Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Phân tích các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại một số cơ sở khám chữa bệnh công lập ở thành phố Hồ Chí Minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ HỒNG

PHÂN TÍCH CÁC PHƯƠNG THỨC THANH

TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO

HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ CƠ SỞ KHÁM CHỮA

BỆNH CÔNG LẬP Ở TP.HCM

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Thành phố Hồ Chí Minh-Năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ HỒNG

PHÂN TÍCH CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ

KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ CƠ SỞ

KHÁM CHỮA BỆNH CÔNG LẬP Ở TP.HCM

Chuyên ngành: Kinh tế phát triển (QTSK)

Mã số: 60310105

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS.TRẦN TIẾN KHAI

Thành phố Hồ Chí Minh-Năm 2017

LỜI CAM ĐOAN

Đây là công trình do chính bản thân học viên nghiên cứu và trình bày. Các số liệu thu

thập được và kết quả của nghiên cứu và trình bày trong đề tài này là trung thực, đồng

thời được sự góp ý và hướng dẫn của Phó giáo sư -Tiến sĩ Trần Tiến Khai để hoàn

thành luận văn.

Học viên xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung của đề tài nghiên cứu này.

Học viên ký tên

Nguyễn Thị Hồng

MỤC LỤC

TRANG BÌA PHỤ

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ HÌNH

CHƯƠNG 1 ............................................................................................................................... 1

GIỚI THIỆU .............................................................................................................................. 1

1.1 Đặt vấn đề ............................................................................................................................ 1

1.2 Bối cảnh nghiên cứu .......................................................................................................... 3

1.3 Mục tiêu nghiên cứu .......................................................................................................... 5

1.4 Phạm vi nghiên cứu – Đối tượng nghiên cứu ............................................................... 6

a.Phạm vi nghiên cứu ............................................................................................................... 6

b.Đối tượng và thời gian nghiên cứu .................................................................................... 6

1.5 Bố cục luận văn ................................................................................................................... 6

CHƯƠNG 2 ............................................................................................................................... 7

TỔNG QUAN LÝ THUYẾT ................................................................................................. 7

2.1 Lược khảo lý thuyết về hiệu quả trong BHYT ............................................................. 7

2.1.1 Khái niệm về hiệu quả trong BHYT ........................................................................... 7

2.1.2 Lý thuyết về cầu bảo hiểm sức khỏe ......................................................................... 10

2.1.3 Lý thuyết về hiệu quả trong lĩnh vực sức khỏe ....................................................... 11

2.1.4 Khái niệm về bảo hiểm y tế ........................................................................................ 12

2.1.5 Khái niệm về đối tượng tham gia BHYT và phạm vi BHYT .............................. 13

2.1.6 Khái niệm về quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) ................................................................ 13

2.1.7 Mối quan hệ ba bên trong hoạt động BHYT ........................................................... 14

Hình 2.1.7 Mối quan hệ ba bên trong thị trường BHYT (Lê Mạnh Hùng, 2015) ...... 15

2.1.8 Khái niệm về viện phí, chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ........................... 15

2.2.1 Khái niệm về thanh toán bảo hiểm và PTTT BHYT ............................................. 18

2.2.2 Những nguyên tắc cơ bản của bảo hiểm y tế. ......................................................... 19

2.2.3 Một số mô hình bảo hiểm y tế trên thế giới. ........................................................... 19

2.2.4 Nhận dạng và phân biệt các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh

bảo hiểm y tế ............................................................................................................................ 21

2.3 Lược khảo các nghiên cứu thực tế ................................................................................ 27

2.3.1Các nghiên cứu thực tế trên thế giới. ......................................................................... 27

2.3.2 Các nghiên cứu về PTTT trong nước ...................................................................... 29

2.4 Khung phân tích ................................................................................................................ 31

CHƯƠNG 3 ............................................................................................................................. 33

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................................................... 33

3.1 Một số thông tin về các cơ sở KCB lấy mẫu nghiên cứu ......................................... 33

3.1.1Tổ chức cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh y tế ..................................................... 33

3.1.2Bệnh viện Nguyễn Trãi- Mã bệnh viện -014 ............................................................ 34

3.1.3Bệnh viện quận Phú Nhuận -Mã bệnh viện -032..................................................... 35

3.2 Phương pháp nghiên cứu................................................................................................. 37

3.2.1Nghiên cứu định tính ..................................................................................................... 38

3.2.2Nghiên cứu định lượng ................................................................................................. 39

3.2.3 Hạn chế của nghiên cứu .............................................................................................. 47

CHƯƠNG 4 ............................................................................................................................. 48

PHÂN TÍCH KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................................... 48

4.1 Nhóm các yếu tố cấu thành chi phí KCB BHYT theo giá dịch vụ ......................... 48

4.1.1 Kết quả của chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện quận Phú Nhuận và bệnh

viện Nguyễn Trãi .................................................................................................................... 48

4.1.2 Kết quả chi phí KCB BHYT bình quân qua các năm 2012-2013-2014 ............ 50

4.1.3 Ảnh hưởng của các PTTT chi phí KCB BHYT đối với cơ sở khám chữa

bệnh 52

4.1.4 Kiểm tra so sánh chi phí KCB giữa hai PTTT chi phí KCB BHYT .................. 54

KẾT LUẬN CHUNG: ........................................................................................................... 59

4.2 Kết quả nghiên cứu định tính......................................................................................... 60

4.2.1 Kết quả phỏng vấn các chuyên gia ngành BHXH TP.Hồ Chí Minh .................. 60

4.2.2 Kết quả phỏng vấn với nhóm thuộc đối tượng là nhân viên của các cơ sở y

tế

4.2.3 Kết quả phỏng vấn đối với một số người tham gia BHYT – người bệnh trực

tiếp tại khoa Tiêu hóa và khoa Hô hấp của 2 cơ sở khám chữa bệnh bệnh viện quận

Phú Nhuận và bệnh viện Nguyễn Trãi ................................................................................ 65

CHƯƠNG 5 ............................................................................................................................. 67

KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 67

5.1 KẾT LUẬN ....................................................................................................................... 67

5.2 Đề xuất giải pháp ............................................................................................................. 68

5.2.1 Đối với cơ quan quản lý quỹ BHYT- Bảo hiểm xã hội......................................... 68

5.2.2 Đối với các cơ sở khám chữa bệnh ........................................................................... 69

5.2.3 Đối với người tham gia BHYT-người bệnh ............................................................ 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT: Bảo hiểm y tế

BHXH: Bảo hiểm xã hội

BV: Bệnh viện

CSSK: Chăm sóc sức khỏe

CP: Chi phí

KCB: Khám chữa bệnh

WHO: Tổ chức y tế thế giới

PTTT: Phương thức thanh toán

DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ HÌNH

Các bảng

Bảng 3.1.2: Tình hình tham gia BHYT tại bệnh viện Nguyễn Trãi từ năm 2010-

2014

Bảng 3.1.3: Tình hình tham gia BHYT tại bệnh viện quận Phú Nhuận từ năm 2010-

2014

Bảng 3.2: Mục tiêu, phương pháp nghiên cứu được sử dụng.

Bảng 3.2.2.2: Biến định lượng trong nghiên cứu chi phí KCB BHYT.

Bảng 4.1.1: Bảng chi phí bình quân chi phí KCB của 2 bệnh viện qua các năm.

Bảng 4.1.2 Tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT bình quân qua các năm 2012-

2013-2014

Bảng 4.1.3 Chi phí KCB BHYT của cơ sở khám chữa bệnh sau khi người bệnh thanh

toán

Bảng 4.1.4.1 Chi phí KCB BHYT của bệnh viêm họng theo 2 phương thức tại bệnh

viện Nguyễn Trãi

Bảng 4.1.4.2 So sánh chi phí KCB của bệnh viêm họng cấp tại bệnh viện quận Phú

Nhuận theo 2 PTTT.

Bảng 4.1.4.3 So sánh sự khác biệt của 2 phương thức thanh toán chi phí KCB

BHYT đối với bệnh viêm đại tràng tại bệnh viện Nguyễn Trãi

Bảng 4.1.4.4 So sánh sự khác biệt của 2 phương thức thanh toán chi phí KCB

BHYT đối với bệnh viêm đại tràng tại bệnh viện quận Phú Nhuận

Bảng 4.2.2: Sơ đồ quy trình KCB BHYT tại cơ sở KCB

Các hình

Hình 2.1.3: Hình vẽ 1 và 2 minh họa cho đường cầu và đường cung trong thị trường

cạnh tranh.

Hình 2.1.7: Mối quan hệ ba bên trong thị trường BHYT

Hình 2.4: Khung phân tích hiệu quả của các phương thức thanh toán đối với các bên

tham gia BHYT.

Hình 4.2.2: Sơ đồ quy trình khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở KCB

CHƯƠNG 1

GIỚI THIỆU

1.1 Đặt vấn đề

Trên con đường xây dựng một nền y tế công bằng, phát triển và hiệu quả Việt

Nam quan tâm nhiều hơn công tác khám chữa bệnh, ngoài việc xây dựng mạng lưới

và đưa dịch vụ đến gần người dân, thì cần thiết phải có một nguồn lực về tài chính đủ

mạnh để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân. Bảo hiểm y tế (BHYT) ở

nước ta được xác định là một cơ chế tài chính chủ yếu trong tương lai, thực hiện mục

tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển của ngành y tế. Việt Nam cũng là một nước

tiến hành đổi mới mạnh mẽ chính sách về y tế như tài chính y tế, thực hiện lộ trình

BHYT toàn dân hướng tới năm 2020 phấn đấu đạt tỷ lệ trên 90% dân số tham gia

BHYT. Trong thời gian qua, với những cố gắng không ngừng, công tác chăm sóc sức

khỏe nhân dân tại Việt Nam đã đạt được nhiều thành quả đáng khích lệ. Mạng lưới y

tế cơ sở đã được phát triển rộng khắp trên cả nước. Chính phủ cũng đã có những cam

kết mạnh mẽ để thực hiện lộ trình BHYT toàn dân. Đặc biệt hỗ trợ 100% thẻ BHYT

cho người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, đồng bào dân tộc thiểu số và hỗ trợ phần lớn

mệnh giá thẻ BHYT cho người cận nghèo, học sinh, sinh viên. Đây được đánh giá là

một chính sách ưu việt, thể hiện sự quan tâm của Đảng và Nhà nước đến các đối

tượng dễ bị tổn thương trong xã hội. Tại Việt Nam, bằng nhiều giải pháp tích cực,

đến nay đã có khoảng 64,7% số dân tham gia BHYT. Tuy nhiên, quá trình triển khai

thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân gặp phải những khó khăn, vướng mắc trong tăng

tỷ lệ bao phủ BHYT cho gần 40% dân số còn lại, tăng cường hiệu quả sử dụng quỹ

BHYT như cải thiện phương thức chi trả, cải thiện mối quan hệ giữa nhà cung cấp

dịch vụ, cơ quan BHYT và người hưởng thụ dịch vụ.

Là một quốc gia đã thực hiện thành công bao phủ BHYT toàn dân, tháng

12/1963, Luật BHYT Hàn Quốc có hiệu lực và bắt đầu được thực thi. Đến tháng

12/1976, Luật BHYT đã được sửa đổi, sau khi Luật BHYT được sửa đổi và áp dụng

năm 1976, đối tượng tham gia BHYT được mở rộng nhanh chóng. Hàn Quốc đã kiên

trì thực hiện thành công lộ trình BHYT toàn dân trong vòng 12 năm (1977 - 1989).

Để sớm đạt được tỷ lệ bao phủ cao BHYT toàn dân, Hàn Quốc đã có Luật BHYT qui

định bắt buộc với mọi người dân và có chế tài xử lý nghiêm. Đẩy mạnh ứng dụng

công nghệ thông tin để quản lý trong lĩnh vực BHYT, đến nay Chính phủ Hàn Quốc

đã cấp mã vạch thẻ BHYT cho hơn 50 triệu người dân. Chính sách tiến tới BHYT

toàn dân của Hàn Quốc đã phát huy tác dụng tích cực góp phần bảo đảm an sinh xã

hội ở đất nước.

Ở Trung Quốc, để thực hiện BHYT toàn dân, Trung Quốc ưu tiên đầu tư vào

các dịch vụ cơ bản, nâng cao chất lượng cho các cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu.

Tháng 9/2009, Đảng Cộng sản Trung Quốc có kế hoạch cải cách chính sách y tế, đầu

tư 850 tỷ nhân dân tệ, tương đương với 92 tỷ euro trong ba năm sắp tới (2010-2012)

nhằm nâng cấp các dịch vụ y tế. Mục tiêu sau cùng là từ nay cho đến năm 2020, một

tỷ ba trăm triệu dân Trung Quốc phải được hưởng các khoản BHYT tối thiểu. Năm

2010, Trung Quốc đưa 8 loa ̣i bê ̣nh nă ̣ng vào danh mục điều trị BHYT như ung thư

máu trẻ em, bê ̣nh tim bẩ m sinh trẻ em, ung thư vú , ung thư cổ tử cung phu ̣ nữ v.v ta ̣i cá c đơn vi ̣ cấp tỉnh, khu tự tri ̣ và thành phố ; 1/3 khu vư ̣c thuô ̣c diê ̣n tính toán tổ ng thể y tế hơ ̣p tá c nông thôn mớ i sẽ đưa 12 căn bê ̣nh như sứ t môi và hở hà m ếch, ung thư phổ i, ung thư thư ̣c quản, ung thư da ̣ dà y. Tính đến cuố i tháng 9 năm 2011, số ngườ i tham gia chế đô ̣ BHYT đã lên tớ i gần 1,3 tỷ ngườ i, chiếm trên 95% tổ ng dân số cả nướ c Trung Quố c. Tuy nhiên thách thức đặt ra là khoảng cách thu nhập các khu dân cư lớn, mức đóng cao. Để giải quyết vấn đề này, Trung Quốc đang thực hiện cải cách

mức đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, cải thiện thái độ phục vụ người dân (Tạp chí kinh

tế, 2009).

BHYT ở Nhật Bản ra đời năm 1922, đến nay đã phát triển với hiệu quả đáp

ứng ngày càng cao nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân. Nhật Bản

thực hiện BHYT toàn dân trong vòng 36 năm. Mức đóng BHYT Nhật Bản không

cao, mức đóng góp BHYT do Chính phủ quản lý trong phạm vi từ 6,6% đến 9,1%

thu nhập, trong đó người lao động đóng góp 50%, người sử dụng lao động đóng góp

50%. Mức đóng BHYT do nghiệp đoàn quản lý, phạm vi từ 3% đến 9,5% thu nhập,

trong đó người lao động đóng 43% và người sử dụng lao động đóng 57%. Nhà nước

hỗ trợ tài chính cho phía hành chính của BHYT trong phạm vi từ 16,4% đến 20% nhu

cầu chăm sóc BHYT. Người tham gia BHYT được khám, chữa bệnh tại tất cả các cơ

sở khám, chữa bệnh trên toàn quốc, và chịu mức chi trả 30% số tiền trên mỗi hóa đơn.

Hệ thống BHYT Nhật Bản phát triển rộng lớn, thống nhất thuận lợi cho việc quản lý.

Hàng năm, rà soát định kỳ 8.300 danh mục thuốc. BHYT thực sự góp phần đảm bảo

an sinh xã hội của Nhật Bản (Nguồn:

http://tapchibaohiemxahoi.gov.vn/print/20974/print.htm- diễn đàn cấp cao BHYT

toàn dân).

1.2 Bối cảnh nghiên cứu

Với tư cách là bộ phận cấu thành quan trọng của hệ thống pháp luật an sinh xã

hội, các quy định về bảo hiểm y tế (BHYT) đã góp phần đáng kể trong việc thực hiện

các mục tiêu của an sinh xã hội ở Việt Nam. Bên cạnh đó trong quá trình triển khai

thực hiện, các quy định hiện hành cũng đã bộc lộ những bất cập nhất định. Điển hình

là chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với phương thức thanh toán chi phí khám

chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) là khía cạnh được đề cập và được quan tâm

nhất. Thực tế cho thấy có nhiếu yếu tố tác động như nhu cầu khám chữa bệnh (tuổi

thọ, cơ cấu bệnh tật, mức sống…), khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, khả năng cung ứng

dịch vụ, gói quyền lợi y tế người dân được thụ hưởng và điểm mấu chốt là phương

thức thanh toán BHYT còn chưa phù hợp làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người

tham gia BHYT cũng như ảnh hưởng đến khả năng cân đối quỹ BHYT và cách hạch

toán của các cơ sở khám chữa bệnh đối với cơ quan bảo hiểm.

Theo quy định hiện hành của luật BHYT thì phương thức thanh toán chi phí

khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo ba cách:

1) Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo

phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một

khoảng thời gian nhất định.

2) Thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức thanh toán dựa trên chi phí của

thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật được sử dụng cho người bệnh

tại cơ sở y tế.

3) Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán trọn gói chi phí khám chữa

bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán. (Luật BHYT 2009 và

luật BHYT sửa đổi 2014).

Ba phương thức thanh toán này được các cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn áp

dụng để hạch toán với cơ quan bảo hiểm xã hội. Theo Luật sửa đổi bổ sung BHYT

số 46/2014 thì phương thức thanh toán theo định suất được quy định áp dụng đối với

các cơ sở đăng ký KCB ban đầu, tuy nhiên trong quá trình tiến hành thực hiện thì ba

phương thức này đã gây không ít rắc rối cho các cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan bảo

hiểm xã hội và kế cả người bệnh cũng không hiểu được như thế nào là hợp lý, dễ

quản lý và lợi cho ba bên.

Những rắc rối mà ba phương thức này tác động đến ba nhóm đối tượng trên như:

- Đối với phương thức thanh toán theo định suất thuận lợi cho cơ quan BHXH

là dễ kiểm soát được chi phí do đã áp đặt mức phí ban đầu cho các cơ sở khám chữa

bệnh ngay từ đầu giúp bảo toàn được quỹ BHYT. Ngược lại thì phương thức thanh

toán này lại trở nên khó khăn đối với các cơ sở khám chữa bệnh khi không kiểm soát

được định mức phí cho mỗi người bệnh sẽ dẫn đến thất thoát chi phí, cơ sở khám

chữa bệnh không lợi nhuận và dẫn đến gây sức ép lên người bệnh- người tham gia

BHYT, người bệnh bị thiệt thòi.

- Đối với phương thức thanh toán theo giá dịch vụ thì phương thức này lại thuận

lợi hơn đối với cơ sở khám chữa bệnh vì không phải lo kiểm soát chi phí và không

hạn chế về mức độ sử dụng dịch vụ y tế khi nó nằm trong khuôn khổ BHYT cho phép

tạo nên nhiều lợi nhuận cho các cơ sở khám chữa bệnh, ngược lại cơ quan BHYT khi

áp dụng phương thức này lại đứng trên nguy cơ thâm hụt quỹ BHYT do không thể

kiểm soát được hết những quy trình khám chữa bệnh của các cơ sở, không thể quy

định được mức độ sử dụng dịch vụ của các cơ sở dẫn đến việc các cơ sở lạm dụng

quỹ, còn người bệnh không đủ trình độ kiến thức để có thể nhận biết tình trạng bệnh

tình của mình và tuân theo sự chỉ định của bác sĩ- đại diện cho cơ sở khám chữa bệnh

sử dụng hay thực hiện các dịch vụ kỹ thuật của các cơ sở khám chữa bệnh gây tổn

hại sức khỏe, thời gian, chi phí.

- Đối với phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh đây là phương thức

thanh toán chỉ áp dụng đối với một số trường hợp đặc biệt, chưa áp dụng đại trà ở

Việt Nam do chưa thể xác định được quy trình khám bệnh cụ thể của từng loại bệnh

nên chưa thể áp dụng đại trà.

Vậy phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hiện nay

đang thực hiện như thế nào? Đó chính là mối quan tâm mà người dân muốn biết và

nhà nước cần đến nhằm đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT, quyền lợi của

các cơ sở KCB và bảo đảm cân đối quỹ BHYT cải thiện việc bội chi quỹ BHYT, và

các cơ sở quan tâm để khắc phục tình trạng không kiểm soát được của mình cũng

chính điều đó mà học viên chọn đề tài nghiên cứu cho mình “Phân tích các phương

thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại một số cơ sở khám

chữa bệnh công lập ở thành phố Hồ Chí Minh.”

1.3 Mục tiêu nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu này nhằm giải quyết các mục tiêu cụ thể như sau:

a. Thực trạng của các phương thức thanh toán BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh,

cơ quan BHYT và người tham gia BHYT – người bệnh.

b. Phân tích các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh của một số bệnh

viện tại thành phố Hồ Chí Minh

1.4 Phạm vi nghiên cứu – Đối tượng nghiên cứu

a. Phạm vi nghiên cứu

Do sử dụng dữ liệu thứ cấp được cung cấp bởi cơ quan BHXH TP Hồ Chí

Minh nên học viên chọn dữ liệu của 2 bệnh viện trong thành phố Hồ Chí Minh như

bệnh viện Nguyễn Trãi, bệnh viện quận Phú Nhuận. Lý do chọn hai bệnh viện trên là

theo sự phân cấp của bệnh viện và loại hình bệnh viện, mỗi bệnh viện là đại diện cho

một tuyến cơ sở như bệnh viện Nguyễn Trãi đại diện cho tuyến tỉnh/thành phố, bệnh

viện quận Phú Nhuận đại diện cho tuyến huyện; và cả hai đại diện cho bệnh viện công

lập. Như vậy giúp cho việc đánh giá, áp dụng các phương thức thanh toán được tương đối chính xác.

Nghiên cứu này sử dụng số liệu trong các báo cáo của Phòng giám định BHYT

của văn phòng BHXH TP. Hồ Chí Minh từ chương trình phần mềm SMS của cơ quan

BHXH TP.Hồ Chí Minh dữ liệu lấy qua các năm từ 2012-2014.

b. Đối tượng và thời gian nghiên cứu

Các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với

bệnh nhân, cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHYT.

1.5 Bố cục luận văn

Ngoài phần chương I giới thiệu, danh mục tài liệu tham khảo, đề tài gồm có

các chương:

Chương 2: Tổng quan lý thuyết về BHYT và các phương thức thanh toán chi phí

khám chữa bệnh BHYT.

Chương 3: Thực trạng của các phương thức thanh toán chi phí KCB tại Việt Nam

Chương 4: Phân tích các phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT.

Chương 5: Đề xuất giải pháp và Kết luận

CHƯƠNG 2

TỔNG QUAN LÝ THUYẾT

2.1 Lược khảo lý thuyết về hiệu quả trong BHYT

2.1.1 Khái niệm về hiệu quả trong BHYT

Theo ý nghĩa kinh tế học, nói đến tính hiệu quả là nói đến sự sinh lợi trên một

đồng vốn đầu tư (tỷ suất lợi nhuận). Theo nghĩa rộng, tính hiệu quả được hiểu là việc

sử dụng tối thiểu các nguồn lực nhưng vẫn đảm bảo đạt được các mục tiêu của công

ty. Nói cách khác tính hiệu quả nhằm hướng đến việc cải tiến hoạt động để giảm giá

thành hoặc giảm được nguồn lực sử dụng trên một đơn vị kết quả tạo ra (Võ Tất

Thắng, 04/2016).

Trên thực tế, tính hiệu quả của một hệ thống y tế được xem xét trên hai tiêu

chí lớn: tiêu chí thứ nhất là tính công bằng trong việc tiếp cận với hệ thống y tế này,

có nghĩa là khả năng được chăm sóc y tế tùy thuộc vào nhu cầu về y tế của người

bệnh và không phụ thuộc vào phương tiện tài chính mà họ có; tiêu chí thứ hai là chất

lượng dịch vụ y tế, có nghĩa là một loại hình dịch vụ y tế được tổ chức để đáp ứng tốt

những mong đợi của người dân, có sự tham gia của các nhân viên y tế được đào tạo,

với số lượng đủ cũng như có những trang thiết bị chăm sóc y tế đáp ứng tiêu chí an

toàn- vệ sinh và các cơ sở y tế này được phân bổ trên toàn quốc (Võ Tất Thắng,

04/2016).

Hiệu quả được gắn với một mục tiêu cụ thể, hiệu quả trong vấn đề gì. Những

nhà kinh tế thường phân biệt ba khái niệm khác nhau của tính hiệu quả: Hiệu quả kỹ

thuật, hiệu quả chi phí và hiệu quả phân bổ. Xét trên khía cạnh phân bổ nguồn lực,

tính hiệu quả trong hệ thống y tế được thể hiện thông qua việc phân bổ hợp lý các

nguồn lực đầu tư. Lấy ví dụ về việc đầu tư xây dựng cơ bản cho các bệnh viện, liệu

người ta nên đầu tư xây dựng các bệnh viện tuyến trung ương hay lấy số tiền đó để

củng cố các bệnh viện tuyến dưới.

Có 2 dạng quan trọng của tính bất định trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe: tính

bất định trong cầu dịch vụ chăm sóc sức khỏe và tính bất định trong hiệu quả của

phương án chữa trị. Dù cho những nghiên cứu y tế có thể chỉ ra tính hiệu quả trung

bình của một phương án chữa trị trong những điều kiện nhất định, nhưng nói cho

cùng, nó không thể mô tả liệu một phương án chữa trị có thể hiệu quả cho một cá

nhân cụ thể trong một điều kiện cụ thể (Arrow, 1963).

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO LƯỜNG HIỆU QUẢ TRONG LĨNH VỰC KINH TẾ

SỨC KHỎE

a) Phương pháp Phân tích lợi ích-chi phí (Cost-benefit analysis:CBA)

Vào năm 1950, một tiểu bang thuộc quốc hội Mỹ đã khuyến cáo các nước

dùng tỷ số lợi ích và chi phí để so sánh các dự án. Việc ra đời Medicare và Medicaid

vào năm 1965 đã làm cho các nhà kinh tế tập trung nhiều vào phương pháp CBA, đó

là bối cảnh của sự ra đời phương pháp CBA (Võ Tất Thắng, 04/2016).

CBA đo lường lợi ích và chi phí của các dự án bằng tiền điều này yêu cầu

chúng ta phải quy thành tiền giá của những cải thiện về mặt sức khỏe và phúc lợi.

Những thách thức này dẫn đến sự phát triển những ý tưởng mới và các nhà phân tích

sức khỏe dùng một thuật ngữ chung là đánh giá kinh tế (economic evaluation) để đại

diện cho toàn bộ các công cụ đánh giá.

* Nguyên tắc cơ bản: Trong phạm vi của kinh tế học sức khỏe, tranh cãi nảy

sinh ở các chương trình tiêm chủng, giám sát bằng sáng chế phát minh, hoặc cấy ghép

tim thường bao gồm nhiều vấn đề và chỉ trích mà tư duy theo lợi ích- chi phí đề cập

đến. Phương pháp CBA dựa trên tiền đề rằng một dự án hay một chính sách sẽ cải

thiện phúc lợi xã hội nếu lợi ích đi cùng với nó lớn hơn chi phí. Chúng ta phải tính

toán không chỉ những lợi ích và chi phí có liên quan trực tiếp đến dự án mà còn tính

luôn những lợi ích và chi phí gián tiếp thông qua ngoại tác (externalities) hay tác động

bên thứ 3 (Võ Tất Thắng, 04/2016).

*Đo lường chi phí: Như trong lý thuyết kinh tế chuẩn, chi phí được đo lường

bằng chi phí cơ hội. Điểm khác biệt phổ biến giữa việc đánh giá dự án công và tư là

ở chỗ các dự án công thường có chi phí cơ hội mà không có thị trường để giúp xác

định giá. Điều gây tranh cãi nhất của phương pháp CBA là cách định giá không chính

xác đối với những việc rất khó để định giá lợi ích và chi phí.

b) Phân tích hiệu quả- chi phí (cost-effectiveness analysis:CEA)

Do có khó khăn trong việc định giá sự sống và sức khỏe bằng tiền, cũng như

xác định giá của các lợi ích vô hình, phương pháp phân tích CEA đôi khi cung cấp

một cách tiếp cận thực tế hơn để ra quyết định hơn là phương pháp phân tích CBA.

Trong phân tích CEA, chúng ta giả định rằng mục tiêu là rất đáng mong muốn ngay

cả khi lợi ích chưa được đánh giá bằng tiền, tức là chúng ta không cần quan tâm tới

lợi ích là bao nhiêu vì mục tiêu đã được xác định là cần phải thực hiện.

Việc so sánh chi phí trên mỗi đơn vị đầu ra trong phương pháp CEA có chính xác

hay không phụ thuộc vào tỷ số chi phí gia tăng với mức đầu ra gia tăng. Gỉa sử mức

chi phí mà xã hội gánh chịu do có dự án là C1-C0 và đầu ra đạt được về mặt sức

khỏe là E1-E0 hiệu quả của dự án sẽ được so sánh dựa vào tỷ số

Tỷ số CEA= C1-C0

E1-E0

Trong đó chi phí được đo lường bằng đơn vị tiền tệ, các đầu ra là các đo lường

về mặt sức khỏe. Có thể thấy, để so sánh các dự án với nhau thì các đầu ra phải được

đo lường cùng một đơn vị (Võ Tất Thắng, 04/2016).

2.1.2 Lý thuyết về cầu bảo hiểm sức khỏe

Cầu bảo hiểm sức khỏe có nhiều thông tin không hoàn hảo, nhiều sự lựa chọn của các

cá nhân như người tiêu dùng hay nhà cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe có liên

quan đến một mức độ bất định đáng kể (Santerre và Neun, 2010). Ví dụ, đối với một

người tiêu dùng, nhiều loại bệnh tật xảy đến một cách ngẫu nhiên, và vì thế số lượng

chi tiêu y tế là bất định. Tương tự từ góc nhìn của nhà cung ứng dịch vụ chăm sóc

sức khỏe, số lượng bệnh nhân và các loại hình chữa trị là không thể biết trước khi

chúng thực sự xảy ra. Do đó với những sự kiện không thể tiên đoán được và đi kèm

là một mức độ rủi ro đáng kể nên hầu hết mọi người nhìn chung không thích rủi ro

và sẵn lòng chi trả mộ số tiền để né tránh (Võ Tất Thắng, 04/2016).

Chi tiêu cho y tế hay những khoản mất mát trong sức khỏe là yếu tố quyết định

đến việc mua bảo hiểm y tế, khi việc chi tiêu cho y tế tăng lên để giảm thiểu chi tiêu

cho y tế hay để được chi trả một khoản cho sức khỏe thì người tiêu dùng phải tham

gia BHYT nhằm né tránh rủi ro trong lĩnh vực sức khỏe.

Tổ chức bảo hiểm y tế với hoạt động trên quy mô lớn, cơ quan bảo hiểm trải

đều rủi ro cho nhiều người tiêu dùng sao cho, về trung bình, tổng số phí bảo hiểm thu

được ít nhất đủ bù đắp cho tổng chi phí phải trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Bảo hiểm thanh toán bằng cách chỉ trả chi phí y tế tạo ra với rủi ro đạo đức

hiệu quả lẫn không hiệu quả. Cầu bảo hiểm y tế thực sự phản ánh một hàm cầu phái

sinh bởi giá trị của nó xuất phát từ khả năng của dịch vụ y tế trong việc tái tạo, duy

trì và cải thiện chất lượng, số lượng cuộc sống. Vì vậy, bảo hiểm y tế mang lại giá trị

cho người tiêu dùng thông qua việc cải thiện khả năng nhận thức của họ đối với dịch

vụ y tế.

Mức giá dịch vụ y tế cao có thể khuyến khích sự hiệu quả thông qua việc hạn

chế tiêu dùng dịch vụ y tế và ngăn cản rủi ro đạo đức (không hiệu quả).

2.1.3 Lý thuyết về hiệu quả trong lĩnh vực sức khỏe

Tính hiệu quả: Một trạng thái của nền kinh tế được cho là có hiệu quả kinh tế

khi tại đó các bên không thể có thêm lợi ích ròng (tức lợi ích vẫn còn lớn hơn chi phí)

hoặc trạng thái giao dịch mà tại đó, nếu một bên có thêm lợi ích thì bên còn lại sẽ

phải mất đi một phần lợi ích tương đương (Võ Tất Thắng, 04/2016).

Phân tích kinh tế thường sử dụng phân tích cung cầu trong thị trường cạnh

tranh để xác định trạng thái mà tại đó nguồn lực được phân bổ một cách hiệu quả

nhất.

Hình 2.1.3: Hình vẽ 1 và 2 minh họa cho đường cầu và đường cung trong thị

trường cạnh tranh

Hình 1 cho thấy phần P1Q1 là phần người tiêu dùng phải trả, phần tam giác

màu là mức sẵn lòng trả nhưng thực tế người tiêu dùng không phải trả đây là phần

thặng dư của người tiêu dùng.

Hình 2 tương tự phần P1Q1 là doanh thu của người sản xuất nhưng tổng chi

phí sản xuất chỉ là phần hình thang nằm dưới đường cung, phần tam giác màu là thặng

dư của người sản xuất.

Có thể thấy rằng tính hiệu quả chỉ đạt được ở một mức sản lượng tối ưu, không

quá nhiều hoặc không quá ít trong thị trường cạnh tranh. Tuy nhiên, có nhiều loại

hàng hóa không thể xác định sự ưa thích của người tiêu dùng cũng như giá sản xuất

một cách trực tiếp, những loại hàng hóa này không đơn giản chỉ dựa vào tín hiệu thị

trường để quyết định.

Tối ưu Pareto: Nhà kinh tế học Pareto cho rằng một điểm cân bằng có hiệu

quả về mặt kinh tế là điểm mà tại đó một người chỉ có thể cải thiện phúc lợi của mình

bằng cách làm người khác thiệt hại hay tổng phúc lợi đã lớn nhất rồi, không thể tăng

thêm, không thể đồng thời cải thiện phúc lợi cho tất cả mọi người (Võ Tất Thắng,

04/2016).

Vai trò của tính không chắc chắn: do bản chất không chắc chắn của vấn đề sức

khỏe, những người không thích rủi ro sẽ có nhu cầu mua bảo hiểm y tế. Theo phân

tích kinh tế về hiệu quả, bảo hiểm sẽ tạo nên những vấn đề về hiệu quả trên thị trường

chăm sóc sức khỏe.

Vai trò của thông tin: Ở thị trường chăm sóc sức khỏe, thông tin không hoàn

hảo ở 2 dạng: thứ nhất các y bác sỹ thường có thông tin nhiều hơn người bệnh về sự

thích hợp và hiệu quả của các loại kỹ thuật, phương pháp điều trị, thứ hai người bệnh

(người mua BHYT) lại biết nhiều hơn người bán bảo hiểm về tình trạng sức khỏe

cũng như thói quen ảnh hưởng đến sức khỏe của chính họ (Võ Tất Thắng, 04/2016).

Vai trò của ngoại tác: Ngoại tác có mặt ở khắp nơi trong thị trường sức khỏe,

một ngoại tác quan trọng xảy ra khi những người tham gia thị trường cực kỳ lo ngại

về mức độ chăm sóc y tế của những người khác chứ không chỉ của riêng họ. Rất khó

để tính toán về ngoại tác (Võ Tất Thắng, 04/2016).

2.1.4 Khái niệm về bảo hiểm y tế

Bảo hiểm là biện pháp chia sẽ rủi ro của một người hay một ít người cho cả

cộng đồng những người có khả năng gặp rủi ro cùng loại, bằng cách mỗi người trong

cộng đồng góp một số tiền nhất định vào một quỹ chung và từ quỹ chung đó bù đắp

thiệt hại cho thành viên trong cộng đồng không may bị thiệt hại do rủi ro đó gây ra.

Bảo hiểm y tế là bảo hiểm chống lại các nguy cơ phát sinh các chi phí y tế giữa

các cá nhân. Các tổ chức bảo hiểm ước lượng các rủi ro của dịch vụ chăm sóc sức

khỏe và chi phí y tế có thể phát triển thành một quỹ tài chính dựa vào phí bảo hiểm

hoặc biên chế thuế hàng tháng, để đảm bảo rằng tiền luôn có để trả cho các quyền lợi

chăm sóc sức khỏe quy định trong hợp đồng bảo hiểm.

Theo Luật Bảo hiểm y tế Việt Nam số 46/2014, BHYT là hình thức bảo hiểm

được thực hiện trong lĩnh vực CSSK nhằm bảo đảm chi trả một phần hoặc toàn bộ

chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT khi họ ốm đau bệnh tật. BHYT

nhà nước mang tính cộng đồng xã hội, không kinh doanh vì mục đích lợi nhuận.

2.1.5 Khái niệm về đối tượng tham gia BHYT và phạm vi BHYT

2.1.5.1 Đối tượng tham gia BHYT

Đối tượng tham gia BHYT là sức khỏe của con người, bất kỳ ai có sức khỏe

và có nhu cầu bảo vệ sức khỏe cho mình đều có quyền tham gia BHYT. Như vậy đối

tượng tham gia BHYT là tất cả mọi người dân có nhu cầu BHYT cho sức khỏe của

mình hoặc một người đại diện cho tập thể, một cơ quan,… đứng ra ký kết hợp đồng

BHYT cho tập thể, cơ quan ấy (Luật BHYT Việt Nam sửa đổi số 46/2014, 2014).

2.1.5.2 Phạm vi BHYT

Mọi đối tượng tham gia BHYT khi không may gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật đi khám

chữa bệnh đều được cơ quan BHYT xem xét chi trả nhưng không phải trong mọi

trường hợp đều được chi trả và chi trả hoàn toàn chi phí KCB, BHYT chỉ chi trả trong

một phạm vi nhất định tùy điều kiện từng nước. Phạm vị BHYT của Việt Nam áp

dụng theo luật Bảo hiểm y tế sửa đổi số 46/2014 hiệu lực từ 01/01/2015.

2.1.6 Khái niệm về quỹ bảo hiểm y tế (BHYT)

Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các

nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho người

tham gia BHYT và những chi phí khác liên quan đến BHYT.

Qũy BHYT hình thành chủ yếu từ 2 nguồn chính là do người sử dụng lao động

và người lao động đóng góp, hoặc có sự đóng góp của người tham gia BHYT.

Ngoài ra, quỹ còn được bổ sung bằng một số nguồn khác như: hỗ trợ của Ngân sách

nhà nước, sự đóng góp và ủng hộ của các tổ chức từ thiện, lãi do đầu tư từ phần quỹ

nhàn rỗi theo quy định của luật BHYT hoặc theo quy định của trong các văn bản pháp

luật về BHYT.

2.1.7 Mối quan hệ ba bên trong hoạt động BHYT

Mối quan hệ này được thể hiện trong hình 2.1.7 theo đó, người mua BHYT-

bệnh nhân khi sử dụng dịch vụ y tế không trực tiếp thanh toán chi phí cho người cung

cấp dịch vụ (hoặc chỉ thanh toán một phần nhỏ trong hợp đồng chi trả) mà cơ quan

BHYT đóng vai trò người mua thực hiện thanh toán cho người cung cấp dịch vụ y tế

theo hợp đồng mà hai bên thỏa thuận. Ba chủ thể này có chức năng khác nhau nhưng

có mối quan hệ chặt chẽ, khăng khít trong quy trình BHYT nhằm đảm bảo hài hòa

lợi ích giữa các bên. Người mua BHYT có trách nhiệm đóng phí hay mua thẻ BHYT

theo mức phí quy định của cơ quan BHYT và được hưởng các quyền lợi KCB. Cơ

quan BHYT được giao nhiệm vụ quản lý và cung cấp tài chính để thanh toán chi phí

khámchữa bệnh cho đơn vị cung cấp dịch vụ y tế.Hoạt động theo phương châm “trả

đúng- đủ- kịp thời theo quy định” thực hiện thu phí báo hiểm, xây dựng, xác định

phạm vi, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm và đảm bảo việc tổ chức cung cấp

dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm.

Đơn vị cung cấp dịch vụ y tế là các cơ sở KCB, bao gồm phòng mạch của các bác sĩ,

phòng khám đa khoa hay chuyên khoa, bệnh viện theo các tuyến khác nhau. Cơ sở

KCB thực hiện việc cung cấp các dịch vụ KCB theo hợp đồng với cơ quan BHYT

cho người bệnh có thẻ BHYT. Áp lực lớn đối với đơn vị cung cấp dịch vụ y tế là nỗi

lo vượt trần và khung giá trần thanh toán viện phí chưa hợp lý. Cơ quan BHYT có

trách nhiệm chi trả cho các cơ sở này một phần hoặc toàn bộ chi phí KCB của các

bệnh nhân. Việc lựa chọn phương thức chi trả hợp lý giữa cơ quan BH và cơ sở KCB

là một vần đề hết sức quan trọng vì nó quyết định rất lớn tới quyền lợi thực tế của

người tham gia BHYT khi đi KCB, ảnh hưởng đến tính hấp dẫn của BHYT đối với

cộng đồng.

Người mua BHYT – Bệnh nhân

Người cung cấp –cơ sở KCB

Cung cấp dịch vụ y tế

Chi tiêu bằng tiền

Hướng dẫn yêu cầu

Chính phủ, cơ quan quản lý nhà nước

điều tiết

Đóng theo sử dụng chi trả

Người mua dịch vụ chăm sóc sức khỏe –cơ quan BHYT

mức quy định dịch vụ điều tiết chi trả

Hình 2.1.7 Mối quan hệ ba bên trong thị trường BHYT (Lê Mạnh Hùng, 2015)

Nhìn chung, mối quan hệ giữa ba bên này luôn đồng hành với nhau, cơ quan

BHYT cung cấp thẻ BHYT, cơ sở khám chữa bệnh cung cấp dịch vụ y tế và người

mua BHYT- bệnh nhân thực hiện trách nhiệm và hưởng những quyền lợi về BHYT.

2.1.8 Khái niệm về viện phí, chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

2.1.8.1 Viện phí

Viện phí là khái niệm riêng của Việt Nam và một số nước trong quá trình

chuyển đổi kinh tế. Viện phí là hình thức chi trả trực tiếp các chi phí KCB tại thời

điểm người bệnh sử dụng dịch vụ y tế hay nói cách khác là khoản phí mà người bệnh

phải trả từ tiền túi của mình khi sử dụng dịch vụ y tế (Bộ y tế, 2008).

2.1.8.2 Chi phí KCB bảo hiểm y tế

Chi phí là giá trị hàng hóa, dịch vụ được xác định thông qua việc sử dụng các

nguồn lực theo các cách khác nhau để sản xuất ra hàng hóa đó. Trong lĩnh vực y tế,

chi phí là giá trị nguồn lực được sử dụng để tạo ra một dịch vụ y tế cụ thể (Phạm Văn

Lình, 2015).

Để thuận tiện và cũng có thể dùng để so sánh được, các chí phí thường được

thể hiện dưới dạng tiền tệ mà số tiền đó thể hiện nguồn lực thực được sử dụng.

Chi phí KCB bảo hiểm y tế ở Việt Nam là chi phí của người bệnh BHYT được

xác định theo giá một phần viện phí tại các cơ sở y tế, chưa tính đến chi phí gián tiếp

từ phía người bệnh, chi phí cơ hội, và một số yếu tố khác liên quan (Bộ y tế, 2008).

a) Chi phí cho cơ sở cung cấp dịch vụ y tế:

Tính chi phí các dịch vụ y tế tại các cơ sở y tế là “cách tiếp cận theo thành

phần” trong đó mỗi can thiệp y tế được diễn tả theo các nguồn lực cần thiết để tạo ra

mỗi loại dịch vụ. Đơn vị sản phẩm sẽ là chi phí cho mỗi loại dịch vụ y tế đã được xác

định.

Do nguồn lực y tế chưa đủ để đảm bảo chất lượng của dịch vụ y tế, cách thức

sử dụng và phối hợp nguồn lực mới là cơ sở đảm bảo cho chất lượng dịch vụ y tế.

Điều này có thể được mô tả như một quá trình cung cấp dịch vụ CSSK bao gồm năm

bước chính trong tính toán chi phí (Phạm Văn Lình, 2015):

- Xác định nguồn lực được sử dụng để tạo ra dịch vụ y tế đang được tính toán

- Ước tính số lượng mỗi nguồn lực đầu vào được sử dụng.

- Định rõ giá trị tiền tệ cho mỗi đơn vị đầu vào và tính tổng chi phí cho đầu vào.

- Phân bổ chi phí cho các hoạt động trong đó chi phí được sử dụng

- Sử dụng đo lường sản phẩm dịch vụ để tính chi phí trung bình.

b) Chi phí cho người sử dụng dịch vụ y tế - bệnh nhân:

Chi phí bệnh nhân phải gánh chịu là tiền bệnh nhân và gia đình họ phải trả cho

quá trình điều trị bệnh, từ việc đi khám tại bệnh viện, cho đến ăn uống và những thu

nhập mất đi do phải nằm viện và chi phí cho những người chăm sóc bệnh nhân. Những

chi phí này sẽ được phân chia thành chi phí trực tiếp và gián tiếp cho điều trị; chi phí

trực tiếp và gián tiếp không cho điều trị. Trong quá trình từ lúc khám bệnh cho đến

khi bệnh nhân khỏi bệnh, các chi phí sẽ gồm có chi phí trước khi vào viện, chi phí

trong khi khám bệnh, chi phí sau khi ra viện (Phạm Văn Lình, 2015).

Việc đánh giá hiệu quả thường dựa trên chi phí trung bình của một dịch vụ y

tế như chi phí cho dịch vụ khám bệnh ngoại trú. Chi phí đó cao hay thấp, sự so sánh

thường dựa trên sự khác biệt về chi phí giữa các cơ sở y tế và dựa vào ngay chính tiêu

chuẩn của cơ sở y tế đó.

Các kỹ thuật đánh giá kinh tế cung cấp cho chúng ta một khung công việc phù

hợp và có thể áp dụng tính toán cho bất kỳ vấn đề gì quan tâm: nguồn gốc, tầm quan

trọng của chi phí, hiệu quả và mối quan tâm của cộng đồng. Đặc biệt chúng đóng vai

trò quan trọng trong việc thiết lập những yếu tố quản lý chú trọng làm thế nào để cung

cấp các dịch vụ một cách tốt nhất chứ không phải chỉ xác định các ưu tiên cho đầu

tư.

b) Chi trả dịch vụ y tế một cách chiến lược, bài bản từ việc lựa chọn dịch vụ đến

lựa chọn đơn vị cung ứng dịch vụ tốt nhất, sử dụng phương thức thanh toán tốt nhất.

Việc thực hiện chi trả dịch vụ y tế một cách chiến lược, bài bản là cách bảo đảm tiếp

cận dịch vụ y tế phù hợp và có tính hiệu quả cao. Phương thức thanh toán phù hợp là

yếu tố then chốt trong chi trả dịch vụ y tế. Có các phương thức thanh toán bao gồm:

Theo mục lục ngân sách, theo dịch vụ, theo định suất, theo ngày điều trị, theo tổng

ngân sách, theo nhóm chẩn đoán,… Bên cạnh đó, việc phân tuyến cung ứng dịch vụ

y tế cũng là một yếu tố quan trọng trong xem xét chi trả dịch vụ y tế. Để khống chế

tình trạng lựa chọn ngược, một số quỹ BHYT áp dụng quy định người tham gia BHYT

phải chờ một thời gian nhất định kể từ khi tham gia BHYT mới được hưởng quyền

lợi BHYT khi sử dụng một số dịch vụ nhất định (Phạm Văn Lình, 2015).

2.1 Nhận dạng và phân biệt các phương thức thanh toán BHYT

2.2.1 Khái niệm về thanh toán bảo hiểm và PTTT BHYT

Thanh toán bảo hiểm là hình thức thanh toán quyền lợi bảo hiểm bao gồm các

chi phí bảo hiểm đã được thỏa thuận giữa bên mua(tổ chức bảo hiểm) và bên

bán(người mua bảo hiểm) thông qua hợp đồng bảo hiểm.Một số khái niệm về thanh

toán bảo hiểm y tế được quy định trong các văn bản pháp luật ở Việt Nam bao gồm:

Thanh toán BHYT là hình thức thanh toán chí phí KCB trực tiếp hay gián tiếp

củatổ chức quản lý quỹ BHYT cho người có thẻ BHYT thông qua các thủ tục pháp

lý do nhà nước quy định (Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi số 46/2014, 2014).

i) Thanh toán trực tiếp là cơ quan BHYT thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho

người tham gia BHYT (Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi số 46/2014, 2014).

ii) Thanh toán gián tiếp là cơ quan BHYT trả chi phí KCB cho người tham gia

thông qua cơ sở KCB.(Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi số 46/2014, 2014).

iii) Thanh toán ngoại trú là phần chi phí điều trị ngoại trú bao gồm: công khám,

kỹ thuật chấn đoán, xét nghiệm, thuốc theo đơn được cơ quan quản lý quỹ BHYT

thanh toán trực tiếp cho người bệnh hoặc thông qua cơ sở y tế, hiệu thuốc, trung tâm

chấn đoán hình ảnh, xét nghiệm (Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi số 46/2014, 2014).

iv) Thanh toán nội trú là phần chi phí điều trị nội trú bao gồm: chi phí ngày

giường, kỹ thuật chẩn đoán, xét nghiệm, thuốc, thủ thuật phẫu thuật, vật tư y tế tiêu

hao, điện nước, v.v, được cơ quan quản lý quỹ BHYT thanh toán trực tiếp cho người

bệnh hoặc thông qua cơ sở y tế (Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi số 46/2014, 2014).

Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các

phương thức sau: Thanh toán theo định suất, thanh toán theo giá dịch vụ và thanh

toán theo trường hợp bệnh.

2.2.2 Những nguyên tắc cơ bản của bảo hiểm y tế.

Có 2 nguyên lý căn bản của các mô hình BHYT trên thế giới là: BHYT dựa

trên “tỷ lệ cộng đồng”, BHYT dựa trên “tỷ lệ nguy cơ”. Theo nguyên lý thứ nhất, tất

cả mọi người tham gia đều mua BHYT với 1 mức phí như nhau không phụ thuộc vào

xác xuất bị bệnh của họ là cao hay thấp. Ngược lại ở nguyên lý thứ 2, mức phí bảo

hiểm phụ thuộc chặt chẽ vào xác suất bị bệnh. Những người có xác suất mắc bệnh

cao như người già, trẻ em… khi tham gia BHYT theo nguyên lý dựa trên tỷ lệ nguy

cơ sẽ phải mua mức phí cao hơn những người có xác suất ốm thấp như thanh niên

khỏe mạnh… Thông thường, các mô hình BHYT bắt buộc được dựa theo nguyên lý

thứ 1 còn BHYT tự nguyện dựa theo nguyên lý thứ 2 (Phạm Văn Lình, 2015).

Ngoài ra, BHYT còn được thực hiện theo những nguyên tắc cơ bản sau nhằm

đảm bảo sự công bằng và hiệu quả giúp phân biệt BHYT với các loại hình bảo hiểm

kinh doanh, thương mại khác.

a) Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền trợ cấp

hoặc mức lương cơ sở (Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi số 46/2014, 2014).

b) Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tưởng trong phạm vi quyền lợi

và thời giantham gia BHYT (Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi số 46/2014, 2014).

c) Chi phí KCB BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả

d) Qũy BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm

cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.

2.2.3 Một số mô hình bảo hiểm y tế trên thế giới.

Lịch sử của BHYT bắt nguồn từ lịch sử bảo hiểm xã hội, với ý tưởng muốn có

một dân tộc hùng mạnh về sức khỏe, minh mẫn về tinh thần thông qua sự đảm bảo

về an sinh xã hội cố thủ tướng nước Đức, Von Bismarck đã đưa ra mô hình an sinh

xã hội đầu tiên trên thế giới vào năm 1883, trong đó có mô hình bảo hiểm y tế cho

cộng đồng dân Đức.

i) Mô hình Otto Von Bismarck (1883) có những đặc điểm nổi bật như: Toàn

bộ dịch vụ y tế và các hãng bảo hiểm y tế đều do tư nhân đảm nhiệm, với luật lệ và

giá cả chặt chẽ trên cơ sở không vụ lợi. (Tuy nhiên, các quỹ bảo hiểm vẫn luôn cạnh

tranh để thu hút khách hàng nhằm mục đích nuôi bộ máy điều hành.); Tiền trả cho

bảo hiểm y tế là do công nhân và người chủ thuê lao động trả; Chính phủ chỉ lo chi

phí y tế cho người nghèo; Tất cả phải mua bảo hiểm y tế, ngoại trừ những người giàu

có không cần mua, nhưng phải tự trả chi phí theo yêu cầu; Người dân được quyền lựa

chọn bất kỳ quỹ bảo hiểm tư nhân nào trong hơn 200 quỹ bệnh tật trong toàn nước

Đức. Trung bình mỗi người dân Đức phải đóng 15% lương cho quỹ bảo hiểm y tế.

ii) Mô hình William Henry Beveridge (1942): mô hình mang tên của một nhà

kinh tế xã hội học người Anh, mô hình có đặc điểm sau: Tất cả mọi dịch vụ y tế và

bảo hiểm y tế cho dân là do nhà nước Anh lo thông qua cơ quan British National

Health Service (NHS) nắm hơn 2.000 bệnh viện của nhà nước trong đó có cả bệnh

viện tư, tuy nhiên các bệnh viện tư hầu như không tham gia hoặc tham gia rất ít bảo

hiểm y tế; Mọi công dân Anh đi khám bệnh không phải chi trả tiền điều trị; Chính

phủ Anh dùng hình thức đánh thuế cao thay cho lệ phí BHYT; Tất cả công dân Anh

phải đăng ký một bác sỹ tổng quát như bác sĩ gia đình. Bác sĩ này có toàn quyền quyết

định xét nghiệm, chẩn đoán ban đầu và giới thiếu đến bác sĩ chuyên khoa. Bệnh nhân

không được quyền gặp thẳng bác sĩ chuyên khoa mà không có sự đồng ý của bác sĩ

tổng quát này. Đây là một nhược điểm mà một người bệnh muốn có điều trị chuyên

sâu rất tốn thời gian; Để kiểm soát trách nhiệm và quyền hạn của bác sĩ tổng quát như

bác sĩ gia đình, NHS trao quyền cho NICE ( National Institute for Health and Clinical

Excellence) kiểm tra dựa trên hiệu quả của các bác sĩ trên thực tế của từng trường

hợp bệnh cụ thể.

iii) Mô hình bảo hiểm y tế quốc gia của Canada do Tommy Douglas(năm

1944) một nhà chính trị theo trường phái Dân chủ cấp tiến như Obama hiện nay. Mô

hình có đặc điểm nổi bật sau: Dịch vụ y tế cho tư nhân cung cấp; Bảo hiểm y tế ở mỗi

tiểu bang phải do chính quyền điều hành với mục đích phi lợi nhuận; Mọi chương

trình bảo hiểm phải chi trả cho mọi dịch vụ y tế cần thiết được chính quyền liên bang

liệt kê trong một danh sách cụ thể; Tất cả người dân phải được các bác sĩ và bệnh

viện khám và chữa bệnh không phân biệt giai cấp với cùng một dịch vụ và giá thành

như nhau; Người bệnh được thăm khám và bảo hiểm phải chi trả 100% chi phí cho

mọi công dân Canada ở mọi bệnh viện trên đất nước Canada. Ngoại trừ một số thăm

khám ngoài bệnh viện của lĩnh vực nha khoa; Bác sĩ nhận lương từ cơ quan BHYT

sau khi khấu trừ mọi chi phí thuế và bảo hiểm sai lầm nghề nghiệp ( Hồ Hải, 2010).

Dù có những ưu điểm tốt cho bệnh nhân nhưng tại Canada ước tính chỉ có 2.2

bác sĩ /1000 dân dẫn đến việc thiếu hụt bác sĩ và bệnh viện nên để được điều trị cho

một bệnh lý chuyên khoa người bệnh phải chờ đợi khá lâu. Đặc biệt là các phẫu thuật

chuyên khoa nằm ngoài hệ thống cấp cứu, ví dụ như để phẫu thuật thay chỏm xương

đùi ở một bệnh nhân thoái hóa khớp gối, người bệnh phải chờ đợi đến 10 tháng.

v) Mô hình trả tiền túi: đây là mô hình xưa cũ nhất nhân loại, hầu hết 150 quốc

gia trên thế giới đều còn tồn tại mô hình này. Người bệnh phải tự trang trải mọi chi

phí y tế bằng tiền túi của mình. Không có chương trình do bảo hiểm tư nhân nào

hay chính phủ điều hành. Ngay cả ở Anh, người ta cũng thống kê còn 3% dân số

thuộc mô hình này, ở Mỹ khoảng 17%, Việt Nam khoảng 80%, Ấn Độ 83%,

Cambodia còn 91%... phải trả bằng tiền túi.

2.2.4 Nhận dạng và phân biệt các phương thức thanh toán chi phí

khám chữa bệnh BHYT

Theo thống kê trong giai đoạn 2011-2015, BHXH Việt Nam đã thanh toán

BHYT cho 630 triệu lượt khám, chữa bệnh tại các bệnh viện, bình quân 10,5 triệu

lượt/ tháng hay 350.000 lượt KCB/ngày. Với số lượng thanh toán KCB BHYT lớn

như vậy, việc lựa chọn PTTT phù hợp để cải thiện chất lượng KCB đáp ứng nhu cầu

ngày càng caođang ngày càng trở thành một xu hướng và được áp dụng rộng rãi hơn,

theo đó cơ sở cung ứng dịch vụ được chi trả theo kết quả và chất lượng dịch vụ. Đây

là điểm thay đổi quan trọng so với PTTT thông thường. Các cơ quan quản lý y tế, bên

chi trả- quỹ BHYT, bên sử dụng dịch vụ và nhất là các nhà hoạch định tài chính y tế

ngày càng quan tâm hơn về chất lượng khám, chữa bệnh. Điều này đặt ra yêu cầu

quan trọng cho chính sách, cơ chế khuyến khích, quản lý và giám sát để chất lượng

khám, chữa bệnh không ngừng được cải thiện.

Trong điều kiện thực tế hệ thống y tế của nước ta, các câu hỏi chính đang được

đặt ra là khung chính sách chi trả dịch vụ và các PTTT đang áp dụng có tác động như

thế nào đến chất lượng KCB, những tác động tích cực nào cần được phát huy và tác

động bất lợi nào cần được giải quyết; cần làm gì để phát triển và áp dụng những PTTT

tiến bộ, góp phần thúc đẩy chất lượng và hiệu quả dịch vụ y tế ở những khía cạnh cơ

bản, như tinh giản thủ tục, giảm chi phí, đề cao các giá trị tinh thần và hiệu suất ; tăng

sự hài lòng của người bệnh; khuyến khích nâng cao trình độ chuyên môn và năng lực

quản lý chất lượng KCB. Xin giới thiệu các PTTT đã và đang áp dụng trong thanh

toán chi phí KCB tại bệnh viện hiện nay.

2.2.4.1 Phương thức thanh toán theo giá dịch vụ

a) Khái niệm: Là phương thức thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật

tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở y tế.

Đây là phương thức mà cơ quan bảo hiểm thanh toán thực chicho các cơ sở KCB theo

giá mỗi loại dịch vụ kỹ thuật và giá mỗi loại thuốc trong đợt điều trị của mỗi bệnh

nhân. Do đó các cơ sởcần phảixây dựngcho mình các biểu phí hoặc bảng lệ phí cụ thể

và được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Trong phương thức thanh toán theo giá dịch

vụ (một số tài liệu gọi là phương thức thanh toán theo phí dịch vụ hoặc thực thanh

thực chi, còn ở trong luật BHYT gọi là phương thức thanh toán theo giá dịch vụ), cơ

sở KCB được hoàn trả phí cho mỗi dịch vụ đơn lẻ đãcung cấp cho bệnh nhân sử dụng

c) Nguyên tắc chung: Phương thức này có thể dựa vào đầu vào hay đầu ra, dựa

trên đầu vào nếu không có thanh toán theo phí dịch vụ hoặc thực thanh thực chi, còn

ở trong luật BHYT gọi là phương thức thanh toán theo giá dịch vụ), cơ sở khám chữa

bệnh tính toán chi phí tất cả các chi phí phát sinh, thanh toán theo thực tế sử dụng

dịch vụ cho người bệnh dựa trên giá của các dịch vụ được thỏa thuận. Xét về thời

gian sử dụng dịch vụ và thanh toán thì đây là phương thức thanh toán theo thực tế

khối lượng dịch vụ đã sử dụng.

Phương thức này cũng có thể dựa trên kết quả đầu ra nếu có một biểu phí cố

định(ví dụ như ở Canada, Nhật và Đức) các dịch vụ được đóng gói ở một mức độ.

Các cơ sở cung ứng dịch vụ được thanh toán khoản phí cố định cho dịch vụ được xác

định trước không phụ thuộc vào chi phí phát sinh. Trong phương thức thanh toán này

cơ sở KCB có xu hướng cung ứng dịch vụ nhiều hơn để tăng số lượng các dịch vụ

trong tổng thể các lần KCB và làm giảm đầu vào sử dụng cho mỗi dịch vụ.

d) Ưu điểm: phương thức này có ưu điểm là dễ thực hiện với yêu cầu năng lực

không đáng kể, phản ánh chính xác hơn các công việc thực sự được thực hiện, có lợi

cho cả ba bên tham gia BHYT. Người bệnh nhận được các dịch vụ y tế, kỹ thuật y tế,

thuốc, hóa chất và vật tư y tế cao nhất theo danh mục do bộ y tế quy định; khuyến

khích các cơ sở cung ứng dịch vụ làm việc nhiều giờ hơn, cơ sở y tế cũng thuận tiện

cung cấp nhiều loại dịch vụ, thuốc, hóa chất và vật tư y tế cho người bệnh BHYT; cơ

quan BHYT chỉ phải thống kê, áp giá các loại dịch vụ, thuốc, hóa chất và vật tư y tế

theo giá quy định mà các cơ sở KCB cung cấp cho người bệnh BHYT để làm số liệu

thanh quyết toán với các cơ sở KCB. Dịch vụ có thể được cung cấp một cách hiệu

suất nhất và tạo ra số dư một cách nhanh chóng nhất. Mức phí có thể được áp đặt để

trả cho cơ sở cung ứng dịch vụ là phù hợp với chi phí tạo ra dịch vụ đó, như vậy số

dư sẽ không quá cao.

e) Nhược điểm: Trên thực tế nhiều dịch vụ riêng lẻ được cung cấp gây khó khăn

và không có được thông tin chính xác về chi phí mỗi dịch vụ cần thiết. Các dịch vụ

càng được đóng gói nhiều thì phạm vi chi phí sản xuất càng lớn và càng khó có hy

vọng giá cả của các dịch vụ sẽ phù hợp với chi phí thực tế cho mỗi lần KCB riêng lẻ.

Phương thức này vô tình đã khuyến khích các cơ sở KCB cố tình chỉ định làm nhiều

dịch vụ y tế cho bệnh nhân BHYT bởi sẽ thu được nhiều kinh phí về cho cơ sở. Và

đương nhiên là gia tăng lãng phí, lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía các cơ sở KCB

và từ người tham gia BHYT dẫn đến bội chi quỹ BHYT và dẫn đến vỡ quỹ là điều

đã xảy ra trước đây.

Tóm lại, phương thức thanh toán theo giá dịch vụ được đánh giá là có nhiều

bất cập, tạo nên rào cản tài chính, cản trở khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm

sóc sức khỏe cơ bản cần thiết của người dân đặc biệt là ở nhóm có thu nhập thấp. Khi

phải chi trả tiền túi cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe, người dân phải đối diện với nguy

cơ chịu chi phí quá mức và bị đẩy vào bẫy nghèo đói. Hiện nay, phương thức thanh

toán theo giá dịch vụ vẫn đang là phương thức chủ yếu được sử dụng trong mạng lưới

cung ứng dịch vụ y tế làm cho việc kiểm soát chi phí vô cùng khó khăn đối với cơ

quan BHYT. Với phương thức này cơ quan BHXH không chủ động được trong việc

quản lý và tăng trưởng quỹ BHYT do không kiểm soát được chi phí phải thanh toán

cho các cơ sở KCB.

2.2.4.2 Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo định suất

a) Khái niệm: Theo thuật ngữ giải thích trong tài liệu “ Chiến lược về tài chính

y tế cho các quốc gia thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương và khu vực Đông Nam

Á(2006-2010)” của WHO thì thanh toán theo định suất là một phương thức trả trước

(trước khi dịch vụ được thực hiện) cho cơ sở cung ứng dịch vụ một khoản kinh phí,

khoản kinh phí này nhận được phụ thuộc vào số lượng người đăng ký và mức phí cố

định theo mỗi đầu thẻ đăng ký tại đó nhưng không phụ thuộc vào số lượng dịch vụ

được thực hiện.

Theo Luật BHYT thì phương thức thanh toán theo định suất là phương thức

thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ

đăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh nhất định trong một khoản thời gian nhất định

(trong thời gian từng năm).

Thông thường cách tính phí trong thanh toán theo định suất được thực hiện

dưới hai hình thức, một là tính theo tỷ lệ phần trăm cố định của số thu mà cơ quan

bảo hiểm đã thu được hay hai là tính theo giá chi phí thực tế cho từng thẻ đăng ký tại

cơ sở cung ứng dịch vụ dựa vào mức giá viện phí, giới tính, phạm vi quyền lợi, mức

cùng chi trả, số lượng người đăng ký, tính chất đăng ký là tự đăng ký hay đăng ký

theo tập thể.

b) Nguyên tắc chung: Một là mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch

vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh trong một khoản thời gian nhất

định gọi là suất phí.Hai là tổng quỹ định suất được thanh toán là số tiền tính theo số

thẻ BHYT đăng ký và suất phí đã được xác định (Luật BHYT sửa đổi số 46/2014,

2014).

Qũy định suất được xác định = suất phí x tổng số thẻ đăng ký x hệ số K

Trong đó, suất phí được xác định theo tuyến chuyên môn kỹ thuật, cơ sở KCB

để thỏa thuận và xác định suất phí là dựa trên sự chia sẻ nguy cơ chia sẻ rủi ro tức là

không có người sử dụng dịch vụ kỹ thuật thì các bệnh viện sẽ được hưởng lợi, tuy

nhiên có những người sử dụng quá nhiều dịch vụ chi phí sẽ vượt quá định suất thì các

cơ sở phải chịu trách nhiệm do không kiểm soát.

Hệ số K là hệ số điều chỉnh do biến động về chi phí khám chữa bệnh và các

yếu tố liên quan khác của năm sau so với năm trước. Các yếu tố liên quan khác có

thể tuổi, giới tính, cơ cấu bệnh tật của nhóm đối tượng đăng ký, tần suất sử dụng dịch

vụ …Theo luật BHYT số 46/2014 sửa đổi bổ sung Luật BHYT năm 2009 thì hệ số

điều chỉnh K năm 2015 là 1.10, từ năm 2016 trở đi hệ số điều chỉnh K sẽ do Tổng

cục thống kê công bố hằng năm (Luật BHYT sửa đổi số 46/2014, 2014).

c) Ưu điểm: tạo nguồn tự chủ về kinh phí KCB BHYT cho cơ sở khám chữa

bệnh, từ đó các cơ sở có kinh phí chuẩn bị thuốc, hóa chất, vật tư y tế theo quy định

phục vụ cho công tác khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT. Giúp cho cơ sở

KCB sử dụng kinh phí một cách tiết kiệm và hiệu quả, tăng cường công tác chăm sóc

sức khỏe cộng đồng, tích cực điều trị bệnh nhẹ giảm nguy cơ bệnh nặng. Tăng thu

nhập cho bác sĩ thông qua việc sử dụng hiệu quả dịch vụ, hạn chế các dịch vụ không

cần thiết, giảm nhập viện không cần thiết. Đối với cơ quan BHXH thì phương thức

thanh toán theo định suất giúp giảm nguy cơ thâm hụt quỹ do kinh phí cấp cho các

cơ sở KCB ngay từ ban đầu dễ kiểm soát quỹ, tạo cơ hội phát triển quỹ bằng việc đầu

tư, thu hút người tham gia BHYT làm tăng trưởng quỹ.

d) Nhược điểm: Phương thức này có nhược điểm là đến giữa hoặc cuối thời

gian khoán định suất mà cơ sở KCB chi hết kinh phí khám định suất thì sẽ không còn

kinh phí để phục vụ công tác KCB cho người bệnh có thẻ BHYT từ đó sẽ ảnh hưởng

đến chất lượng KCB của các cơ sở KCB như hạn chế sử dụng dịch vụ, thuốc trong

quá trình điều trị hay cho bệnh nhân ra viện sớm hoặc chuyển bệnh nhân lên tuyến

trên hay sử dụng cách dịch vụ ngoài danh mục BHYT để thu thêm tiền của người

bệnh. Để thực hiện theo phương thức thanh toán này cần cơ sở dữ liệu và thông tin

phức tạp, tốn kém. Phương thức này làm hạn chế sự thực hành của các bác sỹ, giảm

thu nhập của bác sỹ nếu định suất được cấp sử dụng không đủ bù đắp vào chi phí vận

hành, quản lý của các cơ sở KCB.

Trách nhiệm của cơ quan BHXH đối với cộng đồng người tham gia BHYT là

chưa cao vì thực hiện khoán định suất là khoán trọn quỹ một trong thời gian dài cho

các cơ sở KCB, theo quy định hiện nay là 1 năm.

Công tác giám định chi phí KCB của cơ quan BHXH tại các cơ sở KCB cũng

gặp khó khăn trong việc kiểm tra, đánh giá chỉ định sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư,

thiết bị y tế và các dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh vì cơ sở nhận khoán lấy lý do đã

nhận khoán theo định suất sẽ ít hợp tác hay phối hợp một cách nghiêm túc trong quá

trình giám định.

2.2.4.3 Phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh

a) Khái niệm: là thanh toán trọn gói chi phí khám, chữa bệnh được xác định trước

cho từng trường hợp theo chẩn đoán.

b) Ưu điểm: phương thức này có ưu điểm là giảm số ngày điều trị của bệnh nhân;

thống nhất được chính sách “ một giá cho những dịch vụ giống nhau”; minh bạch và

hợp lý cho các dịch vụ của bệnh viện; thúc đẩy các chuyên khoa hóa, giảm gia tăng

chi phí của bệnh viện; phát triển các cơ cấu mới cho khu vực bệnh nhân ngoại trú-

các trung tâm cấp cứu, nghĩa là tăng cơ hội cho các quy trình y tế đối với bệnh nhân

ngoại trú.

c) Hạn chế: mặt hạn chế của phương thức này là khó khăn trong việc phân loại

theo nhóm bệnh như không chính xác, dễ nhầm lẫn…; thiếu dữ liệu chính xác để phân

nhóm; khó xác định mức độ nặng, nhẹ trong cùng nhóm; các bệnh viện thường xếp

vào nhóm chẩn đoán có chi phí cao hơn (hiện tượng đẩy nhóm) cơ sở y tế cũng có

thể tăng tối đa thu nhập của họ bằng cách: yêu cầu cơ quan bảo hiểm thanh toán các

chẩn đoán với chi phí cao hơn so với mức chẩn đoán thực tế trên bệnh nhân. Nếu

bảng chẩn đoán có nhiều hạng chẩn đoán khác nhau thì cơ sở y tế có thể chọn cấp

hạng cao nhất.

Xét về tổng thể, phương thức thanh toán này là khoa học, tiên tiến, chính xác

và công bằng nhất mà các nước có lịch sử phát triển BHYT từ lâu đời đang thực hiện.

Tuy nhiên ở nước ta chưa thực hiện được vì các cơ quan chức năng, chuyên ngành

chưa tính được tổng chi phí cho một ca bệnh hết bao nhiêu tiền. Để có thể áp dụng

được phương thức thanh toán này đòi hỏi phải tính được chi phí cho từng trường hợp

bệnh. Khi đã có mức phí cho từng trường hợp bệnh, tuyến chuyên môn kỹ thuật nào

khám và điều trị được bệnh nào sẽ được BHXH thanh toán theo bệnh đó. Khuyến

khích các cơ sở y tế tuyến dưới phát huy khả năng kỹ thuật để điều trị những ca bệnh

khó, đỡ phải chuyển tuyến trên, làm giảm được sự quá tải của tuyến trên, làm hạn chế

được việc chuyển tuyến và thanh toán đa tuyến vốn đang là vấn đề nan giải cho người

bệnh phải chuyển tuyến, cơ sở KCB có người bệnh cần chuyển tuyến.

2.3 Lược khảo các nghiên cứu thực tế

2.3.1 Các nghiên cứu thực tế trên thế giới.

Nghiên cứu của Winne Yip và Karen Eggleston (2004) tại Trung Quốc cho

thấy phương thức trả trước như thanh toán theo định suất và theo trường hợp bệnh

dẫn đến sự giảm chi phí do giảm lạm dụng thuốc biệt dược đắt tiền và dịch vụ kỹ

thuật cao so với phương thức thanh toán theo giá dịch vụ. Cũng với nghiên cứu của

Winne Yip và cộng sự về tác động của phương thức thanh toán theo định suất tại Thái

Lan năm 2001 cũng cho thấy so với phương thức thanh toán theo giá dịch vụ thì

phương thức thanh toán theo định suất có thể là công cụ để giảm sự gia tăng chi phí

mà không ảnh hưởng đến chất lượng KCB.

Một nghiên cứu khác áp dụng phương thức thanh toán theo định suất tại Mỹ

cho thấy:

i) Không giao khoán định suất cho cá nhân một bác sĩ mà áp dụng khoán định

suất cho cả cơ sở KCB để tạo động cơ cùng chịu rủi ro nếu không cùng kiểm soát tốt

chi phí.

ii) Không giao khoán chi phí quá lớn cho cơ sở KCB bởi dễ làm méo mó đến các

quyết định, chỉ định.

Theo Alexander Telyukov (2007) rất nhiều các nghiên cứu về PTTT theo định

suất trên thế giới đã có kết luận ba nhóm biến chính tác động đến suất phí:

- Các yếu tố dân số- xã hội như tuổi, giới tính, nơi ở, thu nhập…

- Lịch sử về số lần KCB quyết định 60% mức quỹ định suất

- Các bệnh mãn tính gây ra sự khác biệt trong khoảng 15%

Theo Seiter (2010) để kiểm soát chi phí hiệu quả cần có chính sách khống chế chi phí

thuốc bởi trong phương thức thanh toán theo phí dịch vụ có việc cung cấp thuốc sử

dụng quá mức đây cũng là một nguyên nhân tác động đến chi phí.

Wagner và cộng sự (2011) việc khám chữa bệnh ngoại trú sử dụng các loại thuốc đắt

tiền làm cho chi phí đối với các hộ gia đình thu nhập thấp tăng lên.

Donaldson và Gerard (2005) tổng hợp từ nhiều nghiên cứu thực nghiệm ở các quốc

gia trên thế giới kết luận rằng phương thức thanh toán định suất làm cho tổng chi phí

KCB thấp hơn vì bệnh viện hạn chế số lượng dịch vụ cung cấp cho người bệnh, tuy

nhiên chi phí cho các dịch vụ không thuộc danh mục thanh toán tăng lên, hiện tượng

này gọi là hiện tượng dịch chuyển chi phí cost-shifting, ngoài ra phương thức thanh

toán định suất còn nhiều hạn chế chưa đủ để kết luận phương thức này có làm thay

đổi chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh.

2.3.2 Các nghiên cứu về PTTT trong nước

Từ khi có chính sách thu một phần viện phí năm 1989, thanh toán theo phí

dịch vụ là phương thức kết hợp, được áp dụng song song với phần phân bổ kinh phí

theo mục lục ngân sách nhà nước và dần trở thành phương thức thanh toán chính

trong mạng lưới KCB

Đầu năm 2014, Đề án thí điểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB)

BHYT theo định suất của Bộ Y tế đã triển khai trên 4 tỉnh Bắc Ninh, Ninh Bình, Thừa

Thiên - Huế và Khánh Hòa tại các bệnh viện tuyến huyện trở xuống. (Ngọc Minh,

2014).

Việc thí điểm được thực hiện theo 2 phương án: KCB ngoại trú và KCB cả nội

và ngoại trú. ThS. Cao Ngọc Ánh, Trưởng phòng Quản lý phương thức chi trả Vụ Kế

hoạch - Tài chính, Bộ Y tế, nhận định: Qua 6 tháng thực hiện Đề án, tỷ lệ giữa quỹ

định suất và chi phí tại chỗ năm trước (2013) tại 4 tỉnh rất khác nhau. Có địa phương

như tỉnh Ninh Bình quỹ định suất cao hơn chi tại chỗ năm trước đến 8,7 tỷ đồng,

tương đương 15% nên chưa ký được phụ lục hợp đồng giao quỹ định suất cho các

đơn vị KCB trong tỉnh do những lo ngại quỹ BHYT bị ảnh hưởng từ các nhà quản lý

(Ngọc Minh, 2014).

Một vấn đề được quan tâm và đặt ra là việc áp dụng hệ số K chưa thực sự phù

hợp - K là hệ số điều chỉnh giá do biến động chi phí KCB và các yếu tố liên quan

khác của năm sau so với năm trước. Hiện cách tính hệ số này qua nhiều bước phức

tạp và cơ sở dữ liệu của các cơ sở không đầy đủ, chính xác nên độ tin cậy chưa cao,

chưa hợp lý giữa các đơn vị (Ngọc Minh, 2014).

Việc áp dụng thanh toán BHYT theo định suất có ảnh hưởng như thế nào đến

chất lượng dịch vụ KCB? Tại tỉnh Thừa Thiên - Huế, nhiều cơ sở y tế có chi phí xét

nghiệm, phẫu thuật, thủ thuật… giảm, chi phí thuốc tăng. Như vậy, có phải tăng hiệu

quả điều trị, hay các cơ sở y tế đang hạn chế thấp nhất việc cho người bệnh tiếp cận

các dịch vụ cận lâm sàng? Câu hỏi này vẫn chưa có câu trả lời thích ứng (Ngọc Minh,

2014).

Đánh giá của Viện Chiến lược và Chính sách y tế (năm 2013) cho thấy, phương

thức thanh toán BHYT theo định suất đang áp dụng tại Việt Nam còn nhiều điểm bất

cập, cả về thiết kế cũng như triển khai thực hiện. Theo nguyên tắc chung được các

nước trên thế giới đã áp dụng thành công, phương thức chi trả theo định suất chủ yếu

sử dụng cho điều trị ngoại trú và chăm sóc sức khỏe ban đầu, nói cách khác là hoạt

động dự phòng sức khỏe tại cộng đồng. Trong khi đó, ở Việt Nam, thiết kế định suất

bao gồm cả điều trị nội trú, làm nảy sinh bất cập. Việc chi trả BHYT theo định suất

được áp dụng một mức giá chi phí dịch vụ cố định cho một dịch vụ cung cấp luôn

thay đổi, dẫn tới hệ quả không thể tránh là khả năng thừa quỹ hoặc vỡ quỹ định suất

tại các tuyến. Năm 2011, có 418 cơ sở KCB có kết dư quỹ định suất với tổng số tiền

622 tỷ đồng, trong khi đó, ở 272 cơ sở KCB khác lại bội chi quỹ định suất với tổng

số tiền 864 tỷ đồng (Thu Trang, 2014).

Trần Quang Thông ( 2006) với nghiên cứu tại trung tâm y tế huyện Vạn Ninh

cho thấy tỷ lệ bệnh nhân BHYT được chỉ định nội trú trong giai đoạn thanh toán theo

phí dịch vụ gấp 7 lần so với giai đoạn thanh toán theo định suất, tương tự tại bệnh

viện huyện Vĩnh Bảo, Hải Phòng là tỷ lệ chỉ định vào viện khi thanh toán theo phí

dịch vụ gấp 1,08 lần thanh toán theo định suất.

Theo Dương Huy Liệu và Sara Bales (2012), phương thức thanh toán theo giá

dịch vụ và phương thức thanh toán theo định suất không khác nhau nhiều đối với

bệnh viện thuộc tuyến huyện. Tuy nhiên, phương thức thanh toán theo định suất có

tiềm năng tác động hiệu quả để kiểm soát gia tăng chi phí, thúc đẩy các bác sỹ cung

cấp dịch vụ tốt nhất cho bệnh nhân là phòng bệnh, phát hiện sớm, kịp thời điều trị…

Theo Nguyễn Thị Thúy Nga và Bùi Thị Thúy Anh (2013), nghiên cứu “tổng quan

về phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại bệnh viện” thì phương

thức thanh toán theo phí dịch vụ cần thu hẹp lại chỉ nên áp dụng đối với những trường

hợp chuyên khoa đặc biệt, phương thức thanh toán theo định suất nên điều chỉnh cách

tính suất phí cơ bản cho khoa học và phù hợp với thực tế; phương thức thanh toán

theo trường hợp bệnh cần được nhân rộng theo cách tiếp cận đơn giản hóa các thủ tục

hành chính thay vì một hệ thống phức tạp.

2.4 Khung phân tích

Dựa vào cơ sở lý thuyết và các nghiên cứu liên quan ở trên thế giới và trong

nước, ta thấy hiệu quả của các phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT ở các

Chi phí bệnh nhân trả

PTTT Phí dịch vụ

Chi phí bệnh viện trả

Bệnh viện Nguyễn Trãi

Chi phí bệnh viện trả

Bệnh viện quận Phú Nhuận

PTTT theo định suất

Chi phí cơ quanBHXH trả

Chi phí cơ quan BHXH trả

bệnh viện được tóm tắt trong sơ đồ sau:

Hình 2.4: Khung phân tích các phương thức thanh toán đối với các bên tham gia

BHYT.

Dựa vào sơ đồ khung phân tích trên ta đi so sánh chi phí của các bên tham gia vào

lĩnh vực chăm sóc sức khỏe chịu tác động như thế nào khi áp dụng hai phương thức

thanh toán trên.

Đối với PTTT theo phí dịch vụ: chi phí bệnh nhân phải trả, chi phí cơ quan BHXH

thanh toán, và chi phí bệnh viện phải chịu ảnh hưởng như thế nào?

Đối với PTTT theo định suất: chi phí bệnh nhân phải trả, chi phí cơ quan BHXH

thanh toán và chi phí bệnh viện phải chịu ảnh hưởng như thế nào?

Ngoài ra, đối với các tuyến bệnh viện thì cũng chịu ảnh hưởng như thế nào khi áp

dụng các PTTT trên.

CHƯƠNG 3

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1 Một số thông tin về các cơ sở KCB lấy mẫu nghiên cứu

3.1.1 Tổ chức cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh y tế

Theo WHO, dịch vụ y tế tốt là dịch vụ có hiệu quả, an toàn, có chất lượng,

được cung cấp cho những người cần dùng tại thời điểm và nơi hợp lý giảm thiểu hao

phí nguồn lực cung cấp. Ở Việt Nam, Luật BHYT quy định về chế độ chính sách

BHYT, trong đó có quy định về tổ chức KCB cho người tham gia BHYT (quy định

về đăng ký KCB ban đầu, chuyển tuyến và thủ tục KCB BHYT)

Mạng lưới cung ứng dịch vụ y tế ở Việt Nam bao gồm y tế công lập và ngoài

công lập với các cơ sở y tế nội trú, ngoại trú được phân loại theo tên gọi bệnh viện đa

khoa, chuyên khoa, y học dân tộc, viện điều dưỡng- phục hồi chức năng, phòng khám

đa khoa, chuyên khoa, nhà hộ sinh, nhà hộ sinh khu vực, phòng khám đa khoa khu

vực, trạm y tế xã/ phường, trung tâm y tế ngành và y tế cơ quan. Theo niêm gián

Thống kê của Bộ Y tế, tính đến năm 2015, đối với y tế công lập có 46 cơ sở y tế tuyến

trung ương do Bộ Y tế quản lý. Cơ sở y tế do địa phương quản lý gồm 383 cơ sở

tuyến tỉnh, 1.615 cơ sở tuyến huyện và 11.113 cơ sở tuyến xã/phường. Tính riêng cơ

sở y tế tuyến tỉnh và tuyến huyện đã bao phủ được 98,6% tổng số xã/phường trong

cả nước.

Một chỉ tiêu cơ bản đế đánh giá sự sẵn có của dịch vụ y tế là số giường nội trú

bình quân trên 10.000 dân (không bao gồm số giường của trạm y tế xã, phường và

trạm y tế bộ/ngành) tính từ năm 2008- 2015 có xu hướng tăng lên và đến năm 2015

chỉ số này đã đạt khá cao so với các nước trong khu vực. Tình riêng giường bệnh năm

2015 là 27,1giường/10.000 dân)

Cơ sở KCB muốn ký hợp đồng KCB BHYT ban đầu phải đáp ứng một số yêu

cầu tối thiểu: có ít nhất 7 phòng khám chuyên khoa trở lên, có đủ bác sỹ, điều dưỡng,

kỹ thuật viên theo đúng chuyên khoa và trang bị đủ các thiết bị y tế cần thiết như máy

siêu âm, xét nghiệm máu, X-quang…Hiện tại các bệnh viện công lập tuyến huyện trở

lên đều đáp ứng đủ các yêu cầu này. Trong phạm vi nghiên cứu, do thời gian và năng

lực có hạn, tác giả chỉ thực hiện nghiên cứu và đánh giá hiệu quả của phương thức

thanh toán chi phí KCB BHYT của các bệnh viện công lập tại thành phố Hồ Chí

Minh.

3.1.2 Bệnh viện Nguyễn Trãi- Mã bệnh viện -014

Bệnh viện Nguyễn Trãi là bệnh viện công lập hạng I, triển khai BHYT từ năm

2005 đến nay có khoảng 2000 lượt người bệnh BHYT đến khám bệnh hằng ngày.

Bệnh viện có quy mô hơn 800 giường bệnh là bệnh viện thuộc tuyến tỉnh có

thể đáp ứng đầy đủ nhu cầu khám chữa bệnh của người dân trong thành phố, bệnh

viện có cơ cấu gồm các khoa chức năng như Khoa khám bệnh, Khoa Hồi sức cấp

cứu- Chống độ, Khoa Hô hấp, Khoa Tim, Khoa Nội tổng hợp, Khoa Nội tiết, Khoa

Tiêu hóa, Khoa Ngoại Tổng Hợp, Khoa Nhiễm, Khoa Mắt, Khoa tai mũi họng…Sự

đa dạng về các khoa phòng làm cho bệnh nhân an tâm hơn khi chọn bệnh viện là nơi

điều trị và chăm sóc sức khỏe của mình. Bệnh viện triển khai BHYT từ năm 2005 với

PTTT chi phí khám chữa bệnh BHYT là thanh toán theo phí dịch vụ, đến năm 2014

bệnh viện bắt đầu áp dụng phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

theo định suất.

Về số lượng người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại bệnh viện biến

động qua các năm thể hiện qua bảng tổng hợp sau:

Bảng 3.1.2: Tình hình tham gia BHYT của bệnh viện Nguyễn Trãi qua các năm

2010-2014

Năm 2010 Năm 2011 Năn 2012 Năm 2013 Năm 2014

Nhóm 1 80.180 73.802 69.150 61.998 64.342

Nhóm 2 24.085 23.075 24.428 25.844 26.504

Nhóm 3 3 4 314

Nhóm 4 3 5 5 4 4

Nhóm 5 241 316 329 914 4.506

Nhóm 6 2.759 1.859 1.245 546 17.250

Tổng 107.268 99.057 95.160 89.310 112.920

Nguồn: Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh

Nhìn chung thì số lượng người tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban

đầu tại bệnh viện từ năm 2010 -2013 có xu hướng giảm dần tuy nhiên tại năm 2014

có sự gia tăng trở lại và cao nhất trong vòng 5 năm qua với tổng số lượng đăng ký

ban đầu là 112.920 thẻ. Đồng thời nhận thấy ở đây có sự đăng ký không đồng đều

giữa các nhóm, với nhóm 1 là nhóm tham gia bắt buộc có số lượng đăng ký cao nhất

qua các năm và nhóm 4 là nhóm cho đối tượng trẻ em có số lượng đăng ký tham gia

thấp nhất chưa đến 10 người đăng ký.

3.1.3 Bệnh viện quận Phú Nhuận-Mã bệnh viện -032

Bệnh viện quận Phú Nhuận là bệnh viện thuộc tuyến huyện. Với sự phát triển vượt

bậc của bệnh viện quận Phú Nhuận về chất lượng chuyên môn và chất lượng phục vụ

người bệnh cũng như công tác phòng chống dịch bệnh. Bệnh viện có tổng cộng 14

khoa gồm Khoa Khám bệnh, Khoa Cấp cứu, Khoa Nội, Khoa Ngoại, Khoa Sản, Khoa

Nhi, Khoa Mắt, Khoa Tai Mũi Họng, Khoa Răng Hàm Mặt, Khoa Nội Thận lọc máu,

Khoa phẫu thuật thẩm mỹ, Khoa chẩn đoán hình ảnh, Khoa Xét nghiệm, Khoa Dược.

Bệnh viện triển khai khám chữa bệnh BHYT từ khi thành lập với phương thức thanh

toán chi phí khám chữa bệnh BHYT là thanh toán theo phí dịch vụ và đến năm 2014

thì bệnh viện cũng tiến hành phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định

suất.

Số lượng người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu theo báo cáo của cơ

quan BHXH thành phố Hồ Chí Minh tại bệnh viện được tổng hợp lại trong bảng 2

như sau:

Bảng 3.1.3: Tình hình tham gia BHYT tại bệnh viện quận Phú Nhuận từ 2010-

2014

Năm 2010 Năm 2011 Năm 2012 Năm 2013 Năm 2014

Nhóm 1 19.661 22.373 23.156 26.537 27.504

Nhóm 2 5.740 7.277 7.665 7.839 7.982

Nhóm 3 3.545 2.608 1.789 655 5.809

Nhóm 4 11.457 11.334 12.169 13.502 13.233

Nhóm 5 35.945 35.429 31.873 27.852 23.645

Nhóm 6 10.845 12.231 13.705 19.174 19.638

Tổng cộng 87.193 91.252 90.357 95.559 97.811

Nguồn: Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh

Nhìn chung lượng người tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu

tại bệnh viện quận Phú Nhuận tăng đều qua các năm từ năm 2010 đến năm 2014 với

tỷ lệ tăng bình quân là 5% qua các năm. Tại bệnh viện quận Phú Nhuận tỷ lệ đăng ký

tham gia KCB ban đầu giữa các nhóm tương đối đều, đối tượng thuộc nhóm 3 và 4

có tỷ lệ đăng ký tham gia nhiều hơn so với bệnh viện Nguyễn Trãi do quy định về sự

phối hợp giữa cơ quan BHXH và phòng tư pháp hộ tịch thuộc UBND các phường

quy định trong việc đăng ký thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi sẽ ấn định đăng ký tại

các bệnh viện thuộc tuyến huyện vì vậy có sự chênh lệch cao về số lượng thẻ đăng

ký tham gia tại bệnh viện này.

3.2 Phương pháp nghiên cứu

Các phương pháp nghiên cứu được sử dụng để hoàn thành các mục tiêu đặt ra

Bảng 3.2: Mục tiêu, phương pháp nghiên cứu được sử dụng.

Mục tiêu Phương pháp nghiên Đánh giá hiệu quả

cứu

Mô tả thực trạng thanh Nghiên cứu thống kê So sánh chi phí KCB BHYT

toán CP KCB BHYT của mô tả và kiểm định của bệnh nhân tại 2 bệnh viện

bệnh nhân theo 2 PTTT so sánh t-test và qua các năm 2012-2013-2014

tại 2 cơ sở khám chữa One-Way ANOVA

bệnh đã chọn

Mô tả thực trạng thanh Nghiên cứu thống kê So sánh chi phí KCB BHYT

toán CP KCB BHYT của mô tả và kiểm định mà cơ quan BHXH đã thanh

cơ quan BHXH theo 2 so sánh t-test và toán tại 2bệnh viện thực hiện

PTTT tại 2 cơ sở khám One-Way ANOVA trong năm 2012-2013-2014

chữa bệnh đã chọn

So sánh những thuận lợi Nghiên cứu định những nhận định của người

và khó khăn của 2 tính: tổng hợp những được phỏng vấn về quy trình

phương thức thanh toán ý kiến trả lời của các KCB, quy trình giám định của

thông qua những ý kiến, đối tượng phỏng vấn các cơ sở KCB, thủ tục thanh

nhận xét đóng góp của toán, chất lượng dịch vụ KCB

những đối tượng được tại các cơ sở KCB và sự hài

phỏng vấn lòng của người bệnh

3.2.1 Nghiên cứu định tính

Được thực hiện với các bác sỹ, nhân viên kế toán bệnh viện và nhân viên giám

định BHYT tác giả tiến hành nghiên cứu định tính để thu thập ý kiến của các đối

tượng trên bằng cách phỏng vấn sâu về tình hình thực hiện việc thanh toán chi phí

khám chữa bệnh với những khó khăn và thuận lợi khi thực hiện quyết toán cho bệnh

viện theo 2 phương thức thanh toán. Vì các đối tượng được chọn trên là những người

trực tiếp làm công việc và có ảnh hưởng đến quá trình đưa ra chi phí cho đợt điều trị

và họ là những người có trình độ hiểu biết chuyên môn nghiệp vụ, tác giả đã tiến hành

nghiên cứu dưới nhiều hình thức gửi mail nhờ trả lời câu hỏi và phỏng vấn trực tiếp

tại chỗ làm việc.

Để xác định những thuận lợi và khó khăn của phương thức thanh toán đối với

cơ quan BHXH thành phố Hồ Chí Minh: tác giả phỏng vấn 01 cán bộ là phó phóng

giám định I-BHXH thành phố Hồ Chí Minh, 02 chuyên viên giám định BHYT tại 2

cơ sở khám chữa bệnh là bệnh viện quận Phú Nhuận và bệnh viện Nguyễn Trãi những

người trực tiếp liên quan ảnh hưởng đến việc thanh toán chi phí KCB BHYT. Các

câu hỏi đưa ra là:

- Đối với PTTT theo định suất thì việc kiểm tra giám sát gặp những khó khăn,

thuận lợi gì?

- Trong 2 PTTT thì phương thức nào khiến cho cơ quan mình dễ dàng thực hiện

việc thanh toán tiền cho các cơ sở khám chữa bệnh? Phương thức TT nào mất

nhiều thời gian hơn? và đòi hỏi trình độ của người giám định cao hơn?

- Quy trình giám định như thế nào? và mất thời gian bao lâu để có thể hoàn tất

việc thanh toán CP cho các cơ sở?

- Nếu được lựa chọn thì theo anh/ chị sẽ lựa chọn phương thức nào?

Để xác định những thuận lợi và khó khăn của 2 phương thức thanh toán đối

với các cơ sở KCB, tác giả chọn 2 nhóm đối tượng phỏng vấn là bác sỹ và nhân viên

kế toán tại bệnh viện: tại mỗi bệnh viện, tác giả xin phép được phỏng vấn trực tiếp

với 02 bác sĩ tại 2 bệnh viện trên và 02 kế toán trưởng của 2 bệnh viện những người

trực tiếp thực hiện việc thanh toán chi phí KCB. Câu hỏi được đưa ra phỏng vấn là:

- Quy trình thanh toán chi phí khám chữa bệnhtại bệnh viện mình?

- Phương thức thanh toán chi phí khám chữabệnh nào theo anh/chị dễ thực hiện

nhất thanh toán theo định suất hay theo giá dịch vụ?

- Đối với mỗi PTTT thời gian để đưa ra một bảng tổn hợp chi phí KCB cho bệnh

nhân là bao lâu?

- Nếu được lựa chọn anh/chị sẽ chọn phương thức thanh toán nào để áp dụng

cho cở sở KCB của mình?

Để đánh giá hiệu quả của phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT, ngoài

2 nhóm đối tượng trên tiến hành phỏng vấn, tác giả còn tiến hành nghiên cứu định

tính trên nhóm người tham gia BHYT là bệnh nhân tại 2 bệnh viện mà tác giả đã chọn

ở trên để tiến hành phỏng vấn và tìm hiểu những nhận định của người tham gia BHYT

– người bệnh về chất lượng dịch vụ y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh với một số vấn

đề được đưa ra như sau:

1) Anh/ chị có biết về quy trình KCB BHYT tại bệnh viện hay không?

2) Anh/chị cho biết với quy trình khám như vậy thì thời gian KCB cho mỗi 1 đợt

khám là bao lâu?

3) Chất lương KCB tại bệnh viện có tốt không?

4) Chi phí khám chữa bệnh như tiền công khám, vật tư thiết bị y tế, chi phí thuốc?

v.v

Tất cả việc thực hiện phỏng vấn trên được thực hiện trong vòng 1 tháng với

việc chuẩn bị câu hỏi và thời gian thích hợp để thực hiện việc phỏng vấn.

3.2.2 Nghiên cứu định lượng

Cách xử lý dữ liệu mẫu từ chương trình phầm mềm SMS của BHXH thành

phố Hồ Chí Minh. Được sự hỗ trợ từ Phòng giám định Bảo hiểm xã hội thành phố

Hồ Chí Minh với bộ dữ liệu về báo cáo quyết toán thu chi quỹ KCB BHYT củahai

cơ sở KCB công lập tại TP. Hồ Chí Minh là bệnh viện Nguyễn Trãi và bệnh viện

quận Phú Nhuận, tác giả tiến hành chọn mẫu theo đối tượng, cơ cấu tham gia BHYT

tại các cơ sở nghiên cứu từ năm 2012- 2014 và được xử lý thông qua phần mềm Excel

cho gọn, sau đó dùng phần mềm STATA 12.0 để phân tích và đánh giá.

3.2.2.1 Cỡ mẫu

Để có thể phân tích được các nhân tố có ảnh hưởng đến chi phí KCB từ đó

đánh giá hiệu quả của mỗi phương thức thanh toán trên bộ số liệu của 2 bệnh viện

được lấy ở 3 năm.

Với năm 2012 tác giả lấy trọn bộ số liệu 58.078 lượt khám chữa bệnh của bệnh

nhân tại bệnh viện quận Phú Nhuận. Tác giả chọn ra 2 nhóm bệnh có tỷ lệ khám chữa

bệnh nhiều nhất- đặc trưng nhất của bệnh viện này là nhóm bệnh liên quan đến hệ hô

hấp và bệnh về đường tiêu hóa. Đối với nhóm bệnh hô hấp-mã bệnh J lọc ra những

bệnh nhân có mã bệnh J00 là 944 bệnh nhân khám trong năm. Đối với nhóm bệnh về

đường tiêu hóa - mã bệnh K chọn mã bệnh K29 là 2.010 bệnh nhân khám trong năm.

Các thông tin liên quan đến dữ liệu bao gồm mã bệnh, tuổi, giới tính, tiền xét nghiệm,

tiền thuốc, tiền khám, số lần khám, nội trú, ngoại trú, tổng chi phí KCB, chi phí bệnh

nhân trả, chi phí cơ quan bảo hiểm trả, tổng trừ của bệnh viện.

Với năm 2013, tác giả lấy trọn bộ số liệu của bệnh viện Nguyễn Trãi và cũng

chọn ra 2 nhóm bệnh như bệnh viện quận Phú Nhuận và có số biến quan sát giống

như tại bệnh viện quận Phú Nhuận là mã bệnh J00 có số lượng là 924 bệnh nhân, mã

bệnh K29 với số lượng biến khảo sát là 300 quan sátcó dữ liệu về tuổi, giới tính, tiền

xét nghiệm, tiền thuốc, tiền khám, số lần khám nội trú và ngoại trú, tổng chi phí KCB,

chi phí bệnh nhân trả, chi phí cơ quan bảo hiểm trả, tổng trừ của bệnh viện.

Với năm 2014 là năm thực hiện khám chữa bệnh theo định suất, tác giả chọn

2 bệnh viện Phú Nhuận và Nguyễn Trãi và với 2 nhóm bệnh như trên tác giả chọn ra

các biến quan sát như sau: Mã bệnh, tuổi, giới tính, tiền xét nghiệm, tiền thuốc, tiền

khám, số lần khám nội trú, ngoại trú, tổng chi phí KCB, chi phí bệnh nhân trả, số tiền

BH chi trả, số tiền xuất toán.

Nguyên tắc chọn bệnh: Bệnh được quỹ BHYT thanh toán và là bệnh thường

hay gặp trong bộ dữ liệu được lặp lại nhiều lần. Bệnh chiếm tỷ trọng chi phí lớn, dễ

điều trị dựa vào phác đồ điều trị, có thuốc điều trị là thuốc gốc để giá thuốc ít chênh

lệch khi so sánh. Bệnh mà các bác sĩ điều trị có năng lực khác nhau vẫn có thể điều

trị theo phác đồ điều trị.

Nguyên tắc so sánh phương thức thanh toán: chọn năm 2014 là năm chính để

so sánh với 2 năm 2012 và năm 2013 vì năm 2014 là năm thực hiện phương thức

thanh toán theo định suất ở cả 2 cơ sở khám chữa bệnh nghiên cứu, năm 2012 là năm

cơ sở KCB bệnh viện quận Phú Nhuận thực hiện phương thức thanh toán chi phí KCB

theo phí dịch vụ, năm 2013 cơ sở KCB bệnh viện Nguyễn Trãi thực hiện thanh toán

theo phí dịch vụ. So sánh chi phí KCB BHYT của năm 2012-2014 để đánh giá phương

thức nào có mức chi phí cao hơn đối với cơ sở KCB bệnh viện quận Phú Nhuận,

tuyến huyện; so sánh chi phí KCB năm 2013-2014 để đánh giá chi phí KCB theo phí

dịch vụ hay theo định suất tại bệnh viện Nguyễn Trãi thì phương thức nào tạo ra chi

phí cao hơn.

3.2.2.2 Mô tả các biến trong nghiên cứu

Mã bệnh: theo hệ thống phân loại bệnh tật quốc tế gọi tắt là ICD, các bác sĩ

khi khám bệnh cho bệnh nhân chẩn đoán và đưa ra kết luận về bệnh theo mã bệnh

quy định như trong nghiên cứu của tác giả chọn 2 loại mã bệnh là J và K trong đó đặc

biệt chú trọng đến mã J00 và K29 tương ứng với 2 mã này là bệnh viêm họng và bệnh

viêm đại tràng hai loại bệnh phổ biến và dễ điều trị theo phác đồ.

Tuổi: Khi lựa chọn mã bệnh là bệnh phổ biến thường gặp ở mọi lứa tuổi nên

tác giả không giới hạn tuổi khi nghiên cứu. Với 2 cơ sở khám chữa bệnh công lập

được chọn là bệnh viện quận Phú Nhuận và bệnh viện Nguyễn Trãi là 2 cơ sở khám

chữa bệnh đa khoa nên khám chữa bệnh cho mọi đối tượng do đó không bị hạn chế

về độ tuổi trong nghiên cứu phân tích với độ tuổi từ 3 tuổi cho đến trên 100 tuổi giúp

cho việc phân tích được rộng hơn và giúp phần nào đánh giá được tương đối về chi

phí khám chữa bệnh với những phương thức thanh toán khám chữa bệnh BHYT được

tương đối chính xác hơn.

Giới tính: tương tự như biến về tuổi, tác giả cũng không giới hạn ở giới tính

khi nghiên cứu từ đó giúp đánh giá hiệu quả của phương thức thanh toán chi phí KCB

BHYT được chi tiết hơn. Trong dữ liệu phân tích giới tính được mã hóa thành 2 giá

trị: 1–nam, 2-nữ.

Số lần khám: thể hiện tình trạng bệnh của bệnh nhân với số lượt khám bệnh

trong năm cho biết tình trạng điều trị bệnh nội trú hay ngoại trú của người bệnh trong

một năm. Như trong dữ liệu thu thập được, số lần điều trị- khám chữa bệnh ở cả 2 cơ

sở khám chữa bệnh dao động từ 1-9 lần điều trị- khám và tái khám.

Chi phí tài chính của các dịch vụ KCB ở các cơ sở KCB đã được xác định tương ứng

với chi phí thực tế phát sinh tại các cơ sở KCB như chi phí xét nghiệm, chi phí siêu

âm-chẩn đoán hình ảnh, chi phí thuốc, chi phi VTYTTH, chi phí máu, công khám,

chi phí vận chuyển…

Bảng 3.2.2.2 Biến định lượng trong nghiên cứu chi phí KCB BHYT

Biến nghiên cứu Mô tả Mã hóa

Tuổi Tính theo năm dương lịch của người bệnh

dựa vào bảng dữ liệu quyết toán của cơ

quan BHXH do cơ sở KCB báo cáo về

Giới tính Theo quy định xác định giới tính của cơ 1: nam

quan BHXH với 1 là giới tính nam và 2 là 2: nữ giới tính nữ

Mabenh Chọn 2 bệnh phổ biến thông thường của 2 K29: 29

cơ sở KCB J00: 0

Số lần khám Thể hiện số lần khám và tái khám của

người bệnh trong năm nghiên cứu

Xn: xét nghiệm Chi phí xét nghiệm được tính cho người

bệnh theo chỉ định của bác sĩ

Cdha: chẩn đoán Chi phí siêu âm, x-quang gọi chung là chẩn

hình ảnh đoán hình ảnh của người bệnh theo chỉ định

của bác sĩ

Chi phí thuốc cho đợt khám bệnh BHYT Thuốc

Máu Chi phí cho đợt sử dụng máu của bệnh viện chi phí là 0

cho người bệnh đồng

Kttt: kỹ thuật Chi phí áp dụng kỹ thuật trực tiếp trong khi

trực tiếp khám của bác sĩ cho người bệnh

Biến nghiên cứu Mô tả Mã hóa

Vtth: vật tư tổng Chi phí vật tư tổng hợp đã được sử dụng

hợp trong điều trị bệnh cho người bệnh

Thuốc K Chi phí thuốc đặc biệt được áp dụng cho

người bệnh

Ck-tg Tiền công khám của người bệnh cho đợt

KCB BHYT

Tổng cộng Tổng chi phí của cả đợt KCB của người

bệnh từ khi khám cho đến khi khỏi bệnh

BNTT: bệnh Chi phí bệnh nhân cần thanh toán sau khi

nhân thanh toán trừ đi chi phí bảo hiểm thanh toán từ tổng

chi phí của cả đợt điều trị.

BHTT: Bảo hiểm Chi phí mà cơ quan BHXH phải thanh toán

thanh toán cho đợt điều trị của bệnh nhân sau khi trừ

đi số tiền bệnh nhân đã thanh toán.

Truxn: trừ xét Chi phí chênh lệch xét nghiệm mà cơ sở

nghiệm KCB phải chịu sau khi bệnh nhân và cơ

quan BHXH đã thanh toán

Trucdhc: trừ Chi phí chênh lệch chẩn đoán hình ảnh mà

chẩn đoán hình cơ sở KCB phải chịu sau khi bệnh nhân và

ảnh cơ quan BHXH đã thanh toán

Truthuoc: trừ Chi phí chênh lệch tiền thuốc mà cơ sở

thuốc KCB phải chịu sau khi bệnh nhân và cơ

quan BHXH đã thanh toán

Biến nghiên cứu Mô tả Mã hóa

Trucktg: trừ công Chi phí chênh lệch tiền công khám mà cơ

khám sở KCB phải chịu sau khi bệnh nhân và cơ

quan BHXH đã thanh toán

Trucpvc: trừ chi Chi phí chênh lệch từ phí vận chuyển do

phí vận chuyển bệnh nhân chuyển tuyến KCB mà cơ sở

KCB phải chịu sau khi bệnh nhân và cơ

quan BHXH đã thanh toán

Tongtru: tổng trừ Tổng chi phí chênh lệch mà cơ sở KCB

phải chịu sau khi bệnh nhân và cơ quan

BHXH đã thanh toán

Noikcb Cơ sở KCB thực hiện thanh toán 79032: bệnh

viện quận Phú

Nhuận

79014: bệnh

viện Nguyễn

Trãi

Nam Năm quyết toán tương ứng với phương 2012: theo giá

thức thanh toán chi phí KCB dịch vụ

2013: theo giá

dịch vụ

2014: theo định

suất

Biến nghiên cứu Mô tả Mã hóa

Phân loại Theo phân loại của cơ quan BHXH về bệnh Ngoại trú được

nhân khám bệnh nội trú và ngoại trú mã hóa là 1

Nội trú được

mã hóa là 2

T_xuất toán Tổng chi phí chênh lệch mà cơ sở KCB Áp dụng với

phải chịu sau khi bệnh nhân và cơ quan phương thức

BHXH đã thanh toán thanh toán theo

định suất

3.2.2.3 Phương pháp phân tích dữ liệu

Đề tài sử dụng phương pháp nghiên cứu định lượng kết hợp với thống kê mô tả để

phân tích những yếu tố về chi phí KCB được thực hiện bằng 2 PTTT ảnh hưởng đến

chi phí đối với bệnh nhân, cơ quan BHXH và cơ sở KCB.

Thống kê mô tả

Mô tả thực trạng các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí KCB BHYT của các cơ sở KCB

thông qua Bảng quyết toán thu chi quỹ BHYT của các cơ sở KCB BHYT qua các

năm 2012-2013-2014 tại Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh, tiến hành phân

tích và đánh giá theo các biến định lượng đã xác định.

Tập hợp các văn bản pháp quy về BHYT và các văn bản khác liên quan đến chính

sách BHYT từ năm 1995 đến nay, rà soát , phân tích những thay đổi các quy định về

chính sách.

Thống kê so sánh:

Đối với chi phí KCB bệnh nhân phải trả: dùng kiểm định ttest để đánh giá giá sự khác

biệt của 2 PTTT.

Đối với chi phí KCB mà cơ quan BHXH và chi phí cơ sở KCB phải chịu sử dụng

phương pháp thông kê mô tả để xác định chi phí sau đó dùng các kiểm định T-test và

kiểm định One Way Anova để đánh giá so sánh sự khác biệt khi sử dụng bởi 2 PTTT.

3.2.3 Hạn chế của nghiên cứu

Nghiên cứu chỉ tập trung phân tích vào chi phí khám chữa bệnh BHYT của

đối tượng tham gia khám chữa bệnh không đề cập đến chi phí gián tiếp từ phía người

bệnh, chi phí cơ hội và một số yếu tố khác liên quan nên việc đánh giá hiệu quả đối

với người bệnh chỉ mang tính tương đối. Đây là nghiên cứu mô tả hồi cứu sử dụng số

liệu thứ cấp nên thiếu tính chủ động trong việc nghiên cứu hành vi của người cung

cấp dịch vụ và người sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT thông qua cơ chế thanh

toán chi phí KCB BHYT.

Nghiên cứu chỉ phân tích vào 2 phương thức thanh toán là : Thanh toán theo

giá dịch vụ và thanh toán theo định suất mà không phân tích phương thức thanh toán

theo trường hợp bệnh vì số liệu chi phí KCB BHYT theo phương thức này rất ít và

không được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam.

CHƯƠNG 4

PHÂN TÍCH KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

4.1 Nhóm các yếu tố cấu thành chi phí KCB BHYT theo giá dịch

vụ

4.1.1 Kết quả của chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện quận Phú Nhuận

và bệnh viện Nguyễn Trãi

Dựa vào kết quả kiểm tra số liệu tại Phụ lục 1, ta đưa ra kết quả phân tích chi

phí khám chữa bệnh bình quân cho bệnh viêm họng cấp được điều trị tại 2 bệnh viện

quận Phú Nhuận và bệnh viện Nguyễn Trãi qua bảng phân tích chi phí KCB.

Bảng 4.1.1 Bảng chi phí bình quân chi phí KCB của 2 bệnh viện qua các năm

Đơn vị tính: vnđ

Bệnh viện Phú Nhuận Bệnh viện Nguyễn Trãi Giá trị

80.884 0.0000 Xét nghiệm 16.753

67.017 0.0000 Chẩn đoán hình ảnh 14.231

Thuốc 199.073 1.094.660 0.0000

97.105 0.0000 Kỹ thuật trực tiếp 3.217

44.274 0.0000 Vật tư tổng hợp 195

23.945 0.0000 Công khám 3.808

237.284 1.433.086 0.0000 Tổng cộng

Bệnh nhân thanh toán 24.926 150.170 0.0000

Bảo hiểm thanh toán 212357 1.283.096 0.0000

Dựa vào bảng kết quả tổng hợp chi phí khám chữa bệnh bình quân tại 2 cơ sở

KCB và giá trị p=0<0.05ta thấy có sự chênh lệch rất lớn về chi phí mà bệnh nhân

phải trả giữa 2 cơ sở khám chữa bệnh điều này chứng minh rằng việc xác định cơ sở

khám chữa bệnh ban đầu có ảnh hưởng lớn tới việc điều trị bệnh. Tại bệnh viện quận

Phú Nhuận là bệnh viện thuộc tuyến huyện nên chi phí khám chữa bệnh thấp hơn

nhiều so với bệnh viện Nguyễn Trãi là bệnh viện thuộc tuyến tỉnh.

Một phần có thể chứng minh với bệnh viện quận Phú Nhuận do tuyến huyện

trình độ bác sĩ và máy móc kỹ thuật tại bệnh viện, số lần điều trị của bệnh nhân có

thể tái khám lên đến mức tối đa 4 lần trong khi tại bệnh viện Nguyễn Trãi số lần điều

trị tối đa chỉ 2 lần bệnh nhân đã khỏi bệnh.

Có thể nhận thấy rõ ràng tại bệnh viện tuyến huyện chi phí khám chữa bệnh

thấp hơn nhiều so với chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh. Một lợi ích

nếu người tham gia biết và lựa chọn ngay từ khi chọn nơi đăng ký khám chữa bệnh

ban đầu nhưng thực tế lại ngược lại, người tham gia luôn chọn nơi khám chữa bệnh

ban đầu là các bệnh viện tuyến tỉnh khiến cho các cơ sở khám chữa bệnh thuộc tuyến

tỉnh luôn trong tình trạng quá tải dẫn đến những tiêu cực tại các cơ sở khám chữa

bệnh tại tuyến này, mặt khác tại các cơ sở khám chữa bệnh thuộc tuyến huyện lại

nhàn rỗi hoặc thưa thớt bệnh nhân.

Qua dữ liệu thu thập từ 2 cơ sở khám chữa bệnh cũng một phần nhận thấy với

bệnh viện tuyến tỉnh như bệnh viện Nguyễn Trãi độ tuổi chọn nơi KCB ban đầu từ

19 tuổi đến 111 tuổi, còn với bệnh viện quận Phú Nhuận thì độ tuổi chọn nơi KCB

ban đầu từ 3 tuổi đến 100 tuổi. Khi tác giả thực hiện cuộc phỏng vấn đối với một số

đối tượng là bệnh nhân tại 2 cơ sở khám chữa bệnh này khì đều đưa ra lý do cho việc

lựa chọn nơi khám chữa bệnh của mình rằng: đối với đối tượng khám chữa bệnh tại

bệnh viện Nguyễn Trãi cho rằng khi bác sĩ ở đây giỏi, bệnh viện có nhiều máy móc

hiện đại mặc dù phải mất thời gian chờ đợi và tốn kém nhưng cái cốt lõi là khỏi bệnh

nhanh chóng; đối với bệnh nhân tại bệnh viện quận Phú Nhuận thì lại nhận định rằng

bệnh thông thường nên chọn bệnh viện quận cho thoải mái, không phải chờ đợi lâu,

chi phí lại rẻ, không phải chen chúc như tại các bệnh viện lớn.

4.1.2 Kết quả chi phí khám chữa bệnh BHYT bình quân qua các năm

2012-2013-2014

Nhìn tổng quát, vào bảng 4.1.2 chi phí khám chữa bệnh BHYT tăng qua các

năm điều này chứng tỏ chưa thể phản ánh được sử dụng phương thức thanh toán nào

là hiệu quả, nhưng xét về góc độ chi phí của người tham gia BHYT – người bệnh thì

thanh toán theo định suất áp dụng năm 2014 và thanh toán theo phí dịch vụ năm 2012

đều mang lại cho người bệnh chi phí KCB là tương đương nhau có lợi cho bệnh nhân

thể hiện qua chi phí chi trả của người bệnh qua các năm. Năm 2012, chi phí bình quân

mà người bệnh phải trả 18.556đ/lần khám, năm 2014 là 18.580đ/ lần khám. Năm

2013 chi phí bình quân mà người bệnh phải trả là 77.610đ/lần khám khi KCB tại bệnh

viện thuộc tuyến tỉnh khi thực hiện thanh toán theo PTTT phí dịch vụ.Năm 2014 chi

phí bình quân chiểm tỷ lệ là 8,94% thấp nhất trong 3 năm điều này cho thấy khi áp

dụng phương thức thanh toán theo định suất người bệnh có lợi hơn. Ngược lại với

bệnh nhân- người sử dụng dịch vụ BHYT thì cơ quan BHXH lại chi trả cao hơn.

Bảng 4.1.2 Tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT qua các năm 2012-2014

Đơn vị tính: vnđ

Năm 2012 Năm 2013 Năm 2014

Bệnh viện-032 Bệnh viện-014

Tổng chi phí 183.990 412.310 176.456 5.919.993

Bệnh nhân chi 18.556 54.050 18.580 382.392

trả

Tiền bảo hiểm 165.434 358.259 157.876 5.537.600

thanh toán

Chi phí cơ sở 32 1.716 24 47.791

KCB chịu

Năm 2012 thể hiện mức chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện quận Phú Nhuận

có đối tượng khám ở độ tuổi trung bình là 35 thuộc nhóm 1, tại bệnh viện thuộc tuyến

huyện chi phí cho các dịch vụ KCB thấp hơn so với bệnh viện Nguyễn Trãi thuộc

tuyến tỉnh chi phí cao hơn điều này cũng thể hiện với nhóm bệnh thông thường như

viêm họng cấp hay rối loạn tiêu hóa, đại tràng thì người bệnh nên chọn nơi đăng ký

KCB ban đầu để giảm thiểu chi phí cho mình đồng thời cũng tránh được việc chờ đợi

chen lấn gây mệt mỏi cho người bệnh ở tuyến trên.

Khi so sánh mức chi trả của 2 phương thức thanh toán ở năm 2012 và năm

2014 đối với bệnh viện quận Phú Nhuận, kết quả kiểm định thống kê One way Anova

với giá trị p=0<0.05ta thấy chi phí bình quân cơ quan BHXH thanh toán theo phương

thức giá dịch vụ cao hơnđịnh suất là 15.740đ.

Khi so sánh mức chi trả của 2 phương thức thanh toán năm 2013-2014 chi phí

bình quân thanh toán theo dịch vụ thấp hơn thanh toán theo định suất ở cả ba nhóm

đối tưởng bệnh nhân chi trả, cơ quan BHXH thanh toán và cơ sở KCB phải chịu.

Kết luận: Việc áp dụng phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo giá

dịch vụ và định suất ở bệnh viện thuộc tuyến huyện gần như là tương đương nhau đối

với bệnh nhân và cơ sở KCB, chi phí KCB có sự chênh lệch nhẹ giữa 2 năm 2012-

2014 đối với cơ quan BHXH.

Khi so sánh mức chi trả của 2 phương thức thanh toán ở năm 2013 và năm

2014 đối với bệnh viện Nguyễn Trãi thuộc tuyến tỉnh ta thấy tỷ lệ cơ quan BHXH

thanh toán theo giá dịch vụ thấp hơn theo định suất là 6,47%, tỷ lệ chi phí KCB cơ

sở KCB phải chịu thấp hơn 3,59%, tỷ lệ chi phí KCB bệnh nhân phải trả thấp hơn

14,13%.

Kết luận chung: Dựa vào kết quả so sánh mức chi trả của 2 PTTT của năm

2013-2014 thì việc áp dụng phương thức thanh toán theo phí dịch vụ tại bệnh viện

tuyến tỉnh như bệnh viện Nguyễn Trãi hiệu quả hơn so với áp dụng phương thức

thanh toán theo định suất cho cả cơ quan BHXH và cho cả người tham gia BHYT –

người bệnh.

Người tham gia BHYT nên tìm hiểu về tình trạng sức khỏe của mình để cân

nhắc trong việc lựa chọn cơ sở đăng ký KCB ban đầu cho phù hợp giúp giảm thiểu

chi phí và thời gian.

4.1.3 Ảnh hưởng của các phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT đối

với cơ sở khám chữa bệnh

Dựa vào bảng 4.1.3 ta thấy khi áp dụng phương thức thanh toán theo phí dịch

vụ thì chi phí mà các cơ sở khám chữa bệnh phải gánh là không đáng kể, như đối với

bệnh viện quận Phú Nhuận sau khi trừ đi các khoản bệnh nhân thanh toán và cơ quan

BHXH thanh toán thì số chi phí mà cơ sở phải chi bình quân là 32đồng/ bệnh nhân,

bệnh viện Nguyễn Trãi số chi phí bình quân là 994đồng/ bệnh nhân. Đây là khoản lỗ

mà bệnh viện tính toán dựa trên thực tế phát sinh đề xuất lên để cơ quan BHXH xem

xét cấp thêm kinh phí. Tuy nhiên, con số này còn cao hơn khi áp dụng phương thức

thanh toán theo định suất năm 2014 với bệnh viện Nguyễn Trãi là 900.605 đồng/ bệnh

nhân, bệnh viện quận Phú Nhuận là 32.088 đồng/ bệnh nhân

Bảng 4.1.3 Chi phí KCB BHYT của cơ sở khám chữa bệnh sau khi người bệnh

thanh toán

Đơn vị tính: vnđ

Năm 2012 Năm 2013 Năm 2014

Trừ xét nghiệm 0 147 0

Trừ chẩn đoán hình ảnh 9 53 0

Trừ thuốc 17 71 0

Trừ công khám 0 648 0

Trừ chi phí vận chuyển 0 0 0

Tổng trừ 32 994 0

Trừ bệnh nhân thanh toán 0 177 0

Xuất toán 0 0 4.432

Với kết quả này một lần nữa lại cho thấy việc áp dụng phương thức thanh toán

theo giá dịch vụ và theo định suất đối với các cơ sở bệnh viện tuyến huyện là như

nhau, các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện không bị ảnh hưởng nhiều bởi việc áp

dụng các phương thức thanh toán như quy định. Tuy nhiên việc lựa chọn áp dụng

phương thức thanh toán chi phí KCB lại có ảnh hưởng lớn đối với các cơ sở khám

chữa bệnh thuộc tuyến tỉnh do chi phí chênh lệch là quá lớn chi phí thanh toán theo

định suất cao gấp 11 lần so với chi phí thanh toán theo giá dịch vụ. Như vậy, để các

cơ sở không bị thâm hụt chi phí quá lớn đòi hỏi các cơ sở phải cẩn thận chặt chẽ hơn

trong việc quản lý chi phí của bệnh viện, sử dụng các nguồn lực của cơ sở một cách

hiệu quả hơn để giảm thiểu chi phí.

4.1.4 Kiểm tra so sánh chi phí KCB giữa hai phương thức thanh toán chi

phí KCB BHYT

4.1.4.1 Phân tích chi phí đối với bệnh viêm họng cấp được điều trị tại bệnh viện

Nguyễn Trãi

Như đã nhận định trong phần phân tích tổng hợp chi phí khám chữa bệnh

BHYT tại bệnh viện Nguyễn Trãi, phương thức thanh toán theo phí định suất luôn có

chi phí cao hơn so với phương thức thanh toán theo giá dịch vụ đối với bệnh viện

tuyến tỉnh. Theo bảng 4.1.4.1 càng chứng tỏ nhận định của tác giả cho là đúng khi tất

cả chi phí khám chữa bệnh của bệnh viêm họng cấp được điều trị tại bệnh viện đều

tăng khi thanh toán theo định suất.

Bảng 4.1.4.1 Chi phí KCB BHYT của bệnh viêm họng theo 2 phương thức tại

bệnh viện Nguyễn Trãi

Đơn vị tính: vnđ

Chi phí Thanh toán theo phí dịch vụ Thanh toán theo định suất

Xét nghiệm 2.198 33.395

Chẩn đoán hình ảnh 2.793 19.917

Thuốc 34.501 44.504

Máu 0 6.155

Phẫu thuật trực tiếp 8.617 53.296

Vật tư y tế tổng hợp 50.295 250.119

Vật tư y tế trực tiếp 0 0

Công khám 8.267 9.190

Vận chuyển 0 0

Tổng 412.310 5.919.993

Bệnh nhân thanh toán 54.051 382.393

Bảo hiểm thanh toán 3.582.591 5.537.600

Với tổng chi phí KCB BHYT của bệnh viêm họng thanh toán theo giá dịch vụ

là 4.123.100 đồng nhỏ hơn tổng chi phí KCB BHYT thanh toán theo định suất là

5.919.993 đồng, với sự khác biệt khi so sánh 2 phương thức này có ý nghĩa thống kê

với p=0<0.05 Có thể nói phương thức thanh toán theo định suất không thật sự hiệu

quả cho các bệnh tham gia vào lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, người bệnh-người tham

gia BHYT chịu mức chi phí cao hơn khi thanh toán theo định suất, cơ quan BHYT

cũng chịu mức thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh cao hơn khi thanh

toán theo định suất, đối với cơ sở khám chữa bệnh thì cũng chịu mức chi phí cao hơn

rủi ro đề xuất thanh toán lại với cơ quan BHXH cũng ít dẫn đến bệnh viện phải chịu

lỗ.

4.1.4.2 So sánh sự khác biệt của 2 phương thức thanh toán chi phí KCB với

bệnh viêm họng cấp tại bệnh viện quận Phú Nhuận

Bảng 4.1.4.2: So sánh chi phí KCB của bệnh viêm họng cấp tại bệnh viện quận Phú

Nhuận theo 2 PTTT.

Đơn vị tính: vnđ

Chi phí Thanh toán theo phí dịch vụ Thanh toán theo định suất

Xét nghiệm 3.105 4.258

Chẩn đoán hình ảnh 3.690 9.909

Thuốc 140.379 153.820

Máu 0 0

Phẫu thuật trực tiếp 1.788 5.323

Vật tư y tế tổng hợp 0 19

Vật tư y tế trực tiếp 0 0

Công khám 3.497 3.107

Vận chuyển 0 0

Tổng 152.461 176.456

Bệnh nhân thanh toán 10.326 18.580

Bảo hiểm thanh toán 142.135 157.876

Như bảng tổng hợp so sánh chi phí thanh toán KCB BHYT của bệnh viêm

họng cấp tại bệnh viện quận Phú Nhuận nhìn chung không có sự khác biệt trong việc

thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT theo giá dịch vụ và theo định suất với giá

trị kiểm tra p=0.9271>0.05 không có ý nghĩa thống kê. Điều này cho thấy việc áp

dụng chọn phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT đối với bệnh viện thuộc tuyến

huyện là như nhau tức lựa chọn phương thức thanh toán theo giá dịch vụ hay theo

định suất đều không ảnh hưởng đến cơ quan BHXH, còn đối với người bệnh thì

phương thức thanh toán theo định suất tạo cho họ phải chịu chi phí cao hơn hình thức

thanh toán theo giá dịch vụ.

4.1.4.3 So sánh sự khác biệt của 2 phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT

đối với bệnh viêm đại tràng tại bệnh viện Nguyễn Trãi

Bảng 4.1.4.3 Sự khác biệt của 2 phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT đối

với bệnh viêm đại tràng tại bệnh viện Nguyễn Trãi

Đơn vị tính: VNĐ

Chi phí Thanh toán theo phí dịch vụ Thanh toán theo định suất

14.283 190.399 Xét nghiệm

27.397 158.754 Chẩn đoán hình ảnh

325.545 1.891.919 Thuốc

0 126.269 Máu

0 186.408 Phẫu thuật trực tiếp

0 82765.26 Vật tư y tế tổng hợp

5.850 52.959 Công khám

373.245 2.700.711 Tổng

79.954 338.027 Bệnh nhân thanh toán

293.577 2.362.684 Bảo hiểm thanh toán

Cũng giống như bệnh viên họng cấp, bệnh viêm đại tràng khi điều trị tại bệnh

viện Nguyễn Trãi khi áp dụng thanh toán theo phương thức giá dịch vụ thấp hơn so

với phương thức thanh toán theo định suất. Với giá trị p= 0<0.05 có ý nghĩa thống kê

cho thấy có sự khác biệt trong áp dụng phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT

tại các bệnh viện tuyến tỉnh. Phương thức thanh toán theo định suất không tạo hiệu

quả thanh toán tốt đối với các đối tượng tham gia BHYT trong lĩnh vực chăm sóc sức

khỏe.

Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ đối với bệnh viêm họng cấp được

bác sỹ chỉ định dùng ít các dịch vụ hơn và chỉ tính chi phí đúng những gì bệnh nhân

đã thực hiện nên chi phí thấp hơn. Còn với phương thức thanh toán theo định suất áp

dụng theo nguyên tắc tính đúng tính đủ nên mọi chi phí của bệnh viện đều được tính

vào chi phí cho bệnh nhân dẫn đến chi phí khám chữa bệnh cao cả người bệnh và cơ

quan BHXH đều chịu ảnh hưởng.

4.1.4.4 So sánh sự khác biệt của 2 phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT

đối với bệnh viêm đại tràng tại bệnh viện quận Phú Nhuận

Bảng 4.1.4.4: So sánh chi phí KCB BHYT của bệnh viêm đại tràng tại bệnh viện

quận Phú Nhuận

Đơn vị tính: vnđ

Chi phí Thanh toán theo phí dịch vụ Thanh toán theo định suất

Xét nghiệm 14.917 27.015

Chẩn đoán hình ảnh 6.686 22.023

Thuốc 193.307 209.653

Phẫu thuật trực tiếp 4.717 1.129

Vật tư y tế tổng hợp 0 718

Vật tư y tế trực tiếp 0 0

Công khám 3.336 3.779

Tổng 212.471 264.320

Bệnh nhân thanh toán 27.983 27.326

Bảo hiểm thanh toán 185.751 236.994

Nhìn vào bảng tổng hợp chi phí thanh toán của bệnh viêm đại tràng điều trị tại

bệnh viện quận Phú Nhuận nói riêng và của các cơ sớ khảm chữa bệnh tuyến huyện

nói chung. Việc lựa chọn phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh có ảnh

hướng tương đối đến các bên tham gia vào lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, đối với người

bệnh thì thanh toán theo phương thức giá dịch vụ họ sẽ chịu chi phí khám chữa bệnh

cao hơn so với thanh toán theo định suất với tổng chi phí. Còn đối với cơ quan BHXH

thì thanh toán theo giá dịch vụ giúp họ giảm bớt được chi phí hơn là theo định suất.

Với giá trị p=0.0021<0.05 có ý nghĩa thống kê cho thấy cho sự khác biệt tương đối

trong việc lựa chọn phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT của các

đối tượng tham giá BHYT.

KẾT LUẬN CHUNG:

Qua việc phân tích tổng quát chi phí khám chữa bệnh BHYT của 2 bệnh viện

quận Phú Nhuận và bệnh viện Nguyễn Trãi cũng như việc phân tích cụ thể với từng

mã bệnh của từng bệnh viện, ta nhận thấy giữa 2 phương thức thanh toán chi phí KCB

BHYT thì phương thức thanh toán theo định suất không mang lại hiệu quả cho các

bên tham gia vào lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và điều này còn thể hiện rõ rệt hơn khi

áp dụng 2 phương thức này vào các tuyến bệnh viện khác nhau. Như đối với các bệnh

viện tuyến tỉnh chí phí chăm sóc sức khỏe thanh toán theo định suất cao hơn thanh

toán theo giá dịch vụ, đối với bệnh viện thuộc tuyến huyện thì thanh toán theo định

suất và thanh toán theo giá dịch vụ là như nhau do đó có thể lựa chọn phương thức

thanh toán dễ dàng hơn.

Đối với người bệnh khi thanh toán chi phí theo phương thức giá dịch vụ thì

chi phí khám chữa bệnh tương đối thấp hơn và người bệnh có tâm lý an tâm hơn khi

thực hiện các chỉ định của bác sỹ. Còn với phương thức thanh toán theo định suất chi

phí khám chữa bệnh của người bệnh- người tham gia BHYT tăng cao hơn về mặt

kinh tế thì phương thức này không tạo hiệu quả chi phí thấp cho người tham gia

BHYT.

Đối với cơ quan BHXH thì việc áp dụng phương thức thanh toán chi phí KCB

BHYT theo giá dịch vụ hay theo định suất đều cho kết quả là chi phí cao, cơ quan

BHXH phải mất nhiều thời gian kiểm soát chi phí hơn do nguyên tắc đính đúng tính

đủ nên khi thực hiện thanh toán cho cơ sở y tế phải cẩn thận hơn và xem xét ở nhiều

khía cạnh hơn.

Đối với các cơ sở KCB việc áp dụng phương thức thanh toán theo định suất

có mặt lợi và mặt không thuận lợi cho cơ sở. Mặt lợi ở chỗ là khi thanh toán theo định

suất cơ sở KCB tính tất cả các chí phí của bệnh viện vào chi phí khám chữa bệnh tạo

doanh thu cho bệnh viện, mặt không thuận lợi là các cơ sở phải mất thời gian xây

dựng và quản lý chặt chẽ mọi chi phí của cơ sở một cách hợp lý nhất để đưa vào chi

phí khám chữa bệnh nếu không quản lý và xây dựng tốt thì phương thức thanh toán

theo định suất sẽ tạo ra khoản lỗ cho cơ sở. Với phương thức theo giá dịch vụ, các cơ

sở KCB không phải lo ngại đển việc kiểm soát chi phí, các bác sỹ không băn khoăn

4.2 Kết quả nghiên cứu định tính

khi chỉ định dùng các biện pháp kỹ thuật để chẩn đoán bệnh cho bệnh nhân.

4.2.1 Kết quả phỏng vấn các chuyên gia ngành BHXH TP.Hồ Chí Minh

Với những câu hỏi đã được đề cập trong phần khái quát về đối tượng nghiên

cứu và phương pháp nghiên cứu, tác giả đã thu nhận được một số ý kiến bổ ích từ

chuyên gia như sau:

Nhìn chung cả hai phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh đứng trên

góc độ của cơ quan quản lý quỹ BHYT thì cả hai phương thức đều có những thuận

lợi và khó khăn nhất định như:

Đối với phương thức thanh toán chi phí theo giá dịch vụ như những năm trước

đây thì về mặt thực hiện thanh toán do cứ căn cứ trên giấy tờ và dữ liệu từ các cơ sở

KCB báo cáo về các cán bộ giám định kiểm tra và thực hiện thanh quyết toán tương

đối dễ và nhanh gọn không áp lực. Cái khó khăn của chuyên viên giám định khi thực

hiện thanh quyết toán cho cơ sở KCB là kiểm soát những chi phí chuyển tuyến tại các

cơ sở, phải tính như thế nào cho hợp lý cho bệnh viện chuyển đi và bệnh viện chuyển

đến đối với bệnh nhân. Việc thực hiện thanh toán theo giá dịch vụ căn cứ theo những

dịch vụ thực tế phát sinh nên dễ dàng dẫn đến trường hợp ngân quỹ bị thâm hụt, cần

những đề xuất cũng như những giải pháp tích cực để giảm thiểu được việc thâm hụt

này.

Đối với phương thức thanh toán theo định suất thực hiện theo thông tư

41/2014/TTLT-BYT-BTC với sự hỗ trợ của công nghệ thông tin thì việc giám định

chi phí KCB cũng giảm nhiều. Tuy nhiên ở phương thức này đòi hỏi cán bộ giám

định phải có trình độ hơn, chịu khó học hỏi thời gian đầu hơn để nắm bắt và có kiến

thức về y khoa nhiều hơn để có thể làm tốt công việc giám định. Sau hơn 2 năm thực

hiện phương thức thanh toán chi phí theo định suất tình hình thâm hụt ngân quỹ khả

quan hơn theo đánh giá sơ bộ

Các chuyên viên trực tiếp thực hiện công tác giám định tại 2 cơ sở khám chữa

bệnh là bệnh viện Nguyễn Trãi và bệnh viện quận Phú Nhuận thì có những ý kiến

như sau:

Khi thực hiện việc thanh toán chi phí KCB BHYT theo giá dịch vụ, cán bộ

giám định luôn túc trực tại bệnh viện để cùng nhân viên y tế, kế toán của bệnh viện

kiểm tra đối chiếu chứng từ khi hoàn tất thủ tục thanh toán cho bệnh nhân ra về, đôi

khi mất trung bình 1-2 tiếng mới có thể hoàn tất việc tính chi phí khám chữa bệnh

cho bệnh nhân.

Khi thực hiện việc thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất, áp lực việc

kiểm tra giám sát quy trình thanh toán chi phí KCB cho bệnh nhân giảm đi nhờ có hỗ

trợ của công nghệ thông tin. Hơn nữa cán bộ giám định cũng an tâm hơn vì thanh

toán theo định suất thì cơ sở khám chữa bệnh đã được giao một phần quỹ KCB trước

nên các bệnh viện cũng có sự quản lý của mình nên công việc giám định cũng giảm

tải hơn trước.

Về quy trình giám định BHYT thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với các

cơ sở y tế:

Hằng tháng, phòng Giám định BHYT nhận danh sách người bệnh BHYT KCB

đề nghị thanh toán tháng trước của cơ sở y tế kèm theo dữ liệu điện tử theo mẫu số

C79A-HD, C80A-HD ban hành kèm theo thông tư số 178/2012/TT-BTC. Thống kê

vật tư y tế thanh toán theo mẫu số 19/BHYT, thống kê thuốc thanh toán BHYT theo

mẫu số 20/BHYT và thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT theo mẫu số

21/BHYT ban hành để giám định, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm

vi thanh toán của quỹ BHYT. Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo

quyết toán, trong 10 ngày kế tiếp, tổ chức ký biên bản quyết toán chi phí KCB BHYT

theo mẫu số C82-HD hoàn thành việc thanh toán với cơ sở y tế. Đây là quy trình giám

định với các cơ sở y tế thông thường, ngoài ra còn có quy trình giám định thanh, quyết

toán với các cơ sở y tế vượt quỹ KCB có thể tìm hiểu thêm ở thông tư 41/2014/TTLT-

BYT-BTC và quyết định số 1399/QĐ-BHXH do cơ quan BHXH Việt Nam ban hành.

Nhìn chung, với cán bộ giám định BHYT đứng trên góc độ của người thực

hiện công việc chuyên môn thì nhận định rằng cả 2 phương thức đều có những khó

khăn và thuận lợi khác nhau. Tuy nhiên đểcán bộ giám định có thể thực hiện thuận

lợi hơn và bảo đảm tránh thâm hụt ngân quỹ thì nên áp dụng phương thức thanh toán

theo định suất tuy thời gian đầu phương thức này khó thực hiện nhưng về tương lai

thì đây là phương thức tương đối hiệu quả trong việc bảo toàn quỹ KCB. Việc thanh

toán áp dụng theo giá dịch vụ cần loại bỏ vì các cơ sở y tế luôn tìm cách lạm dụng

gia tăng các dịch vụ cận lâm sàng và các dịch vụ kỹ thuật, thuốc đắt tiền trong khi Bộ

Y tế chưa ban hành được những quy chuẩn sử dụng dịch vụ và phác đồ điều trị

4.2.2 Kết quả phỏng vấn với nhóm thuộc đối tượng là nhân viên của các

cơ sở y tế

Trực tiếp phỏng vấn chị kế toán trưởng của bệnh viện quận Phú Nhuận và

nhân viên kế toán tại bệnh viện Nguyễn Trãi tác giả đã thu thập được một vài ý kiến

Với 2 phương thức thanh toán theo giá dịch vụ và theo định suất thì bệnh viện

có xu hướng nghiêng về phương thức thanh toán theo giá dịch vụ hơn là thanh toán

theo định suất. Đặc biệt là sau 1 năm thực hiện thanh toán chi phí KCB theo định

suất, bệnh viện nhận định cả 2 phương thức thanh toán đều có những cái khó khăn

nhất định như:

Đối với phương thức thanh toán theo giá dịch vụ dễ dàng trong việc bác sỹ chỉ

định các kỹ thuật hỗ trợ chẩn đoán bệnh như xét nghiệm, siêu âm, chụp x-quang…

mà không quan tâm đến chi phí đó là cái thuận lợi của phương thức này, tuy nhiên

cũng có những cái khó khăn khi thanh toán chi phí với bệnh nhân chuyển viện lúc

này bệnh viện phải tính toán vì khi chuyển viện chi phí sẽ do cơ sở KCB ban đầu chịu

trách nhiệm nên khó kiểm soát dẫn đến bị vượt quỹ KCB.

Phương thức thanh toán theo định suất đứng về phía góc độ của người lãnh

đạo bệnh viện thì phương thức này giúp cho nhà lãnh đạo có cái nhìn tổng quát hơn

về bệnh viện. Một phần khi áp dụng phương thức này bệnh viện được thanh toán

trước 80% quỹ KCB thông qua số lượng thẻ BHYT đăng ký do vậy bệnh viện chủ

động được phần kinh phí sử dụng vào mục đích đầu tư cho bệnh viện. Tuy nhiên thì

phương thức thanh toán theo định suất cũng có những hạn chế nhất định đối với cơ

sở y tế ở chỗ, bệnh viện có cách quán lý tốt giảm được chi phí thì sẽ được hưởng lợi

từ quỹ KCB còn ngược lại phương thức thanh toán theo định suất tạo áp lực cho các

bác sỹ trực tiếp thực hiện việc khám chữa bệnh do không dám đề xuất nhiều các chỉ

định kỹ thuật hỗ trợ chẩn đoán bệnh và phải luôn quan tâm đến chí phí ảnh hưởng

đến chất lượng khám chữa bệnh.

Quy trình khám chữa bệnh BHYT

Tại mỗi cơ sở KCB đều có xây dựng một quy trình KCB để quản lý tốt công

việc chuyên môn cũng như để tạo sự công bằng cho người bệnh khi tiếp cận dịch vụ.

Qua khảo sát ở 2 bệnh viện mà tác giả nghiên cứu có thể đưa ra một quy trình khám

Phòng tiếp nhận:

bệnh chung theo sơ đồ

Bệnh nhân (3)

Khoa( Phòng) khám bệnh: -Bệnh nhẹ: cho toa thuốc - Bệnh nặng: viết giấy yêu cầu thực hiện các xét nghiệm hoặc giấy chuyển viện

-Thẻ BHYT -Giấy CMND -Giấy chuyển viện - Sổ khám bệnh - Phát số thứ tự

(1)

Phòng Xét nghiệm cận lâm sàng: bác sĩ yêu cầu

Quầy Thu phí Phí KCB (Tạm ứng), xét nghiệm Thuốc ngoài danh mục

(2) (4) (5)

Quầy thuốc:

Cấp phát thuốc trong danh mục theo đơn của bác sĩ

(6)

Ra về: Cầm sổ KCB, thuốc đã được phát theo đơn; giấy chuyển viện (nếu có)

(7)

Hình 4.2.2: Sơ đồ quy trình khám chữa bệnh BHYT tại cơ sở KCB

Theo sơ đồ trên thì một người khám chữa bệnh tại một cơ sở khám chữa bệnh

- Bước 1: Người bệnh làm thủ tục đăng ký KCB, lấy số thứ tự và xuất trình giấy

phải trải qua 6 bước chính và một vài bước phụ được diễn giải như sau:

tờ cần thiết (thẻ BHYT- CMND hoặc bất cứ giấy tờ pháp lý có hình chứng

minh nhân thân trên thẻ BHYT khớp đúng giấy tờ)

- Bước 2: Người bệnh BHYT đóng phí KCB và chờ đến số thứ tự của mình để

khai báo tình trạng bệnh cho nhân viên y tế tiếp nhận để đưa về khoa khám

- Bước 3a: Người bệnh lấy số thứ tự khám chữa bệnh tại quầy tiếp nhận bệnh

bệnh phù hợp.

và đi về phòng khám theo chỉ định của nhân viên y tế; gặp bác sĩ khám (có 2

trường hợp xảy ra: một là bác sĩ chẩn đoán bệnh và cho toa thuốc kết thúc việc

khám chữa bệnh; hai là bác sĩ đưa ra phiếu chỉ định xét nghiệm hoặc kỹ thuật

- Bước 3b: Bệnh nhân cầm chỉ định của bác sĩ đến quầy thu thí để đóng phí xét

chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán bệnh).

- Bước 4: đi đến khu vực xét nghiệm hoặc siêu âm để thực hiện các chỉ định

nghiệm hoặc siêu âm và thực hiện các công việc tại các khu vực theo chỉ định.

- Bước 5: Lấy kết quả xét nghiệm hoặc siêu âm quay trở lại phòng khám để bác

theo giấy chỉ định của bác sĩ và đợi lấy kết quả.

- Bước 6: Người bệnh cầm toa thuốc đến quầy thuốc để nhận thuốc theo toa bác

sĩ đọc kết quả và cho toa thuốc hoặc chỉ định nhập viện, chuyển viện nếu cần.

- Bước 7: Người bệnh về và cầm theo thuốc đã nhận hoặc giấy chuyển viện đi.

sĩ đề nghị.

4.2.3 Kết quả phỏng vấn đối với một số người tham gia BHYT – người

bệnh trực tiếp tại khoa Tiêu hóa và khoa Hô hấp của 2 cơ sở khám chữa bệnh

bệnh viện quận Phú Nhuận và bệnh viện Nguyễn Trãi

Đối với nhóm bệnh nhân tại bệnh viện Nguyễn Trãi: đa số bệnh nhân- khách

hàng cảm thấy mệt mỏi vì phải chờ đợi từ khâu đăng ký khám cho đến khâu khám

bệnh và nhận thuốc, bệnh viện có công khai quy trình khám chữa bệnh tuy nhiên do

phải chờ đợi và chú ý sếp thứ tự đến lượt mình nên đa số không quan tâm đến quy

trình. Về chi phí sau khi thanh toán theo thẻ BHYT người bệnh vẫn phải đóng một

khoản tiền tương đối lớn trên 300.000/ lần khám. Bệnh nhân chọn bệnh viện làm nơi

đăng ký khám chữa bệnh ban đầu vì đây là bệnh viện lớn thuộc tuyến tỉnh, có nhiều

khoa phòng với máy móc kỹ thuật hiện đại.

Đối với nhóm bệnh nhân tại bệnh viện quận Phú Nhuận: biết quy trình khám

chữa bệnh vì được đặt gần khu tiếp nhận bệnh, số lượng bệnh nhân tương đối không

nhiều khách hàng có thể ngồi thoải mái không chen chúc nên có thời gian tìm hiểu

quy trình khám chữa bệnh, bác sỹ nhiệt tình, máy móc tại bệnh viện tốt, chi phí khám

chữa bệnh không nhiều sau khi thanh toán bằng thẻ BHYT người bệnh chỉ cần đóng

khoản chí dưới 150.000đ/ lần khám. Bệnh nhân chọn bệnh viện quận Phú Nhuận làm

nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu vì khám tại bệnh viện không phải chờ đợi lâu,

chi phí khám chữa bệnh thấp, bệnh viện đáp ứng được yêu cầu của bệnh nhân với

những bệnh phổ biến thông thường như viêm họng, ho, rối loạn tiêu hóa… nên không

nhất thiết phải chọn bệnh viện lớn.

Nhận xét chung: Qua những câu hỏi phỏng vấn giúp cho tác giả nhận định rằng đối

với cơ quan BHXH và các cơ sở KCB quan tâm đến việc thanh toán chi phí khám

chữa bệnh theo phương thức nào để hiệu quả.

Với cơ quan BHXH thì phương thức thanh toán theo định suất về mặt thực thi

có hiệu quả trong tương lai giúp cho cơ quan quản lý nhà nước bảo toàn quỹ BHXH

tránh rủi ro thâm hụt ngân sách.

Với cơ sở KCB thì phương thức thanh toán theo định suất là một thách thức

đối với nhà lãnh đạo, giúp các nhà lãnh đạo có tầm nhìn quản lý cơ sở KCB chặt chẽ,

tốt hơn nhưng cần có những quy định cụ thể rõ ràng hơn và được sự hỗ trợ từ cơ quan

chức năng nhất là từ Bộ Y tế và cơ quan BHXH để việc áp dụng phương thức thanh

toán theo định suất trở nên khả quan hơn.

Đối với bệnh nhân- người tham gia BHYT chỉ quan tâm đến chất lượng khám chữa

bệnh BHYT hiệu quả của quá trình điều trị, không tìm hiểu về các phương thức

thanh toán chỉ cần chữa khỏi bệnh đây là sự bất cân xứng thông tin trong lĩnh vực

chăm sóc sức khỏe. Người dân rất e dè về vấn đề tìm hiểu về chi phí bởi lý do chỉ

muốn điều trị cho khỏe, khỏi bệnh và không dám hỏi về vấn đề nhạy cảm này với

tâm lý mất tiền thì mới khỏi bệnh.

CHƯƠNG 5

KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ

5.1 Kết luận

Từ kết quả nghiên cứu thống kê và phân tích số liệu, tác giả rút ra các kết luận

về thực tiễn áp dụng các PTTT chi phí KCB ở các cơ sở KCB công lập tại thành phố

Hồ Chí Minh như PTTT theo giá dịch vụ và PTTT theo định suất.

+ Về góc độ người tham gia BHYT thì PTTT theo giá dịch vụ vẫn tốt hơn PTTT theo

định suất trong mọi trường hợp khi người bệnh chọn cơ sở KCB ban đầu là tuyến

huyện hay tuyến tỉnh. Người bệnh để giảm thiểu chi phí KCB của mình cần được tư

vấn về tình trạng sức khỏe để chọn cơ sở KCB ban đầu nhằm làm giảm chi phí KCB

một cách tốt nhất.

+ Về góc độ cơ quan BHXH thì PTTT theo định suất tốt hơn PTTT theo giá vì đối

với các cơ sở KCB ởtuyến huyện cho kết quả số thực thanh quyết toán của cơ quan

BHXH thấp hơn. PTTT theo giá dịch vụ theo kết quả nghiên cứu thì tốt hơn PTTT

theo định suất đối với các cơ sở KCB ban đầu thuộc tuyến tỉnh.

+ Về góc độ của cơ sở KCB thì PTTT theo phí dịch vụ tốt hơn PTTT theo định suất

vì việc thực hiện thanh quyết toán dễ dàng hơn, đối với các cơ sở KCB thuộc tuyến

huyện thì áp dụng PTTT theo giá dịch vụ và theo định suất mang lại cho cơ sở KCB

mức lợi nhuận là như nhau, riêng đối với cơ sở KCB thuộc tuyến tỉnh thì thanh toán

theo phí dịch vụ có lợi hơn cho cơ sở, còn PTTT theo định suất về mặt hiện tại thì

không tốt do không kiểm soát được chi phí. PTTT theo định suất là thách thức của cơ

sở KCB trong việc quản lý làm giảm chi phí.

5.2 Đề xuất giải pháp

5.2.1 Đối với cơ quan quản lý quỹ BHYT- Bảo hiểm xã hội

Trong những năm gần đây, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người dân ngày

càng tăng và những nhận thức về quyền lợi khi tham gia BHYT của người dân càng

được mở rộng như là quỹ BHYT mở rộng phạm vi thanh toán cho 177 dịch vụ kỹ

thuật cao chi phí lớn, danh mục thuốc luôn được cập nhật và mở rộng có đến 57 thuốc

phóng xạ và hợp chất điều trị ung thư. Điều này cho thấy chi phí KCB BHYT ngày

càng tăng cao do vậy các cơ quan quản lý nhà nước nói chung và cơ quan BHXH về

quản lý quỹ BHYT cũng cần quan tâm đến việc kiểm soát chi phí, cần có những quy

định cụ thể về quy trình giám định và giám sát chặt chẽ việc quy định đơn giá thuốc,

vật tư thiết bị y tế của các cơ sở y tế để tránh tình trạng các cơ sở KCB lợi dụng kẽ

hở trong quản lý để trục lợi từ quỹ BHYT dẫn đến tình trạng thâm hụt quỹ.

Có thể khẳng định phương thức thanh toán là một công cụ vô cùng quan trọng

trong thực thi chính sách BHYT, tác động mạnh mẽ đến các bên liên quan, trong đó

liên quan nhiều nhất đến vấn đề gia tăng chi phí y tế. Thực tế cho thấy chi phí y tế

tăng nhanh hơn so với tổng sản phẩm quốc nội và càng nhanh hơn so với mức tăng

lương, như vậy mức phí BHYT phải không ngừng tăng nhưng thực tế mức phí BHYT

không thể tăng nhanh như vậy. Công nghệ và kỹ thuật ngày càng hiện đại, chi phí lao

động ngành y tế ngày càng tăng tạo sức ép lên việc gia tăng chi phí, vì bệnh viện càng

tăng phí thì quỹ BHYT càng phải thanh toán nhiều hơn, chi phí tăng cũng không công

bằng nó chỉ quan tâm đến mặt tài chính mà không quan tâm đến mặt chất lượng và

hiệu quả điều trị. Theo thông tư số 03/2006TTLB quy định mức thanh toán một loại

dịch vụ kỹ thuật theo hạng bệnh viện là khác nhau, mức giá tăng theo thứ hạng bệnh

viện như đã phân tích ở chương 4 mức phí đối với bệnh viện tuyến huyện luôn thấp

hơn với bệnh viện tuyến tỉnh đối với cùng một loại bệnh khám và điều trị tại 2 cơ sở

khác nhau chịu mức phí khác nhau nên cơ quan BHXH cần có những quy định, chính

sách phù hợp để điều chỉnh hài hòa chi phí giữa các tuyến đó cũng góp phần ổn định

quỹ và tạo cơ hội cho những bệnh viện tuyến dưới có khả năng phát triển.

5.2.2 Đối với các cơ sở khám chữa bệnh

Việc lựa chọn phương thức thanh toán không chỉ nhằm đảm bảo quyền lợi của

người bệnh mà còn phải hướng tới các mục tiêu đảm bảo phục hồi chi phí cho các cơ

sở KCB, tạo nguồn thu hợp lý nhằm khuyến khích cung ứng những dịch vụ có chất

lượng tốt đồng thời ngăn chặn những khoản phí không chính thức, hạn chế cung ứng

dịch vụ không cần thiết và lãng phí.

Mặc dù phương thức thanh toán theo giá dịch vụ luôn được các cơ sở y tế chọn

lựa bởi nhiều ưu điểm nghiêng về lợi ích cho bệnh viện, tuy nhiên phương thức thanh

toán chi phí theo giá dịch vụ cũng làm tăng chi phí quản lý hành chính, bao gồm cả

chi phí quản lý quỹ BHYT của bệnh viện trong việc tổ chức thu phí, kiểm tra giám

sát hóa đơn, chứng từ để thanh toán cũng như hệ thống kiểm tra, kiểm soát để phát

hiện và phòng chống các chứng từ giả nên các cơ sở KCB cần có biện pháp quản lý

chặt chẽ hơn, cần đầu tư về mặt công nghệ thông tin để hỗ trợ trong việc kiểm tra rà

soát chứng từ, giảm tải công việc cho nhân viên y tế giúp giảm chi phí quản lý hành

chính của cơ sở.

Đối với phương thức thanh toán theo định suất, số tiền khoán được xác định trên

cơ sở nhận khoán đảm bảo chi trả chi phí KCB cho người có thẻ đăng ký KCB tại

bênh viện, phương thức này chưa được các cơ sở KCB đón nhận vì các cơ sở chưa

có biện pháp hạch toán chi phí dịch vụ y tế và chưa phân bổ được mức độ sử dụng

dịch vụ y tế bình quân cho từng nhóm đối tượng. Theo luật BHYT sửa đổi năm 2014

thì phương thức thanh toán theo định suất được áp dụng với các cơ sở KCB ban đầu

nên dù muốn hay không thì các cơ sở nên có kế hoạch tính toán mức khoán phù hợp

bằng cách sử dụng công nghệ cao, sử dụng quy trình công nghệ, thủ thuật thay thế

với chi phí thấp để giúp cho việc thực hiện đúng quy định của luật và giúp quản lý tài

chính của bệnh viện tốt hơn.

5.2.3 Đối với người tham gia BHYT-người bệnh

Bất cân xứng thông tin xảy ra trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe là lớn nhất và đặc

biệt là đối với người tham gia BHYT- Người bệnh, những người nắm bắt và có ít hiểu

biết nhất trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhưng lại có nhu cầu chăm sóc sức khỏe

lớn nhất. Đặc biệt trong cuộc sống hiện đại ngày nay thì nhu cầu này lại càng ngày

càng tăng vì chất lượng mức sống ngày càng cao cần được cải thiện, khi sử dụng dịch

vụ chăm sóc sức khỏe thì người tham gia BHYT – bệnh nhân luôn là người sử dụng

thụ động vì bị hạn chế về kiến thức và thông tin trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe,

họ không biết mình sẽ tiêu dùng dịch vụ nào, chi phí là bao nhiêu và phải mất thời

gian là bao lâu…Để hạn chế được một phần nào sự bất cân xứng thông tin đối với

người tham gia BHYT- người bệnh trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, tác giả đề xuất

một số giải pháp đến các cơ quan chức năng để góp phần cải thiện vấn đề này như:

Cần tìm hiểu về quy trình khám chữa bệnh chung để chủ động hơn trong việc

khám chữa bệnh không phải chờ đợi, chen chúc ảnh hưởng đến sức khỏe, thời gian

và chi phí.

Người tham gia BHYT cần nắm rõ tình trạng sức khỏe của mình để lựa chọn và

đăng ký nơi KCB ban đầu cho phù hợp nhằm giảm chi phí của bản thân.

Cần tìm hiểu hơn nữa về quyền lợi và nghĩa vụ khi tham gia BHYT đã được tuyên

truyền rộng rãi trên các phương tiện truyền thông đại chúng như báo chí, truyền hình,

internet… để mọi người được biết giúp họ có nhiều thông tin hơn, và cũng giúp họ

tránh được những thiệt hại về chi phí cũng như thời gian khi các cơ sở khám chữa

bệnh áp dụng không đúng quy trình. Một phần tạo cho người bệnh biết tình trạng

bệnh để lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh phù hợp, bệnh thông thường cũng có thể

chọn khám tại các bệnh viện huyện hoặc trạm y tế thông thường tránh chờ đợi cũng

như tốn kém chi phí không đáng có.

Bộ Tài chính cần phối hợp với bộ Y tế trong vấn đề công khai chi phí đối với các

dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chi phí thuốc, chi phí vật tư, thiết bị y tế, chi phí xét

nghiệm cũng như các chí phí dịch vụ kỹ thuật cao…để mọi người dân đều nắm bắt

giúp họ có sự chủ động hơn trong việc quản lý chi phí khám chữa bệnh của mình và

giám sát các cơ sở KCB, cơ quan BHXH trong việc thanh toán chi phí KCB BHYT.

Cơ quan BHXH cần tuyên truyền sâu rộng hơn trên các phương tiện truyền thông

đại chúng hơn nữa là tuyên truyền đến tận nhà dân về quyền lợi và nghĩa vụ của người

tham gia BHYT để họ có kiến thức khi tham gia BHYT. Đặc biệt khi sử dụng các

dịch vụ khám chữa bệnh thông qua sử dụng thẻ BHYT có thể tự tin hơn và giao dịch

thuận lợi hơn không bị phân biệt đối xử khi sử dụng thẻ BHYT đi khám chữa bệnh.

Chủ động trong việc lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh ban đầu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu tiếng Việt

1. Ban chấp hành Trung ương, 2012. Nghị quyết của Bộ Chính trị số 21-NQ/TW

ngày 22/11/2012 của Ban chấp hành Trung ương về tăng cường sự lãnh đạo

của Đảng đối với công tác Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế giai đoạn 2012-

2020. Hà Nội: Nhà xuất bản Văn hóa- thông tin.

2. Bộ Y tế, 2013. Đề án triển khai thí điểm sửa đổi thanh toán chi phí KCB BHYT

theo định suất, Báo cáo của phòng Nghiệp vụ giám định BHYT.

3. Dương Huy Liệu và Sarah Bales, 2012. Phương thức thanh toán theo định

suất cho bệnh viện. Hà Nội: Nhà xuất bản Hội khoa học kinh tế y tế Việt Nam.

4. Dương Văn Thắng, 2014. Đổi mới và phát triển Bảo hiểm xã hội ở Việt Nam.

Hà Nội: Nhà xuất bản Văn hóa- thông tin.

5. Lê Mạnh Hùng, 2015. Nghiên cứu một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu chi

quỹ khám chữa bệnh BHYT, giai đoạn 2002-2006. Luận án tiến sĩ y tế công

cộng, Đại học Dược Hà Nội.

6. Lưu Viết Tĩnh, 2013. Nghiên cứu phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT

theo nhóm chẩn đoán đối với nhóm bệnh tăng huyết áp.

7. Ngân hàng thế giới, 2014. Tiến tới BHYT toàn dân ở Việt Nam: đánh giá và

giải pháp.

8. Nguyễn Thị Thúy Nga và Bùi Thị Mỹ Anh, 2013. Tổng quan về các phương

thức chi trả chi phí khám chữa bệnh BHYT cho cơ sở cung cấp dịch vụ y tế tại

Việt Nam. Thành phố Hồ Chí Minh: Nhà xuất bản Tạp chí Y học thực hành

9. Ngọc Minh, 2014. Thanh toán BHYT theo định suất: Chất lương khám chữa

bệnh vận bỏ ngỏ. Thành phố Hồ Chí Minh: Nhà xuất bản Tạp chí Báo mới.

10. Phạm Văn Lình, 2015. Kinh tế y tế. Cần Thơ: Đại học y dược Cần Thơ

11. Quốc hội, 2014. Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của luật

BHYT Việt Nam năm 2008.

12. Thông và T.Q., Nghiên cứu ảnh hưởng của phương thức thanh toán theo định

suất đến chi phí và một số chỉ số khám chữa bệnh.

13. Thu Trang, 2014. Thay đổi phương thức thanh toán theo định suất : có giải

quyết được bất cập. Hà Nội: Nhà xuất bản Tạp chí Hà Nội Mới

14. Trần Quang Thông, 2012. Nghiên cứu ảnh hưởng của các phương thức khoán

định suất đến chi phí và một số chỉ số khám chữa bệnh BHYT thuộc 4 bệnh

viện huyện, tỉnh Thanh Hóa. Luận án Tiến sĩ y tế công cộng, Viện vệ sinh dịch

tễ trung ương, Hà Nội.

15. Từ Nguyễn Linh, 2005. Các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh

bảo hiểm y tế. Hà Nội: Nhà xuất bản Tạp chí BHXH Việt Nam.

16. Võ Tất Thắng, 2016. Kinh tế sức khỏe. trường Đại học Kinh tế TP.HCM

Tài liệu tiếng Anh

1. Adam Wagstaff, Measuring Financial Protection in Health, The World Bank-

Development Research Group- Human Development and Public Services Team,

March 2008- Policy Research Workingpaper 4554.

2. Jonh C. Langenbrunner, C.C., 2009. Designing and Implementating Health Care

Provider Payment Systems: How – To Manuals..

3. V.c.l.v.c.s.Y, 2013. National Assessment of Provider Payment Mechanism in

Vietnam. Economic Efficiency and Cost-Benefit Analysis, PP 86-89 only

4.World Bank, 2014, Moving Towards Universal Coverage of Social Health

Insurance in Vietnam: Assessment and Options.

Phụ lục 1

. sum tuoi solankham t_xn t_cdha t_thuoc t_mau t_pttt t_vtytth t_vtyttt t_kham t_vchuyen

t_tongchi t_bnct t_bhtt truxn trucdha truthuoc truck_tg trucpvc tongtru trubntt noikcb

nam_qt

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------

Tuoi | 5779 41.7664 21.53869 3 111

Solankham | 5779 1.558747 .9366213 1 9

t_xn | 5779 33022.28 154835.5 0 4067332

t_cdha | 5779 27621.71 116956.1 0 1950000

t_thuoc | 5779 426263.2 2638370 0 1.21e+08

-------------+--------------------------------------------------------

t_mau | 5779 6019.381 179412.5 0 1.17e+07

t_pttt | 5779 27034.66 413918.6 0 1.58e+07

t_vtytth | 5779 11377.28 154462.7 0 5523590

t_vtyttt | 5779 0 0 0 0

t_kham | 5779 8916.669 40816.36 -.0338181 1325950

-------------+--------------------------------------------------------

t_vchuyen | 5779 0 0 0 0

t_tongchi | 5779 540631.7 3347433 0 1.45e+08

t_bnct | 5779 56697.7 241572 0 7226501

1. Phân tích chi phí khám bệnh BHYT NĂM 2012

t_bhtt | 5779 483979.7 3184176 0 1.37e+08

truxn | 5779 27.44133 501.435 0 16907.15

-------------+--------------------------------------------------------

trucdha | 5779 12.56064 255.9882 0 14455.81

truthuoc | 5779 18.20721 280.7159 0 9668.283

truck_tg | 5779 120.4522 316.6921 0 3335.164

trucpvc | 5779 0 0 0 0

tongtru | 5779 194.4935 1366.415 0 56483.04

-------------+--------------------------------------------------------

trubntt | 5779 32.94148 308.0931 0 14033.66

noikcb | 5779 79027.43 7.832747 79014 79032

nam_qt | 5779 2013.228 .8732174 2012 2014

. ttest t_tongchi,by( noikcb)

Two-sample t test with equal variances

------------------------------------------------------------------------------

Group | Obs Mean Std. Err. Std. Dev. [95% Conf. Interval]

---------+--------------------------------------------------------------------

79014 | 1466 1433086 170794.3 6539436 1098059 1768114

79032 | 4313 237284.1 5339.133 350639.2 226816.6 247751.5

---------+--------------------------------------------------------------------

Combined | 5779 540631.7 44033.73 3347433 454309.1 626954.4

---------+--------------------------------------------------------------------

diff | 1195802 99978.67 999806.6 1391798

------------------------------------------------------------------------------

diff = mean(79014) - mean(79032) t = 11.9606

Ho: diff = 0 degrees of freedom = 5777

Ha: diff < 0 Ha: diff != 0 Ha: diff > 0

Pr(T < t) = 1.0000 Pr(|T| > |t|) = 0.0000 Pr(T > t) = 0.0000

. ttest t_xn,by( noikcb)

Two-sample t test with equal variances

------------------------------------------------------------------------------

Group | Obs Mean Std. Err. Std. Dev. [95% Conf. Interval]

---------+--------------------------------------------------------------------

79014 | 1466 80884.48 7072.798 270806 67010.59 94758.37

79032 | 4313 16753.79 1195.613 78520.03 14409.77 19097.81

---------+--------------------------------------------------------------------

combined | 5779 33022.28 2036.781 154835.5 29029.42 37015.13

---------+--------------------------------------------------------------------

Diff | 64130.69 4604.759 55103.64 73157.74

------------------------------------------------------------------------------

diff = mean(79014) - mean(79032) t = 13.9270

Ho: diff = 0 degrees of freedom = 5777

Ha: diff < 0 Ha: diff != 0 Ha: diff > 0

Pr(T < t) = 1.0000 Pr(|T| > |t|) = 0.0000 Pr(T > t) = 0.0000

. ttest t_thuoc,by( noikcb)

Two-sample t test with equal variances

------------------------------------------------------------------------------

Group | Obs Mean Std. Err. Std. Dev. [95% Conf. Interval]

---------+--------------------------------------------------------------------

79014 | 1466 1094660 134707.1 5157718 830420 1358899

79032 | 4313 199073.6 4466.837 293352.5 190316.3 207830.8

---------+--------------------------------------------------------------------

combined | 5779 426263.2 34706.39 2638370 358225.7 494300.7

---------+--------------------------------------------------------------------

Diff | 895586 78895.58 740921.1 1050251

------------------------------------------------------------------------------

diff = mean(79014) - mean(79032) t = 11.3515

Ho: diff = 0 degrees of freedom = 5777

Ha: diff < 0 Ha: diff != 0 Ha: diff > 0

Pr(T < t) = 1.0000 Pr(|T| > |t|) = 0.0000 Pr(T > t) = 0.0000

. ttest t_cdha,by( noikcb)

Two-sample t test with equal variances

------------------------------------------------------------------------------

Group | Obs Mean Std. Err. Std. Dev. [95% Conf. Interval]

---------+--------------------------------------------------------------------

79014 | 1466 67017.34 4803.221 183907.6 57595.42 76439.27

79032 | 4313 14231.04 1192.296 78302.17 11893.53 16568.55

---------+--------------------------------------------------------------------

combined | 5779 27621.71 1538.497 116956.1 24605.69 30637.74

---------+--------------------------------------------------------------------

diff | 52786.3 3467.275 45989.14 59583.46

------------------------------------------------------------------------------

diff = mean(79014) - mean(79032) t = 15.2241

Ho: diff = 0 degrees of freedom = 5777

Ha: diff < 0 Ha: diff != 0 Ha: diff > 0

Pr(T < t) = 1.0000 Pr(|T| > |t|) = 0.0000 Pr(T > t) = 0.0000

. ttest t_pttt,by( noikcb)

Two-sample t test with equal variances

------------------------------------------------------------------------------

Group | Obs Mean Std. Err. Std. Dev. [95% Conf. Interval]

---------+--------------------------------------------------------------------

79014 | 1466 97105.69 21351.97 817532.4 55221.99 138989.4

79032 | 4313 3217.338 248.1954 16299.85 2730.747 3703.929

---------+--------------------------------------------------------------------

combined | 5779 27034.66 5444.883 413918.6 16360.65 37708.67

---------+--------------------------------------------------------------------

Diff | 93888.35 12453.64 69474.56 118302.1

------------------------------------------------------------------------------

diff = mean(79014) - mean(79032) t = 7.5390

Ho: diff = 0 degrees of freedom = 5777

Ha: diff < 0 Ha: diff != 0 Ha: diff > 0

Pr(T < t) = 1.0000 Pr(|T| > |t|) = 0.0000 Pr(T > t) = 0.0000

. ttest t_vtytth,by( noikcb)

Two-sample t test with equal variances

-----------------------------------------------------------------

Group | Obs Mean Std. Err. Std. Dev. [95% Conf. Interval]

--------+-------------------------------------------------------

79014 | 1466 44274.81 7949.128 304359.2 28681.93 59867.7

79032 | 4313 195.3208 32.97473 2165.564 130.6734 259.9682

-------+------------------------------------------------------

Combined | 5779 11377.28 2031.876 154462.7 7394.041 15360.52

---------+-------------------------------------------------------

Diff | 44079.49 4634.001 34995.12 53163.87

-----------------------------------------------------------------

diff = mean(79014) - mean(79032) t = 9.5122

Ho: diff = 0 degrees of freedom = 5777

Ha: diff < 0 Ha: diff != 0 Ha: diff > 0

Pr(T < t) = 1.0000 Pr(|T| > |t|) = 0.0000 Pr(T > t) = 0.0000

. ttest t_bnct,by( noikcb)

Two-sample t test with equal variances

------------------------------------------------------------------------------

Group | Obs Mean Std. Err. Std. Dev. [95% Conf. Interval]

---------+--------------------------------------------------------------------

79014 | 1466 150170.1 11877.5 454770.2 126871.4 173468.9

79032 | 4313 24926.17 957.1872 62861.77 23049.59 26802.75

---------+--------------------------------------------------------------------

combined | 5779 56697.7 3177.754 241572 50468.11 62927.29

---------+--------------------------------------------------------------------

Diff | 125244 7115.578 111294.8 139193.2

------------------------------------------------------------------------------

diff = mean(79014) - mean(79032) t = 17.6014

Ho: diff = 0 degrees of freedom = 5777

Ha: diff < 0 Ha: diff != 0 Ha: diff > 0

Pr(T < t) = 1.0000 Pr(|T| > |t|) = 0.0000 Pr(T > t) = 0.0000

. ttest t_bhtt,by( noikcb)

Two-sample t test with equal variances

------------------------------------------------------------------------------

Group | Obs Mean Std. Err. Std. Dev. [95% Conf. Interval]

---------+--------------------------------------------------------------------

79014 | 1466 1283096 162830 6234495 963691.4 1602501

79032 | 4313 212357.9 4553.731 299059.1 203430.3 221285.6

---------+--------------------------------------------------------------------

combined | 5779 483979.7 41886.18 3184176 401867.1 566092.3

---------+--------------------------------------------------------------------

Diff | 1070738 95236.68 884038.6 1257438

------------------------------------------------------------------------------

diff = mean(79014) - mean(79032) t = 11.2429

Ho: diff = 0 degrees of freedom = 5777

Ha: diff < 0 Ha: diff != 0 Ha: diff > 0

Pr(T < t) = 1.0000 Pr(|T| > |t|) = 0.0000 Pr(T > t) = 0.0000

Tính tổng CP trung bình của các bệnh năm 2012 tại bệnh viện quận Phú Nhuận

sum tuoi gioitinh solankham xn cdha thuoc mau kttt vtth thuock ck_tg tongcong bntt

bhxhtt phanloai

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------

tuoi | 2008 28.0259 20.22246 6 102

gioitinh | 2008 1.538347 .4986516 1 2

solankham | 2008 1.27988 .5614715 1 4

xn | 2008 2272.908 18644.26 0 510000

cdha | 2008 3759.96 36828.64 0 650000

-------------+--------------------------------------------------------

thuoc | 2008 119778.3 99308.14 0 1256677

mau | 2008 0 0 0 0

kttt | 2008 1456.673 8579.016 0 100000

vtth | 2008 0 0 0 0

thuock | 2008 0 0 0 0

-------------+--------------------------------------------------------

ck_tg | 2008 2974.602 1789.871 2000 20000

tongcong | 2008 130242.4 109667.5 2000 1291677

bntt | 2008 9329.016 19996.43 0 175166

bhxhtt | 2008 120913.4 97267.21 1400 1120495

phanloai | 2008 1.000498 .0223161 1 2

Phân tích chi phí KCB BHYT với mã bệnh J00 tại bệnh viện Nguyễn Trãi

1.Chi phí bình quân cho đợt khám chữa bệnh BHYT của năm 2013 tại bệnh viện

Nguyễn Trãi

. sum tuoi gioitinh solankham xn cdha thuoc mau kttt vtth t_vtyttt ck_tg cpvc tongcong

bntt bhxhtt tongtru phanloai

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------

Tuoi | 300 53.15333 13.47051 23 87

Gioitinh | 300 1.56 .4972163 1 2

Solankham | 300 1.023333 .1512121 1 2

Xn | 300 21980 73593.75 0 516000

Cdha | 300 27930 68768.86 0 562000

-------------+--------------------------------------------------------

Thuoc | 300 345013.8 300293.6 0 2150769

Mau | 300 0 0 0 0

Kttt | 300 8616.667 74544.34 0 1205000

Vtth | 300 502.95 4354.557 0 63926

t_vtyttt | 300 0 0 0 0

-------------+--------------------------------------------------------

ck_tg | 300 8266.667 15805.54 3000 120000

cpvc | 300 0 0 0 0

tongcong | 300 412310.1 409671.8 3000 2759134

bntt | 300 54050.99 87845.37 0 818900

bhxhtt | 300 358259.1 356179.6 3000 2260896

-------------+--------------------------------------------------------

Tongtru | 300 1716.844 5644.016 33.69234 56483.04

Phanloai | 300 1.053333 .2250728 1 2

2. So sánh chi phí KCB BHYT của mã bệnh J00 theo 2 phương thức thanh toán

bysort nam_qt:sum t_xn t_cdha t_thuoc t_mau t_pttt t_vtytth t_vtyttt t_kham t_vchuyen

t_tongchi t_bnct t_bhtt

-> nam_qt = 2013

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------

t_xn | 300 21980 73593.75 0 516000

t_cdha | 300 27930 68768.86 0 562000

t_thuoc | 300 345013.8 300293.6 0 2150769

t_mau | 300 0 0 0 0

t_pttt | 300 8616.667 74544.34 0 1205000

-------------+--------------------------------------------------------

t_vtytth | 300 502.95 4354.557 0 63926

t_vtyttt | 300 0 0 0 0

t_kham | 300 8266.667 15805.54 3000 120000

t_vchuyen | 300 0 0 0 0

t_tongchi | 300 412310.1 409671.8 3000 2759134

-------------+--------------------------------------------------------

t_bnct | 300 54050.99 87845.37 0 818900

t_bhtt | 300 358259.1 356179.6 3000 2260896

-> nam_qt = 2014

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------

t_xn | 200 333948 583078.6 0 4067332

t_cdha | 200 199170.7 348945.2 0 1819824

t_thuoc | 200 4450346 1.25e+07 0 1.21e+08

t_mau | 200 61550 371708.1 0 4060000

t_pttt | 200 532956.4 2024793 0 1.58e+07

-------------+--------------------------------------------------------

t_vtytth | 200 250118.9 767197.3 0 5523590

t_vtyttt | 200 0 0 0 0

t_kham | 200 91903.39 181452.3 2685.241 1325950

t_vchuyen | 200 0 0 0 0

t_tongchi | 200 5919993 1.58e+07 2685.241 1.45e+08

-------------+--------------------------------------------------------

t_bnct | 200 382392.7 856036.1 0 7226501

t_bhtt | 200 5537600 1.52e+07 805.5723 1.37e+08

Thực hiệm phép kiểm phi tham số Wilconxon Rank sum test để kiểm tra sự khác biệt

của 2 phương thức.

. ranksum t_tongchi, by( nam_qt)

Two-sample Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney) test

nam_qt | obs rank sum expected

-------------+---------------------------------

2013 | 300 65506 75150

2014 | 200 59744 50100

-------------+---------------------------------

combined | 500 125250 125250

unadjusted variance 2505000.00

adjustment for ties -8.90

----------

adjusted variance 2504991.10

Ho: t_tong~i(nam_qt==2013) = t_tong~i(nam_qt==2014)

z = -6.093

Prob > |z| = 0.0000

. bysort nam_qt:sum truxn trucdha truthuoc truck_tg trucpvc tongtru trubntt t_xuattoan

-----------------------------------------------------------------------------

-> nam_qt = 2013

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------

truxn | 300 466.4868 2153.373 0 16907.15

trucdha | 300 190.6158 1107.044 0 14455.81

truthuoc | 300 247.5271 1207.959 0 9668.283

truck_tg | 300 548.2263 357.185 33.69234 2668.131

trucpvc | 300 0 0 0 0

-------------+--------------------------------------------------------

tongtru | 300 1716.844 5644.016 33.69234 56483.04

trubntt | 300 287.6216 1288.629 0 14033.66

t_xuattoan | 300 0 0 0 0

-> nam_qt = 2014

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------

truxn | 200 0 0 0 0

trucdha | 200 0 0 0 0

truthuoc | 200 0 0 0 0

truck_tg | 200 0 0 0 0

trucpvc | 200 0 0 0 0

-------------+--------------------------------------------------------

tongtru | 200 0 0 0 0

trubntt | 200 0 0 0 0

t_xuattoan | 200 47791.51 121489.3 94.42765 1044989

2. Phân tích chi phí KCB BHYT của bệnh viêm họng cấp tại bệnh viện quận

. sum tuoi solankham t_xn t_cdha t_thuoc t_pttt t_vtytth t_vtyttt t_kham t_tongchi t_bhtt

truxn trucdha truthuoc truck_tg trucpvc

> tongtru trubntt t_xuattoan

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------

Tuoi | 2074 28.31003 21.40382 3 100

solankham | 2074 1.587271 .7915082 1 6

t_xn | 2074 3734.368 25222.23 0 510000

t_cdha | 2074 7084.627 60912.03 0 650000

t_thuoc | 2074 147716 128032.2 0 1504964

-------------+--------------------------------------------------------

t_pttt | 2074 3717.788 12375.96 0 149793.5

t_vtytth | 2074 10.46331 476.5116 0 21700.9

t_vtyttt | 2074 0 0 0 0

t_kham | 2074 3285.054 1845.001 -.0338181 21980.87

t_tongchi | 2074 165558 153952.3 0 1507650

phú nhuận

-------------+--------------------------------------------------------

t_bhtt | 2074 150726.7 132342.5 0 1507650

truxn | 2074 0 0 0 0

trucdha | 2074 0 0 0 0

truthuoc | 2074 6.708775 11.03466 0 131

truck_tg | 2074 0 0 0 0

-------------+--------------------------------------------------------

trucpvc | 2074 0 0 0 0

tongtru | 2074 12.64127 98.70855 0 2980

trubntt | 2074 0 0 0 0

t_xuattoan | 2074 13.04498 159.7282 0 6203.747

. bysort nam_qt:sum t_xn t_cdha t_thuoc t_mau t_pttt t_vtytth t_vtyttt t_kham t_vchuyen

t_tongchi t_bnct t_bhtt

-> nam_qt = 2012

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------

t_xn | 942 3105.096 23566.77 0 510000

t_cdha | 942 3690.021 37802.63 0 650000

t_thuoc | 942 140379.8 107852.5 0 1256677

t_mau | 942 0 0 0 0

t_pttt | 942 1788.747 9465.579 0 100000

-------------+--------------------------------------------------------

t_vtytth | 942 0 0 0 0

t_vtyttt | 942 0 0 0 0

t_kham | 942 3497.877 1999.866 2000 20000

t_vchuyen | 942 0 0 0 0

t_tongchi | 942 152461.6 119137.9 2000 1291677

-------------+--------------------------------------------------------

t_bnct | 942 10326.32 21506.88 0 175166

t_bhtt | 942 142135.3 106430 1400 1120495

-> nam_qt = 2014

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------

t_xn | 1132 4258.02 26520.15 0 308952.8

t_cdha | 1132 9909.467 74792.89 0 650000

t_thuoc | 1132 153820.9 142425.5 0 1504964

t_mau | 1132 0 0 0 0

t_pttt | 1132 5323.05 14160.15 0 149793.5

-------------+--------------------------------------------------------

t_vtytth | 1132 19.17041 644.9924 0 21700.9

t_vtyttt | 1132 0 0 0 0

t_kham | 1132 3107.951 1685.975 -.0338181 21980.87

t_vchuyen | 1132 0 0 0 0

t_tongchi | 1132 176456.2 177118 0 1507650

-------------+--------------------------------------------------------

t_bnct | 1132 18580.05 35308.47 0 270783

t_bhtt | 1132 157876.1 150217 0 1507650

. ranksum t_tongchi, by( nam_qt)

Two-sample Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney) test

nam_qt | obs rank sum expected

-------------+---------------------------------

2012 | 942 976083 977325

2014 | 1132 1175692 1174450

-------------+---------------------------------

combined | 2074 2151775 2151775

unadjusted variance 1.844e+08

adjustment for ties -1006.8432

----------

adjusted variance 1.844e+08

Ho: t_tong~i(nam_qt==2012) = t_tong~i(nam_qt==2014)

z = -0.091

Prob > |z| = 0.9271

Phụ lục 2

PHÂN TÍCH CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH ĐỐI VỚI MÃ BỆNH K29

TẠI BỆNH VIỆN QUẬN PHÚ NHUẬN VÀ NGUYỄN TRÃI

1.Kiểm tra chi phí trung bình các biến của mã bệnh K29 tại bệnh viện quận Phú

. sum tuoi gioitinh solankham xn cdha thuoc mau kttt vtth ck_tg cpvc tongcong bntt bhxhtt

tongtru trubntt phanloai

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------

tuoi | 850 45.18353 17.52963 9 97

gioitinh | 850 1.629412 .4832467 1 2

solankham | 850 1.727059 1.402789 1 9

xn | 850 14985.88 53052.7 0 560000

cdha | 850 6760 15526 0 120000

-------------+--------------------------------------------------------

thuoc | 0

mau | 850 0 0 0 0

kttt | 850 4729.412 11319.73 0 60000

vtth | 850 0 0 0 0

ck_tg | 840 3392.857 2517.722 2000 14000

-------------+--------------------------------------------------------

cpvc | 850 0 0 0 0

Nhuận

tongcong | 840 216380.7 225232.4 2000 1743910

bntt | 850 28494.54 46837.83 0 436416

bhxhtt | 840 189117.4 188223.6 1400 1417118

tongtru | 850 38.87412 58.13288 0 460

-------------+--------------------------------------------------------

trubntt | 2010 0 0 0 0

phanloai | 850 1.041176 .1988152 1 2

. sum tuoi solankham t_xn t_cdha t_thuoc t_mau t_pttt t_vtytth t_vtyttt t_kham t_vchuyen

t_bnct t_bhtt truxn truthuoc truck_tg to

> ngtru tongtru tongtru trubntt t_xuattoan

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------

tuoi | 5779 41.7664 21.53869 3 111

solankham | 5779 1.558747 .9366213 1 9

t_xn | 5779 33022.28 154835.5 0 4067332

t_cdha | 5779 27621.71 116956.1 0 1950000

t_thuoc | 5779 426263.2 2638370 0 1.21e+08

-------------+--------------------------------------------------------

t_mau | 5779 6019.381 179412.5 0 1.17e+07

t_pttt | 5779 27034.66 413918.6 0 1.58e+07

t_vtytth | 5779 11377.28 154462.7 0 5523590

t_vtyttt | 5779 0 0 0 0

t_kham | 5779 8916.669 40816.36 -.0338181 1325950

-------------+--------------------------------------------------------

t_vchuyen | 5779 0 0 0 0

t_bnct | 5779 56697.7 241572 0 7226501

t_bhtt | 5779 483979.7 3184176 0 1.37e+08

truxn | 5779 27.44133 501.435 0 16907.15

truthuoc | 5779 18.20721 280.7159 0 9668.283

-------------+--------------------------------------------------------

truck_tg | 5779 120.4522 316.6921 0 3335.164

tongtru | 5779 194.4935 1366.415 0 56483.04

trubntt | 5779 32.94148 308.0931 0 14033.66

-------------+--------------------------------------------------------

t_xuattoan | 5779 2308.577 25672.6 0 1044989

. tab1 gioitinh mabenh noikcb nam_qt loaikcb

-> tabulation of gioitinh

gioitinh | Freq. Percent Cum.

------------+-----------------------------------

1 | 2,464 42.64 42.64

2 | 3,315 57.36 100.00

------------+-----------------------------------

Total | 5,779 100.00

-> tabulation of mabenh

mabenh | Freq. Percent Cum.

------------+-----------------------------------

00 | 2,504 43.33 43.33

29 | 3,275 56.67 100.00

------------+-----------------------------------

Total | 5,779 100.00

-> tabulation of noikcb

noikcb | Freq. Percent Cum.

------------+-----------------------------------

79014 | 1,466 25.37 25.37

79032 | 4,313 74.63 100.00

------------+-----------------------------------

Total | 5,779 100.00

-> tabulation of nam_qt

nam_qt | Freq. Percent Cum.

------------+-----------------------------------

2012 | 1,695 29.33 29.33

2013 | 1,074 18.58 47.91

2014 | 3,010 52.09 100.00

------------+-----------------------------------

Total | 5,779 100.00

-> tabulation of loaikcb

loaikcb | Freq. Percent Cum.

------------+-----------------------------------

1 | 5,498 95.14 95.14

2 | 281 4.86 100.00

------------+-----------------------------------

Total | 5,779 100.00

So sánh chi phí khám chữa bệnh BHYT của bệnh viêm đại tràng tại bệnh viện Nguyễn

Trãi với 2 phương thức thanh toán:

. sum tuoi slnkhm t_cdha t_thuoc t_mau t_pttt t_vtytth t_vtyttt t_kham t_vchuyen t_tongchi

t_bhtt truxn trucdha truthuoc truck_tg

> trucpvc tongtru trubntt t_xuattoan

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------

tuoi | 1102 51.18512 14.71023 19 111

slnkhm | 1102 1.333031 .6771056 1 6

t_cdha | 1102 48614.6 135677.3 0 1753006

t_thuoc | 1102 578553 2180665 0 5.66e+07

t_mau | 1102 20395.64 378204.2 0 1.17e+07

-------------+--------------------------------------------------------

t_pttt | 1102 30109.5 326850.4 0 9026233

t_vtytth | 1102 13368.62 89091.76 0 2101286

t_vtyttt | 1102 0 0 0 0

t_kham | 1102 13459.89 35973.69 0 436010.5

t_vchuyen | 1102 0 0 0 0

-------------+--------------------------------------------------------

t_tongchi | 1102 749188.3 2712183 2685.241 6.01e+07

t_bhtt | 1102 627788.5 2492908 900 5.71e+07

truxn | 1102 19.74955 71.96189 0 789.8892

trucdha | 1102 .304858 .7655523 0 7.697136

truthuoc | 1102 2.557284 3.338396 0 55.19843

-------------+--------------------------------------------------------

truck_tg | 1102 545.9743 474.7389 0 3335.164

trucpvc | 1102 0 0 0 0

tongtru | 1102 568.5882 489.087 0 3356.886

trubntt | 1102 105.2534 144.972 0 1405.331

t_xuattoan | 1102 3302.544 19817.64 0 391059.4

. bysort nam_qt:sum t_xn t_cdha t_thuoc t_mau t_pttt t_vtytth t_vtyttt t_kham t_vchuyen

t_tongchi t_bnct t_bhtt

-> nam_qt = 2013

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------

t_xn | 924 14283.55 47313.82 0 479000

t_cdha | 924 27397.19 62033.06 0 580000

t_thuoc | 924 325545.3 366700.3 0 5894880

t_mau | 924 0 0 0 0

t_pttt | 924 0 0 0 0

-------------+--------------------------------------------------------

t_vtytth | 924 0 0 0 0

t_vtyttt | 924 0 0 0 0

t_kham | 924 5850.649 4020.45 3000 30000

t_vchuyen | 924 0 0 0 0

t_tongchi | 924 373245.7 383483.7 3000 5900880

-------------+--------------------------------------------------------

t_bnct | 924 79954 164928.4 0 4130616

t_bhtt | 924 293577.1 278875 900 3536352

-> nam_qt = 2014

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------

t_xn | 178 190399.2 308662.1 0 2413984

t_cdha | 178 158754.4 282648.3 0 1753006

t_thuoc | 178 1891919 5177790 0 5.66e+07

t_mau | 178 126269.7 936110.7 0 1.17e+07

t_pttt | 178 186408.2 797010.8 0 9026233

-------------+--------------------------------------------------------

t_vtytth | 178 82765.26 208798.6 0 2101286

t_vtyttt | 178 0 0 0 0

t_kham | 178 52959.57 78065.3 0 436010.5

t_vchuyen | 178 0 0 0 0

t_tongchi | 178 2700711 6357812 2685.241 6.01e+07

-------------+--------------------------------------------------------

t_bnct | 178 338027.3 778331.4 0 5747951

t_bhtt | 178 2362684 5885689 2685.241 5.71e+07

Kiểm tra mức ý nghĩa của 2 phương thức thanh toán

. ranksum t_tongchi, by( nam_qt)

Two-sample Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney) test

nam_qt | obs rank sum expected

-------------+---------------------------------

2013 | 924 490066 509586

2014 | 178 117687 98167

-------------+---------------------------------

Combined | 1102 607753 607753

unadjusted variance 15117718

adjustment for ties -82.75776

----------

adjusted variance 15117635

Ho: t_tong~i(nam_qt==2013) = t_tong~i(nam_qt==2014)

z = -5.020

Prob > |z| = 0.0000

. bysort nam_qt: sum truxn trucdha truthuoc truck_tg trucpvc tongtru trubntt t_xuattoan

-> nam_qt = 2013

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------

truxn | 924 23.55411 78.02228 0 789.8892

trucdha | 924 .363586 .8232361 0 7.697136

truthuoc | 924 3.049921 3.433662 0 55.19843

truck_tg | 924 651.1511 447.5272 333.5164 3335.164

trucpvc | 924 0 0 0 0

-------------+--------------------------------------------------------

tongtru | 924 678.1214 459.3251 333.5164 3356.886

trubntt | 924 125.5295 150.0732 0 1405.331

t_xuattoan | 924 0 0 0 0

-----------------------------------------------------------------------------

-> nam_qt = 2014

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------

truxn | 178 0 0 0 0

trucdha | 178 0 0 0 0

truthuoc | 178 0 0 0 0

truck_tg | 178 0 0 0 0

trucpvc | 178 0 0 0 0

-------------+--------------------------------------------------------

tongtru | 178 0 0 0 0

trubntt | 178 0 0 0 0

t_xuattoan | 178 20446.09 45721.67 87.0735 391059.4

So sánh sự khác biệt của 2 phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT đối với bệnh

viêm đại tràng tại bệnh viện quận Phú Nhuận

. sum tuoi solankham t_xn t_cdha t_thuoc t_mau t_pttt t_vtyttt t_kham t_vchuyen t_tongchi

t_bnct t_bhtt truxn trucdha truthuoc tr

> uck_tg trucpvc tongtru trubntt t_xuattoan t_xuattoan

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------

Tuoi | 1492 45.15147 17.5383 8 97

solankham | 1492 1.83378 1.373012 1 9

t_xn | 1492 20261.03 65516.01 0 560000

t_cdha | 1492 13460.8 53854.7 0 680000

t_thuoc | 1492 200527.5 219510.6 0 2092080

-------------+--------------------------------------------------------

t_mau | 1492 0 0 0 0

t_pttt | 1492 3132.724 11238.44 0 249655.8

t_vtyttt | 1492 0 0 0 0

t_kham | 1482 3533.631 2949.629 -.0338181 48964.44

t_vchuyen | 1492 0 0 0 0

-------------+--------------------------------------------------------

t_tongchi | 1482 235527.3 245638.8 1999.966 2140548

t_bnct | 1492 27693.04 48379.59 0 504452

t_bhtt | 1482 208537.6 208458.3 1400 2075848

truxn | 1492 0 0 0 0

trucdha | 1492 10.46314 37.74793 0 414

-------------+--------------------------------------------------------

Truthuoc | 1492 10.46314 37.74793 0 414

truck_tg | 1492 0 0 0 0

trucpvc | 1492 0 0 0 0

tongtru | 1492 21.31769 47.12368 0 460

trubntt | 1492 0 0 0 0

-------------+--------------------------------------------------------

t_xuattoan | 1492 50.3093 516.2105 0 13097.83

. bysort nam_qt:sum t_xn t_cdha t_thuoc t_mau t_pttt t_vtytth t_vtyttt t_kham t_vchuyen

t_tongchi t_bnct t_bhtt

-----------------------------------------------------------------

-> nam_qt = 2012

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+---------------------------------------------------

t_xn | 833 14917.17 53085.6 0 560000

t_cdha | 833 6686.675 15435.32 0 120000

t_thuoc | 833 193307.7 220755.7 0 2092080

t_mau | 833 0 0 0 0

t_pttt | 833 4717.887 11317.04 0 60000

-------------+--------------------------------------------------------

t_vtytth | 833 0 0 0 0

t_vtyttt | 833 0 0 0 0

t_kham | 823 3336.574 2478.562 2000 14000

t_vchuyen | 833 0 0 0 0

t_tongchi | 823 212471.7 222687.2 2000 1743910

-------------+--------------------------------------------------------

t_bnct | 833 27983.31 46562.91 0 436416

t_bhtt | 823 185751.2 186137.5 1400 1417118

-----------------------------------------------------------------------------

-> nam_qt = 2014

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------

t_xn | 659 27015.88 77981.66 0 471238.6

t_cdha | 659 22023.55 78353.34 0 680000

t_thuoc | 659 209653.6 217751.3 0 1673500

t_mau | 659 0 0 0 0

t_pttt | 659 1129.019 10819 0 249655.8

-------------+--------------------------------------------------------

t_vtytth | 659 718.912 4020.332 0 54778.93

t_vtyttt | 659 0 0 0 0

t_kham | 659 3779.729 3434.919 -.0338181 48964.44

t_vchuyen | 659 0 0 0 0

t_tongchi | 659 264320.7 269003.3 1999.966 2140548

-------------+--------------------------------------------------------

t_bnct | 659 27326.13 50616.12 0 504452

t_bhtt | 659 236994.5 230354.9 1999.966 2075848

. ranksum t_tongchi,by( nam_qt)

Two-sample Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney) test

nam_qt | obs rank sum expected

-------------+---------------------------------

2012 | 823 585027 610254.5

2014 | 659 513876 488648.5

-------------+---------------------------------

Combined | 1482 1098903 1098903

unadjusted variance 67026286

adjustment for ties -146.40987

adjusted variance 67026140

Ho: t_tong~i(nam_qt==2012) = t_tong~i(nam_qt==2014)

z = -3.081

Prob > |z| = 0.0021

PHỤ LỤC 3

PHÂN TÍCH TỔNG QUÁT SỰ KHÁC BIỆT CỦA 2 PHƯƠNG THỨC THANH

TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT

. bysort gioitinh:sum tuoi solankham t_xn t_cdha t_thuoc t_mau t_pttt t_vtytth t_vtyttt

t_kham t_bnct t_bhtt truxn trucdha truthuoc trucpvc tongtru trubntt t_xuattoan

-> gioitinh = 1

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------

Tuoi | 2464 40.30398 21.621 3 100

solankham | 2464 1.585633 .955343 1 8

t_xn | 2464 28452.54 124649.6 0 2413984

t_cdha | 2464 27230.19 119242.1 0 1950000

t_thuoc | 2464 379201.3 1458580 0 3.25e+07

-------------+--------------------------------------------------------

t_mau | 2464 7285.308 244254 0 1.17e+07

t_pttt | 2464 17560.39 246868.9 0 8847239

t_vtytth | 2464 8242.001 105552.5 0 4094700

t_vtyttt | 2464 0 0 0 0

t_kham | 2464 8278.965 32188.92 0 929757.4

-------------+--------------------------------------------------------

t_bnct | 2464 54565.82 215194 0 5747951

t_bhtt | 2464 421863.4 1783848 900 3.87e+07

truxn | 2464 41.49391 667.7588 0 16907.15

trucdha | 2464 15.38081 318.0952 0 14455.81

truthuoc | 2464 24.86389 353.9874 0 9668.283

-------------+--------------------------------------------------------

trucpvc | 2464 0 0 0 0

tongtru | 2464 236.2693 1526.395 0 35561.93

trubntt | 2464 35.90247 255.2323 0 6863.109

t_xuattoan | 2464 1705.075 15141.39 0 323909.2

-> gioitinh = 2

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------

tuoi | 3315 42.85339 21.41595 4 111

solankham | 3315 1.538763 .9220966 1 9

t_xn | 3315 36418.91 173851.5 0 4067332

t_cdha | 3315 27912.73 115244.8 0 1950000

t_thuoc | 3315 461243.8 3248471 0 1.21e+08

-------------+--------------------------------------------------------

t_mau | 3315 5078.431 108534.1 0 4060000

t_pttt | 3315 34076.78 503291.9 0 1.58e+07

t_vtytth | 3315 13707.69 182496.2 0 5523590

t_vtyttt | 3315 0 0 0 0

t_kham | 3315 9390.667 46195.9 -.0338181 1325950

-------------+--------------------------------------------------------

t_bnct | 3315 58282.3 259467.5 0 7226501

t_bhtt | 3315 530150 3912474 0 1.37e+08

truxn | 3315 16.99623 326.6935 0 10419.52

trucdha | 3315 10.46444 197.5868 0 6224.743

truthuoc | 3315 13.25937 210.2481 0 9019.03

-------------+--------------------------------------------------------

trucpvc | 3315 0 0 0 0

tongtru | 3315 163.442 1233.466 0 56483.04

trubntt | 3315 30.74061 342.1547 0 14033.66

t_xuattoan | 3315 2757.153 31277.09 0 1044989

. bysort nam_qt:sum tuoi solankham t_xn t_cdha t_thuoc t_mau t_pttt t_vtytth t_vtyttt

t_kham t_vchuyen t_tongchi t_bnct t_bhtt

-> nam_qt = 2012

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------

Tuoi | 1695 35.73569 20.84682 6 97

solankham | 1695 1.641298 .9934583 1 7

t_xn | 1695 8943.363 41368.24 0 560000

t_cdha | 1695 5251.917 30143.88 0 650000

t_thuoc | 1695 163153 158587.4 0 1373745

-------------+--------------------------------------------------------

t_mau | 1695 0 0 0 0

t_pttt | 1695 3185.841 10467.14 0 100000

t_vtytth | 1695 0 0 0 0

t_vtyttt | 1695 0 0 0 0

t_kham | 1695 3456.637 2268.381 2000 20000

-------------+--------------------------------------------------------

t_vchuyen | 1695 0 0 0 0

t_tongchi | 1695 183990.8 180037.8 2000 1743910

t_bnct | 1695 18556.58 34920.69 0 326792

t_bhtt | 1695 165434.2 152454.1 1400 1417118

-> nam_qt = 2013

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------

Tuoi | 1074 50.34916 12.24639 19 111

Solankham | 1074 1.307263 .6523335 1 6

t_xn | 1074 16662.94 56731.89 0 516000

t_cdha | 1074 28021.42 64726.48 0 580000

t_thuoc | 1074 348725.9 361775 0 5894880

-------------+--------------------------------------------------------

t_mau | 1074 0 0 0 0

t_pttt | 1074 2406.89 39540.15 0 1205000

t_vtytth | 1074 140.4888 2309.746 0 63926

t_vtyttt | 1074 0 0 0 0

t_kham | 1074 6756.052 9125.616 3000 120000

-------------+--------------------------------------------------------

t_vchuyen | 1074 0 0 0 0

t_tongchi | 1074 402859.1 403034.1 3000 5900880

t_bnct | 1074 77610.21 158428.7 0 4130616

t_bhtt | 1074 325494.4 309779.2 900 3536352

-> nam_qt = 2014

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------

tuoi | 3010 42.1 23.3622 3 104

solankham | 3010 1.601993 .9741061 1 9

t_xn | 3010 52418.85 207668.7 0 4067332

t_cdha | 3010 40076.04 154349.6 0 1950000

t_thuoc | 3010 602092.7 3637840 0 1.21e+08

-------------+--------------------------------------------------------

t_mau | 3010 11556.81 248488 0 1.17e+07

t_pttt | 3010 49251.93 572138.1 0 1.58e+07

t_vtytth | 3010 21793.49 213508.9 0 5523590

t_vtyttt | 3010 0 0 0 0

t_kham | 3010 12762.27 55975.22 -.0338181 1325950

-------------+--------------------------------------------------------

t_vchuyen | 3010 0 0 0 0

t_tongchi | 3010 790623.2 4615166 0 1.45e+08

t_bnct | 3010 70714.03 318198.7 0 7226501

t_bhtt | 3010 719909.2 4393194 0 1.37e+08

Phân tích chi phí đối với cơ sở KCB

. bysort nam_qt: sum truxn trucdha truthuoc truck_tg trucpvc tongtru trubntt t_xuattoan

-> nam_qt = 2012

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------

truxn | 1695 0 0 0 0

trucdha | 1695 8.917404 34.95623 0 414

truthuoc | 1695 16.76814 34.91109 0 414

truck_tg | 1695 0 0 0 0

trucpvc | 1695 0 0 0 0

-------------+--------------------------------------------------------

tongtru | 1695 32.93923 114.7149 0 2980

trubntt | 1695 0 0 0 0

t_xuattoan | 1695 0 0 0 0

-> nam_qt = 2013

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------

truxn | 1074 147.6569 1155.94 0 16907.15

trucdha | 1074 53.51298 590.5938 0 14455.81

truthuoc | 1074 71.506 647.0218 0 9668.283

truck_tg | 1074 648.1313 444.6894 33.69234 3335.164

trucpvc | 1074 0 0 0 0

-------------+--------------------------------------------------------

tongtru | 1074 994.5491 3040.607 33.69234 56483.04

trubntt | 1074 177.2522 696.8063 0 14033.66

t_xuattoan | 1074 0 0 0 0

-> nam_qt = 2014

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------

truxn | 3010 0 0 0 0

trucdha | 3010 0 0 0 0

truthuoc | 3010 0 0 0 0

truck_tg | 3010 0 0 0 0

trucpvc | 3010 0 0 0 0

-------------+--------------------------------------------------------

tongtru | 3010 0 0 0 0

trubntt | 3010 0 0 0 0

t_xuattoan | 3010 4432.315 35442.62 .0128951 1044989

Chi phí KCB BHYT mô tả cho các cơ sở khám chữa bệnh năm 2014

bysort noikcb:sum t_xuattoan

-> noikcb = 79014

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------

t_xuattoan | 1466 9006.05 50387.57 0 1044989

-> noikcb = 79032

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max

-------------+--------------------------------------------------------

t_xuattoan | 4313 32.08882 362.8913 0 13097.83

Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Phân tích các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại một số cơ sở khám chữa bệnh công lập ở thành phố Hồ Chí Minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ HỒNG

PHÂN TÍCH CÁC PHƯƠNG THỨC THANH

TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO

HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ CƠ SỞ KHÁM CHỮA

BỆNH CÔNG LẬP Ở TP.HCM

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ HỒNG

PHÂN TÍCH CÁC PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN CHI PHÍ

KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ CƠ SỞ

KHÁM CHỮA BỆNH CÔNG LẬP Ở TP.HCM

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

PGS.TS.TRẦN TIẾN KHAI

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ HÌNH

Các bảng

Các hình

CHƯƠNG 1

GIỚI THIỆU

1.1 Đặt vấn đề

1.2 Bối cảnh nghiên cứu

1.3 Mục tiêu nghiên cứu

1.4 Phạm vi nghiên cứu – Đối tượng nghiên cứu

1.5 Bố cục luận văn

CHƯƠNG 2

TỔNG QUAN LÝ THUYẾT

2.1 Lược khảo lý thuyết về hiệu quả trong BHYT

2.1 Nhận dạng và phân biệt các phương thức thanh toán BHYT

2.3 Lược khảo các nghiên cứu thực tế

CHƯƠNG 3

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1 Một số thông tin về các cơ sở KCB lấy mẫu nghiên cứu

3.2 Phương pháp nghiên cứu

CHƯƠNG 4

PHÂN TÍCH KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

4.1 Nhóm các yếu tố cấu thành chi phí KCB BHYT theo giá dịch

vụ

CHƯƠNG 5

KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ

5.1 Kết luận

5.2 Đề xuất giải pháp

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tài liệu tiếng Việt

Tài liệu tiếng Anh

Phụ lục 1

Tính tổng CP trung bình của các bệnh năm 2012 tại bệnh viện quận Phú Nhuận

Phân tích chi phí KCB BHYT với mã bệnh J00 tại bệnh viện Nguyễn Trãi

1.Chi phí bình quân cho đợt khám chữa bệnh BHYT của năm 2013 tại bệnh viện

Nguyễn Trãi

2. So sánh chi phí KCB BHYT của mã bệnh J00 theo 2 phương thức thanh toán

Thực hiệm phép kiểm phi tham số Wilconxon Rank sum test để kiểm tra sự khác biệt

của 2 phương thức.

Phụ lục 2

PHÂN TÍCH CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH ĐỐI VỚI MÃ BỆNH K29

TẠI BỆNH VIỆN QUẬN PHÚ NHUẬN VÀ NGUYỄN TRÃI

So sánh chi phí khám chữa bệnh BHYT của bệnh viêm đại tràng tại bệnh viện Nguyễn

Trãi với 2 phương thức thanh toán:

Kiểm tra mức ý nghĩa của 2 phương thức thanh toán

So sánh sự khác biệt của 2 phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT đối với bệnh

viêm đại tràng tại bệnh viện quận Phú Nhuận

PHỤ LỤC 3

PHÂN TÍCH TỔNG QUÁT SỰ KHÁC BIỆT CỦA 2 PHƯƠNG THỨC THANH

TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT

Phân tích chi phí đối với cơ sở KCB

Chi phí KCB BHYT mô tả cho các cơ sở khám chữa bệnh năm 2014

Có thể bạn quan tâm

Luận văn Thạc sĩ: Quản lý hoạt động phát triển nhận thức cho trẻ mẫu giáo ở các trường mầm non, huyện Hoàng Su Phì, tỉnh Hà Giang

Thực trạng hài lòng của người bệnh ung thư vú được điều trị nội trú tại Bệnh viện Ung Bướu tỉnh Thanh Hóa năm 2024

Sự hài lòng của người bệnh đến khám tại Phòng khám Đa khoa Trung Hà năm 2024 – 2025

Mẫu Hợp đồng đại lý thu bảo hiểm y tế tự nguyện

Luận văn Thạc sĩ tóm tắt: Pháp luật về điều kiện đầu tư kinh doanh trong lĩnh vực giáo dục, đào tạo ở Việt Nam

Luận văn Thạc sĩ: Sự nghiệp nghiên cứu phê bình văn học của Hoài Thanh

Luận văn Thạc sĩ: Tiểu thuyết của Đỗ Phấn từ góc nhìn sinh thái

Luận văn Thạc sĩ: Giải pháp ứng phó với nhập cư ở Liên minh Châu Âu