Luận văn Thạc sĩ Sinh học: Xác định tình hình nhiễm sốt rét và tình trạng thiếu Glucose - 6 - Phosphate - Dehydrogenase (G6PD) ở người dân sống tại vùng sốt rét lưu hành tỉnh Đăk Nông năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC VÀ ĐÀO TẠO VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ -----------------------------

Nguyễn Đức Long

XÁC ĐỊNH TÌNH HÌNH NHIỄM SỐT RÉT VÀ TÌNH TRẠNG THIẾU GLUCOSE - 6 - PHOSPHATE - DEHYDROGENASE (G6PD) Ở NGƢỜI DÂN SỐNG TẠI VÙNG SỐT RÉT LƢU HÀNH TỈNH ĐĂK NÔNG NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC

Hà Nội - 2020

BỘ GIÁO DỤC VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC VÀ ĐÀO TẠO VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ -----------------------------

Nguyễn Đức Long

XÁC ĐỊNH TÌNH HÌNH NHIỄM SỐT RÉT VÀ TÌNH TRẠNG THIẾU GLUCOSE - 6 - PHOSPHATE - DEHYDROGENASE (G6PD) Ở NGƢỜI DÂN SỐNG TẠI VÙNG SỐT RÉT LƢU HÀNH TỈNH ĐĂK NÔNG NĂM 2017

Chuyên ngành: Động vật học

Mã số: 8. 42. 01. 03

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:

Hƣớng dẫn 1: TS. Nguyễn Mạnh Hùng

Hƣớng dẫn 2: TS. Nguyễn Quang Thiều

Hà Nội - 2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Đức Long, học viên cao học khóa ECO 17.1 Học Viện Khoa học và Công nghệ, chuyên ngành Động vật học, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy TS. Nguyễn Mạnh Hùng và Thầy TS. Nguyễn Quang Thiều.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày tháng năm 2020

Ngƣời viết cam đoan

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc nhất tới TS. Nguyễn Mạnh Hùng và TS. Nguyễn Quang Thiều là những người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô giáo của Học viện Khoa học và công nghệ - Viện Hàn lâm Khoa học và Công nghệ Việt Nam đã giảng dạy, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập tại đây.

Xin chân thành cảm ơn tới toàn thể cán bộ Khoa Nghiên cứu điều trị sốt rét - Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Xin cảm ơn cán bộ của Trung tâm Y tế tỉnh Đắk Nông, cán bộ và nhân viên các trạm Y tế xã trong tỉnh đã cộng tác, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian thực hiện nghiên cứu tại thực địa.

Cuối cùng, tôi muốn dành sự biết ơn và tình cảm sâu sắc nhất đến bố, mẹ và vợ của tôi, những người đã luôn là động lực mạnh mẽ cho tôi trong thời gian học tập, hoàn thành luận văn của mình.

Học viên

Nguyễn Đức Long

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt

Bệnh nhân sốt rét BNSR

CTQG-PCSR Chƣơng trình Quốc gia Phòng chống sốt rét

KSTSR Ký sinh trùng sốt rét

Phòng chống sốt rét PCSR

Sốt rét SR

Sốt rét ác tính SRAT

Sốt rét lƣu hành SRLH

Tử vong sốt rét TVSR

Tiếng Anh

G6PD Glucose 6 Phosphat Dehydrogenase Enzym G6PD

IFAT

Indirect Fluorescent Antibody Test – IFAT Phƣơng pháp huỳnh quang gián tiếp

NADP+ Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate

MTT Methy Thiazolyl Diphenyl Tetrazolium bromide

MTI Mean Titer Index Hiệu giá trung bình kháng thể

HPM Hexose monophosphate

PCR Polymerase Chain Reaction

Phản ứng chuỗi trùng hợp cao phân tử

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Thuốc SR theo nhóm ngƣời bệnh và chủng loại KSTSR………….7

Bảng 3.1. Một số đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu ................................... 35

Bảng 3.2. Ký sinh trùng sốt rét phân bố theo huyện ....................................... 36

Bảng 3.3. Phân bố nhiễm ký sinh trùng sốt rét theo giới ................................ 38

Bảng 3.4. Nhiễm ký sinh trùng sốt rét theo nhóm dân tộc tại địa điểm nghiên

cứu ................................................................................................................... 39

Bảng 3.5. Nhiễm ký sinh trùng sốt rét theo giới ở các nhóm dân tộc ............. 40

Bảng 3.6. Nhiễm ký sinh trùng sốt rét theo nhóm tuổi. .................................. 41

Bảng 3.7. Liên quan tiền sử sốt rét và nhiễm KST SR ................................... 42

Bảng 3.8. Đáp ứng miễn dịch với sốt rét tại địa điểm nghiên cứu: .................... 43

Bảng 3.9. Đáp ứng miễn dịch với sốt rét theo nhóm các dân tộc ................... 44

Bảng 3.10. Đáp ứng miễn dịch với sốt rét theo nhóm tuổi ............................. 45

Bảng 3.11. Tình hình thiếu G6PD theo địa điểm điều tra .............................. 46

Bảng 3.12. Phân bố thiếu G6PD theo nhóm dân tộc ...................................... 46

Bảng 3.13. G6PD và mắc sốt rét tại điểm nghiên cứu .................................... 48

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1. Chu kỳ của ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể ngƣời và muỗi. ............. 4

Hình 2. Các giai đoạn phát triển của KSTSR trong hồng cầu. ......................... 5

Hình 3. Phân bố sốt rét trên thế giới năm 2016. ............................................. 17

Hình 4. Bản đồ hành chính tỉnh Đăk Nông. .................................................... 21

Hình 5. Kết quả G6PD. ................................................................................... 26

Hình 6. Hình ảnh mẫu IFAT soi trên kính hiển vi huỳnh quang. ................... 31

Biểu đồ 3.1. Loài ký sinh trùng phân bố theo điểm nghiên cứu ..................... 37

Biểu đồ 3.2. Phân bố thiếu G6PD theo giới tính ............................................ 48

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3 1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH SỐT RÉT ...................................................... 3 1.1.1. Ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) ........................................................ 3 1.1.2. Chẩn đoán sốt rét ............................................................................. 6 1.1.3. Điều trị sốt rét .................................................................................. 6 1.2. MỘT SỐ HIỂU BIẾT VỀ GLUCOSE 6 PHOSPHAT DEHYDROGENASE (G6PD) ...................................................................... 7 1.2.1. Cấu trúc và cơ chế hoạt động của G6PD ........................................ 8 1.2.2. Đặc điểm di truyền, cấu trúc và đột biến trên G6PD .................... 10 1.2.3. Biểu hiện bệnh thiếu G6PD .......................................................... 12 1.2.4. Các tác nhân gây đái huyết cầu tố ở ngƣời thiếu G6PD ............... 14 1.2.5. Chẩn đoán và xử trí thiếu hụt G6PD ............................................. 15 1.3. TÌNH HÌNH SỐT RÉT TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM ............... 16 1.3.1. Tình hình sốt rét trên thế giới ........................................................ 16 1.3.2. Tình hình sốt rét tại Việt Nam và tỉnh Đăk Nông ......................... 18 1.4. NHỮNG NGHIÊN CỨU Ở TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC VỀ TỶ LỆ THIẾU G6PD .............................................................................................. 19 1.4.1. Các nghiên cứu ở nƣớc ngoài ........................................................ 19 1.4.2 Các nghiên cứu trong nƣớc ............................................................ 19 CHƢƠNG 2. VẬT LIỆU VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 21 2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN ............................................................... 21 2.2. ĐỐI TƢỢNG ....................................................................................... 21 2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .................................................................. 22 2.4. CỠ MẪU VÀ PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU ................................... 22 2.4.1 . Cỡ mẫu ......................................................................................... 22 2.4.2. Phƣơng pháp chọn mẫu ................................................................. 23 2.5. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ................................................................ 23 2.6. CÁC KỸ THUẬT SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU .................... 25 2.6.1. Phỏng vấn cá nhân ........................................................................ 25 2.6.2. Khám lâm sàng .............................................................................. 25 2.6.3. Kỹ thuật xét nghiệm phát hiện thiếu G6PD .................................. 25 2.6.4. Xét nghiệm lam máu phát hiện KSTSR ........................................ 27 2.6.5 Xét nghiệm miễn dịch phát hiện kháng thể kháng sốt rét .............. 29 2.7. KIỂM SOÁT SAI SỐ........................................................................... 33

2.8. QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU .............................................. 34 2.9. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .................................................. 34

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN .................................................. 35 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM NHÂN KHẨU HỌC TẠI ĐIỂM NGHIÊN CỨU ............................................................................................................ 35 3.2. TÌNH HÌNH SỐT RÉT TẠI ĐIỂM NGHIÊN CỨU ........................... 36 3.3. ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH VỚI SỐT RÉT TẠI ĐIỂM NGHIÊN CỨU 42 3.4. TÌNH HÌNH THIẾU G6PD ................................................................. 45 3.5. LIÊN QUAN GIỮA THIẾU G6PD VÀ BỆNH SỐT RÉT ................. 48

CHƢƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................... 51 4.1. KẾT LUẬN .......................................................................................... 51 4.2. KIẾN NGHỊ ......................................................................................... 51

TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 52 PHỤ LỤC57

MỞ ĐẦU

Bệnh sốt rét (SR) gây ra bởi ký sinh trùng sốt rét Plasmodium spp., truyền từ ngƣời bệnh sang ngƣời lành qua muỗi Anopheles. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2017) có 91 Quốc gia trên toàn cầu có sốt rét lƣu hành (SRLH) và ƣớc tính khoảng 3 tỷ ngƣời có nguy cơ mắc SR. Trong năm 2016, ƣớc tính có 216 triệu trƣờng hợp mắc SR, tăng 5 triệu trƣờng hợp so với năm 2015 và hơn 4 trăm nghìn ngƣời tử vong do SR [1]. Việt Nam là một trong những nƣớc nằm trong vùng SRLH, năm 2017 cả nƣớc có 8.411 bệnh nhân SR, số bệnh nhân SR cao nhất ở khu vực Tây Nguyên và Đông Nam Bộ [2].

Glucose - 6 - Phosphate - Dehydrogenase (G6PD) là enzym oxy hóa khử, nằm ở trên bề mặt hồng cầu, có vai trò then chốt trong chu trình pentose phosphate. G6PD oxy hóa Glucose 6 phosphate (G6P) thành 6 Phospho gluconiolacton (6-PG) và khử NADP thành NADPH [3-5]. Trong đó, NADPH là một co-enzym vô cùng quan trọng giúp bảo vệ hồng cầu chống lại các tác nhân gây oxy hóa.

Các trƣờng hợp thiếu G6PD thƣờng ít có biểu hiện lâm sàng, do vậy, ngƣời thiếu G6PD không biết mình mắc bệnh, trừ khi gặp các tác nhân gây oxy hóa nhƣ: Nhiễm trùng, thức ăn, thuốc và hóa chất. Biến chứng nặng nề nhất ở những ngƣời thiếu G6PD là gây tan máu cấp tính, có thể dẫn đến tử vong. Trong số các loại thuốc gây tan máu ở ngƣời thiếu G6PD, Primaquin là loại thuốc đƣợc đề cập nhiều nhất. Primaquin đƣợc sử dụng để diệt thể ngủ của ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) Plasmodium vivax giai đoạn trong tế bào gan và thể giao bào của P. falciparum trong máu ở bệnh nhân SR. Đối với các trƣờng hợp SR do P. falciparum liều điều trị Primaquin là liều duy nhất 0,5 mg/kg, nhƣng với các trƣờng hợp SR do P.vivax, phải điều trị liều 0,25 mg/kg đến 0,5 mg/kg trong 14 ngày liên tục. Điều này là rất nguy hiểm cho những ngƣời bị thiếu hụt G6PD, đặc biệt là ở bệnh nhân SR do P. vivax khi điều trị với Primaquin vì nguy cơ gây tan máu rất cao. Chƣơng trình quốc gia phòng chống sốt rét (PCSR) ở Việt Nam trong những năm qua đã đạt đƣợc nhiều thành tựu to lớn với số bệnh nhân SR và số ngƣời tử vong do SR giảm đi rõ

rệt, không còn dịch SR xảy ra trên toàn quốc trong vài năm gần đây. Tuy nhiên cơ cấu KSTSR đã thay đổi, tỷ lệ bệnh nhân SR do P. vivax đang gia tăng, có nhiều vùng chiếm tới hơn 50% tổng số bệnh nhân SR [2]. Việt Nam đang triển khai kế hoạch tiến tới loại trừ bệnh SR vào năm 2030, trong đó loại trừ SR do P. vivax là một trong những khó khăn thách thức lớn do vấn đề sử dụng thuốc Primaquin dài ngày để điều trị tiệt căn, chống tái phát và các kỹ thuật phát hiện thiếu G6PD chƣa đƣợc thực hiện tại y tế tuyến cơ sở. Chính vì vậy việc điều tra xác định tỷ lệ mắc SR và thiếu G6PD ở các nhóm dân tộc sống trong vùng SRLH là rất cần thiết, để cung cấp thông tin góp phần vào sự định hƣớng chính sách sử dụng Primaquin một cách an toàn và hiệu quả, tiến tới mục tiêu loại trừ SR. Đăk Nông nằm trong vùng SRLH trên địa bàn có nhiều huyện thuộc vùng SRLH nặng, các nghiên cứu đánh giá tỷ lệ thiếu G6PD của ngƣời dân sống tại đây thì chƣa đƣợc thực hiện.

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Xác định tình hình

nhiễm sốt rét và tình trạng thiếu Glucose - 6 - Phosphate - Dehydrogenase (G6PD) ở người dân sống tại vùng sốt rét lưu hành tỉnh Đăk Nông năm 2017” với hai mục tiêu sau:

1. Xác định tỷ lệ nhiễm ký sính trùng sốt rét tại một số điểm điều tra

của tỉnh Đăk Nông năm 2017.

2. Xác định tỷ lệ thiếu G6PD của ngƣời dân sống trong vùng sốt rét

lƣu hành tại điểm điều tra.

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH SỐT RÉT

Sốt rét là một trong những bệnh truyền nhiễm, lây truyền theo đƣờng máu, chủ yếu do KSTSR đƣợc truyền từ ngƣời bệnh sang ngƣời lành bởi muỗi Anopheles. Ký sinh trùng sốt rét gây bệnh cho ngƣời là một dạng đơn bào ký sinh trong máu, thuộc giống Plasmodium, họ Plasmodiidae. Có hơn 120 loài đơn bào thuộc họ Plasmodiidae đƣợc phát hiện ở động vật bò sát, chim, động vật có vú nhƣ chuột và linh trƣởng. Ngƣời không nhiễm KSTSR của chim, động vật bò sát do có miễn dịch tự nhiên.

Bệnh SR lƣu hành phổ biến trên thế giới và ở Việt Nam. Tuy bệnh SRLH có tính chất địa phƣơng, nhƣng dân số trên toàn cầu sống trong vùng SRLH còn nhiều, có thể tạo thành dịch, vì vậy số ngƣời mắc bệnh và tử vong cao.

1.1.1. Ký sinh trùng sốt rét (KSTSR)

KSTSR là động vật đơn bào Plasmodium spp. Hiện nay có 5 loài

KSTSR ký sinh trên ngƣời đƣợc ghi nhận, gồm:

+ Plasmodium malariae (Laveran, 1881)

+ Plasmodium vivax (Grassi and Feletti, 1890)

+ Plasmodium falciparum (Welch, 1897)

+ Plasmodium ovale (Stephens, 1922)

+ Plasmodium knowlesi (Sinton and Mulligan, 1932)

Ở Việt Nam có 2 loài chủ yếu, gồm: P. falciparum thƣờng gây SR nặng, biến chứng và tử vong, tiếp đến là P. vivax gây sốt cách nhật, SR tái phát; các loài P. malarie, P. ovale có tỷ lệ thấp, P. knowlesi mới phát hiện [1- 2].

Chu kỳ sinh học của KSTSR

Để hoàn thành chu kỳ sống, KSTSR phải trải qua hai vật chủ là ngƣời

(giai đoạn sinh sản vô tính) và muỗi Anopheles (giai đoạn sinh sản hữu tính).

Hình 1. Chu kỳ của ký sinh trùng sốt rét trong cơ thể ngƣời và muỗi.

Nguồn: Bruce - Chwatt’s Essential Malariology

+ Giai đoạn sinh sản vô tính của KSTSR trong cơ thể ngƣời diễn ra hai

giai đoạn kế tiếp nhau:

Giai đoạn phân chia trong tế bào gan: Khi muỗi Anopheles đốt ngƣời, thoa trùng sẽ theo nƣớc bọt của muỗi xâm nhập vào hệ tuần hoàn. Sau 30 phút, toàn bộ thoa trùng vào gan và phát triển tại gan. Đối với P. falciparum và P. malariae, toàn bộ thoa trùng phát triển thành thể phân liệt và giải phóng KST non vào máu. Đối với P. vivax và P. ovale, một số thoa trùng khi xâm nhập tế bào gan không phát triển ngay thành thể phân liệt mà tồn tại ở dạng thể ngủ trong gan, khi gặp điều kiện thuận lợi, thể ngủ sẽ đƣợc hoạt hóa, phát triển và phóng thích vào máu gây nên những cơn SR tái phát xa.

Giai đoạn phân chia trong hồng cầu: KST từ gan xâm nhập vào hồng cầu, phát triển từ thể tƣ dƣỡng thành thể phân liệt, phá vỡ hồng cầu giải phóng KST non gây nên cơn SR trên lâm sàng. Hầu hết KST non quay lại ký sinh trong hồng cầu mới, một số biệt hóa thành thể hữu tính là giao bào đực

và giao bào cái, những giao bào này nếu đƣợc muỗi hút vào dạ dày sẽ tiếp tục phát triển trong cơ thể muỗi tạo thành thoa trùng, nếu không đƣợc muỗi hút, giao bào ở lại trong máu rồi dần dần bị tiêu đi.

a: Thể tƣ dƣỡng non, b: thể tƣ dƣỡng già, c: thể phân liệt, d: thể giao bào

Hình 2. Các giai đoạn phát triển của KSTSR P. falciparum trong hồng cầu.

+ Giai đoạn sinh sản hữu tính ở muỗi: Giao bào đực và giao bào cái ở ngƣời bị SR đƣợc muỗi Anopheles hút vào dạ dày sẽ phát triển thành giao tử đực và giao tử cái: một giao bào cái phát triển thành một giao tử cái, một giao bào đực phát triển thành 4 - 8 giao tử đực bằng hiện tƣợng thoát roi. Giao tử đực kết hợp với giao tử cái tạo thành hợp tử (trứng thụ tinh). Trong vòng 18 - 24 giờ trứng này sẽ trở thành một trứng di động, đi xuyên qua vách dạ dày muỗi và phát triển thành một nang trứng nằm ở mặt ngoài và dƣới lớp màng bao dạ dày, có kích thƣớc từ 40 - 55µm. Nang trứng phát triển thành nang thoa trùng, chứa hàng ngàn thoa trùng trong đó. Nang thoa trùng vỡ ra, các thoa trùng tự do sẽ hƣớng về và tập trung trong tuyến nƣớc bọt của muỗi. Khi muỗi đốt ngƣời thoa trùng sẽ xâm nhập vào cơ thể ngƣời. Thời gian phát triển trong cơ thể muỗi khoảng 10 - 30 ngày tùy theo loại KST và nhiệt độ môi trƣờng: P. falciparum trong khoảng 10 ngày, P. vivax 10 ngày, P. malariae và

P. ovale 14 ngày, P. knowlesi là 10 ngày ở nhiệt độ 20 - 28oC. Nhiệt độ cao làm thời gian hoàn thành chu kỳ ngắn hơn.

1.1.2. Chẩn đoán sốt rét

Việc chẩn đoán bệnh SR dựa vào 3 yếu tố sau:

+ Yếu tố dịch tễ: Bệnh nhân có ở vùng SR hoặc có tiền sử SR

+ Triệu chứng lâm sàng: Sốt có tính chất chu kỳ, có những giai đoạn rét

run, sốt nóng, vã mồ hôi, thiếu máu, khám cơ thể thấy có gan hoặc lách to.

+ Xét nghiệm: Có KSTSR trong máu [6-7]

Các phƣơng pháp chẩn đoán xét nghiệm:

+ Kỹ thuật nhuộn Giem sa soi kính: Nhằm phát hiện KSTSR trong máu

ngoại vi

Lấy máu đầu ngón tay làm tiêu bản lam máu nhuộm Giemsa. Soi giọt dày để phát hiện nhanh và đếm số lƣợng, còn soi giọt đàn để định loài KSTSR.

Chỉ kết luận âm tính khi đã soi từ 100-200 vi trƣờng trên lam giọt dày

và trên 50.000 hồng cầu trên lam giọt đàn.

+ Các xét nghiệm chẩn đoán nhanh phát hiện kháng nguyên: Test SD

Ag Pf/Pv, Optimal phát hiện đƣợc cả P. falciparum và P. vivax.

+ Kỹ thuật sinh học phân tử (PCR, LAMB, giải trình tự…): giúp phát

hiện chính xác loài KSTSR ngay cả khi mật độ nhiễm thấp [8].

1.1.3. Điều trị sốt rét

Nhằm mục đích phục hồi sức khoẻ cho bệnh nhân, giảm bớt nguồn bệnh trong cộng đồng và hạn chế lan truyền bệnh SR [6-8]. Hiện nay ở Việt Nam phổ biến 2 loài KSTSR là P. falciparum và P. vivax, tỷ lệ nhiễm các loài KSTSR còn lại thấp. Vì vậy, công tác điều trị SR tập trung chủ yếu giải quyết 2 loài KSTSR nêu trên.

1.1.3.1 Điều trị cắt cơn và tiệt căn

Theo phác đồ của Bộ Y tế năm 2016:

Bảng 1.1. Thuốc SR theo nhóm ngƣời bệnh và chủng loại KSTSR

Sốt rét lâm sàng

Sốt rét do P.falciparum

Sốt rét do P.vivax/P.ovale

Nhóm ngƣời bệnh

Sốt rét do P.malariae/ P.knowlesi

Sốt rét nhiễm phối hợp có P.falciparum

DHA-PPQ(1)

Chloroquin

Chloroquin DHA-PPQ(1)

Dƣới 6 tháng tuổi

DHA- PPQ(1)

DHA- PPQ(1)+ Prim

aquin hoặc

DHA- PPQ(1)

Chloroquin +Primaquin

thuốc phối

Từ 6 tháng tuổi trở lên

DHA- PPQ(1)hoặc thuốc phối hợp khác +Primaquin

hợp khác

Chloroquin

Quinin + Clindamycin

Quinin + Clindamyc in

Phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu

Chloroquin

DHA- PPQ(1)

Phụ nữ có thai trên 3 tháng

DHA- PPQ(1)hoặc thuốc phối hợp khác

Chú thích: (1) DHA(Dihydroartemisinin)-PPQ(Piperaquin phosphat): biệt dược là CV Artecan, Arterakine.

+ Với P. vivax: các thuốc diệt thể vô tính trong hồng cầu chỉ có tác dụng điều trị cắt cơn, hiện nay Chloroquin vẫn là thuốc còn nhạy với P.vivax. Để diệt thể ngủ trong gan (chống tái phát), cho đến nay thuốc đang đƣợc sử dụng là Primaquin, với phác đồ 0,25mg/kg/ngày x 14 ngày. Primaquin cũng là thuốc có chống chỉ định với trẻ dƣới 6 tháng tuổi, phụ nữ có thai và đang cho con dƣới 6 tháng tuổi bú, ngƣời thiếu men G6PD.

+ Với P. falciparum: chỉ cần dùng thuốc diệt thể vô tính trong hồng cầu là đủ để cắt cơn. Việt Nam hay dùng thuốc sốt rét phối hợp có Artemisinin và các dẫn chất để điều trị sốt rét do P. falciparum.

1.1.3.2. Điều trị giao bào

Thuốc đang đƣợc sử dụng hiện nay là Primaquin.

1.2. MỘT SỐ HIỂU BIẾT VỀ GLUCOSE 6 PHOSPHAT DEHYDROGEN- ASE (G6PD)

G6PD đƣợc Warburg và Christan phát hiện lần đầu tiên vào năm 1930 ở hồng cầu ngựa và sau đó là hồng cầu một số động vật, vi sinh vật, men bia và hồng cầu ngƣời. Trong thời kỳ này, những nghiên cứu về G6PD thƣờng là những điều tra cơ bản về các thể loại, chủ yếu là dựa vào hoạt độ xúc tác, độ di chuyển điện di và một số đặc tính của enzym.

Quá trình tinh khiết của G6PD đƣợc bắt đầu từ những năm 1936 nhƣng 25 năm sau nó mới đƣợc phân lập và tinh khiết thành công từ dịch đồng thể của men bia. Năm 1966, Yoshida lần đầu tiên mới tách chiết đƣợc G6PD từ hồng cầu ngƣời. Từ những thông tin về cấu trúc ban đầu, trọng lƣợng phân tử và các thông số động học của G6PD mới dần đƣợc thu thập [9-10].

G6PD là enzym oxy hóa khử (ký hiệu quốc tế là: 1.1.1.49) nằm trong hệ thống oxy hóa, có tác dụng xúc tác phản ứng oxy hóa G6P. G6PD là enzym then chốt xúc tác phản ứng đầu tiên của con đƣờng Pentose phosphate - con đƣờng oxy hóa trực tiếp ở hồng cầu. Về mặt năng lƣợng con đƣờng này cung cấp không đáng kể vì chỉ có 10% glucose đƣợc thoái hóa ở đây, nhƣng về mặt sinh lý nó lại tạo ra NADPH - một chất khử mạnh liên quan mật thiết với các quá trình chuyển hóa và sự toàn vẹn của hồng cầu [5, 11].

Quá trình tách chiết enzym ra khỏi hồng cầu cũng ngày càng đạt đƣợc độ tinh sạch cao hơn. Cùng với sự phát triển của sinh học phân tử, các dạng đột biến của G6PD cũng đƣợc phát hiện nhiều. Các phƣơng pháp phát hiện thiếu hụt từ định lƣợng, định tính, bán định tính, test nhanh ngày càng phát hiện chính xác hơn và đƣợc áp dụng rộng rãi trong cộng đồng.

1.2.1. Cấu trúc và cơ chế hoạt động của G6PD

1.2.1.1. Cấu trúc của enzym

G6PD là một enzym polyme đƣợc tạo thành từ nhiều monome. Một monomer G6PD bao gồm 515 amino axit với trọng lƣợng phân tử khoảng 59.256 dalton. Enzym hoạt động tồn tại dƣới dạng chính là dimer (chuỗi kép) và chứa cầu nối NADP. Sự biến đổi từ các monome không hoạt động sang dạng hoạt động dimer, tetramer đòi hỏi phải có sự hiện diện của NADP. Cấu

trúc bậc 2 của G6PD có dạng xoắn . G6PD có thể tồn tại dƣới nhiều dạng

nhƣ monome, dimer, trimer, tetramer và hexamer, nghĩa là có các olygomer bao gồm 1-4 hoặc 6 chuỗi polypeptit.

Nhƣ vậy, trong một enzym hoạt động, NADP vừa là thành phần cấu trúc nối hai monome vừa là một chất tham gia phản ứng hoá học. Vị trí kết nối của coenzym này chƣa đƣợc xác định ở mức phân tử nhƣng kiểm tra các đột biến đã chỉ ra đó là điểm amino axit 386 và 387 tƣơng ứng với amino axit lysine và arginine [12-13].

1.2.1.2. Cơ chế hoạt động của G6PD

G6PD xúc tác phản ứng

thứ nhất của con đƣờng Hexose monophosphate (HMP), nó oxy hoá G6P thành 6 phospho gluconolactone và chuyển NADP thành NADPH.

HMP là con đƣờng duy nhất tạo ra NADPH trong hồng cầu, NADPH là một coenzym vô cùng quan trọng giúp bảo vệ hồng cầu chống lại các tác nhân oxy hoá [5, 14].

Glutathion peroxidase (GSHPX) là một phức hợp gồm 3 enzym:

+ G6PD

+ GR (Glutathion reductase)

+ GPx (Glutathion oxidase)

GSHPx loại bỏ các chất oxy hoá ra khỏi hồng cầu theo phản ứng sau:

ROOH + GSH  GS - SG + ROH + H2O

Ba enzym trên hoạt động theo chu trình:

Tiêu hủy ROOH nhằm tránh gốc tự do, giảm G6PD sẽ làm giảm yếu tố

bảo vệ hồng cầu.

Đặc biệt hồng cầu rất giàu catalase , mà catalase là một enzym oxy hóa

phản ứng [15].

Tỷ số NADPH/NADP+ kiểm soát phản ứng theo 1 nguyên tắc tự động. Ở dạng không hoạt động tỷ số NADPH/NADP+ rất cao và G6PD gần nhƣ bị ức chế hoàn toàn. Khi NADPH bị oxy hoá, lúc đó oxidized glutathion bị giảm xuống trong phản ứng làm giảm glutathion. NADPH sẽ chuyển thành NADP+, lúc đó G6PD trở thành hoạt động xúc tác phản ứng chuyển NADP+ thành NADPH làm chất gây ra oxy hoá bị đào thải. Những trƣờng hợp giảm G6PD cơ thể sẽ mất khả năng đáp ứng với các tác nhân oxy hoá [5, 16].

1.2.2. Đặc điểm di truyền, cấu trúc và đột biến trên G6PD

1.2.2.1 Đặc điểm di truyền:

Thiếu hụt G6PD là một bệnh di truyền liên kết nhiễm sắc thể X không

có alen tƣơng ứng trên nhiễm sắc thể Y.

Trƣớc khi những nghiên cứu cơ bản về di truyền của G6PD đƣợc biết, bằng test thử độ ổn định của glutathion các nhà khoa học đã phát hiện ra sự nhậy cảm với primaquin có liên quan đến nhiễm sắc thể X. Nghiên cứu phả hệ ngƣời Mỹ gốc phi cho thấy sự bất thƣờng của glutathion là do di truyền từ mẹ sang con trai mặc dù ở những trƣờng hợp đó những biến đổi của glutathion không đƣợc phát hiện ở mẹ. Bằng những kỹ thuật phù hợp ngƣời ta

đã xác định đƣợc nguyên nhân của bất thƣờng di truyền đó là ở những bà mẹ có đột biến trên mã hoá G6PD dạng dị hợp tử [12].

Sau này với nhiều phát hiện cơ bản về G6PD, thiếu G6PD có di truyền liên kết với nhiễm sắc thể X đã đƣợc khẳng định bằng cách đánh giá hoạt độ enzym, nghiên cứu về sự di chuyển điện di (electrophoretic mobility), nghiên cứu di truyền của bệnh mù màu ... [11-12].

Cho đến nay có nhiều gia đình mà sự bất thƣờng trong di truyền liên kết nhiễm sắc thể X vẫn đƣợc thu thập và ghi nhận. Những bất thƣờng này dẫn chúng ta đến kết luận là một trong hai diễn quy định cấu trúc của G6PD nằm trên nhiễm sắc thể X có thể đã bị đột biến ở bà mẹ [12].

Nhƣ vậy bệnh thiếu hụt G6PD là một bệnh di truyền liên kết nhiễm sắc

thể X do mẹ truyền cho con.

1.2.2.2. Đặc điểm về gen:

Locus quy định cấu trúc G6PD nằm trên nhánh dài vùng 2 băng 8 nhiễm sắc thể X (X.q28). Gen đƣợc tách và giải trình tự bởi Persico cùng các cộng sự sau đó cũng đƣợc thực hiện bởi Takizawa và Yoshida. Gen có 13 exon dài 20kb, exon đầu tiên không đƣợc mã hoá, và intron giữa exon 2 và 3 dài hơn mức bình thƣờng, khoảng 9857 bít. Trình tự của gen G6PD đã đƣợc biết toàn bộ. Vị trí 5' của gen là một vùng giàu 2 nucleotide: Cytidine và Guanidine (CpG). Vùng CpG này đƣợc bảo tồn giữa ngƣời và chuột [12].

1.2.2.3. Đột biến trên G6PD và biểu hiện bệnh thiếu G6PD:

Khi gen cấu trúc bị đột biến thì sẽ gây nên thiếu G6PD về mặt chất lƣợng. Còn khi gen điều hoà hoặc gen khởi động bị đột biến thì sẽ gây ra thiếu G6PD về số lƣợng. Sự biến đổi về mặt số lƣợng và chất lƣợng của phân tử enzym đều dẫn đến thay đổi hoạt độ của enzym [11].

Trong nữ giới, mỗi tế bào đều có 2 gen mã hóa cho G6PD (một gen nhận từ bố, một gen nhận từ mẹ). Những ngƣời nữ dị hợp tử vì mang gen đột biến là lặn nên có thể có kiểu hình (phenotyp) bình thƣờng, tuy nhiên có thể có các biểu hiện bệnh lý ở mức độ nhẹ hoặc vừa, một số lại biểu hiện rất nặng. Nguyên nhân là do một trong hai nhiễm sắc thể trong tế bào nữ đã bị

bất hoạt từ giai đoạn sớm của thời kỳ phôi thai, sau đó theo sự phân bào nó đƣợc nhân lên tạo thành cơ thể ở dạng khảm giữa những tế bào có nhiễm sắc thể lành và mang đến bệnh với các tỷ lệ khác nhau. Vì vậy những ngƣời này có hai quần thể hổng cầu:

Một quần thể hồng cầu bình thƣờng và một thiếu hụt G6PD. Tỷ lệ của chúng thay đổi trong phạm vi rộng 50:50. Ở một số ít trƣờng hợp các hồng cầu bất thƣờng chỉ chiếm 1%, nhƣng cũng có khi lên đến 99%. Nam giới chỉ có một nhiễm sắc thể giới tính X di truyền từ mẹ nên nếu thừa hƣởng đến bị đột biến họ sẽ có kiểu trên bán hợp tử (hemizygote) và biểu hiện sự thiếu hụt G6PD [17].

Theo Beutler vào năm 1993 ngƣời ta đã tìm thấy 58 dạng đột biến tƣơng ứng khoảng 97 biến thể. Năm 2002 ngƣời ta đã tìm ra đƣợc hơn 140 đột biến hay phức hợp đột biến tƣơng ứng trên 442 biến thể của G6PD, 299 biến thể trong số này đã đƣợc phân loại bởi một nhóm chuyên gia của Tổ chức y tế thế giới (WHO) [12]. Họ mô tả một biến thể mới phải hoàn toàn khác với những biến thể đã từng đƣợc biết và công bố dựa trên các chỉ số nhƣ: hoạt độ enzym, di chuyển điện di, hằng số Khi cho G6PD và NADP. Bởi vì hầu hết các đột biến về G6PD đều có bất thƣờng về điện di, động học hoặc cả hai nên ngƣời ta cho rằng đột biến tác động đến enzym này phải dƣợc tìm thấy trên vùng mã hoá (coding region). Ngày nay nhờ có sự tiến bộ của kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction) mà sự xác định ra đột biến trở nên chính xác và có thể phát hiện nhiều đột biến trên một cá thể [17].

1.2.3. Biểu hiện bệnh thiếu G6PD

Trong điều kiện sống bình thƣờng, sự thiếu hụt G6PD ít có biểu hiện lâm sàng vì quá trình khử đƣợc bảo đảm nhờ hệ thống enzym phụ thuộc NAD+, do vậy hàm lƣợng glutathion dạng khử chỉ giảm nhẹ, tỷ lệ Met Hb thấp. Ở những ngƣời thiếu hụt G6PD sự già cỗi của hồng cầu thƣờng sớm hơn bình thƣờng, đời sống của hồng cầu giảm 20% do có hiện tƣợng tan máu nhẹ ngay cả khi không dùng một thuốc nào. Bù lại cơ thể tăng cƣờng sản xuất hồng cầu non trong tuỷ xƣơng [5].

Dƣới tác dụng của thuốc hoặc các chất gây oxy hoá đến một lúc nào đó hệ thống enzym khử phụ thuộc NAD+ không còn đáp ứng nổi nhu cầu của quá trình khử, lúc này các enzym thuộc hệ thống NADP trở thành tối cần thiết. Hai hệ thống này tăng cƣờng hoạt động để bảo vệ sự toàn vẹn của hổng cầu. Những ngƣời thiếu hụt G6PD cơ chế bảo vệ hổng cầu chống lại tác nhân oxy hoá bị suy giảm nên hay xảy ra tan huyết. Hồng cầu già thƣờng bị huỷ hoại rất nhiều với biểu hiện là tán huyết trên lâm sàng, hồng cầu non ít bị vỡ hơn do nó còn giàu enzym và chƣa nhạy cảm với các chất oxy hoá [5].

Với những trƣờng hợp thiếu G6PD mức độ nhẹ thì việc huy động hồng cầu non là một giải pháp nhằm tự hạn chế cơn tan máu. Sự tăng tạm thời về hoạt tính xúc tác của G6PD sẽ dẫn đến việc ổn định hàm lƣợng glutathion dạng khử (GSH) cho dù chất oxy hoá vẫn tiếp tục đƣợc sử dụng. Bình thƣờng ngƣời ta cho là GSH đƣợc phục hồi khoảng 90% trong vòng 1 giờ. Nếu GSH phục hồi thấp hơn 30% thì các trƣờng hợp tan máu trở nên nguy kịch. Thời gian bán huỷ của hồng cầu bình thƣờng là 60 ngày, nhƣng thời gian bán huỷ của hổng cầu thiếu hụt G6PD là 48 ngày. Khi có mặt của Primaquin thời gian đó chỉ còn 22 ngày [5, 16].

Dựa vào hoạt độ G6PD trong hồng cầu và những biểu hiện lâm sàng của chúng khi thiếu enzym ngƣời ta chia các biến thể thiếu hụt G6PD ra thành 5 lớp [15]:

Lớp Biểu hiện bệnh

I Thiếu G6PD nặng với biểu hiện thiếu máu tan máu hình cầu mạn tính

II Thiếu G6PD nặng (hoạt độ enzym <10% so với bình thƣờng

III

Thiếu G6PD vừa đến nhẹ (hoạt độ enzym từ 10% - 60% so với bình thƣờng

IV Thiếu G6PD rất nhẹ hoặc không thiếu (hoạt độ enzym từ 60% - 150% so với bình thƣờng)

V Tặng hoạt độ (hoạt độ > 150%)

Tuy nhiên sự phân biệt giữa các lớp này không phải luôn luôn rõ ràng. Ví dụ: G6PD Med đƣợc chia vào lớp 2, nhƣng đã đƣợc mô tả là thiếu máu tan máu bẩm sinh hồng cầu không tròn. Vài biến thể đƣợc liệt kê trong lớp 1 do chúng gây nên những rối loạn chức năng nghiêm trọng, nhƣng thật ra xét về mặt hoạt độ enzyme invitro thì thậm chí lại còn cao hơn một số biến thể đƣợc xếp vào lớp 3.

Những ngƣời bị thiếu hụt G6PD thƣờng không biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Khi tiếp xúc với những tác nhân oxy hoá lúc đó mới biểu hiện ra mà triệu chứng chủ yếu là những cơn tan máu. Những trƣờng hợp tan máu ác tính nƣớc tiểu trở nên đen thẫm, hoặc bệnh nhân có những triệu chứng lâm sàng nặng hơn nhƣ sốt cao, vàng da... Với những trƣờng hợp thiếu G6PD mức độ trung bình nhƣ phân loại lớp 3 thì tan máu cũng chỉ ở mức độ vừa phải vì chỉ có những hồng cầu già bị phá hủy còn những hồng cầu non có hoạt tính enzym bình thƣờng thì không [11-12].

Vàng da kéo dài ở trẻ sơ sinh: Vàng da sinh lý là một hiện tƣợng hay gặp ở trẻ sơ sinh do vỡ hồng cầu trong những ngày đầu sau sinh. Những trƣờng hợp vàng da kéo dài có thể do nhiều nguyên nhân và một trong những nguyên nhân đó là do thiếu hụt G6PD. Thiếu G6PD có thể gây ảnh hƣởng đến tính mạng và sức khỏe của trẻ sơ sinh. Trên thế giới đã có những nghiên cứu về vàng da sơ sinh với thiếu G6PD. Ở Đài Loan và Quảng Đông khoảng 20- 40% vàng da sơ sinh có liên quan đến thiếu G6PD, trong khi đó ở Mỹ lại không đáng kể [11, 14].

1.2.4. Các tác nhân gây đái huyết cầu tố ở ngƣời thiếu G6PD

Ở ngƣời thiếu G6PD bị đái huyết cầu tố do các nguyên nhân khác nhau,

cụ thể:

Do tác dụng của thuốc: Việc thiếu G6PD đƣợc phát hiện ở những ngƣời chỉ xảy ra tan máu khi uống thuốc SR nhƣ Primaquin. Primaquin là một trong những thuốc làm giảm tuổi thọ hồng cầu ở những ngƣời thiếu G6PD. Sau khi cho bệnh nhân sử dụng thuốc này 1-2 ngày hàm lƣợng Hemoglobin đã giảm xuống.

Ngoài ra một số thuốc khi ta dùng cho bệnh nhân thiếu G6PD cần phải thận trọng nhƣ Acetaminophen (paracetamol), Ascorbic acid (vitamin C), Sulphaguanidin, chloramphenicol... [12, 17].

Do thức ăn: Một số ngƣời khi ăn đậu fava (đậu móng ngựa) có thể xuất hiện tình trạng tan máu mà nhiều khi rất dữ dội (gọi là Favism). Sau đó nhiều nghiên cứu cho thấy tình trạng này có liên quan đến thiếu hụt G6PD. Đa số các trƣờng hợp favism là những ngƣời thiếu G6PD. Nhƣng lại có một số ngƣời thiếu G6PD khi ăn đậu fava lại không có triệu chứng lâm sàng. Đậu fava chứa divicine (convicine và vicine) có khả năng oxy hoá rất mạnh, khi vào cơ thể hai chất này gây giảm glutathion khử rất nhanh và mạnh. Vì thế những bệnh nhân thiếu hụt G6PD type Địa Trung Hải (Mediterranean) khi ăn đậu fava sẽ xảy ra cơn tan máu cấp sau 24-48 giờ [10-11].

Do nhiễm trùng, nhiễm ký sinh trùng.

1.2.5. Chẩn đoán và xử trí thiếu hụt G6PD

1.2.5.1 Chẩn đoán

Vì những ngƣời thiếu G6PD ít có biểu hiện lâm sàng nên xét nghiệm để chẩn đoán bệnh nhân có thiếu G6PD hay không cần có các phƣơng pháp xác định. Sau đây là một 1 số phƣơng pháp hiện nay đã đƣợc đƣa vào áp dụng tại Việt Nam:

+ Phương pháp huỳnh quang của Beutler (1966): đây là một phƣơng pháp định tính dựa trên nguyên lý: Glucose 6 Phosphate (G6P) là một chất không phát quang khi có mặt của G6PD và NADP, chuyển thành 6 Phospho Glucononolacton (6PG) là một chất phát quang, do vậy có thể nhận biết dễ dàng dƣới ánh sáng của đèn cực tím [18- 19]. Phƣơng pháp này hiện nay đƣợc đƣợc nhiều hãng đƣa vào sản xuất thành kít bán trên thị trƣờng.

+ Phương pháp tạo vòng formazan của Fujii (1984) [20]: là phƣơng pháp định tính dựa trên nguyên lý chuyển màu của MTT, từ một chất có màu vàng nhạt sang màu xanh sẫm với sự có mặt của NADPH, mà NADPH đƣợc tạo thành với sự có mặt của G6PD. Phƣơng pháp này có ƣu điểm là có thể tiến hành trên các mẫu máu khô (máu đƣợc lấy vào giấy thấm), sau đó các

mảnh giấy thấm chứa máu đƣợc đặt lên thạch chứa hóa chất. Các trƣờng hợp thiếu G6PD sẽ không tạo thành vòng màu xanh sẫm (formazan). Đƣờng kính của vòng màu xanh nói lên hoạt độ G6PD có trong mẫu máu. Tuy nhiên, phƣơng pháp này trả lời kết quả nhanh nhất cũng phải sau 8 giờ và phụ thuộc vào điều kiện và thời gian bảo quản mẫu máu.

+ Phương pháp Hirono (1998) [21] là phƣơng pháp định tính dựa trên nguyên lý nhƣ phƣơng pháp tạo vòng formazan. Phƣơng pháp này có ƣu điểm là trả lời kết quả nhanh chỉ sau 30 phút và không cần các thiết bị đắt tiền

+ Phương pháp định lượng hoạt độ của G6PD bằng cách đo tốc độ tăng mật độ quang ở bước sóng 340nm do sự tăng nồng độ của NADPH: Là phƣơng pháp đã đƣợc dùng để định lƣợng hoạt độ G6PD trong những năm gần đây.

+ Phương pháp phân tích gen: Gần đây phƣơng pháp này đã đƣợc áp

dụng để xác định các dạng đột biến và các biến thể của G6PD.

1.2.5.2 Xử trí trong trường hợp thiếu G6PD

Bệnh di truyền không có thuốc điều trị đặc hiệu. Trong những trƣờng hợp tan máu do dùng thuốc chúng ta phải ngay lập tức ngừng dùng thuốc. Nếu tan máu nặng cần phải truyền máu.

Với những bệnh nhân thiếu G6PD đã biết trƣớc cần chủ động phòng tránh những thức ăn và thuốc có tính chất oxy hoá. Những bệnh nhân có chỉ định các thuốc oxy hoá nên xét nghiệm G6PD trƣớc khi dùng.

1.3. TÌNH HÌNH SỐT RÉT TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.3.1. Tình hình sốt rét trên thế giới

Theo báo cáo của WHO (2017) có 91 Quốc gia trên toàn cầu có SRLH, ƣớc tính có khoảng 3 tỷ ngƣời có nguy cơ mắc SR. Trong năm 2016, ƣớc tính có 216 triệu trƣờng hợp mắc SR tăng 5 triệu trƣờng hợp so với năm 2015, hơn 4 trăm nghìn ngƣời tử vong do SR. Hầu hết các trƣờng hợp SR trong năm 2016 đều nằm trong Khu vực Châu Phi (90%), tiếp theo là Khu vực Châu Á (7%) và Khu vực Đông Địa Trung Hải (2%) [1].

Hình 3. Phân bố sốt rét trên thế giới năm 2016.

(nguồn: https://travelhealthpro.org.uk/factsheet/52/malaria)

Tác động của SR ở các nƣớc khu vực Tây Thái Bình Dƣơng khá nặng nề, theo báo cáo của WHO (2014): SR lây truyền mạnh tại Papua New Guinea, Solomon, Vanuatu và một số quốc gia khác của khu vực. Đối tƣợng mắc SR chủ yếu ở các nhóm dân tộc thiểu số và dân di cƣ. Hầu hết các trƣờng hợp mắc KSTSR là P. falciparum và P. vivax. Trong những năm gần đây, số trƣờng hợp mắc SR do P. knowlesi đã làm tăng số lƣợng mắc SR trong khu vực [22].

Mặc dù SR đã giảm nhiều tại nhiều nƣớc trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam, tuy nhiên các nƣớc đặc biệt là các nƣớc tiểu vùng sông Mê Kông đang phải đối mặt với nhiều thách thức nhƣ: SR tập trung tại khu vực vùng sâu, vùng xa nơi có trình độ dân trí thấp, mạng lƣới y tế thôn bản còn thiếu và yếu, tình hình SR kháng thuốc diễn ra phức tạp. Các trƣờng hợp mắc SR tập trung ở đối tƣợng đi rừng, ngủ rẫy, giao lƣu qua biên giới.

Ba nƣớc Việt Nam, Lào, Campuchia cùng nằm trên bán đảo Đông Dƣơng. Tổng dân số của 3 nƣớc khoảng 120 triệu ngƣời, ƣớc tính có khoảng 55 triệu ngƣời có nguy cơ mắc SR, 25% dân số trong vùng SRLH nặng và có chung thách thức về công tác PCSR. Ba nƣớc Đông Dƣơng có đặc điểm văn hóa đa dạng, nhiều dân tộc khác nhau với các tập quán sống du canh, du cƣ

hoặc bán du canh, du cƣ, có nhiều ngôn ngữ, phong tục và nhận thức khác nhau. Các nhóm dân tộc thiểu số này sinh sống trong các vùng sâu, vùng xa, nghèo và hạn chế trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế [23].

1.3.2. Tình hình sốt rét tại Việt Nam và tỉnh Đăk Nông

Trƣớc những năm 1990, tình hình SR tại Việt Nam rất nặng nề, hàng năm có hàng triệu ca mắc, hàng nghìn ca tử vong và hàng trăm vụ dịch SR. Theo số liệu thống kê của CTQG-PCSR từ năm 1991-2011 cho thấy: năm 1991 có 1.091.251 BNSR, trong đó có 187.994 KSTSR (2,8 KSTSR/1.000 dân), 4.646 trƣờng hợp tử vong sốt rét (TVSR)(6,91 TVSR/100.000 dân). Đến năm 2011, số mắc KSTSR còn 16.612 (0,19/1.000 dân) và 14 trƣờng hợp TVSR (0,02/100.000 dân).

Theo báo cáo tổng kết công tác PCSR năm 2017 của CTQG-PCSR tổng số bệnh nhân SR năm 2017 của cả nƣớc là 8.411 trƣờng hợp, giảm 19,48% so với năm 2016 và giảm 80,76% so với năm 2012 (26.058 trƣờng hợp). Số lƣợng KSTSR năm 2017 tăng ở khu vực Tây Nguyên, Đông Nam Bộ, miền núi phía Bắc và đồng bằng sông Cửu Long so với cùng kỳ năm 2016, tăng cao nhất ở khu vực Tây Nguyên (63,40%); riêng khu IV cũ giảm 78,48% (65/302), khu vực ven biển miền Trung giảm 28,81% (986/1.385), đồng bằng trung du Bắc Bộ giảm 51,92%. Mƣời tỉnh có số lƣợng bệnh nhân SR cao nhất chiếm 85,99% tổng số bệnh nhân SR toàn quốc (3.911/4.548), gồm: Bình Phƣớc (1.352), Gia Lai (842), Đắk Lắk (525), Đắk Nông (262), Quảng Trị (245), Ninh Thuận (164), Lâm Đồng (149), Khánh Hòa (144), Quảng Bình (122) và Kon Tum (106).

Khu vực Tây Nguyên năm 2017 là một trong những vùng có tỷ lệ mắc SR tăng so với năm 2016. Theo số liệu thống kê thì năm 2016 có 1.153 ca mắc SR, thì đến năm 2017 có 1.884 ca mắc SR, tăng 63,40%.

Đăk Nông nằm ở cửa ngõ phía Nam của Tây Nguyên - là tỉnh thuộc vùng SRLH, trong địa bàn có nhiều huyện nhƣ huyện Tuy Đức, Đăk R’lấp, Đăk Mil và Cƣ Jút nằm trong vùng SRLH nặng. Năm 2016 số mắc SR là 200 trƣờng hợp, năm 2017 là 262 trƣờng hợp, tăng 31,0%.

Kinh tế của ngƣời dân khó khăn, chủ yếu sống bằng việc đi rừng, làm rẫy, các vùng giáp ranh biên giới hay vùng ven Vƣờn Quốc gia đều có diễn biến phúc tạp. Tình hình SR P. falciparum kháng thuốc artemisinin và dẫn chất tại Đăk Nông diễn biến phức tạp, năm 2016 tại điểm nghiên cứu ở Đăk Nông cho thấy tỷ lệ điều trị thất bại gia tăng lên đến 26,7% [2].

1.4. NHỮNG NGHIÊN CỨU Ở TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC VỀ TỶ LỆ THIẾU G6PD

Các tài liệu nghiên cứu trong và ngoài nƣớc trƣớc đây cho thấy tỷ lệ

thiếu G6PD khác nhau ở nhiều vùng và nhiều nhóm dân tộc.

1.4.1. Các nghiên cứu ở nƣớc ngoài

Theo Beutler, trên thế giới có khoảng 400 triệu ngƣời thiếu G6PD, bệnh gặp ở tất cả các dân tộc. Tỷ lệ hiếu hụt G6PD khác nhau tùy thuộc vào dân tộc và vùng địa lý, nhƣng cao nhất là Địa Trung Hải, Châu Phi và Nam Á, ít gặp hơn ở Bắc Âu [10].

Theo Matsuoka et al. (2001) tỷ lệ thiếu G6PD Ở Lào là 7,2%; Thái Lan

11,5%; Indonesia 3,7%; Myanma 5,4% [24].

Theo điều tra của Bouma et al. (1995) tại Pakistan, tỷ lệ thiếu enzym cũng rất khác nhau ở các dân tộc khác nhau, tỷ lệ thiếu enzym ở nhóm dân tộc Pathan là 15,8 %, Uzbak là 9,1%, Tajik 2,9% và Tukoman là 2,1% [25].

Có nhiều nghiên cứu cho rằng thiếu hụt G6PD hay gặp ở những vùng

sốt rét lƣu hành nặng [20, 26].

1.4.2 Các nghiên cứu trong nƣớc

Tại Việt Nam các nhà khoa học đã nghiên cứu về G6PD từ rất lâu:

Năm 1978, Hoàng Văn Sơn, đã nghiên cứu cho biết tỷ lệ thiếu enzyme G6PD từ 2-6% ở những vùng không có SR, một số vùng SRLH nặng tỷ lệ thiếu hụt lên tới 20-24% [27].

Nghiên cứu của Đoàn Hạnh Nhân và cộng sự tiến hành theo phƣơng pháp chọn mẫu ngẫu nhiên trên 1.676 nam học sinh phổ thông cơ sở tuổi từ 6- 15 tại 8 huyện thuộc 4 tỉnh Hoà Bình, Hà Giang, Sơn La và Thanh Hoá từ

tháng 9/1996 - 1/1997. Kết quả cho thấy, thiếu G6PD hồng cầu có tỷ lệ cao tại một số vùng SRLH nhẹ nhƣ Kim Bôi (34,1%), Mai Châu (20,4%), Nhƣ Xuân (19,7%), Mƣờng La (17,8%) và thấp tại một số vùng sốt rét không lƣu hành nhƣ Mèo Vạc (0,3%) và Nga Sơn (0,5%). Tỷ lệ thiếu enzym ở các nhóm dân tộc khác nhau cho kết quả khác nhau, cao nhất là nhóm dân tộc Mƣờng (31%), dân tộc Thổ (22,6%) và dân tộc Thái (19,3%); thấp ở nhóm dân tộc Kinh (0,5%) và dân tộc H’mông (0,3%) [28-29].

Thiếu hụt G6PD là một nguyên nhân gây thiếu máu tan máu di truyền. Thông thƣờng trên lâm sàng hay gặp thiếu máu do tan máu mạn tính. Những trƣờng hợp tan máu cấp tính hay xảy ra khi có tác động của một số tác nhân gây oxy hoá, đặc biệt là thuốc SR (primaquin, quinin ...) [12, 30].

Theo Sane et al. (1975) khi điều trị cho 15 bệnh nhân thiếu G6PD bằng Primaquin liều 13,2mg x 1,5 viên /ngày tại bệnh viện E thì có hai ngƣời bị tán huyết mạnh phải dừng thuốc và xử trí ngay [31].

Điều này cho thấy việc xác định tỷ lệ thiếu G6PD ở một số nhóm dân tộc và những cá thể thiếu G6PD hiện đang sống trong vùng dịch tễ SR là cấp thiết từ đó áp dụng những biện pháp phòng tránh tai biến trong điều trị.

CHƢƠNG 2. VẬT LIỆU VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN

Nghiên cứu đƣợc thực hiện tại 6 xã thuộc 2 huyện Cƣ Jut và Tuy Đức,

tỉnh Đăk Nông. Các xã đƣợc lựa chọn nằm trong vùng SRLH [2]. Cụ thể:

- Huyện Tuy Đức tiến hành tại 3 xã: Quảng Trực, Quảng Tân và Đăk

Ngo.

- Huyện Cƣ Jut tiến hành tại 3 xã: Đăk Wil, Ea Pô, Đăk ĐRông.

Hình 4. Bản đồ hành chính tỉnh Đăk Nông.

(Nguồn: https://bandohanhchinh.com/ban-do-dak-nong-va-nhung-thong-tin- huu-ich/)

Thời gian tiến hành điều tra cắt ngang tháng 10 năm 2017.

Phân tích IFA từ tháng 2 năm 2018 đến tháng 4 năm 2018.

2.2. ĐỐI TƢỢNG

Ngƣời dân sống ở vùng có SRLH tại điểm nghiên cứu.

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- ≥ 6 tháng tuổi (cả nam và nữ)

- Đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc có sự đồng ý của cha mẹ hoặc

ngƣời giám hộ trong trƣờng hợp là trẻ em.

* Tiêu chuẩn loại trừ

- < 6 tháng tuổi

- Đang mắc bệnh cấp tính, thiếu máu, phụ nữ mang thai

- Không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng thiết kế nghiên cứu là điều tra

cắt ngang mô tả.

2.4. CỠ MẪU VÀ PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU

2.4.1 . Cỡ mẫu

Cỡ mẫu đƣợc tính theo công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ:

1-/2 x p (1-p)

n =

2

Trong đó:

n: Cỡ mẫu

p: Tỷ lệ thiếu G6PD ƣớc tính theo nghiên cứu của Tạ Thị Tĩnh (2006) tại một số khu vực SRLH là 6,8% [32]. Vì vậy chúng tôi lấy p= 0,068

: 0,05 (khoảng tin cậy 95%) tƣơng ứng có Z1-/2 = 1,96

: khoảng sai lệch mong muốn giữa mẫu và quần thể (= 0,035)

Cỡ mẫu ở mỗi xã: n = 198, chúng tôi lấy tròn 200 ngƣời/xã

Tổng số mẫu điều tra: 200 ngƣời/xã x 6 xã = 1.200 ngƣời.

2.4.2. Phƣơng pháp chọn mẫu

₋ Tại tỉnh Đăk Nông chọn chủ đích 2 huyện Cƣ Jut và Tuy Đức là nơi

có tình hình SR nặng nhất của tỉnh.

₋ Tại mỗi huyện: Lập danh sách các xã có SRLH và chọn 3 xã theo

phƣơng pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn.

₋ Tại mỗi xã đƣợc chọn sẽ chọn ngẫu nhiên 2 thôn/bản theo phƣơng

pháp chọn ngẫu nhiên đơn.

₋ Tại 2 thôn/bản đƣợc chọn: Lập danh sách những ngƣời từ 6 tháng tuổi trở lên, chọn 200 ngƣời tham gia nghiên cứu từ danh sách đã lập bằng phƣơng pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống.

2.5. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu sẽ xác định thực trạng thiếu G6PD, tình hình mắc SR và tình trạng miễn dịch với bệnh SR ở cộng đồng nghiên cứu. Đồng thời phân tích mối tƣơng quan giữa bệnh SR với tình trạng thiếu G6PD.

Các biến số cần thu thập trong nghiên cứu này gồm:

Biến số nghiên cứu Công cụ thu nhập Định nghĩa biến số Mục tiêu

Dân số (Số dân tại điểm nghiên cứu) Dân số hiện có của địa phƣơng

Tuổi (Tỷ lệ % nhóm tuổi

Phỏng vấn theo bộ câu hỏi tính Thông tin chung

Tuổi đƣợc theo năm

6 tháng ≤ 5 tuổi, > 5-15 tuổi, > 15 - 60 tuổi, > 60 tuổi)

Nam và nữ Giới (Tỷ lệ % nam và nữ)

Dân tộc (Tỷ lệ % các nhóm dân tộc) Dân tộc của ngƣời đƣợc điều tra

Tiền sử sốt rét

trên Tỷ lệ % ngƣời thiếu G6PD thiếu Số ngƣời G6PD số ngƣời đƣợc điều tra

Xét nghiệm máu theo phƣơng pháp phát quang

(Kit của hãng Trinity Biotech) Xác định tình trạng thiếu G6PD Tỷ lệ % ngƣời không thiếu G6PD

Số ngƣời không thiếu G6PD trên số ngƣời đƣợc điều tra

lệ % ngƣời có

Tỷ KSTSR Số ngƣời có KST (+) trong máu trên tổng số điều tra

Tỷ lệ % số ngƣời nhiễm P. falciparum Số ngƣời nhiễm P. trên falciparum tổng số điều tra

Tỷ lệ % số ngƣời nhiễm P. vivax Số ngƣời nhiễm P. vivax trên tổng số điều tra Xác định tình trạng mắc sốt rét

Tỷ lệ % số ngƣời nhiễm phối hợp

Mật độ KSTSR Số KSTSR thể vô tính/mm3

Tỷ lệ % số ngƣời có sốt Số ngƣời có nhiệt độ hố nách ≥ 37,50C trên tổng số điều tra

IFA IFAT Tỷ lệ % ngƣời có xét nghiệm IFA (+)

Số ngƣời có xét (+) nghiệm trên tổng số ngƣời xét nghiệm

2.6. CÁC KỸ THUẬT SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

2.6.1. Phỏng vấn cá nhân

Tất cả những đối tƣợng >15 tuổi tại điểm nghiên cứu, các trƣờng hợp < 15 tuổi thì phỏng vấn bố, mẹ hoặc ngƣời đỡ đầu về tiền sử SR, tiền sử đái huyết cầu tố.

2.6.2. Khám lâm sàng

Đo nhiệt độ cơ thể bằng nhiệt kế cặp nách đối với những ngƣời đang sốt.

2.6.3. Kỹ thuật xét nghiệm phát hiện thiếu G6PD

Xác định thiếu G6PD theo phƣơng pháp phát quang của Beutler: đơn giản và dễ thực hiện, có kết quả trong vòng 1 giờ, độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Tuy nhiên đây là phƣơng pháp xét nghiệm định tính, khả năng pháp hiện không cao ở phụ nữ thiếu G6PD dị hợp tử.

- Nguyên lý:

G-6-PDH

Glucose-6-Phosphate + NADP 6-Phosphogluconate+ NADPH

(Không phát quang) (Có phát quang)

- Hóa chất: của hãng Trinity Biotech

Một lọ dung dịch G6PDH chứa: Glucose 6 – phosphate, NADP, Glutathione và dung dịch ly giải hồng cầu pha loãng trong dung dịch đệm TRIZMA.

- Các bƣớc tiến hành:

+Lấy 10 microlit máu ở đầu ngón tay, trộn với 0.2 ml G6PDH.

+ Nhỏ hỗn hợp vừa trộn vào giấy Whatman (khoảng 15 microlit).

+ Cứ sau 5 phút lại nhỏ tiếp vào giấy Whatman (5 phút và 10 phút)

+ Khi giấy whatman khô (khoảng 30 – 40 phút), đọc kết quả dƣới ánh

sáng của đèn cực tím.

- Đọc kết quả

+ Mẫu máu thiếu G6PD: Dung dịch trộn trên giấy Whatman không

phát quang.

+ Mẫu máu không thiếu hoặc bán thiếu với G6PD: có phát quang hoặc

phát quang yếu.

Hình 5. Kết quả G6PD.

2.6.4. Xét nghiệm lam máu phát hiện KSTSR

Phát hiện KSTSR bằng phương pháp giêm sa: theo kỹ thuật thƣờng qui

của Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ƣơng

Phƣơng pháp lấy lam máu nhuộm Giêmsa soi kính hiển vi phát hiện KSTSR là kỹ thuật cổ điển, đƣợc áp dụng rộng rãi và đƣợc WHO coi là “tiêu chuẩn vàng” trong các kỹ thuật phát hiện KSTSR

Dụng cụ, hóa chất:

- Kim chích máu, găng tay, lam sạch, lam kéo, giá lam, hộp petri, bông khô, bông cồn, phiếu xét nghiệm, bút chì, bút bi xanh, bút bi đỏ, khay men, ống đong, pipet, cốc có mỏ 50ml, 100ml, đồng hồ báo giờ, kính hiển vi quang học, dầu soi kính, máy đếm KSTSR.

Các bước tiến hành:

- Hỏi và ghi các thông tin vào phiếu xét nghiệm

- Sát trùng đầu ngón tay, chích máu. Với trẻ nhỏ ở ngón chân cái hoặc

gót chân.

- Cho máu vào lam:

+ Lấy 1 giọt máu tƣơng đƣơng 1mm3 vào giữa lam làm giọt mỏng.

+ Lấy 3 giọt, mỗi giọt tƣơng đƣơng 1 mm3 vào ¼ lam còn lại làm giọt dày.

- Làm khô lam máu: để khô tự nhiên.

- Ghi số hiệu lam: dung bút chì ghi số hiệu lam, ngày lấy máu vào phần

đầu của giọt máu đàn.

- Nhuộm lam máu: Pha nồng độ giemsa 4% nhuộm thƣờng quy

1 lam giọt dày cần 1ml dung dịch giemsa nhuộm

1 lam giọt mỏng cần 1,5 ml dung dịch giêm sa nhuộm.

Từ đó tính ra số ml dung dịch giêm sa mẹ, số ml dung dịch đệm pH 7,2

cần pha cho số lƣợng tiêu bản.

+ Kỹ thuật nhuộm:

 Với giọt mỏng: cố định giọt mỏng bằng cách nhỏ cồn methanol trùm

kín lên giọt mỏng.

 Với giọt dày: máu lấy lâu > 3 ngày, mốc, bẩn hoặc quá dày phải dung giải trƣớc khi nhuộm bằng cách nhỏ dung dịch Giem sa lên giọt dày, để 1 -2 phút, lắc nhẹ, đổ đi rồi để khô.

 Xếp lam lên giá: chọn giá lam thật phẳng, xếp các lam cách nhau 0,5

cm, giọt máu đàn quay về một phía.

 Nhỏ hết dung dịch giemsa nhuộm đã pha phủ kín hết giọt máu

(không có bọt và không tràn ra mép lam).

 Để thời gian 40 -45 phút

 Rửa tiêu bản bằng cách quay giọt máu đàn về phía vòi nƣớc, không đổ gieemssa nhuộm trƣớc khi rửa. Rửa dƣới vòi nƣớc chảy nhẹ cho đến khi nƣớc trong (lam cách vòi nƣớc khoảng 5cm). Cắm tiêu bản lên giá cài để khô tự nhiên rồi đem soi dƣới kính hiển vi quang học.

+ Soi tiêu bản: Soi bằng vật kính dầu có độ phóng đại 100×, thị kính 10×.

 Nhỏ 1 giọt dầu vào giọt dày và 1 giọt dầu vào phần đuôi của giọt mỏng.

 Đặt tiêu bản lên kính, soi giọt dày trƣớc, giọt mỏng sau.

 Soi phát hiện KSTSR ở giọt dày và định loại KSTSR ở giọt mỏng.

 Soi 100 vi trƣờng trên tiêu bản giọt dày nếu phát hiện đƣợc KSTSR

thì dừng soi và trả lời kết quả.

 Soi 200 vi trƣờng trong thời gian 10 phút trên tiêu bản giọt dày

không thấy KSTSR mới kết luận âm tính.

 Đánh giá mật độ KSTSR/mm3 máu (dựa vào số lƣợng bạch cầu

chuẩn)

Số lƣợng KSTSR đếm đƣợc x số lƣợng bạch cầu chuẩn

KSTSR/ mm3 máu =

Số lƣợng bạch cầu đếm đƣợc

(Số lƣợng bạch cầu chuẩn của ngƣời đƣợc quy định khoảng 8000 bạch

cầu/ mm3 máu).

2.6.5 Xét nghiệm miễn dịch phát hiện kháng thể kháng sốt rét

Nghiên cứu đã sử dụng kỹ thuật huỳnh quang gián tiếp (Indirect Fluorescent Antibody Test - IFAT) để phát hiện kháng thể SR trong máu bệnh nhân. Đây làphƣơng pháp thƣờng quy của Viện Sốt rét - KST - CT TƢ nhằm xác định kháng thể chống SR trong mẫu máu. Các mẫu máu có trong giấy thấm đƣợc thu tại thực địa theo qui trình của Colline (1972), và sau đó đƣợc mang về phân tích tại Phòng thí nghiệm Miễn dịch, khoa Nghiên cứu và Điều trị sốt rét, Viện Sốt rét - KST - CT TƢ. Kỹ thuật IFAT có độ nhạy cao, phản ứng dƣơng tính từ 7-10 ngày sau khi nhiễm ký sinh trùng [33]

Nguyên lý của phƣơng pháp: Huyết thanh bệnh nhân đƣợc nhỏ vào lam máu chứa kháng nguyên P. falciparum. Nếu trong máu bệnh nhân chứa kháng thể SR, sẽ có phản ứng tạo thành phức hợp kháng nguyên - kháng thể. Phức hợp này đƣợc cho phản ứng với huyết thanh kháng globulin miễn dịch (IgG) gắn huỳnh quang. Phức hợp kháng nguyên - kháng thể - kháng kháng thể gắn huỳnh quang sẽ đƣợc phát hiện dƣới kính hiển vi huỳnh quang.

Các bước tiến hành:

Chuẩn bị kháng nguyên

- Kháng nguyên P.falciparum đƣợc lấy từ nuôi cấy P.falciparum trong lab;

- Thu hồng cầu nhiễm KST từ đĩa nuôi cấy. Rửa hồng cầu bằng dung dịch

PBS sử dụng (1X), rửa 3 lần với tốc độ ly tâm 2000 vòng/phút trong 10 phút,

hút hết phần dung dịch phía trên, lấy phần cặn hồng cầu, xác định thể tích cặn

hồng cầu.

- Pha loãng hồng cầu lắng ở trên trong PBS (1X) theo công thức:

V (Tổng thể tích cần có) = 5 x (mật độ KST x thể tích hồng cầu lắng)

- Trộn đều, dùng pipet hút 20 µl nhỏ vào các giếng của lam kháng nguyên;

- Để khô, đóng gói cất tủ âm sâu (- 30oC đến - 70 oC), có thể sử dụng trong 1

năm.

Chuẩn bị mẫu thử

Đối với mẫu giấy thấm

- Lấy mẫu máu khô trên giấy thấm Whatman 3 từ tủ âm ra, dung kìm bấm

một mảnh đƣờng kính 5 mm, rồi dùng panh hoặc kim chấm cho mỗi mảnh

vào một giếng của phiến nhựa 96 giếng;

- Nhỏ vào mỗi giếng 200 µl PBS (1X) ta có độ pha loãng huyết thanh 1/40; - Ngâm 12 tiếng ở 4oC.

Chuẩn bị chứng âm/dƣơng

- Chứng âm: Huyết thanh của ngƣời không bị nhiễn sốt rét đƣợc kiểm tra bằng phƣơng pháp ELISA với OD 0.01 đến 0.5 bảo quản ở nhiệt độ < - 20o C.

- Chứng dƣơng: Huyết thanh của ngƣời nhiễm sốt rét P.falciparum đƣợc kiểm

tra bằng phƣơng pháp ELISA với OD 1.3 đến 1.5 bảo quản ở nhiệt độ < - 20oC.

Tiến hành kỹ thuật

Test sàng lọc (xác định âm dƣơng)

- Lấy lam kháng nguyên từ tủ âm để trong tủ hút ẩm hoặc bình hút ẩm chứa

silicagene để làm khô lam.

- Lấy mẫu thử đã chuẩn bị từ hôm trƣớc trong tủ lạnh để ở nhiệt độ phòng

khoảng 30 phút.

- Nhỏ mỗi giếng của lam 20 µl mẫu thử (pha loãng 1/40) đã chuẩn bị từ hôm

trƣớc. Mỗi mẫu thử nhỏ 2 giếng. Mỗi lam 10 giếng tƣơng ứng 5 bệnh nhân.

- Lam chứng: Pha loãng chứng dƣơng, chứng âm theo tỷ lệ 1/40 nhỏ các mẫu

đã pha lên lam mỗi mẫu nhỏ 2 giọt. - Cho lam đã nhỏ mẫu ở trên vào ủ ở 37oC trong buồng ẩm trong 30 phút

(buồng ẩm kích thƣớc đặt vừa giá lam).

- Rửa lam: Lấy lam ra ngâm vào cóng có chứa PBS (1X) sau 5 phút đổ dung

dịch PBS (1X) trong cóng đi, thêm dung dịnh PBS (1X) ngâm tiếp. Bƣớc này

sẽ thực hiện 3 lần.

- Lấy lam ra khỏi cóng, cho lên giá lam đợi cho khô (có thể dung máy sấy nhẹ

để lam nhanh khô).

- Nhỏ cộng hợp kháng thể gắn huỳnh quang đã chuẩn bị trƣớc (20µl/giếng). - Ủ ở nhiệt độ 37oC trong buồng ẩm, thời gian 30 phút.

- Rửa lam: Rửa 3 lần tƣợng tự nhƣ bƣớc rửa lam ở trên.

- Để lam trên giá cho khô tự nhiên, khi lam khô, nhỏ dung dịch soi,

- Soi lam dƣới kính hiển vi huỳnh quang, vật kính 100, thị kính 10.

Nhận định kết quả

Dƣơng tính: khi soi thấy tại các điểm nhân KST phát sáng, cƣờng độ mạnh.

Âm tính: không phát quang.

Mẫu IFAT (+) Mẫu IFAT (-)

Hình 6. Hình ảnh mẫu IFAT soi trên kính hiển vi huỳnh quang.

Hiệu giá kháng thể (đánh giá nồng độ kháng thể cao thấp)

Các mẫu thử đƣợc xác định dƣơng tính sẽ đƣợc pha loãng tiếp nhƣ sau:

- Pha loãng mẫu thử gấp đôi tăng dần: lấy 50 µl mẫu thử pha loãng 1/40 cộng

thêm 50 µl PBS (1X) đƣợc mẫu thử pha loãng 1/80 (giếng 1), trộn đều giếng

1 lấy 50 µl cộng với 50 µl PBS (1X) đƣợc mẫu thử pha loãng 1/160. Cứ tiếp

tục pha loãng đến khi đƣợc nồng độ cuối cùng là 1/1280.

- Chứng dƣơng cũng pha loãng tƣơng tự.

- Nhỏ mỗi nồng độ pha loãng ở trên vào các giếng của lam (mỗi giếng 25 µl),

mỗi bệnh nhân một dãy, nhỏ từ nồng độ pha loãng thấp nhất đến nồng độ pha

loãng cao nhất, thông thƣờng pha loãng ra 5 nồng độ sau: 1/80, 1/160, 1/320,

1/640, 1/1280; 1 lam đƣợc 2 bệnh nhân. - Cho lam đã nhỏ mẫu thử ở trên vào ủ ở 37oC trong buồng ẩm trong 30 phút.

- Lấy lam ra rửa 3 lần bằng BPS (1X) trong cóng rửa.

- Nhỏ cộng hợp kháng thể gắn huỳnh quang đã chuẩn bị trƣớc (20µl/giếng). - Ủ ở nhiệt độ 37oC trong buồng ẩm trong 30 phút

- Lấy lam ra rửa 3 lần bằng BPS (1X) trong cóng rửa

- Để lam trên giá cho khô tự nhiên, khi lam khô, nhỏ dung dịch soi, gắn lamen

- Soi lam dƣới kính hiển vi huỳnh quang và nhận định kết quả dƣơng tính tại

các nồng độ huyết thanh pha loãng vẫn phát quang. Nồng độ mẫu pha loãng

cao nhất mà mẫu vẫn cho kết quả dƣơng tính sẽ đƣợc ghi nhận vào biểu mẫu

kết.

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Đối tƣợng tham gia nghiên cứu

Phỏng vấn Lâm sàng: Đo nhiệt độ cơ thể Làm các xét nghiệm

Lam máu IFAT

KSTSR (+)

KSTSR (-)

IFAT (+)

IFAT (-)

G6PD Bình thƣờng

Thiếu G6PD

Tìm mối liên quan

Loài

Mật độ

Phƣơng pháp phát quang (Kít Trinity Biotech)

2.7. KIỂM SOÁT SAI SỐ

Tập huấn cho cán bộ trƣớc khi triển khai nghiên cứu: phỏng vấn, làm

kỹ thuật…

Thực hiện đúng quy trình kỹ thuật.

Sử dụng chứng trong mỗi lần thực hiện xét nghiệm.

Số liệu đƣợc nhập bởi 2 kỹ thuật viên độc lập.

2.8. QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

Số liệu thu thập đƣợc sẽ đƣợc nhập bằng phần mềm Epidata và phân

tích số liệu bằng phần mềm Stata 8.0

- So sánh các biến định lƣợng sử dụng kiểm định t (t test).

- So sánh các tỷ lệ % sử dụng kiểm định 2

Sự khác biệt có giá trị p<0,05 (độ tin cậy lớn hơn 95%) đƣợc coi là có ý

nghĩa thống kê.

2.9. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu đƣợc thông qua và chấp thuận của hội đồng đạo đức Viện

Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ƣơng.

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM NHÂN KHẨU HỌC TẠI ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Đăk Nông nằm ở cửa ngõ phía nam của Tây Nguyên, có tới 40 dân tộc

cùng sinh sống trên địa bàn, Trong đó có nhóm dân tộc bản địa M’nông, Ê đê

và các nhóm dân tộc phía Bắc di cƣ đến nhƣ: Tày, Nùng, H’mông... sống đan

xen với nhau. Đăk Nông có nhiều huyện thuộc vùng SRLH nặng. Hai huyện

Cƣ Jut và Tuy Đức đều nằm trong vùng SRLH nặng [2]. Kinh tế của ngƣời

dân khó khăn, chủ yếu sống bằng việc làm rẫy, khai thác lâm sản trong rừng,

buôn bán qua lại bên kia biên giới. Các xã đƣợc chọn trong huyện đều thuộc

vùng giáp ranh biên giới Căm Phu Chia hay vùng ven rừng quốc gia Bù Gia

Mập, tình hình SR diễn biến phức tạp. Nghiên cứu điều tra 1327 ngƣời tại 6

xã thuộc 2 huyện Cƣ Jut là 651 ngƣời và huyện Tuy Đức là 676 ngƣời.

Bảng 3.1. Một số đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu (n=1.327)

Giới, nhóm tuổi, dân tộc Số lƣợng Tỷ lệ %

Nam 634 47,8 Giới Nữ 693 52,2

6tháng đến ≤ 5 tuổi 14 1,1

>5 -15 tuổi 738 55,6 Nhóm

tuổi > 15 - 60 tuổi 511 38,5

>60 tuổi 64 4,8

Kinh 438 33

M’ nông, Ê Đê 166 12,5 Dân

tộc Tày, Nùng, H’mông 716 54

Khác 7 0,5

Nhận xét: Tổng số điều tra tại huyện Cƣ Jut và Tuy Đức là 1.327 ngƣời

trong đó nam là 634 ngƣời và nữ 693 ngƣời, chiếm tỷ lệ tƣơng đƣơng nhau

47,8% và 52,2% (p > 0,05). Nhóm tuổi trên 5 – 15 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất

55,6%, nhóm tuổi trên 15 – 60 tuổi chiến tỷ lệ 38,5%, nhóm trên 60 tuổi và

nhóm trẻ từ 6 tháng đến dƣới 5 tuổi có tỷ lệ lần lƣợt là 4,8% và 1,1%. Nhóm

dân tộc Tày, Nùng, H’mông và nhóm dân tộc Kinh chiếm tỷ lệ cao lần lƣợt là

54% và 33%. Nhóm dân tộc M’nông, Ê đê là nhóm dân tộc bản địa chiếm tỷ

lệ thấp 12,5%.

3.2. TÌNH HÌNH SỐT RÉT TẠI ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Tổng số 1.327 lam máu đã đƣợc lấy để soi phát hiện KSTSR trong đợt

điều tra, trong đó gồm 676 ngƣời tại huyện Tuy Đức và 651 ngƣời tại huyện

Cƣ Jut. Kết quả đƣợc trình bày ở bảng 3.2.

Bảng 3.2. KSTSR phân bố theo huyện (n=1.327)

Giá trị KST Huyện n

SL Tỷ lệ %

676 4 0,59 Tuy Đức 2 = 0,108 p = 0,742

651 3 0,46 Cƣ Jut

1.327 7 0,53 Tổng

Kết quả soi lam cho thấy tỷ lệ nhiễm KSTSR tại Tuy Đức là 0,59% và

tại Cƣ Jut là 0,46%. Không có sự khác biệt về tỷ lệ nhiễm KSTSR ở 2 huyện

Tuy Đức và Cƣ Jut (p=0,742). Kết quả nhiễm KSTSR trong nghiên cứu này

thấp hơn so với kết quả của Nguyễn Quang Hào năm 2016 tại Tuy Đức và Cƣ

Jut, Đăk Nông. Kết quả điều tra cắt ngang của Nguyễn Quang Hào cho thấy

tỷ lệ nhiễm KSTSR tại đây là 1,52%. Tuy nhiên nghiên cứu của Nguyễn

Quang Hào tiến hành điều tra trên nhóm ngƣời đi rừng, ngủ rẫy là chủ yếu,

đây là nhóm ngƣời có nguy cơ mắc bệnh cao 34.

Theo báo cáo của Viện Sốt rét -Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ƣơng

thì tỷ lệ ký sinh trùng sốt rét toàn tỉnh Đăk Nông năm 2016 là 0,36% và 2017

là 0,48%, thấp hơn so với kết quả nghiên cứu đã phân tích trên. Nguyên nhân

của sự khác biệt này có thể do các điểm trong nghiên cứu này thuộc vùng sốt

rét lƣu hành nặng [2, 35].

Tại Việt Nam thời gian qua đã phát hiện có 5 loài KSTSR gây bệnh ở

ngƣời [36-37]. Tuy nhiên, tại khu vực nghiên cứu chỉ 2 loài chính gây bệnh

SR ở ngƣời là P. falciparum và P. vivax. Loài P. falciparum hiện diện ở cả 2

huyện, P. vivax chỉ phát hiện ở huyện Tuy Đức. Không phát hiện đƣợc bệnh

nhân nào đồng thời nhiễm cả 2 loài KSTSR tại điểm nghiên cứu (biểu đồ 3.1).

Biểu đồ 3.1. Phân bố loài KSTSR theo điểm nghiên cứu

Phân tích tỷ lệ nhiễm KSTSR theo giới tính cho thấy ở nam có 5 ca dƣơng tính với KSTSR và ở nữ là 2 ca (bảng 3.3). Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,209).

Bảng 3.3. Phân bố nhiễm KSTSR theo giới (n=1.327)

Giá trị p KSTSR (+)

Giới Số xét nghiệm

n %

5 0,79 634 Nam

0,209

2 0,29 693 Nữ

7 0,53 Tổng 1.327

Tỷ lệ mắc sốt rét giữa nam và nữ trong nghiên cứu này thấp hơn một số

nghiên cứu khác. Theo Đặng Tuyết Mai (2018) tỷ lệ nam mắc SR cao gấp 3,6

lần so với nữ ở Bình Phƣớc [38]. Nghiên cứu của Trần Mạnh Hạ (2012) tại

Lâm Đồng thể hiện nam giới mắc SR nhiều hơn nữ giới (nam 90,16%, nữ

9,84%) [39]. Có thể lý giải cho sự khác biệt này là các điểm nghiên cứu ở

Đăk Nông thuộc vùng SRLH nặng nên nguy cơ tiếp xúc với véc tơ truyền

bệnh là cao ở cả hai giới. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc SR ở nam cao hơn so với nữ

do nam giới thƣờng xuyên có các hoạt động trong rừng nhƣ: bẫy thú, khai

thác lâm sản, đi rẫy, qua lại biên giới. Mặt khác, nam giới có nguy cơ phơi

nhiễm với muỗi SR hơn vì nam giới thƣờng cởi trần khi làm việc, đi ngủ

muộn hơn và thƣờng không nằm màn. Trong khi nữ giới thì phơi nhiễm với

muỗi SR thấp hơn vì họ thƣờng đi ngủ sớm hơn, thƣờng ngủ màn và mặc

quần áo dài đặc biệt khi làm việc bên ngoài [36, 40]

Sự khác biệt tỷ lệ nhiễm KSTSR cũng thể hiện ở các nhóm dân tộc

khác nhau (p=0,005), trong đó nhóm dân tộc bản địa M’nông, Ê Đê có tỷ lệ

nhiễm KSTSR cao nhất là 2,4 %, cao hơn gấp nhiều lần so với các nhóm dân

tộc khác (bảng 3.4). Nghiên cứu của Nguyễn Minh Hùng (2004) điều tra tỷ lệ

nhiễm sốt rét của một số nhóm dân tộc tại xã Khánh Trung, tỉnh Khánh Hòa

cho thấy nhóm dân tộc Raglai (nhóm dân tộc bản địa) cũng có tỷ lệ nhiễm

KSTSR cao 7,2%, trong khi các nhóm dân tộc khác có tỷ lệ thấp hơn: Kinh

1,9%, Tày 3,1%, Nùng 0,8% [41]. Tác giả Đặng Tuyết Mai (2018) cũng có

kết quả tƣơng tự khi tỷ lệ nhiễm SR của nhóm dân tộc bản địa Stiêng là 3,5%

cao hơn với các nhóm dân tộc khác [38].

Bảng 3.4. Nhiễm KSTSR theo nhóm dân tộc tại địa điểm nghiên

cứu (n=1.327)

KSTSR Giá trị p

KSTSR (+) KSTSR (-) Dân tộc

% n % n

Kinh 0,2 437 99,8 1

0,005 M’nông, Ê Đê 2,4 162 97,6 4

Tày, Nùng, H’mông 0,3 714 99,7 2

Khác 0 7 100 0

Tổng 0,53 1.320 99,47 7

Khi kết hợp phân tích tích tỷ lệ nhiễm KSTSR ở các nhóm dân tộc và

yếu tố giới (bảng 3.5), nhận thấy nam giới của các dân tộc M nông, Ê Đê có

tỷ lệ nhiễm SR (4,0%) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với các nhóm dân tộc

khác (p=0,01). Ở nữ giới cũng có sự sai khác về tỷ lệ nhiễm KSTSR của

nhóm dân tộc, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

(p=0,439).

Bảng 3.5. Nhiễm KSTSR theo giới ở các nhóm dân tộc (n=1.327)

KSTSR (+)

Nam Nữ Dân tộc

n + (%) n + (%)

Kinh 227 1 (0,4) 221 0

M’nông, Ê Đê 75 3 (4,0) 91 1 (1,1)

Tày, Nùng, H’mông 328 1 (0,3) 388 1 (0,3)

Khác 4 0 3 0

Giá trị p 0,01 0,439

Độ tuổi mắc SR cũng bị tác động bởi nhiều yếu tố khác nhau, vì thế tùy

thuộc vào từng khu vực địa lý, điều kiện kinh tế - xã hội mà nhóm tuổi mắc

SR có thể thay đổi, nhiều tài liệu cho thấy trẻ em ≤ 1 tuổi đƣợc thừa hƣởng

miễn dịch từ sữa mẹ và đƣợc bảo vệ tốt tơn nên nguy cơ mắc SR thấp hơn

[42]. Trong nghiên cứu này tỷ lệ mắc SR cao nhất ở nhóm >15 tuổi (bảng

3.6), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,137). Theo

Ngô Đức Thắng (2008) trẻ lớn hơn khi miễn dịch từ sữa mẹ không còn, mức

độ miễn dịch mắc phải chƣa cao và tỷ lệ mắc SR sẽ tăng dần và cao ở nhóm

<15 tuổi [42]. Kết quả của chúng tôi thì cho thấy nhóm >15 tuổi trở lên có

nguy cơ mắc SR cao hơn nhóm <15 tuổi. Phạm Vĩnh Thanh (2015) khi

nghiên cứu bệnh SR tại Quảng Nam thấy rằng nguy cơ mắc SR ở nhóm <20

tuổi cao hơn nhóm >20 tuổi [43]. Từ kết quả nghiên cứu tại các khu vực khác

nhau có thể thấy nhóm tuổi mắc SR có thể dịch chuyển và phụ thuộc vào một

số yếu tố: điều kiện kinh tế - xã hội, nhà ở, tình trạng miễn dịch, nghề nghiệp,

điều kiện làm việc cũng nhƣ có liên quan đến mức độ lƣu hành bệnh SR tại

địa phƣơng [44].

Bảng 3.6. Nhiễm KSTSR theo nhóm tuổi (n=1.327)

KST SR Giá trị p

Nhóm tuổi KSTSR (+) KSTSR (-)

% n % n

6 tháng - ≤5 tuổi 0 14 100 0

0,137 >5-15 tuổi 0,1 737 99,9 1

>15-60 tuổi 1,0 506 99,0 5

>60 tuổi 1,6 63 98,4 1

Tổng 0,53 1.320 99,47 7

Liên quan tới tiền sử mắc bệnh SR, trong nghiên cứu này nhóm ngƣời

có tiền sử bị mắc SR thì không có ai bị mắc SR ở thời điểm điều tra, toàn bộ

số bệnh nhân mắc SR đều thuộc nhóm không có tiền sử bị mắc SR. Tuy

nhiên, khi phân tích số liệu về sự sai khác về tỷ lệ nhiễm KSTSR ở nhóm

ngƣời có tiền sử bệnh và nhóm ngƣời chƣa từng bị bệnh (bảng 3.7) không có

ý nghĩa thống kê (p=0,792).

Bảng 3.7. Liên quan tiền sử SR và nhiễm KSTSR (n=1.327)

Giá trị p

KSTSR

Tiền sử bị sốt rét n KSTSR (+) KSTSR (-)

% n % n

Có 13 0 13 100 0

0,792

Không 1.314 7 0,5 1.307 99,5

Tổng số 1.327 7 0,5 1.320 99,5

3.3. ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH VỚI SỐT RÉT TẠI ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Để phát hiện đƣợc tình hình miễn dịch SR tại cộng đồng, chúng tôi

áp dụng kỹ thuật IFAT để xét nghiệm.

Tỷ lệ IFAT (+) ở huyện Tuy Đức là 1,5 %, thấp hơn so với huyện

Cƣ Jut 2,1%; hiệu giá kháng thể trung bình MTI lần lƣợt là 1,6 và 1,7 (bảng

3.8). Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,359).

Bảng 3.8. Đáp ứng miễn dịch với SR tại địa điểm nghiên cứu (n=1.327)

Địa điểm IFAT IFAT n % MTI % Giá trị p nghiên cứu ( + ) ( - )

Tuy Đức 676 10 1,5 1,6 666 98,5

0,359 Cƣ Jut 651 14 2,1 1,7 637 97,9

Chung 1.327 24 1,81 1,6 1.303 98,19

MTI: hiệu giá trung bình kháng thể (Mean Titer Index)

Đáng chú ý, trong số 1.327 mẫu máu thu đƣợc chỉ có 24 mẫu IFAT

dƣơng tính với tỷ lệ 1,81%; tỷ lệ này thấp hơn rất nhiều so với một số nghiên

cứu trƣớc đây. Đoàn Hạnh Nhân (2003) điều tra trên 2.254 đối tƣợng ở 3 tỉnh

Khánh Hòa, Gia Lai, Bình Phƣớc, cho kết quả tỷ lệ IFTA (+) là 34,2% [45].

Nguyễn Minh Hùng (2004) báo cáo tỷ lệ IFAT (+) ở xã Thanh, huyện Hƣớng

Hóa, tỉnh Quảng Trị là 68%, xã Khánh Trung, huyện Khánh Vĩnh, tỉnh Khánh

Hòa là 50,2% [41]. Điều này có thể lý giải do những năm gần đây tỷ lệ mắc

SR đã giảm rất nhiều nên kháng thể chống SR đã giảm và tỷ lệ IFAT (+) cũng

giảm theo. Số liệu thống kê công tác PCSR từ 1991-2014, cho thấy tỷ lệ mắc

SR đã giảm liên tục, từ 2,8 ca xác định/1000 dân năm 1991 xuống 0,2 ca/1000

dân năm 2010 và chỉ còn 0,17 ca/1000 dân năm 2014 [46].

Khi phân tích tỷ lệ IFAT dƣơng tính theo các nhóm dân tộc (bảng 3.9),

nhóm M’nông, Ê Đê có tỷ lệ là 4,2 % cao hơn so với 2 nhón dân tộc Kinh

1,4% (p=0,031) và Tày, Nùng, H’mông 1,5% (p=0.023). Sự sai khác về tỷ lệ

IFAT (+) ở nhóm dân tộc Kinh và nhóm dân tộc Tày, Nùng, H’mông không

có ý nghĩa thống kê (p=0,819).

Có sự tƣơng đồng với kỹ thuật xét nghệm lam máu chẩn đoán

KSTSR và kỹ thuật IFAT. Kết quả này một lần nữa khẳng định nhóm

dân tộc bản địa M’nông, Ê Đê có tỷ lệ mắc SR cao hơn so với các nhóm

dân tộc Kinh, nhóm Tày, Nùng, H’mông.

Bảng 3.9. Đáp ứng miễn dịch với SR theo nhóm các dân tộc (n=1.327)

IFAT IFAT Giá trị p

Dân tộc n % ( + ) % ( - )

Kinh (1) 438 6 1,4 432 98,6

p1-2 = 0,031 M’ nông, Ê Đê (2) 166 7 4,2 159 95,8 p2-3 = 0,027

p1-3 = 0,819

Tày, Nùng, H’mông (3) 716 11 1,5 705 98,5

Khác (4) 7 0 0 7 100

Khi phân nhóm tuổi chúng tôi nhận thấy nhóm tuổi càng lớn thì đáp

ứng miễn dịch chống SR càng tăng (bảng 3.10). Nhóm 6 tháng - ≤ 5 tuổi 0%,

nhóm >5-15 tuổi 0,5%, nhóm >15-60 tuổi 2,9%, nhóm >60 tuổi 7,8% sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Kết quả của chúng tôi thu đƣợc phù hợp

với các nghiên cứu trƣớc đây của Đoàn Hạnh Nhân (2003), Nguyễn Mạnh

Hùng (2004) về đáp ứng miễn dịch với sốt rét [41, 45].

Bảng 3.10. Đáp ứng miễn dịch với SR theo nhóm tuổi (n=1.327)

IFAT (+ ) IFAT (-)

Nhóm tuổi n Giá trị p Số % Số âm % dƣơng

0 6 tháng - ≤5 tuổi 14 0 14 100

4 >5 -15 tuổi (1) 738 0,5 734 99,5 p1-2 = 0,0007

p1-3= 0,0001

p2-3 = 0,04 >15-60 tuổi (2) 511 15 2,9 496 97,1

>60 tuổi (3) 64 5 7,8 59 93,2

Tổng 1.327 24 1,81 1.303 98,19

3.4.TÌNH HÌNH THIẾU G6PD

Kết quả nghiên cứu về tỷ lệ thiếu G6PD ở các điểm nghiên cứu đƣợc

thể hiện ở bảng 3.11. Tỷ lệ thiếu G6PD ở huyện Tuy Đức là 9,6% thấp hơn

so với huyện Cƣ Jut là 10,1 %, tuy nhiên sự sai khác này không có ý nghĩa

thống kê (p=0,75)

Bảng 3.11. Tình hình thiếu G6PD theo địa điểm điều tra (n=1.327)

G6PD

Địa điểm điều Giá trị p n Thiếu Không thiếu tra

n % n %

Tuy Đức 676 65 9,6 611 90,4 0,750

Cƣ Jut 651 66 10,1 585 89,9

Tỷ lệ thiếu G6PD cũng có sự sai khác ở các nhóm dân tộc khác nhau

(bảng 3.12). Nhóm dân tộc Tày, Nùng, H’mông có tỷ lệ thiếu G6PD cao nhất

11,2 %, so với nhóm dân tộc Kinh 7,9% và nhóm dân tộc M’nông, Ê Đê

9,0%, tuy nhiên các khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05).

Bảng 3.12. Phân bố thiếu G6PD theo nhóm dân tộc (n=1.327)

G6PD

Giá trị p

Thiếu Không thiếu Dân tộc n

n % n %

Kinh (1) 438 35 7,9 403 92,1 P1-2 = 0,677

P2-3= 0,424 M nông, Ê Đê (2) 166 15 9,0 151 91,0 P1-3 = 0,079

Tày, Nùng, Mông (3) 716 80 11,2 636 88,2

Khác (4) 7 1 14,3 6 85,7

Các nghiên cứu trong nƣớc cũng nhƣ trên thế giới đều cho thấy tỷ lệ

thiếu G6PD của các dân tộc khác nhau rất khác nhau [10, 24, 25, 28, 29, 32].

Nghiên cứu của Đoàn Hạnh Nhân (2003) trong 2 năm 1999 - 2000, tiến hành

điều tra trên 2.254 đối ƣợng cả nam và nữ tại 5 huyện nằm trong vùng SRLH

nặng của 3 tỉnh Khánh Hòa, Gia Lai, Bình Phƣớc cho thấy tỷ lệ thiếu G6PD

cao nhất thuộc nhóm dân tộc Tày 17,1%, nhóm dân tộc Nùng, Dao 11,1% đây

là các nhóm dân tộc di cƣ từ phía Bắc Việt Nam vào. Các nhóm dân tộc địa

phƣơng nhƣ Raglai, Xtiêng có tỷ lệ thiếu G6PD thấp từ 1,7% - 3,4% 45.

Nghiên cứu của Tạ Thị Tĩnh (2004) đánh giá tình hình thiếu G6PD tại một số

vùng, của 14 nhóm dân tộc khác nhau thuộc 11 tỉnh của Việt Nam từ năm

1996 đến năm 2004. Kết quả cũng cho thấy tỷ lệ thiếu G6PD ở nam trong các

nhóm dân tộc khác nhau rất khác nhau. Tỷ lệ thiếu G6PD cao nhất là nhóm

dân tộc Mƣờng 28,6%, Thổ 22,6%, Thái 19,8%, Tày 14,6%. Các nhóm dân

tộc khác có tỷ lệ thiếu G6PD nhƣ Kinh, Mông 0,3%, Nùng 7,8%, M nông

5,6% [47]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các công bố

nêu trên, cụ thể: nhóm dân tộc phía Bắc, đặc biệt là Mƣờng, Tày, Nùng từ

phía Bắc di cƣ vào có tỷ lệ thiếu G6PD cao hơn rõ rệt so với các dân tộc phía

Nam. Tỷ lệ thiếu G6PD của chúng tôi ở nhóm dân tộc H’mông cao hơn so với

các nghiên cứu trƣớc, khả năng do khi di cƣ đến Tây Nguyên đã có sự pha

trộn giữa các dân tộc với nhau, điểm hạn chế trong nghiên cứu này là chúng

tôi không hỏi nguồn gốc dân tộc của ngƣời mẹ mà chỉ hỏi từ bố, trong khi

bệnh thiếu G6PD lại từ mẹ truyền.

Sự thiếu hụt G6PD cũng khác biệt theo giới tính. Tỷ lệ thiếu G6PD ở

nam 11,4% cao hơn ở nữ 8,5%, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê (p=0,209)

Biểu đồ 3.2. Phân bố thiếu G6PD theo giới tính

3.5. LIÊN QUAN GIỮA THIẾU G6PD VÀ BỆNH SỐT RÉT

Các trƣờng hợp có KSTSR (+) và có IFAT (+) thành nhóm đang mắc hoặc đã từng mắc SR đƣợc gộp lại. Nhƣ vậy tổng số có 25 ngƣời vừa có KSTSR (+) hoặc IFAT (+). Kết quả phân tích nhóm mắc SR và không mắc SR có liên quan với thiếu G6PD đƣợc trình bày ở bảng 3.13.

Bảng 3.13. G6PD và mắc SR tại điểm nghiên cứu (n=1.327)

Mắc sốt rét G6PD Cộng Không mắc sốt rét

4 127 Thiếu G6PD 131

21 1.175 Không thiếu 1.196

25 1.302 Cộng 1.327

OR = 1,76; p = 0,3

Có 4 bệnh nhân thiếu G6PD, trong đó 1 ngƣời nhiễm P. falciparum

dƣơng tính và 3 ngƣời có IFAT (+). Có 21 ngƣời mắc SR nhƣng không thiếu

G6PD. Nhƣ vậy nhóm thiếu G6PD và không thiếu G6PD đều có khả năng

mắc SR nhƣ nhau.

Mối liên quan giữa thiếu G6PD với SR đã đƣợc nghiên cứu nhiều ở

trên thế giới theo Y văn: ngƣời thiếu G6PD thƣờng ít bị SR, do thiếu men này

đã ảnh hƣởng tới chuyển hóa của KSTSR trong hồng cầu hay nói cách khác

ngƣời thiếu G6PD có thể không bị SR [12]. Theo Mombo et al. (2003) khi

nghiên cứu về tình hình nhiễm SR của trẻ em ở nƣớc Cộng hòa Gabon (Châu

Phi) thì chỉ có những bệnh nhân nữ thiếu hụt G6PD dạng dị hợp tử

(heterozynous) mới có khả năng bảo vệ đối với SR và chỉ với những trƣờng

hợp nhiễm P. falciparum mà thôi [48]. Một số tác giả khác lại cho rằng tất cả

dù dạng hợp tử (homozynous), dị hợp tử hay bệnh nhân nam bán hợp tử

(hemizygous) đều có khả năng bảo vệ đối với SR [12].

Một số điều tra khác lại cho thấy tỷ lệ thiếu G6PD ở các nhóm dân tộc

sống trong vùng SRLH nặng cao hơn nhóm dân tộc không sống trong vùng

SRLH[20, 26, 27]. Theo báo cáo của Ganczakowski et al. (1995) tỷ lệ thiếu

hụt G6PD chung ở Vanuatu (phía Đông Nam của Tây Thái Bình Dƣơng) là

6,8 %, mức độ khác nhau ở các điểm từ 0-39%, có sự tƣơng quan thuận với

mức độ SR tại đây [49]. Nguyễn Thọ Viễn (1979) khi nghiên cứu trên bệnh

nhân có KSTSR, phát hiện tỷ lệ thiếu G6PD tới 60,71%, và tỷ lệ thiếu hoàn

toàn tới 25%, so với ngƣời không có KSTSR thiếu G6PD là 37,04% và thiếu

hoàn toàn là 6,79%. Qua đó tác giả đã nhận định sơ bộ hiện tƣợng thiếu

G6PD có liên quan đến tình hình SR [50]. Đây là vấn đề có nhiều tranh luận.

Một nghiên cứu khác cũng cho thấy không có mối liên quan giữa thiếu

G6PD và sốt rét. Sự thiếu hụt G6PD có thể có khả năng bảo vệ khỏi bệnh sốt

rét không biến chứng ở các nƣớc châu Phi, nhƣng không phải bệnh sốt rét ác

tính. Sự bảo vệ này chủ yếu ở thể dị hợp tử [51].

Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm bị thiếu G6PD có dƣơng tính với

KSTSR và có đáp ứng miễn dịch với sốt rét (IFAT dƣơng tính) không có sự

khác biệt với nhóm không thiếu G6PD (p=0,3), hay nói cách khác ngƣời bị

thiếu G6PD hay không thiếu G6PD khi sống trong vùng SR đều có khả năng

mắc SR nhƣ nhau. Kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu khác của Đoàn

Hạnh Nhân (2003), Nguyễn Minh Hùng (2004), Tạ Thị Tĩnh (2004) về mối

liên quan giữa thiếu G6PD và SR [41, 45, 47].

CHƢƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

4.1. KẾT LUẬN

Kết quả điều tra 1327 mẫu tại 6 xã thuộc tỉnh Đăk Nông nhƣ sau:

Tỷ lệ nhiễm KSTSR là 0,53%. Trong đó Tỷ lệ KSRSR dƣơng tính ở nhóm dân tộc M’nông, Ê đê là 2,4%, Tày, Nùng, H’mông là 0,3%, Kinh là 0,2%.

Tỷ lệ có kháng thể chống SR là 1,81%. Trong đó tỷ lệ có kháng thể chống SR ở nhóm dân tộc M’nông, Ê đê cao hơn nhóm dân tộc Tày, Nùng, H’mông và Kinh lần lƣợt là 4,2%, 1,5%, và 1,4%. 2.

Tỷ lệ thiếu G6PD tại ĐăK Nông của nhóm dân tộc Tày, Nùng, Mông là

11,2%, nhóm dân tộc M nông, Ê đê là 9,0% và dân tộc Kinh 7,9%. Không tìm thấy mối liên quan giữa thiếu G6PD với mắc SR.

4.2. KIẾN NGHỊ

1. Tăng cƣờng các hoạt động giám sát PCSR trong các vùng SRLH

nặng.

2. Mở rộng điều tra tỷ lệ thiếu G6PD ở địa bàn và dân tộc khác nhau để có chỉ đạo và áp dụng điều trị Primaquine phù hợp tránh những biến chứng của điều trị.

3. Tiếp tục pháp hiện những cá thể, những gia đình, những cộng đồng dân tộc có tỷ lệ thiếu G6PD cao nhằm giúp ích cho chính sách sử dụng thuốc an toàn của Bộ Y tế.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. World malaria report 2017 http://www.who.int/malaria/publications/world-

malaria-report-2017/en/.

2. Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng trung ƣơng, 2018, Báo cáo tổng kết công tác phòng chống và loại trừ sốt rét năm 2017 và triển khai kế hoạch năm 2018.

3. Nguyên Hữu Chấn, 1983, Một số hiểu biết về Glucose 6 photphat Dehydrogenase hồng cầu, Một số chuyên đề về hoá sinh học tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr. 19-224.

4. Nguyễn Hữu Chấn, Hoàng Thị Bích Ngọc, Nguyễn Thị Hà, Nguyễn Nghiêm Luật, Vũ Thị Phƣơng, 2001, Chuyển hóa Glucid, Hoá sinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 273-286.

5. Nguyễn Hữu Chấn, 2001, Hoá sinh y học, Nhà xuất bản Y học, tr. 288-291.

6. Đỗ Dƣơng Thái, 1986, Bài giảng ký sinh trùng y học, Nhà xuất bản Y học,

tr. 42-71.

7. Nguyễn Văn Kim, Đoàn Hạnh Nhân, Bùi Đại, Vũ Văn Đính, 2000, Bệnh

sốt rét, Bệnh học - Lâm sàng và Điều trị, tr. 44-86 và 223-334.

8. Bùi Đại, 1998, Chẩn đoán và điều trị sốt rét thể thông thƣờng, Chẩn đoán

và điều trị bệnh truyền nhiễm, tr. 133-150.

9. Đặng Ngọc Dung, 1990, Khảo sát kỹ thuật tách chiết và xác định một số đặc tính phân tử của G6PD hồng cầu, Luận văn tốt nghiệp trợ lý giảng dạy Hà nội, tr. 8-13.

10. Beutler E., 2002, G6PD, The Encyclopedia of Molecular Medicine, Creighton. T.E, ed. New York John Wiley and Sons. Inc, pp. 1449-1451.

11. Huỳnh Thị Diễm Thuỷ, 2004, Phát hiện thiếu hụt G6PD và phân tích dạng đột biến gen của nó ở một số trường hợp trẻ sơ sinh người Kinh Hà Nội, Luận văn thạc sỹ Y học, trƣờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, tr. 3-17.

12. Beutler E., 1994, G6PD Deficiency, Blood, 84(11), pp. 3613-3636.

13. Hirono A., Miwa S., 1993, Human G6PD: Structure and Function of

Normal and Variant enzyms, Haematologia, 25(2), pp. 85-97.

14. Roos D., Van Zwieten R., Wijnen J.T., Gómez-Gallego F., De Boer M., et al, 1999, Molecular basis and enzymmatic properties of G6PD Voledan, leading to chronic nonspherocytic anemia Granulocyte Dysfunction and increase susceptibility to infections, Blood, 94(9), pp. 2955-2962.

15. Trần Thị Ngọc Anh, 2002, Nghiên cứu hoạt độ một số enzym chuyển hóa Glucose và enzym chống oxy hóa hồng cầu ở bệnh nhân thiếu máu tan máu, Luận văn thạc sỹ, tr. 3-18.

16. Maxwell M.W., Dane R.B., Richar Lee G., John W.A., Thomas C.B., 1981, Glucose 6 phosphat Dehydrogenase Deficiency and relatee Deficiencies involving the pentose phosphate pathway and Glutathion Metabolism, Clinical Hematology, 8th Edition printed by Lcas Febiger Philadenphia, pp. 354-371.

17. Beutler E., 1992, The molecular biology of G6PD Deficiellcy and other

red cell ezym defects, Annual review of Medicine 44(1), pp. 47-59.

18. Pujades A., Lewis M., Salvati A.M., Miwa S., Fujii H., et al, 1999, Evaluation of the Blue Formazan Spot Test .for Screelling G6PD Deficinecy, Intemational Joumal of Hematology, 69, pp. 233-235.

19. Tantular I.S., Iwai K., Lin K., Basuki S., Horie T., et al, 1999, Field trials of rapid test for G6PD deficiency in combination with a rapid diagnosis of malaria, Tropical Medicine Intemational Health, 4, pp. 245-250.

20. Fujii H., Takahashi K., Miwa S., 1984, A new simple screening method for G6PD deficiency, Nihon Ketsueki Gakkai zashi, 47(1), pp. 185-188.

21. Hirono A., Fujii H., Miwa S., 1998, An Improved Single - Step Screening Method for G6PD Defciency, Japanese Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 26(1), pp. 1-4.

22. World Health Organization, 2014, World malaria report 2014, Global

malaria program, CH-1211 Geneva 27.

23. Lê Xuân Hùng, 2010, Tình hình sốt rét trên thế giới và hiệu quả phòng chống, Bệnh Sốt rét và chiến lược phòng chống, Nhà xuất bản Y học, tr. 14-28.

24. Iwai K., Hirono A., Matsuoka H., Kawamoto F., Horie T., et al, 2001, Distribution of G6PD mutation in Southeast Asia. Human Genetic, 108(6), pp. 445-449.

25. Bouma M.J., Goris M., Akhtar T., Khan N., Kita E., 1995, Preralence and clinical presentation of G6PD in Pakistani Patllan and Afghan refugee communities in Pakistan; Implication for the use of primaquin in regional malaria control programme, Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 89(1), pp. 62-64.

26. Green L., 1993, G6PD deficiency as protection against falciparum malaria an epidemiologic critique of population and experimental studies, Yearbook of Physical Anthropology, 36, pp. 153-178.

27. Hoàng Văn Sơn, Huỳnh Công Chính, Nguyễn Lê Nga, Đỗ Nguyên Thanh, Lê Minh Đạo, 1978, Enzym G6PD và bệnh sốt rét ở Việt Nam, Công trình nghiên cứu khoa học Y dược Việt Nam, tr. 47-48.

28. Đoàn Hạnh Nhân, P.verlé, Tạ Thị Tĩnh, Trần Thị Uyên, Nguyễn Diệu Thƣờng và CS, 1996, Điều tra thiếu G6PD hồng cầu ở một số dân tộc sống trong vùng sốt rét lƣu hành tại miền Bắc Việt Nam, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 1991-1996 - Viện Sốt rét - KST - CT TW, tr. 184-188.

29. Tạ Thị Tĩnh, P. Verlé, Đoàn Hạnh Nhân, Nguyễn Diệu Thƣờng, Lê Minh Đạo và CS, 1999, Thiếu enzym Glucose 6 phosphate Dehydrogenase hồng cầu và đái huyết cầu tố tại huyện Kim Bôi - Hòa Bình, Báo cáo khoa học Hội nghị công nghệ sinh học toàn quốc Hà Nội, Nhà xuất bản Khoa học và Kỹ thuật, tr. 210-215.

30. Phạm Thị Lý, 1998, Nghiên cứu so sánh Glucose 6 photphat Dehydrogenase hồng cầu người với hồng cầu thỏ và chuột, Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội, tr. 4-25.

31. Tsiu A Sane, Đoàn Thanh Hƣơng, Đặng Thu, Tô Kim Thành, 1975, Sự liên quan của G6PD với bệnh nhân sốt rét, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học- Viện Sốt rét - KST - CT TƯ, tr. 153-156.

32. Tạ Thị Tĩnh, Lê Minh Đạo, Trần Thị Uyên, Nguyễn Minh Hùng, Võ Nhƣ Phƣơng và CS, 2006, Thiếu glucose 6 phosphate dehydrogenase hồng cầu ở một số dân tộc Việt Nam, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học - Viện sốt rét - KST - CT TW 2001-2005, Nhà xuất bản Y học, tr. 265-269.

33. Đoàn Hạnh Nhân, Võ Văn Nhẫn, Trần Thị Uyên, Nguyễn Diệu Thƣờng, Nguyễn Thị Hợi và CS, 1992, Nghiên cứu dịch tễ sốt rét ở Việt Nam bằng phƣơng pháp huyết thanh miễn dịch, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 1986- 1990 - Viện Sốt rét - KST - CT TW, tr. 65-81.

34. Trần Quang Hào, 2019, Nghiên cứu thực trạng nhiễm ký sinh trùng sốt rét và biện pháp kết hợp quân dân y trong phòng chống sốt rét cho người dân vùng biên giới tỉnh Đắk Nông (2016 – 2018), Luận án tiến sĩ Y học, Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn Trùng Trung ƣơng.

35. Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng trung ƣơng, 2017, Báo cáo tổng kết công tác phòng chống và loại trừ sốt rét năm 2016 và triển khai kế hoạch năm 2017.

36. Nguyễn Vân Hồng, Peter Van den Eede, Ngô Đứu Thắng, Lê Xuân Hùng, Nguyễn Mạnh Hùng và CS 2008, Trƣờng hợp đầu tiên nhiễm Plasmodium knowlesi tại Việt Nam, Công trình khoa học - hội nghị ký sinh trùng lần thứ 33, tr. 194-197.

37. Bộ Y Tế, 2016, Hƣớng dẫn giám sát và phòng chống bệnh sốt rét.

38. Đặng Tuyết Mai, 2018, Thực trạng bệnh sốt rét tại một số vùng sốt rét lưu hành của tỉnh Bình Phước và một số yếu tố liên quan năm 2017, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.

39. Trần Mạnh Hạ, 2013, Ứng dụng hệ thống thông tin địa lý (GIS) trong giám sát dịch tễ sốt rét tỉnh Lâm Đồng, Luận án tiến sỹ y học, Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ƣơng.

40. Erhart A., Ngo D.T., Pham V.K., Ta T.T., Van Overmeir C., et al, 2005, Epidemiology of forest malaria in central Vietnam: a large scale cross- sectional survey, Malaria Jounal, 4, p. 58.

41. Nguyễn Minh Hùng, 2004, Xác định tỷ lệ thiếu G6PD và tìm mối liên quan với bệnh sốt rét ở dân tộc Raglai tại xã Khánh Trung Khánh Hòa và Vân Kiều xã Thanh Quảng Trị, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.

42. Ngo D.T., Erhart A., Speybroeck N., Hung L.X., Thuan L.K., et al, 2008, Malaria in Central Viet Nam: analysis of rick factor by multivariate analysis and classification tree models, Malaria Jounal, 7, p. 58.

43. Pham Vinh Thanh, 2015, Epidemiology of forest malaria in Central Viet

Nam: the hidden parasite reservoir, Malaria Journal, 14, p. 86.

44. Nguyễn Quý Anh, Trần Thanh Dƣơng, Lê Ngọc Tuyến, Lê Xuân Hùng, 2016, Thực trạng mắc sốt rét ở nhóm dân di biến động tại một số xã vùng sốt rét lƣu hành nặng tỉnh Đắk Nông năm 2015, Tạp chí phòng chống bệnh sốt rét và các bệnh ký sinh trùng -Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương, 2(91), tr. 42-50.

45. Đoàn Hạnh Nhân, Tạ Thị Tĩnh, Trần Thị Uyên, Lê Minh Đạo, Nguyễn Minh Hùng và CS, 2003, Thiếu men G6PD ở một số dân tộc sống trong vùng sốt rét lƣu hành, Tạp chí phòng chống bệnh sốt rét và các bệnh ký sinh trùng, 1, tr. 78-81.

46. Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng trung ƣơng, 2015, Báo cáo tổng kết công tác phòng chống và loại trừ sốt rét năm 2014 và triển khai kế hoạch năm 2015.

47. Tạ Thị Tĩnh, Lê Minh Đạo, Trần Thị Uyên, Nguyễn Minh Hùng, Đoàn Hạnh Nhân, 2004, Tình hình thiếu men G6PD ở một số dân tộc Việt Nam, Tạp chí phòng chống bệnh sốt rét và các bệnh ký sinh trùng, 6, tr. 31-37.

48. Mombo L.E., Ntoumi F., Biseye C., Osari S., Lu C.Y., et al, 2003, Human Genetic Polymophisms and Asymptomatic P.falciparum Malaria Garbonese Schoolchidren,The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 2(68), pp. 180-190.

49. Ganczzakowski M., Town M., Bowden D.K., Vuliamy T.J., Kaneko A., et al, 1995, Multiple G6PD variants correlate with malaria edemicity in Vanuatu acrchipelago (Southwestern Pacific), American Society of Human Genetic, 56, pp. 294-301.

50. Nguyễn Thọ Viễn, Huỳnh Công chánh, Mai văn Sơn, Nguyễn Tân, 1980, Sử dụng Primaquin dài ngày chờ điều trị chống tái phát P.vivax và vấn đề G6PD ở ngƣời Việt Nam, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học - Viện Sốt rét - KST- CT TW 1975 - 1979, tr. 192 -196.

51. Evaristus C.M., Ali M.A., Afaf T., Ahmed E., Trang N.T.H., et al, 2017, Association of glucose-6-phosphate dehydrogenase defciency and malaria a systematic review and meta-analysis, www.nature.com/articles/srep45963.

PHỤ LỤC

PHIẾU ĐIỀU TRA (Nếu < 15 tuổi, hỏi bố/mẹ hoặc ngƣời đỡ đầu)

MS:

1. Họ tên…………………..…………………. 2. Tuổi/ Ngày tháng năm sinh ………………………………..

Giới:…………….

3. Số thẻ bảo hiểm Y tế/ số chứng minh thƣ (nếu có)

:………………………………

4. Họ và tên Bố, Mẹ hoặc ngƣời đỡ đầu:

………………………………………….

5. Địa chỉ:………………………………………………………………... 6. Dân tộc: Ca Dong  Xơ Đăng  Cơ Tu  Co  Kinh 

Gia Rai  Ba Na  M’nông  Nùng  H’mông  Gié Chiêng  Xơ Đăng  Gia Rai  Lào  Xtiêng  Mạ  Khác:……………

7. Năm 2016 -2017 Anh/ Chị có bị SR không: Có  Không  8. Ba ngày gần đây ông/bà/Anh/Chị (cháu) có bị sốt không ?

Có  Không  Nếu có cặp nhiệt độ : T0C:……....

9. Có bị đi tiểu mầu đen bao giờ không ? Có  Không 

Nếu có cách đây bao lâu: ………………

10. Nếu có, lý do bị đi tiểu nhƣ thế là do : Sau sốt  uống thuốc

Không biết  Khác………………….

11. Đã đƣợc điều trị ở đâu:

Tự khỏi  Điều trị tại nhà  Trạm Y tế  Bệnh viên 

12. Trong gia đình có ai bị tiểu mầu đen nhƣ bạn không ? Có  Không , Nếu có là ai: Bố  Mẹ  Anh/em trai  Chị /em gái  Con trai  Con gái  Cảm ơn Anh / Chị đã tham gia phỏng vấn Ngày Tháng năm 20 Ngƣời phỏng vấn