Luận văn: ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG BẰNG THỞ ÁP LỰC DƢƠNG TỤC QUA MŨI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chia sẻ: Carol123 Carol123 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:73

Thêm vào BST

Báo xấu

240
lượt xem 54
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Suy hô hấp cấp là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sơ sinh non tháng [4]. Suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng thường do các nguyên nhân như bệnh màng trong, hội chứng hít phân su và viêm phổi. Năm 1995, tỉ lệ tử vong sơ sinh ở các nước có thu nhập thấp là 57‰, trong đó suy hô hấp là nguyên nhân hay gặp nhất [4]. Theo Martin nghiên cứu tại Mỹ cho thấy tỉ lệ trẻ sơ sinh suy hô hấp là 6,1‰ tương...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn: ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG BẰNG THỞ ÁP LỰC DƢƠNG TỤC QUA MŨI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC HỨA THỊ THU HẰNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG BẰNG THỞ ÁP LỰC DƢƠNG TỤC QUA MŨI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên - 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
2 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC HỨA THỊ THU HẰNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG BẰNG THỞ ÁP LỰC DƢƠNG LIÊN TỤC QUA MŨI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số : 60 72 16 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. Phạm Trung Kiên Thái Nguyên – 2009 Lời cảm ơn Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
3 Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới TS. Phạm Trung Kiên - người Thầỳ đã trực tiếp dạy dỗ, tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, Khoa nhi, Khoa sinh hoá, Khoa chẩn đoán hình ảnh và các khoa phòng của Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Ths. Khổng Thị Ngọc Mai - Trưởng khoa nhi; Tập thể Bác sĩ và nhân viên khoa nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Khoa đào tạo sau đại học, Phòng quản lý khoa học và quan hệ quốc tế, Bộ môn nhi, Các bộ môn, các Thầy giáo, Cô giáo của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. Tôi xin trân trọng cảm ơn Trường Cao đẳng Y tế, Sở Y tế và Uỷ ban nhân dân tỉnh Sơn La đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi vô cùng cảm ơn Cha mẹ, chồng con, anh em, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu cũng như trong cuộc sống. Xin trân trọng cảm ơn. TÁC GIẢ Hứa Thị Thu Hằng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
4 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Tác giả luận văn Hứa Thị Thu Hằng CÁC CHỮ VIẾT TẮT Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
5 VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT Hội chứng suy hô hấp cấp ARDS Acute Respiratory Distress tiến triển Syndrome Cộng sự CS Thở áp lực dương liên tục CPAP Continuous positive airway pressure Nồng độ oxy khí hít vào FiO2 Fraction of inspired oxygen Dung tích cặn chức năng FRC Functional Residual Capicity Hội chứng màng trong HCMT Thở áp lực dương liên tục NCPAP Nasal contionuous positive qua mũi airway pressure Hội chứng ngưng thở khi OSA Obstructive Sleep Apnea ngủ Phân áp CO2 máu động PaCO2 Partial pressure of CO2 in mạch arterial blood Phân áp O2 máu động mạch PaO2 Partial pressure of O2 in arterial blood Positive end – expiratory Áp lực dương cuối thì thở PEEP pressure ra Bệnh lý võng mạc sơ sinh ROP Retinopathy of premature Suy hô hấp SHH Độ bão hoà oxy của SpO2 Saturation of hemoglobin in hemoglobin máu động arterial obtained from pulse mạch đo qua mạch oximeter MỤC LỤC Trang Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
6 Trang phụ bìa Lời cảm ơn i Mục lục ii Danh mục các chữ viết tắt iii Danh mục các bảng iv Danh mục các hình vẽ và biểu đồ v NỘI DUNG Đặt vấn đề .......................................................................................................................................................................................................................... 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ...................................................................................................................................................................... 3 1.1 Đặc điểm suy hô hấp cấp sơ sinh non tháng..................................................................................... 3 1.2 Thở áp lực dương liên tục (CPAP) ................................................................................................................... 7 1.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ........................................................................................... 18 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................. 23 2.1. Đối tượng nghiên cứu, thời gian, địa điểm nghiên cứu................................................ 23 2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................................................................................................ 23 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................................................................................... 23 2.2.2. Mẫu nghiên cứu ...................................................................................................................................................................... 23 2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu .............................................................................................................................................. 24 2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu ........................................................................................................................... 29 2.2.5. Phương tiện nghiên cứu ............................................................................................................................................. 29 2.2.6. Quy trình thở NCPAP ................................................................................................................................................... 29 2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu ..................................................................................................................................... 30 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................................................................................... 31 3.1. Đánh giá kết quả điều trị của thở NCPAP 31 ....................................................................................... 3.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị............................................................................................. 41 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ......................................................................................................................................................................... 44 4.1. Đánh giá kết quả điều trị của thở NCPAP ......................................................................................... 44 4.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ............................................................................................ 51 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
7 KẾT LUẬN ................................................................................................................................................................................................................. 58 KHUYẾN NGHỊ................................................................................................................................................................................................ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC BẢNG TÊN BẢNG Trang Bảng 1.1 Tỷ lệ bệnh màng trong xuất hiện theo thời gian ..... ……………….. 4 Bảng 1.2 Nồng độ FiO2 theo lưu lượng oxy và khí nén ........................................ 12 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
8 Bảng 2.1 Đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số S ilverman................... 25 Bảng 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ............................................................ 31 Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện ..................................................................... 32 Bảng 3.3 Triệu chứng cận lâm sàng theo tuổi thai của trẻ ................................ 33 Bảng 3.4 Đặc điểm về X.quang lúc nhập viện ..................................................................... 33 Bảng 3.5 Thời gian thở NCPAP................................................................................................................... 34 Bảng 3.6 Thay đổi tần số tim theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị 35 Bảng 3.7 Sự thay đổi nhịp thở theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị 35 Bảng 3.8. Sự thay đổi nhiệt độ theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị 36 Bảng 3.9 Sự thay đổi SpO2 theo tuổi thai tại các thời điểm điều trị . 36 Bảng 3.10 Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ tuổi thai dưới 32 tuần ........... 37 Bảng 3.11 Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ tuổi thai trên 32 tuần .............. 38 Bảng 3.12 Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai dưới 32 tuần tại các thời 39 điể m thở NCPAP .................................................................................................................................. Bảng 3.13 Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai trên 32 tuần tại các thời 40 điểm thở NCPAP .................................................................................................................................. Bảng 3.14 Liên quan của cân nặng, tuổi thai và thời gian bắt đầu thở 41 NCPAP với kết quả điều trị ............................................................................................... Bảng 3.15 Liên quan các dấu hiệu lâm sàng với kết quả điều trị 41 ............ Bảng 3.16 Liên quan các dấu hiệu lâm sàng với kết quả điều trị 42 ............ Bảng 3.17 Kết quả bệnh nhân thở NCPAP .................................................................................... 42 Bảng 3.18 Tai biến gặp trong thở NCPAP .................................................................................... 43 Bảng 3.19 Tỷ lệ xuất tiết theo thời gian khi thở NCPAP 43 ..................................... Bảng 4.1 Thay đổi nhịp thở từng thời điểm thở CPAP của các tác giả 48 Bảng 4.2 Các biến chứng trong nghiên cứu của Tin W và Anderson 56 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ TÊN HÌNH VẼ TRANG Bệnh nhân tự thở ............................................................................................................................. Hình 1 9 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
9 Thở NCPAP bằng 5cmH2O ........................................................................................... Hình 2 9 Mô hình hệ thống CPAP kinh điển Hình 3 9 ................................................................. Mô hình hệ thống CPAP sử dụng van Benveniste Hình 4 10 ................. Cấu tạo của hệ thống KSE CPAP Hình 5 13 ...................................................................... DANH MỤC BIỂU ĐỒ TÊN BIỂU ĐỒ TRANG Biểu đồ 3.1 Số ngày thở NCPAP của trẻ suy hô hấp 34 .................................................. Biểu đồ 3.2 Thay đổi áp lực ở nhóm trẻ t uổi thai dưới 32 tuần .................. 37 Biểu đồ 3.3 Thay đổi áp lực thở ở nhóm trẻ tuổi thai trên 32 tuần ........ 38 Biểu đồ 3.4 Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai dưới 32 tuần tại các 39 thời điểm thở NCPAP ............................................................................................................ Biểu đồ 3.5 Thay đổi chỉ số FiO2 ở tuổi thai trên 32 tuần tại các 40 thời điểm thở NCPAP ............................................................................................................ ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp cấp là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sơ sinh non tháng [4]. Suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng thường do các nguyên nhân như bệnh màng trong, hội chứng hít phân su và Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
10 viêm phổi. Năm 1995, tỉ lệ tử vong sơ sinh ở các nước có thu nhập thấp là 57‰, trong đó suy hô hấp là nguyên nhân hay gặp nhất [4]. Theo Martin nghiên cứu tại Mỹ cho thấy tỉ lệ trẻ sơ sinh suy hô hấp là 6,1‰ tương đương với 24.000 trẻ sơ sinh mỗi nă m [41]. Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Kiều Nhi và cộng sự (CS) nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỉ lệ tử vong của trẻ sơ sinh non tháng là 67,4%, trong đó tử vong do suy hô hấp cấp chiếm 12,5% [16]. Trong điều trị suy hấp cấp ở trẻ sơ s inh, đảm bảo thông khí và cung cấp oxy cho trẻ là quan trọng nhất để tránh tổn thương các tế bào, đặc biệt là các tế bào não. Có nhiều biện pháp trong điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh, tuỳ theo tình trạng của trẻ và điều kiện trang thiết bị mà lựa chọ n phương pháp cho phù hợp. Trong trường hợp trẻ cần phải hô hấp hỗ trợ bằng các biện pháp xâm nhập như đặt nội khí quản, thở máy thì đòi hỏi phải có kỹ thuật, mà nguy cơ nhiễm khuẩn thứ phát sẽ cao hơn. Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP: Nasal Continuous Positive Airway Pressure) là một trong những biện pháp cung cấp oxy không xâm nhập có hiệu quả tốt, đơn giản và an toàn trong các trường hợp bệnh nhân còn khả năng tự thở [25]. Phương pháp này đảm bảo duy trì được một áp lực dương liên tục tại đường hô hấp trong suốt chu kỳ thở, nhất là cuối thì thở ra, nhờ đó làm tăng khả năng cung cấp oxy cho trẻ, giữ cho phế nang không bị xẹp lại vào cuối thì thở ra, làm giãn nở các phế quản nhỏ, tránh được các cơn ngừng thở… giảm tỉ lệ tử vong do suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh [23], [25]. Trên Thế giới và Việt Nam đã có nhiều báo cáo cho thấy thở NCPAP trong điều trị suy hô hấp cấp đã góp phần đáng kể làm giảm tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh nhất là sơ sinh non tháng [47], [49]. Nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn tại Bệnh viện N hi Trung ương cho thấy tỉ lệ thở NCPAP thành công đạt 56,3% mặc dù đã thở oxy thất bại [20]. Khu Thị Khánh Dung và CS nghiên cứu thở CPAP bằng máy tự tạo tỉ lệ thành công là 90% [7]. Tại khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, từ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
11 tháng 4/2006 đã áp dụng phương pháp thở NCPAP trong điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh. Để đánh giá kết quả và góp phần nâng cao chất lượng điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng thở áp lực dương liên tục qua mũi tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ươ ng Thái Nguyên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng phương pháp thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP). 2. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều tr ị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng phương pháp thở áp lực dương liên tục qua mũi tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
12 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm suy hô hấp cấp sơ sinh non tháng 1.1.1. Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp trẻ sơ sinh non tháng. - Trung tâm hô hấp của trẻ non tháng chưa hoàn chỉnh, nếu sau khi cắt rốn gây thiếu máu, dẫn đến CO2 tăng cao làm ức chế hô hấp, do đó sau đẻ trẻ thường khóc chậm, khóc rên, có cơn ngừng thở, rối loạn nhịp thở có thể tới 2-3 tuần sau khi đẻ hoặc lâu hơn nữa tuỳ tuổi thai [2]. - Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển, sự giãn nở kém làm hạn chế di động của lồng ngực [2]. - Phổi chưa trưởng thành tế bào phế nang còn là tế bào trụ, số lượng phế nang còn ít, tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi lại ít làm phế nang khó giãn nở và có lắng đọng glycogen. Các mao mạch cách xa nhau nên sự trao đổi oxy sẽ khó khăn. Tuần hoàn phổi phát triển chưa đầy đủ, thành mạch dày và lòng hẹp gây nên tình trạng tưới máu phổi không đầy đủ. Phổi còn chứa d ịch như nước ối của thời kỳ bào thai, những chất này tiêu đi rất chậm, các mao mạch tăng tính thấm nên dễ xung huyết hoặc xuất huyết [2], [3]. - Surfactant là một lipoprotein do tế bào phế nang loại II tiết ra , có vai trò duy trì sức căng bề mặt phế nang, surfactant được bài tiết cùng với sự phát triển phế nang, nhờ chất này mà các phế nang nhỏ không bị xẹp và các phế nang to không bị căng quá mức. Ở trẻ sơ sinh non tháng, do thiếu hoặc không có surfactant hoặc do hoạt tính kém, phổi dần dần bị xẹp, thể tích phổi co lại và giảm thông khí phế nang do đó trẻ dễ bị suy hô hấp [2], [dẫn từ 20]. Những đặc điểm trên làm cản trở quá trình hô hấp của trẻ đẻ non, nên trẻ đẻ non thường có biểu hiện suy hô hấp và các mức độ suy hô hấp này khác nhau. 1.1.2. Suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
13 - Định nghĩa Suy hô hấp là tình trạng bộ máy hô hấp không đảm bảo được chức năng trao đổi khí, dẫn đến không thải trừ hết CO2, thể hiện bằng PaO2 thấp và có thể kèm PaCO2 cao (PaO2 < 55mmHg, PaCO2 > 40mmHg đối với trẻ sơ sinh non tháng) [dẫn từ 20], [25]. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là thở rên, khò khè, cánh mũi phập phồng, co kéo cơ liên sườn và hõm ức. Nhịp thở thường rối loạn, có thể nhanh trên 60 lần/phút, nhưng có thể chậm dưới 40 lần/phút hoặc có cơn ngừng thở. Trong những trường hợp suy hô hấp nặng, thường có dấu hiệu tím tái quanh môi hoặc đầu chi [25]. - Một số bệnh cảnh lâm sàng của suy hô hấp cấp + Bệnh màng trong. Tần suất: bệnh màng trong là nguyên nhân gây bệnh và gây tử vong cao nhất ở trẻ sơ sinh đẻ non [46]. Trẻ ít cân có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn và tử vong giảm dần theo thời gian xuất hiện [2]. Nghiên cứu của Trần Liên Anh cho thấy màng trong độ 4 gặp 21,1%, độ 3 gặp 68,4%, độ 2 gặp 10,5% [1]. Đinh Phương Hoà nghiên cứu thấy tỉ lệ tử vong do bệnh màng trong chiếm 5,8% [12]. Phạm Văn Dương và CS nghiên cứu tình hình tử vong trẻ em trước 24 giờ cho thấy tử vong do bệnh màng trong là 8,24% [9]. Bảng 1.1. Tỉ lệ bệnh màng trong xuất hiện theo thời gian [2]. Thời gian xuất hiện suy hô hấp Tỉ lệ bệnh màng trong (%) < 12 giờ 75 12 - 24 giờ 69 2 - 3 ngày 50 3 - 4 ngày 24 5 - 10 ngày 10 Lâm sàng: trẻ đột ngột khó thở dữ dội, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, thở rên, nghe phổi thấy rì rào phế nang kém, chỉ số Silverman tăng n hanh trên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
14 5 điểm, tím tái ngày càng tăng, rối loạn tim mạch, nếu không được điều trị thì sau vài giờ trẻ vật vã, ngạt thở, thở chậm dần, cơn ngừng thở kéo dài, truỵ tim mạch và tử vong [2]. Cận lâm sàng [2]: trên phim X.quang phổi có thể thấy các hình ảnh . Khí bị ứ trong các nhánh phế quản lớn, trên phim nổi rõ khí, phế quản gốc, phế quản phổi giữa 2 phế trường. . Nhiều phế nang bị xẹp, hình lấm tấm các hạt mỡ rải rác hai phế trường. . Các tổ chức kẽ bị phù, hình ảnh mạng lưới cả hai phổi. . Phổi bị xẹp, khí không vào được phế nang, thấy các nhánh phế quản, khí quản, phổi mờ đều, không phân biệt rõ được bờ tim. Khí máu: PaO2 giảm nặng dưới 50 mmHg, PaCO2 tăng nhanh có thể trên 70mmHg, pH giảm < 7,3. Diễn biến: trước đây tử vong 100% trong vòng 24 giờ, ngày nay nhờ có các tiến bộ khoa học như surfactant nhân tạo, thở NCPAP, thở máy… nên đã cứu sống được 50 - 100% trẻ bị bệnh, tuỳ theo cân nặng, tuổi thai của trẻ và phương tiện điều trị [2], [33], [34]. Trong nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung cho thấy bệnh màng trong giai đoạn 1 - 2 chiếm 70% và được điều trị bằng thở CPAP kết quả thành công 100%, màng trong giai đoạn 3 - 4 chiếm 30% và thở CPAP thành công ở giai đoạn này là 55% [7]. + Tổ chức phổi quá non: phổi non gây tử vong chiếm tỉ lệ 36,3% trong các nguyên nhân gây bệnh ở trẻ sơ sinh [18]. Thường gặp ở trẻ đẻ non, cân nặng dưới 1200gram, do phổi chưa có đủ chức năng hô hấp [2]. Trẻ thở nông, yếu, không đều, có những cơn ngừng thở, càng gắng sức trẻ càng tím tái. Tử vong thường do phù hoặc xuất huyết tại não, phổi hoặc tại các phủ tạng khác. + Nhiễm khuẩn phổi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
15 Nghiên cứu của Đinh Phương Hoà cho thấy nhiễm khuẩn phổi vẫn còn gặp rất nhiều ở trẻ sơ sinh chiếm 36,8%, trong đó tử vong do viêm phổi là 13,2% [12]. Nguyễn Kim Nga nghiên cứu thấy trẻ sơ sinh tử vong do viêm phế quản phổi là 13,5% [15]. Khổng Thị Ngọc Mai và CS nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn phổi gặp ở trẻ sơ sinh non tháng 37,7%, tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn phổi chiếm 10,2% [18]. Nhiễm khuẩn có thể gặp trước, trong hoặc sau đẻ, có thể do điều kiện môi trường, do dụng cụ y tế khi hồi sức hay do người chăm sóc [2]. Trẻ quấy khóc, bú kém, thở nhanh, sốt, ho, khó thở, nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt rải rác. X.quang phổi có hình ảnh viêm phế quản phổi hai bên, thường nhiều và sớm hơn ở bên phải. + Cơn ngừng thở chu kỳ Được định nghĩa là cơn ngừng thở kéo dài trong khoảng thời gian 20 giây ở trẻ đẻ non và 15 giây ở trẻ đẻ đủ tháng [2]. Biểu hiện của cơn ngừng thở bao gồm: ngừng thở, tím tái, có thể kèm hay không kèm chậm nhịp tim [20], [38]. Tỉ lệ trẻ đẻ non có cân nặng dưới 1500gram có cơn ngừng thở chiếm khoảng 50 - 65% [34]. - Điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh + Điều trị triệu chứng [2], [25]. Thông thoáng đường thở: đặt bệnh nhi nằm ngửa, kê gối dưới vai, hút dịch mũi họng, đờm dãi. Có thể đặt canuyn mũi, miệng hoặc đặt nội khí quản để tránh tắc nghẽn đường hô hấp. Cung cấp oxy: cần phải tiến hành nhanh chóng, kịp thời và đánh giá trẻ ngay để có bước xử trí tiếp theo. Cho trẻ thở oxy khi có khó thở, nhịp thở trên 60 lần/phút, hoặc dưới 40 lần/p hút, rút lõm lồng ngực và hõm ức, không cần phải chờ đợi trẻ có tím tái, hoặc khi PaO2 < 80 mmHg, khi SpO2 < 90%. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
16 Có thể cho trẻ thở oxy qua sonde, thở qua mặt nạ,… mỗi một phương pháp thở oxy đều có ưu nhược điểm riêng, tuy nhiên đều phải đảm bảo được nồng độ oxy an toàn cho trẻ, tránh gây tai biến như xơ thuỷ tinh thể, loạn sản phế quản phổi làm xơ phổi hoặc làm vỡ phế nang gây xẹp phổi… là một trong những nguyên nhân gây ra suy hô hấp mạn tính sau này [14], [38]. Khi cho trẻ thở oxy nồng độ cao mà vẫn k hông cải thiện được tình trạng suy hô hấp, trẻ vẫn còn nhịp tự thở thì cho thở CPAP [25]. + Các điều trị hỗ trợ khác [13]. . Chống toan máu: việc sử dụng Bicacbonat trong điều trị toan máu phải hết sức thận trọng, tốt nhất là dựa vào kết quả xét nghiệ m khí máu. . Đảm bảo dinh dưỡng: chống kiệt sức, nếu suy hô hấp nặng cần nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch. . Đảm bảo thân nhiệt: tốt nhất là cho trẻ nằm lồng ấp . Chống nhiễm trùng: dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ hoặc kháng sinh phổ rộng, phối hợp. 1.2. Thở áp lực dƣơng liên tục (CPAP) 1.2.1. Khái niệm Thở áp lực dương liên tục (CPAP) là một phương pháp hỗ trợ cho trẻ bị suy hô hấp còn khả năng tự thở bằng cách duy trì một áp lực dương liên tục trong suốt chu kỳ thở [8], [35]. 1.2.2. Lịch sử nghiên cứu [dẫn từ 20]. Từ năm 1936, Poulton và Oxon đã khởi xướng dùng phương thức thở áp lực dương liên tục để điều trị suy hô hấp cấp. Năm 1937 Bullowa và Barach đã ứng dụng thành công thở NCPAP trong điều trị phù phổi cấp ở người trưởng thành. Năm 1971, Gregory và cộng sự đã công bố báo cáo đầu tiên về hiệu quả của thở NCPAP trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh [37]. Năm 1973, Kattwinkel và cộng sự đã mô tả phương pháp thở CPAP qua Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
17 mũi, là phương pháp ít xâm nhập hơn và bệnh nhân dễ dung nạp hơn so vớ i thở CPAP qua mask kín và qua nội khí quản. Năm 1976, Benveniste D., Berg O. và Pedersen J. đã giới thiệu hệ thống thở CPAP qua van Benveniste mà hiện nay đang được áp dụng ở nhiều nơi trên thế giới [48]. Nhiều nghiên cứu sau này cho thấy thở CPAP không xâm nhập, đặc biệt là thở CPAP qua mũi, có hiệu quả cao, ít tai biến, giảm đáng kể tỉ lệ bệnh nhân phải thở máy và nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện. Nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn tại viện Nhi Trung ương (2002) trên 32 trẻ sơ sinh có tuổi thai từ 28 - 37 tuần, tỷ lệ thở NCPAP thành công đạt 56,3% mặc dù đã thở oxy thất bại, không có trường hợp biến chứng nào được ghi nhận [20]. Khu Thị khánh Dung nghiên cứu thở CPAP tự tạo tỉ lệ thành công ở nhóm này là 90%, thở CPAP của Đức tỉ lệ thành công là 86% [7]. Đến nay, thở CPAP qua mũi được sử dụng ngày càng rộng rãi và góp phần đáng kể trong việc giảm tỉ lệ tử vong, nhất là tử vong sơ sinh [31], [39]. 1.2.3. Nguyên lý hoạt động [dẫn từ 20]. Khi tự thở, áp suất đường thở sẽ âm hơn so với áp suất khí quyển trong thì hít vào, dương hơn trong thì thở ra và trở về bằng 0 ở cuối thì thở ra, đường biểu diễn áp suất là đường nằm ngang ở mức 0. Khi thở CPAP ở mức áp lực dương là 5cmH2O, hệ thống CPAP sẽ tạo ra một áp lực dương liên tục trên đường thở, kể cả thời gian hít vào và thở ra. Khi đó áp lực cuối thì thở ra (PEEP) là dương 5cmH2O. Đường biểu diễn áp suất đường thở được nâng lên hơn so với trục hoành là 5cmH 2O. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
18 P e P e 5 PEEP i 0 t 0 t i Hình 1: Bệnh nhân tự thở Hình 2: Thở NCPAP bằng 5cmH2O (i: hít vào; e: thở ra) [20] 1.2.4. Nguyên tắc cấu tạo của hệ thống CPAP [25], [47] Hệ thống CPAP bao gồm một hệ thống tạo ra một dòng khí (được làm ấm và ẩm) cung cấp liên tục cho bệnh nhân trong suốt chu kỳ thở và một dụng cụ tạo PEEP được đặt ở cuối đường thở để tạo ra áp lực dương trên đường thở. Hệ thống trên được nối với bệnh nhân bằng nội khí quản, sonde mũi, canuyn mũi hoặc mask tuỳ từng loại hình CPAP. Bộ phận Lƣu lƣợng kế tạo PEEP Áp kế Van xả Bình làm ẩm Bệnh nhân Túi dự trữ Hình 3: Mô hình hệ thống CPAP kinh điển [dẫn từ 20] [25] Lƣu lƣợng kế Van Benveniste Bệnh nhân Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
19 Hình 4: Mô hình hệ thống CPAP sử dụng van Benveniste [25] - Nguồn cung cấp khí nén và oxy: Lý tưởng nhất là có hệ thống oxy và khí nén trung tâm có thể cung cấp oxy và khí nén với áp lực ổn định. Nếu không có hệ thống oxy trung tâm thì có thể dùng oxy bình và máy tạo khí nén. Cần phải có thêm túi dự trữ, bộ phận đo áp lực và một van xả an toàn để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. - Bộ phận trộn khí: bộ phận trộn khí bao gồm hai lưu lượng kế, một để đo lưu lượng oxy và một để đo lưu lượng khí nén. Lưu lượng thở vào của bệnh nhân là tổng hai lưu lượng của oxy và khí nén. Hỗn hợp khí đi qua bộ phận làm ấm và ẩm trước khi vào bệnh nhân. - Bộ phận tạo PEEP [8] [25]. Có nhiều cách tạo PEEP khác nhau được sử dụng trên lâm sàng. + Tạo PEEP bằng cột nước đơn giản, bằng cột nước trên màng, van lò xo. + Tạo PEEP bằng van Benveniste: do tác giả Benveniste cải tiến, áp lực dương liên tục được tạo ra do tác dụng của một luồng khí phun ngược chiều với luồng khí thở ra của bệnh nhân. Ưu điểm của hệ thống này là không cần các bộ phận phụ như túi dự trữ, van xả... làm cho hệ thống bớt cồng kềnh, không cần phải dùng các biện pháp xâm lấn như đặt nội khí quản. Do những ưu điểm trên mà hệ thống này hiện đang được sử dụng nhiều nơi trên thế giới. Tại Việt Nam, hệ thống CPAP với van Benveniste đã được Bệnh viện Nhi đồng 1 Thành phố Hồ Chí Minh đưa vào sử dụng từ năm 1990 và sau đó một số bệnh viện khác cũng đã triển khai áp dụng. - Bộ phận gắn với bệnh nhân [8]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
20 Hệ thống thở CPAP không xâm nhập được sử dụng sớm nhất là dùng mask. Cách đó thể hiện ưu điểm hơn hẳn thở CPAP qua nội khí quản do đã loại bỏ các biến chứng do nội khí quản. Tuy nhiên thở CPAP qua mask cũng có nhược điểm là dụng cụ ít khi vừa vặn, khí vào dạ dày nhiều có thể gây trào ngược và viêm phổi do hít, khó khăn cho việc chăm sóc và hút đờm nhớt, ... Hệ thống thở CPAP qua mũi được cải tiến sau đó đã khắc phục được phần nào các nhược điểm trên. Với những ưu điểm như dụng cụ đơn giản, dễ thực hiện, dễ chăm sóc, miệng bệnh nhân để hở giúp điều chỉnh áp lực - Bộ phận làm ấm và ẩm Dòng khí trước khi vào bệnh nhân được sục qua một bình làm ẩm bằng nước cất có nhiệt độ khoảng 390C. Khi đi qua dây dẫn, nhiệt độ của dòng khí sẽ bị giảm dần và được giữ ổn định ở mức 37 0C bằng một đoạn dây điện trở nhiệt trong lòng ống dây dẫn. - Các bộ phận khác Một số hệ thống CPAP khác có thể có thêm một số bộ phận khác như: hệ thống dây dẫn, túi dự trữ khí, đồng hồ kiểm soát áp lực, dụng cụ kiểm tra áp lực, van xả an toàn đề phòng áp lực cao trong hệ thống cao quá mức đặt trước 1.2.5. Các thông số cài đặt trong thở CPAP [8], [25]. Trong thở CPAP có hai thông số cần quan tâm là áp lực thở vào và nồng độ oxy trong khí thở vào: - Áp lực thở vào hay mức CPAP: là áp lực dương liên tục cần cài đặt cho bệnh nhân. + Trong hệ thống CPAP kinh điển mức CPAP được cài đặt dựa vào chiều sâu của cột nước hoặc điều chỉnh lò xo trong van tạo PEEP. Đối với hệ thống CPAP sử dụng van Benveniste thì áp lực cài đặt dựa trên lưu lượng của dòng khí qua van. Trong thực tế áp lực này có thể bị thay đổi do một số yếu tố khác nên cần phải kiểm tra áp lực. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn