LUẬN VĂN: Nghiên cứu từ kết quả thực tế và thực trạng triển khai để đưa ra các giải pháp nhằm thúc đẩy sự phát triển của BHYT HS-SV

Chia sẻ: Nguyen Hai | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:78

Thêm vào BST

Báo xấu

107
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tham khảo luận văn - đề án 'luận văn: nghiên cứu từ kết quả thực tế và thực trạng triển khai để đưa ra các giải pháp nhằm thúc đẩy sự phát triển của bhyt hs-sv', luận văn - báo cáo, thạc sĩ - tiến sĩ - cao học phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: LUẬN VĂN: Nghiên cứu từ kết quả thực tế và thực trạng triển khai để đưa ra các giải pháp nhằm thúc đẩy sự phát triển của BHYT HS-SV

LUẬN VĂN: Nghiên cứu từ kết quả thực tế và thực trạng triển khai để đưa ra các giải pháp nhằm thúc đẩy sự phát triển của BHYT HS-SV
Lời mở đầu Một xã hội phát triển trước hết phải có những con người khoẻ mạnh. Có sức khoẻ con người mới có thể th ực hiện các hoạt động sống phục vụ cho chính bản thân mình và cho cộng đồng. Nhưng không phải lúc nào con người cũng khoẻ mạnh và không phải ai cũng có khả năng chi trả chi phí khám chữa bệnh khi không may gặp rủi ro bất ngờ như ốm đau, bệnh tật … Chính vì vậy ở hầu hết các quốc gia trên thế giới đều triển khai BHYT nhằm giúp đỡ và tạo ra sự công bằng trong chăm sóc sức khoẻ đối với người bệnh. ở nước ta BHYT được thực hiện từ năm 1992, tuy đã đạt được nhiều kết quả nhưng còn rất nhiều khó khăn do nhiều nguyên nhân khác nhau. Mặc dù vậy tại Đại hội Đảng IX, Nhà nước ta đã quyết tâm đến 2010 nước ta sẽ tiến tới BHYT toàn dân, tạo điều kiện chăm sóc sức khoẻ cộng đồng mà không phân biệt đ ịa vị, giới tính, nơi cư trú …Muốn đạt được mục tiêu này phải từng bước tăng nhanh đối tượng tham gia, đặc biệt là trú trọng BHYT tự nguyện bởi lẽ diện bắt buộc tham gia BHYT của nước ta chưa nhiều. Hơn 80 triệu dân mới ch ỉ có trên 30 triệu người có thẻ BHYT bắt buộc, còn lại đều thuộc diện tự nguyện, trong đó học sinh - sinh viên chiếm hơn 20% dân số khoảng 23 triệu người vẫn chỉ nằm trong diện vận động tham gia. Là thế hệ trẻ của đất nước, học sinh; sinh viên cần được quan tâm chăm sóc sức khoẻ của cả cộng đồng để sẵn sàng gánh vác trách nhiệm lớn lao trong tương lai. Ngay từ khi thành lập, Bảo hiểm Y tế Việt Nam đã quan tâm đến việc triển khai BHYT HS-SV. Sau hơn 10 năm thực hiện, BHYT HS-SV đ ã chứng tỏ được vai trò không thể thiếu của mình, em muốn đánh giá chính xác những gì đã đạt được trong 10 năm qua và nhìn nhận những mặt còn hạn chế trong việc triển khai. Chính vì vậy em đã chọn đề tài: “Đánh giá thực trạng triển khai BHYT HS - S V tại c ơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam” Em chọn đề tài này với mục đích nghiên cứu từ kết quả thực tế và thực trạng triển khai để đưa ra các giải pháp nhằm thúc đẩy sự phát triển của BHYT HS-SV góp phần thực hiện thắng lợi mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân mà toàn Đảng, toàn dân đã đặt ra. Nội dung chuyên đề của em gồm 3 chương:
Chương I : Lý lu ận chung về BHYT HS-SV Chương II : Thực trạng triển khai BHYT HS-SV Chương III : Giải pháp phát triển BHYT HS-SV tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Chương i Cơ sở lý luận của BHYT HS - SV I. Sự cần thiết khách quan của BHYT đ ối với học sinh – sinh viên. 1. Sự cần thiết phải triển khai BHYT HS – SV. Ra đời từ cuối thế kỷ XIX, BHYT là một trong những biện pháp hiệu quả nhất nhằm giúp đỡ mọi người khi gặp rủi ro về sức khoẻ để trang trải phần nào chi phí khám chữa bệnh giúp ổn định đời sống góp phần bảo đ ảm an toàn xã h ội. Ngày nay, BHYT có ý nghĩa quan trọng hơn khi chi phí y tế và nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng. không ai có thể phủ nhận những thành tựu của ngành y học mở ra cho con người những hy vọng mới , nhiều bệnh hiểm nghèo đã tìm đ ược thuốc phòng và chữa bệnh. Nhiều trang thiết bị y tế hiện đại được đ ưa vào để chuẩn đoán và điều trị. Nhiều công trình nghiên cứu về các loại thuốc đặc trị đã thành công. Tuy nhiên không phải ai cũng có thể tiếp cận với những thành tựu đó đặc biệt là những người nghèo. Đại đa số người dân bình thường không có đủ khả năng tài chính để khám chữa bệnh, còn những người khá giả hơn cũng có thể gặp “ bẫy ” đói nghèo bất cứ khi nào. BHYT là sự san sẻ rủi ro của mọi người trong cộng đồng, là giải pháp hữu hiệu để mọi người vượt qua bệnh tật. Theo đó ngư ời khoẻ mạnh gíup đỡ người bị bệnh về mặt tài chính để họ được sử dụng thuốc men, trang thiết bị y tế sớm bình phục sức khoẻ. Trên thế giới, không một quốc gia nào có thể khẳng đ ịnh ngân sách nhà nước đủ để chăm lo sức khoẻ cho toàn cộng đồng mà không có sự huy động của các thành viên
trong xã hội. Càng ngày BHYT càng khẳng định vai trò không thể thiếu của mình trong đời sống con người. BHYT là cần thiết với tất cả mọi người do nó có tác dụng rất thiết thực. Hầu hết các quốc gia trên thế giới đều đã triển khai BHYT dưới nhiều hình thức tổ chức khác nhau. Tuy nhiên dù triển khai dưới hình thức nào thì BHYT cũng có chung những tác dụng sau: Một là giúp những người tham gia BHYT khắc phục khó khăn về kinh tế khi bất ngờ bị ốm đau, bệnh tật. Chi phí khám chữa bệnh là mối lo rất lớn đ ối với mỗi con người. Khi bị ốm đau, họ không thể tham gia lao động hoặc lao động với hiệu quả thấp dẫn đến thu nhập bị mất hoặc giảm. Trong khi đó chi phí y tế ngày càng tăng gây khó khăn, ảnh hưởng đến ngân sách của mỗi gia đình. Nh ờ có BHYT mà người bệnh yên tâm chữa bệnh vì khó khăn của họ đã đựơc nhiều người san sẻ. Từ đó họ sẵn sàng chữa bệnh cho đến khi khỏi hẳn. Tham gia BHYT sẽ giúp người bệnh giải quyết được một phần khó khăn kinh tế vì chi phí khám chữa bệnh đã được cơ quan BHYT thay mặt thanh toán với các cơ sở khám chữa bệnh. Họ sẽ nhanh chóng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định cuộc sống, tạo cho họ sự yên tâm, lạc quan trong cuộc sống. Với người lao động thì họ yên tâm lao động sản xuất tạo ra của cải vật chất làm giàu cho họ từ đó làm giàu cho xã hội. Hai là làm tăng chất lượng khám chữa bệnh và quản lý y tế. BHYT và vấn đề chăm sóc sức khoẻ cộng đồng luôn có mối liên hệ chặt chẽ với nhau. Chất lượng khám chữa bệnh ảnh hưởng trực tiếp đến vấn đề chăm sóc sức khoẻ cộng đồng, tăng chất lượng khám chữa bệnh là mục tiêu hàng đầu của BHYT. Trong các khoản chi thì chi cho hoạt động khám chữa bệnh, nâng cấp và mở rộng cơ s ở khám chữa bệnh là một trong những khoản chi thường xuyên , chiếm tỷ trọng lớn nhất. Chất lượng khám chữa bệnh có tốt thì mới thu hút được các đối tượng tham gia BHYT. Ngược lại, nhờ có BHYT mới có nguồn tài chính để đầu tư cho công tác khám chữa bệnh. Một trong những nguyên tắc của BHYT là số đông nên sự đóng góp của một người là nhỏ bé nhưng của cả cộng đồng thì rất lớn nên nguồn tài chính là rất lớn. Tăng chất lượng khám chữa bệnh chỉ có thể bền vững và lâu dài thì phải dựa vào nguồn kinh phí tự sự đóng góp
của người tham gia thông qua phí bảo hiểm. Qua đó công tác quản lý y tế cũng đơn giản và dễ dàng hơn. Ba là tạo ra sự công bằng trong khám chữa bệnh. BHYT là phân phối lại thu nhập giữa những người tham gia. Tham gia BHYT, người bệnh được chi tả theo phác đồ điều trị riêng của từng người chứ không phân biệt địa vị giàu nghèo. BHYT hoạt động theo nguyên tắc có đóng có hưởng và mang tính nhân văn sâu sắc. Ai cũng được đảm bảo quyền lợi khi tham gia tránh tình trạng tiêu cực vì bị cơ quan BHYT giám sát chặt chẽ. Bốn là góp phần làm giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nước. Nguồn thu chủ yếu của ngân sách Nhà nước là từ thuế nhưng có rất nhiều khoản chi cần đến nguồn ngân sách này. Trong xu thế hội nhập kinh tế quốc tế, hàng rào thuế quan dần được giảm bớt thậm chí là bãi bỏ. Vì vậy chăm sóc y tế không thể dựa vào nhồn viện trợ của Nhà nước. Một trong những phương pháp đem lại hiệu quả cao nhất là BHYT, Nhà nước và nhân dân cùng chi trả. Như vậy, BHYT có hạch toán thu chi độc lập với ngân sách Nhà nước sẽ làm giảm được gánh nặng rất lớn cho ngân sách trong việc đảm bảo hoạt động cho ngành y tế. Như vậy, mọi lứa tuổi đều có thể tham gia BHYT để bảo vệ sức khoẻ cho mình. Tuổi học sinh là một quãng thời gian dài không thể thiếu trong sự phát triển của mỗi con người. ở độ tuổi này cơ thể các em phát triển chưa hoàn ch ỉnh, các em còn rất hiếu động, chưa nhận thức đủ về các nguy hiểm có thể xảy ra vì vậy rất dễ gặp rủi ro có thể dẫn đến hậu quả nặng nề sau này. Nếu không có sự quan tâm đúng đắn đối với vấn đ ề chăm sóc sức khoẻ ngay từ khi còn nhỏ thì các em sẽ không có đủ điều kiện tốt để tiếp thu đủ kiến thức làm hành trang bước vào đời. Có sức khỏe tốt các em mới phát triển một cách toàn diện, mới có thể tiếp thu hết khối kiến thức mà các thầy, các cô truyền đạt khi còn ngồi trên ghế nhà trường. Như vậy thế hệ trẻ sẽ có đủ năng lực để gánh vác trọng trách lớn là chèo lái con tàu đất n ước trong tương lai. Nếu các em không may mắc bệnh phải nằm viện điều trị thì cha mẹ các em không yên tâm làm việc và phải nghỉ việc để chăm sóc cho các em. Như vậy cha mẹ các em mất phần thu nhập cộng thêm chi phí KCB sẽ làm cho kinh tế gia đình gặp nhiều khó khăn. Có
BHYT thì chi phí KCB này sẽ được chia sẻ với nhiều người do vậy cha mẹ các em sẽ giảm được gánh nặng kinh tế rất lớn. Cha mẹ các em cũng không phải mất thời gian để đưa các em đi khám sức khoẻ định kỳ và yên tâm khi các em không may gặp rủi ro trong khi đang học tập tại trường vì đã có y tế trường học đảm nhận. Con em mình đ ược chăm lo s ức khoẻ thì cha mẹ sẽ toàn tâm toàn ý tham gia lao động sản xuất góp phần ổn định kinh tế gia đ ình và làm giàu cho xã hội. BHYT HS-SV là một giải pháp cơ bản để chăm sóc sức khoẻ cho học sinh - sinh viên. Đây là đối tượng gắn liền với trường học nên công tác chăm sóc sức khoẻ cho các em cũng gắn liền với công tác YTHĐ. Hiện nay ở nhiều nước trên thế giới, công tác chăm sóc sức khoẻ học sinh tại các trường học rất được chú trọng. Một số nước như: Anh, Mỹ, Nhật, Philippin…hệ thống YTHĐ phất triển mạnh và hoạt động rất có hiệu quả trong việc chăm sóc sức khỏe cũng như giáo dục kiến thức sức khoẻ cho học sinh. BHYT HS - SV là chăm lo cho thế hệ trẻ một cách toàn diện, không những chăm lo về mặt sức khoẻ mà còn giáo dục nhân cách và lối sống nhân ái. Tham gia BHYT các em sẽ thấy được tác dụng của BHYT đối với mọi người xung quanh, với bạn bè mình và chính bản thân mình. Thông qua BHYT các em sẽ học được cách chia sẻ khó khăn, đồng cảm với người không may gặp rủi ro. Nhân cách sống tốt đẹp ấy sẽ hình thành trong các em, theo các em đi hết cuộc đời và truyền từ đời này sang đời khác. Nói tóm lại, cũng như sự cần thiết phải thực hiện BHYT nói chung, BHYT HS-SV cũng rất cần thiết phải triển khai vì tương lai của các em và vì một xã hội phát triển. II. Nội dung cơ bản của BHYT. 1. Nội dung cơ bản của BHYT trên thế giới. 1.1. Đối tượng tham gia BHYT. Đối tượng của BHYT là s ức khoẻ của con người, bất kỳ ai có sức khoẻ và có nhu cầu bảo vệ sức khoẻ cho mình đều có quyền tham gia BHYT. Như vậy đối tượng tham gia BHYT là tất cả mọi người dân có nhu cầu BHYT cho sức khoẻ của mình hoặc một người đại diện cho một tập thể, một cơ quan …đứng ra ký kết hợp đồng BHYT cho tập thể, c ơ quan ấy.
Trong thời kỳ đầu mới triển khai BHYT , thông thường các nước đều có hai nhóm đối tượng tham gia BHYT là bắt buộc và tự nguyện. Hình thức bắt buộc áp dụng đối với công nhân viên chức nhà nước và một số đối tượng nh ư người về hưu có hưởng lương hưu,những người thuộc diện chính sách xã hội theo qui định của pháp luật ... hình thức tự nguyện áp dụng cho mọi thành viên khác trong xã hội có nhu cầu và th ường giới hạn trong độ tuổi nhất định tu ỳ theo từng quốc gia. 1.2.Phạm vi BHYT. Mọi đối tượng tham gia BHYT khi không may gặp rủi ro về ốm đau, bệnh tật đi KCB đều được cơ quan BHYT xem xét chi trả bồi thường nhưng không phải mọi trường hợp đều được chi trả và chi trả hoàn toàn chi phí KCB, BHYT chỉ chi trả trong một phạm vi nhất định tuỳ đ iều kiện từng nước. BHYT là hoạt động thu phí bảo hiẻm và đảm bảo thanh toán chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm. Mặc dù mọi người dân trong xã hội đều có quyền tham gia BHYT nhưng thực tế BHYT không chấp nhận bảo hiểm thông thường cho người mắc bệnh nan y nếu không có thoả thuận gì thêm. Những người đã tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khoẻ đều được thanh toán chi phí KCB với nhiều mức độ khác nhau tại các cơ sở y tế. Tuy nhiên nếu KCB trong các trường hợp cố tình tự huỷ hoại bản thân trong tình trạng không kiểm soát đ ược hành động của bản thân, vi phạm pháp luật … thì không được cơ quan BHYT chịu trách nhiệm. Ngoài ra, mỗi quốc gia đều có những ch ương trình sức khoẻ quốc gia khác nhau. Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm chi trả đối với người được BHYT nếu họ KCB thuộc chương trình này. 1.3. Phương thức BHYT. Căn c ứ vào mức độ thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT thì BHYT có nhiều phương thức thanh toán khác nhau, cụ thể là : - B HYT trọn gói là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT. - BHYT trọn gói trừ các đại phẫu thuật là phương thức BHYT trong đ ó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người
được BHYT , trừ các chi phí y tế cho các cuộc đại phẫu ( theo quy định của cơ quan y tế). - BHYT thông thường là ph ương thức BHYT trong đó trách nhiệm của cơ quan BHYT được giới hạn tương xứng với trách nhiệm và ngh ĩa vụ của người được BHYT. đối với các nước phát triển có mức sống dân cư cao , hoạt động BHYT đã có từ lâu và phát triển có thể thực hiện BHYT theo cả ba phương thức trên. đối với các nước đang phát triển, mới triển khai hoạt đ ộng BHYT thường áp dụng phương thức BHYT thông thường. đối với phương thức BHYT thông thường thì BHYT được tổ chức dưới hai hình thức đó là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. BHYT bắt buộc được thực hiện với một số đ ối tượng nhất đ ịnh được qui định trong các văn bản pháp luật về BHYT. Dù muốn hay không nh ững người thuộc đối tượng này đều phải tham gia BHYT, số còn lại không thuộc đối tượng bắt buộc tuỳ theo nhu cầu và khả năng kinh tế có thể tham gia BHYT tự nguyện. 1.4. phí BHYT phí BHYT là số tiền mà người tham gia BHYT phải đóng góp để hình thành quỹ BHYT. Phí BHYT phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: xác suất mắc bệnh, chi phí y tế, độ tuổi tham gia BHYT …ngoài ra có thể có nhiều mức phí khác nhau cho những người có khả năng tài chính khác nhau trong việc nộp phí lựa chọn…Trong đó chi phí y tế là yếu tố quan trọng nhất và nó phụ thuộc vào các yếu tố sau: tổng số lượt người KCB , số ngày bình quân của một đợt điều trị, chi phí bình quân cho một lần KCB, tần suất xuất hiện các loại bệnh… Phí BHYT thường được tính trên cơ sở các số liệu thống kê về chi phí y tế và số người tham gia BHYT thực tế trong thời gian liền ngay trước đó. Phí BHYT bao gồm cả chi phí quản lý cho c ơ quan, tổ chức đứng ra thực hiện và thường tính cho một năm. Việc tính phí không hề đơn giản vì nó vừa phải đảm bảo chi trả đ ủ chi phí KCB của người tham vừa phải đảm bảo quyền lợi tối thiểu với mức phí tương ứng. 1.5. quỹ BHYT.
Tất cả những người tham gia BHYT đều phải đóng phí và Qu ỹ BHYT được hình thành từ phần đóng góp này. qu ỹ BHYT là một quỹ tài chính tập trung có quy mô phụ thuộc vào số lượng thành viên đóng góp và mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên đó. Thông thường, với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu, Quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ hai nguồn chính là do người sử dụng lao động và người lao động đóng góp, hoặc chỉ do sự đóng góp của người tham gia BHYT. Ngoài ra Quỹ BHYT còn được bổ sung bằng một số nguồn khác như: sự hỗ trợ của Ngân sách Nhà nước, sự đóng góp và ủng hộ của các tổ chức từ thiện, lãi do đầu tư từ phần quỹ nhàn rỗi theo qui đ ịnh của luật bảo hiểm hoặc theo qui định trong các văn bản pháp lu ật về BHYT. Sau khi hình thành quỹ, quỹ BHYT đ ược sử dụng như sau: - Chi thanh toán chi phí y tế cho người đ ược BHYT - Chi dự trữ, dự phòng dao động lớn - Chi đề phòng hạn chế tổn thất - Chi quản lý Tỷ lệ và quy mô các khoản chi này th ường đ ược qui định trước bởi cơ quan BHYT và có thể thay đổi theo từng điều kiện cụ thể. 2. Nội dung cơ bản của BHYT ở Việt Nam. ở Việt Nam, BHYT được tổ chức thực hiện từ năm 1992 theo Nghị đ ịnh 299/HĐBT ( nay là Chính ph ủ) ngày 15/8/1992 ban hành Điều lệ BHYT. Sau một thời gian thực hiện đã sửa đổi, bổ sung theo Nghị đinh 58/CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ ban hành về Điều lệ BHYT, BHYT Việt Nam về cơ bản cũng thống nhất với các nước. 2.1.Đối tượng tham gia. Theo Nghị đ inh 58 thì BHYT Việt Nam cũng được thực hiện dưới hai hình thức là bắt buộc và tự nguyện. * Đối tượng tham gia bắt buộc gồm: - người lao động Việt Nam làm việc trong: + c ác doanh nghiệp nhà n ước, kể cả các doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang.
+ các tổ chức kinh tế thuộc c ơ quan hành chính sự nghiệp, c ơ quan Đảng, các tổ chức chính trị – xã hội. + các doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường hợp các điều ước quốc tế mà Việt Nam ký kết hoặc tham gia có qui định khác + c ác đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có từ 10 lao động trở lên. - cán bộ, công chức làm việc trong các cơ quan hành chính, sự nghiệp, người làm việc trong các cơ quan Đảng, các tổ chức chính trị - xã hội, cán bộ xã, phường, thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng theo qui định tại Nghị định số 09/1998/NĐ - CP ngày 23/1/1998 của Chính phủ, người làm việc tịa các cơ quan dân cử từ Trung ương đến cấp xã, phường. - người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do suy giảm khả năng lao động. - người có công với các mạng theo qui đ ịnh của pháp luật - c ác đối tượng bảo trợ xã hội được Nhà nước cấp kinh phí thông qua bảo hiểm xã hội. * Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện gồm: tất cả mọi đối tượng trong xã hội, kể cả người nước ngoài đến làm việc, học tập, du lịch tại Việt Nam. Chính phủ khuyến khích việc mở rộng và đa dạng hoá các loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện, đồng thời khuyến khích Hội chữ thập đỏ, các Hội từ thiện, tổ chức quần chúng, tổ chức kinh tế của Nhà nước và tư nhân đóng góp để mua thẻ BHYT cho người nghèo. Uỷ ban nhân dân các cấp có trách nhiệm quan tâm, tạo đ iều kiện thuận lợi để nhân dân địa phương được tham gia BHYT tự nguyện. 2.2. Phạm vi BHYT Người có thẻ BHYT bắt buộc được hưởng chế độ BHYT khi KCB ngoại trú và nội trú gồm: - khám bệnh, chẩn đoán và điều trị
- xét nghiệm,chiếu chụp X – quang, thăm dò chức năng - thuốc trong danh mục theo qui định của Bộ Y tế - máu, dịch truyền - các thủ thuật, phẫu thuật - sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh Người có thẻ BHYT tự nguyện được quỹ BHYT chi trả các chi phí KCB phù hợp với mức đóng và loại hình BHYT tự nguyện đã lựa chọn. Nếu mức đóng BHYT tự nguyện tương đương mức đóng BHYT bắt buộc bình quân trong khu vực thì người có thẻ BHYT tự nguyện sẽ được hưởng chế độ BHYT như người có thẻ BHYT bắt buộc. Trong trường hợp bệnh vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB người có thẻ BHYT được quyền chuyển viện lên tuyến trên. Tuy nhiên Quỹ BHYT không thanh toán trong các trường hợp sau: - đ iều trị bệnh phong, sử dụng thuôc điều trị các bệnh lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, đ ộng kinh, dịch vụ kế hoạch hoá gia đ ình ( vì đây là chương trình sức khoẻ quốc gia được ngân sách Nhà nước đài thọ) - phòng và chữa bệnh dại, phòng bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV – AIDS, lậu, giang mai - tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng, khám sức khoẻ đ iều trị vô sinh - ch ỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân tạo - các bệnh bẩm sinh và dị tật bẩm sinh - bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạ chiến tranh và thiên tai - tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật 2.3.Phương thức BHYT BHYT ở Việt Nam được thực hiện theo phương th ức BHYT thông thường, chi phí KCB cho người có thẻ BHYT bắt buộc được thanh toán theo mức: 80% chi phí KCB sẽ do Quỹ BHYT chi trả còn 20% người bệnh tự trả cho cơ sở KCB.
Đối tượng thuộc diện ưu đãi xã hội qui định tại Pháp lệnh ưu đãi người hoạt động cách mạng, liệt sỹ và gia đình liệt sỹ, thương bệnh binh …được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB Nếu số tiền mà người bệnh tự trả 20% chi phí KCB trong năm đã vượt quá 6 tháng lương tối thiểu thì các chi phí KCB tiếp theo trong năm sẽ được quỹ BHYT thanh toán toàn bộ. Đối với người tham gia BHYT tự nguyện thì mức hưởng sẽ do Liên Bộ Y tế – Tài chính qui đ ịnh áp dụng cho từng đ ịa phương sau khi có sự thoả
thuận của Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương. 2.4. Phí BHYT . Người có tham gia BHYT bắt buộc có mức đóng bằng 3% lương làm căn cứ đóng qui định cho từng trường hợp cụ thể trong đó cá nhân tham gia đóng 1% còn người sử dụng lao động, c ơ quan s ử dụng công chức, viên chức, c ơ quan cấp sinh hoạt phí đóng 2%. Đối với người hưởng sinh hoạt phí là đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp không thuộc biên chế Nhà nước mức đóng là 3% mức lương tối thiểu hiện hành do c ơ quan cấp sinh hoạt phí đóng. Đối với người có công với cách mạng, đối tượng thuộc diện bảo trợ xã hội thì mức đóng bằng 3% mức lương tối thiểu hiện hành do c ơ quan trực tiếp quản lý kinh phí của đối tượng đóng. Người đang hưởng trợ cấp hưu, hưởng các chế độ BHXH thì mức đóng bằng 3% tiền lương hưu, tiền trợ cấp BHXH hàng tháng và do cơ quan BHXH trực tiếp đóng. Người tham gia BHYT tự nguyện có mức đóng do Liên Bộ Y tế - Tài chính qui định áp dụng cho từng địa phương. 2.5.Quản lý và sử dụng quỹ BHYT 2.5.1. Nguồn hình thành quỹ BHYT . Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trong toàn bộ hệ thống BHYT Việt Nam, h ạch toán độc lập với Ngân sách Nhà nước và được Nhà n ước bảo hộ. Quỹ BHYT đ ược hình thành từ các nguồn sau: - thu từ các đối tượng tham gia BHYT theo qui định. - các kho ản viện trợ từ các tổ chức Quốc tế - các kho ản viện trợ từ các tổ chức từ thiện trong và ngoài nước. - ngân sách Nhà nước cấp - lãi do hoạt động đầu tư - các kho ản thu khác ( nếu có ) Quỹ BHYT tự nguyện được hạch toán và quản lý độc lập với Quỹ BHYT bắt buộc nhằm phục vụ cho công tác triển khai BHYT tự nguyện. 2.5.2. Quản lý và sử dụng quỹ BHYT.
Hàng năm quỹ BHYT bắt buộc dành 91,5% cho quỹ KCB trong đó dành 5% để lập qu ỹ dự phòng KCB. Quỹ KCB trong năm không sử dụng hết được kết chuyển vào quỹ dự phòng. Nếu trường hợp chi phí KCB trong năm vượt quá khả năng thanh toán của quỹ KCB thì được bổ sung từ quỹ dự phòng. Dành 8,5% cho chi quản lý thường xuyên của hệ thống BHYT Việt Nam theo dự toán hàng năm được cấp có thẩm quyền phê duyệt và chế độ chi tiêu của Nhà nước qui định. Tiền tạm thời nhàn rỗi ( nếu có ) của quỹ BHYT được mua tín phiếu, trái phiếu do Kho bạc Nhà nước, ngân hàng thương mại quốc doanh phát hành và đ ược thực hiện các biện pháp khác nhằm bảo tồn và tăng trưởng quỹ nhưng phải đảm bảo nguồn chi trả khi cần thiết. Nguồn thu BHYT tự nguyện được hạch toán riêng và sử dụng để chi cho các nội dung sau: - chi trả chi phí KCB cho người có thẻ BHYT tự nguyện theo qui định - chi cho các đại lý thu, phát hành thẻ BHYT tự nguỵên - chi quản lý thường xuyên của cơ quan BHYT BHYT Việt Nam chịu trách nhiệm quản lý thống nhất quỹ BHYT tự nguyện. Liên Bộ Y tế – Tài chính qui định chi tiết và hướng dẫn sử dụng quỹ BHYT tự nguyện. Liên Bộ Y tế – Tài chính ban hành quy chế quản lý tài chính đối với BHYT Việt Nam. 2.6.Quyền và trách nhiệm của các bên tham gia BHYT 2.6.1. Đối với người tham gia BHYT a. Quyền lợi Khi tham gia BHYT người có thẻ BHYT được bảo đảm các quỳên lợi sau: - đựơc KCB theo chế độ BHYT qui định - chọn một trong các c ơ sở KCB ban đầu thuận lợi tại nơi cư trú hoặc nơi công tác theo hướng dân của c ơ quan BHYT để quản lý, chăm sóc sức khoẻ và KCB
- được thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu vào cuối mỗi quý. - được thanh toán viện phí theo chế độ BHYT khi sinh con thứ nhất và thứ hai - yêu cầu c ơ quan BHYT bảo đảm quyền lợi theo qui định của Điều lệ BHYT - khiếu nại với các cơ quan nhà nước có thẩm quyền khi người sử dụng lao động, cơ quan BHYT , các cơ sở KCB vi phạm Điều lệ BHYT dẫn đến việc quyền lợi của họ không được đảm bảo. b. Trách nhiệm Khi tham gia BHYT người tham gia cũng phải có các trách nhiệm sau: - đóng BHYT đầy đủ và đúng thời hạn - xuất trình thẻ BHYT khi đến KCB - bảo quản và không cho người khác mượn thẻ BHYT 2.6.2. Đối với cơ quan, đơn vị và người sử dụng lao đ ộng a. Quyền lợi - từ chối thực hiện những yêu cầu của cơ quan BHYT và các cơ s ở KCB không đúng với quy định của Điều lệ BHYT. - khiếu nại với các cơ quan Nhà nước có thẩm quỳên khi c ơ quan BHYT và các cơ sở KCB vi phạm Điều lệ BHYT. Trong thời gian khiếu nại vẫn phải thực hiện trách nhiệm đóng BHYT theo qui định của Điều lệ BHYT. b. Trách nhiệm. - đóng BHYT theo đúng qui định của Điều lệ BHYT . - cung cấp cho cơ quan BHYT các tài liệu về lao động, tiền lương, tiền công, phụ cấp liên quan đến việc đóng và th ực hiện chế độ BHYT. - c hấp hành sự kiểm tra, thanh tra về thực hiện chế độ BHYT của cơ quan Nhà nước có thẩm quyền. 2.6.3.Đối với cơ quan BHYT. a. Quyền lợi. - yêu cầu c ơ quan, đơn vị, người sử dụng lao động đóng và thực hiện chế độ BHYT, cung cấp các tài liệu liên quan đến việc đóng và thực hiện chế độ BHYT. - tổ chức các đại lý phát hành thẻ.
- ký h ợp đồng với các cơ sở KCB hợp pháp để KCB cho người được BHYT. - yêu cầu c ơ s ở KCB cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu liên quan đến đến thanh toán chi phí KCB BHYT. - từ chối thanh toán chi phí KCB không đúng qui đ ịnh của Điều lệ BHYT hoặc không đúng với các điều khoản ghi trong hợp đồng đã được ký giữa c ơ quan BHYT với cơ sở KCB. - thu giữ các chứng từ và thẻ BHYT giả mạo để chuyển cho các c ơ quan điều tra xử lý theo qui định của phápt luật. - kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền xử lý các đơn vị, cá nhân vi phạm Điều lệ BHYT. b.Trách nhiệm. - thu tiền BHYT, cấp thẻ và hướng dẫn việc quản lý, sử dụng thẻ BHYT - cung cấp thông tin về các cơ s ở KCB và hướng dẫn người tham gia BHYT lựa chọn để đăng ký. - quản lý quỹ, thanh toán chi phí BHYT đúng qui định và kịp thời. - kiểm tra, giám đ ịnh việc thực hiện chế độ BHYT. - tổ chức thông tin, tuyên truyền về BHYT. - giải quyết các khiếu nại về thực hiện chế độ BHYT thuộc thẩm quyền. 2.6.4. Đối với cơ sở KCB a.Quyền lợi. - yêu cầu cơ quan BHYT tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí KCB theo qui định của Điều lệ BHYT và theo hợp đồng KCB đã được ký kết. - KCB và cung cấp dịch vụ y tế theo đúng nguyên tắc chuyên môn. - yêu cầu cơ quan BHYT cung cấp những số liệu về thẻ BHYT đăng ký tại cơ s ở KCB. - từ chối thực hiện các yêu cầu ngoài qui định của Điều lệ BHYT và hợp đồng đã ký với cơ quan BHYT.
- khiếu kiện với các cơ quan có thẩm quyền khi cơ quan BHYT vi phạm hợp đồng KCB BHYT. b.Trách nhiệm. - thực hiện đ úng hợp đồng KCB BHYT. - thực hiện việc khi chép và cung cấp các tài liệu liên quan đến KCB cho người được BHYT, làm cơ sở thanh toán và giải quyết các tranh chấp về BHYT. - c hỉ định sử dụng thuốc, vật phẩm sinh học, thủ thuật, phẫu thuật, xét nghiệm và các dịch vụ y tế an toàn, hợp lý theo qui định về chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế. - tạo điều kiện thuận lợi cho cán bộ cơ quan BHYT thường trực tại cơ sở nhằm thực hiện công tác tuyên truyền, giải thích về BHYT, kiểm tra việc đảm bảo quyền lợi và giải quyết những khiếu nại liên quan đến việc KCB cho người có thẻ BHYT. - kiểm tra thẻ BHYT, phát hiện và thông báo cho Bảo hiểm y tế Việt Nam những trường hợp vi phạm và lạm dụng chế độ BHYT. 2.7. Tổ chức, quản lý BHYT. Trước năm 2002, Bảo hiểm y tế Việt Nam được thành lập trên cơ sở thống nhất hệ thống c ơ quan BHYT từ Trung ương đến đ ịa phương BHYT ngành để quản lý và thực hiện chính sách BHYT. Tuy nhiên để phù hợp với thực tế và thực hiện cải cách thủ tục hành chính, ngày 24/01/2002 Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết đ ịnh số 20/2002/QĐ- TTg chuyển Bảo hiểm y tế Việt Nam sang hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Vì vậy, hiện nay Bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan tổ chức và quản lý BHYT. Mọi Điều lệ về cơ bản vẫn được thực hiện theo Nghị định 58 và có văn bản sửa đổi hướng dẫn cụ thể kèm theo từng phần cho phù hợp. ở trung ương: Bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan s ự nghiệp trực thuộc Chính phủ. ở cấp tỉnh: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam. ở cấp huyện, quận, thành phố, thị xã thuộc tỉnh tổ chức chi nhánh bảo hiểm y tế trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương. Bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan sự nghiệp có chức năng thực hiện chính sách, chế độ BHXH, BHYT theo quy định của pháp luật.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý về đối tượng tham gia BHXH, BHYT cấp sổ BHXH, cấp thẻ BHYT, quản lý hồ s ơ hưởng chế độ BHXH đ ối với từng chế độ và thực hiện chế độ BHXH, quản lý đối tượng hưởng trợ cấp hàng tháng, quản lý quỹ BHXH, quỹ BHYT tự nguyện. III . Nội dung cơ bản của BHYT HS - SV ở Việt Nam. 1.Đối tượng tham gia BHYT HS-SV là lo ại hình BHYT tự nguyện có đối tượng tham gia là tất cả học sinh từ bậc tiểu học trở lên đang theo học tại các trường quốc lập, bán công, dân lập, các trung tâm giáo dục thường xuyên trừ các trường hợp thuộc đối tượng chính sách ưu đãi xã hội của Nhà nước đã đ ược Nhà nước cấp thẻ BHYT. BHYT HS-SV được triển khai theo Thông tư 14/1994/TTLT – BGD ĐT – BYT ngày 19/9/1994 và được sửa đổi bổ sung bằng Thông tư 40/1998/TTLT – BGD ĐT – BYT ngày 18/7/1998. Theo các Thông tư này th ì BHYT HS -SV có nội dung chính là chăm sóc sức khoẻ học sinh - sinh viên tại trường học và KCB khi ốm đau, tai nạn, trợ cấp mai táng trong trường hợp tử vong. 2. Phạm vi của BHYT HS-SV Theo Thông tư 40/1998/TTLT – BGD ĐT – BYT thì học sinh - sinh viên có thẻ BHYT được: a.Chăm sóc sức khoẻ ban đầu: - học sinh được quản lý sức khoẻ và hướng dẫn để phòng chống các bệnh học đường, cụ thể: + giữ gìn vệ sinh cá nhân, vệ sinh dinh dưỡng, vệ sinh môi trường + phòng chống các dịch bệnh + các biện pháp phòng, chữa một số bệnh và triệu chứng thông th ường nh ư: ỉa chảy, đ au bụng, đ au mắt, đau đầu. + phòng chống bệnh cong vẹo cột sống + vệ sinh răng miệng, bảo vệ thị lực ( tránh cận thị) + phòng chống các bệnh xã hội, các tệ nạn xã hội ( ma tuý, HIV – AIDS …)
+ phòng chống tai nạn giao thông, tai nạn lao động + khám sức khoẻ định kỳ vào các thời đ iểm: đầu năm lớp 1, cuối mỗi cấp học phổ thông và đầu khoá học của các trường đại học, chuyên nghiệp - thực hiện s ơ cứu tai nạn, ốm đau đột xuất - đảm bảo vệ sinh ăn uống tại trường cho học sinh - sinh viên - vệ sinh học đường: gồm các hoạt động cụ thể sau: + giáo dục sức khoẻ ( là một môn học trong nhà trường) + tuyên truyền chăm sóc b ảo vệ sức khoẻ + đảm bảo các tiêu chuẩn vệ sinh học đường:  ánh sáng, nước uống, nước rửa hợp vệ sinh  phong trào xây dựng trường xanh - sạch - đẹp  vệ sinh an toàn thực phẩm - quản lý và chăm sóc s ức khoẻ học sinh tại trường học giúp học sinh xử lý kịp thời bệnh tật đồng thời để nhà trường tổ chức thực hiện học tập, lao động, rèn luyện thân thể phù hợp với sức khoẻ, mặt khác việc quản lý sức khoẻ học sinh tốt sẽ tạo đ iều kiện, c ơ sở để các nhà quản lý vĩ mô có thể hoạch định chính sách quốc gia. b. Khám, chữa bệnh - được khám, chữa bệnh tại các cơ s ở KCB ( gọi chung là bệnh viện) đã được đăng ký trên phiếu KCB bảo hiểm y tế. Trong trường hợp cấp cứu được KCB tại bất kỳ một bệnh viện nào. - KCB ngoại trú ( trong trường hợp cấp cứu và tai nạn nhưng chưa phải nằm viện) được chi trả các chi phí dịch vụ y tế như tiền công khám, xét nghiệm, X quang, riêng tiền thuốc học sinh - sinh viên tự túc. - Học sinh - sinh viên được hưởng chi phí trong điều trị nội trú tại các cơ sở KCB gồm các nội dung sau: + khám b ệnh, chẩn đoán và điều trị + xét nghiệm, chiếu chụp X – quang, thăm dò c hức năng + thuôc trong danh mục theo qui định của Bộ Y tế
+ máu, dịch truyền + các thủ thuật, phẫu thuật + sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh c. trường hợp ốm đau, tai nạn dẫn đến tử vong được trợ cấp tiền mai táng phí. 3. Phí và quỹ BHYT HS-SV 3.1. Phí BHYT HS-SV Phí BHYT HS-SV cũng dựa trên các nguyên tắc về phí BHYT nói chung và được qui định theo từng vùng, từng cấp học và từng địa phương như sau: Bảng 1: phí BHYT HS-SV Mức đóng khu vực nội Mức đóng khu vực ngoại Đối tượng thành ( đ/hs) thành ( đ/hs) 1. Các trường tiểu học, 25.000 20.000 THCS, THPT 2. Các trường ĐH, 40.000 40.000 THCN, d ạy nghề (Nguồn: Phòng Khai thác – BHXH VN) Từ năm học 2003 – 2 004 mức đóng BHYT HS-SV được thực hiện theo Thông tư liên tịch số 77/2003/TTLT – BTC – BYT ngày 07/8/2003 hư ớng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện. Bảng 2: Phí BHYT HS-SV Đối tượng Thành thị ( đ / người) Nông thôn ( đ/ người) Học sinh - sinh viên 35.000 – 70.000 25.000 – 50.000 Dân cư theo địa giới HC 80.000 – 140.000 60.000 – 100.000