Luận văn: Nghiên cứu kết quả cắt polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi tại Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Carol123 Carol123 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:74

Thêm vào BST

Báo xấu

187
lượt xem 44
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Polyp đại tràng nói chung hay polyp trực tràng nói riêng đã được biết đến từ lâu về những ảnh hưởng cũng như những biến chứng của polyp đối với sức khoẻ con người. Theo thống kê tại Mỹ, polyp đại trực tràng có ở 15-20% người trưởng thành khoẻ mạnh, khoảng 1% số trẻ ở tuổi học đường bị bệnh này, ở người trên 60 tuổi polyp đại trực tràng chiếm tỉ lệ khoảng 10%

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn: Nghiên cứu kết quả cắt polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi tại Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên

®¹i häc th¸I nguyªn Tr-êng ®¹i häc y d-îc NGUYỄN THỊ THU THUỶ Nghiªn cøu kÕt qu¶ c¾t polyp trùc trµng b»ng thßng läng nhiÖt ®iÖn qua néi soi t¹i BÖnh viÖn ®a khoa trung -¬ng Th¸i Nguyªn LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên, 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
®¹i häc th¸I nguyªn Tr-êng ®¹i häc y d-îc NGUYỄN THỊ THU THUỶ Nghiªn cøu kÕt qu¶ c¾t polyp trùc trµng b»ng thßng läng nhiÖt ®iÖn qua néi soi t¹i bÖnh viÖn ®a khoa trung -¬ng Th¸i Nguyªn Chuyªn ngµnh: NỘI KHOA M· sè: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Dƣơng Hồng Thái Thái Nguyên, 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
LỜI CẢM ƠN Trước hết tôi xin chân thành cảm ơn: Ba n giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội trường Đại học Y- Dược Đại học Thái Nguyên đã giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Xin chân thành cảm ơn: Đảng uỷ, Ban giám Đốc, khoa Thăm dò chức năng, khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Với tấm lòng của người học trò, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS. Dương Hồng Thái, Phó giám đốc Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên, Trưởng khoa Tiêu hoá tiết niệu và huyết học truyền máu Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên, Trưởng bộ môn Nội trường Đại học Y- Dược Đại học Thái Nguyên, thầy là người đã tận tình dạy bảo, hướng dẫn và động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, học tập để tôi hoàn thành bản luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Nguyễn Thành Trung Giám Đốc Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên. Ths. Nguyễn Thị Loan, Trưởng khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên. PGS.TS. Trần Đức Quý, Trưởng khoa sau đại học Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên. PGS.TS. Trịnh Xuân Tráng, Phó trưởng bộ môn Nội Trường Đại học Y - Dược Đại học Thái Nguyên. TS. Nguyễn Kim Lương, Trưởng khoa Hô hấp- Nội tiết Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên. TS. Nguyễn Trọng Hiếu, Phó trưởng khoa Tim mạch - Cơ xương khớp Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên. Ths. Hứa Thị Giang, Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
Đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi và đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình triển khai và thực hiện luận văn này. Xin chân thành cảm ơn các anh chị em trong tập thể khoa Thăm dò chức năng, khoa Giải phẫu bệnh đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, thu nhận bệnh nhân và nghiên cứu khoa học. Xin cảm ơn tới gia đình, người thân cùng bạn bè đã thường xuyên quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi về mọi mặt trong suốt quá trình học tập. Xin trân trọng cảm ơn! Thái Nguyên, tháng 11 năm 2009 Tav Tác giả luận văn Nguyễn Thị Thu Thuỷ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC BẢNG Bảng Trang Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi…………………………….......... 30 Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng…………………………………………. 31 Bảng 3.3 Thời gian biểu hiện bệnh……………………………………… 32 Bảng 3.4 Phân bố triệu chứng đi ngoài ra máu theo tuổi………….......... 32 Bảng 3.5 Đặc điểm hình dạng polyp……………………………………. 33 Bảng 3.6 Số lượng polyp trên một bệnh nhân…………………………... 35 Bảng 3.7 Kích thước polyp……………………………………………… 36 Bảng 3.8 Phân loại chung về mô bệnh học……………………………... 36 Bảng 3.9 Đặc điểm nhóm Neoplastic……................................................ 39 Bảng 3.10 Đặc điểm nhóm Non- neoplastic……………………….......... 40 Bảng 3.11 Mô bệnh học theo kích thước………………………………... 41 Bảng 3.12 Mô bệnh học theo vị trí polyp………………………….......... 42 Bảng 3.13 Chảy máu sau cắt và hình dạng……………………………… 44 Bảng 3.14 Mô bệnh học theo nhóm tuổi………………………………... 44 Bảng 3.15 Các tai biến khi cắt polyp……………………………………. 45 Bảng 3.16 Theo dõi sau cắt 1 tuần……………………………………… 45 Bảng 3.17 Triệu chứng lâm sàng sau cắt polyp 6 tháng………………… 46 Bảng 3.18 Hình ảnh nội soi sau cắt polyp 6 tháng……………………… 46 Bảng 4.1 Tỷ lệ hình dạng polyp của 1 số tác giả………………………... 50 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC BIỂU Biểu đồ 3.1 Giới…………………………………… 30 Biểu đồ 3.2 Vị trí polyp………………………….... 33 Biểu đồ 3.3 Mô bệnh học theo giới………………... 41 Biểu đồ 3.4 Mô bệnh học theo nhóm tuổi…………. 42 Biểu đồ 3.5 Mô bệnh học theo hình dạng polyp…... 43 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Các bước cắt polyp trực tràng bằng kìm sinh thiết………... 11 Hình 1.2 Các bước cắt polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện... 12 Hình 2.3 Hình ảnh nguồn sáng và nguồn cắt đốt…………………… 23 Hình 2.4 Hình ảnh ống soi hậu môn R. Wolf 8836.90……………… 23 Hình 2.5 Hình ảnh ống soi trực tràng R.Wolf 8836.90……………... 24 Hình 2.6 Hình ảnh thòng lọng và súng cắt polyp…………………… 24 Hình 3.7 Hình ảnh polyp có đầu xung huyết chảy máu…………….. 34 Hình 3.8 Hình ảnh polyp cuống ngắn……………………………….. 34 Hình 3.9 Polyp Juvenil nhuộm HE độ phóng đại 250 lần…………... 37 Hình 3.10 Polyp u tuyến nhuộm HE độ phóng đại 250 lần…………. 37 Hình 3.11 Polyp tăng sản nhuộm HE độ phóng đại 250 lần………... 38 Hình 3.12 Polyp ung thư hoá độ I nhuộm HE phóng đại 250 lần…... 38 Hình 3.13 Hình ảnh polyp có cuống dài đường kính đầu 4cm đường kính cuống 1cm……………………………………………............... 43 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BN:……………………..Bệnh nhân HE: …………………….Hematoxylin Eosin ĐNRM: ………………...Đi ngoài ra máu MBH: …………………..Mô bệnh học Nxb: ……………………Nhà xuất bản P:………………………..Polyp Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Nguyễn Thị Thu Thuỷ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Polyp đại tràng nói chung hay polyp trực tràng nói riêng đã được biết đến từ lâu về những ảnh hưởng cũng như những biến chứng của polyp đối với sức khoẻ con người. Theo thống kê tại Mỹ, polyp đại trực tràng có ở 15 -20% người trưởng thành khoẻ mạnh, khoảng 1% số trẻ ở tuổi học đường bị bệnh này, ở người trên 60 tuổi polyp đại trực tràng chiếm tỉ lệ khoảng 10% [40]. Phần lớn các polyp lành tính nhưng, có sự liên hệ giữa polyp và ung thư đại trực tràng, trước khi có nội soi để chẩn đoán bệnh lý đại trực tràng, người ta dựa vào kết quả chụp X - quang đại trực tràng cản quang, tuy nhiên 1 số bệnh lý trong đó có polyp đại trực tràng nhiều khi khó phá t hiện trên phim chụp X- quang vì thế nên số lượng bệnh nhân và những nghiên cứu về bệnh này chưa nhiều. Ngày nay, nhờ có sự tiến bộ về thiết bị kỹ thuật của nội soi, kết hợp với những chương trình khám sàng lọc nhằm phát hiện sớm polyp đại trực tràng trong cộng đồng, nên số lượng bệnh nhân có polyp đại trực tràng được phát hiện ngày càng nhiều, do đó đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh này. Những diễn biến của polyp đại trực tràng thì vẫn khá phức tạp, đặc biệt là polyp có thể tiến triển thành ung th ư. Ung thư đại trực tràng là nguyên nhân gây tử vong nhiều thứ 2 và chiếm 14% các trường hợp tử vong do ung thư, ung thư đại trực tràng có thể phòng ngừa được nếu phát hiện sớm các polyp tiền ung thư và cắt bỏ sớm trước khi chúng trở thành ác tính [20]. Ngoài nguy cơ tiến triển thành ung thư, polyp đại trực tràng còn gây ra một số triệu chứng như: rối loạn tiêu hoá, chảy máu, đau bụng, lồng ruột v. v. Nguy cơ phát triển thành ung thư liên quan đến số lượng, kích thước và đặc điểm vi thể của polyp, số polyp càng nhiều, kích thước polyp càng to thì nguy cơ tiến triển thành ung thư càng cao, tuy nhiên do không thể theo dõi được sự tiến triển của tất cả các polyp nên với tất cả các polyp ở mọi kích thước đều nên cắt bỏ càng sớm càng tốt [24]. Có nhiều phương pháp cắt bỏ polyp đại trực tràng nhưng phương pháp cắt polyp qua nội soi bằng nhiệt điện hoặc bằng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
2 laser hiện nay đang được nhiều nước ứng dụng, vì đây là kỹ thuật tiên tiến có nhiều ưu việt. Không những tiết kiệm được chi phí chữa bệnh, giảm thời gian nằm điều trị nội trú mà lại không ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ người bệnh. Đặc biệt nếu phát hiện và cắt bỏ sớm những polyp mới có ổ ung thư tại chỗ thì có thể ngăn chặn được ung thư đại trực tràng do polyp tiến triển thành [4], [7]. Trong đó nội soi và mô bệ nh học rất quan trọng và có vai trò chính để phát hiện sớm sự tái phát và tiến triển bất thường tại vị trí đã cắt polyp. Trên thế giới và tại Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về polyp đại trực tràng [35], [36], [44], việc áp dụng những tiến bộ của khoa học kỹ thuật của ngành nội soi trong chẩn đoán và điều trị polyp trực tràng đã đem lại kết quả rất đáng kể. Tại Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên, từ năm 2003 chúng tôi tiến hành cắt polyp trực tràng bằng thòng lọng nhiệt điện qua nội soi, bước đầu đã mang lại được nhiều thành công đáng kể giúp cho bệnh nhân giảm được chi phí chữa bệnh do không phải nằm điều trị nội trú, giảm đáng kể các ca phẫu thuật mở thành bụng cắt polyp. Hiện nay tại Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên chưa có công trình nào nghiên cứu về lĩnh vực này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của polyp trực tràng. 2. Đánh giá kết quả của phương pháp cắt polyp trực tràng qua nội soi bằng nhiệt điện. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa polyp trực tràng Polyp là khối u lồi vào trong lòng trực tràng, được hình thành do sự tăng sinh quá mức của niêm mạc trực tràng và bề mặt polyp có lớp niêm mạc bao phủ. Cổ điển thì thuật ngữ polyp dùng để chỉ những khối u lồi ra từ niêm mạc. Do đó có những khối u bề ngoài nhìn rất giống polyp trực tràng nhưng lại không phải là polyp như: u mỡ, u cơ, u thần kinh hay giả polyp. Vì vậy polyp là một thuật ngữ mô tả chung, nó không đặc hiệu cho cho bất cứ loại u lồi nào nhô lên bề mặt niêm mạc. Người ta chia polyp ra làm 3 loại: - Polyp đơn độc (Single polyp): Khi trong lòng trực tràng có 1 polyp [38], polyp đơn độc có nhiều loại như: + Polyp đơn độc thiếu niên (hay còn gọi là polyp Juvenile): loại này thường có cuống. + Polyp tuyến đơn độc: Polyp loại này có thể có cuống hoặc không cuống. - Đa polyp trực tràng (Multiple polyp): khi bệnh nhân có từ 2 - 99 polyp [38]. - Bệnh polyp hay Polypose: khi trong lòng trực tràng có từ 100 polyp trở lên 38]. Trên 1 bệnh nhân bị đa polyp hay bệnh polypose, polyp có thể có nhiều hình dạng và nhiều kích thước khác nhau. 1.2. Cấu tạo giải phẫu trực tràng và ống hậu môn Trực tràng và ống hậu môn là phần cuối cùng của ống tiêu hoá dài khoảng 10 - 15cm [8]. Trực tràng chia làm 2 phần: Phần trên là bóng trực tràng nối tiếp với đại tràng sigma, giới hạn này ở phía trong lòng trực tràng là cơ thắt Obierne, bóng trực tràng dài khoảng 10cm. Phần cuối trực tràng thu hẹp lại thành ống hậu môn dài khoảng 3 - 4 cm. Trực tràng không có ngấn thắt như ở đại tràng, phần trên trực tràng có phúc mạc bao phủ ở phía trước và hai bên. Chỗ lật gấp của lá phúc mạc phía trước cắm sâu xuống tầng sinh môn tạo thành túi cùng Douglas, cách lỗ hậu môn 7cm, do đó nếu thủng ở đây sẽ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
4 vào khoang phúc mạc. Đây là điều lưu ý khi soi trực tràng và sinh thiết. Trong lòng trực tràng có 3 nếp niêm mạc nhô cao chạy ngang tạo thành các van, đó là van trực tràng trên, giữa và dưới. Cách rìa hậu môn 2 cm có các đường khía dọc gọi là đường răng lược, đường này t ạo bởi các nếp niêm mạc nhô cao chạy dọc tạo thành các cột trụ Morgani. Trực tràng liên quan phía trước với mặt sau dưới của bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt và niệu đạo đối với nam, tử cung âm đạo đối với nữ. 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán 1.3.1. Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân có polyp thường rất nghèo nàn, âm thầm. Dưới đây là 1 số triệu chứng có thể gặp ở bệnh nhân có polyp trực tràng: - Đi ngoài ra máu: đây là triệu chứng thường gặp nhất, có giá trị gợi ý chẩn đoán polyp trực tràng và cũng là dấu hiệu khiến bệnh nhân đến khám tại các cơ sở y tế, có thể thấy máu tươi thành vệt hay loang ra trên khuôn phân, hoặc phân lẫn nhày máu nâu, đen hoặc lờ lờ máu cá, tuy nhiên cũng có những bệnh nhân không có triệu chứng này mà chỉ tình cờ phát hiện có polyp trong lần khám sức khoẻ định kỳ. Triệu chứng càng có giá trị khi phân mềm hoặc nhão mà có máu kèm theo. Chảy máu có thể ở nhiều mức độ khác nhau nhưng thường nhẹ và vừa, tuy vậy cũng có trường hợp chảy máu nặng gây mất máu nghiêm trọng. - Đau bụng: cũng thường gặp trong polyp trực tràng, có trường hợp polyp quá lớn gây ra triệu chứng như: bán tắc ruột hoặc tắc ruột hoàn toàn, khi đó biểu hiện rất điển hình của cơn đau do tắc ruột, ngoài đau bụng còn bí trung đại tiện. - Polyp thò ra ngoài hậu môn: Triệu chứng này thường thấy ở những bệnh nhân có polyp có cuống dài nằm gần ống hậu môn. - Một số trường hợp bệnh nhân hoàn toàn không thấy triệu chứng nhưng vẫn có thể có polyp ở trực tràng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
5 1.3.2. Tiền sử - Tiền sử gia đình Trong gia đình có người bị polyp đại trực tràng hoặc ung thư đại trực tràng là những thông tin, tư liệu quý giá, nó gợi ý giúp người thày thuốc hướng tới chẩn đoán. Trong bệnh polyp gia đình FAP (Familial Adeno matous Polyp) , yếu tố di truyền thể hiện rất rõ: tần số truyền bệnh cho các con trong gia đình rất cao. Vì thế khai thác tiền sử gia đình có ý nghĩa rất quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh. - Tiền sử bản thân Trong quá trình sinh hoạt đôi khi thấy xuất hiện triệu chứng của đi ngoài ra máu hoặc thường xuyên xuất hiện triệu chứng này cũng là một trong những thông tin rất quan trọng để định hướng cho người thày thuốc hướng tới thăm khám bệnh. 1.3.3. Hình ảnh nội soi của polyp Phát hiện thấy trong lòng trực tràng có đặc điểm về hình dạng giống polyp trực tràng. 1.3.4. Mô bệnh học Polyp đại trực tràng có thể xuất phát từ lớp biểu mô (polyp tuyến, polyp tăng sản) hay lớp mô đệm (hamartoma). Cấu trúc của polyp: ở giữa trung tâm có trục liên kết mạch máu, niêm mạc tuyến tăng sản, các tuyến dài ra, tế bào tuyến thường biệt hoá, nhân các tế bào bình thường, khi polyp thoái hoá, loạn sản thì các tuyến bắt màu kiềm hơn, có nhiều tế bào không biệt hoá, nhân tế bào to không đồng đều, có nhiều nhân chia, nhưng cơ niêm còn nguyên vẹn [5]. 1.4. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ hình thành polyp Polyp rất thường gặp ở cả nam lẫn nữ, ở tất cả các chủng tộc trong các nước công nghiệp hóa. Điều này c ho thấy các nhân tố dinh dưỡng và môi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
6 trường có thể đóng một vai trò nhất định trong sự phát triển của chúng. Có thể liệt kê một số nguyên nhân như sau: 1.4.1.Thứ nhất: Lối sống Mặc dầu nguyên nhân chính xác chưa được biết rõ, có thể kể đến các yếu tố nguy cơ như sau: - Chế độ ăn nhiều chất béo - Ăn nhiều thịt đỏ - Ăn ít chất xơ - Hút thuốc lá - Béo phì Mặt khác dùng aspirin, chế độ ăn giàu calci có thể làm giảm bớt nguy cơ ung thư đại tràng. 1.4.2. Thứ hai: Yếu tố gia đình và di truyền [47]. Có nhiều công trình nghiên cứu về các nguyên nhân hình thành polyp, cho tới nay có thể biết được là: do đột biến gen làm phát triển tế bào không bình thường tạo thành polyp, thậm chí dẫn tới ung thư, bệnh mang tính gia đình hoặc di truyền như: bệnh polyp gia đình (FAP – Familial Adenomatous Polyp), bệnh do sự đột biến gen APC một loại gen có vai trò ức chế sự hình thành của khối u tân sinh ở đại trực tràng. Ngoài ra sự đột biến gen APC còn xảy ra trong hội chứng Gardner, Toucot trung bình ở độ tuổi 36. 1.5. Một số hình thái không phải polyp Một số khối u có bề ngoài giống polyp nhưng không phải là polyp như: u mỡ, u cơ, u thần kinh, giả polyp. Để chẩn đoán phân biệt phải dựa vào cấu trúc vi thể của polyp. 1.6. Hình ảnh đại thể của polyp 1.6.1. Hình dạng polyp Hình thái của polyp rất đa dạng, nên người ta quy ước các vị trí của polyp như sau 26: - Chân polyp hay cuống polyp: phần dính với niêm mạc trực tràng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
7 - Đỉnh polyp: phần cách xa chân polyp nhất. - Đầu polyp: phần giữa châ n và đỉnh polyp. Polyp có thể có cuống dài hoặc ngắn hoặc không có cuống. Đầu polyp cũng có nhiều hình thái khác nhau: hình nấm, hình tròn, hình mào gà. Polyp không cuống: polyp có chân lớn hơn đầu polyp.  Polyp có cuống: polyp có phần đầu lớn hơn nhiều so với phần chân và  có khoảng cách giữa chân và đầu polyp. Polyp nửa cuống: polyp có phần cuống chỉ nhỏ hơn phần đầu polyp  một chút. Polyp dạng dẹt: polyp có hình dạng đỉnh to bè, phần đầu và phần chân  polyp gần nhau. 1.6.2. Kích thước polyp Kích thước của polyp từ vài milimet đến hàng chục milimet, người ta chia thành 3 loại [41]: - Polyp loại nhỏ: có kích thước đầu < 10mm. - Polyp loại vừa: khi kích thước đầu từ 10 - 20mm. - Polyp loại to: khi kích thước đầu > 20mm - Kích thước polyp thường được tính ở chỗ polyp to nhất, polyp có cuống tính đường kính ở chỗ to nhất, polyp không cuống tính đường kính ở chân. 1.7. Cấu tạo vi thể của polyp Trung tâm polyp có trục liên kết mạch máu, niêm mạc tuyến tăng sản, các tuyến dài ra, tế bào tuyến thường biệt hoá, nhân các tế bào bình thường, khi polyp thoái hoá, loạn sản thì các tuyến bắt màu kiềm nhiều hơn, có nhiều tế bào không biệt hoá, nhân tế bào to không đồng đều, có nhiều nhân chia, nhưng cơ niêm còn nguyên vẹn, nó khác với polyp bị ung thư hoá: màng đáy bị phá vỡ, tế bào có nhân quái nhân chia. Dựa vào mô bệnh học Morson 38 đã chia thành các loại sau: - Nhóm Neoplastic hay nhóm sinh ung: bao gồm polyp u tuyến. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
8 Nhóm polyp này càng phát triển to lên thì nguy cơ tiến triển thành ung thư càng cao. - Nhóm Non- neoplastic hay nhóm không sinh ung: bao gồm polyp thiếu niên, polyp tăng sản và polyp viêm. Đây là nhóm polyp ít có nguy cơ trở thành ác tính. 1.7.1. Đặc điểm mô bệnh học của nhóm polyp u tuyến (Neoplastic- Polyp) Trong nhóm này, sự sinh sản của tế bào diễn ra ở bề mặt ống tuyến, sự phát triển của tế bào càng ít thì càng ít tế bào không biệt hoá gọi là loạn sản nhẹ, ngược lại sự phát triển của tế bào càng nhiều càng nhiều tế bào không biệt hoá là loạn sản vừa, nếu sự phát triển tế bào nhiều hơn nữa, tế bào không biệt hoá lan rộng chiếm toàn bộ polyp gọi là loạn sản nặng. Mức độ loạn sản càng nhiều thì nguy cơ ung thư hoá càng cao. 1.7.2. Đặc điểm mô bệnh học của nhóm Non- neoplastic polyp - Polyp viêm. Loại polyp này thường đơn độc và không cuống, bể mặt polyp có thể bị loét. Hình ảnh vi thể có tăng sản mô hạt trong lớp đệm và kèm nhiều tế bào viêm xâm nhập. - Polyp thiếu niên (Polyp Juvenil) [30], [36] . Thường là loại polyp to, đơn độc, có cuống và lành tính. Trên hình ảnh vi thể cho thấy mô đệm phát triển rất mạnh, các ống tuyến hình túi giãn rộng và được lót biểu mô ruột. - Polyp tăng sản (Hyperplastic polyp) [49], [27]. Gồm những ống và những hốc tuyến có hình thái rõ, có lót một lớp tế bào biểu mô dưới dạng biệt hoá của tế bào hình đài hoặc tế bào hấp thu. Do có nhiều tế bào biểu mô, bờ của polyp khi nhìn nghiêng như có hình răng cưa. 1.8. Đặc điểm mô bệnh học của polyp ung thƣ hoá Phần lớn ung thư đại trực là Adenocarcinoma. Các bệnh l ý ác tính còn lại bao gồm carcinoid, lymphoma và sarcoma [39]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
9 Một điều quan trọng cần biết là ung thư đại trực tràng (93%) xuất phát từ một polyp u tuyến. Bệnh nhân có polyp u tuyến thường có nguy cơ tái phát cao sau cắt polyp. Thời gian chuyển từ một polyp lành tính sang ác tính trung bình khoảng 3-5 năm. Mô bệnh học của polyp ung thư tiến triển theo 3 mức độ như sau [38]: - Mức 1: Ung thư ở đỉnh polyp. - Mức 2: Phần ung thư lan đến sát phần cổ polyp. - Mức 3: Ổ ung thư lan tới lớp cơ niêm, xâm lấn qua cuống polyp vào thành ruột, sau đó mới lan đến hệ bạch huyết. Như vậy: chỉ ổ ung thư tại chỗ là ổ ung thư ở mức 1 và mức 2, khi polyp có ổ ung thư đã xâm nhập thì hình ảnh vi thể thuộc mức 3. Vị trí ổ ung thư trên polyp rất quan trọng, nó giúp cho người thày thuốc tiên lượng, chẩn đoán và đưa ra các phương pháp điều trị thích hợp . 1.9. Các phƣơng pháp cắt polyp trực tràng 1.9.1. Phương pháp cắt polyp trực tràng không qua nội soi 1.9.1.1 Cắt polyp trực tràng qua đường hậu môn Trước đây khi chưa có nội soi các polyp cách rìa hậu môn < 7cm phải phẫu thuật cắt qua đường hậu môn. Ngày nay nhờ các thiết bị cắt polyp bằng nội soi, nên chỉ định cắt polyp qua đường hậu môn (không qua nội soi) đã thu hẹp lại. Tuy nhiên ở những cơ sở y tế chưa có thiết bị nội soi thì phương pháp này vẫn đang được sử dụng. Trong 1 số trường hợp có polyp trực tràng cách rìa hậu môn < 7cm vẫn có chỉ định cắt polyp qua đường hậu môn như: - Polyp có cuống to > 20mm. - Polyp không cuống nhưng đường kính chân polyp > 20mm. - Polyp ung thư xâm lấn vào thành trực tràng hoặc đã di căn. 1.9.1.2 Cắt polyp trực tràng bằng mổ qua đường thành bụng Trước khi chưa có nội soi thì tất cả các polyp cách rìa hậu môn > 7cm đều có chỉ định mổ qua thành bụng, cắt 1 đoạn ruột có polyp sau đó có thể làm hậu môn nhân tạo 1 thì hoặc 2 thì tuỳ vào thể trạng của bệnh nhân. Bệnh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
10 nhân phải trải qua 1 cuộc đại phẫu thuật và thời gian nằm điều trị tại bệnh viện dài ngày, chi phí cho hậu phẫu cũng khá tốn kém. Ngày nay đã có nhiều phương pháp điều trị tiên tiến nhưng phương pháp này vẫn được áp dụng trong 1 số trường hợp sau: - Bệnh polypose (bệnh polyp gia đình): đây là thể bệnh có rất nhiều polyp (có trên 100 polyps) ở toàn bộ đại trực tràng, nguy cơ của thể bệnh này có thể dẫn đến ung thư là rất cao nếu không được cắ t bỏ sớm, những trường hợp này phải cắt bỏ toàn bộ khung đại tràng. - Polyp trong các hội chứng Gardner, Turcot, … - Polyp cách rìa hậu môn > 7cm có các điều kiện như: polyp bị ung thư hoá đã xâm lấn vào thành đại tràng, polyp không cuống k hi đường kính chân > 20mm, polyp có đường kính cuống to > 20mm, polyp dạng dẹt có đường kính > 20mm. 1.9.2. Phương pháp cắt polyp qua nội soi 1.9.2.1. Phương pháp cắt polyp bằng kìm sinh thiết Phương pháp này dùng kìm sinh thiết tác động cơ học làm đứt pol yp, sau đó cầm máu bằng gạc có tẩm adrenalin [1]. Phương pháp này dễ áp dụng, các trang thiết bị không đắt tiền, có thể tiến hành ở các cơ sỏ y tế chưa có điều kiện trang bị các thiết bị nội soi đắt tiền. Tuy nhiên đối với những polyp có cuống, trục mạch máu lớn nên nhiều khi gây chảy máu khó cầm sau cắt nên phải xác định đường cắt phù hợp [10]. Do đó chỉ nên áp dụng phương pháp này với những polyp không cuống hoặc những polyp có cuống nhỏ (đường kính cuống < 5mm). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
11 Bƣớc 1 Bƣớc 2 Hình 1.1: Các bước cắt polyp trực tràng bằng kìm sinh thiết 1.9.2.2. Phương pháp thắt polyp bằng dây hoặc vòng cao su gây thiếu máu hoại tử và tự rụng Đối với các cơ sở chưa có điều k iện trang thiết bị nội soi, có thể tiến hành phương pháp cắt polyp này bởi phương pháp này rất an toàn không gây biến chứng chảy máu, dễ tiến hành, chi phí cho thủ thuật này không tốn kém, có thể áp dụng đối với những polyp to có cuống trên > 2cm. Tuy nhiên phương pháp này chỉ áp dụng đối với những polyp cách rìa hậu môn < 7cm, và chỉ áp dụng được với những polyp có cuống và không chủ động lấy được bệnh phẩm làm mô bệnh học. 1.9.2.3. Cắt polyp trực tràng bằng nguồn nhiệt điện cao tần + Nguyên lý hoạt động Khi thòng lọng (Snare) tiếp xúc với polyp, tại đó dòn g điện cao tần được chuyển từ điện năng thành nhiệt năng [45]. Quá trình cắt đốt và cầm máu được tạo ra nhờ sự kết hợp giữa nhiệt năng với lực cơ học do thòng lọng xiết chặt. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn