Luận văn Thạc sĩ Khoa học: Nghiên cứu nồng độ B- hydroxybutyrate máu ở bệnh nhân đái tháo đường ở Việt Nam

Chia sẻ: Na Na | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:76

Thêm vào BST

Báo xấu

87
lượt xem 13
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn với hai mục tiêu sau: Khảo sát nồng độ B-hydroxybutyrate máu ở người bình thường và ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1; đánh giá mối liên quan giữa nồng độ B-hydroxybutyrate máu với một số chỉ số hóa sinh và biến chứng mạn tính thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Khoa học: Nghiên cứu nồng độ B- hydroxybutyrate máu ở bệnh nhân đái tháo đường ở Việt Nam

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN -------------------------------- Phùng Thị Thu Phương NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ β – HYDROXYBUTYRATE MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở VIỆT NAM LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC Hà Nội - 2015
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC TỰ NHIÊN -------------------------------- Phùng Thị Thu Phương NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ β – HYDROXYBUTYRATE MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở VIỆT NAM Chuyên ngành: Sinh học thực nghiệm Mã số: 60420114 LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. BS. Bùi Tuấn Anh Hà Nội - 2015
LỜI CẢM ƠN Trƣớc tiên, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, khoa sinh học, bộ môn sinh lý thực vật và hóa sinh trƣờng Đại học khoa học tự nhiên Đại học quốc gia đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS.BS. Bùi Tuấn Anh - Trƣởng khoa Hóa sinh – Bệnh viện Bạch Mai, ngƣời thầy đã tận tình hƣớng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Nguyễn Quang Huy- chủ nhiệm khoa Sinh học- trƣờng đại học KHTN-ĐHQG Hà Nội đã giúp đỡ và chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, các bác sĩ, điều dƣỡng tại Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng đã giúp đỡ tôi trong quá trình lựa chọn bệnh nhân và lấy mẫu máu của các đối tƣợng nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn các Bác sỹ khoa khám bệnh bệnh viện Bạch Mai; toàn thể nhân viên khoa Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai – các đồng nghiệp đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong lựa chọn các đối tƣợng thuộc nhóm chứng, nghiên cứu, trong quá trình phân tích các số liệu để hoàn thành luận văn này. Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và những ngƣời bạn đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2015 Phùng Thị Thu Phương
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan rằng số liệu và kết quả nghiên cứu của tôi là hoàn toàn trung thực và đề tài này không trùng với bất cứ đề tài nào đã công bố. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Phùng Thị Thu Phƣơng
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ĐTĐ Đái tháo đƣờng ADA American Diabetes Association Hiệp hội Đái tháo đƣờng Hoa Kỳ IDF International Diabetes Federation Hiệp hội Đái tháo đƣờng quốc tế BHB Beta-hydroxybutyrat AcAc Acetoacetat DKA Diabetic ketoacidosis: toan ceton do đái tháo đƣờng LADA latent autoimmune diabetes in adults Đái tháo đƣờng tự miễn dịch tiềm tàng ở ngƣời lớn MODY Maturity-onset Diabetes Young Đái tháo đƣờng khởi phát ở ngƣời trẻ tuổi KT Kháng thể BN Bệnh nhân NC Nghiên cứu BC Biến chứng MLCT Mức lọc cầu thận (GFR) TKNV Thần kinh ngoại vi
DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính ......................................................31 Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm chứng ...............................................34 Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu......................34 Bảng 3.3.Phân bố nhóm bệnh nghiên cứu theo nhóm tuổi .......................................35 Bảng 3.4. Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo biến chứng thận ....................36 Bảng 3.5. Kết quả một số thông số hóa sinh máu .....................................................37 Bảng 3.6. Nồng độ BHB trong máu của nhóm chứng và nhóm BN ĐTĐ typ 1 ......42 Bảng 3.7. Tƣơng quan giữa BHB trong máu với một số chỉ số ................................47 Bảng 3.8. Mối liên quan giữa BHB máu với MLCT ................................................49
MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 3 1.1. ĐÁI THÁO ĐƢỜNG .................................................................................... 3 1.1.1. Dịch tễ của bệnh đái tháo đƣờng ............................................................3 1.1.2. Định nghĩa đái tháo đƣờng .....................................................................4 1.1.3. Phân loại bệnh đái tháo đƣờng................................................................4 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ ................................................................7 1.1.5. Các biến chứng của bệnh đái tháo đƣờng ..................................................8 1.2. ĐÁI THÁO ĐƢỜNG CÓ NGUY CƠ NHIỄM TOAN CETON ..................... 9 1.2.1. Đại cƣơng ...................................................................................................9 1.2.2. Phân loại ...................................................................................................10 1.2.3. Biến chứng nhiễm toan ceton ở bệnh nhân ĐTĐ .....................................12 1.2.4. Những đặc điểm chính trong sinh lý bệnh ...............................................12 1.2.5. Biểu hiện lâm sàng của nhiễm toan ceton ĐTĐ .......................................13 1.2.6. Các triệu chứng cận lâm sàng...................................................................13 1.3.CÁC THỂ CETON TRONG CƠ THỂ ............................................................ 14 1.3.1. Khái niệm về thể ceton .............................................................................14 1.3.2. Sự hình thành và chuyển hóa thể ceton ....................................................14 1.3.3. Các phƣơng pháp phân tích thể ceton trong hóa sinh lâm sàng ...............18 1.4. BETA- HYDROXYBUTYRIC ACID VÀ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG ................ 19 1.5. Các nghiên cứu về Beta-hydroxybutyrat và bệnh đái tháo đƣờng ............... 21 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 23 2.1.Địa điểm và thời gian nghiên cứu .................................................................... 23
2.2.Đối tƣợng nghiên cứu ...................................................................................... 23 2.2.1. Nhóm bệnh ................................................................................................... 23 2.2.2. Nhóm chứng .............................................................................................23 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................................ 24 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................24 2.3.2. Thu thập số liệu ........................................................................................24 2.3.3 . Xử lý số liệu ............................................................................................24 2.4. Các phƣơng pháp xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá .................................... 25 2.4.1. Định lƣợng beta-hydroxybutyric acid máu ..............................................25 2.4.2. Định lƣợng glucose trong máu .................................................................26 2.4.3. Định lƣợng HbA1c ...................................................................................26 2.4.4. Định lƣợng insulin trong máu ..................................................................28 2.4.5. Định lƣợng C – peptid ..............................................................................29 2.4.6. Định lƣợng ure máu..................................................................................30 2.4.7. Định lƣợng creatinin máu .........................................................................30 2.4.8. Đánh giá biến chứng thận .........................................................................30 2.5. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................................ 32 2.6. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu ................................................................. 33 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN ................................. 34 3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu .................................................... 34 3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm chứng: ...........................................................34 3.1.2. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...................................34 3.2.Một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................... 37 3.2.1.Xét nghiệm máu ........................................................................................37 3.2.2.Xét nghiệm nƣớc tiểu ................................................................................40 3.3.Nồng độ BHB máu ở nhóm chứng và nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 1 ............... 41 3.3.1. Nồng độ BHB máu ở nhóm chứng và nhóm BN ĐTĐ typ 1 ..................41 3.3.2. Phân bố nồng độ BHB máu ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu ....................43
3.4. Mối liên quan giữa BHB máu với một số chỉ số hóa sinh và biến chứng mạn tính thƣờng gặp ở BN ĐTĐ typ1 ........................................................................... 44 3.4.1. Mối tƣơng quan giữa BHB máu với nồng độ insulin máu .......................44 3.4.2. Mối tƣơng quan giữa BHB máu với glucose máu lúc đói .......................46 3.4.3. Mối tƣơng quan giữa nồng độ BHB máu và một số chỉ số khác .............47 3.4.4. Mối liên quan giữa BHB máu với ceton niệu ..........................................48 3.4.5. Mối liên quan giữa nồng độ BHB với biến chứng thận ...........................49 3.4.6. Về mối liên quan với biến chứng thận .....................................................50 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 51 KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... 53 PHỤ LỤC ................................................................................................................. 59
DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1. Sự hình thành thể ceton .............................................................................15 Hình 3.1. Phân bố kết quả ceton niệu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..................40 Hình 3.2. Phân bố nồng độ BHB máu ở nhóm BN nghiên cứu ................................43 Hình3.3. Tƣơng quan giữa nồng độ -hydroxybutyrat máu và insulin máu ..........44 Hình 3.4. Tƣơng quan giữa nồng độ BHB máu và glucose máu lúc đói ..................46 Hình 3.5. Mối liên quan giữa nồng độ BHB máu với ceton niệu .............................48
ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính. Bệnh có tốc độ gia tăng nhanh chóng trên thế giới, đặc biệt ở các nƣớc đang phát triển trong đó có Việt Nam. Theo Hiệp hội Đái tháo đƣờng quốc tế (Internaltional Diabetes Federation-IDF): năm 1994 cả thế giới có 110 triệu ngƣời mắc bệnh đái tháo đƣờng. Năm 2000 có 151 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ. Tới năm 2006 có 246 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ. Tới năm 2011 có 366 triệu ngƣời mắc ĐTĐ, và ƣớc tính năm 2013 là 382 triệu ngƣời mắc ĐTĐ [3], [11], [34]. ĐTĐ làm giảm chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh và đang trở thành gánh nặng đối với sự phát triển kinh tế và xã hội. Năm 1997, thế giới đã phải chi ra 1030 tỷ đô la cho điều trị bệnh ĐTĐ, riêng nƣớc Mỹ với 15 triệu ngƣời mắc bệnh ĐTĐ đã phải tiêu tốn 98,2 tỷ đô la. Ở các nƣớc công nghiệp phát triển, chi phí điều trị bệnh ĐTĐ thƣờng chiếm từ 5 – 10% ngân sách dành cho ngành Y tế [3]. Mặt khác, ĐTĐ còn gây biến chứng tim mạch, thận, thần kinh và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh nội tiết. ĐTĐ đƣợc chia ra làm hai nhóm chính typ 1 và typ 2. Trong đó, đái tháo đƣờng typ 1 chiếm tỷ lệ từ 5 đến 10% trong tổng số các bệnh nhân ĐTĐ nói chung [21]. Nhiễm toan ceton là một biến chứng cấp tính của đái tháo đƣờng, gặp chủ yếu ở ĐTĐ typ 1, hiếm gặp ở ĐTĐ typ 2, và gây ra nhiều rối loạn chuyển hóa thứ phát nặng nề có thể dẫn tới tử vong. Đây là một cấp cứu nội khoa, cần đƣợc theo dõi và điều trị tại các khoa điều trị tích cực [3]. Để chẩn đoán nhiễm toan ceton ở bệnh nhân đái tháo đƣờng, ngƣời ta phải dựa vào các dấu hiệu lâm sàng điển hình nhƣ: dấu hiệu mệt mỏi, mất nƣớc, thở nhanh, tình trạng lơ mơ, hơi thở có mùi aceton. Nhƣng nhiều khi các dấu hiệu này không điển hình, bệnh nhân chỉ biểu hiện đau bụng dữ dội hoặc rối loạn tâm thần hoặc tình trạng shock, tụt huyết áp… Trên phƣơng diện hóa sinh lâm sàng có thể giúp ích cho chẩn đoán nhƣ: xét nghiệm khí máu thấy bệnh nhân rơi vào tình trạng toan chuyển hóa, phát hiện thể ceton trong nƣớc tiểu – đây là một xét nghiệm quan trọng nhƣng chỉ phát hiện (định tính) đƣợc thành phần acetoacetat (chỉ chiếm khoảng 22%) nên nhiều khi khó phát hiện hoặc chỉ dƣơng tính nhẹ. Một kỹ thuật mới có thể giúp định lƣợng chất -1-
beta-hydroxybutyrate trong máu (là thành phần chủ yếu, chiếm tới 78% tổng số các thể ceton) có thể giúp ích đắc lực cho lâm sàng trong chẩn đoán và theo dõi điều trị các trƣờng hợp nhiễm toan ceton - một biến chứng có thể gây tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu nồng độ - hydroxybutyrate máu ở bệnh nhân đái tháo đường ở Việt Nam” với hai mục tiêu sau: 1. Khảo sát nồng độ -hydroxybutyrate máu ở người bình thường và ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1. 2. Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ -hydroxybutyrate máu với một số chỉ số hóa sinh và biến chứng mạn tính thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1. -2-
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 1.1.1. Dịch tễ của bệnh đái tháo đƣờng: Vào cuối thế kỷ XX, đầu thế kỷ XXI, bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ) đã trở thành một trong số 10 bệnh gây tử vong nhiều nhất. ĐTĐ tăng nhanh ở các nƣớc đang phát triển [54]. ĐTĐ là một trong những rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất trên thế giới, tỷ lệ ĐTĐ ở ngƣời lớn đang tăng nhanh trong những thập kỷ vừa qua. Sự bùng nổ ĐTĐ và các biến chứng đang là thách thức lớn đối với cộng đồng. [47],[53] Theo Hiệp hội ĐTĐ quốc tế (IDF), tổng số bệnh nhân mắc ĐTĐ năm 1994 là 110 triệu ngƣời, tăng lên 151 triệu ngƣời vào năm 2000, tới năm 2006 là 246 triệu ngƣời, năm 2011 có 366 triệu ngƣời mắc ĐTĐ, ƣớc tính năm 2013 có 382 triệu ngƣời mắc ĐTĐ, con số này dự tính tăng 55%, lên tới 592 triệu ngƣời vào năm 2035. Hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ gặp ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, những nơi mà sẽ có số bệnh nhân ĐTĐ tăng cao nhất trong 22 năm tới [3],[34]. Ở Việt Nam, điều tra trên toàn quốc năm 2002 – 2003 cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ chung là 2,7%. Trong đó tỷ lệ ĐTĐ ở vùng núi cao là 2,1%, vùng trung du là 2,2%, vùng đồng bằng và ven biển là 2,7%, khu đô thị và khu công nghiệp là 4,4%. Tỷ lệ giảm dung nạp glucose (Impaired Flucose Tolerance - IGT) tại khu vực đô thị là 6,5%, tại vùng đồng bằng là 7,0%, tại miền núi là 7,1% và tại trung du là 8,3%. Tỷ lệ IGT trên toàn quốc là 7,3% [3]. Bệnh ĐTĐ đã, đang và sẽ là gánh nặng cho nền kinh tế, xã hội của cả thế giới và mỗi quốc gia vào thế kỷ 21. Đái tháo đƣờng gắn liền với các biến chứng, nhất là biến chứng tim mạch. Các biến chứng này cùng với các stress về tâm lý không chỉ làm chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh giảm đi, mà còn làm hao tổn cả tuổi thọ. -3-
1.1.2. Định nghĩa đái tháo đƣờng: Đái tháo đƣờng là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh đƣợc đặc trƣng bởi tình trạng tăng đƣờng huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai [4]. Theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabetes Association – ADA) năm 2014, chẩn đoán ĐTĐ nếu có ít nhất 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [21]: 1. HbA1c trong máu ≥ 6,5%, đƣợc định lƣợng bằng phƣơng pháp sắc kí lỏng áp lực cao (HPLC), hoặc 2. Đƣờng huyết lúc đói ≥ 7,0 mmol/L (126mg/dL) khi bệnh nhân không đƣợc sử dụng bất kỳ một nguồn calo nào trong vòng ít nhất 8 giờ (tính từ thời điểm lấy máu đến thời điểm bữa ăn cuối cùng trƣớc đó), hoặc 3. Đƣờng huyết 2 giờ sau làm nghiệm pháp tăng đƣờng huyết ≥ 11,1 mmol/L (200mg/dL). Nghiệm pháp đƣợc làm đúng theo quy trình của Tổ chức Y tế thế giới, sử dụng 75g glucose khan hòa tan trong nƣớc, hoặc 4. Có các triệu chứng kinh điển của tăng đƣờng huyết hoặc cơn tăng đƣờng huyết, với đƣờng huyết bất kì ≥ 11,1 mmol/L (200mg/dL).  Trong trường hợp tăng đường huyết không rõ ràng thì nên lặp lại xét nghiệm để xác định chắc chắn kết quả. 1.1.3. Phân loại bệnh đái tháo đƣờng: 1.1.3.1. Phân loại truyền thống [18], [21] a. ĐTĐ type 1: Tế bào β của đảo tụy bị phá hủy, đặc trƣng bởi sự thiếu hụt hoàn toàn insulin. Do đó trong điều trị cần phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong. ĐTĐ type 1 đƣợc chia thành :  ĐTĐ type 1 do bệnh tự miễn dịch Chiếm 5-10% trong tổng số bệnh nhân mắc ĐTĐ, trƣớc đây còn gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin, ĐTĐ type 1, ĐTĐ khởi phát tuổi vị thành niên… Thể này đặc -4-
trƣng bởi sự phá hủy tế bào β của tiểu đảo tụy do các chất trung gian miễn dịch. Tỷ lệ tế bào β bị phá hủy ở nhóm này rất khác nhau, có thể mức độ phá hủy rất nhanh và rất cao ở trẻ nhỏ nhƣng lại chậm ở ngƣời trƣởng thành (thể LADA: latent autoimmune diabetes in alduts) có nhiều tác giả còn gọi thể này là ĐTĐ type 1,5. Bệnh thƣờng khởi phát sau 35 tuổi cùng với sự có mặt của các tự kháng thể kháng đảo tụy trong huyết thanh (Thƣờng là GAD hoặc ICA) nhƣng không cần điều trị insulin ngay khi bắt đầu khởi phát bệnh. Các nghiên cứu về chức năng tế bào β trên những đối tƣợng ĐTĐ thể LADA chỉ đƣợc nghiên cứu trên mẫu cỡ nhỏ. Nồng độ C-peptide lúc đói và sau sử dụng các biện pháp kích thích ở bệnh nhân LADA cao hơn so với bệnh nhân ĐTĐ type 1. Tuy nhiên có sự giảm bài tiết C-peptide nội sinh trong một vài năm thƣờng xuất hiện sau 5 năm kể từ khi chẩn đoán khiến nồng độ C-peptide giảm gần giống ở bệnh nhân ĐTĐ type 1. Điều đó làm cho bệnh nhân chuyển từ trạng thái không phụ thuộc insulin sang trạng thái phụ thuộc insulin [22], [43], [45],[46].  ĐTĐ type 1 không rõ nguyên nhân: Những bệnh nhân này có sự thiếu insulin thƣờng xuyên, liên tục và có nguy cơ nhiễm toan ceton nhƣng lại không tìm thấy bằng chứng về căn nguyên của quá trình tự miễn dịch. Thể này thƣờng gặp ở ngƣời gốc châu Phi và châu Á. Bệnh có tính chất di truyền. Phƣơng pháp điều trị chính là dùng insulin ngoại lai. b. ĐTĐ type 2: Trƣớc đây còn đƣợc gọi là bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin hay ĐTĐ ở ngƣời lớn. Bệnh chiếm tỉ lệ 90-95% tổng số bệnh nhân ĐTĐ. Đặc trƣng của bệnh là sự kết hợp giữa tình trạng kháng insulin và sự thiếu hụt insulin một cách tƣơng đối. Phần lớn các bệnh nhân ĐTĐ type 2 thƣờng xuất hiện ở lứa tuổi trung niên, thừa cân hoặc béo phì. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng béo phì là một nguyên nhân gây nên tình trạng kháng insulin, đặc biệt là béo bụng. Tình trạng kháng insulin còn gặp ở những bệnh nhân không có béo phì nhƣng tăng phân bố mô mỡ ở dƣới da bụng. Bệnh nhân bị ĐTĐ type 2 hiếm khi bị toan ceton tự phát mà nguy cơ tăng lên thƣờng do stress hoặc mắc các bệnh lý khác ví dụ nhƣ nhiễm trùng [21]. -5-
c. Đái tháo đƣờng thai kỳ Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc đƣợc phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai. ĐTĐ trong thời kỳ mang thai làm tăng nguy cơ các tai biến sản khoa nhƣ thai có trọng lƣợng to hơn so với tuổi thai ở các sản phụ bình thƣờng, dị dang, thai chết lƣu và các biến cố sản khoa xung quanh cuộc đẻ. Nghiệm pháp dung nạp đƣờng huyết đƣợc chỉ định cho các thai phụ có nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ cao cần đƣợc tầm soát nhƣ: tiền sử đẻ con > 4kg, mắc hội chứng buồng trứng đa nang. Đái tháo đƣờng trong thai kỳ (gestational diabetes mellitus - GDM) hay còn gọi là đái tháo đƣờng trong thời gian mang thai, là một loại đái tháo đƣờng chỉ xảy ra ở phụ nữ mang thai. Nếu một phụ nữ bị đái tháo đƣờng khi mang thai nhƣng chƣa bao giờ bị đái tháo đƣờng trƣớc đó thì đƣợc chẩn đoán là đái tháo đƣờng trong thai kỳ. Tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng trong thai kỳ là khoảng 5% trên tổng số các bà mẹ mang thai, tại Hoa kỳ có khoảng 200,000 trƣờng hợp mỗi năm . Hiện nay bác sỹ sẽ kiểm tra hầu hết các phụ nữ có nguy cơ đái tháo đƣờng trong thai kỳ từ 24-28 tuần. Nếu nguy cơ cao hơn, nhân viên y tế có thể kiểm tra sớm hơn, có thể ngay khi phát hiện sản phụ có mang thai [21]. d. Đái tháo đƣờng do các nguyên nhân khác ĐTĐ còn đƣợc thấy xuất hiện bởi các nguyên nhân khác nhƣ thiếu hụt di truyền chức năng tế bào β, thiếu hụt di truyền về tác động của insulin, ngƣời ta thƣờng thấy ở các bệnh nhân mắc bệnh thuộc tuyến tụy ngoại tiết nhƣ: xơ nang tụy, ung thƣ tụy. Một số xuất hiện sau khi dùng thuốc hoặc hóa chất nhƣ: các bệnh nhân sau khi điều trị thuốc chống thải ghép sau ghép gan, thận hoặc bệnh nhân sau sử dụng thuốc điều trị HIV/AIDS [21] 1.1.3.2. Phân loại ĐTĐ theo hệ thống Aβ [7], [24], [37], [42]. Gần đây nhiều nghiên cứu đã bổ sung thêm vào phân loại của ADA giúp tách biệt cụ thể hơn các dƣới nhóm dựa trên hai yếu tố: Một là có hoặc vắng mặt kháng thể tiểu đảo tụy (A). Hai là còn hoặc mất chức năng tế bào β (B). Phân loại này hiệu quả đối với dạng ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton nhƣng không mâu thuẫn với phân loại của ADA. -6-
A+: Có mặt kháng thể tiểu đảo tụy B+: Còn bảo tồn chức năng tế bào β Khi có tổ hợp xét nghiệm thể dƣơng tính (A+) và không còn chức năng tế bào β (β-): Phân loại dƣới nhóm 1A (A+ β-) Khi có tổ hợp xét nghiệm kháng thể âm tính (A-) và không còn chức năng tế bào β (β-): Phân loại dƣới nhóm 1 B (A- β-) Phân loại ADA nhóm bệnh nhân ĐTĐ type 1 sẽ có dƣới nhóm 1A và 1B do có hoặc không có kháng thể và đều không còn chức năng tế bào β. ĐTĐ type 1A phá hủy chức năng tế bào β có nguyên nhân tự miễn chiếm 90% số trƣờng hợp còn ĐTĐ type 1B thì nguyên nhân chƣa sáng tỏ. Khi có tổ hợp xét nghiệm kháng thể dƣơng tính (A+) và còn chức năng tế bào β (β+): Phân loại dƣới nhóm 2B (A+β+) Khi có tổ hợp xét nghiệm kháng thể âm tính (A-) và còn chức năng tế bào β (β+): Phân loại dƣới nhóm 2B (A-β+) Phân loại ADA nhóm bệnh nhân ĐTĐ type 2 sẽ có dƣới nhóm 2A và 2B do đặc điểm còn chức năng tế bào β nhƣng có thể có kháng thể hoặc không. 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ 1.1.4.1. Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ type 1 Có nhiều bằng chứng cho thấy cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ type 1 có liên quan đến cả hai loại miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào. Hậu quả cuối cùng của quá trình này là các tế bào β bị phá hủy, insulin máu giảm nhiều, lâm sàng biểu hiện là ĐTĐ phụ thuộc insulin [4]. Cho đến nay quá trình phát triển và diễn biến của ĐTĐ type 1 đƣợc chia thành các giai đoạn [21]: - Giai đoạn 1: Bản chất di truyền-Nhạy cảm gen - Giai đoạn 2: Khởi phát quá trình tự miễn - Giai đoạn 3: Phát triển một loạt các kháng thể - Giai đoạn 4: Tổn thƣơng chức năng tế bào β, đƣợc xác định bằng nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đƣờng tĩnh mạch. -7-
- Giai đoạn 5: ĐTĐ lâm sàng - Giai đoạn 6: Phá hủy hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn tế bào β, biểu hiện lâm sàng là ĐTĐ phụ thuộc insulin, giai đoạn này thƣờng kèm theo nhiều biến chứng. Cũng có ý kiến cho rằng chỉ nên xếp 5 giai đoạn, giai đoạn 5 bao gồm luôn cả giai đoạn 6, gia đoạn ĐTĐ lâm sàng và các biến chứng của bệnh. 1.1.4.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ type 2 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2 chủ yếu là kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin. Cả hai quá trình ngày tƣơng trợ nhau dẫn đến suy kiệt tế bào β. Rối loạn bài tiết insulin: rối loạn sản xuất insulin cả về chất lƣợng và số lƣợng. có biểu hiện: - Mất pha sớm: rối loạn nhịp tiết - Bất thƣờng về số lƣợng insulin: Ban đầu đa tiết → suy kiệt → thiểu tiết - Bất thƣờng về chất lƣợng insulin: tăng pro-insulin trong máu. Kháng insulin: - Kháng insulin ở cơ: không tổng hợp đƣợc glycogen ở cơ, chuyển hóa glucose ở cơ kém, rối loạn quá trình oxy hóa glucose trong tế bào cơ. - Giảm chuyển GLUT4 từ trong bào tƣơng ra màng tế bào để vận chuyển glucose dƣới tác dụng của insulin. - Giảm hoạt động của enzyme tổng hợp glycogen. - Giảm phosphoryl hóa để chuyển glucose thành Glucose 6 Phosphat (G6 P) ở cơ. - Kháng insulin ở gan. - Tăng glucagon dẫn đến tăng tạo glucose từ glycogen Tăng hoạt tính enzyme phosphoenol-pyruvat-carboxykinase → tăng tạo glucose ở gan - Giảm số lƣợng receptor ở các tổ chức phụ thuộc insulin 1.1.5. Các biến chứng của bệnh đái tháo đƣờng [21] 1.1.5.1. Các biến chứng cấp tính - Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton do ĐTĐ - Hạ glucose máu -8-
- Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toán ceton (hôn mê tăng áp lực thẩm thấu) - Hôn mê nhiễm toan lactic - Các bệnh nhiễm trùng cấp tính 1.1.5.2. Các biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ - ĐTĐ và bệnh tim mạch - Bệnh lý mắt ĐTĐ - Bệnh thận ĐTĐ - Bệnh lý bàn chân ĐTĐ - Bệnh lý thần kinh do ĐTĐ - Rối loạn sinh dục do ĐTĐ 1.2. ĐÁI THÁO ĐƢỜNG CÓ NGUY CƠ NHIỄM TOAN CETON 1.2.1. Đại cƣơng Năm 1968, Adadevoh đã mô tả một số bệnh nhân ngƣời Negeria mắc toan ceton do ĐTĐ nhƣng chỉ phụ thuộc insulin trong giai đoạn đầu [19]. Năm 1978 Oli đã mô tả 7 bệnh nhân ngƣời Negeria cũng với bệnh cảnh nhiễm toan ceton do ĐTĐ và cần insulin điều trị tạm thời nhƣng sau đó thì thuyên giảm dần sự phụ thuộc insulin [44]. Tác giả Winter (1987) mô tả nhóm trẻ em béo phì ngƣời Mỹ gốc Phi khởi phát bệnh ĐTĐ với biểu hiện nhiễm toan ceton nhƣng không tìm thấy sự có mặt của tự kháng thể và sau đó trở thành ĐTĐ không phụ thuộc insulin [56]. Năm 1994, Banergi và cộng sự đã mô tả một vài trƣờng hợp không điển hình ở ngƣời trƣởng thành thừa cân ở Caribbean gốc Phi có biểu hiện nhiễm toan ceton nhƣng lại có đặc điểm lâm sàng giống nhƣ ĐTĐ type 2 [26]. Đến năm 1995, Umpierrez và cộng sự đã nghiên cứu trên đối tƣợng béo phì ngƣời Mỹ gốc Phi ở Atlanta, Georgia khởi phát ĐTĐ muộn với bệnh cảnh nhiễm toan ceton cho kết quả dự trữ chức năng tế bào β ở nhóm đối tƣợng này cao hơn so với nhóm bệnh nhân toan ceton thể trạng gầy và chức năng tế bào β cải thiện tốt sau 12 tuần điều trị [50]. Và đến năm 2004, Mauvaris-Jarvis và cộng sự đã đƣa ra tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân ĐTĐ type 2 có nguy cơ nhiễm toan ceton: “Bệnh ĐTĐ mới khởi phát mà có ceton niệu dƣơng tính hoặc có bệnh cảnh của nhiễm toan ceton thực sự và không có sự có mặt của kháng -9-
thể ICAs hoặc GAD 65” [32]. Dựa vào các nghiên cứu trên đối tƣợng bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan đã làm sáng tỏ dần đặc điểm lâm sàng và phân loại ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan nhƣ dạng trung gian giữa ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2. Nhận định đó cũng trùng hợp với vấn đề đang đƣợc bàn luận nhiều về khái niệm thiếu hụt chức năng tế bào β có vẻ là tổn thƣơng tiên phát trong sinh lý bệnh ĐTĐ bất luận là thuộc type nào. Do nhiều trƣờng hợp khởi phát ĐTĐ có rơi vào tình trạng nhiễm toan ceton hoặc có nguy cơ nhiễm toan ceton mà lại không có biểu hiện của ĐTĐ type 1 tự miễn điển hình nên nghiên cứu các đối tƣợng này mở ra một trang mới và sẽ đem lại đóng góp giá trị cho nghiêm cứu về cơ chế gây thiếu hụt chức năng tế bào β. 1.2.2. Phân loại Hiện nay phân loại ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton thành các dạng lâm sàng và các dƣới nhóm dựa vào tiêu chuẩn về kháng thể, dựa vào tiêu chuẩn về kháng thể và nhu cầu về insulin, dựa vào BMI, dựa vào tiêu chuẩn về kháng thể và sự bảo tồn chức năng tế bào β. Từ đó hình thành nên bốn cách phân loại ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton khác nhau: Phân loại theo ADA, phân loại ADA có sửa đổi, phân loại dựa trên BMI và phân loại theo hệ thống Aβ [23]. - Phân loại thứ nhất: Theo phân loại của ADA thì ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton đƣợc xếp vào nhóm ĐTĐ type 1. Những bệnh nhân ĐTĐ có nguy có nhiễm toan ceton có giảm chức năng tế bào β, có sự có mặt của kháng thể và có đặc điểm lâm sàng giống nhƣ ĐTĐ type 1 thì đƣợc xếp vào nhóm 1A. Những bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton còn chức năng tế bào β, không có sự có mặt của kháng thể và có đặc điểm lâm sàng giống nhƣ ĐTĐ type 2 thì đƣợc xếp vào type 1B. Cũng theo phân loại này thì cả type 1A và 1B đều phụ thuộc insulin và không đề cập đến khả năng trở thành không phụ thuộc insulin của bệnh nhân. Tuy nhiên nhóm nghiên cứu của Dallas thấy rằng type 1B có vẻ giống type 2 hơn và có thể trở thành không phụ thuộc insulin [24]. Đây cũng là mặt hạn chế trong phân loại ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton theo ADA. - Phân loại thứ hai: Phân loại ADA có sửa đổi, nhóm tác giả Franck Mauvais-Jarvis và cộng sự, phân loại ĐTĐ có nguy cơ nhiễm toan ceton thành ba -10-