Luận văn Thạc sĩ Dược học: Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lên việc theo dõi trị liệu vancomycin tại Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:114

Thêm vào BST

Báo xấu

7
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn "Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lên việc theo dõi trị liệu vancomycin tại Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, bệnh viện Nguyễn Tri Phương" được hoàn thành với mục tiêu nhằm khảo sát đặc điểm của người bệnh được chỉ định TDM vancomycin và đánh giá hiệu quả của can thiệp bởi dược sĩ liên quan áp dụng hướng dẫn TDM vancomycin tại Khoa hồi sức tích cực – Chống độc (HSTC-CĐ), Bệnh viện Nguyễn Tri Phương.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Dược học: Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lên việc theo dõi trị liệu vancomycin tại Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, bệnh viện Nguyễn Tri Phương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN TUẤN ANH - KHÓA 2019-2021 - NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG NGUYỄN TUẤN ANH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÊN VIỆC THEO DÕI TRỊ LIỆU VANCOMYCIN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC, BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN TUẤN ANH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÊN VIỆC THEO DÕI TRỊ LIỆU VANCOMYCIN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC, BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. DS. VÕ THỊ HÀ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021
3 LỜI CAM ĐOAN Tôi tên là Nguyễn Tuấn Anh, học viên khóa 2019 – 2021 Trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, chuyên ngành Dược lý và Dược lâm sàng, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS. DS. Võ Thị Hà. 2. Công trình này không trùng lắp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã công bố tại Việt Nam 3. Các số liệu trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những cam kết này. Tp. Hồ Chí Minh, ngày 20 tháng 12 năm 2021 Người viết cam đoan (Ký và ghi rõ họ tên)
4 Luận văn thạc sĩ dược học – Khoá: 2019-2021 Ngành Dược lý và Dược lâm sàng -Mã số 87202075 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÊN VIỆC THEO DÕI TRỊ LIỆU VANCOMYCIN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC, BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Học viên: Nguyễn Tuấn Anh Người hướng dẫn: TS. DS. Võ Thị Hà Đặt vấn đề: Theo dõi trị liệu vancomycin (TDM) góp phần quan trọng trong việc dùng thuốc hiệu quả, an toàn, kinh tế. Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm của người bệnh được chỉ định TDM vancomycin và đánh giá hiệu quả của can thiệp bởi dược sĩ liên quan áp dụng hướng dẫn TDM vancomycin tại Khoa hồi sức tích cực – Chống độc (HSTC-CĐ), Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: hồi cứu 82 bệnh án có TDM vacomycin trong đó 40 bệnh án trong giai đoạn chưa có dược sĩ lâm sàng (trước can thiệp từ 3/2020-8/2020) và 42 bệnh án trong giai đoạn có dược sĩ lâm sàng làm việc tại Khoa HSTC-CĐ (sau can thiệp từ 9/2020-2/2021). Kết quả: Tỷ lệ tuân thủ hiệu chuẩn liều theo hướng dẫn liều và theo dõi trị liệu vancomycin (TDM) tăng từ 60,6% ở nhóm không can thiệp lên 79,2% sau can thiệp, khác biệt có ý nghĩa thống kê, p =0,019. Tỷ lệ mẫu nồng độ đáy đạt đích điều trị tăng từ 26,7% lên 42,0%, khác biệt có ý nghĩa thống kê, p=0,040. Tỷ lệ người bệnh có ít nhất một nồng độ đáy trong khoảng mục tiêu điều trị tăng từ 35,0% lên 57,1%, khác biệt có ý nghĩa thống kê, p=0,044. Thời gian nằm viện giảm từ 28,56 ngày xuống 22,48 ngày, khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
5 Kết luận: Thực hiện theo hướng dẫn về liều và theo dõi nồng độ vancomycin ở người trưởng thành có sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng cải thiện tính tuân thủ của hướng dẫn, tăng tỷ lệ mẫu đạt nồng độ đích trong điều trị và tăng tỷ lệ người bệnh đạt nồng độ đích điều trị. Từ khóa: TDM, vancomycin, can thiệp, dược sĩ lâm sàng, hướng dẫn, kháng sinh
6 Final assay for the Master of Pharmacology -Course: 2019-2021 Specialization: Pharmacology and Clinical Pharmacy -Code: 8720205 ASSESSMENT OF THE EFFECTS OF PHARMACEUTICAL INTERVENTIONS ON VANCOMYCIN TREATMENT TRAINING IN ICURRENT - ANTI-POTOXICOLOGY DEPARTMENT, NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL Background: Therapeutic drug monitoring (TDM) make an important contribution to the effective, safe and economic use of drugs. Objective: Survey the characteristics of patients prescribed TDM vancomycin and evaluating the effectiveness of the intervention by the relevant pharmacist applying TDM vancomycin guidelines at the Intensive Care Unit - Anti-toxicity, Nguyen Tri Phuong Hospital. Subjects and methods: Retrospectively reviewed 82 medical records with TDM vacomycin, of which 40 were in the period without a clinical pharmacist (before the intervention from 3/2020 to 8/2020) and 42 in the period with a clinical pharmacist working at the Intensive Care Unit - Anti-toxicity (intervention from 9/2020 to 2/2021). Results: The rate of adherence to dose calibration according to the dose guide and vancomycin therapy monitoring (TDM) increased from 60.6% to 79.2%, the difference was statistically significant, p = 0.019. The percentage of samples with trough concentrations reaching the treatment target increased from 26.7% to 42.0%, the difference was statistically significant, p=0.040. The proportion of patients with at least one trough concentration in the target range increased from 35.0% to 57.1%, the difference was statistically significant, p=0.044. The length of hospital stay decreased from 28.56 days to 22.48 days, the difference was not statistically significant.
7 Conclusions: Following dosing guidelines and therapeutic drug monitoring (TDM) with clinical pharmacist intervention improves guideline adherence, increases the rate of samples reaching therapeutic target concentrations, and increases the rate of patient reaches the target concentration. Keywords: TDM, vancomycin, intervention, clinical pharmacist, guidelines, antibiotics.
i MỤC LỤC DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT......................................................... iii DANH MỤC CÁC BẢNG ...................................................................................... i DANH MỤC CÁC HÌNH ...................................................................................... 1 MỞ ĐẦU ................................................................................................................ 1 Chương 1: TỔNG QUAN...................................................................................... 3 1.1. TỔNG QUAN VỀ VANCOMYCIN ........................................................... 3 1.1.1. Hoạt tính kháng khuẩn ............................................................................ 3 1.1.2. Dược động học ........................................................................................ 5 1.1.3 Dược lực học............................................................................................ 7 1.2. CÁC THAY ĐỔI DƯỢC ĐỘNG HỌC VANCOMYCIN Ở BN ICU ..... 16 1.2.1. Thay đổi về thể tích phân bố ................................................................. 16 1.2.2. Thay đổi về khả năng thấm vào mô ....................................................... 16 1.2.3. Thay đổi về chức năng thận ................................................................... 16 1.2.4. Bệnh nhân béo phì................................................................................. 18 1.2.5. Bệnh nhân bị bỏng nặng (>30-40% diện tích cơ thể) ............................. 18 1.2.6. Bệnh nhân sử dụng những phương pháp hỗ trợ ngoài cơ thể ................. 18 1.2.7. Hạ albumin máu .................................................................................... 19 1.3 THEO DÕI NỒNG ĐỘ THUỐC TRONG TRỊ LIỆU (TDM) ................. 20 1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ÁP DỤNG TDM VANCOMYCIN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM ...................................................................................... 26 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 31 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................... 31 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................ 31 2.1.2. Mẫu nghiên cứu .................................................................................... 31 2.1.3. Phương pháp lấy mẫu ............................................................................ 31 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................. 31 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 31 2.2.2. Nội dung và các chỉ số đánh giá thực hiện trong đề tài .......................... 34 2.2.3. Phân tích số liệu .................................................................................... 37 2.2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ......................................................................... 38 Chương 3. KẾT QỦA .......................................................................................... 39
ii 3.1. Khảo sát đặc điểm cơ bản của người bệnh được chỉ định TDM vancomycin ....................................................................................................... 39 3.1.1.Đặc điểm chung của người bệnh ............................................................ 39 3.1.2.Đặc điểm liên quan bệnh nhiễm khuẩn ................................................... 42 3.2. Đặc điểm sử dụng vancomycin ................................................................. 46 3.2.1. Chỉ định vancomycin ............................................................................ 46 3.2.2. Đặc điểm liều và hiệu chỉnh liều theo TDM vancomycin ...................... 47 3.2.3. Phối hợp kháng sinh giữa vancomycin với các kháng sinh khác ............ 54 3.2.4. Mức độ tuân thủ hướng dẫn TDM vancomycin ..................................... 55 3.3. Kết quả của việc áp dụng hướng dẫn TDM vancomycin giữa hai nhóm 59 3.3.1.Kết quả nồng độ vancomycin trong máu ................................................ 59 3.3.2.. Nguy cơ độc tính trên thận của vancomycin trong quá trình điều trị và tình trạng xuất viện ......................................................................................... 60 3.3.3. Tình trạng khi xuất viện ........................................................................ 61 Chương 4. BÀN LUẬN........................................................................................ 63 4.1 Khảo sát đặc điểm cơ bản của người bệnh được chỉ định vancomycin ... 63 4.1.1.Đặc điểm chung của người bệnh ............................................................ 63 4.1.2.Đặc điểm liên quan bệnh nhiễm khuẩn ................................................... 63 4.2 Đặc điểm sử dụng vancomycin .................................................................. 65 4.2.1.Chỉ định vancomycin ............................................................................. 65 4.2.2.Đặc điểm liều và hiệu chỉnh liều theo TDM vancomycin ....................... 65 4.2.3. Phối hợp kháng sinh giữa vancomycin với các kháng sinh khác ............ 68 4.2.4. Mức độ tuân thủ hướng dẫn TDM vancomycin ..................................... 68 4.3 Kết quả của việc áp dụng hướng dẫn TDM vancomycin giữa hai nhóm . 69 4.3.1. Kết quả nồng độ vancomycin trong máu ............................................... 69 4.3.2. Nguy cơ độc tính trên thận của vancomycin trong quá trình điều trị và tình trạng xuất viện ......................................................................................... 70 4.3.3. Tình trạng khi xuất viện ........................................................................ 70 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................................. 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................... 74 PHỤ LỤC ................................................................................................................ i
iii DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tên Tiếng Anh Tên Tiếng việt ADR Adverse drug reaction Tác dụng bất lợi của thuốc ASHP American Society of Health – Hội dược sĩ Mỹ System Pharmacists AUC Area under the curve Diện tích dưới đường cong ClCr Clearance Creatinin Độ thanh thải Creatinin Cpeak Peak concentration Nồng độ đỉnh Ctrough Trough concentration Nồng độ đáy EARSS European Antimicrobial Hệ thống giám sát tình hình đề Resistance Surveillance System kháng kháng sinh tại châu Âu FDA Food and Drug Administration Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ GFR Glomerular Filtration Rate Độ lọc cầu thận Gr(-) Gram-Negative Gram âm Gr(+) Gram-Positive Gram dương hVISA Heterogeneous Vancomycin- Tụ cầu vàng trung gian dị gen Intermedia Staphylococcus vancomycin aureus ICU Intensive Care Unit Hồi sức tích cực IDSA Infectious Diseases Society of Hội bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ America MBC Minimum Bactericidal Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu Concentration MIC Minimum Inhibitory Nồng độ ức chế tối thiểu Concentration
iv MRSA Methicillin-Resistant Tụ cầu vàng kháng methicillin Staphylococcus aureus PD Pharmacodynamic Dược lực học PK Pharmacokinetic Dược động học PRSA Penicillin Resistant Tụ cầu vàng kháng penicilin Staphylococcus aureus PRSP Penicillin Resistant Phế cầu khuẩn kháng penicillin Streptococcus pneumoniae SD Standard Deviation Độ lệch chuẩn SIDP Society of Infectious Diseases Hội dược sĩ các bệnh nhiễm Pharmacists khuẩn Mỹ T1/2 Half-life Thời gian bán thải TBW Total Body Weight Cân nặng toàn bộ cơ thể TDM Therapeutic Drug Monitoring Theo dõi nồng độ thuốc trong điều trị VRE Vancomycin-Resistant Liên cầu khuẩn đường ruột Enterococci kháng vancomycin VRSA Vancomycin-Resistant Tụ cầu vàng kháng vancomycin Staphylococcus aureus
i DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Phổ kháng khuẩn của vancomycin ........................................................... 4 Bảng 1.2 Liều dùng vancomycin ở người lớn và trẻ em (chức năng thận bình thường) theo hướng dẫn Sanford 2020 ................................................................... 12 Bảng 1.3 Liều dùng vancomycin ở người suy thận theo hướng dẫn Sanford 2020 . 13 Bảng 1.4 Liều dùng vancomycin theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế 2015 ...................................................................................................................... 13 Bảng 1.5 So sánh các khuyến nghị hướng dẫn vancomycin năm 2009 và 2020...... 25 Bảng 1.6 Tóm tắt một số nghiên cứu áp dụng TDM vancomycin trên thế giới ....... 26 Bảng 1.7 Tóm tắt một số nghiên cứu áp dụng TDM vancomycin ở Việt Nam ....... 28 Bảng 2.1 Thông tin cơ bản của bệnh nhân sử dụng vancomycin ............................ 34 Bảng 2.2 Thông tin bệnh lý nhiễm khuẩn .............................................................. 34 Bảng 2.3 Thông tin cận lâm sàng liên quan nhiễm khuẩn của bệnh nhân nghiên cứu .............................................................................................................................. 35 Bảng 2.4 Đặc điểm sử dụng vancomycin ............................................................... 35 Bảng 2.5 Thông tin hiệu quả điều trị vancomycin .................................................. 36 Bảng 2.6 Phân loại mức độ nghiêm trọng độc tính trên thận theo tiêu chí creatinine của RIFLE ............................................................................................................. 36 Bảng 2.7 Thông tin độc thận khảo sát trên bệnh nhân điều trị vancomycin ............ 37 Bảng 3.1. Thông số giới tính, cân nặng BMI và tiền sử dị ứng của mẫu nghiên cứu ở 2 nhóm bệnh nhân ................................................................................................. 40 Bảng 3.2. Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu ở 2 nhóm bệnh nhân bệnh ...................................................................................................................... 40 Bảng 3.3. Bệnh kèm của mẫu nghiên cứu ở 2 nhóm bệnh nhân ............................. 41 Bảng 3.4. Độ thanh thải creatinine của người bệnh trước khi điều trị với vancomycin ........................................................................................................... 42 Bảng 3.5. Vị trí nhiễm khuẩn của mẫu nghiên cứu ở 2 nhóm bệnh nhân ................ 43 Bảng 3.6. Chủng vi khuẩn gây bệnh của mẫu nghiên cứu ở 2 nhóm bệnh nhân ..... 44 Bảng 3.7. Phân bố MIC của mẫu nghiên cứu ở 2 nhóm bệnh nhân ........................ 45
ii Bảng 3.8. Đặc điểm liên quan đến nhiễm trùng của mẫu nghiên cứu ở 2 nhóm bệnh nhân ...................................................................................................................... 45 Bảng 3.9. Đặc điểm sử dụng liều tải của mẫu nghiên cứu ở 2 nhóm bệnh nhân ..... 47 Bảng 3.10. Đặc điểm sử dụng liều duy trì của mẫu nghiên cứu ở 2 nhóm .............. 49 Bảng 3.11. Sự phân bố số lần hiệu chỉnh liều của mẫu nghiên cứu ở 2 nhóm......... 51 Bảng 3.12. Đặc điểm Cmin và thời gian kéo dài sử dụng vancomycin ................... 52 Bảng 3.13. Kháng sinh dùng kèm với vancomycin ................................................ 54 Bảng 3.14. Mức độ tuân thủ liều tải của mẫu nghiên cứu ở 2 nhóm bệnh nhân ...... 55 Bảng 3.15. Đặc điểm theo dõi nồng độ vancomycin .............................................. 59 Bảng 3.16. Thuốc phối hợp làm tăng nguy cơ độc trên thận................................... 60 Bảng 3.17. Độc tính trên thận ở 2 nhóm người bệnh .............................................. 61 Bảng 3.18. Tình trạng xuất viện và thời gian nằm viện của 2 nhóm người bệnh nghiên cứu ............................................................................................................. 61
1 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Cơ chế tác dụng của vancomycin trên vách tế bào vi khuẩn ..................... 7 Hình 1.2. Chỉ số PK/PD đặc trưng cho các loại kháng sinh khác nhau. .................. 21 Hình 2.1. Quy trình làm việc dược sĩ, bác sĩ, điều dưỡng và can thiệp trong theo dõi điều trị vancomycin. .............................................................................................. 33 Hình 3.1. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi ở hai nhóm bệnh nhân ....... 39 Hình 3.2. Chủng vi khuẩn gây bệnh của mẫu nghiên cứu ....................................... 44 HÌnh 3.3. Sự phân bố chỉ định vancomycin ở 2 nhóm bệnh nhân ........................... 47 Hình 3.4. Sự phân bố liều tải cho mẫu nghiên cứu ở 2 nhóm ................................. 48 Hình 3.5. Sự phân bố liều duy trì ngày đầu tiên của mẫu nghiên cứu ở 2 nhóm bệnh nhân ...................................................................................................................... 50 Hình 3.6. Sự phân bố khoảng cách đưa liều duy trì của mẫu nghiên cứu ở 2 nhóm bệnh nhân .............................................................................................................. 51 Hình 3.7. Sự phân bố thời điểm đo Cmin lần đầu tiên ở 2 nhóm ............................ 52 Hình 3.8 Sự phân bố Cmin của mẫu nghiên cứu ở 2 nhóm .................................... 54 .............................................................................................................................. 56 Hình 3.9. Tuân thủ tổng liều tải và tần suất đưa liều tải ở 2 nhóm.......................... 56 Hình 3.10. Tuân thủ liều duy trì đầu tiên của mẫu nghiên cứu ở 2 nhóm................ 57 Hình 3.11. Tuân thủ liều hiệu chỉnh theo Cmin của mẫu nghiên cứu ở 2 nhóm ...... 58 Hình 3.12. Tuân thủ thời điểm đo Cmin của mẫu nghiên cứu ở 2 nhóm................. 59
1 MỞ ĐẦU Vancomycin là kháng sinh thuộc nhóm glycopeptid đã được đưa vào sử dụng từ năm 1958 để điều trị nhiễm khuẩn nặng gây ra bởi vi khuẩn Gram dương kháng kháng sinh nhóm β – lactam. Hiện nay, vancomycin là thuốc được lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng kháng methicillin (Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus - MRSA). Sử dụng vancomycin ngày càng phổ biến do đề kháng kháng sinh đang phát triển. Việc kê đơn không phù hợp có thể dẫn đến thất bại trong điều trị, kháng kháng sinh và đặc biệt gây độc tính. Trong đó, độc tính trên thính giác và thận của vancomycin là một vấn đề được quan tâm hàng đầu [59]. Tối ưu hóa sử dụng vancomycin là một thách thức, đòi hỏi phải theo dõi thuốc trị liệu (therapeutic drug monitoring - TDM) bằng cách điều chỉnh liều theo nồng độ vancomycin trong máu cẩn thận để tránh độc tính, đảm bảo nồng độ hiệu quả, và tránh đề kháng kháng sinh. Sử dụng hợp lý vancomycin trên từng cá thể, nhất là tại khoa hồi sức tích cực (ICU) - nơi bệnh nhân có dược động học thay đổi lớn và chưa được nghiên cứu đầy đủ luôn được quan tâm [44]. Tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương đã tiến hành TDM vancomycin từ nhiều năm nay. Tuy nhiên, do chưa có một phác đồ điều trị TDM ban hành nội bộ tại bệnh viện nên chưa có sự thống nhất trong triển khai TDM vancomycin, dẫn đến việc điều trị khó khăn và hiệu quả chưa được đồng bộ. Vào tháng 1 năm 2020, bệnh viện đã ban hành một hướng dẫn về hiệu chỉnh liều và theo dõi nồng độ vancomycin trong máu nhằm giúp các bác sĩ, dược sĩ chuẩn hóa việc TDM vancomycin trên thực tế. Đồng thời, Khoa dược cũng triển khai hoạt động dược sĩ lâm sàng đi bệnh phòng tại Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc từ tháng 9/2020. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lên việc theo dõi trị liệu vancomycin tại Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, bệnh viện Nguyễn Tri Phương” với mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân được chỉ định TDM vancomycin tại Khoa Hồi sức tích cực- Chống độc, bệnh viện Nguyễn Tri Phương giai đoạn 3/2020-2/2021.
2 2. So sánh hiệu quả của can thiệp bởi dược sĩ trong theo dõi trị liệu vancomycin trong máu tại Khoa Hồi sức tích cực-Chống độc, bệnh viện Nguyễn Tri Phương.
3 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1. TỔNG QUAN VỀ VANCOMYCIN Vancomycin được tìm ra lần đầu vào năm 1953 bởi nhà hóa học Kornfeld E.C, nhà hóa học hữu cơ ở Eli Lilly thông qua chương trình tìm kiếm kháng sinh mới chống lại chủng Staphylococci và sau đó được thương mại hóa vào năm 1958. Các chế phẩm ban đầu của vancomycin từ dịch lên men có chứa một số tạp chất, không tinh khiết và lý do chính là methicillin cùng với các kháng sinh peniciline khác được lựa chọn để điều trị nhiễm trùng tụ cầu nên vancomycin không được sử dụng rộng rãi. Ngoài ra, do độc tính trên thận và tai, vancomycin không được bán trên thị trường suốt những năm 1960 và 1970 bị mất vai trò như là một thuốc kháng khuẩn. Tuy nhiên sự xuất hiện của chủng Staphylococci kháng methiciline trong những năm 1970 đã làm cho vancomycin được quan tâm và được sử dụng rộng rãi trở lại trên thế giới vào những năm 1980 [49]. Vancomycin được chỉ định trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng đe dọa tính mạng gây bởi tụ cầu và các vi khuẩn Gram dương khác mà không thể sử dụng các kháng sinh thông thường như penicilin, cephalosporin (do bị kháng hoặc người bệnh không dung nạp được thuốc). Thuốc đặc biệt được sử dụng cho các trường hợp nhiễm khuẩn do tụ cầu kháng methicillin (MRSA) ở người bệnh bị áp xe não, viêm màng não, nhiễm khuẩn xương khớp, nhiễm khuẩn da, viêm phúc mạc do thẩm phân màng bụng lưu động liên tục và nhiễm khuẩn huyết [1]. 1.1.1. Hoạt tính kháng khuẩn Trên các chủng vi khuẩn Vancomycin là kháng sinh glycopeptid nhân 3 vòng phổ hẹp, vancomycin có tác dụng diệt khuẩn với hầu hết các vi khuẩn Gram dương, tuy nhiên chỉ có tác dụng kìm khuẩn đối với Streptococcus faecalis. Vancomycin có tác dụng tốt trên các vi khuẩn Gram dương ưa khí và kỵ khí, bao gồm: Tụ cầu, đặc biệt là Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis (kể cả các chủng kháng methicilin), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes và một số chủng Streptococci
4 nhóm B. Thuốc không có tác dụng trên trực khuẩn Gram âm và Mycobacteria [1], [2]. Phổ kháng khuẩn của vancomycin được trình bày ở bảng 1.1 Bảng 1.1. Phổ kháng khuẩn của vancomycin Vi khuẩn Gram dương Tác dụng Hiếu khí Tự cầu khuẩn Staphyloccocus aureus Diệt khuẩn Staphyloccocus Diệt khuẩn epidermidis Liên cầu khuẩn Strep. Pneumoniae Diệt khuẩn Strep. Agalactiae Diệt khuẩn Strep. Pyogens Diệt khuẩn Strep. Bovis Diệt khuẩn Cầu khuẩn ruột Enterococcus spp Kìm khuẩn Trực khuẩn Bacillus spp Diệt khuẩn Corynebacterium spp Diệt khuẩn Listeria monocytogens Diệt khuẩn Kỵ khí Clostridium spp Diệt khuẩn Actinomyces Diệt khuẩn Giá trị MIC  Nồng độ tối thiểu ức chế (MIC) của vancomycin đối với hầu hết các chủng nhạy cảm từ 0,1-2,0 microgam/ml. Nồng độ diệt khuẩn của thuốc không cao hơn nhiều so với MIC.  Các chủng vi khuẩn có MIC < 4,0 microgam/ml: được coi là nhạy cảm với vancomycin,  các chủng có MIC từ 4,0 microgam/ml đến 16,0 microgam/ml: là nhạy cảm vừa phải.  Các chủng vi khuẩn có MIC từ 16 microgam/ml trở lên: được xếp loại là kháng thuốc [1].
5 Tụ cầu vàng thường nhạy cảm với vancomycin và có MIC ≤ 2 mg/L, MBC < 2 lần MIC. Các chủng Bacillus có thể bị ức chế ở nồng độ ≤ 2 mg/L, với Corynebacterium spp là < 0,04-3,1 mg/L, hầu hết các chủng Actinomyces bị ức chế ở nồng độ 5-10 mg/L, còn với Clostridium spp là 0,39-6 mg/L [23]. Các chủng vi khuẩn gram dương đề kháng Hiện nay S. aureus kháng penicillin - PRSA (Penicillin Resistant S.aureus) khoảng 90%. MRSA dao động từ 30-50%. MRSA đề kháng toàn bộ nhóm beta- lactam, kể cả carbapenem nên vancomycin là một trong các kháng sinh dùng để điều trị MRSA. Cho đến nay, chưa phát hiện S. aureus đề kháng vancomycin, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ điều trị thất bại rất cao nếu giá trị MIC ≥ 1 mcg/ml do tụ cầu vàng trung gian dị gen vancomycin-hVISA (heterogenous vancomycin intermediate S. aureus). hVISA có kiểu hình đề kháng vancomycin mặc dù MIC có thể dao động từ 1-4 mcg/ml. Hiện nay liên cầu đường ruột kháng vancomycin - VRE (Vancomycin Resistant Enterococci) có tỷ lệ đề kháng thấp. Phế cầu kháng penicillin - PRSP (Penicillin Resistant S. pneumoniae) với tỷ lệ dao động từ 10-20% [2]. 1.1.2. Dược động học 1.1.2.1. Hấp thu Vancomycin được hấp thu rất kém qua đường tiêu hóa (sinh khả dụng đường uống
6 đối tượng [17]. Vancomycin liên kết chủ yếu với albumin và IgA. Tỉ lệ gắn protein tăng khi nồng độ IgA tăng. Do vậy, cần cân nhắc việc sử dụng vancomycin trên các bệnh nhân có bệnh tăng IgA máu như bệnh đa u tuỷ xương thể IgA [77]. Phân bố trong dịch cơ thể: Nồng độ điều trị của vancomycin đạt được trong hoạt dịch dịch cổ trướng, màng ngoài tim và màng phổi, trong dịch thẩm tách màng bụng sau khi truyền đơn liều hoặc đa liều [59]. Phân bố vào mô: Ở màng não, khi màng não không bị viêm, khả năng thấm của vancomycin qua hàng rào máu não thấp. Khi màng não bị viêm, khả năng thấm của vancomycin được cải thiện với nồng độ dao động từ 6 – 11 μg/mL. Nồng độ điều trị của vancomycin có thể đạt được trong dịch não tuỷ thậm chí cả khi phối hợp với thuốc chống viêm nhóm steroid [68]. Ở phổi, nồng độ vancomycin trong dịch lót phế nang bằng khoảng 50% nồng độ trong huyết tương [51]. Ở tim, nồng độ điều trị của vancomycin đạt được trong các mô tim (van tim, cơ tim, tâm nhĩ, màng ngoài tim) với tỉ số nồng độ trong mô/MIC90 (MIC90 của S. aureus là 1μg/mL) dao động trong khoảng 6-20 [55]. 1.1.2.3. Chuyển hóa Vancomycin hầu như không bị chuyển hóa trong cơ thể, khoảng 90% được lọc qua cầu thận ở dạng còn hoạt tính trong khoảng 24 giờ, phần còn lại được thải trừ của gan và mật [1], [23], [71]. 1.1.2.4. Thải trừ Thời gian bán thải trung bình của vancomycin khoảng 6 giờ ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường và khoảng 2,2-3 giờ ở trẻ em. Độ thanh thải huyết tương khoảng 0,058 L/kg /giờ và độ thanh thải thận khoảng 0,048 L/kg/giờ. Trong lọc máu, vancomycin được thải trừ nhanh qua màng lọc high-flux [17]. Trong 24 giờ đầu tiên, phần lớn vancomycin được bài tiết qua nước tiểu thông qua lọc cầu thận. Rối loạn chức năng thận làm chậm sự bài tiết của vancomycin. Ở bệnh nhân thận, thời gian bán hủy trung bình là 7,5 ngày. Do thải trừ chủ yếu qua thận nên có thể tích lũy trong trường hợp bệnh nhân suy giảm chức năng thận và cần chỉnh liều vancomycin [1], [23], [32], [71].