang, đến tuổi 30 thì giảm nhiều, chỉ còn lại khoảng một nửa, đến tuổi 60 thì hoàn toàn biến mất. Các nang lympho ở RT được coi như tiền đồn của hệ thống bảo vệ và là nơi chịu sự tấn công của vi khuẩn giống như amidan ở họng hầu làm nhiệm vụ bảo vệ chống lại các vi khuẩn xâm nhập [16].
8 1.3. Nguyên nhân, bệnh sinh của viêm ruột thừa cấp 1.3.1. Nguyên nhân viêm ruột thừa cấp Nguyên nhân gây viêm ruột thừa là do sự tắc nghẽn trong lòng ruột thừa, sự tắc nghẽn này thường do: sự phì đại của các nang bạch huyết, chiếm 60% các trường hợp viêm ruột thừa. Ứ đọng sạn phân trong lòng ruột thừa 35%. Vật lạ trong lòng ruột thừa chiếm tỷ lệ 4% các trường hợp, thường gặp là các hạt trái cây nhỏ như hạt chanh, ớt... hoặc ký sinh trùng đường ruột. Bướu thành ruột thừa hay bướu manh tràng, do ruột thừa bị gập hay bị xoắn vặn, chiếm 1% các trường hợp [2]. 1.3.2. Bệnh sinh viêm ruột thừa cấp Khi lòng RT bị tắc nghẽn, quá trình bệnh lý phụ thuộc vào thể tích lòng RT, mức độ tắc nghẽn, sự xuất tiết liên tục của niêm mạc RT, tính không đàn hồi của niêm mạc RT. Sự tắc nghẽn làm tăng áp suất trong lòng RT và gây ra đình trệ hồi lưu bạch mạch, tạo điều kiện cho vi trùng phát triển gây loét hoại tử niêm mạc RT. Đây là giai đoạn VRT cấp [2],[10],[13]. Do RT có cùng hệ thần kinh (TK) chi phối với ruột non nên biểu hiện trên lâm sàng giai đoạn này BN sẽ thấy đau bụng âm ỉ quanh rốn hay thượng vị kèm theo nôn và buồn nôn. Sự xuất tiết ngày càng tăng làm tắc nghẽn hoàn toàn tuần hoàn mao mạch gây thiếu máu nuôi RT. Đây là giai đoạn VRT mủ. Lúc này lớp thanh mạc RT viêm tấy tiếp xúc với lá phúc mạc thành gây ra sự đau nội tạng được cảm nhận ở nửa dưới bụng phải, khiến BN đau khu trú HC khi ấn tay vào [2],[10],[13]. Diễn biến bệnh tiếp tục, vùng thiếu máu nhiều nhất của RT là bờ tự do dẫn tới xuất hiện điểm hoại tử. Đây là giai đoạn VRT hoại tử, là giai đoạn đầu của VRT có biến chứng, từ điểm hoại tử này RT bị thủng và vi trùng trong lòng RT sẽ lan nhanh vào xoang phúc mạc gây VPM. Sự tắc nghẽn lòng RT ngăn cản phân từ MT trào ra xoang phúc mạc khi RT bị thủng. Khi quá trình viêm không diễn tiến quá nhanh, các quai ruột và mạc nối sẽ khu trú ổ viêm nhiễm tạo nên áp xe RT hoặc VPM khu trú. Ở trẻ em diễn tiến quá nhanh của bệnh lý VRT sẽ đưa đến bệnh cảnh VPM toàn thể [2],[10],[13].
9 1.4. Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp 1.4.1. Viêm ruột thừa cấp thể xung huyết: kích thước RT to hơn bình thường, đầu tù thành phù nề, xung huyết, có nhiều mạch máu cương tụ. Về vi thể, có hiện tượng xâm nhập bạch cầu ở thành RT, niêm mạc RT còn nguyên vẹn. Không có phản ứng của phúc mạc. 1.4.2. Viêm ruột thừa cấp thể nung mủ (mưng mủ): RT sưng to thành dày, màu đỏ thẫm, đôi khi đầu RT to lên như hình quả chuông khi các ổ áp xe tập trung ở đầu RT, có giả mạc bám xung quanh, trong lòng RT có chứa mủ thối. Ổ bụng vùng HC phải thường có dịch đục do phản ứng của phúc mạc. Về vi thể có nhiều ổ loét ở niêm mạc, có hình ảnh xâm nhập bạch cầu và nhiều ổ áp xe nhỏ ở thành RT. 1.4.3. Viêm ruột thừa hoại tử: có hình ảnh như màu lá úa với những đám hoại tử đen. RT hoại tử là do tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau viêm mủ ở RT. Ổ bụng vùng HC phải hoặc túi cùng Douglas có dịch đục thối, cấy có vi khuẩn. Vi thể có hiện tượng viêm và hoại tử toàn bộ thành RT [2],[10],[13]. 1.5. Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em 1.5.1. Triệu chứng cơ năng Đau bụng (80 – 100 %): là triệu chứng khiến BN phải nhập viện, lúc đầu đau ở vùng quanh rốn hoặc HC phải, sau vài giờ khu trú ở HC phải hay lan ra khắp bụng. Đau âm ỉ thỉnh thoảng tăng lên, lúc đầu đau ít, sau đó đau tăng lên. VRT do sỏi phân, do giun chui đau nhiều hơn nhưng sốt nhẹ hoặc không sốt. Thường dễ chẩn đoán nhầm với cơn đau quặn thận, u nang buồng trứng phải xoắn [4], [6]. Theo NC của Nguyễn Văn Đạt có 100% BN có triệu chứng đau bụng (99,1% BN đau ở HC phải) [7]. NC của Nguyễn Thế Sáng, khởi phát đau ở HC phải chỉ có 35,9% [22]. Nôn, buồn nôn (60 – 80%): thường xuất hiện sau đau bụng vài giờ, tuy nhiên cũng có BN nhi bị VRT nhưng không nôn. Đi ngoài phân lỏng (15 – 17%): thường gặp ở trẻ nhỏ.