Luận văn Thạc sĩ Kinh tế: Quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƢỜNG ĐẠI HỌC THƢƠNG MẠI

-------------------------

NGUYỄN THỊ OANH

QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI

CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH TƢ NHÂN

TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BẮC GIANG

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

HÀ NỘI, NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƢỜNG ĐẠI HỌC THƢƠNG MẠI

-------------------------

NGUYỄN THỊ OANH

QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI

CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH TƢ NHÂN

TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BẮC GIANG

Chuyên ngành

: Quản lý kinh tế

Mã số

: 8340410

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS. CHU THỊ THỦY

HÀ NỘI, NĂM 2020

BẢN CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đã thực hiện việc kiểm tra mức độ tƣơng đồng nội dung

luận văn/luận án qua phần mềm Turnitin một cách trung thực và đạt kết quả

mức độ tƣơng đồng 16% toàn bộ nội dung luận văn. Bản luận văn kiểm tra

qua phần mềm là bản cứng luận văn đã nộp để bảo vệ trƣớc hội đồng. Nếu sai

tôi xin chịu các hình thức kỉ luật theo quy định hiện hành của Trƣờng.

Hà Nội, Ngày 25 tháng 07 năm 2020

HỌC VIÊN CAO HỌC

(Kí và ghi rõ họ tên)

Nguyễn Thị Oanh

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô

trƣờng Đại học Thƣơng Mại đã truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu

trong suốt thời gian học tập tại trƣờng.

Tôi xin chân thành cảm ơn Tiến sĩ Chu Thị Thuỷ đã dành nhiều thời

gian và tâm huyết hƣớng dẫn phƣơng pháp nghiên cứu và cách thức thực hiện

các nội dung của luận văn.

Đồng thời, tôi cũng xin cảm ơn Ban lãnh đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc

Giang, các phòng nghiệp vụ trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh, các cơ sở khám

chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang đã tạo điều kiện cho tôi thu

thập số liệu, cũng nhƣ cung cấp tài liệu liên quan đến nội dung Luận văn.

Tôi cin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè trong lớp cao học

CH24B.QLKT – Bắc Giang, chuyên ngành Quản lý kinh tế đã tạo điều kiện

về thời gian cũng nhƣ tinh thần để tôi thực hiện tốt luận văn này.

Trong quá trình nghiên cứu, bản thân đã cố gắng hoàn thành luận văn

bằng tất cả năng lực của mình. Tuy nhiên không thể tránh khỏi những thiếu

sót, rất mong nhận đƣợc những đóng góp của quý thầy, cô, đồng nghiệp và

các bạn để nghiên cứu đƣợc hoàn thiện hơn.

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 16 tháng 07 năm 2020

Học viên

Nguyễn Thị Oanh

iii

MỤC LỤC

BẢN CAM ĐOAN ................................................................................................ i

LỜI CẢM ƠN ..................................................................................................... ii

MỤC LỤC .......................................................................................................... iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................. vii

DANH MỤC BẢNG BIỂU VÀ SƠ ĐỒ ........................................................ viii

LỜI MỞ ĐẦU ...................................................................................................... 1

1. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu ................................................................. 1

2. Tổng quan nghiên cứu: ...................................................................................... 3

3. Mục tiêu và nhiệm vụ nghiên cứu ..................................................................... 5

4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu ..................................................................... 5

5. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................................... 6

6. Bố cục của luận văn ........................................................................................... 7

CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ

TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH......................................................... 8

1.1. Một số khái niệm liên quan đến quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở

khám chữa bệnh ..................................................................................................... 8

1.1.1. Bảo hiểm và bảo hiểm y tế .......................................................................... 8

1.1.2. Chi bảo hiểm y tế ....................................................................................... 11

1.1.3. Cơ sở khám chữa bệnh và cơ sở khám chữa bệnh tư nhân ...................... 13

1.1.4. Quản lý và quản lý chi bảo hiểm y tế ........................................................ 15

1.1.5. Quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân .......... 17

1.2. Nội dung quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân ..

.......................................................................................................................... 18

1.2.1. Lập kế hoạch chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân . 18

1.2.2. Triển khai chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân ............. 19

1.2.3. Thanh tra, kiểm tra chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân ...

.......................................................................................................................... 21

1.4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám

chữa bệnh tƣ nhân ................................................................................................ 23

1.4.1. Chính sách văn hóa xã hội của Nhà nước ................................................ 23

1.4.2. Chính sách kinh tế xã hội .......................................................................... 23

1.4.3. Chính sách về việc chi BHYT ở cơ sở khám chữa bệnh tư nhân của nhà

nước ...................................................................................................................... 24

1.4.4. Trình độ cán bộ thực hiện công tác quản lý tài chính.............................. 28

1.4.5. Quy mô và chất lượng khám chữa bệnh của cơ sở khám chữa bệnh tư

nhân ...................................................................................................................... 28

1.4.6. Văn hóa cơ sở khám chữa bệnh tư nhân .................................................. 29

CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ CỦA

CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH TƢ NHÂN TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH

BẮC GIANG ...................................................................................................... 30

2.1. Giới thiệu tổng quan về cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh

Bắc Giang ............................................................................................................. 30

2.1.1. Giới thiệu về cơ sở khám chữa bệnh tư nhân đăng ký KCB BHYT trên

địa bàn tỉnh Bắc Giang ....................................................................................... 30

2.1.2. Chức năng, nhiệm vụ của các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân trên địa

bàn tỉnh Bắc Giang .............................................................................................. 33

2.1.3. Kết quả hoạt động của các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân tại tỉnh Bắc

Giang giai đoạn 2016 – 2019 .............................................................................. 35

2.2. Thực trạng quản lý chi BHYT của các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trên

địa bàn tỉnh Bắc Giang ........................................................................................ 48

2.2.1. Lập kế hoạch chi tại BHXH ...................................................................... 48

2.2.2. Lập kế hoạch chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân ............. 49

2.2.3. Triển khai chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân .................. 55

2.2.4. Thanh tra, kiểm tra chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân ... 66

2.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến quản lý chi BHYT tại các cơ sở khám chữa

bệnh tƣ nhân ......................................................................................................... 70

2.3.1.Chính sách, pháp luật về BHYT ................................................................. 70

2.3.2. Điều kiện kinh tế - xã hội .......................................................................... 71

2.3.3. Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật BHYT ................ 71

2.3.4. Công tác kiểm tra, giám sát chi BHYT ..................................................... 72

2.3.5. Công tác quản lý chi BHYT ....................................................................... 72

2.3.6.Chất lượng khám, chữa bệnh BHYT .......................................................... 73

2.4. Đánh giá thực trạng quản lý chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tƣ

nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang ........................................................................ 73

2.4.1. Những thành công đạt được và nguyên nhân ........................................... 73

2.4.2. Những hạn chế và nguyên nhân ................................................................ 77

CHƢƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y

TẾ TẠI CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH TƢ NHÂN TRÊN ĐỊA BÀN

TỈNH BẮC GIANG ........................................................................................... 82

3.1. Mục tiêu và quan điểm quản lý chi bảo hiểm y tế của cơ sở khám chữa

bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang .......................................................... 82

3.1.1. Mục tiêu cơ sở khám chữa bệnh tư nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang ... 82

3.1.2. Quan điểm quản lý chi bảo hiểm y tế của cơ sở khám chữa bệnh tư nhân .

.......................................................................................................................... 84

3.2. Giải pháp hoàn thiện quản lý chi BHYT của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân

trên địa bàn tỉnh Bắc Giang ................................................................................. 85

3.2.1. Giải pháp về lập kế hoạch chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tư

nhân ...................................................................................................................... 85

3.2.2. Giải pháp triển khai chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân .. 86

3.2.3. Giải pháp về thanh tra, kiểm tra chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh

tư nhân ................................................................................................................. 87

3.2.4. Đề xuất giải pháp đối với các cơ sở khám chữa bệnh và đối tượng đi

khám, chữa bệnh .................................................................................................. 89

3.3. Kiến nghị đối với cơ quan ............................................................................ 90

3.3.1. Đối với các Bộ ngành Trung ương ........................................................... 90

3.3.2. Đối với ngành BHXH Việt Nam ................................................................ 91

3.3.3. Đối với UBND tỉnh và các sở, ngành liên quan ....................................... 92

3.3.4. Đối với ngành y tế, hiệp hội cơ sở KCB tư nhân ...................................... 92

KẾT LUẬN ......................................................................................................... 94

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

vii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt Viết đầy đủ

An sinh xã hội ASXH

Bảo hiểm xã hội BHXH

Bảo hiểm y tế BHYT

Khám chữa bệnh KCB

Kế hoạch chi KHC

Ủy ban nhân dân UBND

NSNN Ngân sách nhà nƣớc

NĐ-CP TCTC TTLT QĐ BHYT TTLB QĐTC BHXH BYT NVYT BTC CBCNV TSCĐ BLĐTB&XH CSSK TTB KCB : Nghị định - chính phủ Tự chủ tài chính : Thông tƣ liên tịch : Quyết định Bảo hiểm y tế : Thông tƣ liên bộ : Quyết định tài chính : Bảo hiểm xã hội : Bộ Y tế Nhân viên y tế : Bộ tài chính : Cán bộ công nhân viên Tài sản cố định : Bộ lao động thƣơng binh và xã : Chăm sóc sức khỏe hội Trang thiết bị : Khám chữa bệnh

viii

DANH MỤC BẢNG BIỂU VÀ SƠ ĐỒ

Bảng 2.1 Danh sách cơ sở y tế khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc

Giang .................................................................................................................... 30

Bảng 2.2. Thống kê số lƣợng giƣờng thực tế sử dụng tại Cơ sở khám chữa bệnh

tƣ nhân tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2016-2019 ..................................................... 35

Bảng 2.3. Kế hoạch chi khám chữa bệnh BHYT ............................................... 39

Bảng 2.4: Tổng hợp số tiền đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT ................ 40

giai đoạn 2016-2019 ........................................................................................... 40

Bảng 2.5. Số chi thực tế cho hoạt động KCB BHYT tại các cơ sở tƣ nhân,

2016 – 2019 ......................................................................................................... 41

Bảng 2.6. Số chi thực tế cho hoạt động KCB BHYT tại các cơ sở tƣ nhân ...... 43

Bảng 2.7. Đánh giá tỷ lệ nhận thức của quản lý tại Cơ sở KCB tƣ nhân. ......... 46

Bảng 2.8. Đánh giá về xây dựng kế hoạch chi BHYT ....................................... 48

Biểu đồ 2.1: Số lƣợt bệnh điều trị tại Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tại Bắc

Giang .................................................................................................................... 37

Sơ đồ 2.2: Trình tự lập kế hoạch ngân sách hàng năm của các cơ sở KCB tƣ

nhân ...................................................................................................................... 52

LỜI MỞ ĐẦU

1. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu

Cách đây hơn một phần tƣ thế kỷ, chính sách BHYT ra đời theo Nghị

định số 299/HÐBT ngày 15-8-1992 của Hội đồng Bộ trƣởng (nay là Chính

phủ) ban hành Ðiều lệ BHYT. Là một chính sách an sinh xã hội mới của

Ðảng và Nhà nƣớc lần đầu thực hiện ở nƣớc ta, công tác tổ chức thực hiện

BHYT thời kỳ đầu gặp nhiều khó khăn, thách thức. Trƣớc những vấn đề cấp

bách trong sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, ngày 14-1-1993,

Hội nghị lần thứ tƣ, Ban Chấp hành Trung ƣơng Ðảng khóa VII ra Nghị quyết

chuyên đề về công tác y tế, nêu rõ định hƣớng: Thay đổi cơ chế quản lý ngân

sách cho phù hợp...; tạo nguồn kinh phí để phát triển sự nghiệp y tế, thực hiện

thu một phần viện phí, phát triển BHYT…

Chính sách an sinh xã hội ở Việt Nam luôn đƣợc Đảng và Nhà nƣớc

quan tâm và coi trọng, đây cũng là một trong những chính sách luôn đƣợc

hoàn thiện nhằm đem lại lợi ích cho ngƣời dân để đạt mục tiêu xóa đói giảm

nghèo…Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội quan trọng, mang ý

nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, đƣợc Đảng và Nhà nƣớc

ta hết sức coi trọng và luôn đề cao trong hệ thống chính sách an sinh xã hội.

Sau 25 năm hoạt động, BHXH nói chung và BHYT nói riêng từng bƣớc phát

triển và đã đạt đƣợc những thành tựu quan trọng. Số ngƣời tham gia BHYT

không ngừng tăng lên, từ 5,6% dân số vào năm 1993 lên 46% dân số vào năm

2008 và đến nay là 85% dân số. Ngƣời nghèo và các đối tƣợng hƣởng chính

sách xã hội đã đƣợc Nhà nƣớc dùng ngân sách hỗ trợ cấp thẻ BHYT nên việc

tiếp cận dịch vụ y tế của các đối tƣợng này đƣợc cải thiện rõ rệt. Quyền lợi

trong khám chữa bệnh (KCB) của ngƣời tham gia BHYT từng bƣớc đƣợc mở

rộng. Cơ chế thanh toán chi KCB BHYT và quyền lợi trong KCB của những

ngƣời tham gia BHYT từng bƣớc đƣợc mở rộng. Giá các dịch vụ y tế đƣợc

điều chỉnh tăng dần theo hƣớng tính đúng tính đủ, cùng với ngân sách nhà

nƣớc dành cho y tế đã tạo ra nguồn tài chính đáng kể cho việc KCB, góp phần

nâng cao chất lƣợng các dịch vụ y tế, thực hiện mục tiêu công bằng trong

chăm sóc sức khỏe nhân dân và đảm bảo an sinh xã hội. Luật BHYT số

25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 và Luật số 46/2014/QH13 ngày

13 tháng 6 năm 2014 của Quốc hội sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật

BHYT là cơ sở pháp lý quan trọng để BHYT hoạt động và phát triển trong

thời gian tới. BHYT mang lại công bằng về chăm sóc sức khỏe cho mọi

ngƣời, đặc biệt là ngƣời nghèo, ngƣời cận nghèo và đồng bào dân tộc thiểu số

sống ở vùng sâu, vùng xa, vùng đặc biệt khó khăn. Các Sở, Ban, Ngành, các

tổ chức chính trị- xã hội, các cơ sở KCB và ngƣời tham gia BHYT đều có

trách nhiệm trong việc quản lý chi quỹ BHYT.

Tuy nhiên, công tác quản lý chi BHYT đặc biệt công tác quản lý chi

BHYT tại các cơ sở KCB tƣ nhân đang có nhiều vấn đề cần phải nghiên cứu,

hoàn thiện nhƣ: phƣơng thức chi trả theo chế độ BHYT, công tác giám định

BHYT, chi quỹ BHYT,…những vấn đề này đang ảnh hƣởng đến công tác

quản lý, cũng nhƣ sử dụng quỹ BHYT đặc biệt là nguy cơ mất cân đối quỹ

BHYT và chƣa đảm bảo công bằng trong thực hiện chính sách, chế độ BHYT.

Trong những năm qua, thực tế công tác quản lý chi BHYT tại Bảo hiểm xã

hội (BHXH) tỉnh Bắc Giang vẫn còn những hạn chế, bất cập khi các cơ sở

khám chữa bệnh (KCB) BHYT ngày càng có xu hƣớng lạm dụng chỉ định các

dịch vụ y tế (DVYT) nhƣ: xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, chụp cộng hƣởng

từ (MRI), CT scanner, thuốc và vật tƣ y tế (VTYT); thu dung bệnh nhân…

Những năm gần đây, BHXH tỉnh Bắc Giang đã có nhiều cố gắng để thực

hiện tốt hơn công tác quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh. Tuy nhiên, vẫn còn

nhiều tồn tại, hạn chế cần hoàn thiện; cần phải nghiên cứu để hoàn thiện các cơ

chế chính sách về BHYT để phát triển và giữ vững trụ cột an sinh xã hội nói

chung và sử dụng có hiệu quả nguồn kinh phí KCB BHYT nói riêng. Chính vì

vậy, tôi chọn đề: “ Quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tư

nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang” là đề tài luận văn của mình.

2. Tổng quan nghiên cứu:

Trong quá trình nghiên cứu, tác giả đã thu thập một số công trình nghiên

cứu khoa học có liên quan đến đề tài nghiên cứu khoa học của mình. Cụ thể

các công trình nghiên cứu các vấn đề có liên quan đến Bảo hiểm y tế nhƣ sau:

Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Phƣợng (2011), “Tổ chức công tác kế toán

trong cơ sở khám chữa bệnh tư nhân trực thuộc bộ y tế trên địa bàn thành phố

Bắc Giang”; Luận văn Thạc sĩ Trƣờng Đại học Thƣơng mại. Nghiên cứu đề cập

đến tổ chức công tác kế toán trong cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh

Bắc Giang. Luận văn cũng đƣa ra giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả công tác kế

toán trong cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân.

Nghiên cứu của Đồng Thị Kim Xuyến (2015), “ Nâng cao hiệu quả công tác giám định bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn giai đoạn 2015- 2020”; Luận văn Thạc sỹ, Trƣờng Đại học Kinh tế quốc dân. Trên cơ sở nghiên cứu công tác giám định bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn, tác giả đã làm rõ thực trạng giám định trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn, đặc biệt là những khó khăn của công tác giám định trên địa bàn một tỉnh nghèo.

Nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Tâm (2016), “ Giải pháp tăng cường quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên”. Luận văn Thạc sỹ, Trƣờng Đại học kinh doanh và Quản trị kinh doanh – Đại học Thái Nguyên. Nghiên cứu đề cập đến công tác quản lý quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hƣng Yên, chỉ rõ thực trạng quỹ BHYT tại tỉnh Hƣng Yên, đƣa ra một số giải pháp hoàn thiện công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế.

Nghiên cứu của Nguyễn Hoài Phong (2018), “Hoàn thiện công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng trị”; Luận văn Thạc sỹ,

Trƣờng Đại học kinh tế - Đại học Huế. Nghiên cứu đã đề cập một phần rất quan trọng về những vấn đề chung trong công tác khám chữa bệnh và quy trình giám định hiện hành, mối quan hệ giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và các cơ sở y tế, chỉ ra các điểm yếu của các vấn đề trên để đƣa ra giải pháp cải thiện.

Nghiên cứu của Nguyễn Trung Dũng (2018), “Quản lý quỹ khám chữa

bệnh bằng thẻ BHYT tại BHXH huyện Lý Nhân, tỉnh Hà Nam”, Luận văn

Thạc sĩ Đại học Thƣơng mại. Đề tài đã phân tích, đánh giá thực trạng quản lý

quỹ khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Lý Nhân giai đoạn 2013 đến

năm 2017. Qua đó, chỉ rõ những ƣu điểm, hạn chế và nguyên nhân yếu kém

của quản lý quỹ khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT. Đồng thời đề xuất một số

giải pháp và kiến nghị nhằm hoàn thiện và tăng cƣờng công tác quản lý quỹ

khám chữa bệnh BHYT ở cơ quan BHXH huyện Lý Nhân đến năm 2025.

Nghiên cứu của Phạm Thu Huyền (2018), “ Quản lý quỹ Bảo Hiểm y tế

tại Việt Nam”; Luận án Tiến sỹ; Học Viện Tài Chính. Luận án đề xuất các

quan điểm và giải pháp tăng cƣờng quản lý quỹ BHYT ở Việt Nam có cơ sở

khoa học về lý luận và thực tiễn, phù hợp với điều kiện KTXH và tiến trình

đổi mới quản lý tài chính công ở Việt Nam, có tính khả thi cao

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hải Vân ( 2019), “ Giám định Bảo hiểm y

tế của Bảo Hiểm Xã Hội tỉnh Sơn La Tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến

tỉnh ”; Luận văn Thạc sĩ, Trƣờng Đại học Kinh tế quốc dân. Luận văn đƣa ra

thực trạng và một số giải pháp hoàn thiện công tác giám định Bảo hiểm y tế

của Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh.

Tóm lại, hầu hết các công trình nghiên cứu nói trên đã đề cập và giải quyết

nhiều các vấn đề liên quan đến bảo hiểm y tế. Song thực tế, chƣa có công trình

nào nghiên cứu cụ thể hơn về quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa

bệnh tƣ nhân đặc biệt là trên địa bàn tỉnh Bắc Giang, trong giai đoạn 2016 – 2019.

Chính vì thế, việc nghiên cứu đề tài “ Quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ

sở khám chữa bệnh tư nhân trên bàn tỉnh Bắc Giang” là đòi hỏi cấp thiết.

3. Mục tiêu và nhiệm vụ nghiên cứu

3.1. Mục tiêu

Trên cơ sở phân tích thực trạng quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở

khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang, đề xuất một số giải

pháp, kiến nghị nhằm hoàn thiện quản lý chi BHYT tại các cơ sở KCB tƣ

nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang.

3.2. Nhiệm vụ nghiên cứu

- Hệ thống cơ sở lý luận về quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám

chữa bệnh tƣ nhân.

- Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở

khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2016 – 2019.

- Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý chi bảo hiểm y tế

tại các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang nhứng

năm tiếp theo.

4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu

4.1. Đối tượng nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu về quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa

bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang.

4.2. Phạm vi nghiên cứu

- Về nội dung: Phạm vi nghiên cứu của luận văn là nghiên cứu một số

vấn đề cơ bản về quản lý chi BHYT của các cơ sở KCB tƣ nhân; Thực trạng

quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân; Phƣơng

hƣớng và giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý chi BHYT tại các cơ sở KCB

tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang

- Về không gian: Luận văn tập trung nghiên cứu thực trạng quản lý chi bảo

hiểm y tế cho các đối tƣợng khi đi khám chữa bệnh có thẻ BHYT tại các cơ sở

KCB tƣ nhân trên địa bàn 11 huyện, thành phố trực thuộc tỉnh Bắc Giang.

- Về thời gian: giai đoạn từ năm 2016– 2019, đề xuất giải pháp những

năm tiếp theo.

5. Phƣơng pháp nghiên cứu

5.1. Phƣơng pháp thu thập dữ liệu

Thông tin số liệu thứ cấp đƣợc sử dụng bao gồm:

- Các báo cáo chi phí KCB BHYT theo mẫu biểu quy định của Bộ Y Tế,

Bộ Tài Chính, Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

- Các báo cáo tổng kết hoạt động chi BHYT tại BHXH tỉnh Bắc Giang từ

2016- 2019;

- Tổng hợp các công trình nghiên cứu có liên quan để xác định khung

nghiên cứu về quản lý chi KCB BHYT tại các cơ sở KCB tƣ nhân trên địa bàn

tỉnh Bắc Giang.

5.2. Phƣơng pháp phân tích, so sánh dữ liệu

5.2.1. Phƣơng pháp phân tích, so sánh dữ liệu thứ cấp

- So sánh đối chiếu số thu và Chi BHYTtại các cơ sở KCB tƣ nhân trên

địa bàn tỉnh Bắc Giang;

5.2.2.Phƣơng pháp phân tích, so sánh dữ liệu sơ cấp

Thống kê dữ liệu, tính toán các giá trị bình quân. Kiểm định lại những

kết quả rút ra từ việc phân tích dữ liệu.

5.3. Phƣơng pháp điều tra, khảo sát

Thu thập dữ liệu sơ cấp từ 2 nhóm đối tƣợng:

- Thứ nhất là phỏng vấn 06 cán bộ trong quản lý chi KCB BHYT tại

BHXH tỉnh Bắc Giang.

- Thứ hai là khảo sát 24 cơ sở KCB đang sử dụng quỹ BHYT. Các bệnh

viện này có số Chi BHYT ở mức cao trong giai đoạn 2016-2019; bằng cách

phát phiếu khảo sát về việc các cơ sở sử dụng quỹ BHYT.

Thời gian khảo sát 2 nhóm này là vào tháng 04 năm 2020. Dữ liệu khảo

sát đƣợc xử lý trên phần mềm Excel.

Trên cơ sở phản ảnh thực trạng, tiến hành đánh giá điểm mạnh, điểm yếu

và nguyên nhân của những điểm yếu trong quản lý chi KCB BHYT tại các cơ

sở KCB tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang.

5.4. Phƣơng pháp tổng hợp

Phƣơng pháp này đƣợc sử dụng để tổng hợp các tài liệu thu thập từ nhiều

nguồn để đƣa ra các kết luận, đánh giá. Dựa vào các số liệu đã thu thập tiến

hành xây dựng các bảng biểu, sơ đồ và hình vẽ...

6. Bố cục của luận văn

Ngoài phần mở đầu và kết luận, đề tài nghiên cứu đƣợc trình bày gồm 3

chƣơng nhƣ sau:

Chƣơng 1: Cơ sở lý luận về quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở

khám chữa bệnh

Chƣơng 2: Thực trạng quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám

chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2016- 2019.

Chƣơng 3: Giải pháp hoàn thiện quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở

khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang.

CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ

TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1.1. Một số khái niệm liên quan đến quản lý chi bảo hiểm y tế tại các

cơ sở khám chữa bệnh

1.1.1. Bảo hiểm và bảo hiểm y tế

1.1.1.1. Khái niệm về bảo hiểm

Bảo hiểm là việc bảo đảm bằng hợp đồng, theo đó, bên bảo hiểm sẽ chỉ

trả tiền hoặc bồi thường vật chất khi xảy ra sự kiện do các bên thoả thuận

hoặc do pháp luật quy định trên cơ sở người tham gia bảo hiểm đóng phí bảo

hiểm. Việc trả tiền hoặc bồi thường được thể hiện bằng một hợp đồng giữa tổ

chức bảo hiểm và người bảo hiểm ( Nguồn: Từ điển kinh tế học, Đại học kinh

tế quốc dân.

Bảo hiểm đóng vai trò là một phƣơng thức lập quỹ tiền tệ (quỹ bảo hiểm)

để bù đắp những thiệt hại do rủi ro (thiên tai, tai nạn...) hoặc do các sự kiện

liên quan đến đời sống con ngƣời (sự kiện chết, ốm đau...). Hình thức sơ khai

của bảo hiểm mang tính cộng đồng là lập quỹ tƣơng trợ. Quỹ này do những

ngƣời có quan hệ nghề nghiệp lập ra để, giúp đỡ thành viên gặp rủi ro. Trong

nền kinh tế kế hoạch hoá tập trung, các nƣớc xã hội chủ nghĩa thực hiện

nguyên tắc nhà nƣớc độc quyền kinh doanh bảo hiểm nên hoạt động bảo hiểm

mang tính thƣơng mại gọi là bảo hiểm nhà nƣớc. Chuyển sang nền kinh tế thị

trƣờng, nhà nƣớc cho phép các thành phần kinh tế ngoài quốc doanh kinh

doanh bảo hiểm, do đó hoạt động kinh doanh bảo hiểm không thuần túy mang

tính nhà nƣớc nhƣ trƣớc. Hợp đồng bảo hiểm đƣợc kí kết giữa bên bảo hiểm

và ngƣời tham gia bảo hiểm. Bên bảo hiểm là bên nhận phí bảo hiểm và có

trách nhiệm chi trả tiền bảo hiểm hoặc đền bù vật chất bị tổn thất khi xảy ra

sự kiện bảo hiểm.

Bảo hiểm có thể đƣợc phân chia làm nhiều loại. Căn cứ vào ý chí của các

bên, bảo hiểm gồm hai loại: Bảo hiểm tự nguyện và bảo hiểm bắt buộc. Căn

cứ vào mục tiêu của hành động bảo hiểm, bảo hiểm gồm có hai loại: Bảo

hiểm thƣơng mại và bảo hiểm phi thƣơng mại. Căn cứ vào đối tƣợng bảo

hiểm, bảo hiểm gồm: Bảo hiểm con ngƣời, bảo hiểm tài sản, bảo hiểm trách

nhiệm dân sự.

1.1.1.2. Khái niệm về bảo hiểm y tế

Xã hội ngày càng phát triển thì nhu cầu của con ngƣời cũng ngày một

nâng cao, kéo theo đó là nhu cầu khám chữa bệnh và nhu cầu chăm sóc sức

khoẻ. Song song với sự phát triển của nền kinh tế, môi trƣờng sống và làm

việc cũng đã có nhiều biến đổi làm xuất hiện nhiều bệnh mới nguy hiểm hơn,

đe doạ sức khỏe và cuộc sống con ngƣời. Do vậy, các cơ sở khám bệnh, chữa

bệnh đã quan tâm đầu tƣ về cơ sở vật chất, nhân lực, trình độ chuyên môn

trang thiết bị và phát triển các dịch vụ kỹ thuật để đáp ứng nhu cầu điều trị

bệnh nên các chi phí phục vụ cho việc khám chữa bệnh tăng lên ảnh hƣởng

không nhỏ đến nguồn tài chính của mỗi gia đình khi trong gia đình có ngƣời

không may bị ốm đau, bệnh tật.

Theo từ điển Bách Khoa Việt Nam (2005): BHYT là loại bảo hiểm do Nhà

nƣớc tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng

đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân.

Theo khoản 1 Điều 2 Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 của Quốc

hội sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT có hiệu lực từ ngày

01/01/2015. Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc đƣợc áp

dụng đối với các đối tƣợng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe,

không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện.

Bảo hiểm y tế ( bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực

chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi

trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,…

nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau.

Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, quy định chi tiết về nhóm 06 đối

tƣợng tham gia bảo hiểm y tế bao gồm:

– Nhóm do ngƣời lao động và ngƣời sử dụng lao động đóng;

– Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng;

– Nhóm do tự chủ tài chính đóng;

– Nhóm đƣợc tự chủ tài chính hỗ trợ mức đóng;

– Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình;

– Nhóm do ngƣời sử dụng lao động đóng.

Mức đóng bảo hiểm y tế đƣợc xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền

lƣơng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật Bảo

hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền lƣơng tháng), tiền lƣơng hƣu, tiền trợ cấp

hoặc mức lƣơng cơ sở.

Căn cứ theo Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 và Nghị

định 146/2018 NĐ-CP quy định chi tiết về mức đóng BHYT. Cụ thể:

– Đối với 3 nhóm đối tƣợng do ngƣời lao động và ngƣời sử dụng lao

động đóng, nhóm do Quỹ Bảo hiểm xã hội đóng và nhóm do tự chủ tài chính

đóng: Mức đóng BHYT là 4,5% tiền lƣơng tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm

xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp hàng tháng.

– Đối với nhóm hộ gia đình: Ngƣời thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lƣơng

cơ sở; ngƣời thứ hai, thứ ba, thứ tƣ đóng lần lƣợt bằng 70%, 60%, 50% mức

đóng của ngƣời thứ nhất; từ ngƣời thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của

ngƣời thứ nhất.

– Đối với nhóm do tự chủ tài chính đóng: Ngƣời thuộc hộ gia đình cận

nghèo có mức hỗ trợ tối thiểu là 70% tiền lƣơng cơ sở; học sinh, sinh viên; hộ

gia đình làm nông, lâm, ngƣ, diêm, nghiệp có mức thu nhập trung bình có

mức hỗ trợ tối thiểu là 30% tiền lƣơng cơ sở.

1.1.2. Chi bảo hiểm y tế

Chi bảo hiểm y tế là mức chi trả của bảo hiểm mà người bệnh được

hưởng trong quá trình khám và điều trị bệnh nội trú, ngoại trú tại các cơ sở

khám chữa bệnh, cụ thể:

- Khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến

STT Quyền lợi hƣởng Đối tƣợng hƣởng

1 100% chi phí khám chữa bệnh

- Trẻ em dƣới 6 tuổi - Đối với ngƣời có công với cách mạng - Đối tƣợng đang công tác trong lực lƣợng Công an nhân dân, Quân đội nhân dân - Đối tƣợng khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã - Trong trƣờng hợp tổng chi phí 1 lần khám chữa bệnh thấp hơn 15%mức lƣơng cơ sở - Đối tƣợng tham gia BHYT liên tục 5 năm trở lên tính từ thời điểm đi KCB đúng tuyến và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lƣơng cơ sở. Ngƣời bệnh có trách nhiệm lƣu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BXHH cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”

2 95% Chi phí khám chữa bệnh

- Đối với ngƣời đang hƣởng lƣơng hƣu, ngƣời thuộc diện hƣởng trợ cấp bảo trợ xã hội, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng - Ngƣời thuộc hộ gia đình nghèo - Ngƣời dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn - Thân nhân của liệt sỹ (bố, mẹ, vợ, con đẻ)

3 80% Chi phí khám chữa bệnh - Đối với các đối tƣợng tham gia BHYT khác không thuộc đối tƣợng hƣởng trên (bao gồm cả NLĐ tham gia BHYT bắt buộc và tự nguyện)

Nguồn: Luật BHYT số 46/2014

- Khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến (trái tuyến, vượt tuyến) như

+ Khám chữa bệnh (KCB) tại cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tuyến

huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh theo phạm vi và mức hƣởng quy định;

+ KCB tại cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tuyến tỉnh: Mức hƣởng

bằng 60% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hƣởng quy định;

+ KCB tại cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tuyến trung ƣơng: Mức hƣởng

bằng 40% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hƣởng quy định;

- Khám bệnh, chữa bệnh tại nơi không ký hợp đồng KCB BHYT, bệnh

nhân có thẻ BHYT được thanh toán trực tiếp như sau:

Tuyến chuyên môn kỹ thuật

Loại hình khám, chữa bệnh Mức thanh toán tối đa cho một đợt khám bệnh, chữa bệnh (đồng)

Ngoại trú 60.000 Cơ sở y tế tuyến huyện và tƣơng đƣơng

500.000 Cơ sở y tế tuyến huyện và tƣơng đƣơng

Nội trú 1.200.000 Cơ sở y tế tuyến tỉnh và tƣơng đƣơng

3.600.000 Cở sở y tế tuyến trung ƣơng và tƣơng đƣơng

Nguồn: Luật BHYT số 46/2014

1.1.3. Cơ sở khám chữa bệnh và cơ sở khám chữa bệnh tư nhân

Để phục vụ nhu cầu an sinh xã hội: Khám bệnh – chữa bệnh, cơ sở khám

bệnh – chữa bệnh đƣợc tổ chức thành hệ thống từ tuyến trung ƣơng đến tuyến

xã, phƣờng, thị trấn. Hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bao gồm: cơ sở

khám bệnh - chữa bệnh của Nhà nƣớc, cơ sở khám bệnh - chữa bệnh của tƣ

nhân và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là cơ sở cố định hoặc lƣu động đã đƣợc cấp

giấy phép hoạt động và cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh.

Cơ sở khám chữa bệnh tư nhân: Là cơ sở khám bệnh chữa bệnh do tư

nhân góp vốn thành lập và được cấp giấy phép hoạt động và cung cấp dịch vụ

khám bệnh, chữa bệnh theo quy định.

Mỗi Cơ sở khám bệnh – chữa bệnh trong hệ thống này đƣợc tổ chức

dƣới một hình thức nhất định.

Theo quy định Điều 22 Nghị định 109/2018, Cơ sở khám bệnh - chữa

bệnh đƣợc thành lập theo quy định của pháp luật và phải theo một trong các

hình thức tổ chức sau đây:

- Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân bao gồm: cơ sở khám chữa - bệnh tƣ

nhân đa khoa và cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân chuyên khoa;

- Bệnh xá thuộc lực lƣợng Công an nhân dân;

- Phòng khám đa khoa;

- Phòng khám chuyên khoa, bao gồm: Phòng khám nội tổng hợp; Phòng

khám chuyên khoa thuộc hệ nội: Tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, nhi và chuyên

khoa khác thuộc hệ nội; Phòng khám tƣ vấn sức khỏe hoặc phòng tƣ vấn sức

khỏe qua các phƣơng tiện công nghệ thông tin, viễn thông; Phòng khám

chuyên khoa ngoại; Phòng khám chuyên khoa phụ sản; Phòng khám chuyên

khoa nam học; Phòng khám chuyên khoa răng – hàm – mặt; Phòng khám

chuyên khoa tai – mũi – họng; Phòng khám chuyên khoa mắt; Phòng khám

chuyên khoa thẩm mỹ; Phòng khám chuyên khoa phục hồi chức năng; Phòng

khám chuyên khoa tâm thần; Phòng khám chuyên khoa ung bƣớu; Phòng

khám chuyên khoa da liễu; Phòng khám chuyên khoa dinh dƣỡng; Phòng

khám hỗ trợ điều trị cai nghiện ma túy; Phòng khám, điều trị HIV/AIDS;

Phòng khám, điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế thực

hiện theo quy định tại Nghị định số 90/2018/NĐ-CP ngày 01 tháng 07 năm

2018 của Chính phủ quy định về điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện

bằng thuốc thay thế; Phòng khám chuyên khoa khác.

- Phòng chẩn trị y học cổ truyền.

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình (hoặc cơ sở khám bệnh,

chữa bệnh theo nguyên lý y học gia đình): Thực hiện thí điểm theo quy định

của Bộ trƣởng Bộ Y tế.

- Phòng xét nghiệm.

- Phòng khám chẩn đoán hình ảnh, Phòng X- Quang.

- Cơ sở giám định y khoa, cơ sở giám định pháp y, cơ sở pháp y tâm thần

có thực hiện khám bệnh, chữa bệnh thì phải tổ chức theo hình thức tổ chức cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản 3 Điều này. Cơ sở giám định

pháp y tâm thần có thực hiện khám bệnh, chữa bệnh thì phải tổ chức theo một

trong các hình thức tổ chức cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Các cơ sở này phải

đáp ứng điều kiện tƣơng ứng với từng hình thức tổ chức cơ sở khám bệnh,

chữa bệnh.

- Nhà hộ sinh.

- Phòng khám, tƣ vấn và điều trị dự phòng.

- Phòng khám, điều trị bệnh nghề nghiệp.

- Cơ sở dịch vụ y tế bao gồm: Cơ sở dịch vụ tiêm (chích), thay băng,

đếm mạch, đo nhiệt độ, đo huyết áp; Cơ sở dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tại

nhà; Cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển ngƣời bệnh trong nƣớc và ra

nƣớc ngoài; Cơ sở dịch vụ kính thuốc; Cơ sở dịch vụ thẩm mỹ; Cơ sở dịch vụ

xoa bóp; Cơ sở dịch vụ y tế khác.

- Trạm y tế cấp xã, trạm xá.

- Cơ sở y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức có thực hiện việc khám bệnh, chữa

bệnh thì phải thực hiện theo một trong các hình thức tổ chức quy và phải đáp

ứng điều kiện quy định tƣơng ứng với hình thức tổ chức đó.

- Trung tâm y tế có chức năng khám bệnh, chữa bệnh thì cấp giấy phép

hoạt động theo hình thức tổ chức tƣơng đƣơng với cơ sở khám chữa bệnh tƣ

nhân đa khoa hoặc phòng khám đa khoa.

- Trƣờng hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nếu thực hiện xét nghiệm

HIV thì ngoài việc đáp ứng các quy định tại Nghị định này còn phải đáp ứng

các quy định của Nghị định số 75/2018/NĐ-CP ngày 01 tháng 07 năm 2018

của Chính phủ Quy định điều kiện thực hiện xét nghiệm HIV.

- Trƣờng hợp cơ sở khám bệnh – chữa bệnh nếu thực hiện tiêm chủng

vắc xin thì ngoài việc đáp ứng các quy định tại Nghị định này còn phải đáp

ứng các quy định của Nghị định số 104/2018/NĐ-CP ngày 01 tháng 07 năm

2018 của Chính phủ Quy định về hoạt động tiêm chủng.

- Trƣờng hợp cơ sở khám bệnh – chữa bệnh có phòng xét nghiệm vi

sinh vật, các mẫu bệnh phẩm có khả năng chứa vi sinh vật có nguy cơ gây

bệnh truyền nhiễm cho ngƣời thì ngoài việc đáp ứng các quy định tại Nghị

định này còn phải đáp ứng các quy định của Nghị định số 103/2018/NĐ-CP

ngày 01 tháng 07 năm 2018 của Chính phủ Quy định về bảo đảm an toàn sinh

học tại phòng xét nghiệm.

1.1.4. Quản lý và quản lý chi bảo hiểm y tế

Khái niệm quản lý có tính đa nghĩa nên có sự khác biệt giữa nghĩa rộng

và nghĩa hẹp. Hơn nữa, do sự khác biệt về thời đại, xã hội, chế độ, nghề

nghiệp nên quản lý cũng có nhiều giải thích, lý giải khác nhau. Cùng với sự

phát triển của phƣơng thức xã hội hoá sản xuất và sự mở rộng trong nhận thức

của con ngƣời thì sự khác biệt về nhận thức và lý giải khái niệm quản lí càng

trở nên rõ rệt.

Xuất phát từ những góc độ nghiên cứu khác nhau, rất nhiều học giả trong

và ngoài nƣớc đã đƣa ra giải thích không giống nhau về quản lý. Cho đến nay,

vẫn chƣa có một định nghĩa thống nhất về quản lý. Đặc biệt là kể từ thế kỷ 21,

các quan niệm về quản lý lại càng phong phú. Các trƣờng phái quản lý học đã

đƣa ra những định nghĩa về quản lý nhƣ sau:

- Fayel: "Quản lý là một hoạt động mà mọi tổ chức (gia đình, doanh

nghiệp, chính phủ) đều có, nó gồm 5 yếu tố tạo thành là: Kế hoạch, tổ chức,

chỉ đạo, điều chỉnh và kiểm soát. Quản lý chính là thực hiện kế hoạch, tổ

chức, chỉ đạo điều chỉnh và kiểm soát ấy” ( Nguồn Nguyên tắc quản lý của

Henri Fayol).

- Peter. F. Dalark: "Định nghĩa quản lý phải đƣợc giới hạn bởi môi

trƣờng bên ngoài nó. Theo đó, quản lý bao gồm 3 chức năng chính: Quản lý

doanh nghiệp, quản lý giám đốc, quản lý công việc và nhân công".

Chủ trƣơng của Peter. F. Dalark là giới hạn doanh nghiệp từ góc độ xã

hội, lấy quản lý làm chức năng chính của doanh nghiệp. Vì thế, quản lý trở

thành chức năng và vai trò của tổ chức xã hội, nó cũng sẽ thông qua các

doanh nghiệp góp phần xây dụng chế độ xã hội mới để đạt đƣợc mục tiêu lý

tƣởng là "một xã hội tự do và phát triển". Nếu không có quản lý hiệu quả thì

doanh nghiệp không thể tồn tại và từ đó không thể xây dựng một xã hội tự do

và phát triển.

Quản lý doanh nghiệp phải theo nguyên tắc: "Lấy hiệu quả kinh tế thực

tế làm nguyên tắc hoạt động, đây là một cách nhìn tổng thể lấy thành tích làm

cốt lõi".

Nguyên tắc quản lý dành cho giám đốc cần có động lực mạnh mẽ quản

lý mục tiêu và kiểm soát bản thân để họ trở thành một ngƣời giám đốc giỏi.

Quản lý công việc thì nhấn mạnh: Công việc cần có sức sản xuất và phải

thông qua những công cụ phân tích, tổng hợp, kiểm soát và thí nghiệm.

Quản lý nhân công coi trọng nguồn nhân lực, làm cho họ có cơ hội, chủ

động phát huy ƣu điểm của mình, thoả mãn nhu cầu về chức năng và địa vị xã

hội của họ trong công việc, đƣa đến cho họ cơ hội, quyền lợi nhƣ nhau để mỗi

ngƣời thể hiện giá trị, hoài bão của mình.

Tóm lại: Quản lý trong kinh doanh hay quản lý trong các tổ chức nhân

sự nói chung là hành động đưa các cá nhân trong tổ chức làm việc cùng nhau

để thực hiện, hoàn thành mục tiêu chung. Công việc quản lý bao gồm 5 nhiệm

vụ: xây dựng kế hoạch, tổ chức, chỉ huy, phối hợp và kiểm soát. Trong đó,

các nguồn lực có thể đƣợc sử dụng và để quản lý là nhân lực, tài chính, công

nghệ và thiên nhiên.

Từ khái niệm về BHYT và khái niệm về quản lý nói chung, gắn với

phạm vi nghiên cứu đã xác định, theo quan điểm của tác giả: Quản lý chi

BHYT được hiểu là quá trình các cơ quan quản lý có thẩm quyền xây dựng kế

hoạch, tổ chức, kiểm tra, theo dõi và đánh giá quá trình thực hiện kế hoạch

chi BHYT nhằm hiệu quả chính sách BHYT.

1.1.5. Quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân

Các quỹ BHYT có thể đƣợc quản lý điều hành bởi tổ chức thƣơng mại tƣ

nhân (hoạt động vì lợi nhuận hoặc không vì lợi nhuận), các tổ chức công hoặc

bán công. Trên thực tế hầu hết các tổ chức quản lý quỹ BHYT trên thế giới là

các tổ chức công hoặc tổ chức bán công.

Quản lý chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân là do chính các

cơ sở khám chữa bệnh tư nhân xây dựng kế hoạch, tổ chức, kiểm tra, theo dõi

và đánh giá quá trình chi trả BHYT cho bệnh nhân và thực hiện có hiệu quả

chính sách BHYT của Nhà nước.

1.2. Nội dung quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa

bệnh tư nhân

1.2.1. Lập kế hoạch chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh

tư nhân

1.2.1.1. Lập kế hoạch chi

Lập kế hoạch chi các nguồn kinh phí của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân là

thông qua các nghiệp vụ tài chính để cụ thể hoá định hƣớng phát triển, kế hoạch

hoạt động ngắn hạn của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân, trên cơ sở tăng nguồn

chi hợp pháp và vững chắc, đảm bảo đƣợc hoạt động thƣờng xuyên của cơ sở

khám chữa bệnh tƣ nhân, đồng thời từng bƣớc củng cố và nâng cấp cơ sở vật

chất của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân, tập trung đầu tƣ đúng mục tiêu ƣu tiên

nhằm đạt hiệu quả cao, hạn chế tối đa lãng phí và tiêu cực, từng bƣớc tính công

bằng trong sử dụng các nguồn đầu tƣ cho cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân.

Đối với các khoản chi: Các khoản chi này phải căn cứ vào số chi thực tế

phát sinh và phải chi đúng, chi đủ. Nếu vƣợt kế hoạch cần đƣa ra giải trình

nguyên nhân số chi thực tế lớn hơn số chi kế hoạch.

1.2.1.2. Khi xây dựng kế hoạch chi của cơ sở khám chữa bệnh tư nhân cần

căn cứ vào:

- Phƣơng hƣớng nhiệm vụ của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân;

- Chỉ tiêu, kế hoạch có thể thực hiện đƣợc;

- Kinh nghiệm thực hiện các năm trƣớc;

- Khả năng ngân sách cho phép;

- Khả năng cấp thuốc, vật tƣ của thị trƣờng;

- Khả năng tổ chức quản lý và dịch vụ kỹ thuật của cơ sở khám chữa

bệnh tƣ nhân.

- Dự toán của UBNND tỉnh giao cho cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân;

1.2.1.3. Yêu cầu của việc thực hiện kế hoạch

Đảm bảo phân phối, cấp phát, sử dụng nguồn kinh phí một cách hợp lý,

tiết kiệm và hiệu quả.

Đảm bảo giải quyết linh hoạt về kinh phí. Do sự hạn hẹp của nguồn kinh

phí và những hạn chế về khả năng kế hoạch nên giữa thực tế diễn ra trong quá

trình chấp hành và kế hoạch có thể có những khoảng cách nhất định đòi hỏi

phải có sự linh hoạt trong quản lý. Nguyên tắc chung là chi theo kế hoạch

nhƣng nếu không có kế hoạch mà cần chi thì có quyết định kịp thời, đồng thời

có thứ tự ƣu tiên việc gì trƣớc, việc gì sau. Khi thực hiện kế hoạch cơ sở

khám chữa bệnh tƣ nhân cần phải chú ý:

+ Khâu vệ sinh phòng dịch;

+ Cung cấp đủ thuốc, vật tƣ y tế;

+ Trang thiết bị;

+ Tiền lƣơng và phụ cấp cho cán bộ công nhân viên;

+ Sửa chữa, nâng cấp cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân.

Sau khi đƣợc cấp có thẩm quyền phê duyệt kế hoạch và nhận đƣợc thông

báo nguồn kinh phí dự toán, cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân chủ động sử dụng

để hoàn thành nhiệm vụ đƣợc giao.

Tổ chức thực hiện thu nhận các nguồn tài chính theo kế hoạch và theo

quyền hạn.

Tổ chức thực hiện các khoản chi theo chế độ, tiêu chuẩn và định mức theo

do Nhà nƣớc quy định trên cơ sở đánh giá hiệu quả, chất lƣợng công việc.

1.2.2. Triển khai chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân

1.2.2.1. Tạm ứng chi bảo hiểm y tế

Thực tế việc tạm ứng cho các cơ sở KCB tƣ nhân cũng giống ở các cơ sở

KCB công lập và theo hƣớng dẫn của Bộ Y tế , theo quy định tại Điều 32 luật

BHYT sửa đổi năm 2015: Trong thời 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở KCB

BHYT có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí KCB

BHYT của tháng trƣớc cho tổ chức BHYT; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi

quý, cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm gửi báo cáo chi phí KCB BHYT của

quý trƣớc cho cơ quan BHXH. Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận đƣợc

báo cáo quý trƣớc của cơ sở KCB BHYT, cơ quan BHXH có trách nhiệm

thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí KCB BHYT bao gồm:

chi phí KCB thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hƣởng BHYT cho cơ sở

KCB; Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí

KCB BHYT, cơ quan BHXH phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở KCB.

Theo báo cáo và kết quả kiểm tra tại một số cơ sở KCB cho thấy, về cơ bản cơ

quan BHXH đã thực hiện tạm ứng kinh phí cho cơ sở KCB đảm bảo đúng quy

định của Luật BHYT. Tuy nhiên, khi thực hiện quyết toán, thanh toán hàng quý

thì xảy ra tình trạng, cơ sở KCB có phát sinh chi phí vƣợt quỹ (quỹ KCB

BHYT giao cho các đơn vị có đăng ký KCB BHYT), vƣợt dự toán ( dự toán do

UBNND tỉnh giao) hoặc nguyên nhân vƣợt trần (tức là tổng mức thanh toán chi

phí đối với đơn vị tiếp nhận ngƣời bệnh từ nơi khác chuyển đến), hoặc số liệu

thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT chƣa thống nhất giữa hai bên

thì cơ quan BHXH thu lại số tiền đã tạm ứng trƣớc đó, từ đó cơ sở KCB khó

khăn do không có đủ kinh phí để trang trải các hoạt động đã thực hiện (trả kinh

phí mua thuốc, vật tƣ y tế, trả tiền lƣơng, tiền công,…).

1.2.2.2. Thanh toán chi bảo hiểm y tế

Về thanh toán, cơ quan BHXH thực hiện việc thanh toán chi phí KCB

BHYT chƣa theo đúng quy định của Luật giá (sử dụng định mức kinh tế kỹ

thuật đƣợc kết cấu giá dịch vụ y tế làm cơ sở xuất toán chi phí một số vật tƣ y

tế tiêu hao không sử dụng hết định mức giá). Chính vì vậy, cơ sở KCB thiếu

kinh phí để chi trả tiền lƣơng, các khoản phụ cấp cho cán bộ, nhân viên, ngƣời

lao động của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân và các khoản chi phí thuốc, máu,

dịch truyền, vật tƣ, hóa chất phục vụ cho công tác KCB.

1.2.2.3. Quyết toán chi bảo hiểm y tế

Công tác quyết toán là khâu cuối cùng của quá trình sử dụng kinh phí.

Đây là quá trình phản ánh đầy đủ các khoản chi và báo cáo quyết toán ngân

sách theo đúng chế độ báo cáo về biểu mẫu, thời gian, nội dung và các khoản

chi tiêu. Trên cơ sở các số liệu báo cáo quyết toán có thể đánh giá hiệu quả

phục vụ của chính cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân, đánh giá tình hình thực

hiện kế hoạch đồng thời rút ra ƣu, khuyết điểm của từng bộ phận trong quá

trình quản lý để làm cơ sở cho việc quản lý ở chu kỳ tiếp theo đặc biệt là làm

cơ sở cho việc lập kế hoạch của năm sau.

Muốn công tác quyết toán đƣợc tốt cần phải:

- Tổ chức bộ máy kế toán theo quy định nhƣng đảm bảo tinh giản, gọn

nhẹ, linh hoạt và hiệu quả;

- Mở sổ sách theo dõi đầy đủ và đúng quy định;

- Ghi chép cập nhật, phản ánh kịp thời và chính xác;

- Thƣờng xuyên tổ chức đối chiếu, kiểm tra;

- Cuối kỳ báo cáo theo mẫu biểu thống nhất và xử lý những trƣờng hợp

trái với chế độ để tránh tình trạng sai sót;

- Thực hiện báo cáo quý sau 15 ngày và báo cáo năm sau 45 ngày theo

quy định của Nhà nƣớc ( Theo Nghị định 09/2019/NĐ-CP quy định về chế độ

báo cáo của cơ quan hành chính nhà nước).

1.2.3. Thanh tra, kiểm tra chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh

tư nhân

Việc thực hiện kế hoạch không phải bao giờ cũng đúng nhƣ dự kiến. Do

vậy, đòi hỏi phải có sự thanh tra, kiểm tra thƣờng xuyên để phát hiện sai sót,

uốn nắn và đƣa công tác quản lý tài chính theo đúng quy định hiện hành. Việc

kiểm tra giúp cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân nắm đƣợc tình hình quản lý tài

chính nhằm đảm bảo hiệu quả đầu tƣ; Tình hình sử dụng nguồn quỹ BHYT

đƣợc giao từ đó đảm bảo hiệu quả trong công tác KCB BHYT.

Cùng với việc thanh tra, kiểm tra, công tác đánh giá rất đƣợc coi trọng.

Đánh giá để xem việc gì đạt hiệu quả, những việc gì không đạt gây lãng phí để

có biện pháp động viên kịp thời cũng nhƣ rút kinh nghiệm quản lý. Tuy nhiên

các tiêu chí đánh giá hiện nay chƣa thống nhất và còn nhiều tranh luận và càng

khó khăn do tính đặc thù của mình, hoạt động kinh tế của cơ sở khám chữa

bệnh tƣ nhân gắn bó hữu cơ với mục tiêu : “ công bằng trong cung cấp dịch vụ

y tế cho nhân dân”. Hiện nay ngƣời ta thƣờng dùng ba nội dung để đánh giá

hiệu quả hoạt động tài chính của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân. Đó là:

Chất lượng chuyên môn: Liên quan đến cơ cấu tổ chức, phƣơng pháp

tiến hành hoạt động ; tình trạng bệnh nhân trong và sau điều trị tại cơ sở KCB

tƣ nhân.

Hạch toán chi phí cơ sở khám chữa bệnh tư nhân: Liên quan đến chi phí

kế toán và chi phí kinh tế.

Mức độ tiếp cận các dịch vụ cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân của nhân dân

trên địa bàn.

Theo đó, nhằm nâng cao hiệu quả công tác quản lý, sử dụng quỹ khám

chữa bệnh BHYT, UBND tỉnh giao Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã

hội (BHXH) và các đơn vị liên quan chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh trên

địa bàn xây dựng kế hoạch, giải pháp thực hiện kế hoạch chi khám bệnh, chữa

bệnh đƣợc giao; thực hiện nghiêm túc các quy chế chuyên môn, quy trình kỹ

thuật, hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị do Bộ Y tế ban hành; chỉ định dịch vụ

kỹ thuật, thuốc, vật tƣ y tế đúng quy định; tự kiểm tra, phòng chống hành vi

lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, không để xảy ra hành vi lập khống bệnh

án, đơn thuốc để thanh toán BHYT; thực hiện chuyển dữ liệu chi phí khám

chữa bệnh sau khi kết thúc đợt điều trị lên Cổng thông tin giám định bảo hiểm

y tế theo quy định của Chính phủ, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam.

Tăng cƣờng công tác thanh tra, kiểm tra, phát hiện và xử lý tình trạng

lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT, đặc biệt là các trƣờng hợp có

dấu hiệu thu gom bệnh nhân, gian lận, chỉ định dịch vụ y tế, thuốc, vật tƣ y

tế... nhằm mục đích trục lợi BHYT. Kịp thời giải quyết các khó khăn, vƣớng

mắc trong quá trình triển khai thực hiện kế hoạch chi khám chữa bệnh BHYT

đƣợc giao.

Ngoài ra, Giám đốc cơ sở khám chữa bệnh BHYT tƣ nhân sẽ chịu trách

nhiệm quản lý chặt chẽ việc sử dụng nguồn kinh phí đƣợc giao theo đúng quy

định, hiệu quả, đảm bảo quyền lợi của ngƣời bệnh có thẻ BHYT. Cụ thể, nâng

cao chất lƣợng khám và điều trị, phục vụ tốt việc chăm sóc sức khoẻ ngƣời

bệnh; thực hiện chuyển tuyến theo đúng quy định, hƣớng dẫn của Bộ Y tế; lựa

chọn sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tƣ y tế hợp lý, tiết kiệm; đảm bảo

cung cấp đầy đủ dịch vụ y tế trong phạm vi chuyên môn, không để bệnh nhân

phải tự mua thuốc, vật tƣ y tế.

1.4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến quản lý chi bảo hiểm y tế tại các cơ sở

khám chữa bệnh tƣ nhân

1.4.1. Chính sách văn hóa xã hội của Nhà nước

Nhà nƣớc đã chú ý đến đầu tƣ phát triển văn hoá xã hội nhằm từng bƣớc

nâng cao chất lƣợng cuộc sống của nhân dân, cố gắng thực hiện công bằng xã

hội. Với chính sách “ xã hội hoá, đa dạng hoá ” đã tạo điều kiện tăng các

nguồn lực để phát triển các mặt xã hội và kết quả bƣớc đầu đã có nét khởi sắc.

Chính sách này cho phép các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân đa dạng hoá việc

khai thác các nguồn tài chính phục vụ cho công tác khám chữa bệnh của

mình: phát triển thành cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân bán công; xây dựng

Khoa khám bệnh và khu điều trị tự nguyện…

1.4.2. Chính sách kinh tế xã hội

Cùng với các chính sách mới về kinh tế, xã hội, trong những năm qua

Nhà nƣớc đã ban hành một hệ thống các chính sách để củng cố, phát triển hệ

thống y tế, nâng cao chất lƣợng các dịch vụ y tế đồng thời đảm bảo công bằng

và hiệu quả trong công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân nói chung và các

chính sách về tài chính áp dụng cho quản lý trong cơ sở khám chữa bệnh tƣ

nhân nói riêng. Các chính sách này tạo hành lang pháp lý cho cơ sở khám

chữa bệnh tƣ nhân tổ chức thực hiện tốt quản lý tài chính trong đó phải kể đến

chính sách cơ sở KCB tƣ nhân phí và bảo hiểm y tế.

Bƣớc sang thời kỳ đổi mới, nguồn NSNN không thể đảm bảo cho công

tác chăm sóc sức khoẻ nên vấn đề tài chính cho các cơ sở khám chữa bệnh tƣ

nhân càng trở khó khăn. Để có thêm nguồn kinh phí cho hoạt động khám

chữa bệnh, Nhà nƣớc đã ban hành chính sách thu một phần cơ sở KCB tƣ

nhân phí. Chính sách này đã tăng nguồn ngân sách cho hoạt động của các cơ

sở khám chữa bệnh tƣ nhân, góp phần nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh.

Cơ sở KCB tƣ nhân phí cũng là một chính sách tăng cƣờng sự tham gia đóng

góp của cộng đồng nhất là các đối tƣợng có khả năng chi trả từ đó có thêm

nguồn ngân sách để tăng cƣờng khám chữa bệnh cho ngƣời nghèo.

Nhìn chung, các nhân tố bên ngoài vừa có ảnh hƣởng tích cực vừa có

những hạn chế đến việc quản lý tài chính cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân.

1.4.3. Chính sách về việc chi BHYT ở cơ sở khám chữa bệnh tư nhân

của nhà nước

Thứ nhất, theo cơ chế cũ các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân chỉ đƣợc

phép sử dụng nguồn kinh phí tự có (cơ sở KCB tƣ nhân phí, phí…). Trong cơ

chế tài chính mới, các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân ngoài nguồn kinh phí tự

chủ còn đƣợc phép vay tín dụng ngân hàng hoặc quỹ hỗ trợ phát triển để mở

rộng và nâng cao chất lƣợng hoạt động, cung ứng dich vụ và tự chịu trách

nhiệm trả nợ vay theo quy định của pháp luật.

Thứ hai, theo quy định hiện nay, các cơ sở KCB tƣ nhân không đƣợc

phép mở tài khoản tại ngân hàng. Theo quy định mới, các cơ sở KCB tƣ nhân

đƣợc chủ động sử dụng số tiền gửi tại ngân hàng hoặc kho bạc để phản ánh

các khoản thu của hoạt động sản xuất, cung ứng dịch vụ. Các khoản kinh phí

tự chủ tài chính vẫn đƣợc phản ánh qua tài khoản tại kho bạc.

Thứ ba, các cơ sở KCB tƣ nhân quản lý và sử dụng tài sản theo quy định

đối với đơn vị doanh nghiệp. Với tài sản cố định dùng cho hoạt động sản xuất,

cung ứng dịch vụ đƣợc phép trích khấu hao thu hồi vốn theo chế độ áp dụng

cho các doanh nghiệp tƣ nhân. Ngoài ra, số tiền trích khấu hao tài sản cố định

và số tiền thu do thanh lý tài sản thuộc nguồn Tự chủ tài chính thay cho việc

phải nộp Nhà nƣớc, nhƣ hiện nay cơ sở KCB tƣ nhân đƣợc phép sử dụng tại

cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân để đầu tƣ tăng cƣờng cơ sở vật chất, đổi mới

trang thiết bị cho cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân.

Thứ tư, một điểm mới nữa trong cơ chế quản lý mới là cơ sở khám chữa

bệnh tƣ nhân còn đƣợc chủ động trong việc sử dụng số cán bộ nhân viên; sắp

xếp và quản lý lao động phù hợp với chức năng nhiệm vụ của cơ sở khám

chữa bệnh tƣ nhân. Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân đƣợc phép thực hiện chế

độ hợp đồng lao động theo quy định của Bộ Luật lao động phù hợp với khối

lƣợng công việc và khả năng tài chính của mình. Đồng thời, cơ sở khám chữa

bệnh tƣ nhân hoạt động sản xuất, cung ứng dịch vụ có trách nhiệm thực hiện

các nghĩa vụ đối với ngân sách theo luật định.

Thứ năm, về các nguồn tài chính của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân gồm:

* Nguồn tự thu của cơ sở khám chữa bệnh tư nhân: Gồm phần để lại từ

số phí, lệ phí thuộc tự chủ tài chính do cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân thu theo

quy định. Mức thu, tỷ lệ nguồn thu để lại cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân sử

dụng và nội dung chi theo quy định của Nhà nƣớc. Riêng với các khoản thu:

Thu từ hoạt động sản xuất, cung ứng dịch vụ: thủ trƣởng cơ sở khám chữa

bệnh tƣ nhân quyết định mức thu theo nguyên tắc bảo đảm bù đắp chi phí và

có tích luỹ.

* Nguồn khác: Cơ sở KCB tƣ nhân trợ cấp, vốn vay tín dụng …

Thứ sáu, về nội dung chi của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân gồm: Chi

thƣờng xuyên (chi cho con ngƣời lao động, chi quản lý hành chính, chi nghiệp

vụ chuyên môn, chi mua sắm và sửa chữa tài sản cố định (TSCĐ). Một khoản

chi nữa đƣợc coi nhƣ chi thƣờng xuyên là chi cho hoạt động sản xuất và cung

ứng dịch vụ); Chi thực hiện đề tài nghiên cứu; Chi đầu tƣ phát triển; Các

khoản chi khác…

Thứ bảy, quy định về khai thác và sử dụng các nguồn tài chính là:

Về định mức chi quản lý hành chính. Theo quy định cũ định mức chi cho

quản lý hành chính (công tác phí, hội nghị phí, điện thoại…) và chi nghiệp vụ

thƣờng xuyên phải tuân thủ nghiêm ngặt theo định mức do Nhà nƣớc quy

định bất kể tính thực tế cũng nhƣ hiệu quả của công việc. Điều này đã không

khuyến khích ngƣời thực hiện đồng thời cũng gây lãng phí, kém hiệu quả.

Theo cơ chế mới, định mức chi này do chính thủ trƣởng cơ sở khám chữa

bệnh tƣ nhân quyết định căn cứ vào nội dung và hiệu quả công việc. Định

mức này có thể cao hơn nhƣng cũng có thể thấp hơn mức chi do Nhà nƣớc

quy định.

Đổi mới trong việc chi trả lƣơng cho ngƣời lao động. Nhà nƣớc khuyến

khích cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tăng thu, tiết kiệm chi, thực hiện đầy đủ

nghĩa vụ đối với ngân sách nhà nƣớc (NSNN). Căn cứ vào kết quả hoạt động

tài chính của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân mà thủ trƣởng đơn vị xác định

quỹ lƣơng, tiền công của hoạt động cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân. Trong

phạm vi quỹ lƣơng này, sau khi thống nhất với tổ chức công đoàn và công

khai trong cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân, thủ trƣởng đơn vị quyết định việc

chi trả lƣơng theo chất lƣợng và hiệu quả công việc trên nguyên tắc ngƣời

nào, bộ phận nào có thành tích, có đóng góp làm tăng thu, tiết kiệm chi, có

hiệu suất công tác cao thì đƣợc hƣởng cao hơn. Tiền lƣơng cho mỗi cá nhân

ngoài mức lƣơng tối thiểu, hệ số lƣơng cấp bậc, hệ số phụ cấp nhƣ hiện nay

còn đƣợc hƣởng mức điều chỉnh tăng thêm cho mỗi cá nhân từ 1- 1,5 lần mức

lƣơng tối thiểu.

Thứ tám, việc trích lập quỹ đƣợc quy định nhƣ sau:

* Đối với các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân thuộc nhóm 1, nhóm 2:

- Trích tối thiểu 25% để lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp;

- Trích lập Quỹ thu nhập tăng thêm và dự phòng ổn định thu nhập;

- Trích lập Quỹ khen thƣởng, quỹ phúc lợi;

- Trích lập Quỹ hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh đối với các cơ sở khám

chữa bệnh tƣ nhân làm nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh.

* Đối với các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân thuộc nhóm 3, nhóm 4:

- Trích tối thiểu 25% để lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp. Riêng

đối với các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân có chênh lệch thu lớn hơn chi dƣới

01 lần Quỹ tiền lƣơng ngạch bậc, chức vụ trong năm thì trích tối thiểu 15%;

- Trích Quỹ thu nhập tăng thêm để chi trả tiền lƣơng tăng thêm, chi trả

cho đối tƣợng là chuyên gia, thầy thuốc giỏi. Tổng mức thu nhập trong năm

của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân thuộc nhóm 3 tối đa không quá 03 lần Quỹ

tiền lƣơng theo ngạch bậc, chức vụ do Nhà nƣớc quy định; của cơ sở khám

chữa bệnh tƣ nhân thuộc nhóm 4 tối đa không quá 02 lần Quỹ tiền lƣơng cấp

bậc, chức vụ do Nhà nƣớc quy định;

- Trích Quỹ dự phòng ổn định thu nhập để bảo đảm thu nhập của ngƣời

lao động trong trƣờng hợp thu nhập bị giảm sút;

- Trích lập Quỹ khen thƣởng, Quỹ phúc lợi với mức tối đa cả hai Quỹ không

quá 03 tháng lƣơng, tiền công và thu nhập tăng thêm bình quân thực hiện trong

năm;

- Trích lập Quỹ hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh nhân

nghèo có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn ( Nguồn Nghị định số 43/2006/NĐ-

CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ quy định quyền tự chủ, tự chịu trách

nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với sự

nghiệp công lập).

1.4.4. Trình độ cán bộ thực hiện công tác quản lý tài chính

Con ngƣời là nhân tố trung tâm trong hoạt động của một tổ chức. Đặc

biệt do đặc thù của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân là cung cấp các dịch vụ

phục vụ cho chăm sóc sức khoẻ con ngƣời thì yếu tố con ngƣời lại càng quan

trọng. Nó đòi hỏi con ngƣời phải vừa có tâm vừa có tài. Trong yếu tố con

ngƣời ở đây cần nhấn mạnh đến cán bộ quản lý. Ngƣời làm quản lý có ảnh

hƣởng trực tiếp đến tính kịp thời, chính xác của các quyết định quản lý. Do

vậy, nó ảnh hƣởng trực tiếp đến chất lƣợng hoạt động của bộ máy quản lý nói

chung cũng nhƣ quản lý tài chính nói riêng.

Một cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân có cán bộ quản lý tài chính có trình

độ chuyên môn nghiệp vụ, có kinh nghiệm, hiểu biết sẽ đƣa ra đƣợc những

biện pháp quản lý phù hợp, xử lý thông tin kịp thời và chính xác làm cho công

tác kế toán tài chính ngày càng có kết quả tốt. Một đội ngũ cán bộ kế toán tài

chính có trình độ nghiệp vụ, có kinh nghiệm, năng động sáng tạo là điều kiện

tiền đề để công tác quản lý tài chính đi vào nền nếp, tuân thủ các chế độ quy

định của Nhà nƣớc về tài chính góp phần nâng cao hiệu quả quản lý tài chính

cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân.

1.4.5. Quy mô và chất lượng khám chữa bệnh của cơ sở khám chữa

bệnh tư nhân

Ngày nay do đời sống của nhân dân ngày càng đƣợc cải thiện nên nhu

cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng. Ngƣời dân ngày càng có điều kiện quan

tâm đến sức khoẻ, bệnh tật của mình hơn. Vì vậy, để đáp ứng nhu cầu khám

chữa bệnh ngày càng cao và càng đa dạng của nhân dân cũng nhƣ để cạnh

tranh với các hình thức cung cấp dịch vụ y tế khác đòi hỏi các cơ sở khám

chữa bệnh tƣ nhân phải đầu tƣ các phƣơng tiện hiện đại, kỹ thuật mới, thuốc

mới cũng nhƣ đầu tƣ nâng cao tay nghề của đội ngũ cán bộ. Điều này đặt hoạt

động quản lý tài chính cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trƣớc những thử thách

mới. Do vậy, việc xác định mô hình tổ chức phù hợp, nâng cao chất lƣợng

hoạt động sẽ tạo cơ sở cho việc quản lý tài chính cơ sở khám chữa bệnh tƣ

nhân đƣợc tốt.

1.4.6. Văn hóa cơ sở khám chữa bệnh tư nhân

Trƣớc hết là mối quan hệ giữa cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân với bệnh

nhân. Trƣớc đây, mối quan hệ này là mối quan hệ của ngƣời phục vụ với

ngƣời đƣợc phục vụ theo sự phân công có tổ chức của bộ máy Nhà nƣớc. Mối

quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân không có quan hệ kinh tế, tiền bạc.

Trong cơ chế, mối quan hệ giữa cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân và bệnh nhân

là mối quan hệ giữa ngƣời cung cấp dịch vụ và ngƣời trả giá cho các dịch vụ

đó. Do vậy, quan hệ tốt với bệnh nhân sẽ tạo đƣợc uy tín cho cơ sở khám

chữa bệnh tƣ nhân đồng thời cũng giúp cho việc đƣa ra chính sách, chiến

lƣợc, kế hoạch tác nghiệp và xu hƣớng phát triển hoạt động cơ sở khám chữa

bệnh tƣ nhân trong tƣơng lai.

Cùng với việc xây dựng uy tín trong hoạt động khám chữa bệnh của

mình, cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân có thể tranh thủ sự giúp đỡ của các tổ

chức quốc tế thông qua các dự án cơ sở KCB tƣ nhân trợ không hoàn lại.

Hoặc liên doanh, liên kết, mở rộng hợp tác đầu tƣ trong và ngoài nƣớc.

Ngoài ra các yếu tố khác nhƣ quy mô cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân, vị

trí địa lý, hệ thống thông tin…, cũng có ảnh hƣởng đến công tác quản lý tài

chính cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân.

CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ

CỦA CÁC CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH TƢ NHÂN TRÊN ĐỊA BÀN

TỈNH BẮC GIANG

2.1. Giới thiệu tổng quan về cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa

bàn tỉnh Bắc Giang

2.1.1. Giới thiệu về cơ sở khám chữa bệnh tư nhân đăng ký KCB

BHYT trên địa bàn tỉnh Bắc Giang

Tính đến 31/12/2019, trên địa bàn tỉnh Bắc Giang có 264 cơ sở khám

chữa bệnh BHYT trong đó có 24 cơ sở y tế tƣ nhân KCB BHYT.

Đánh giá về tình hình chấp hành quy định về việc KCB BHYT tại các cơ

sở khám chữa bệnh tƣ nhân và cơ sở KCB tƣ nhân trên địa bàn Bắc Giang, hiện

tại BHXH Bắc Giang đã ký Hợp đồng KCB BHYT với 24 cơ sở y tế tƣ nhân,

trong đó có 06 bệnh viện tƣ nhân và 18 phòng khám đa khoa tƣ nhân khám

chữa bệnh BHYT. Nhìn chung các cơ sở y tế tƣ nhân ký hợp đồng KCB BHYT

đã phối hợp với BHXH Bắc Giang để tổ chức thực hiện tốt KCB BHYT theo

các quy định hiện hành và đảm bảo quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT.

Bảng 2.1 Danh sách cơ sở y tế khám chữa bệnh tƣ nhân trên

địa bàn tỉnh Bắc Giang

STT Tên cơ sở khám chữa bệnh

1 Bệnh viên đa khoa Sơn Uyên

2 Bệnh viên đa khoa Sông Thƣơng

3 Bệnh viên Y học cổ truyền Lan Q

4 Bệnh viên tƣ nhân Chuyên khoa Mắt _DND

5 Bệnh viên đa khoa Hùng Cƣờng

6 Bệnh viện đa khoa quốc tế Hà Nội- Bắc Giang

7 Phòng khám Đa khoa Bảo Minh

8 Phòng khám Đa khoa Chất lƣợng cao Tân Mỹ

9 Phòng khám Đa khoa Sông Thƣơng

10 Phòng khám Đa khoa Chất lƣợng cao Bích Động

11 Phòng khám Đa khoa Anh Quất

12 Phòng khám Đa khoa Ngọc Thiện

13 Phòng khám Đa khoa Tân Dân

14 Phòng khám Đa khoa Đức Giang

15 Phòng khám Đa khoa Khu công nghiệp Việt Yên

16 Phòng khám Đa khoa Xuân Mai

17 Phòng khám Đa khoa Thanh Xuân

18 Phòng khám Đa khoa Bắc Thăng Long – Lục Ngạn

19 Phòng khám Đa khoa 108 Thăng Long

20 Phòng khám Đa khoa Hợp Nhất

21 Phòng khám Đa khoa 103 Việt Yên

22 Phòng khám Đa khoa Y cao Hà Nội – Bắc Giang

23 Phòng khám Đa khoa An Việt

24 Phòng khám Đa khoa Chất lƣợng cao Bố Hạ

Nguồn: Sở Y tế Bắc Giang, 2019

Hiện nay, đầu tƣ tƣ nhân đƣợc khuyến khích trong tất cả các lĩnh vực

hoạt động của tỉnh Bắc Giang, từ sản xuất, cung ứng thuốc, trang thiết bị đến

đào tạo, tƣ vấn sức khỏe, khám chữa bệnh… Tuy nhiên, lĩnh vực y tế đƣợc tƣ

nhân đầu tƣ nhiều vẫn là đầu tƣ phát triển cơ sở khám, chữa bệnh.

Sau 9 năm thi hành Luật Khám, chữa bệnh, y tế tƣ nhân Bắc Giang phát

triển nhanh cả về quy mô và số lƣợng. Cùng với hệ thống bệnh viện công lập,

bệnh viện tƣ nhân cũng phát triển nhanh. Nếu nhƣ vào năm 2011 có 01 bệnh

viện tƣ nhân và đến nay đã có 06 bệnh viện tƣ nhân và 18 phòng khám đa

khoa tƣ nhân KCB BHYT.

Những năm qua, ngành y tế tỉnh Bắc Giang với sự tham gia tích cực của

hệ thống y tế tƣ nhân trong công tác khám chữa bệnh đã góp phần nâng số

giƣờng bệnh/10.000 dân từ 23,56 năm 2011 lên khoảng 29 giƣờng/vạn

dân/2018 (bao gồm cả giƣờng lƣu của trạm y tế, phòng khám đa khoa khu

vực, giƣờng điều trị của các đơn vị y tế dự phòng), trong đó giƣờng bệnh viện

tƣ nhân đạt khoảng 20 giƣờng bệnh kế hoạch/10.000 dân.

Y tế tƣ nhân phát triển nhanh cả về quy mô và số lƣợng qua các năm.

Năm 2018, 2019 tiếp tục thu hút sự tham gia của khu vực y tế tƣ nhân, một

số cơ sở y tế tƣ nhân có quy mô đƣợc thành lập mới.

Trong giai đoạn 2020 - 2025 Sở y tế Bắc Giang đã duyệt chủ trƣơng

thành lập mới 06 bệnh viện tƣ nhân, tổ chức duyệt đăng ký KCB BHYT cho

các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân.

Những năm qua, hệ thống y tế tỉnh Bắc Giang phát triển theo định hƣớng

công bằng, từng bƣớc hiện đại, hiệu quả và phát triển; bảo đảm mọi ngƣời dân

đƣợc hƣởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, mở rộng tiếp cận và sử

dụng các dịch vụ y tế có chất lƣợng. Ngƣời dân đƣợc sống trong cộng đồng

an toàn, phát triển tốt về thể chất và tinh thần. Giảm tỷ lệ mắc bệnh, tật và tử

vong, nâng cao sức khỏe, tăng tuổi thọ, cải thiện chất lƣợng dân số góp phần

vào cải thiện chất lƣợng nguồn nhân lực, đáp ứng nhu cầu công nghiệp hóa,

hiện đại hóa, xây dựng và bảo vệ tổ quốc. Hơn nữa đã thực hiện nhiều chính

sách khuyến khích phát triển y tế tƣ nhân nhằm nâng cao chất lƣợng khám,

chữa bệnh cho ngƣời dân, góp phần giảm tải cho các bệnh viện công. Các cơ

sở y tế tƣ nhân trải rộng trên toàn địa bàn tỉnh, trong đó tập trung chủ yếu ở

thành phố Bắc Giang.

2.1.2. Chức năng, nhiệm vụ của các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân

trên địa bàn tỉnh Bắc Giang

Cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh

- Tiếp nhận tất cả các trƣờng hợp ngƣời bệnh từ ngoài vào hoặc từ các cơ

sở khám chữa bệnh tƣ nhân khác chuyển đến để cấp cứu, khám bệnh, chữa

bệnh nội trú hoặc ngoại trú;

- Tổ chức khám sức khoẻ và chứng nhận sức khoẻ theo quy định của Nhà

nƣớc;

- Có trách nhiệm giải quyết hầu hết các bệnh tật trong Thành phố, các

huyện, tỉnh lân cận và các ngành;

- Tổ chức khám giám định sức khoẻ, kết hợp khám giám định y khoa,

khám giám định Pháp Y khi hội đồng giám định y khoa Thành phố hoặc cơ

quan bảo vệ pháp luật yêu cầu;

- Tổ chức hội chẩn liên cơ sở KCB tƣ nhân, khám, điều trị cho bệnh

nhân nặng hoặc chuyển tuyến nếu cần thiết.

- Tổ chức hội chẩn trực tuyến với các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân

tuyến trung ƣơng

Đào tạo cán bộ y tế

- Các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tại tỉnh Bắc Giang là cơ sở thực

hành cho sinh viên các trƣờng trung cấp Y Bắc Giang, Trƣờng Đại học Y

Thái Nguyên... nơi thực tế làm luận văn tốt nghiệp của Thạc sĩ trƣờng Đại học

Y tế Công cộng; nơi hƣớng dẫn thực tập tốt nghiệp và thực hành chuyên môn,

tay nghề cho học sinh các trƣờng Trƣờng Trung cấp y tế Bắc Giang; Cao đẳng

y tế kỹ thuật Y – Dƣợc Bắc Giang, ...;

- Tổ chức đào tạo lại liên tục cho các thành viên trong cơ sở khám chữa

bệnh tƣ nhân và tuyến dƣới, y tế cơ quan gửi đến bổ sung kiến thức chuyên

môn nhằm nâng cao trình độ.

Nghiên cứu khoa học

- Tổ chức nghiên cứu các đề tài cấp cơ sở, cấp thành phố, hợp tác nghiên

cứu các đề tài Y học cấp Nhà nƣớc (về Ngoại Chấn thƣơng chỉnh hình, Tích

cực nghiên cứu các đề tài về Đông y – PHCN để kết hợp điều trị đông tây y

cho bệnh nhân và các phƣơng pháp chữa bệnh không dùng thuốc (xoa bóp,

bấm huyệt, vận động, đắp nến, giác hơi ...);

- Nghiên cứu triển khai dịch tễ học cộng đồng trong công tác phòng

chống dịch bệnh;

- Kết hợp chặt chẽ với cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tuyến trên và các

cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân chuyên khoa đầu ngành để phát triển kỹ thuật

của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân (Bệnh viện mắt quốc tế DND; Bệnh viện

Bƣu Điện...).

Thực hiện nghiệp vụ chuyên môn, kỹ thuật

- Lập kế hoạch và chỉ đạo thực hiện việc phát triển kỹ thuật chuyên môn.

- Kết hợp với Cơ sở khám chữa khác thực hiện các chƣơng trình về chăm

sóc sức khoẻ ban đầu trong địa bàn tỉnh, thành phố và các ngành, doanh nghiệp.

Truyền thông Giáo Dục sức khỏe và Phòng bệnh

- Phối hợp với các cơ sở y tế dự phòng thƣờng xuyên thực hiện nhiệm vụ

phòng bệnh, phòng dịch.

Hoạt động kinh tế y tế

- Có kế hoạch sử dụng hiệu quả cao ngân sách . Thực hiện nghiêm chỉnh

các quy định của Nhà nƣớc về thu, chi tài chính, từng bƣớc thực hiện hạch

toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

- Tạo thêm nguồn kinh phí từ các dịch vụ khám chữa bệnh: Cơ sở KCB

tƣ nhân phí, bảo hiểm y tế, đầu tƣ của nƣớc ngoài và các tổ chức kinh tế khác.

Hợp tác quốc tế

Tham mƣu, giúp Giám đốc tại các CS KCB tƣ nhân tổ chức các hoạt

động đối ngoại và hợp tác quốc tế trong phạm vi chức năng, nhiệm vụ của cơ

sở khám chữa bệnh; là đầu mối liên lạc, giao dịch với các tổ chức, nhà tài trợ

trong và ngoài nƣớc về lĩnh vực y tế.

2.1.3. Kết quả hoạt động của các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân tại

tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2016 – 2019

Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tỉnh Bắc Giang là đơn vị tƣ nhân có thu,

trong những năm qua cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân cũng không ngừng cố

gắng phấn đấu gia tăng số giƣờng bệnh, bác sỹ, cơ sở vật chất nhằm đáp ứng

nhu cầu ngày càng cao của bệnh nhân. Trong những năm gần đây, công tác

khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe cho nhân dân luôn đƣợc Cơ sở khám

chữa bệnh tƣ nhân quan tâm. Tại các Bệnh viên tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc

Giang hàng năm luôn tăng quy mô giƣờng bệnh nhằm đảm bảo bệnh nhân

điều trị nội trú không phải nằm ghép.

Bảng 2.2. Thống kê số lƣợng giƣờng thực tế sử dụng tại Cơ sở khám chữa

bệnh tƣ nhân tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2016-2019

So sánh (tăng/giảm)

Năm

2016 2017 2018 2019

Chỉ tiêu

1,67

2,8 1,43

1,38

2,18 1,17

15 25 70 100

40 55 120 140

3,33

1,2

30 30 100 120

1,4

0 0 50 70

0 0 0 30

0 0 0 70 0 0 Bệnh viện đa khoa Sông Thƣơng Bệnh viện đa khoa Sơn Uyên Bệnh viện đa khoa YHCT Lan Q Bệnh viện đa khoa Quốc tế Hà Nội - Bắc Giang Bệnh viện Tƣ nhân Mắt quốc tế - DND Bệnh viện đa khoa Hùng Cƣờng

1,29

3,09 1,56

110

340

530

( Nguồn: Báo cáo tổng kết hoạt động hằng năm của Cơ sở khám chữa bệnh tư nhân

tỉnh Bắc Giang)

Tổng

Trong giai đoạn 2016 - 2019, số giƣờng bệnh thực tế tăng liên tục từ 85

giƣờng bệnh năm 2016 lên 530 giƣờng bệnh năm 2019, tăng gấp 6,2 lần.

Thực tế việc tăng giƣờng bệnh điều trị tại các cơ sở cho thấy việc cơ sở KCB

đầu tƣ và mở rộng quy mô nhằm đảm bảo phục vụ tốt ngƣời bệnh, việc tăng

cũng do sự tác động của quy định khám chữa bệnh BHYT thông tuyến huyện

đƣợc áp dụng từ 01/01/2015 ( luật BHYT sửa đổi năm 2015). Khi các cơ sở

KCB BHYT là bệnh viện tƣ nhân tƣơng đƣơng với tuyến huyện thì việc sẽ

điều trị đƣợc bệnh nhân có đăng ký khám chữa bệnh tuyến tỉnh xuống khám.

Đây là yếu tố góp phần làm giảm tải bệnh nhân cho tuyến tỉnh và tuyến trung

ƣơng. Mặt khác, góp phần khám chữa bệnh kịp thời cho ngƣời bệnh, giảm chi

phí cho ngƣời bệnh, đảm bảo chính sách an sinh.

Hệ thống trang thiết bị y tế đƣợc bổ sung. Nhiều cơ sở KCB trong tỉnh thực

hiện xã hội hoá để đầu tƣ các trang thiết bị hiện đại đáp ứng nhu cầu khám

chữa bệnh. Cũng nhƣ các Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân khác trong ngành y

tế, Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tỉnh Bắc Giang đã nỗ lực vƣợt qua những

khó khăn về cơ sở vật chất và điều kiện nhân lực để thực hiện tốt nhiệm vụ

đƣợc giao. Điều này đƣợc thể hiện trong công tác khám chữa bệnh. Số lần

khám bệnh tăng liên tục năm 2016 điều trị nội trú 243.409 lƣợt nhƣng năm

2019 con số này đã tăng gần gấp 1,7 lần với 411.988 lƣợt điều trị nội trú, tổng

số ngƣời đƣợc khám ngoại trú, điều trị goại trú, điều trị nội trú từ năm 2016

đến năm 2019 là 5.013.726 lƣợt (Biểu đồ 2.1).

Tƣơng ứng với sự tăng lên về số lƣợng ngƣời đƣợc khám chữa bệnh.

Giai đoạn 2016 - 2019 số lƣợng ngƣời đƣợc điều trị cũng tăng. Tổng số ngƣời

đƣợc điều trị giai đoạn 2016 - 2019 là ngƣời, trong đó có 6.612.159 ngƣời

bệnh điều trị ngoại trú và 837.753 ngƣời điều trị nội trú.

Biểu đồ 2.1: Số lƣợt bệnh điều trị tại Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tại

Bắc Giang

( Nguồn: Báo cáo tổng kết hoạt động hằng năm của Cơ sở khám chữa

bệnh tư nhân tỉnh Bắc Giang)

Với sự nỗ lực của tất cả các đơn vị trong Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân

trong đáp ứng nhu cầu và tăng cƣờng sự hài lòng của ngƣời bệnh và gia đình

ngƣời bệnh. Số lƣợng ngày điều trị nội trú của Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân

tăng đều qua các năm nếu năm 2016 tổng số ngày điều trị nội trú là 252.793

ngày đến năm 2019 tổng số ngày điều trị nội trú đã tăng lên 576.183 ngày.

Chỉ trong vòng có 03 năm, cùng với sự tăng về số lƣợng cơ sở khám chữa

bệnh tƣ nhân kéo theo sự gia tăng gấp đôi về số ngày giƣờng bệnh nhân điều

trị nội trú. Nhìn vào đây, chúng ta có thể thấy chất lƣợng phục vụ tại các cơ

sở khám chữa bệnh tƣ nhân đang đƣợc ngƣời dân dần dần tin tƣởng.

Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân có nhiều trang thiết bị hiện đại, triển khai

đƣợc nhiều kỹ thuật cao ngang tầm với các cơ sở khám chữa bệnh công lập

cùng tuyến điều trị. Đặc biệt có một số DVKT ngang tầm với Bệnh viện đa

khoa tỉnh nhƣ: chụp IMR sọ não ,chụp cắt lớp vi tính 128 dãy, chụp động

mạch vành … đã đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân. Cơ sở khám

chữa bệnh tƣ nhân đã có nhiều giải pháp cải cách thủ tục hành chính, giảm

phiền hà cho ngƣời bệnh. Số lƣợng các kỹ thuật lâm sàng và cận lâm sàng

mới đƣợc áp dụng tăng dần hàng năm với chất lƣợng đƣợc đảm bảo ở mức độ

cao. Hiện nay, Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân đã tiên phong đi đầu làm chủ

các kỹ thuật mới trong y học nhƣ: Điều trị Parkison trong phẫu thuật; Thay

thủy tinh thể nhân tạo; phẫu thuật kết hợp xƣơng,phẫu thuật lâý thai, Tái tạo

nhân nhày đĩa đệm bằng sóng cao tần thế hệ mới (IDET); Theo dõi trực tiếp

oxy tổ chức não (Licox); XN Elisa các loại sán; XN đàn hồi co cục máu nội

sinh (INTEM)...Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân đã cứu sống nhiều ngƣời bệnh

thoát khỏi những cơn nguy kịch. Giai đoạn 2016 - 2019, Cơ sở khám chữa

bệnh tƣ nhân đã thực hiện 257.454 tổng số ca phẫu thuật, thủ thuật trong đó

có 81.648 ca phẫu thuật cấp cứu.

Bên cạnh những thành tựu của các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trong

hệ thống y tế trên địa bàn tỉnh Bắc Giang là những hạn chế; Giai đoạn 2016-

2019 góp phần làm bội chi quỹ BHYT tại tỉnh Bắc Giang ( bội chi BHYT Bắc

Giang đứng thứ 35; 20; 18 trong 63 tỉnh thành phố trong cả nước). Chúng ta

cùng đi phân tích các số liệu từ kế hoạch chi và số chi BHYT để thấy được

nguyên nhân bội chi BHYT tại các cơ sở KCB BHYT tư nhân trên địa bàn tỉnh

Bắc Giang.

Bảng 2.3. Kế hoạch chi khám chữa bệnh BHYT

Đơn vị tính: triệu đồng

Kế hoạch 2017 Kế hoạch 2018 Kế hoạch 2019

Số lƣợtKCB BHYT Số lƣợt KCB BHYT Số lƣợt KCB BHYT

Nhóm đối tƣợng tham gia BHYT Số tiền chi KCB BHYT (trđ) Số tiền chi KCB BHYT (trđ) Số tiền chi KCB BHYT (trđ)

60.280 164.391 66.308 180.831 72.938 Nhóm 1 249.447

186.378 268.755 205.015 295.631 225.517 Nhóm 2 244.323

194.497 476.803 213.947 524.483 235.342 Nhóm 3 435.457

68.114 239.188 74.926 263.107 82.418 Nhóm 4 217.484

24.998 6.792 27.498 7.472 30.247 8.219 Nhóm 5

72.463 36.090 79.783 39.699 87.761 83.669 Nhóm 6

1.142.199 552.153 1.256.419 607.368 1.382.061 668.105

Tổng cộng

( Nguồn: BHXH tỉnh Bắc Giang)

Trong đó:

Nhóm 1 là do người lao động và chủ sử dụng lao động đóng.

Nhóm 2 là do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng.

Nhóm 3 là do ngân sách nhà nước đóng.

Nhóm 4 là do ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng.

Nhóm 5 là tham gia theo hộ gia đình (còn gọi là BHYT tự nguyện).

Nhóm 6 do người sử dụng lao động đóng.

Kế hoạch chi đã đƣợc giao cho từng nhóm đối tƣợng tham gia BHYT,

cùng với đó hàng năm cơ sở KCB tƣ nhân đƣợc giao số chi BHYT theo nhóm

đối tƣợng tham gia BHYT, đƣợc xác định bằng nơi đăng ký khám chữa bệnh

ban đầu. Nhƣng thực tế, hàng quý BHXH chuyển 80% chi phí KCB BHYT

cho cơ sở KCB tƣ nhân, số còn lại sẽ quyết toán vào cuối năm.

Thực chất dựa vào bảng số liệu này chúng ta chƣa thể thấy đƣợc nguyên

nhân bởi đây là kế hoạch chi theo nhóm đối tƣợng của BHXH tỉnh Bắc Giang

từ 2016 – 2019. Tuy rằng, số liệu có gian tăng theo năm nhƣng thực tế các cơ

sở KCB BHYT công lập cũng nhƣ tƣ nhân luôn sử dụng quỹ BHYT cao hơn

so với kế hoạch. So sánh giữa bảng 2.3 và 2.4 chỉ tính riêng năm 2017 kế

hoạch chi là 55 tỷ đồng nhƣng số tiền cơ sở KCB đề nghị 77 tỷ đồng tức là

vƣợt kế hoạch 22 tỷ đồng; năm 2019 vƣợt gần 60 tỷ đồng.

Bảng 2.4: Tổng hợp số tiền đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT

giai đoạn 2016-2019

Ngoại trú

Nội trú

Tổng cộng

Số

Năm

CSK

Số tiền (

Số tiền (triệu

Số tiền ( triệu

Số lƣợt

CB

triệu đồng)

đồng)

2.172.181

243.409

2.415.590

2016

365.300

410.060

775.360

2.582.218

272.213

2.854.431

2017

432.566

560.955

993.521

2.737.711

322.131

3.059.842

2018

540.200

613.822

1.154.020

4.008.882

411.988

5.013.726

2019

582.088

679.600

126.168

( Nguồn phòng giám định BHYT- BHXH tỉnh Bắc Giang )

Qua bảng 2.5 ta thấy quỹ BHYT dành cho chi phí KCB BHYT tăng liên

tục qua các năm; từ 432.203 triệu đồng trong năm 2016 đã tăng lên đến

668.105 triệu đồng vào năm 2019 (tăng gấp 1,54 lần). Nguyên nhân là do

trong năm 2018, Nhà nƣớc có thực hiện điều chỉnh tăng tiền lƣơng tối thiểu

(tăng từ 1.300.000 đồng/tháng lên 1.390.000 đồng/tháng), kéo theo quỹ

BHYT cũng tăng lên tƣơng ứng và do đó phần trích lập quỹ KCB BHYT

cũng đƣợc tăng lên. Trong giai đoạn từ năm 2016 – 2019, mặc dù quỹ dành

cho KCB BHYT tăng liên tục nhƣng vẫn không bù đắp đƣợc phần chi phí

KCB thực tế phát sinh. Năm 2016, quỹ KCB bội chi 343.157 triệu đồng, sang

năm 2018 tăng 546.652 triệu đồng và tăng mạnh vào năm 2019 lên tới

593.575 triệu đồng. Tình hình bội chi gia tăng có thể giải thích với nhiều lý

do trong đó có những lý do mang tính khách quan và chủ quan sau:

Bảng 2.5. Số chi thực tế cho hoạt động KCB BHYT tại các

cơ sở tƣ nhân, 2016 – 2019

Quỹ BHYT Chi KCB Bội chi quỹ Tỷ lệ vƣợt Chỉ tiêu đƣợc sử dụng BHYT thực tế BHYT quỹ

Năm (Triệu đồng) (Triệu đồng) (Triệu đồng) ( %)

432.203 775.360 343.157 79.39% 2016

552.153 993.521 441.368 80.10% 2017

607.368 1.154.020 546.652 90.01% 2018

668.105 1.261.680 593.575 88.84% 2019

Nguyên nhân khách quan:

Chi phí thuốc, dịch vụ kỹ thuật ngày càng cao, khoa học tiến bộ nên

ngƣời bệnh đƣợc sử dụng nhiều loại dịch vụ hiện đại, đắt tiền để điều trị, nhất

là đối tƣợng mắc các bệnh hiểm nghèo điều trị tại các tuyến tỉnh và trung

ƣơng trong khi nguồn thu BHYT tăng không đáng kể. Thực tế KCB BHYT

tại các bệnh viện cho thấy, mức đóng bảo hiểm y tế chƣa tƣơng xứng với mức

chi, trong khi quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT đƣợc mở rộng (bỏ mức

trần điều trị nội trú, UBND tỉnh bổ sung dịch vụ kỹ thuật đƣợc thanh toán

BHYT…) cùng với việc lạm dụng dịch vụ kỹ thuật và sử dụng thuốc cho

ngƣời bệnh BHYT một cách lãng phí đã gây bội chi nghiêm trọng quỹ BHYT.

Nguyên nhân chủ quan:

- Cơ sở KCB BHYT cung ứng, sử dụng thuốc đắt tiền. Bên cạnh việc

bệnh viện sử dụng các loại thuốc đắt tiền trong danh mục thuốc BHYT để kê

đơn thuốc cho bệnh nhân còn có một thực tế là giá thuốc xuất kho bao giờ cũng

cao hơn giá thuốc trúng thầu từ 5% đến 10%. Kết quả là ngƣời bệnh sử dụng

thuốc đắt tiền hơn trên thị trƣờng và chi phí ấy quỹ BHYT phải gánh chịu.

- Cơ sở KCB BHYT lạm dụng nhiều dịch vụ kỹ thuật, dịch vụ y tế cho

bệnh nhân BHYT. Các xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh còn

nhiều bất hợp lý và chƣa căn cứ vào yêu cầu chẩn đoán cũng nhƣ kết quả theo

dõi đánh giá quá trình điều trị. Việc chỉ định sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao

nhƣ chụp CT – Scanner, MRI, siêu âm màu… quá rộng rãi không theo yêu cầu

bệnh lý và theo dõi kết quả điều trị. Ngoài ra, việc chỉ định nhiều xét nghiệm

trong khu vực nội trú để kiểm tra tình trạng điều trị khá lãng phí xảy ra phổ biến.

- Bệnh nhân chuyển viện lên tuyến trên sẽ không đƣợc sử dụng kết quả

xét nghiệm ở tuyến dƣới mà phải tiến hành lại gây ra sự lãng phí đôi khi

không cần thiết.

Cán bộ giám định tại đơn vị còn thiếu, trong khi số lƣợng công việc nhiều

nên chƣa thể kiểm soát hết các hình thức lạm dụng của cơ sở khám chữa bệnh.

Tình trạng cán bộ, nhân viên bệnh viện lợi dụng quen biết với phòng giám định

tại bệnh viện cũng gây khó dễ cho công tác giám định tại bệnh viện.

Tất cả chi phí của bệnh nhân có thẻ BHYT đều đƣợc cơ quan BHXH chi

trả. Ngƣời bệnh thuộc đối tƣợng BHYT khi vào viện có đầy đủ giấy tờ, khám

và điều trị đúng quy trình. Khi ra viện chỉ cần thanh toán mục cùng chi trả

(nếu là đối tƣợng cùng chi trả), hoặc trả các loại phí ngoài khác cho cơ sở y

tế. Phần tiền do BHXH chi trả, cơ sở y tế tổng hợp để cuối quý quyết toán với

cơ quan BHXH. Giám định viên cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm

thẩm định chi phí KCB BHYT theo quy trình giám định do Bảo hiểm xã hội

Việt Nam ban hành. Những chi phí hợp lý sẽ đƣợc cơ quan BHXH đồng ý

thanh toán cho cơ sở KCB, những chi phí nào không phù hợp, chỉ định rộng

rãi, không hợp lý hoặc áp sai giá sẽ bị từ chối thanh toán.

Bảng 2.6. Số chi thực tế cho hoạt động KCB BHYT tại các cơ sở tƣ nhân

Số chi BHYT

2016

2017

2018

2019

Tổng chi KCB BHYT(triệu

859.476.743

1.151.603.577

1.377.289.408

đồng)

Trong đó:

Chi cho KCB ngoại trú

420.699.038

539.147.397

620.551.709

Chi cho KCB nội trú

438.777.705

612.456.181

756.737.698

Chi tiền dịch vụ KT (bao gồm

cả XN, CĐHA, PT-TT, DVKT

tỷ lệ)

376.091.880

488.150.206

564.209.920

Chi tiền thuốc (máu, hóa chất,

thuốc tỷ lệ)

329.323.603

350.609.951

407.718.401

Chi tiền VTYT (bao gồm cả

VTYT tỷ lệ)

24.767.453

34.469.274

58.278.866

Chi tiền khám

28.905.136

68.868.654

86.231.133

Chi tiền ngày giƣờng

99.817.272

208.718.958

260.016.748

Chi cho vận chuyển

571.399

786.535

834.340

16.127.142.929 57.180.327.386 29.195.269.476

Số tiền từ chối thanh toán

(Nguồn: phòng giám định BHYT- BHXH tỉnh Bắc Giang)

Qua số liệu trên chúng ta việc quản lý chi BHYT tại các cơ sở KCB tƣ

nhân quả là khó khăn. Chi sao cho hiệu quả và tiết kiệm mà vẫn đảm bảo chất

lƣợng trong khám chữa bệnh cho nhân dân. Đặc biệt từ chối thanh toán các

chi phí KCB BHYT của các cơ sở rất khó bởi tính phù hợp với chẩn đoán,

tính hợp lý trong điều trị… tất cả chỉ mang tính chất tƣơng đối. Năm 2018, cơ

quan BHXH đã từ chối 57.180.327.386 tỷ đồng. Sau một năm thực hiện chính

sách thông tuyến huyện BHYT tại tỉnh, chi phí khám chữa bệnh BHYT tăng

chóng mặt chủ yếu do các chỉ định cận lâm sàng rộng rãi nhƣ: xét nghiệm

cholesterol, tryglycerid, GOT, GPT, CK-MB, chụp Xquang, siêu âm tim, siêu

âm doppler động mạch cảnh, chụp CT- Scaner, Chụp cộng hƣởng từ… chƣa

kể việc sử dụng thuốc có hàm lƣợng phổ biến nhƣng giá thành cao nhƣ

alphachymotripsin 4,2mg, lạm dụng chế phẩm y học ổ truyền trong điều trị

nhƣ thấp khớp Nam dƣợc; hoạt huyết dƣỡng não…

Từ năm 2015 tất cả các cơ sở y tế có ký hợp đồng BHYT đều đƣợc kết

nối liên thông đến hệ thống giám định BHYT của cơ quan BHXH Việt Nam.

Hệ thống thông tin giám định có 2 phần từ chối: gồm từ chối chủ động và từ

chối tự động. Khi cơ sở KCB đẩy dữ liệu XML đề nghị thanh toán lên hệ

thống mà mã dùng chung không đúng, hoặc mã danh mục chƣa đƣợc cơ quan

BHXH duyệt, do mã thẻ nhập sai thông tin đều bị hệ thống giám định của

BHXH từ động từ chối thanh toán; các cơ sở KCB trong tỉnh Bắc Giang đã

chủ động phối hợp với cơ quan BHXH trong thực hiện kỹ thuật liên thông dữ

liệu KCB BHYT.

Năm 2018 số tiền từ chối toàn tỉnh Bắc Giang là hơn 57 tỷ đồng, năm

2019 là hơn 29 tỷ đồng. Từ chối là số tiền bị từ chối thanh toán do Giám định

viên phát hiện sai sót ở hồ sơ bệnh án, tất cả số tiền từ chối thanh toán đã

đƣợc đẩy lên hệ thống chi tiết từng mục ở từng bệnh nhân với các lý do cụ

thể. Qua đó công khai minh bạch trong thanh quyết toán BHYT, có số liệu

thống kê báo cáo kịp thời cho các cấp có thẩm quyền.

Để nâng cao chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh tại Cơ sở khám chữa

bệnh tƣ nhân tỉnh Bắc Giang, cùng với việc ứng dụng và triển khai các kỹ

thuật mới trong chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân, cơ sở khám chữa bệnh tƣ

nhân đã đẩy mạnh việc triển khai thực hiện “Đổi mới phong cách, thái độ

phục vụ của cán bộ y tế hướng tới sự hài lòng của người bệnh”. Cơ sở khám

chữa bệnh tƣ nhân đã nỗ lực xây dựng hình ảnh đẹp của ngƣời cán bộ y tế để

mang đến một diện mạo mới cho sự nghiệp chăm sóc sức khỏe toàn dân trên

địa bàn tỉnh Bắc Giang. Trong đó, “sự hài lòng” của ngƣời bệnh đƣợc coi là

“đích đến”, động lực cạnh tranh về uy tín, thƣơng hiệu, chất lƣợng dịch vụ

khám chữa bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân lớn trong khu vực.

Đây cũng là cơ hội để mỗi cán bộ y tế, nhân viên ngành y thay đổi nhận thức,

thái độ, phong cách phục vụ ngƣời bệnh, rèn luyện kĩ năng giao tiếp ứng xử,

tạo điều kiện thuận lợi cho ngƣời dân tiếp cận các dịch vụ khám chữa bệnh.

Từ sự đổi mới phong cách, thái độ phục vụ của cán bộ y tế, ngƣời dân

khi đến khám chữa bệnh tại Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tỉnh Bắc Giang

đều đƣợc đón tiếp tận tình, chu đáo. Đặc biệt, cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân

đã thành lập Tổ Chăm sóc khách hàng thuộc phòng Công tác xã hội. “Từ

những lời chào đầu tiên chúng tôi đã mong muốn mang đến cho ngƣời bệnh

niềm tin, hãy trao trách nhiệm cho chúng tôi, chúng tôi sẽ đƣa bạn đến hành

trình hạnh phúc - làm mẹ an toàn. Bên cạnh đó, toàn bộ cơ sở hạ tầng đƣợc cơ

sở khám chữa bệnh tƣ nhân cải thiện, từ bảng biểu chỉ dẫn, màn hình cơ sở

khám chữa bệnh tƣ nhân… nhằm hỗ trợ bệnh nhân đƣợc tốt nhất”.

Không chỉ vậy, Công đoàn cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân cũng

thƣờng xuyên phát động các phong trào, cuộc thi về công tác đổi mới phong

cách, thái độ phục vụ nhằm hƣớng tới sự hài lòng của ngƣời bệnh. Tất cả các

khoa, phòng, trung tâm, tổ, bộ phận trong cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân cùng

tham gia xây dựng mô hình chăm sóc bệnh nhân. Bên cạnh đó, cơ sở khám

chữa bệnh tƣ nhân có cả hệ thống giám sát, có bộ phận chăm sóc sẽ gọi điện

cho những khách hàng đã từng sử dụng dịch vụ tại cơ sở khám chữa bệnh tƣ

nhân để nghe đánh giá, chấm điểm. Chính những bệnh nhân sẽ là kênh tham

chiếu, cơ hội để họ có thể đánh giá chất lƣợng khám và điều trị tại cơ sở khám

chữa bệnh tƣ nhân

Bảng 2.7. Đánh giá tỷ lệ nhận thức của quản lý tại Cơ sở KCB tƣ nhân.

Tỷ lệ Nội dung STT

Cách thức giao Quỹ BHYT cho CS KCB theo Luật BHYT hiện 1 100% nay

100% 2 Trách nhiệm của CSKCB với quỹ BHYT

75% 3 Năm 2017, 2018, 2019 có vƣợt quỹ BHYT

83% 4 Lập kế hoạch chi BHYT đầy đủ sau khi nhận Quỹ BHYT

87.5% 5 Nguyên nhân cơ sở KCB vƣợt quỹ BHYT

100% 6 khó khăn chi BHYT theo quỹ đƣợc giao

66.67% 7 Những biện pháp gì để hạn chế vƣợt quỹ

Chi phí điều trị cơ quan BHXH chi trả cho bệnh nhân điều trị 8 100% tại CSKCB đúng quy định

( Nguồn học viên khảo sát)

Qua bảng tổng hợp khảo sát các cơ sở KCB tƣ nhân chúng ta đều thấy

rằng những ngƣời đứng đầu các cơ sở KCB nắm rất rõ Luật BHYT, Chi

BHYT nên tại các CS KCB tƣ nhân chất lƣợng phục vụ luôn đƣợc đặt làm ƣu

tiên bởi phƣơng châm “ Bệnh nhân là khách hàng” vì vậy tuyệt đối không

đƣợc làm bệnh nhân khó chịu trong quá trình khám chữa bệnh nên cùng với

việc đổi mới phong cách thái độ của cán bộ y tế, cơ sở khám chữa bệnh tƣ

nhân cũng chú trọng đến công tác cải cách thủ tục hành chính. TS.BS Lại Phú

Thƣởng - Giám đốc cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân chia sẻ, giảm thời gian

chờ đợi của khách hàng cũng là một trong những mục tiêu quan trọng để có

thể đáp ứng sự hài lòng của ngƣời bệnh. Đây cũng là một trong những nhiệm

vụ trọng tâm mà cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân hƣớng tới. Cơ sở khám chữa

bệnh tƣ nhân có nhiều giải pháp thực hiện những tiêu chí này nhƣ hệ thống

đặt lịch khám cho ngƣời bệnh qua nhiều kênh: đặt khám online, đặt khám qua

tổng đài 19006922…

Khi ngƣời bệnh chủ động đƣợc với thời gian khám, chữa bệnh của mình

thì cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân sẽ dễ dàng phân luồng ngƣời bệnh, từ đó

chủ động trong khâu tiếp đón. Tránh tình trạng khi vắng, khi lại quá tải, ngƣời

bệnh sẽ đƣợc chăm sóc tốt nhất. Hơn nữa công tác chuyên môn của cơ sở

khám chữa bệnh tƣ nhân cũng đƣợc cải thiện vì bác sĩ chủ động về mặt thời

gian để có thể chăm sóc cho từng khách hàng một đƣợc tốt nhất.

Nhằm tạo điều kiện tốt nhất, thuận tiện nhất cho khách hàng, Cơ sở

khám chữa bệnh tƣ nhân tỉnh Bắc Giang đã sắp xếp bố trí quy trình khám

thuận tiện, khép kín tại các khoa Khám bệnh. Ngƣời bệnh sẽ lần lƣợt đƣợc

thăm khám, siêu âm, xét nghiệm… ngay tại các khoa Khám bệnh ở nhà B.

Đặc biệt, cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân có cam kết thời gian chờ đợi lấy kết

quả xét nghiệm. Kết quả sẽ đƣợc trả trong vòng 45 phút, với những xét

nghiệm cần có thời gian khi có kết quả nhân viên y tế sẽ gọi điện thông báo

tới khách hàng, khách hàng cũng có thể xem kết quả online trên website của

cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân hoặc quay lại cơ sở KCB tƣ nhân lấy kết quả.

Ngoài ra, để giảm thời gian chờ đợi của ngƣời bệnh, cơ sở khám chữa

bệnh tƣ nhân cũng có hệ thống thanh toán không dùng tiền mặt là quẹt thẻ ngân

hàng hoặc chuyển khoản tại chỗ... Đây là một trong những giải pháp đáng kể để

giảm thiểu thời gian chờ đợi.

Tính đến thời điểm hiện tại, các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tỉnh Bắc

Giang cũng đang trong quá trình nghiên cứu và triển khai hình thức thanh

toán không dùng tiền mặt, để từ đó nhân rộng mô hình này đến toàn bộ các cơ

sở khám chữa bệnh tƣ nhân trên toàn quốc. Qua khảo sát sự hài lòng của

ngƣời bệnh khi đến khám và sử dụng dịch vụ tại Cơ sở khám chữa bệnh tƣ

nhân tỉnh Bắc Giang từ khu vực nội trú đến ngoại trú luôn đạt trên 90%.

2.2. Thực trạng quản lý chi BHYT của các cơ sở khám chữa bệnh tƣ

nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang

2.2.1. Lập kế hoạch chi tại BHXH

Bảng 2.8. Đánh giá về xây dựng kế hoạch chi BHYT

Đơn vị: điểm

Chỉ tiêu Điểm Đánh giá

Kế hoạch chi tiết và rõ ràng, phù hợp với tình hình 3,6 Khá thực tế, dữ liệu thu thập để xây dựng chính xác

Tổ chức thực hiện giao nhiệm vụ, cho từng bộ phận,

cá nhân trong tổ chức thực hiện kế hoạch chi KCB 3,7 Khá

BHYT hợp lý, chi KCB BHYT kịp thời

Kiểm soát chi KCB BHYT đã đƣợc xác định rõ

ràng, đa dạng, phù hợp, giám định BHYT đƣợc thực 3,0 Trung bình

hiện nghiêm chỉnh

( Nguồn khảo sát của học viên)

Qua bảng số liệu điều tra trên ta có thể thấy đƣợc rằng việc xây dựng kế

hoạch chi BHYT đã tƣơng đối rõ ràng, cụ thể chi tiết để các bộ phận liên quan

có thể tổ chức thực hiện. Chỉ tiêu cao nhất là “Kế hoạch chi tiết rõ ràng” đạt

3,6 điểm; do kế đƣợc xây dựng trên cơ sở thực tế của những năm trƣớc đó nên

khá phù hợp với tình hình thực tế, chỉ tiêu “phù hợp với thực tế” ; kế hoạch

cũng đƣợc xây dựng công phu, dữ liệu thu thập để xây dựng chính xác” và chỉ

tiêu đạt mức điểm thấp nhất là “ Kiểm soát chi KCB BHYT đã đƣợc xác định

rõ ràng, đa dạng, phù hợp, giám định BHYT đƣợc thực hiện nghiêm chỉnh”

thấp nhất 3,0 điểm. Qua đây ta có thể thấy đƣợc năng lực, trình độ của các

giám định viên chƣa đồng đều, chƣa tƣơng đồng với trình độ của nhân viên y

tế do vậy cần phải thƣờng xuyên đào tạo, bồi dƣỡng, để nâng cao trình độ

chuyên môn nghiệp vụ cũng nhƣ tƣ tƣởng chính trị, phƣơng pháp làm việc để

các bộ phận nhận thấy đƣợc sự ràng buộc, trách nhiệm của các bên liên quan

cũng nhƣ trách nhiệm của bản thân trong quá trình thực thi nhiệm vụ.

2.2.2. Lập kế hoạch chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân

2.2.2.1. Căn cứ lập kế hoạch chi BHYT

Hằng năm, căn cứ chế độ, chính sách hiện hành và kế hoạch công tác của

cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân, lập kế hoạch ngân sách, kế hoạch chi BHYT

của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân. Việc lập kế hoạch chi BHYT và quản lý,

sử dụng đối với từng nguồn kinh phí hiện có. Giám đốc cơ sở khám chữa

bệnh tƣ nhân có trách nhiệm báo cáo tổng hợp kế hoạch và quyết toán hàng

quý, hàng năm với Sở y tế.

- Các chế độ, chính sách của Nhà nƣớc hiện hành liên quan tới quản lý

chi BHYT của Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân bao gồm: Nghị định số

85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 của Chính phủ quy định về “Cơ chế hoạt

động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị tƣ nhân và giá dịch vụ khám bệnh,

chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập”; Nghị định số

16/2017/NĐ-CP ngày 14/02/2017 của Chính phủ quy định về “ Quy định cơ

chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lâp”; Thông tƣ liên lịch số

37/2017/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2017 liên tịch Bộ Y tế và Bộ Tài chính

về việc “ Quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y

tế giữa các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân cùng hạng trên toàn quốc ”; Thông

tƣ số 162/2018/TT-BTC Thông tƣ quy định chế độ quản lý, tính hao mòn tài

sản cố định trong các cơ quan nhà nƣớc, đơn vị tƣ nhân và các tổ chức có sử

dụng ngân sách nhà nƣớc.

- Kế hoạch hoạt động của Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân hằng năm và

tổng kết hoạt động của Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân năm trƣớc nhƣ kết quả

thực hiện thu phí, lệ phí, thu dịch vụ khám chữa bệnh. Đánh giá, phân tích kỹ

nguyên nhân ảnh hƣởng chung của nền kinh tế và ngành đến thu ngân sách

của năm trƣớc năm đang lập kế hoạch.

- Tình hình các đối thủ cạnh tranh: là các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân,

trung tâm, phòng khám cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh tƣơng đƣơng; Đội

ngũ cán bộ phục vụ,...

2.2.2.2. Phương pháp lập kế hoạch chi BHYT

Phƣơng pháp lập kế hoạch tại các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân hiện

nay đang thực hiện theo phƣơng pháp gia tăng với quy trình lập từ dƣới lên.

Theo đó, căn cứ vào dự báo nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân, Phòng

TCKT lập và thẩm định kế hoạch ƣớc tính tỷ lệ tăng quy mô hoạt động so với

năm trƣớc cùng với các thay đổi về định mức, đơn giá vật tƣ, thuốc chữa bệnh

để làm cơ sở cho các bộ phận xây dựng kế hoạch. Các kế hoạch đƣợc lập với

sự hợp tác và tham gia của lãnh đạo quản lý ở tất cả các cấp từ cấp trách

nhiệm thấp là các khoa, phòng tới các cấp trách nhiệm cao là Hội đồng mua

sắm của Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trong đó có Ban lãnh đạo của Cơ sở

khám chữa bệnh tƣ nhân và ngƣời quản lý là Giám đốc Cơ sở khám chữa

bệnh tƣ nhân.

Đối với kế hoạch chi BHYT, đặc thù Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân là

đơn vị kinh doanh có cung ứng dịch vụ KCB BHYT nên đơn vị luôn đặt ra

mục tiêu về doanh thu và lợi nhuận. Phòng Kế hoạch tổng hợp (KHTH) và

Phòng Tài chính kế toán (TCKT) ƣớc tính số lƣợng bệnh nhân đến khám và

điều trị trong năm tới dựa trên số liệu đã thực hiện từ những năm trƣớc. Căn

cứ vào lộ trình tính cơ cấu giá cơ sở KCB tƣ nhân phí theo quy định của Nhà

nƣớc, Phòng TCKT tính toán, xây dựng kế hoạch nguồn thu từ cơ sở KCB tƣ

nhân phí. Ngoài ra, Phòng TCKT dựa vào các nguồn thu khác theo dữ liệu

năm trƣớc lập kế hoạch các nguồn chi BHYT khác của năm kế hoạch.

Phòng Tổ chức cán bộ xây dựng cơ cấu về nhân lực, các phụ cấp ngành

gửi cho Phòng TCKT phục vụ cho công tác lập kế hoạch chi phí về nhân lực.

Phòng TCKT căn cứ vào kế hoạch nguồn chi BHYT, các dự trù của cá

bộ phận liên quan gửi lên, các chi phí phục vụ cho hoạt động của Cơ sở khám

chữa bệnh tƣ nhân trong năm trƣớc lập kế hoạch chi trình lên cấp quản lý cao

nhất là Ban lãnh đạo. Ban lãnh đạo đƣa ra cuộc họp có sự tham gia của Phòng

TCKT để đƣa ra bản kế hoạch hoàn chỉnh trình Giám đốc sẽ là nhà quản lý

cấp cao nhất đƣa ra quyết định.

Trình tự lập kế hoạch ngân sách: từ ngày 01/7 đến 20/8 năm ngân sách

hiện hành, Hội đồng làm công tác chuẩn bị và tiến hành lập KHC BHYT năm

kế hoạch của Cơ sở KCB tƣ nhân theo các bƣớc ở sơ đồ 2.2.

+ Bước 1: Hƣớng dẫn lập KHC BHYT và thông báo số kiểm tra

Sau khi nhận đƣợc văn bản hƣớng dẫn lập KHC BHYT năm kế hoạch

của Bộ Y tế, Trƣởng phòng TCKT báo cáo Giám đốc cơ sở khám chữa bệnh

tƣ nhân và nhận chỉ thị của Giám đốc cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân về việc

thực hiện nhiệm vụ lập KHC BHYT năm kế hoạch.

Trên cơ sở kết quả đánh giá tình hình thực hiện năm ngân sách hiện hành

trong đó đi sâu làm rõ những thuận lợi, khó khăn và các giải pháp thực hiện

KHC BHYT, dựa vào những ý kiến chỉ đạo của BGĐ về lập KHC BHYT

năm kế hoạch, Phòng TCKT hƣớng dẫn các đơn vị trong cơ sở khám chữa

bệnh tƣ nhân lập KHC BHYT năm. Quy định nội dung, mẫu biểu, thời gian

và gửi KHC BHYT năm về cơ quan nghiệp vụ cấp trên và về Hội động Cơ sở

KCB tƣ nhân để tổng hợp chung kế hoạch của toàn cơ sở khám chữa bệnh tƣ

nhân.

GIÁM ĐỐC

CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH TƢ NHÂN

TRUNG TÂM, KHOA, PHÒNG TRONG BỆNH VIỆN

Sơ đồ 2.2: Trình tự lập kế hoạch ngân sách hàng năm của các

cơ sở KCB tƣ nhân

Giải thích sơ đồ:

Thông báo số dự kiến chi BHYT.

Lập kế hoạch chi BHYT gửi cấp trên

Giao kế hoạch ngân sách

+ Bước 2: Lập và thảo luận kế hoạch chi BHYT

Xét về mặt lý luận và theo chế độ quy định, Bộ phận lập kế hoạch sau

khi nhận đƣợc KHC BHYT của các đơn vị trong cơ sở khám chữa bệnh tƣ

nhân; Phòng Tài chính tiến hành nghiên cứu, xem xét. Sau đó cân đối tổng

hợp căn cứ vào các yếu tố quân số, nhiệm vụ, chế độ tiêu chuẩn, định mức và

số kiểm tra; lập KHC BHYT của toàn cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân gửi lên

Bộ Y tế.

Trong quá trình lập KHC BHYT năm, Bộ phận lập kế hoạch thƣờng

xuyên bám sát các chỉ tiêu của Bộ Tài chính, Bộ Y tế và Ban giám đốc cơ sở

khám chữa bệnh tƣ nhân để kịp thời có đƣợc những định hƣớng, chỉ thị trong

việc chỉ đạo lập KHC BHYT năm, đồng thời tháo gỡ những khó khăn gặp

phải trong lập KHC BHYT. Bên cạnh đó, bộ phận lập kế hoạch còn phối hợp

chặt chẽ với các đơn vị trong cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân để nắm chắc nhu

cầu thực tế và dự kiến phát sinh trong năm kế hoạch.

+ Bước 3: Phân bổ, giao kế hoạch chi BHYT

Sau khi nhận đƣợc KHC BHYT năm kế hoạch đƣợc giao, Bộ phận lập

kế hoạch với chức năng tham mƣu giúp Ban Giám đốc cơ sở khám chữa bệnh

tƣ nhân thẩm định và trình phƣơng án phân bổ ngân sách cho các đơn vị xem

xét, sau khi có ý kiến phản hồi về nội dung thẩm định và số phân bổ. Sau đó

tổ chức cuộc họp để Giám đốc cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân giao kế hoạch

ngân sách năm cho các đơn vị trong cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân.

Căn cứ vào chỉ tiêu ngân sách năm kế hoạch, các đơn vị trong cơ sở

khám chữa bệnh tƣ nhân tiến hành tính toán cân đối giữa khả năng bảo đảm

tài chính và nhu cầu tài chính cho thực hiện nhiệm vụ đƣợc giao, lập kế hoạch

thu kinh phí trong năm theo quy định gửi bộ phận lập kế hoạch.

Giao dự toán chi khám, chữa bệnh BHYT đòi hỏi lãnh đạo các cơ sở

khám chữa bệnh tư nhân phải có phương thức mới trong công tác quản lý

khám, chữa bệnh BHYT

Từ năm 2018, thực hiện sự chỉ đạo của Thủ tƣớng Chính phủ, BHXH

Tỉnh và Sở Y tế đã giao dự toán chi khám chữa bệnh BHYT cho tất cả các cơ

sở khám chữa bệnh tƣ nhân có hợp đồng KCB BHYT. Cơ sở để giao dự toán

chi KCB BHYT năm 2019 là căn cứ vào chi phí của mỗi cơ sở y tế đƣợc

quyết toán năm trƣớc để giao dự toán chi phí KCB BHYT cho năm kế tiếp,

đồng thời mức giao tăng hay giảm cho mỗi cơ sở y tế còn dựa trên tình hình

thực tế, năng lực KCB, số lƣợng dịch vụ, số thẻ BHYT,…

Mục đích chính của việc giao dự toán chi của cơ sở khám chữa bệnh tƣ

nhân không phải để khống chế hoạt động KCB BHYT mà để mỗi cơ sở y tế phải

chủ động và sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT. Nếu nhìn ở góc độ này, rõ ràng

là một đòi hỏi mới yêu cầu lãnh đạo các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân phải

quan tâm hơn nữa và đầu tƣ nguồn lực và nhất là phải có phƣơng thức quản lý

mới cho hoạt động quản lý KCB BHYT tại mỗi cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân,

hoạt động quản lý KCB BHYT phải đƣợc xem là hoạt động ƣu tiên, đƣợc triển

khai đồng bộ và thƣờng xuyên tại mỗi cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân.

Nếu cứ để hoạt động KCB BHYT diễn ra tự nhiên - nghĩa là, các khoa

lâm sàng điều trị ngƣời bệnh chỉ chú trọng vào công tác chuyên môn, chờ

BHXH giám định và khi có thông báo xuất toán thì mới giải trình, hoặc khi bị

vƣợt quỹ KCB BHYT hoặc vƣợt trần đa tuyến đến (là những thuật ngũ đƣợc

dùng trƣớc đây, hiện nay không còn khái niệm vƣợt quỹ hay vƣợt trần) thì

báo cáo giải trình và chờ đƣợc giải quyết, thì theo cách phân bổ dự toán chi

nhƣ trong tình hình mới hiện nay chắc chắn rằng các cơ sở khám chữa bệnh tƣ

nhân sẽ rơi vào tình trạng vƣợt dự toán chi và phải tự giải quyết vì kinh phí

KCB BHYT đã đƣợc giao hết theo dự toán, mặc dù quỹ BHYT vẫn đƣợc giữ

lại 10% để điều phối khi có biến động khách quan về tình KCB BHYT giữa

các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân (phát sinh DVKT mới; mở rộng phạm vi

chuyên môn, mở thêm cơ sở KCB,…), không nên trông chờ vào việc bổ sung

quỹ vì qua các bƣớc rất khó khăn và khả năng đƣợc trung ƣơng xem xét điều

chỉnh bổ sung dự toán chi sẽ rất khó khăn.

Khách quan mà nói, với cách giao dự toán chi KCB BHYT của cơ sở

khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang thay thế cho giao quỹ

KCB BHYT nhƣ trƣớc đây, các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân sẽ gặp thuận

lợi và cả những khó khăn, thách thức mới. Về thuận lợi, cơ sở khám chữa

bệnh tƣ nhân không còn bị động với quỹ KCB BHYT đƣợc giao trƣớc đây,

nay là dự toán chi BHYT đƣợc giao, vì không còn bị chuyển quỹ BHYT sang

cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân khác theo đa tuyến đi. Về khó khăn, thách thức

cũng không nhỏ, nguy cơ vƣợt dự toán luôn rình rập cơ sở khám chữa bệnh tƣ

nhân khi các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tuyến dƣới chuyển bệnh nhân

nặng đến cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân sẽ theo chiều hƣớng gia tăng vì cơ sở

khám chữa bệnh tƣ nhân tiếp nhận bệnh nhân chuyển đến không còn nhận

trần đa tuyến đến.

2.2.3. Triển khai chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân

Nội dung chi tiết chi BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn:

Tên thủ tục Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Loại thủ tục Bảo hiểm y tế

Lĩnh vực Lĩnh vực thực hiện chính sách bảo hiểm y tế

Cơ quan thực Cơ sở khám chữa bệnh BHYT

hiện

Trình tự thực Bƣớc 1: Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT

hiện Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh,

chữa bệnh BHYT gửi hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám

bệnh, chữa bệnh của tháng trƣớc cho cơ quan BHXH theo

Mẫu số C79a-HD, C80a-HD, 19/BHYT, 20/BHYT,

21/BHYT (đồng thời gửi kèm theo dữ liệu điện tử qua mạng

Internet);

Bƣớc 2: Đối với cơ quan BHXH

- Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận đƣợc hồ sơ báo cáo

quyết toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan BHXH

thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí KCB

BHYT bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong

phạm vi quyền lợi và mức hƣởng BHYT cho cơ sở khám

bệnh, chữa bệnh;

- Trong 10 ngày kế tiếp, tổ chức ký biên bản quyết toán chi

phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo mẫu số C82-HD ban

hành kèm theo Thông tƣ số 178/2012/TT-BTC và hoàn thành

việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Cách thức thực - Nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH hoặc qua dịch vụ bƣu chính

hiện (đồng thời chuyển dữ liệu điện tử qua mạng Internet).

- Thực hiện ký biên bản quyết toán chi phí khám bệnh, chữa

bệnh tại trụ sở cơ quan BHXH hoặc tại cơ sở khám bệnh,

chữa bệnh.

Thành phần hồ a) Thành phần hồ sơ bao gồm:

sơ - Danh sách ngƣời bệnh khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại

trú đề nghị thanh toán (theo Mẫu số C79a-HD)

- Danh sách ngƣời bệnh khám bệnh, chữa bệnh BHYT nội

trú đề nghị thanh toán (theo Mẫu số C80a-HD) đối với cơ sở

khám bệnh, chữa bệnh BHYT có điều trị nội trú.

- Thống kê vật tƣ y tế thanh toán BHYT theo Mẫu số

19/BHYT,

- Thống kê thuốc thanh toán BHYT theo Mẫu số 20/BHYT

- Thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT theo Mẫu số

21/BHYT

b) Số lƣợng hồ sơ: 01 (bộ) (kèm theo dữ liệu điện tử )

Số lƣợng hồ sơ 01 bản

Thời hạn giải Chậm nhất 40 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ

quyết

Đối tƣợng thực BHXH tỉnh Bắc Giang

hiện Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Lệ phí Không

Tên mẫu đơn, - Danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa

mẫu tờ khai bệnh ngoại trú theo Mẫu số C79a-HD, Danh sách đề nghị

thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú theo Mẫu

số C80a-HD (đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có

điều trị nội trú) ban hành kèm theo Thông tƣ số

178/2012/TT-BTC ngày 28/10/2012 của Bộ Tài chính

hƣớng dẫn kế toán áp dụng cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam

- Thống kê vật tƣ y tế thanh toán BHYT theo mẫu số

19/BHYT, Thống kê thuốc thanh toán BHYT theo mẫu số

20/BHYT , Thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT

theo mẫu số 21/BHYT ban hành kèm theo Quyết định số

1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc

BHXH Việt Nam quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y

tế trong khám bệnh, chữa bệnh

Mẫu số 19-BHYT.docx (Phụ lục 1)

Mẫu số C79a - HD.docx (phụ lục 2)

Mẫu số C80a - HD.docx (Phụ lục 3)

Mẫu số 20-BHYT.docx (Phụ lục 4)

Mẫu số 21-BHYT.docx (Phụ lục 5)

Cơ sở pháp lý - Văn bản hợp nhất Luật bảo hiểm y tế số 01/VBHN-VPQH

ngày 10/7/2014, có hiệu lực từ ngày 01/01/2017.

- Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính

phủ quy định chi tiết và hƣớng dẫn thi hành một số điều của

Luật BHYT

- Thông tƣ liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày

24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Tài chính hƣớng dẫn thực

hiện bảo hiểm y tế.

- Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng

Giám đốc BHXH Việt Nam quy định về tổ chức thực hiện

BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh.

- Quyết định số 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của Bảo

hiểm xã hội Việt Nam về việc sửa đổi một số nội dung tại

các quyết định ban hành quy định quản lý thu, chi BHYT

Quy trình tạm ứng, thanh toán và quyết toán chi BHYT tại cơ sở khám

chữa bệnh tư nhân trên địa bàn:

Về tạm ứng

Việc tạm ứng kinh phí của tổ chức bảo hiểm y tế cho cơ sở khám chữa

bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang đƣợc thực hiện hằng quý nhƣ sau:

Trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đƣợc báo cáo quyết

toán quý trƣớc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế tạm

ứng một lần bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo báo

cáo quyết toán quý trƣớc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Đối với cơ sở khám bệnh tƣ nhân trên địa bàn lần đầu ký hợp đồng

khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo

hiểm y tế ban đầu, đƣợc tạm ứng 80% nguồn kinh phí đƣợc sử dụng tại cơ sở

khám bệnh tƣ nhân trên địa bàn theo thông báo đầu kỳ của tổ chức bảo hiểm y

tế; trƣờng hợp không có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban

đầu, căn cứ số chi khám bệnh, chữa bệnh sau một tháng thực hiện hợp đồng,

tổ chức bảo hiểm y tế dự kiến và tạm ứng 80% kinh phí khám bệnh, chữa

bệnh bảo hiểm y tế trong quý;

Trƣờng hợp kinh phí tạm ứng BHYT cho các cơ sở khám bệnh tƣ nhân

trên địa bàn trên địa bàn tỉnh vƣợt quá số kinh phí đƣợc sử dụng trong quý, tổ

chức bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ƣơng báo cáo với Bảo

hiểm xã hội Việt Nam để bổ sung kinh phí.

Theo nội dung công văn, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh thực

hiện một số nội dung, cụ thể: Chủ động phối hợp với Sở Y tế và các cơ sở KCB

trên địa bàn tạo điều kiện thuận lợi tối đa cho ngƣời bệnh có thẻ BHYT đƣợc kịp

thời KCB hoặc chuyển tuyến KCB BHYT khi nghi ngờ nhiễm virus Corona.

BHXH các tỉnh thực hiện việc giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT theo

đúng quy định của Luật BHYT và các văn bản hƣớng dẫn hiện hành.

Đồng thời, yêu cầu BHXH các tỉnh thực hiện ngay việc tạm ứng kinh phí

cho các cơ sở KCB để đảm bảo hoạt động KCB BHYT trên cơ sở nguồn kinh

phí KCB BHYT của quý I/2020 đã đƣợc BHXH Việt Nam cấp đầy đủ, đặc

biệt là BHXH các tỉnh có ngƣời bệnh đƣợc phát hiện nhiễm hoặc nghi ngờ

nhiễm virus Corona nhƣ: TP. Bắc Giang, TP.Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Đà

Nẵng, Thanh Hóa, Quảng Ninh, Khánh Hòa…

BHXH Việt Nam đặc biệt lƣu ý, các BHXH tỉnh Bắc Giang kịp thời báo

cáo BHXH Việt Nam những khó khăn vƣớng mắc phát sinh trong quá trình tổ

chức thực hiện để có hƣớng chỉ đạo, giải quyết.

Cụ thể, về tạm ứng, Bộ Y tế nêu rõ, theo quy định tại Điều 32 luật

BHYT: Trong thời 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm

gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT của tháng trƣớc cho

tổ chức BHYT; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở KCB BHYT có

trách nhiệm gửi báo quyết toán chi phí KCB BHYT của quý trƣớc cho tổ

chức BHYT;Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận đƣợc báo cáo quyết

toán quý trƣớc của cơ sở KCB BHYT, tổ chức BHYT có trách nhiệm thông

báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí KCB BHYT bao gồm bao gồm

chi phí KCB thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hƣởng BHYT cho cơ sở

KCB; Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí

KCB BHYT, tổ chức BHYT phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở KCB.

Theo báo cáo và kết quả kiểm tra tại một số địa phƣơng, cơ sở KCB cho thấy,

về cơ bản cơ quan BHXH đã thực hiện tạm ứng kinh phí cho cơ sở KCB đảm

bảo đúng quy định của Luật BHYT, Tuy nhiên, khi thực hiện quyết toán,

thanh toán hàng quý thì xẩy ra tình trạng, cơ sở KCB có phát sinh chi phí

vƣợt quỹ (quỹ KCB BHYT giao cho các đơn vị có đăng ký KCB BHYT),

hoặc nguyên nhân vƣợt trần (tức là tổng mức thanh toán chi phí đối với đơn vị

tiếp nhận ngƣời bệnh từ nơi khác chuyển đến), hoặc số liệu thanh quyết toán

chi phí khám chữa bệnh BHYT chƣa thống nhất giữa hai bên thì cơ quan

BHXH thu lại số tiền đã tạm ứng trƣớc đó, gây rất nhiều khó khăn cho cơ sở

KCB do không có đủ kinh phí để trang trải các hoạt động đã thực hiện (trả

kinh phí mua thuốc, vật tƣ y tế, trả tiền lƣơng, tiền công,…).

Về thanh toán

Trên cơ sở Báo cáo số 406/BC-BYT ngày 22/1/2019 của Bộ Y tế về giải

quyết thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT giữa cơ quan BHXH và các

cơ sở y tế. Chính phủ đã có Nghị quyết số 30/NQ-CP ngày 11/5/2019 của

Chính phủ tại phiên họp thƣờng kỳ tháng 4/2019 về việc giải quyết vƣớng

mắc trong việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, trong đó,

Chính phủ nhất trí với đề nghị của Bộ Y tế. Bộ Y tế hƣớng dẫn để BHXH

Việt Nam khẩn trƣơng thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho

các cơ sở y tế theo đúng quy định của pháp luật về giá, về BHYT theo số

lƣợng dịch vụ đã giám định và mức giá quy định tại Thông tƣ liên tịch số

37/2017/TT-BYT-BTC của Bộ Tài chính và Bộ Y tế và Thông tƣ số

15/2018/TT-BYT của Bộ Y tế.

Quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại

cơ sở KCB tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang nhƣ sau:

(1) Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo

hiểm y tế với cơ sở khám bệnh tƣ nhân trên địa bàn theo hợp đồng khám

bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

(2) Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo

hiểm y tế trực tiếp cho ngƣời có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh

trong các trƣờng hợp sau đây:

- Tại cơ sở khám bệnh tư nhân trên địa bàn không có hợp đồng khám

bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

- Trƣờng hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại các điều

28 của Luật này;

- Tại nƣớc ngoài;

- Một số trƣờng hợp đặc biệt khác do Bộ trƣởng Bộ Y tế quy định.

(3) Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định thủ tục, mức

thanh toán đối với các trƣờng hợp quy định tại khoản 2 Điều này.

(4) Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên

cơ sở cơ sở KCB tƣ nhân phí theo quy định của Chính phủ.

(5) Bộ trƣởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ trƣởng Bộ Tài chính quy

định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các cơ

sở khám chữa bệnh tƣ nhân cùng hạng trên toàn quốc.”

Nhƣ vậy, nếu cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân ngƣời bệnh đến điều trị

không có hợp đồng khám chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm y tế hoặc rơi vào

các trƣờng hợp quy định tại Điều 28 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi thì cơ quan

bảo hiểm y tế tổ chức thanh toán khi ngƣời bệnh cung cấp đầy đủ các hóa

đơn, chứng từ.

Hồ sơ đề nghị thanh toán đƣợc quy định tại Điều 15 thông tƣ liên tịch

41/2014/TTLT-BYT nhƣ sau:

Hồ sơ đề nghị thanh toán

(1) Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT lập

theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành.

(2) Các thủ tục, giấy tờ theo quy định tại Điều 8 Thông tƣ này.

(3) Giấy ra cơ sở KCB tƣ nhân.

(4) Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu cơ

sở KCB tƣ nhân phí và các chứng từ có liên quan).

Thanh toán trực tiếp

(1) Ngƣời bệnh hoặc thân nhân của ngƣời bệnh có trách nhiệm nộp hồ

sơ quy định tại Điều 15 Thông tƣ này cho Bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cƣ

trú.

(2) Tổ chức Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

- Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của ngƣời bệnh hoặc thân nhân của

ngƣời bệnh và lập Giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy

định thì yêu cầu bổ sung cho đủ;

- Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán

phải hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa

bệnh trực tiếp cho ngƣời bệnh. Trƣờng hợp không thanh toán phải trả lời bằng

văn bản và nêu rõ lý do;

- Tổng hợp số tiền đã thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho

ngƣời bệnh và trừ vào nguồn kinh phí đƣợc sử dụng của cơ sở y tế nơi ngƣời

có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

(3) Mức thanh toán BHYT:

- Trƣờng hợp ngƣời bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có

hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán trong phạm vi quyền lợi

và mức hƣởng BHYT theo quy định;

- Trƣờng hợp ngƣời bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không

có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán theo chi phí thực

tế trong phạm vi quyền lợi và mức hƣởng BHYTnhƣng tối đa không vƣợt quá

mức quy định tại phụ lục 04 ban hành kèm theo Thông tƣ này.

Hồ sơ hƣởng nộp tại cơ quan bảo hiểm xã hội huyện. Mức hƣởng cụ thể

bạn cần xác định bạn đang khám chữa bệnh trái tuyến tuyến nào. Trái tuyến

tuyến trung ƣơng bạn đƣợc thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú mức hƣởng

BHYT, trái tuyến tỉnh đƣợc hƣởng 60% chi phí điều trị nội trú mức hƣởng

BHYT.

Vấn đề tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT vẫn còn vƣớng

mắc giữa cơ sở KCB BHYT và cơ quan BHXH. Đây là vấn đề tồn tại kéo dài

nhƣng vẫn chƣa có kết quả giải quyết dứt điểm. Một số đại biểu cũng đƣa ra

quan điểm, mức đóng BHYT từ năm 2009 đến nay chƣa đƣợc điều chỉnh

trong khi nhu cầu KCB của ngƣời dân ngày càng tăng cao, giá dịch vụ y tế

đang điều chỉnh theo hƣớng tính đúng, tính đủ, điều này gây khó khăn trong

việc cân đối quỹ BHYT. Chƣa phát triển BHYT thƣơng mại.

Về quyết toán

Để kịp thời thẩm định quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo

hiểm y tế (KCB BHYT) tại cơ sở KCB tƣ nhân về hình thức đa tuyến đến và

thông báo đa tuyến đến, đi theo quy định, BHXH tỉnh Bắc Giang thực hiện

nhƣ sau:

Trình tự quyết toán

- Xác định số chi đa tuyến đến đƣợc quyết toán

Bảo hiểm xã hội tỉnh thực hiện xác định số chi đa tuyến đến năm 2018

tại từng cơ sở y tế đƣợc quyết toán theo hƣớng dẫn tại Công văn này, điều

chỉnh số liệu chênh lệch vào quyết toán quý 4 năm 2018 (không điều chỉnh số

liệu đã quyết toán quý 1,2,3 năm 2018).

Ví dụ: cơ sở A trần đa tuyến năm 2018 xác định lại theo hƣớng dẫn là 10

tỷ, trần đa tuyến các quý 1,2,3/2018 đã quyết toán lần lƣợt là 2 tỷ, 3 tỷ, 3 tỷ.

Trần đa tuyến đến đƣa vào quyết toán trong quý 4/2018 là 10-2-3-3 = 2 (tỷ).

- Phân bổ số chi đa tuyến đi theo số đa tuyến đến đƣợc quyết toán

Chi KCB đa tuyến đi thông báo cho cơ sở KCB ban đầu bằng chi đa

tuyến đến đã quyết toán.

Đối với các cơ sở KCB vƣợt trần đa tuyến đến nội tỉnh hoặc vƣợt nguồn

kinh phí: phân bổ số đa tuyến đi nội tỉnh theo từng cơ sở KCB ban đầu bằng

số chi đề nghị quyết toán của ngƣời bệnh đăng ký ban đầu tại cơ sở KCB đó

nhân với số chi KCB đa tuyến đến đƣợc quyết toán chia cho tổng số chi đa

tuyến đến đã đƣợc giám định đƣa vào quyết toán.

Đối với các cơ sở KCB vƣợt trần đa tuyến đến ngoại tỉnh: phân bổ số

đa tuyến đi ngoại tỉnh theo từng cơ sở KCB ban đầu bằng số chi đề nghị

quyết toán của ngƣời bệnh đăng ký ban đầu tại cơ sở KCB đó nhân với trần

đa tuyến đến chia cho tổng số chi đa tuyến đến đã đƣợc giám định đƣa vào

quyết toán.

- Cập nhật trần đa tuyến đến nội, ngoại tỉnh trên Mẫu C81-HD của năm

2018, số chi đa tuyến đi nội tỉnh, ngoại tỉnh đƣợc quyết toán; số chi chƣa

đƣợc quyết toán vào Mẫu C82-HD trên Hệ thống giám định BHYT.

Yêu cầu BHXH tỉnh Bắc Giang khẩn trƣơng tổ chức thực hiện, hoàn

thành cập nhật số liệu quyết toán quý 4/2018 trên Hệ thống (mẫu C81-HD,

C82-HD) trƣớc ngày 25/3/2019.

Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh tư nhân trên địa bàn

và tổ chức bảo hiểm y tế được thực hiện như sau:

Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh tƣ nhân trên địa

bàn bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí

khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của tháng trƣớc cho tổ chức bảo hiểm y

tế; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở khám bệnh tƣ nhân trên địa bàn

bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa

bệnh bảo hiểm y tế của quý trƣớc cho tổ chức bảo hiểm y tế;

Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận đƣợc báo cáo quyết toán quý

trƣớc của cơ sở khám bệnh tƣ nhân trên địa bàn, tổ chức bảo hiểm y tế có

trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh,

chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong

phạm vi quyền lợi và mức hƣởng bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh tƣ nhân

trên địa bàn;

Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí

khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế phải hoàn thành

việc thanh toán với cơ sở khám bệnh tƣ nhân trên địa bàn;

Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ bảo hiểm y tế và thanh toán

số kinh phí chƣa sử dụng hết (nếu có) đối với tỉnh Bắc Giang, thành phố trực

thuộc trung ƣơng phải đƣợc thực hiện trƣớc ngày 01 tháng 10 năm sau.

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của

ngƣời tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản

2 Điều 31 của Luật này, tổ chức bảo hiểm y tế phải thanh toán chi phí khám

bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối tƣợng này.”

Việc thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh giữa cơ quan bảo

hiểm xã hội và ngƣời tham gia bảo hiểm y tế đƣợc quy định chi tiết tại

Chƣơng VI Nghị định 46/2018/NĐ- CP;

Vậy, theo quy đinh trên bạn có thể tham khảo và tạm ứng phí để sử dụng

thay vì thƣờng xuyên vay vốn bên ngoài để đảm bảo hoạt động kinh doanh.

2.2.4. Thanh tra, kiểm tra chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tư

nhân

Công tác thanh tra, kiểm tra chi BHYT luôn đƣợc BHXH tỉnh Bắc

Giang quan tâm và nỗ lực thực hiện, góp phần nâng cao năng lực, hiệu quả

công tác quản lý chi BHYT của đơn vị, qua đó làm giảm tình trạng trục lợi

về BHYT.

Nhận thức đƣợc vai trò của công tác thanh tra, kiểm tra là công cụ

giúp cho ngƣời lãnh đạo phát hiện những nhân tố tích cực, phòng ngừa xử

lý những vi phạm nhằm điều chỉnh trong quản lý và hoàn thiện cơ chế quản

lý của mình để đạt hiệu quả cao. Công tác thanh tra, kiểm tra, giải quyết

khiếu nại, tố cáo của BHXH tỉnh Bắc Giang có nhiều thuận lợi. Trƣớc hết,

công tác này luôn nhận đƣợc sự quan tâm sát sao, chỉ đạo kịp thời của

BHXH Việt Nam, UBND tỉnh Bắc Giang và UBND các huyện và của

BHXH tỉnh. Lãnh đạo BHXH tỉnh Bắc Giang luôn xác định công tác thanh

tra, kiểm tra là hoạt động cần thiết, quan trọng hàng đầu, là một công cụ

hữu ích trong công tác quản lý vì vậy luôn quan tâm, chú trọng xây dựng

đội ngũ cán bộ làm công tác thanh tra, kiểm tra đảm bảo vừa hồng, vừa

chuyên, chỉ đạo tăng cƣờng công tác thanh tra, kiểm tra, kịp thời phát hiện

những hành vi vi phạm để nhắc nhở, uốn nắn, xử lý hoặc kiến nghị xử lý

theo quy định của pháp luật.

Thực hiện Quyết định thanh tra số 1141/QĐ-SYT ngày 06/8/2019 của

Giám đốc Sở Y tế về việc thanh tra chấp hành pháp luật về khám bệnh, chữa

bệnh; thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với các cơ sở khám bệnh tƣ nhân

trên địa bàn ngoài công lập trên địa bàn tỉnh Bắc Giang năm 2019. Đoàn

thanh tra xây dựng Kế hoạch tiến hành thanh tra số 33/KH-ĐTTr ngày

06/8/2019 đã đƣợc Giám đốc Sở Y tế phê duyệt.

Từ ngày 15/8/2019 đến ngày 12/9/2019 Đoàn thanh tra chấp hành pháp luật

về khám bệnh, chữa bệnh; thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đối với các cơ sở

khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập trên địa bàn tỉnh Bắc Giang năm 2019 đã

thực hiện thanh tra, xác minh tại 18 cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập

gồm: 03 Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân Đa khoa; 15 Phòng khám Đa khoa. Quá

trình thanh tra, Đoàn thanh tra đã làm việc với ngƣời đại diện theo pháp luật,

ngƣời phụ trách chuyên môn và tiến hành kiểm tra, xác minh trực tiếp các nội

dung thanh tra đối với những tổ chức, cá nhân có liên quan.

Thanh tra chấp hành pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh; thực hiện chính

sách BHYT đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập nhằm

đánh giá thực trạng việc chấp hành các quy định của pháp luật về khám bệnh,

chữa bệnh; chính sách BHYT, kịp thời phát hiện, chấn chỉnh và kiến nghị xử

lý các hành vi vi phạm pháp luật trong khám bệnh, chữa bệnh, thực hiện chính

sách BHYT giúp các tổ chức cá nhân hành nghề khám bệnh, chữa bệnh trên

địa bàn tỉnh thực hiện đúng các quy định của pháp luật, bảo vệ lợi ích của nhà

nƣớc, quyền, lợi ích hợp pháp của cơ quan, tổ chức, cá nhân.

Đối tƣợng đƣợc thanh tra đợt này gồm 18/24 cơ sở khám bệnh, chữa

bệnh ngoài công lập trên địa bàn tỉnh Bắc Giang đã đƣợc Chủ tịch UBND tỉnh

Bắc Giang phê duyệt tại Quyết định số 2050/QĐ-UBND ngày 28/12/2018 về

việc phê duyệt kế hoạch thanh tra, kiểm tra doanh nghiệp, hợp tác xã trên địa

bàn tỉnh Bắc Giang năm 2019; Kế hoạch số 02/KH-SYT ngày 03/01/2019 của

Sở Y tế tỉnh Bắc Giang về thanh tra, kiểm tra doanh nghiệp thuộc lĩnh vực y

tế năm 2019: 03 Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân đa khoa, 15 phòng khám đa

khoa; 03 cơ sở: Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân YHCT Lan Q, Phòng khám

Đa khoa Anh Quất và Phòng khám Đa khoa chất lƣợng cao Tân Mỹ do các

đơn vị này đã đƣợc đơn vị chức năng tiến hành kiểm tra vì vậy không thanh

tra đợt này. Nội dung trọng tâm thanh tra: Tài liệu pháp lý, công tác tổ chức

và nhân sự, hoạt động triển khai thực hiện chính sách BHYT, cơ sở vật chất

trang thiết bị, danh mục thuốc và trang thiết bị y tế, phạm vị hoạt động chuyên

môn, thực hiện quy chế chuyên môn, việc thực hiện các quy định về giá cơ sở

KCB tƣ nhân phí, công tác chống nhiễm khuẩn, kết quả thực hiện chế độ

BHYT, BHXH cho cán bộ nhân viên…

Lực lƣợng tham gia Đoàn thanh tra có sự phối hợp giữa Sở Y tế (Thanh tra

Sở, phòng Nghiệp vụ Y, phòng Quản lý hành nghề y dƣợc tƣ nhân), Bảo hiểm

xã hội tỉnh (phòng Giám định Bảo hiểm Y tế), Phòng Y tế các huyện, thành phố.

Trong quá trình tiến hành thanh tra, Đoàn thanh tra luôn bám sát sự chỉ đạo của

Giám đốc Sở Y tế, kế hoạch tiến hành thanh tra đã đƣợc Giám đốc Sở Y tế phê

duyệt; các tổ chức, cá nhân liên quan và đối tƣợng thanh tra đã thực hiện trách

nhiệm và phối hợp chặt chẽ với các thành viên Đoàn thanh tra.

Kết quả kiểm tra, xác minh:

+ 13/24 đơn vị tổ chức khám chữa bệnh BHYT và ký kết hợp đồng khám

chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH để làm căn cứ thực hiện.

Hiện nay, đã có một số cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân đang chủ động

triển khai theo phƣơng thức trên. Dƣới đây là ví dụ minh hoạ những hoạt

động hữu ích trong công tác quản lý KCB BHYT trƣớc những thách thức mới

trong tình hình mới của cơ sở KCB tƣ nhân, với cách làm này cơ sở khám

chữa bệnh tƣ nhân đã chủ động hơn và giảm nguy cơ bị BHXH xuất toán chi

phí KCB BHYT của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân và giảm nguy cơ vƣợt dự

toán chi KCB BHYT:

(1) Tăng cƣờng giám sát tuân thủ phác đồ điều trị ở tất cả các khoa lâm

sàng, giám sát thời gian thực kê đơn hợp lý.

(2) Phổ biến những quy định pháp luật liên quan đến KCB BHYT đến

các phòng chức năng và các khoa lâm sàng. Tác động đến suy nghĩ và nhận

thức của các trƣởng khoa lâm sàng về chi phí và hiệu quả, nhất là chọn lựa

thuốc và vật tƣ y tế tiêu hao vừa đáp ứng yêu cầu về chất lƣợng điều trị nhƣng

phải đảm bảo tiết kiệm chi phí.

(3) Thành lập tổ BHYT chuyên trách, trực tiếp chỉ đạo hoạt động của tổ

này là một phó giám đốc cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân. Thành viên của tổ

BHYT bao gồm: các bác sĩ và chuyên viên phòng KHTH, chuyên viên tài

chính của P.TCKT, chuyên viên CNTT của phòng CNTT, dƣợc sĩ của khoa

Dƣợc, chuyên viên phòng Vật tƣ – Trang thiết bị y tế, ngoài ra còn có các bác

sĩ trƣởng khoa lâm sàng. Công việc chính của tổ BHYT là đảm bảo chuyển tải

dữ liệu đúng thời gian và đúng quy định lên cổng giám định, ngoài ra tổ

BHYT chịu trách nhiệm cập nhật và tích hợp hệ thống nhắc trên phần mềm

HIS của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân về các lỗi hay gặp khi BHXH giám

định để không bị xuất toán, nhƣ chỉ định cận lâm sàng không phù hợp chẩn

đoán, ngày nằm cơ sở KCB tƣ nhân kéo dài không phù hợp chẩn đoán,…

(4) Ban Giám đốc cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân yêu cầu Hội đồng thuốc

và điều trị, Hội đồng KHCN rà soát lại danh mục và chủng loại thuốc, vật tƣ y tế

theo hƣớng vẫn đảm bảo chất lƣợng điều trị nhƣng tiết kiệm chi phí.

(5) Hàng tháng, cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân rà soát, đánh giá và phân

tích tình hình sử dụng dự toán chi KCB BHYT, tìm nguyên nhân và chủ động

điều chỉnh và khắc phục các lỗi liên quan đến làm tăng dự toán chi KCB

BHYT so với cùng kỳ.

(6) Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân đang trên lộ trình xây dựng bệnh án

điện tử, sẽ triển khai ứng dụng máy học thẩm định thời gian thực về tuân thủ

các quy định của KCB BHYT khi triển khai bệnh án điện tử.

Trƣớc những yêu cầu từ thực tiễn của hoạt động KCB BHYT, Bộ Y tế

đang triển khai nghiên cứu đánh giá thực trạng triển khai Luật BHYT giai

đoạn 2017-2018. Đồng thời, đề xuất sửa đổi Luật BHYT để tiến tới thực hiện

mục tiêu BHYT toàn dân, công bằng và hiệu quả trong khám chữa bệnh. Theo

đó, nghiên cứu tập trung vào các vấn đề nhƣ: đối tƣợng, mức đóng, trách

nhiệm đóng BHYT; phạm vi đƣợc hƣởng; tổ chức KCB BHYT; thanh toán

KCB BHYT; quản lý Nhà nƣớc và tổ chức BHYT.

Ngoài ra, định kỳ hàng tháng hoặc đột xuất có văn bản báo cáo và xin ý

kiến Tỉnh ủy, UBND tỉnh và thông báo với Sở Y tế về tình hình sử dụng

nguồn dự toán Chính phủ giao tại Quyết định số 22/QĐ-CP, trong đó có đánh

giá, chỉ rõ các các cơ sở KCB có tình trạng gia tăng chi phí bất thƣờng; tăng

chỉ định vào điều trị nội trú (so sánh với tỷ lệ vào cơ sở KCB tƣ nhân bình

quân chung trên địa bàn tỉnh hoặc các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tƣơng

đƣơng cùng mô hình, cùng hạng trên phạm vi toàn quốc); có ngày điều trị nội

trú kéo dài không hợp lý; có tình trạng thu gom ngƣời bệnh, lập khống hồ sơ

thanh toán; giá thuốc, vật tƣ y tế đấu thầu quá cao so với địa phƣơng khác

cùng thời điểm…

Tăng cƣờng công tác giám định BHYT, thực hiện giám định theo đúng

Quy trình giám định BHYT; phân tích, đánh giá, phát hiện các sai sót, các chi

phí KCB BHYT bất thƣờng cần lƣu ý tại tất cả cơ sở KCB BHYT trên địa bàn

tỉnh trƣớc khi tổ chức giám định tập trung tại cơ sở KCB. Đối với các cơ sở

KCB BHYT có hiện tƣợng gia tăng chi phí bất thƣờng, nhiều ngƣời bệnh có

cùng địa chỉ (xã, huyện) đến KCB cùng ngày, BHXH tỉnh bố trí giám định

viên thƣờng trực để kịp thời phát hiện và ngăn chặn tình trạng thu gom ngƣời

bệnh BHYT không đúng quy định, báo cáo cơ quan có thẩm quyền để xử lý.

2.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến quản lý chi BHYT tại các cơ sở khám

chữa bệnh tƣ nhân

2.3.1.Chính sách, pháp luật về BHYT

Đây là một trong những nhân tố rất quan trọng và có ảnh hƣởng lớn đến

khoản chi BHYT. Bởi lẽ, BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nƣớc thống

nhất ban hành. Chính sách này lại luôn đƣợc bổ sung, hoàn thiện cho phù hợp

với từng thời kỳ phát triển kinh tế - xã hội của đất nƣớc. Nếu trong chính

sách, pháp luật BHYT quy định toàn dân tham gia BHYT thì đối tƣợng tham

gia đóng góp vào quỹ sẽ rất lớn. Hoặc đối tƣợng nào phải tham gia bắt buộc,

đối tƣợng nào phải tham gia tự nguyện, cơ cấu của những đối tƣợng này khi

tham gia cũng ảnh hƣởng không nhỏ đến sự phát triển của nguồn thu. Tƣơng

tự, nếu trong chính sách, pháp luật quy định mức đóng góp của từng loại đối

tƣợng nhƣ thế nào, sẽ ảnh hƣởng lớn và trực tiếp đến nguồn thu, sự phát triển

của nguồn thu. Chẳng hạn, nếu quy định ngƣời lao động phải đóng góp vào

Quỹ BHYT bắt buộc hàng tháng là 1% tiền lƣơng, tiền công khác với mức

đóng góp 1,5% hay 2% cho chi BHYT...

2.3.2. Điều kiện kinh tế - xã hội

Môi trƣờng kinh tế - xã hội là một trong những nhân tố quan trọng tác

động đến các khoản chi BHYT. Nếu nền kinh tế phát triển thì sự đóng góp

của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tại Bắc Giang, ngƣời lao động, cơ sở khám

chữa bệnh tƣ nhân tại Bắc Giang không quá khó khăn. Ngƣợc lại, gặp suy

thoái kinh tế, cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tại Bắc Giang phá sản, ngƣời lao

động không có việc làm, sẽ gây tác động tiêu cực đến khoản chi BHYT. Mặt

khác, còn làm mất ổn định chính trị - xã hội. Vì vậy, tác động của môi trƣờng

kinh tế - xã hội là rất lớn và có tính khách quan đến khoản chi BHYT. Ở Việt

Nam và thế giới, tác động của suy thoái kinh tế làm ảnh hƣởng không nhỏ tới

môi trƣờng kinh tế - xã hội; tuy nhiên, Nhà nƣớc sẽ tác động trực tiếp, hỗ trợ

cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tại Bắc Giang thông qua các công cụ kinh tế vĩ

mô, nhằm bảo đảm cho cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tại Bắc Giang hoạt

động có hiệu quả, thực hiện các nghĩa vụ với ngƣời lao động, trong đó có

đóng BHYT.

2.3.3. Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật BHYT

Công tác tuyên truyền có tác dụng làm chuyển biến nhận thức của đối

tƣợng tham gia BHYT, giúp đối tƣợng, các cơ quan quản lý BHYT... thấy rõ

trách nhiệm, nghĩa vụ tham gia BHYT để bảo vệ quyền lợi về chăm sóc sức

khỏe cho bản thân và cộng đồng, góp phần bảo đảm An sinh xã hội quốc gia

và phát triển kinh tế đất nƣớc. Nếu tuyên truyền không tốt sẽ có tác động tiêu

cực, dẫn đến số ngƣời tham gia BHYT thấp và ảnh hƣởng trực tiếp đến khoản

chi BHYT. Vì vậy, công tác tuyên truyền cần đƣợc chú trọng, đầu tƣ đúng

mức để chính sách, pháp luật BHYT đi vào cuộc sống; nhanh chóng gia tăng

đối tƣợng tham gia.

2.3.4. Công tác kiểm tra, giám sát chi BHYT

Công tác kiểm tra, giám sát chi BHYT theo Luật định là một trong

những yếu tố không thể thiếu trong quá trình tổ chức quản lý chi BHYT của

cơ sở khám chữa bệnh BHYT tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang. Kiểm tra

việc chấp hành quy định của luật BHYT, biểu dƣơng đơn vị làm tốt, xử lý

nghiêm đơn vị không chấp hành luật pháp theo quy định, trốn đóng BHYT,

đóng không đủ mức đóng theo quy định, giả mạo hồ sơ... Tại tỉnh Bắc Giang,

do chế tài xử phạt còn quá nhẹ, chƣa đủ sức để răn đe, vì vậy tình trạng trốn

đóng, nợ đọng BHYT vẫn diễn ra khá phổ biến.

2.3.5. Công tác quản lý chi BHYT

Mục tiêu của công tác quản lý chi là chi đúng, chi đủ, kịp thời gian,

chống thất thu, chống lạm dụng, không nợ đọng BHYT. Từ mục tiêu cần xác

định về quy trình quản lý đối tƣợng tham gia BHYT, xác định số phải chi để

giao chỉ tiêu, kế hoạch hàng năm cho địa phƣơng. Vì đối tƣợng tham gia

BHYT là bắt buộc nên cần có chỉ tiêu pháp lệnh, đề nghị Thủ tƣớng Chính

phủ giao chỉ tiêu cho UBND các địa phƣơng, coi đây là một chỉ tiêu ổn định

và phát triển kinh tế - xã hội. Xác định số đơn vị, số ngƣời trốn đóng BHYT ở

từng đối tƣợng để xử lý theo quy định của pháp luật nhƣ công bố trên phƣơng

tiện thông tin đại chúng; thanh tra, kiểm tra xử lý vi phạm, khởi kiện ra tòa

theo quy định của pháp luật. Xác định số đơn vị, số ngƣời, số tiền nợ đọng để

phân loại đơn vị nợ không đòi đƣợc do giải thể, phá sản xử lý, đƣa ra khỏi

danh sách và giải quyết chế độ chốt sổ theo quy định; đơn vị nợ còn khả năng

đòi đƣợc cần áp dụng các biện pháp hành chính để xử lý nợ đọng.

2.3.6.Chất lượng khám, chữa bệnh BHYT

Chất lƣợng khám, chữa bệnh BHYT có tác động rất lớn đến việc mở

rộng đối tƣợng tham gia và từ đó, tác động đến khoản chi BHYT. Chất lƣợng

khám, chữa bệnh liên quan đến giá thuốc, kỹ thuật điều trị, cách cƣ xử, giao

tiếp của đội ngũ y, bác sỹ, thủ tục hành chính, quy trình khám, chữa bệnh...

khi ngƣời dân đến khám, chữa bệnh BHYT. Chất lƣợng khám, chữa bệnh tốt,

ngƣời tham gia BHYT hài lòng, ủng hộ tích cực và ngƣợc lại. Cho dù không

tác động trực tiếp, song chất lƣợng khám, chữa bệnh lại có tác động gián tiếp

rất lớn đến đối tƣợng tham gia và sự phát triển của khoản chi BHYT.

Ngoài những nhân tố định tính nêu trên, còn có một số nhân tố khác

cũng tác động lớn đến sự phát triển của khoản chi BHYT nhƣ phƣơng thức

đóng phí BHYT, gói dịch vụ BHYT...

2.4. Đánh giá thực trạng quản lý chi BHYT tại các cơ sở khám chữa

bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang

2.4.1. Những thành công đạt được và nguyên nhân

2.4.1.1. Những thành công

Thứ nhất, Trong suốt thời gian qua có thể thấy cơ sở khám chữa bệnh tƣ

nhân đã có nhiều nỗ lực trong cải thiện chất lƣợng công tác quản lý chi

BHYT, vì thế mục tiêu quản lý chi BHYT tại Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân

tỉnh Bắc Giang đã đạt đƣợc và vƣợt chỉ tiêu đề ra, cụ thể:

Thứ hai, Công tác quản lý chi BHYT ngày càng đƣợc chú trọng, kỷ

luật tài chính đang từng bƣớc thắt chặt. Trong quá trình nghiên cứu, tìm

hiểu thực tế về công tác quản lý chi BHYT của cơ sở khám chữa bệnh tƣ

nhân tại tỉnh Bắc Giang, cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân đã đạt đƣợc một số

thành công nhƣ sau:

Thứ ba, Việc xây dựng và thực hiện quản lý chi BHYT tại cơ sở khám

chữa bệnh tƣ nhân tại tỉnh Bắc Giang đã tuân thủ các chế độ chính sách tài

chính của nhà nƣớc hiện hành;

Thứ tƣ, Hoạt động quản lý chi BHYT đƣợc xây dựng, tổ chức thực hiện

ngày càng phù hợp sát với nhu cầu thực tế;

Thứ năm, Phân bổ hợp lý các khoản chi, tập trung nguồn kinh phí cho

các nội dung hoạt động chính góp phần tăng tự chủ trong chi; Hiệu quả của

hoạt động quản lý chi BHYT góp phần tăng thu nhập cho cán bộ, nhân viên

và ngƣời lao động;

Thứ sáu, Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân đã có một sự biến đổi lới trong

nhận thức của đội ngũ lãnh đạo và cán bộ công nhân viên cơ sở khám chữa

bệnh tƣ nhân;

Thứ bảy, Chủ động đƣợc nguồn kinh phí hoạt động: Những năm trƣớc

đây, nguồn NSNN là nguồn kinh phí chính để cơ sở khám chữa bệnh tƣ

nhân hoạt động, nhƣng theo tinh thần TT107 về tự chủ tài chính thì đã có

nhiều bƣớc tiến đáng mừng, cụ thể: Nguồn thu của cơ sở khám chữa bệnh

tƣ nhân phong phú hơn thông qua các biện pháp nhằm tăng nguồn thu nhƣ:

tăng thu từ cơ sở KCB tƣ nhân phí, các khoản dịch vụ, trung tâm điều trị

theo yêu cầu và quốc tế…Chủ động quản lý chi BHYT và sử dụng kinh phí

hợp lý, tăng nguồn chi BHYT, từng bƣớc giảm dần bao cấp từ phía Nhà

nƣớc, cải thiện đƣợc thu nhập tại đơn vị.

Thứ tám, Sử dụng có hiệu quả các nguồn chi BHYT: Huy động đƣợc

nguồn kinh phí đủ đáp ứng nhu cầu hoạt động của đơn vị đã là một vấn đề

khó, nhƣng để có thể quản lý và sử dụng tốt hiệu quả của nguồn kinh phí này

cũng không phải là dễ dàng. Do đó ban giám đốc cơ sở khám chữa bệnh tƣ

nhân phải chủ động quyết định chi một phần nguồn chi cho các hoạt động của

đơn vị và phải chịu trách nhiệm trƣớc các nguồn chi đó. Từ khi thực hiện

TT107 cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân đã bƣớc đầu nắm bắt đƣợc rõ tinh thần

của Nghị Định và đã đạt đƣợc những kết quả đáng khích lệ. Cụ thể:

+ Xây dựng đƣợc quy chế chi BHYT nội bộ của đơn vị phù hợp với quy

định của Nhà nƣớc và phù hợp với đặc điểm của đơn vị.

+ Sử dụng hiệu quả nguồn chi BHYT mà Thu từ DVKCB, hơn nữa còn

đa dạng một số nguồn thu ngoài ngân sách của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân

nhƣ cung cấp dịch vụ KCB bên ngoài, nguồn cơ sở KCB tƣ nhân trợ…chú

trọng đến việc đầu tƣ cơ sở vật chất, trang thiết bị KCB từ đó chất lƣợng dịch

vụ ngày càng cao đáp ứng nhu cầu KCB ngày càng cao của ngƣời dân.

+ Hoạt động các nguồn chi BHYT của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân

đạt kết quả cao, chênh lệch chi BHYT cuối năm ngày càng cao từ đó góp

phần cải thiện đáng kể thu nhập của nhân viên bằng việc trích trả thu nhập

tăng thêm cuối năm.

+ Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân sử dụng hiệu quả nguồn chi BHYT,

xây dựng đƣợc nội dung, cơ cấu chi hợp lý từ đó nâng cao chất lƣợng dịch vụ,

đội ngũ cán bộ nhân viên trong đơn vị có ý thực trách nhiệm trong công việc.

+ Trong quá trình quản lý chi BHYT của đơn vị, cơ sở khám chữa bệnh

tƣ nhân đã thực hiện theo đúng mục lục ngân sách, nội dung chi sát với thực

tế, áp dụng các giải pháp tích cực để tiết kiệm chi, các số liệu quyết toán luôn

sát với thực tế, các số liệu quyết toán hoạt động tài chính luôn chính xác,

minh bạch và đúng với tình hình hoạt động thực tế của cơ sở khám chữa bệnh

tƣ nhân.

Thứ chín, về xây dựng quy chế chi BHYT nội bộ: cơ sở khám chữa bệnh

tƣ nhân đã xây dựng Quy chế chi BHYT nội bộ theo các văn bản hƣớng

dẫn,dựa trên cơ sở chế độ định mức nhà nƣớc ban hành, tình hình thực hiện

và khả năng nguồn ngân sách của đơn vị. Quy chế chi BHYT nội bộ đƣợc

thảo luận rộng rãi, dân chủ, công khai cho toàn thể cán bộ trong cơ sở khám

chữa bệnh tƣ nhân và đƣợc nộp lên cho cơ quan chủ quản cấp trên. Các nội

dung, định mức chi đƣợc quy định cụ thể, rõ ràng trong Quy chế chi BHYT

nội bộ.

Thứ mƣời, cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân đã thực hiện tiết kiệm chi tạo

lập nguồn kinh phí phát triển hoạt động sự nghiệp và tăng thu nhập cho ngƣời

lao động. Thu nhập tăng thêm cho ngƣời lao động là một vấn đề đƣợc ban

giám đốc cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân rất quan tâm, mục đích là góp phần

giải quyết khó khăn về đời sống cho ngƣời lao động, khuyến khích, tạo tinh

2.4.1.2. Nguyên nhân của thành công

- Quy trình chi trả hợp lý, áp dụng linh hoạt các phƣơng thức chi trả phù

hợp với điều kiện hiện tại của tỉnh và của các đối tƣợng hƣởng chế độ BHXH

trên địa bàn tỉnh.

- Phân cấp chi trả rõ ràng, quy định cụ thể về việc quản lý nguồn kinh

phí, quản lý ngƣời hƣởng; phân cấp rõ ràng trách nhiệm giữa BHXH tỉnh,

huyện trong công tác quản lý chi, quy định trách nhiệm rõ ràng trong hợp

đồng quản lý đối tƣợng hƣởng.

- Có sự quan tâm, kiểm tra, kiểm soát kịp thời của các cấp trong công tác

chi BHYT.

- Các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến công tác quản lý chi

BHYT ngày càng đƣợc chú trọng và hoàn thiện.

- Việc ứng dụng công nghệ thông tin, sử dụng các phần mềm chuyên

ngành thay thế cách quản lý thủ công trƣớc đây vào quản lý hồ sơ, quản lý đối

tƣợng một cách hiệu quả giúp cho việc công tác chi BHYT dễ dàng hơn

- Về thay đổi phƣơng thức quản lý, thực hiện Nghị định 16 đã từng bƣớc

giảm bớt sự can thiệp của cơ quan nhà nƣớc đối với hoạt động nội bộ của đơn

vị, trao quyền tự chủ cho đơn vị đồng nghĩa với các quyền hạn và trách nhiệm

của Giám đốc cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tăng lên. Với cơ chế mới, cơ sở

khám chữa bệnh tƣ nhân có thể vận dụng linh hoạt các quy định vào hoạt

động, Giám đốc cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân phát huy đƣợc tính năng

động, sáng tạo và khả năng của mình trong quản lý nâng cao chất lƣợng hoạt

động của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân. Giám đốc cơ sở khám chữa bệnh tƣ

nhân cũng nhận thức rõ rằng quyền hạn thì luôn gắn liền với trách nhiệm nên

sẽ cân nhắc kỹ lƣỡng hơn khi ra quyết định.

- Phƣơng thức phân bổ ngân sách cũng chuyển đổi theo hƣớng khoán

ngân sách Nhà nƣớc, tỷ trọng nguồn chi BHYT từ DVKCB cho Cơ sở KCB

tƣ nhân ngày càng có xu hƣớng tăng, làm giảm gánh nặng về tài chính cho

NSNN.

- Về mặt nhận thức và quan điểm: khi thực hiện cơ chế tự chủ theo

TT107 đã tác động đến nhận thức và quan điểm của một bộ phận không nhỏ

những cán bộ có tƣ tƣởng trông chờ, ỷ lại vào sự bao cấp của Nhà nƣớc, nhờ

nhận thức đúng đắn về ý nghĩa của cơ chế tự chủ tài chính nên các cán bộ

trong cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân đều làm việc với tinh thần trách nhiệm

cao với mong muốn đƣợc đánh giá đúng năng lực, cải thiện thu nhập, nâng

cao đời sống để phục vụ công việc tốt hơn.

- Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân đƣợc quyền tự chủ tài chính nên cơ sở

khám chữa bệnh tƣ nhân đã chủ động mở rộng các hoạt động sự nghiệp, tăng

nguồn thu. Nguồn chi BHYT chủ yếu là BHYT và cơ sở KCB tƣ nhân phí

tăng đều qua các năm cho thấy tính tự chủ của cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân

ngày càng đƣợc nâng cao.

2.4.2. Những hạn chế và nguyên nhân

2.4.2.1. Những hạn chế

Tuy nhiên, bên cạnh những kết quả đạt đƣợc vẫn còn một số hạn chế cần

khắc phục để hoàn thiện hơn nữa công tác quản lý chi BHYT tại Cơ sở khám

chữa bệnh tƣ nhân tỉnh Bắc Giang.

Thứ nhất, về quản lý và khai thác các khoản chi BHYT: cơ sở khám

chữa bệnh tƣ nhân mới chỉ trú trọng việc khai thác các nguồn chi BHYT (chi

cơ sở KCB tƣ nhân phí, chi BHYT), còn các nguồn chi khác nhƣ chi dịch vụ

yêu cầu, nguồn chi tham gia liên doanh liên kết với các đơn vị khám chữa

bệnh khác còn thấp nên hoạt động xã hội hóa nguồn chi chƣa thực sự tốt.

Chƣa phát huy đầy đủ quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về sử dụng tài sản để

liên doanh, liên kết hoặc góp vốn liên doanh với các tổ chức, cá nhân trong và

ngoài nƣớc trong việc đầu tƣ xây dựng, mua sắm trang thiết bị phục vụ dịch

vụ khám chữa bệnh. các đơn vị liên doanh, liên kết luôn đòi hỏi lợi nhuận cao

nên Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân phải luôn cân nhắc vấn đề lợi nhuận của

mình với hiệu quả kinh tế và mức độ ảnh hƣởng đến nhiệm vụ chuyên môn là

khám chữa bệnh của một Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân. Do vậy đòi hỏi cán

bộ quản lý phải luôn có tình độ năng lực cả về chuyên môn lẫn kế toán quản

trị trong khi đó với năng lực đội ngũ viên chức hiện nay của Cơ sở khám chữa

bệnh tƣ nhân chƣa thể đáp ứng đƣợc toàn bộ các yêu cầu này.

Thứ hai, trang thiết bị, cơ sở vật chất đƣợc đầu tƣ bằng nguồn ngân sách,

tuy nhiên còn hạn chế. Kinh phí NSNN cấp hằng năm đang có xu hƣớng

giảm, khó có thể đáp ứng đƣợc với nhu cầu khám chữa bệnh của cơ sở khám

chữa bệnh tƣ nhân đang ngày một gia tăng. Hiện tƣợng quá tải bệnh nhân của

Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân ngày càng tăng, tỷ lệ sử dụng giƣờng bệnh lên

tới 150%. Để có thể giảm tải tình trạng quá tải, Cơ sở khám chữa bệnh tƣ

nhân cần đầu tƣ thêm cơ sở vật chất nhƣ phòng bệnh, trang thiết bị, máy móc

khám chữa bệnh,…

Thứ ba, một số định mức chi trong quy chế chi BHYT nội bộ còn hạn

chế, thiếu biện pháp quản lý, tăng thu, tiết kiệm chi, vì vậy hạn chế tính chủ

động và hiệu quả của Quy chế chi BHYT nội bộ. Việc giao tự chủ tài chính

(khoán) cho các Cơ sở KCB tƣ nhân, Trung tâm, Khoa, phòng thực là tạo điều

kiện cho các đơn vị chủ động trong nguồn chi đƣợc của đơn vị, sử dụng tiết

kiệm hiệu quả các khoản chi phí, tăng mức công khai minh bạch trong hoạt

động của các khoa phòng để nâng cao thu nhập cho cán bộ công nhân viên

nhƣng nhiều cá nhân trong và ngoài Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân vẫn cho

đây là khoán trắng gây khó khăn trong công tác điều hành quản lý của đơn vị.

Thứ tƣ, công tác kiểm tra nghiệp vụ chuyên môn, kiểm tra tài chính chƣa

đƣợc chú trọng thực hiện thƣờng xuyên.

Thứ năm, giá cơ sở KCB tƣ nhân phí hiện hành chỉ là giá một phần cơ sở

KCB tƣ nhân phí thu chƣa đúng, chƣa đủ phí dịch vụ.

Thứ sáu, Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân lập kế hoạch chi dựa theo cơ sở

số liệu quá khứ nên mọi hoạt động tiến hành theo kiểu cách, khuôn mẫu cũ

mà không khuyến khích phát triển đƣợc các ý tƣởng sáng tạo.

Thứ bảy, Việc triển khai thực hiện cơ chế quản lý chi BHYT mới tại cơ

sở khám chữa bệnh tƣ nhân còn chậm, thiếu chủ động, sáng tạo.

Thứ tám, Đối tƣợng thụ hƣởng các chế độ chi BHYT ngày càng đông, đa

dạng, phức tạp, việc quản lý đối tƣợng hƣởng các chế độ chi BHYT gặp nhiều

khó khăn.

Thứ chín, Mức chi trả chi BHYT phụ thuộc lớn vào sự biến động của

nền kinh tế và các chính sách của Nhà nƣớc

Thứ mƣời, Tình trạng làm hồ sơ giả để trục lợi quỹ BHXH, một số cơ sở

y tế đã không thực hiện nghiêm túc việc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc cho

ngƣời bệnh, chứng nhận khống cho NLĐ để làm hồ sơ hƣởng chế độ BHXH

Thứ mƣời một, Một số đơn vị KCB tƣ nhân thực hiện chƣa tốt công tác

quản lý chi BHYT cho đối tƣợng, buông lỏng công tác quản lý

Thứ mƣời hai, Một số đơn vị KCB tƣ nhân quyết toán kinh phí chi

BHYT thực hiện còn chƣa đƣợc chặt chẽ, còn mang tính hình thức, thủ tục chi

trả có nhiều nơi còn sơ sài.

2.4.2.2. Nguyên nhân của hạn chế

- Địa hình tỉnh Bắc Giang rộng, trải dài từ miền núi đến đồng bằng nên

ảnh hƣởng tới công tác quản lý chi, gây khó khăn trong việc quản lý đối

tƣợng và chi trả cho các đối tƣợng.

- Việc điều chỉnh mức lƣơng tối thiểu nhiều lần gây không ít khó khăn vì

phải điều chỉnh mức chi trả hợp lý.

- Quy chế quản lý chi BHYT thƣờng xuyên thay đổi do vậy việc thay đổi

phƣơng thức, quy trình thực hiện tại nhiều huyện gặp nhiều khó khăn.

- Nhiều vƣớng mắc trong công tác quản lý chi BHYT tại địa phƣơng vẫn

chƣa nhận đƣợc hƣớng dẫn, chỉ đạo kịp thời của BHXH Việt Nam.

- Cán bộ, nhân viên của cơ sở KCB tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang

kiêm nhiệm nhiều công việc nên chƣa chú trọng trong công tác quản lý chi

BHYT cũng nhƣ nâng cao trình độ nghiệp vụ trong giải quyết công việc.

Trong những năm vừa qua, công tác đào tạo, bồi dƣỡng cán bộ, công chức

chƣa đƣợc BHXH tỉnh Bắc Ninh quan tâm, chú trọng cả nội dung chƣơng

trình lẫn phƣơng thức đào tạo, bồi dƣỡng cán bộ, công chức

- Nhận thức của đội ngũ lãnh đạo và các cán bộ, nhân viên về tự chủ tài

chính còn chƣa sâu sắc, công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật

còn chƣa cao, một số cán bộ vẫn có tƣ tƣởng bao cấp, ỷ lại, e ngại khi thay

đổi cơ chế gây khó khăn cho việc triển khai nghị định, hay một số cán bộ vẫn

còn hoài nghi, chƣa mạnh dạn đƣa ra các ý kiến đóng phù hợp cho đơn vị. -

Công tác hƣớng dẫn, chỉ đạo, kiểm tra của các cơ quan chuyên ngành cấp trên

chƣa thƣờng xuyên, chƣa kịp thời.

- Năng lực trình độ của cán bộ còn nhiều hạn chế. Nhận thức về tự chủ

còn chƣa thống nhất, kiến thức, kĩ năng về quản lí kinh tế y tế, tài chính y tế,

quản trị cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân còn hạn chế trong khi hệ thống thông

tin, giám sát còn yếu kém, dẫn đến việc triển khai thực hiện ở phần lớn các

đơn vị còn lúng túng.

- Kinh phí Ngân sách cho Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trong tình

trạng bị động. Trong khi đó hƣớng dẫn của Bộ Tài chính, Bộ y tế về công tác

quản lý chi BHYT BVCL còn chƣa đƣợc tổ chức thƣờng xuyên.

- Cơ chế, chính sách tài chính đối với các cơ sở KCB tƣ nhân còn tồn tại

nhiều bất cập, vƣớng mắc, tính hiệu lực chƣa cao. Nguyên nhân do chậm đổi

mới, hoàn thiện, hệ thống các văn bản pháp quy thiếu đồng bộ nhƣng lại

chồng chéo, các quy định thiếu cụ thể dẫn đến tình trạng các ĐVSN thực hiện

tự chủ tài chính lúng túng khi triển khai thực hiện không kịp thời. Do đó chƣa

phát huy đƣợc tính chủ động sáng tạo tổ chức khai thác các nguồn lực tài

chính và quản lý, phân phối, sử dụng những nguồn chi BHYT có hiệu quả.

Giá cơ sở KCB tƣ nhân phí hiện nay chỉ là một phần cơ sở KCB tƣ nhân

phí, chƣa đƣợc tính đúng, tính đủ, chƣa phản ánh đủ các yếu tố đầu vào theo

quy trình chuyên môn kỹ thuật tiêu chuẩn từ chuẩn đoán đến điều trị, phẫu

thuật và chƣa áp giá hợp lý (chi phí trực tiếp, thuốc, điện, nƣớc, tiền lƣơng,

tin công, khấu hao, vệ sinh môi trƣờng v.v... đối với các dịch vụ khác nhau

của các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân). Thiếu minh bạch trong việc phân

định cái gì do ngân sách Nhà nƣớc trả, cái gì do Bảo hiểm y tế thanh toán và

cái gì do ngƣời bệnh phải đóng góp.

CHƢƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ CHI

BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH TƢ NHÂN TRÊN

ĐỊA BÀN TỈNH BẮC GIANG

3.1. Mục tiêu và quan điểm quản lý chi bảo hiểm y tế của cơ sở

khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang

3.1.1. Mục tiêu cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc

Giang

Mục tiêu xuyên suốt trong quản lý chi BHYT cơ sở khám chữa bệnh tƣ

nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang phải đảm bảo hiệu quả, hiệu lực. Quản lý,

sử dụng quỹ chi BHYT theo đúng quy định và có hiệu quả nhằm đảm bảo

nguồn tài chính bền vững để thực hiện có hiệu quả chính sách BHYT toàn

dân, an sinh xã hội theo định hƣớng công bằng và hiệu quả.

Đảm bảo hoạt động quản lý chi BHYT thực hiện an toàn, hiệu quả, đúng

quy định. Danh mục đầu tƣ thực hiện đúng quy định tại Luật BHXH với

những hình thức đầu tƣ an toàn, ít rủi ro. Đƣa quỹ BHYT đã trở thành quỹ tài

chính công có quy mô hàng đầu Việt Nam, góp phần tích cực vào phát triển,

đảm bảo an sinh xã hội tỉnh Bắc Giang.

Nguồn chi BHYT đƣợc bảo toàn giá trị và phát triển. Quy mô quỹ và

tổng tài sản kết dƣ hằng năm tăng nhanh, lợi nhuận từ đầu tƣ luôn tăng trƣởng

dƣơng. Thông qua đầu tƣ vào trái phiếu chính phủ, hệ thống ngân hàng

thƣơng mại và dự án trọng điểm quốc gia, chi BHYT đã đóng góp tích cực

vào sự phát triển kinh tế, xã hội của đất nƣớc.

Bên cạnh những kết quả đạt đƣợc, theo BHXH Bắc Giang hiện các hình

thức đầu tƣ chi BHYT đảm bảo an toàn cao nhƣng chƣa đa dạng, tập trung

chủ yếu vào kênh trái phiếu Chính phủ, đầu tƣ vào dự án trọng điểm quốc gia

mới chiếm tỷ trọng rất nhỏ. Do đó, thời gian tới, trƣớc đối diện với nguy cơ

về già hóa dân số, tuổi thọ sau nghỉ hƣu tăng cao và tỷ lệ sinh giảm…, đòi hỏi

chi BHYT phải đƣợc quản lý, sử dụng, đầu tƣ hiệu quả hơn nữa.

Cụ thể, cần tập trung thực hiện các mục tiêu, nhiệm vụ theo tinh thần

Nghị quyết số 28-NQ/TW của Ban Chấp hành Trung ƣơng Đảng về cải cách

chính sách BHYT hƣớng tới BHYT toàn dân, đa tầng, linh hoạt. Thực hiện

cải cách quản lý đầu tƣ chi BHYT là một trong 11 nội dung cải cách quan

trọng với phƣơng châm: “Đa dạng hóa danh mục, cơ cấu đầu tƣ chi BHYT

theo nguyên tắc an toàn, bền vững, hiệu quả; ƣu tiên đầu tƣ vào trái phiếu

chính phủ, nhất là trái phiế chính phủ dài hạn; nghiên cứu từng bƣớc mở rộng

sang các lĩnh vực có khả năng sinh lời cao; từng bƣớc và có lộ trình đầu tƣ

một phần tiền nhàn rỗi của quỹ thông qua ủy thác đầu tƣ tại thị trƣờng trong

nƣớc và quốc tế”.

Bên cạnh nỗ lực thực hiện tốt các chế độ, chính sách về BHXH, BHYT,

BH thất nghiệp hƣớng tới sự hài lòng của ngƣời dân và doanh nghiệp, BHXH

Việt Nam đang tích cực nâng cao hiệu quả quản lý, đảm bảo an toàn tài chính

chi BHYT, hƣớng tới mục tiêu cân đối quỹ trong dài hạn.

Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý KCB và giám định, thanh

toán BHYT trong toàn ngành, nhằm đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính,

công khai, minh bạch trong cung ứng dịch vụ y tế, trong giám định chi phí và

thanh toán BHYT. Đảm bảo tính kịp thời, minh bạch trong giám định và

thanh toán chi phí; quản lý sử dụng dịch vụ y tế khi có thông tuyến KCB; đảm

bảo kiểm soát việc tiếp cận và cung ứng dịch vụ y tế đối với ngƣời có thẻ

BHYT phù hợp, hiệu quả, tránh bị ngƣời bệnh và ngƣời cung cấp dịch vụ lạm

dụng. Phấn đấu tỷ lệ liên thông dữ liệu toàn quốc hiện đạt 100%. Từng bƣớc

hiện đại hóa phƣơng tiện quản lý, nâng cao hơn nữa việc áp dụng công nghệ

thông tin trong các nghiệp vụ kiểm soát

Xác định việc đảm bảo quyền lợi cho ngƣời có thẻ BHYT khi đi KCB

là yếu tố chiến lƣợc trong mục tiêu phát triển BHYT toàn dân, tiếp tục phối

hợp với Sở Y tế tham mƣu cho UBND tỉnh tổ chức hội nghị giao kế hoạch chi

KCB BHYT cho các cơ sở KCB trên địa bàn có ký hợp đồng KCB và xây

dựng phƣơng án nhằm đảm bảo an toàn quỹ KCB BHYT của tỉnh.

Phấn đấu đạt tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế. Tiếp tục đẩy nhanh lộ trình

tiến tới BHYT toàn dân. Nhóm ngƣời lao động tham gia BHYT thuộc khối

doanh nghiệp ngoài quốc doanh, hộ kinh doanh cá thể; nhóm tham gia BHYT

theo hộ gia đình làm nông, lâm, ngƣ, diêm nghiệp có mức sống trung bình và

nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình vẫn còn chiếm tỷ lệ thấp. Đây cũng là

những nhóm đối tƣợng cần đƣợc tập trung trong thời gian tới trong nhiệm vụ

mở rộng độ bao phủ BHYT. Làm việc trực tiếp với lãnh đạo UBND tỉnh Phối

hợp với các sở, ban, ngành thống nhất các giải pháp phát triển đối tƣợng tham

gia BHYT phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội và tình hình thực tế tại địa

phƣơng.

3.1.2. Quan điểm quản lý chi bảo hiểm y tế của cơ sở khám chữa bệnh

tư nhân

Thứ nhất, quản lý chi BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân phải đảm

bảo tính kinh tế, tính xã hội và phù hợp điều kiện kinh tế xã hội đất nƣớc.

Thứ hai, quản lý chi BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân phải giải

quyết hài hòa quan hệ lợi ích giữa ngƣời tham gia, ngƣời SDLĐ, cơ sở y tế và

Nhà nƣớc.

Thứ ba, quản lý chi BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân phải quán

triệt nguyên tắc BHYT xã hội, tăng cƣờng quản lý rủi ro đảm bảo bảo an toàn,

bền vững tài chính quỹ.

Thứ tư, nâng cao năng lực giám định chi BHYT tại cơ sở khám chữa

bệnh tƣ là yếu tố then chốt đảm bảo quản lý chi BHYT hiệu quả, hiệu lực.

3.2. Giải pháp hoàn thiện quản lý chi BHYT của cơ sở khám chữa

bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang

3.2.1. Giải pháp về lập kế hoạch chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh

tư nhân

Các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang cần xác

định mục đích chính của việc giao dự toán chi không phải để khống chế hoạt

động KCB BHYT mà để mỗi cơ sở y tế phải chủ động và sử dụng hiệu quả

quỹ KCB BHYT. Nếu nhìn ở góc độ này, rõ ràng là một đòi hỏi mới yêu cầu

lãnh đạo các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tại Bắc Giang phải quan tâm hơn

nữa và đầu tƣ nguồn lực và nhất là phải có phƣơng thức quản lý mới cho hoạt

động quản lý KCB BHYT tại mỗi cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tại Bắc

Giang, hoạt động quản lý KCB BHYT phải đƣợc xem là hoạt động ƣu tiên,

đƣợc triển khai đồng bộ và thƣờng xuyên tại mỗi cơ sở khám chữa bệnh tƣ

nhân tại Bắc Giang.

Không để hoạt động KCB BHYT diễn ra tự nhiên - nghĩa là, các khoa

lâm sàng điều trị ngƣời bệnh chỉ chú trọng vào công tác chuyên môn, chờ

BHXH giám định và khi có thông báo xuất toán thì mới giải trình, hoặc khi bị

vƣợt quỹ KCB BHYT hoặc vƣợt trần đa tuyến đến thì báo cáo giải trình và

chờ đƣợc giải quyết.

Theo cách phân bổ dự toán chi nhƣ trong tình hình mới hiện nay chắc

chắn rằng các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tại Bắc Giang sẽ rơi vào tình

trạng vƣợt dự toán chi và phải tự giải quyết vì kinh phí KCB BHYT đã đƣợc

giao hết theo dự toán, cơ sở KCB tƣ nhân cần thành lập quỹ BHYT và luôn

đƣợc giữ lại 10% để điều phối khi có biến động khách quan về tình KCB

BHYT giữa các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang

(phát sinh DVKT mới; mở rộng phạm vi chuyên môn, mở thêm cơ sở

KCB,…), không nên trông chờ vào việc bổ sung quỹ vì qua các bƣớc rất khó

khăn và khả năng đƣợc trung ƣơng xem xét điều chỉnh bổ sung dự toán chi sẽ

rất khó khăn.

Các cơ sở KCB tƣ nhân cần chủ động với quỹ KCB BHYT đƣợc giao

trƣớc đây, nay là dự toán chi BHYT đƣợc giao, vì không còn bị chuyển quỹ

BHYT sang cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tại Bắc Giang khác theo đa tuyến

đi. Về khó khăn, thách thức cũng không nhỏ, nguy cơ vƣợt dự toán luôn rình

rập cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang khi các cơ sở

khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang tuyến dƣới chuyển bệnh

nhân nặng đến cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang sẽ

theo chiều hƣớng gia tăng vì cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân tại Bắc Giang

tiếp nhận bệnh nhân chuyển đến không còn nhận trần đa tuyến đến.

Thƣờng xuyên tập huấn cho các cán bộ để triển khai tốt các văn bản

mới, những thay đổi về chính sách BHYT, hƣớng dẫn một số hình thức kỹ

năng tuyên truyền, vận động để ngƣời dân nắm đƣợc các chính sách về

BHYT, ứng dụng công nghệ thông tin trong xử lý công việc. Chú trọng đào

tạo, đào tạo lại, đào tạo chuyên sâu, nâng cao ý thực trau dồi trình độ chuyên

môn, năng lực cá nhân của cán bộ, giúp cán bộ cập nhật kiến thức, áp dụng

các giải pháp, công cụ mới hiệu quả vào công tác thực tế…

Quan tâm, tạo điều kiện bổ sung biên chế của phòng Giám định

BHYT, phòng Thanh tra - kiểm tra, rà soát nhân sự, quy hoạch nhân sự kế

cận, tiềm năng.

3.2.2. Giải pháp triển khai chi BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tư

nhân

Trƣớc những thách thức mới này, đòi hỏi lãnh đạo các cơ sở khám chữa

bệnh tƣ nhân và các cơ sở KCB phải rà soát, củng cố hoặc triển khai mới (nếu

chƣa có) các nhóm hoạt động trong khâu lập kế hoạch chi BHYT nhƣ sau:

Thứ nhất, chuyển đổi nhận thức đến từng nhân viên trong cơ sở khám

chữa bệnh tƣ nhân, xác định rõ trách nhiệm của từng loại hình nhân viên,

trong đó các trƣởng khoa giữ vai trò quyết định, nhất là xây dựng phác đồ

điều trị, quy trình kỹ thuật vừa khoa học, vừa tiết kiệm chi phí nhƣng vẫn đảm

bảo hiệu quả điều trị.

Thứ hai, hình thành “Tổ BHYT” chuyên trách của cơ sở khám chữa

bệnh tƣ nhân, thành viên của tổ đƣợc trang bị kiến thức và kỹ năng cần thiết

liên quan đến các quy định chuyên môn và quy định BHYT, đảm bảo có đủ

năng lực tự kiểm tra, rà soát dữ liệu KCB BHYT trƣớc khi chuyển dữ liệu lên

cổng BHXH thẩm định.

Thứ ba, lãnh đạo cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân phải xem công tác quản

lý KCB BHYT là một hoạt động trọng tâm với nhiều phƣơng thức quản lý

khác nhau hƣớng đến mục tiêu không vƣợt dự toán đƣợc giao, giám đốc cơ sở

khám chữa bệnh tƣ nhân hoặc một thành viên trong BGĐ phải nắm vững và

trực tiếp chỉ đạo và điều hành công tác quản lý KCB BHYT, có phân công và

phân quyền cụ thể cho từng bộ phận liên quan đến KCB BHYT. Phải xem dữ

liệu chuyển lên cổng giám định của BHXH cũng là nguồn dữ liệu quan trọng

cung cấp thông tin thƣờng xuyên cho công tác quản lý KCB BHYT của cơ sở

khám chữa bệnh tƣ nhân.

Thứ tư, đẩy mạnh ứng dụng CNTT trong công tác quản lý KCB BHYT,

nghiên cứu triển khai ứng dụng máy học trong hệ thống nhắc theo thời gian

thực và hoạt động tự kiểm tra và tự rà soát dữ liệu trƣớc khi chuyển dữ liệu

lên cổng giám định của BHXH.

3.2.3. Giải pháp về thanh tra, kiểm tra chi BHYT tại các cơ sở khám

chữa bệnh tư nhân

Thứ nhất, cơ sở KCB tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang tăng cƣờng

hoạt động chỉ đạo, giám sát các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh thực hiện

đúng quy định của Bộ Y tế về quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật cơ sở

khám chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang và thực hiện có hiệu quả

kế hoạch nâng cao chất lƣợng công tác KCB trên địa bàn đảm bảo tốt quyền

lợi ngƣời bệnh; chống lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT.

Thứ hai, cơ sở KCB tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang tăng cƣờng

kiểm tra và đánh giá hiệu quả công tác KCB BHYT của các cơ sở KCB

BHYT trên địa bàn theo phân cấp quản lý nhà nƣớc, nhất là các cơ sở khám

chữa bệnh tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang có sử dụng quỹ BHYT.

Thứ ba, cơ sở KCB tƣ nhân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang cần thƣờng

xuyên phối hợp với BHXH tỉnh quy hoạch nơi đăng ký KCB ban đầu cho

ngƣời có thẻ BHYT trên địa bàn tỉnh hợp lý, theo hƣớng phân bổ thẻ về tuyến

huyện, giảm tải và nâng cao chất lƣợng KCB cho tuyến trên, cân đối theo dự

toán chi đƣợc phân bổ cho các cơ sở KCB BHYT.

Thứ tư, thẩm định nguyên nhân vƣợt quỹ KCB BHYT tại các cơ sở KCB

BHYT để báo cáo UBND tỉnh và BHXH Việt Nam xem xét, quyết định việc

bù phần chi phí vƣợt quỹ KCB BHYT đƣợc giao.

Thứ năm, xem xét và cho ý kiến việc thanh toán thủ thuật, phẫu thuật ở

cơ sở KCB tƣ nhân tỉnh Bắc Giang theo quy định tại Điểm a, Khoản 2, Điều 6

Thông tƣ số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 của Bộ Y tế quy định chi tiết

phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở KCB về phê duyệt

danh mục kỹ thuật lần đầu và phê duyệt bổ sung danh mục của cơ sở KCB

trực thuộc Sở Y tế.

Đáng chú ý, cần tham mƣu, đề xuất các giải pháp để kiểm soát chi phí

KCB, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi, đảm bảo chi trong nguồn quỹ

KCB BHYT đƣợc giao.

Thứ sáu, tăng cƣờng giám định hồ sơ chi phí KCB BHYT trên hệ thống

thông tin giám định BHYT để kiểm soát chi phí, chống hiện tƣợng lạm dụng

và trục lợi quỹ KCB BHYT.

Thứ bảy, quan tâm thẩm định nguyên nhân vƣợt quỹ KCB BHYT tại các

cơ sở KCB BHYT, báo cáo UBND tỉnh và BHXH Việt Nam xem xét quyết

định việc bù chi phí vƣợt quỹ KCB BHYT đƣợc giao. Báo cáo UBND tỉnh về

tình hình chi quỹ KCB BHYT đƣợc giao và khả năng cân đối quỹ KCB BHYT

tại các cơ sở KCB BHYT của tỉnh.

Thứ tám, tham mƣu, đề xuất các giải pháp kiểm soát chi phí KCB, ngăn

ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT để UBND tỉnh và BHXH

Việt Nam xem xét chỉ đạo các đơn vị thực hiện. Kiên quyết dừng hợp đồng

KCB BHYT đối với cơ sở y tế có tình trạng lạm dụng, trục lợi từ quỹ KCB

BHYT khi có kết luận của cấp có thẩm quyền.

Thứ chín, phối hợp với các ngành liên quan tăng cƣờng hoạt động thanh

tra, kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh, đặc biệt là

công tác KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT. Quan tâm hơn nữa đối với

việc ban hành các văn bản về xin ý kiến chỉ đạo của cấp trên.

Thứ mười, đối với giám đốc đơn vị KCB tƣ nhân đƣợc thanh tra cần

nâng cao vai trò, trách nhiệm hơn nữa trong công tác KCB cho ngƣời dân.

Thƣờng xuyên tổ chức hội nghị triển khai các văn bản pháp luật đến đội ngũ

y, bác sĩ nhằm nâng cao trách nhiệm với ngƣời dân trong việc thực hiện KCB

từ quỹ BHYT. Chấn chỉnh các khoa, phòng chuyên môn trong điều trị các

bệnh nhân có thẻ BHYT phải thực hiện đúng theo quy định.

3.2.4. Đề xuất giải pháp đối với các cơ sở khám chữa bệnh và đối tượng đi

khám, chữa bệnh

- Trƣớc hết cơ quan BHXH phải tăng cƣờng phối hợp với Sở Y tế trong

việc kiểm soát chi phí KCB BHYT, hạn chế gia tăng chi phí bất hợp lý, kiên

quyết xử lý sai phạm tại các cơ sở KCB. Tăng cƣờng trách nhiệm của Giám

đốc BHXH các địa phƣơng trong quản lý quỹ KCB BHYT, đảm bảo sử dụng

hiệu quả quỹ KCB BHYT đƣợc phân bổ.

- Phối hợp chặt chẽ và cung cấp đầy đủ, kịp thời hồ sơ, tài liệu, dữ liệu

theo yêu cầu của Đoàn TTKT.

- Thực hiện nghiêm túc, đầy đủ các Kết luận TTKT, phối hợp với Sở Y

tế và các cơ sở KCB xử lý các trƣờng hợp không thực hiện hoặc thực hiện

không đầy đủ Kết luận TTKT, kịp thời chấn chỉnh và khắc phục các sai sót,

tồn tại tại các cơ sở KCB trên địa bàn quản lý.

- Tăng cƣờng kiểm tra công tác giám định, thanh quyết toán KCB

BHYT, lập Biên bản từ chối thanh toán, thu hồi về quỹ KCB các nội dung chi

sai quy định tại các cơ sở KCB.

3.3. Kiến nghị đối với cơ quan

Để công tác quản lý chi Quỹ KCB BHYT đạt đƣợc kết quả cao hơn trong

thời gian tới các cấp ngành liên quan cần phải thực hiện các biện pháp sau:

3.3.1. Đối với các Bộ ngành Trung ương

Đề nghị Bộ Y tế ban hành kịp thời các văn bản hƣớng dẫn về thực hiện chế

độ chính sách liên quan đến BHYT nhƣ: Danh mục dịch vụ kỹ thuật tƣơng

đƣơng trong thanh toán theo chế độ BHYT; Quy trình khám bệnh, chữa bệnh;

Quy trình thực hiện các DVKT; Phác đồ điều trị các bệnh, nhóm bệnh,…

Đề nghị Bộ Lao động - Thƣơng binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính

nghiên cứu trình Chính phủ mức hỗ trợ đóng BHYT đối với một số đối tƣợng

cận nghèo, học sinh, sinh viên, hộ gia đình để đảm bảo thực hiện đƣợc mục

tiêu bao phủ BHYT toàn dân. Cụ thể cận nghèo hỗ trợ 100%, học sinh, sinh

viên 50%.

Để hạn chế việc lạm dụng trong KCB dẫn đến bội chi quỹ BHYT nên có

chế tài đủ mạnh để xử lý nghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT và

quy định “gắn trách nhiệm cân đối quỹ BHYT cho các cơ sở KCB”. Tăng cƣờng

công tác tham mƣu thực hiện nhiệm vụ quản lý nhà nƣớc về bảo hiểm y tế, công

tác tuyên truyền, giáo dục phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế, về

khám chữa bệnh. Chú ý đến các nội dung quy định của luật bảo hiểm y tế, Luật

khám bệnh chữa bệnh; Nghị định 146/2018/NĐ- CP ngày 17/10/2018 của Chính

Phủ quy định chi tiết và hƣớng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo

hiểm y tế, Nghị định 176/2013/NĐ- CP ngày 14/11/2013 của Chính phủ về xử

phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế, Nghị quyết số 05/2019/NQ- HĐTP

ngày 18/08/2019 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án Nhân dân Tối cao về Hƣớng

dẫn áp dụng Điều 214 về Tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp,

Điều 215 về Tội gian lận bảo hiểm y tế và Điều 216 về Tội trốn đóng bảo hiểm

xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp cho ngƣời lao động của Bộ Luật hình

sự và các quy định khác của pháp luật.

3.3.2. Đối với ngành BHXH Việt Nam

Ban hành các văn bản hƣớng dẫn thực hiện BHYT kịp thời, nhất là đối

với lĩnh vực nghiệp vụ thu, chi BHYT. Hoàn thiện các phần mềm nghiệp vụ

quản lý thu, cấp sổ thẻ, đặc biệt là Hệ thống thông tin giám định BHYT (Hệ

thống giám định điện tử) để nâng cao hiệu quả công tác quản lý trong lĩnh vực

BHYT cũng nhƣ công tác quản lý quỹ BHYT đƣợc hiệuquả.

Thƣờng xuyên tổ chức các lớp đào tạo, tập huấn về nghiệp vụ liên quan

đến BHYT, đặc biệt là nghiệp vụ giám định BHYT để đào tạo nên đội ngũ

giám định viên giỏi, am hiểu đầy đủ, sâu sắc các chế độ, chính sách, quy định

của Đảng và Nhà nƣớc về BHYT, sử dụng thành thạo các chức năng của Hệ

thống thông tin giám định BHYT.

Bảo hiểm xã hội chỉ đạo phối hợp tổ chức thanh tra, kiểm tra công tác

khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; đấu thầu, cung ứng, quản lý và sử dụng

thuốc, hóa chất, vật tƣ y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chuawc bệnh

BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh thuộc quyền quản l; phòng ngừa và kịp

thời phát hiện các hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT, báo cáo để

xử lý nghiêm các hành vi vi phạm về BHYT.

3.3.3. Đối với UBND tỉnh và các sở, ngành liên quan

Tăng cƣờng chỉ đạo, bố trí ngân sách cho các cơ sở KCB công lập không

bảo đảm bù đắp chi phí từ nguồn thu qua giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh

BHYT. Chỉ đạo Sở Tài chính phối hợp với Sở y tế giao phƣơng án tự chủ cho

các cơ sở khám, chữa bệnh phù hợp với khả năng của cở khám chữa bện và lộ

trình kết cấu chi phí vào giá dịch vụ tránh tình trạng cơ sở phải tăng thu bằng

mọi cách để tự chủ, dễ dẫn tới lạm dụng chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc và

dịch vụ ngày giƣờng bệnh.

Cần tăng cƣờng phối hợp chỉ đạo trong việc thực hiện BHYT, đặc biệt là

vai trò to lớn của UBND tỉnh trong việc quyết định hỗ trợ ngân sách Nhà

nƣớc đối với các nhóm đối tƣợng nhƣ hộ nghèo, cận nghèo, trẻ em dƣới 6

tuổi. Sự phối hợp tuyên truyền của ngành giáo dục và đào tạo trong triển khai

thu đóng BHYT học sinh, sinh viên.

3.3.4. Đối với ngành y tế, hiệp hội cơ sở KCB tư nhân

Từng bƣớc nâng cao chất lƣợng KCB, đặc biệt là nâng cao chất lƣợng

cán bộ y tế, bố trí sử dụng cán bộ một cách ổn định; thành lập bộ phận nghiên

cứu, tƣ vấn và hƣớng dẫn, chỉ đạo thực hiện chế độ, chính sách về BHYT,

tăng cƣờng thanh tra y tế về KCB BHYT để kịp thời phát hiện những tồn tại,

hạn chế đồng thời có biện pháp khắc phục, xử lý nghiêm các hành vi vi phạm

đảm bảo nguồn quỹ BHYT đƣợc sử dụng đúng mục đích, có hiệu quả.

Có kế hoạch kiểm tra, giám sát, chấn chỉnh công tác khám, chữa bệnh

BHYT đặc biệt chú trọng đến nội dung sau:

- Chỉ định dịch vụ khám, chữa bệnh nhằm phát hiện, ngăn chặn tình

trạng lạm dụng chỉ định điều trị nội trứ, chỉ định DVKT cận lâm sàng, kê đơn

thuốc quá mức cần thiết, ghi tên DVKT, tên chẩn đoán không đúng với tình

trạng bệnh nhằm đƣợc chi trả giá dịch vụ cao hơn.

- Công tác lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp thuốc bảo hiểm y tế: không để

xảy ra tình trạng lập hồ sơ bệnh àn khống, kê đơn thuốc khống, cấp thuốc

không đầy đủ cho ngƣời bệnh để chiếm dụng thuốc và tiền thuốc của quỹ

BHYT.

- Tăng cƣờng ứng dụng công nghệ thông tin, cải cách thủ tục hành chính

trong khám bệnh, chữa bệnh; đảm bảo công khai, minh bạch các danh mục

DVKT và giá DVKT y tế, nghiên cứu tổ chức thực hiện triển khai thanh toán

viện phí không dùng tiền mặt.

Ngành Y tế cần khảo sát, đánh giá và công khai những thông tin liên

quan đến tình hình KCB trong phạm vi toàn quốc hàng năm nhƣ: mô hình cơ

cấu bệnh tật, tình hình nâng cấp cơ sở hạ tầng bệnh viện, tổng kinh phí chi

KCB tại các cơ sở y tế lớn, chỉ số bình quân KCB nội, ngoại trú, bình quân số

ngày điều trị nội trú, công khai giá thuốc, giám sát việc thực hiện quy trình

chuyên môn, quy chế bệnh viện… để làm cơ sở hoạch định, cân đối Quỹ

BHYT./.

KẾT LUẬN

Trên cơ sở vận dụng tổng hợp các phƣơng pháp, hệ thống hoá lý luận và

phân tích thực tiễn, một phần nào chúng ta nhìn nhận ra vấn đề “Quản lý chi

BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân” là một vấn đề đang rất nóng

không chỉ tại tỉnh Bắc Giang mà còn trên cả nƣớc. Vì vậy, cần sự chung tay

của toàn Đảng, toàn dân để Bảo hiểm Y tế mang lại lợi ích công bằng cho

ngƣời tham gia BHYT.

Nghiên cứu đã thực hiện đƣợc:

(i) Hệ thống hoá và hoàn thiện cơ sở lý luận về BHYT, quản lý chi

BHYT;

(ii) Phân tích, minh chứng trong những đánh giá cụ thể, chi tiết thực

trạng chi BHYT tại tỉnh Bắc Giang năm 2016 – 2019;

(iii) Trên cơ sở đã đƣợc phân tích đƣa ra mục tiêu, quan điểm quản lý chi

BHYT và giải pháp quản lý chi KCB BHYT tại tỉnh Bắc Giang.

Nghiên cứu có đề xuất một số nhóm giải pháp chủ yếu nhằm hoàn thiện

công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Bắc Giang, bao gồm:

• Tăng cƣờng công tác truyền thông về chính sách BHYT;

• Mở rộng đối tƣợng tham gia BHYT;

• Hoàn thiện quá trình quản lý thu, chi quỹ BHYT;

• Hoàn thiện công tác giám định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB

BHYT;

• Nâng cao chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT tại tuyến cơ sở.

Nghiên cứu cũng đƣa ra một vài đề xuất nhằm hoàn thiện công tác quản

lý quỹ BHYT đƣợc tốt hơn, hƣớng đến mục tiêu BHYT toàn dân theo Nghị

quyết số 21-NQ/TW của Bộ Chính trị về tăng cƣờng sự lãnh đạo của Đảng

đối với công tác BHYT./.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân Bắc Giang (2018), Quy chế chi tiêu nội bộ.

2. Cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân Bắc Giang (2018), Bảng cân đối kế toán.

3. Bộ Tài chính (2014), Chế độ Kế toán doanh nghiệp, Nxb Tài chính,

Hà Nội.

4. Bộ Tài chính (2014), Hệ thống văn bản quy định chế độ tự chủ, tự

chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ tổ chức bộ máy, sử dụng biên chế và

kinh phí quản lý hành chính đối với cơ quan Nhà nước, cơ sở khám chữa

bệnh tư nhân khoa học và công nghệ công lập, chính sách khuyến khích phát

triển các cơ sở cung ứng dịch vụ ngoài công lập, Nxb Tài chính, Hà Nội.

5. Bộ Tài chính (2014), Chế độ kế toán doanh nghiệp, Nxb Tài chính, Hà

Nội.

6. Bộ Tài chính (2003), Kế toán doanh nghiệp áp dụng cho các cơ sở

khám chữa bệnh tư nhân, Nxb Thống kê, Hà Nội.

7. Bộ Tài chính (2009), Hướng dẫn thực hành kế toán doanh nghiệp qua

sơ đồ tài khoản và các quy định mới nhất về kế toán, tài chính, thuế, kiểm

toán, thanh tra, kiểm tra tài chính, Nxb Lao động - Xã hội, Hà Nội.

8. Bộ Tài chính (2014), Chế độ kế toán doanh nghiệp theo Thông tư

200/2014/TT-BTC ngày 10/10/2017 của Bộ Tài chính), Nxb Tài chính, Hà Nội.

9. Bộ Y tế (2014), Tài liệu đào tạo liên tục quản lý chất lượng cơ sở

khám chữa bệnh tư nhân, NXB Y học, Hà Nội.

10. Chính phủ (2012), Nghị định 85/2012/NĐ-CP, quy định về cơ chế hoạt

động, cơ chế tài chính đối với các cơ sở khám chữa bệnh tư nhân y tế công lập

và giá dịch vụ khám bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập.

11. Chính phủ (2017), Nghị định số 16/2017/NĐ-CP ngày 14/2/2017 quy

định cơ chế tự chủ của cơ sở khám chữa bệnh tư nhân.

12. Khoa học tổ chức và quản lý một số vấn đề lý luận và thực tiễn

(1999), Nxb Thống kê, Hà Nội.

13. Vũ Thị Thu Phƣợng (2011), “Tổ chức công tác kế toán trong cơ sở

khám chữa bệnh tư nhân trực thuộc bộ y tế trên địa bàn thành phố Bắc Giang”,

Luận văn Thạc sĩ Trƣờng Đại học Thƣơng mại.

14. Đồng Thị Kim Xuyến (2015), “ Nâng cao hiệu quả công tác giám

định bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn giai đoạn 2015- 2020”; Luận

15. Hà Văn Sự (2015), Giáo trình Kinh tế thƣơng mại Đại cƣơng< NXB

Thống kê

16. Báo cáo thành tích của BHXH tỉnh Bắc Giang từ năm 2015 đến 2019.

17. Điều lệ BHYT năm 2005 ban hành kèm theo Nghị định 63/2005/NĐ-

CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ.

18. Giáo trình Kinh tế Bảo hiểm, Nhà xuất bản Thống kê – Trƣờng Đại học

Kinh tế quốc dân năm 2005.

19. Luật BHXH ban hành ngày 29/6/2006 của Quốc hội nƣớc Cộng hoà

xã hội chủ nghĩa Việt Nam.

20. Luật BHXH số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014.

21. Luật BHYT số 25/2008/QH12 đƣợc Quốc hội nƣớc Cộng hòa Xã hội

Chủ nghĩa Việt Nam khóa XII, kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14/11/2008.

22. Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 Sửa đổi, bổ sung một số điều

của Luật BHYT.

23. Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ quy định

chi tiết và hƣớng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT.

24. Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy

định chi tiết và hƣớng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT.

25. Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy

định chi tiết và hƣớng dẫn biện pháp thi hành một số điều của BHYT.

26. Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22 tháng 12 năm 2014 của Tổng

Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành quy định về việc tổ chức thực

hiện khám chữa bệnh BHYT.

văn Thạc sỹ, Trƣờng Đại học Kinh tế quốc dân.

27. Quyết định 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng giám đốc

BHXH Việt Nam ban hành quy trình giám định BHYT.

28. Thông tƣ liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của

liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hƣớng dẫn thực hiện BHYT.

29. Thông tƣ số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 quy định đăng ký

khám chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT.

30. Nguyễn Hoài Phong (2018), “Hoàn thiện công tác quản lý quỹ Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng trị”; Luận văn Thạc sỹ, Trƣờng Đại học kinh tế - Đại học Huế.

31. Nguyễn Trung Dũng (2018), “Quản lý quỹ khám chữa bệnh bằng thẻ

BHYT tại BHXH huyện Lý Nhân, tỉnh Hà Nam”, Luận văn Thạc sĩ Đại học

Thƣơng mại.

32. Phạm Thu Huyền (2018), “ Quản lý quỹ Bảo Hiểm y tế tại Việt Nam”;

Luận án Tiến sỹ; Học Viện Tài Chính.

Hiểm Xã Hội tỉnh Sơn La Tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh ”; Luận văn

Thạc sĩ, Trƣờng Đại học Kinh tế quốc dân.

33. Nguyễn Thị Hải Vân ( 2019), “ Giám định Bảo hiểm y tế của Bảo

Mẫu số 19/BHYT

…….Tên cơ sở y tế:….

Mã cơ sở y tế: ……

Phụ lục 1: THỐNG KÊ VẬT TƢ Y TẾ THANH TOÁN BHYT

Tháng…..Quý..…. Năm……..

Số lƣợng

Tên

Mã

số

VTYT

Giá

theo

Giá mua

thanh

Thành

danh

Tên

Đơn

vị

danh

STT

mục do

thƣơng

Quy cách

vào

toán

tiền

Ngoại

Nội

tính

mục do

(đồng)

BHYT

(đồng)

BYT

mại

trú

BYT

(đồng)

ban

hành

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

1955.1

1955.2

III. TỔNG CỘNG

……., ngày .... tháng ..... năm……

Ngƣời lập biểu

(Ký, họ tên)

Trƣởng phòng ……

Giám đốc

Tên cơ sở khám, chữa bệnh:…………........... Mã số ………………

Mẫu số: C79a – HD (Ban hành theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính)

Phụ lục 2 : DANH SÁCH NGƢỜI BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN Tháng ........... Quý ............. Năm ........... (Gửi cùng với file dữ liệu hàng tháng) Đơn vị: đồng

TỔNG CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT

Chi phí đề nghị BHXH thanh toán

Năm sinh

Không áp dụng tỷ lệ thanh toán

thanh toán theo tỷ lệ

STT

Họ và tên

Mã thẻ BHYT

Mã ĐKBĐ

Mã bệnh

Ngày khám

Ngƣời bệnh chi trả

Tổng cộng

Tiền khám

Vận chuyển

Tổng cộng

Nam Nữ

Thuốc Máu TTPT VTYT DVKT Thuốc VTYT

Xét nghiệm

CĐHA TDCN

(4)

(5)

(6)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

Trong đó chi phí ngoài quỹ định suất (15)

(1)

(2)

(3)

(7)

A

B I BỆNH NHÂN NỘI TỈNH KHÁM, CHỮA BỆNH BAN ĐẦU

BỆNH NHÂN NỘI TỈNH ĐẾN

BỆNH NHÂN NGOẠI TỈNH ĐẾN x

x

1 2 … B 1 2 … C 1 2 …

Tổng cộng AXBXC

Số tiền đề nghị thanh toán (viết bằng chữ)....................................................................

........, ngày ....... tháng ......... năm.....

Ngƣời lập

Trƣởng phòng KHTH

Kế toán trƣởng

(Ký, họ tên)

biểu

Thủ trƣởng đơn vị

(Ký, họ tên)

(Ký, họ tên, đóng dấu)

Mẫu số: C80a – HD

Tên cơ sở khám, chữa bệnh:…………...........

(Ban hành theo Thông tư số

Mã số ………………

178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 của

Bộ Tài chính)

Phụ lục 3: DANH SÁCH NGƢỜI BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ KHÁM CHỮA BỆNH NỘI TRÚ ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN

Tháng ........... Quý .............năm ...........

(Gửi cùng với file dữ liệu hàng tháng) Đơn vị: đồng

CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

Năm sinh

Không áp dụng tỷ lệ thanh toán

thanh toán theo tỷ lệ

Chi phí đề nghị BHXH thanh toán

STT

Họ và tên

Mã thẻ BHYT

Mã ĐKBĐ

Mã bệnh

Ngày vào

Ngày ra

Ngƣời bệnh chi trả

Tổng cộng

Tiền giƣờng

Vận chuyển

Số ngày điều trị

Nam Nữ

Thuốc Máu

VTYT DVKT Thuốc VTYT

Xét nghiệm

CĐHA TDCN

Tổng cộng

Thủ thuật Phẫu thuật

Trong đó ngoài quỹ định suất

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

A

BỆNH NHÂN NỘI TỈNH KCB BAN ĐẦU

B

BỆNH NHÂN NỘI TỈNH ĐẾN

C

BỆNH NHÂN NGOẠI TỈNH ĐẾN

Tổng cộng AXBXC

Tổng số tiền đề nghị thanh toán (viết bằng chữ): ...............................................................................

........., ngày ....... tháng ......... năm.....

Ngƣời lập biểu

Trƣởng phòng KHTH

Kế toán trƣởng

Thủ trƣởng đơn vị

(Ký, họ tên)

(Ký, họ tên, đóng dấu)

Mẫu số 20/BHYT

Phụ lục 4:

…….Tên cơ sở y tế:….

Mã cơ sở y tế: ……

THỐNG KÊ THUỐC THANH TOÁN BHYT

Tháng….Quý …. Năm …..

Số lƣợng

STT

Đƣờng dùng, dạng bào chế

Đơn vị tính

Đơn giá (đồng)

Thành tiền (đồng)

Nội trú

STT theo DMT của BYT

Tên hoạt chất

Tên thuốc thành phẩm

Số đăng ký hoặc số GPNK

(3)

(4)

(1) (2) 1. Thuốc tân dƣợc 1956.1 1956.100 2. Chế phẩm y học cổ truyền 3. Vị thuốc YHCT

Hàm lƣợng/ nồng độ (6)

(7)

(5)

Ngoại trú (9)

(8)

(10)

(11)

(12)

……, ngày .... tháng ..... năm……

Ngƣời lập biểu

Trƣởng khoa Dƣợc

Giám đốc

(Ký, họ tên)

(Ký, họ tên, đóng dấu)

Mẫu số 21/BHYT

Phụ lục 5: …….Tên cơ sở y tế:…. Mã cơ sở y tế: ……

Đơn giá (đồng)

Thành tiền (đồng)

STT

Mã số theo danh mục BYT

Tên dịch vụ y tế

(2)

(3)

04.2.B3.1.K 04.2.B3.1.K.2 04.2.B3.1.K.3

THỐNG KÊ DỊCH VỤ KỸ THUẬT THANH TOÁN BHYT Đối với ngƣời bệnh BHYT đăng ký ban đầu/đa tuyến đến Tháng….Quý.…. Năm ….. Số lƣợng Ngoại trú (4)

Nội trú (5)

(6)

(7)

(1) I. Khám bệnh 1001.1 04.1 II. Giƣờng bệnh 1001.2 1001.2 1001.2 …. III. Xét nghiệm ...... IV. Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng V. Thủ thuật, phẫu thuật ....... TỔNG CỘNG (IXIIX….XV)

Ngƣời lập biểu (Ký, họ tên)

Trƣởng phòng …… (Ký, họ tên)

……., ngày .... tháng ..... năm…… Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu)

PHỤ LỤC 1

Bảng tỷ lệ thanh toán chi phí KCB theo Luật BHYT mới

Tỷ lệ thanh toán

Điều kiện và đối tƣợng hƣởng

100%

- Chi phí đối với trẻ em dƣới 6 tuổi:

Một số đối tƣợng ngƣời có công, lực

lƣợng Công an nhân dân

- Một số đối tƣợng ngƣời có công

KCB đúng

nhƣng không quá 40 tháng lƣơng tối

tuyến

thiểu

- Khám chữa bệnh tại tuyến xã và chi

phí cho 1 lần KCB thấp hơn 15% mức

lƣơng tối thiểu ( 97.500 VNĐ)

90%

- Đối với đối tƣợng hƣu trí, MSLĐ;

ngƣời nghèo; bảo trợ xã hội nhƣng

không quá 40 tháng lƣơng tối thiểu

80%

- Với các đối tƣợng còn lại nhƣng

không quá 40 tháng lƣơng tối thiểu

30%

- Chi phí đối với cơ sở KCB hạng I,

KCB không

Đặc biệt

đúng tuyến

50%

- Chi phí đối với cơ sở KCB hạng II

70%

- Chi phí đối với trƣờng hợp KCB tại

cơ sở khám chữa bệnh hạng III

Mức thanh toán không quá 40 tháng lƣơng tối thiểu cho mỗi lần sử

dụng DVKT cao, chi phí lớn.

( Nguồn : Luật BHYT sửa đổi 2015)

PHỤ LỤC 2

Số

STT Đối tƣợng điều tra phiếu

1 Cán bộ quản lý phòng giám định BHYT – BHXH tỉnh Bắc Giang 02

2 Cán bộ quản lý phòng kế hoạch tài chính - BHXH tỉnh Bắc Giang 01

3 Cán bộ phòng Thanh tra kiểm tra BHYT - BHXH tỉnh Bắc Giang 01

4 Cán bộ làm công tác tổng hợp chi BHYT phòng giám định - 01

BHXH tỉnh Bắc Giang

5 Cán bộ làm công tác giám định BHYT tại các cơ sở KCB tƣ nhân 01

trên địa bàn tỉnh Bắc Giang – phòng giám định BHYT, BHXH

tỉnh Bắc Giang

6 Giám đốc - Bệnh Viện Đa khoa Sông Thƣơng 01

7 Kế toán trƣởng - Bệnh viện Đa khoa Sơn Uyên 01

8 Phụ trách quyết toán BHYT - Bệnh viện YHCT LAN Q 01

9 Kế toán BHYT - Bệnh Viện Mắt Quốc tế DND 01

10 Trƣởng phòng Kế hoạch tổng hợp – Bệnh Viện Đa Khoa Quốc tế 01

Hà Nội – Bắc Giang

11 Bác sĩ KCB BHYT – Bệnh Viện Đa khoa Hùng Cƣờng 03

12 Phòng khám Đa khoa Bảo Minh 02

13 Phòng khám Đa khoa Chất lƣợng cao Tân Mỹ 02

14 Phòng khám Đa khoa Sông Thƣơng 02

15 Phòng khám Đa khoa Chất lƣợng cao Bích Động 02

16 Phòng khám Đa khoa Anh Quất 02

17 Phòng khám Đa khoa Ngọc Thiện 02

18 Phòng khám Đa khoa Tân Dân 02

19 Phòng khám Đa khoa Đức Giang 02

20 Phòng khám Đa khoa Khu công nghiệp Việt Yên 02

21 Phòng khám Đa khoa Xuân Mai 02

22 Phòng khám Đa khoa Thanh Xuân 02

23 Phòng khám Đa khoa Bắc Thăng Long – Lục Ngạn 02

24 Phòng khám Đa khoa 108 Thăng Long 02

25 Phòng khám Đa khoa Hợp Nhất 02

26 Phòng khám Đa khoa 103 Việt Yên 02

27 Phòng khám Đa khoa Y cao Hà Nội – Bắc Giang 02

28 Phòng khám Đa khoa An Việt 02

29 Phòng khám Đa khoa Chất lƣợng cao Bố Hạ 02

Tổng cộng 30 50

PHỤ LỤC 3

PHIẾU KHẢO SÁT

(Áp dụng cho cán bộ quản lý về Chi BHYT tại BHXH tỉnh Bắc Giang)

Kính thưa anh/chị!

Nhằm tìm hiểu thực trạng công tác quản lý chi KCB BHYT tại Bảo hiểm

xã hội tỉnh Bắc Giang, chúng tôi rất mong nhận đƣợc thông tin đánh giá từ

các Anh/Chị thông qua việc trả lời các câu hỏi trong phiếu khảo sát này. Mọi

thông tin mà Anh/chị cung cấp sẽ đƣợc giữ bí mật và chỉ phục vụ mục đích

nghiên cứu.

Anh/chị vui lòng chọn một phƣơng án trả lời duy nhất cho mỗi nhận

định dƣới đây bằng cách đánh (x) vào các ô tƣơng ứng với quy ƣớc:

1- Rất không đồng ý 4- Đồng ý

2- Không đồng ý 5- Rất đồng ý

3- Bình Thƣờng

I. Thông tin chung về ngƣời đƣợc phỏng vấn:

Họ và tên ngƣời đƣợc phỏng vấn: ………………………………………

Năm sinh: ……………………………………………………………….

Trình độ học vấn: ……………………………………………………….

II. Nội dung nghiên cứu:

Xin Anh/chị hãy đánh dấu (X) vào vào các ô tƣơng ứng.

Rất Khôn

không g Bình Đồn Rất ST Phát biểu đồng đồng thƣờng g ý đồng ý T

ý ý

I- Kế hoạch

BHXH tỉnh đã phân định rõ

chức năng, nhiệm vụ, quyền

1 hạn cho từng bộ phận, cá

nhân trong tổ chức thực hiện

kế hoạch chi KCB BHYT

Nhân lực thực hiện kế hoạch

2 chi KCB BHYT của BHXH

tỉnh đủ về số lƣợng

Nhân lực thực hiện kế hoạch

3 chi KCB BHYT của BHXH

tỉnh có năng lực tốt

II - Tổ chức thực hiện

BHXH tỉnh giao nhiệm vụ,

cho từng bộ phận, cá nhân

1 trong tổ chức thực hiện kế

hoạch chi KCB BHYT là

hợp lý

Nhân lực thực hiện chi KCB 2 BHYT là đủ về số lƣợng

Năng lực của nhân lực thực 3 hiện chi KCB BHYT là tốt

BHXH tỉnh đã ban hành các

văn bản hƣớng dẫn, chỉ đạo 4 nhiệm vụ chi KCB BHYT

kịp thời

Luật và chính sách BHYT

đƣợc truyền thông tới cơ sở

KCB, cán bộ nhân viên của 5 bệnh viện, đối tƣợng có thẻ

BHYT đƣợc thực hiện

thƣờng xuyên, hiệu quả

Quy trình chi KCB BHYT 6 luôn đƣợc tuân thủ

III - Kiểm soát

Các chủ thể kiểm soát chi

1 KCB BHYT đã đƣợc xác

định rõ ràng

Các hình thức kiểm soát chi 2 KCB BHYT là đa dạng

Các công cụ kiểm soát chi 3 KCB BHYT là phù hợp

Quy trình kiểm soát chi,

4 giám định BHYT đƣợc thực

hiện nghiêm chỉnh

Xin cảm ơn những ý kiến đóng góp của Anh/chị!

PHỤ LỤC 3

PHIẾU KHẢO SÁT

(Áp dụng cho người quản lý cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Bắc Giang)

Kính thưa các Anh/Chị!

Nhằm tìm hiểu thực trạng công tác quản lý chi KCB BHYT tại Bảo hiểm

xã hội tỉnh Bắc Giang, chúng tôi rất mong nhận đƣợc thông tin đánh giá từ

các Anh/Chị thông qua việc trả lời các câu hỏi trong phiếu khảo sát này. Mọi

thông tin mà Anh/chị cung cấp sẽ đƣợc giữ bí mật và chỉ phục vụ mục đích

nghiên cứu.

Trân trọng cám ơn quý Anh/Chị về những ý kiến đóng góp.

I. Thông tin chung về ngƣời đƣợc phỏng vấn:

1, Họ và tên: ……………………………………………………………..

2, Địa chỉ: ……………....................................................…..……………

II. Kiến thức, nhận thức về BHYT của ngƣời dân

a) Câu hỏi đóng: Anh/chị vui lòng chọn một phƣơng án trả lời duy nhất

cho mỗi nhận định dƣới đây bằng cách đánh dấu (X) vào các ô tƣơng ứng.

1. Anh/chị cho biết cách thức giao Quỹ BHYT cho CS KCB theo Luật

BHYT hiện nay không?

Biết đầy đủ Có biết Không biết gì

2. Anh/chị cho biết nhận thức của anh/chị về trách nhiệm của CSKCB

với quỹ BHYT

Biết đầy đủ Có biết Không biết gì

3. Anh/chị cho biết CS KCB của anh chị năm 2017, 2018, 2019 có vƣợt

quỹ BHYT không ?

2017 2018 2019

4. Anh/chị cho biết CSKCB của anh chị có lập kế hoạch chi BHYT đầy

đủ sau khi nhận Quỹ BHYT không?

Không Không đầy đủ Đầy đủ

b) Câu hỏi mở: Anh/chị vui lòng trả lời những câu hỏi dƣới đây theo

hiểu biết của anh/chị.

5. Anh/chị có biết nguyên nhân cơ sở KCB của anh chi quản lý vƣợt quỹ

BHYT không ?

6. Là ngƣời quản lý cơ sở KCB tƣ nhân Anh chị thấy việc chi BHYT

theo quỹ đƣợc giao có điểm gì khó khăn ?

7. Anh/ chị đã có những biện pháp gì để hạn chế chi BHYTkhông vƣợt

quỹ đƣợc giao ?

8. Chi phí điều trị cơ quan BHXH chi trả cho bệnh nhân điều trị tại

CSKCB của Anh chị có thỏa đáng, đúng quy định không ?