Luận án Tiến sĩ Y học: So sánh hiệu quả của hóa-xạ trị trước mổ với hóa-xạ trị sau mổ trong điều trị ung thư trực tràng giai đoạn II-III

Chia sẻ: Cothumenhmong6 Cothumenhmong6 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:145

Thêm vào BST

Báo xấu

26
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án trình bày sinh học phân tử trong ung thư đại-trực tràng; quy trình hóa–xạ trị đồng thời; quy trình phẫu thuật; tái phát tại chỗ, sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ. Mời các bạn cùng tham khảo luận án để nắm chi tiết nội dung nghiên cứu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: So sánh hiệu quả của hóa-xạ trị trước mổ với hóa-xạ trị sau mổ trong điều trị ung thư trực tràng giai đoạn II-III

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VƢƠNG NHẤT PHƢƠNG SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA HÓA-XẠ TRỊ TRƢỚC MỔ VỚI HÓA-XẠ TRỊ SAU MỔ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN II - III LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NĂM 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VƢƠNG NHẤT PHƢƠNG SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA HÓA - XẠ TRỊ TRƢỚC MỔ VỚI HÓA - XẠ TRỊ SAU MỔ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TRỰC TRÀNG GIAI ĐOẠN II - III Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. CUNG THỊ TUYẾT ANH 2. PGS.TS. NGUYỄN VIỆT THÀNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và các kết quả trong luận án này là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Vƣơng Nhất Phƣơng
MỤC LỤC Trang Lời cam đoan DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BẢNG Đ I CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU Đ DANH MỤC CÁC H NH ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 4 1.1. TẾ BÀO G C UNG THƢ ĐẠI - TRỰC TRÀNG ............................... 4 1.1.1 Tế bào gốc ung thƣ đại – trực tràng ................................................. 4 1.1.2. Tế bào gốc ung thƣ trong diễn tiến của ung thƣ đại - trực tràng .... 6 1.2. SINH HỌC PHÂN TỬ TRONG UNG THƢ ĐẠI - TRỰC TRÀNG . 11 1.2.1 Gen sinh ung, gen ức chế bƣớu và các dấu ấn sinh học ................ 11 1.2.2 MicroRNAs và ung thƣ đại – trực tràng ........................................ 14 1.3. UNG THƢ TRỰC TRÀNG ................................................................. 19 1.3.1. Dịch tễ học .................................................................................... 19 1.3.2. Chẩn đoán và đánh giá .................................................................. 19 1.3.3. Xếp giai đoạn ................................................................................ 26 1.3.4. Giải phẫu bệnh .............................................................................. 27 1.3.5. Điều trị........................................................................................... 28 Chƣơng 2: Đ I TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 43 2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .................................................................. 43
2.2. Đ I TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 43 2.3. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ..................................... 44 2.4. CỠ MẪU .............................................................................................. 44 2.5. BIẾN S NGHIÊN CỨU .................................................................... 45 2.6. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 47 2.6.1 QUI TRÌNH HÓA - XẠ TRỊ Đ NG THỜI ...................................... 48 2.6.1.1 Chuẩn bị tâm lý bệnh nhân trƣớc điều trị ................................... 48 2.6.1.2 Qui trình xạ trị ............................................................................. 48 2.6.1.3 Hóa trị cùng lúc với xạ trị ........................................................... 51 2.6.1.4. Đánh giá lại tình trạng bƣớu sau bốn đến sáu tu n t nh từ lúc kết thúc xạ trị ................................................................................................. 51 2.6.2 QUI TRÌNH PHẪU THUẬT ............................................................. 52 2.6.2.1 Phẫu thuật cắt trực tràng b ng nội soi ổ bụng ............................. 52 2.6.2.2 Phẫu thuật cắt trực tràng b ng mổ hở ......................................... 64 2.6.2.3 Sau phẫu thuật ............................................................................. 65 2.7. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU .............................................................. 69 2.8. TH NG KÊ VÀ XỬ LÝ DỮ LIỆU .................................................... 71 2.9 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................................... 71 Chƣơng 3: KẾT QUẢ ..................................................................................... 72 3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU ................................................... 72 3.1.1. Tuổi ............................................................................................... 72 3.1.2. Giới t nh ........................................................................................ 72 3.1.3. Vị tr bƣớu ..................................................................................... 73 3.1.4. Độ di động của bƣớu ..................................................................... 73 3.1.5. Mức độ xâm lấn theo chu vi lòng ruột .......................................... 74
3.1.6. Giai đoạn bệnh .............................................................................. 75 3.1.7. Định lƣợng CEA ........................................................................... 76 3.1.8. Định lƣợng CA19-9 ...................................................................... 76 3.2. HÓA - XẠ TRỊ TRƢỚC MỔ .............................................................. 77 3.2.1. Hậu môn nhân tạo trƣớc khi hóa - xạ trị ....................................... 77 3.2.2. Hóa chất dùng trong hóa - xạ trị trƣớc mổ .................................... 78 3.2.3. Đáp ứng lâm sàng sau hóa - xạ trị ................................................. 78 3.2.4. Đáp ứng về mặt giải phẫu bệnh sau hóa - xạ trị............................ 79 3.2.5. Giai đoạn bệnh sau khi hóa - xạ trị và phẫu thuật ypTNM ........ 79 3.2.6. Đánh giá độc t nh hóa - xạ trị ........................................................ 79 3.3. PHẪU THUẬT .................................................................................... 80 3.3.1. Các loại phẫu thuật đƣợc thực hiện ............................................... 80 3.3.2. Các loại phẫu thuật đƣợc thực hiện khi bƣớu cách bờ hậu môn từ 5 cm trở xuống ........................................................................................... 81 3.3.3. Mở thông hồi tràng ra da bảo vệ miệng nối .................................. 82 3.3.4. Các phƣơng pháp mổ .................................................................... 83 3.3.5. Diện cắt sau phẫu thuật ................................................................. 83 3.3.6. Lƣợng hạch thu hoạch đƣợc sau phẫu thuật ................................. 84 3.3.7. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 85 3.3.8. Lƣợng máu mất ............................................................................. 85 3.3.9. Các tạng bị xâm lấn đƣợc phẫu thuật kèm theo ............................ 85 3.3.10. Các biến chứng ............................................................................ 86 3.4. KẾT QUẢ S NG CÒN VÀ TỶ LỆ TÁI PHÁT TẠI CHỖ ............... 86
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 89 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU ......................................... 89 4.2. HÓA - XẠ TRỊ TRƢỚC MỔ .............................................................. 91 4.2.1. Hóa chất dùng trong hóa - xạ trị trƣớc mổ .................................... 91 4.2.2. Đánh giá đáp ứng điều trị sau hóa - xạ trị ..................................... 93 4.3. PHẪU THUẬT .................................................................................... 99 4.3.1. Phẫu thuật tận gốc ......................................................................... 99 4.3.2. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt ........................................................... 103 4.3.3. Hóa - xạ trị trƣớc mổ không làm tăng thời gian phẫu thuật, lƣợng máu mất và tai biến, biến chứng của phẫu thuật ................................... 106 4.4. TÁI PHÁT TẠI CHỖ, S NG CÒN KHÔNG BỆNH, VÀ S NG CÒN TOÀN BỘ ..................................................................................................... 108 4.4.1. Tái phát tại chỗ ............................................................................ 108 4.4.2. Tỷ lệ sống còn toàn bộ và không bệnh (OS và DFS) ................. 110 4.5 GIỚI HẠN CỦA NGHIÊN CỨU ....................................................... 111 KẾT LUẬN ................................................................................................... 113 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ABC ATP-binding Cassette ALDH Aldehyde Dehydrogenase Adenomatous Polyposis APC Coli Abdominoperineal APR Resection America Society of Clinical ASCO Oncology Bone Morphogenetic BMP Protein CA Carcinoma Antigen Clinical Complete cCR Responde CEA Carcinoembryonic Antigen CD Cluster of Differentiation CDH Circular Detachable Head COX Cyclooxygenase Circumferential Resection CRM Margins CT Computed Tomography CTV Clinical Target Volume CXCR Chemokine Receptor Deleded in colorectal DCC carcinoma DNA Deoxyribonucleotic Acid DRE Digital Rectal Examination ECG Electrocardiogram Extended Lateral Lymph Node Dissection Epithelial Growtn Factor EGFR Receptor Epithelial Mesenchymal EMT Transition Epithelial Cell Adhesion EpCAM Molecule EUS Endoscopic Ultrasound
ii Endocoil Magnetic ecMRI Resonance Imaging Familial Adenomatous FAP Polyposis FU Fluorouracil G Grade Gastrointestinal Tumor GITSG Study Group GTV Gross Tumor Volume Human Epidermal growth HER factor Receptor HGF Hepatocyte Growth Factor Hereditary Nonpolyposis HNPCC Colorectal Cancer Inflammatory Bowel IBD Disease Intensity Modulated IMRT Radiotherapy Leucine-rich repeat- Lgr containing G-protein couple Receptor Modification of the Astler - MAC Coller MMP Matrix Metalloproteinase MMR Mismatch Repair Magnetic Resonance MRI Imaging MSI Microsatellite instability North Central Cancer NCCTG Treatment Group National Surgical Adjuvant NSABP Breast and Bowel Project NCI National Cancer Institute Plasminogen Activator PAI Inhibitor Pathological Complete pCR Responde Positron Emission PET Tomography PD Programmed cell Death
iii Platelet – derived Growth PDGF Factor PGE Prostaglandin E Phosphatase and TENsin PTEN Homolog PTV Planning Target Volume Octamer – binding OCT Transcription factor Stromal cell – derived SDF Factor Statistical Package for the SPSS Social Sciences TGF Tumor Growth Factor TME Total Mesorectal Excision TNM Tumor – Node – Metastasis Tumor Necrosis factor - TRAIL related Apoptosis – inducing Ligand TRG Tumor Regression Grade TRUS Transrectal UltraSound Vascular Endothelial VEGFR Growth Factor Receptor Volumetric Modulated Arc VMAT Therapy BN Bệnh nhân Hậu môn nhân HMNT tạo NC Nghiên cứu PT Phẫu thuật
iv ẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ATP-binding Cassette Miếng gắn ATP Aldehyde Dehydrogenase Men khử hydro trên chất aldehyde Adenomatous Polyposis Coli Đa polip tuyến đại tràng Cắt trực tràng qua ngã bụng và t ng Abdominoperineal Resection sinh môn Bone Morphogenetic Protein Protein di truyền hình dạng xƣơng Carcinoma Antigen Kháng nguyên ung thƣ biểu mô Clinical Complete Responde Đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng Carcinoembryonic Antigen Kháng nguyên ung thƣ biểu mô phôi Cluster of Differentiation Nhóm biệt hóa Circular Detachable Head Đ u kết nối dạng tròn Circumferential Resection Margins Diện cắt vòng Computed Tomography Cắt lớp điện toán Clinical Target Volume Thể t ch đ ch trên lâm sàng. Chemokine Receptor Thụ thể của Chemokine Deleded in colorectal carcinoma Bị xóa trong ung thƣ đại-trực tràng Digital Rectal Examination Khám trực tràng b ng ngón tay Electrocardiogram Điện tim Epithelial Growtn Factor Receptor Thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu mô Extended Lateral Lymph Node Nạo hạch bên mở rộng Dissection Epithelial Mesenchymal Transition Trung mô hóa biểu mô. Epithelial Cell Adhesion Molecule Phân tử kết d nh tế bào biểu mô Endoscopic Ultrasound Siêu âm qua ngả nội soi Endocoil Magnetic Resonance Hình ảnh cộng hƣởng từ với cuộn từ Imaging trong lòng ruột. Familial Adenomatous Polyposis Bƣớu ống tuyến gia đình Grade Độ mô học Gross Tumor Volume Thể t ch thô của bƣớu Hepatocyte Growth Factor Yếu tố tăng trƣởng tế bào gan Human Epidermal growth factor Thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu mô Receptor ngƣời Hereditary Nonpolyposis Ung thƣ đại - trực tràng không do bệnh Colorectal Cancer đa polyp tuyến gia đình Inflammatory Bowel Disease Bệnh viêm ruột Intensity Modulated Radiotherapy Xạ trị tƣơng th ch mô
v Leucine-rich repeat-containing G- Thụ thể cặp protein G chứa nhiều protein couple Receptor Leucine Modification of the Astler - Coller Biến thể của Astler - Coller Mismatch Repair Sửa chữa không phù hợp Magnetic Resonance Imaging Hình ảnh cộng hƣởng từ Microsatellite instability Bất ổn vi vệ tinh Plasminogen Activator Inhibitor Ức chế chất hoạt hóa bào tƣơng Pathological Complete Responde Đáp ứng hoàn toàn về mặt bệnh học PET: Positron Emission Chụp cắt lớp b ng hạt điện t ch dƣơng Tomography Programmed cell Death Chết tế bào đƣợc lập trình Platelet – derived Growth Factor Yếu tố tăng trƣởng hƣớng tiểu c u Planning Target Volume Thể t ch xạ trị đƣợc hoạch định Octamer – binding Transcription Yếu tố sao chép gắn Octamer factor Stromal cell – derived Factor Yếu tố hƣớng tế bào mô đệm Tumor Growth Factor Yếu tố tăng trƣởng bƣớu. Total Mesorectal Excision Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng. Tumor – Node – Metastasis Bƣớu – Hạch – Di căn xa. Điểm gắn gây cái chết lập trình liên Tumor Necrosis factor - related Apoptosis – inducing Ligand quan với yếu tố hoại tử bƣớu. Tumor Regression Grade Độ thoái triển của bƣớu. Transrectal UltraSound Siêu âm qua ngã trực tràng. Vascular Endothelial Growth Thụ thể yếu tố tăng trƣởng nội mô mạch Factor Receptor màu Volumetric Modulated Arc Xạ trị góc phù hợp thể t ch Therapy
vi DANH MỤC CÁC ẢNG Trang Bảng 1.1: Dấu ấn sinh học bề mặt thƣờng gặp của tế bào gốc ung thƣ đại – trực tràng ........................................................................................................... 5 Bảng 1.2: Ứng dụng miRNAs trong chẩn đoán và điều trị Ung thƣ đại - trực tràng ................................................................................................................. 18 Bảng 1.3: Phân loại TNM ............................................................................... 26 Bảng 1.4: Xếp giai đoạn .................................................................................. 27 Bảng 1.5: Phân độ mô học .............................................................................. 27 Bảng 1.6: Điều trị sau mổ (NCCN 2015)........................................................ 42 Bảng 3.1: Các loại phẫu thuật đƣợc thực hiện. ............................................... 80 Bảng 3.2: Các loại phẫu thuật đƣợc thực hiện khi bƣớu cách bờ hậu môn từ 5 cm trở xuống. .................................................................................................. 81 Bảng 3.3: Các phƣơng pháp phẫu thuật đƣợc thực hiện. ................................ 83 Bảng 3.4: Diện cắt sau phẫu thuật................................................................... 83 Bảng 3.5: Lƣợng hạch sau phẫu thuật. ............................................................ 84 Bảng 3.6: Thời gian mổ trung bình của từng loại phẫu thuật. ........................ 85 Bảng 3.7: Lƣợng máu mất trung bình của từng loại phẫu thuật. .................... 85 Bảng 3.8: Các tạng bị xâm lấn đƣợc phẫu thuật kèm theo. ............................ 85 Bảng 3.9: Các biến chứng (P> 0,6) ................................................................. 86 Bảng 3.10: Tỷ lệ sống còn toàn bộ, sống còn không bệnh, tái phát tại chỗ. .. 86 Bảng 3.11: Vị tr di căn. .................................................................................. 87 Bảng 3.12: Đặc điểm nhóm bệnh nhân tử vong.............................................. 87 Bảng 4.1: Nghiên cứu ngẫu nhiên hóa - xạ trị trƣớc mổ với Oxaliplatin trong ung thƣ trực tràng. ........................................................................................... 93 Bảng 4.2: So sánh pCR giữa các nghiên cứu khác nhau................................. 95 Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ phẫu thuật tận gốc giữa các nghiên cứu.................... 99
vii Bảng 4.4: So sánh tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ thắt giữa các nghiên cứu. .... 104 Bảng 4.5: So sánh tỷ lệ xì rò miệng nối giữa các nghiên cứu....................... 107 Bảng 4.6: Tỷ lệ tái phát tại chỗ. .................................................................... 109 Bảng 4.7: Sống còn toàn bộ và không bệnh.................................................. 111
viii DANH MỤC CÁC IỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của nhóm can thiệp và nhóm chứng. .................... 72 Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính của nhóm can thiệp và nhóm chứng. ............. 72 Biểu đồ 3.3: Vị tr bƣớu cách bờ hậu môn của nhóm can thiệp và nhóm chứng. .............................................................................................................. 73 Biểu đồ 3.4: Mức độ di động của bƣớu ở nhóm can thiệp và nhóm chứng.... 73 Biểu đồ 3.5: Mức độ xâm lấn theo chu vi lòng ruột của nhóm can thiệp và nhóm chứng. .................................................................................................... 74 Biểu đồ 3.6: Giai đoạn bệnh............................................................................ 75 Biểu đồ 3.7: Định lƣợng CEA......................................................................... 76 Biểu đồ 3.8: Định lƣợng CA19-9. ................................................................... 77 Biểu đồ 3.9: HMNT trƣớc điều trị hóa - xạ trị. ............................................... 77 Biểu đồ 3.10: Hóa chất dùng trong hóa - xạ trị trƣớc mổ. .............................. 78 Biểu đồ 3.11: Đáp ứng lâm sàng sau hóa - xạ trị. ........................................... 78 Biểu đồ 3.12: Đáp ứng về mặt bệnh học sau hóa - xạ trị. ............................... 79 Biểu đồ 3.13: Giai đoạn bệnh sau khi hóa - xạ trị và phẫu thuật (ypTNM) ... 79 Biểu đồ 3.14: Các loại phẫu thuật đƣợc thực hiện. ......................................... 80 Biểu đồ 3.15: Các loại phẫu thuật đƣợc thực hiện khi bƣớu cách bờ hậu môn từ 5 cm trở xuống. ........................................................................................... 82 Biểu đồ 3.16: Mở thông hồi tràng ra da bảo vệ miệng nối. ............................ 82 Biểu đồ 3.17: Các phƣơng pháp phẫu thuật đƣợc thực hiện. .......................... 83 Biểu đồ 3.18: Diện cắt sau phẫu thuật. ........................................................... 84 Biểu đồ 3.19: Lƣợng hạch thu hoạch sau phẫu thuật. ..................................... 84 Biểu đồ 3.20: Sống còn không bệnh 2 năm. ................................................... 88 Biểu đồ 3.21: Tỷ lệ sống còn toàn bộ 2 năm. ................................................. 88
ix DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Các phân tử vi môi trƣờng của tế bào gốc ung thƣ đại – trực tràng . 8 Hình 1.2: Nguồn gốc miRNAs ........................................................................ 15 Hình 1.3: Siêu âm qua ngã trực tràng đánh giá mức độ xâm lấn đến lớp cơ và mỡ quanh trực tràng ........................................................................................ 23 Hình 1.4: Lớp cân mạc quanh trực tràng trên phim MRI ............................... 25 Hình 1.5: Quan điểm của Miles A và quan điểm của Heald (B) về sự lan rộng của ung thƣ trực tràng. ............................................................................ 29 Hình 1.6: Sơ đồ cho thấy phẫu t ch TME đúng so với phẫu tích sai. Phẫu tích nên đi giữa mạc của mạc treo trực tràng và mạc thành chậu để bảo đảm một TME hoàn toàn. ............................................................................................... 30 Hình 1.7: Thiết đồ ngang tại ngang mức trực tràng giữa................................ 30 Hình 2.1: Xâm đánh dấu bƣớu. ....................................................................... 48 Hình 2.2: Các trƣờng chiếu xạ của ung thƣ trực tràng.................................... 50 Hình 2.3: Vị trí của các thành viên trong kíp mổ và vị trí của các trocar. ...... 54 Hình 2.4: Bộc lộ trƣờng mổ b ng cách đặt bệnh nhân trong tƣ thế đ u thấp, nghiêng phải và kéo các quai ruột non về vùng bụng trên bên phải. .............. 55 Hình 2.5: Đối với bệnh nhân nữ, nên sử dụng một mũi khâu để treo tử cung lên thành bụng. ................................................................................................ 55 Hình 2.6: Phẫu t ch đƣợc khởi đ u b ng rạch phúc mạc từ ụ nhô lên dọc bờ phải động mạch chủ cho tới góc tá hỗng tràng. .............................................. 56 Hình 2.7: Phẫu tích phía sau bó mạch mạc treo tràng dƣới, bảo tồn các thân th n kinh giao cảm, niệu quản và bó mạch sinh dục. ..................................... 56 Hình 2.8: Động mạch mạc treo tràng dƣới đƣợc bộc lộ và cắt cách gốc khoảng 2 cm hoặc sau chỗ chia của động mạch đại tràng trái. .................................... 57
x Hình 2.9: Mặt phẳng vô mạch n m giữa mạc Toldt và mạc treo đại tràng, phẫu tích c n theo mặt phẳng này và đƣợc thực hiện từ trong ra ngoài. ........ 57 Hình 2.10: Giải phóng đại tràng trái khỏi thành bụng. ................................... 58 Hình 2.11: Phẫu tích mặt sau trực tràng, c n nhận diện và bảo tồn th n kinh hạ vị. ................................................................................................................ 58 Hình 2.12: Phẫu tích giữa mạc treo trực tràng và vách chậu trái, c n bảo tồn th n kinh và niệu quản trái .............................................................................. 60 Hình 2.13: Cắt ngang mạc treo trực tràng. ...................................................... 61 Hình 2.14: Cắt ngang trực tràng b ng máy cắt-may tự động.......................... 62 Hình 2.15: Thực hiện miệng nối đại - trực tràng b ng một máy khâu nối vòng. ......................................................................................................................... 63 Hình 2.16: Lƣu đồ tiến hành nghiên cứu. ....................................................... 70 Hình 4.1: Vùng chậu sau khi đƣợc phẫu thuật .............................................. 102 Hình 4.2: Bệnh phẩm phẫu thuật .................................................................. 103 Hình 4.3: Kiến nghị phác đồ điều trị ung thƣ trực tràng............................... 114
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ trực tràng là loại ung thƣ phổ biến đứng hàng thứ năm ở Việt Nam [1], và đứng hàng thứ ba ở Hoa Kỳ. Mỗi năm, g n 40.000 ngƣời đƣợc chẩn đoán bị bệnh này tại Hoa Kỳ [4]. Khó khăn lớn nhất trong điều trị bệnh này là giảm nguy cơ tái phát tại chỗ nhƣng vẫn có thể bảo tồn đƣợc chức năng cơ thắt để nâng cao chất lƣợng sống của bệnh nhân. Kỹ thuật mổ cắt trọn mạc treo trực tràng góp ph n rất lớn trong việc giảm tái phát tại chỗ. Tuy nhiên, khi bệnh ở giai đoạn II-III, nếu chỉ phẫu thuật đơn thu n, tỷ lệ tái phát tại chỗ có thể lên đến 30% -40% [55]. Từ năm 1970, nhiều công trình nghiên cứu nhƣ GITSG 7175 (Gastrointestinal Tumor Study Group), NCCTG 79475 (North Central Cancer Treatment Group), Mayo/ NCCTG, NSABP R-02 (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project đã chứng minh hóa - xạ trị sau mổ có thể làm giảm nguy cơ tái phát tại chỗ đến 34%, đặc biệt đối với ung thƣ trực tràng giai đoạn II-III. Năm 1990, Viện ung thƣ quốc gia Hoa kỳ đã cho xuất bản ―Bảng đồng thuận trong điều trị ung thƣ trực tràng‖, trong đó nêu rõ điều trị đa mô thức là tiêu chuẩn mới trong điều trị bệnh này [85]. Cũng trong thời gian này, có những nghiên cứu tại Châu Âu chọn phƣơng pháp hóa- xạ đồng thời trƣớc phẫu thuật cho thấy nhiều ƣu điểm hơn so với hóa-xạ trị sau mổ. Cơ sở của việc chọn lựa hóa-xạ trị trƣớc mổ là mô bƣớu trƣớc phẫu thuật dồi dào oxy hơn nên nhạy xạ hơn; ruột non t sa xuống vùng chậu, sẽ t bị chiếu xạ hơn do trực tràng còn nguyên vẹn; tỷ lệ bảo tồn đƣợc cơ thắt hậu môn nhiều hơn so với hóa-xạ trị đồng thời hậu phẫu. Thử nghiệm lâm sàng CAO/ARO/AIO-94 tại Đức so sánh hóa-xạ trị đồng thời trƣớc mổ với hóa- xạ đồng thời sau mổ đã cho thấy hóa- xạ trị đồng thời trƣớc mổ giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ là 6% so với 13%; tuy nhiên hai phƣơng pháp này không khác nhau về sống còn toàn bộ [77].
2 Tại Việt Nam, nghiên cứu mô tả tiền cứu của tác giả Phạm Cẩm Phƣơng trên 65 bệnh nhân ung thƣ trực tràng giai đoạn xâm lấn đƣợc hóa - xạ trị trƣớc mổ kết hợp phẫu thuật tại Bệnh viện K và Bệnh viện Bạch Mai đã cho kết quả rất tốt: 9,2% bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn, 93,1% bệnh nhân có giảm thể t ch bƣớu, 53,8% bệnh nhân đƣợc phẫu thuật tận gốc, 15,4% bệnh nhân đƣợc thực hiện phẫu thuật bảo tồn cơ thắt. [2] Tại Bệnh viện Ung bƣớu TpHCM, chúng tôi đã áp dụng phẫu thuật kết hợp hóa - xạ trị sau phẫu thuật để điều trị bệnh ung thƣ trực tràng giai đoạn II- III từ những năm 2000, và đã có kết quả điều trị khá tốt: tỷ lệ tái phát tại chỗ sau hai năm là 7,3%, tỷ lệ phẫu thuật tận gốc là 70%, tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ thắt là 40% [3]. Từ năm 2014, chúng tôi bắt đ u thực hiện hóa – xạ trị trƣớc mổ. Câu hỏi đặt ra là ― Với những phƣơng tiện điều trị cũng nhƣ nguồn nhân lực hiện có tại Bệnh viện Ung bƣớu TpHCM, phƣơng pháp hóa - xạ trị trƣớc mổ có nâng cao tỉ lệ phẫu thuật tận gốc, phẫu thuật bảo tồn cơ thắt và giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ cho bệnh nhân ung thƣ trực tràng giữa và dƣới giai đoạn II-III so với phƣơng pháp hóa – xạ sau mổ hay không?‖
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. So sánh tỷ lệ phẫu thuật tận gốc của hai nhóm nghiên cứu: hóa – xạ trị trƣớc mổ và hóa – xạ trị sau mổ. 2. So sánh tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ thắt của hai nhóm nghiên cứu. 3. So sánh thời gian phẫu thuật, lƣợng máu mất, tai biến, biến chứng sau phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu. 4. So sánh tỷ lệ sống còn không bệnh, sống còn toàn bộ và tái phát tại chỗ hai năm của hai nhóm nghiên cứu.