Luận văn Thạc sĩ Y học: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân loét dạ dày tá tràng có biến chứng chảy máu ổ loét điều trị tại Bệnh viện 198 Bộ Công an

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:75

Thêm vào BST

Báo xấu

44
lượt xem 9
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân loét dạ dày tá tràng có biến chứng chảy máu ổ loét điều trị tại Bệnh viện 198 Bộ Công an. Xác định một số yếu tố liên quan đến biến chứng chảy máu ổ loét ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân loét dạ dày tá tràng có biến chứng chảy máu ổ loét điều trị tại Bệnh viện 198 Bộ Công an

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC ĐẶNG TRẦN DŨNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG CÓ BIẾN CHỨNG CHẢY MÁU Ổ LOÉT ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN 198 BỘ CÔNG AN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. DƢƠNG HỒNG THÁI THÁI NGUYÊN - 2011 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực, được các đồng tác giả cho phép sử dụng và chưa từng được công bố trong bất kì công trình nào khác. Thái Nguyên, tháng 12 năm 2011 Tác giả Đặng Trần Dũng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
ii Lời cảm ơn Với tất cả sự kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y dược Thái Nguyên đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu cũng như khi hoàn thành luận văn này. Xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Lãnh đạo Viện khoa học hình sự, Bộ Công an, Lãnh đạo phòng 6, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng KHTH Bệnh viện 198 Bộ công an và các Bác sỹ, y tá khoa Nội tiêu hóa, khoa HSCC đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu. Với tất cả tình cảm sâu sắc, sự kính trọng và tấm lòng của người học trò tôi bày tỏ lòng biết ơn tới thầy PGS. TS. Dương Hồng Thái, người thầy đã tận tình dạy dỗ và cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp nghiên cứu. Đặc biệt thầy giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi vô cùng biết ơn các người thân trong gia đình là những người đã tiếp thêm rất nhiều động lực để tôi hoàn thành tốt nhiệm vụ học tập, công tác và hoàn thiện đề tài nghiên cứu. Ngày 24 tháng 10 năm 2011 Học viên Đặng Trần Dũng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
iii MỤC LỤC Lời cam đoan .................................................................................................. i Lời cảm ơn ..................................................................................................... ii Mục lục ………………………………………………………… ..………....iii Danh mục chữ viết tắt .................................................................................... v Danh mục các bảng ....................................................................................... vi Danh mục các biểu đồ .................................................................................. vii ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................... 3 1.1. Một số vấn đề về loét dày tá tràng ...................................................................... 3 1.2. Triệu chứng lâm sàng bệnh loét DD - TT......................................................... 6 1.3. Một số vấn đề về xuất huyết do loét dạ dày tá tràng ..................................... 7 1.4. Triệu chứng chẩn đoán ổ loét chảy máu ........................................................... 9 1.5. Các yếu tố nguy cơ đối với xuất huyết ổ loét DD - TT .............................. 14 CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 24 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................................ 24 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 25 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu...................................................................................... 25 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................................ 25 2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu.............................................................................. 27 2.6. Phƣơng tiện nghiên cứu ........................................................................................ 29 2.7. Xử lý số liệu ............................................................................................................. 29 CHƢƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 30 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của loét DD - TT và loét có biến chứng chảy máu ............................................................................................................................. 30 3.2. Một số yếu tố liên quan đến biến chứng chảy máu của loét DD - TT........................... 37 CHƢƠNG IV: BÀN LUẬN ......................................................................... 45 4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tƣợng nghiên cứu ....................................... 45 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
iv 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ..................................................................... 46 4.3. Đặc điểm nội soi ..................................................................................................... 49 4.4. Một số yếu tố liên quan đến biến chứng chảy máu ..................................... 52 KẾT LUẬN .................................................................................................. 58 KHUYẾN NGHỊ .......................................................................................... 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 61 PHỤ LỤC Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CO-X : Cyclo oxygenase CTM : Công thức máu DD : Dạ dày DD - TT : Dạ dày - Tá tràng HP : Helicobacter pylori HTT : Hành tá tràng NSAID : Non - steroid PG : Prostaglandin TT : Tá tràng XHTH : Xuất huyết tiêu hoá Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Phân chia mức độ XHTH trên lâm sàng ...................................... 11 Bảng 1.2. Thang điểm Rockall ..................................................................... 11 Bảng 1.3. Phân loại hình thái chảy máu theo Forrest .................................... 13 Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của đối tƣợng nghiên cứu.................................. 30 Bảng 3.2. Đặc điểm về giới của đối tƣợng nghiên cứu ................................. 31 Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu lúc vào viện ...... 32 Bảng 3.4. Đặc điểm công thức máu của đối tƣợng nghiên cứu lúc vào viện . 32 Bảng 3.5. Đặc điểm về Ure - Creatinin của đối tƣợng nghiên cứu lúc vào viện .... 33 Bảng 3.6. Vị trí tổn thƣơng trên hình ảnh nội soi .......................................... 33 Bảng 3.7. Đặc điểm tổn thƣơng dạ dày của đối tƣợng nghiên cứu qua nội soi ............ 34 Bảng 3.8. Đặc điểm tổn thƣơng tá tràng trên hình ảnh nội soi ..................... 35 Bảng 3.9. Hình thái chảy máu DD – TT phân loại theo Forrest .................... 36 Bảng 3.10. Liên quan giữa nhóm máu của đối tƣợng nghiên cứu với loét đơn thuần và loét có chảy máu............................................................. 37 Bảng 3.11. Liên quan giữa hình thái chảy máu ở các vị trí tổn thƣơng qua nội soi ....... 38 Bảng 3.12. Kích thƣớc ổ loét và hình thái chảy máu ở dạ dày qua nội soi .... 39 Bảng 3.13. Kích thƣớc ổ loét và hình thái chảy máu ở tá tràng qua nội soi… 39 Bảng 3.14. Tiền sử bản thân của đối tƣợng nghiên cứu. ............................... 40 Bảng 3.15. Liên quan giữa mức độ mất máu với vị trí tổn thƣơng ............... 40 Bảng 3.16. Liên quan giữa công việc của đối tƣợng nghiên cứu với biến chứng chảy máu ổ loét....................................................................................... 41 Bảng 3.17. Liên quan giữa sử dụng NSAID với loét và loét có biến chứng chảy máu ...................................................................................... 42 Bảng 3.18. Liên quan giữa hút thuốc với loét và loét có biến chứng chảy máu ... 42 Bảng 3.19. Liên quan giữa sử dụng rƣợu với loét và loét có biến chứng chảy máu ...... 43 Bảng 3.20. Liên quan giữa Stress với loét và loét có biến chứng chảy máu .......... 43 Bảng 3.21. Liên quan giữa thời tiết với loét và loét có biến chứng chảy máu ..... 44 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
vii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 3.1. Biểu đồ đặc điểm về giới của đối tƣợng nghiên cứu...................... 31 Hình 3.2. Biểu đồ vị trí tổn thƣơng trên hình ảnh nội soi .............................. 33 Hình 3.3. Biểu đồ hình thái chảy máu phân loại theo Forrest........................ 36 Hình 3.4. Biểu đồ liên quan giữa nhóm máu của đối tƣợng nghiên cứu với loét đơn thuần và loét có chảy máu ...................................................... 37 Hình 3.5. Biểu đồ liên quan giữa công việc của đối tƣợng nghiên cứu với biến chứng chảy máu ổ loét .................................................................. 41 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Loét dạ dày tá tràng là một bệnh thƣờng gặp và phổ biến, bệnh xảy ra ở mọi quốc gia, mọi lứa tuổi, bệnh thƣờng hay tái phát và có những biến chứng nguy hiểm nhƣ : chảy máu, thủng ổ loét… làm ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống và khả năng lao động của ngƣời bệnh. Theo Mc Cathy [55], tỷ lệ mắc bệnh loét dạ dày tá tràng tại Mỹ chiếm 10% dân số. Theo Friedman [36], tại Châu Âu tỷ lệ này là 6 - 15%. Tại Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh này là khoảng 5 - 10% dân số, gặp ở nam nhiều hơn nữ [5]. Xuất huyết tiêu hóa là một cấp cứu thƣờng gặp trong nội khoa và ngoại khoa, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện lên tới 33%. Xuất huyết tiêu hóa cao chiếm tỷ lệ từ 80 - 90% của xuất huyết tiêu hóa nói chung [28], [30], [66]. Xuất huyết do loét dạ dày tá tràng là một biến chứng nặng của bệnh, chiếm tỉ lệ khoảng 60% bệnh nhân (BN) bị xuất huyết tiêu hóa cao [66], [50], tỷ lệ tử vong khoảng 10% [31], [28]. Theo thống kê của Tạ Long tỉ lệ xuất huyết do loét dạ dày tá tràng trên tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa chung là 32.2% [7], Hà Văn Quyết là 52% [15]. Trên thế giới xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng khá phổ biến, ở Anh tỷ lệ nhập viện hàng năm do bệnh này lên tới 172 bệnh nhân/100.000 dân, tỷ lệ này tăng lên ở những vùng có nền kinh tế kém phát triển [24]. Hiện nay, mặc dù đã có những tiến bộ lớn trong điều trị cầm máu qua nội soi cũng nhƣ điều trị làm lành vết loét, nhƣng tỷ lệ BN tử vong vì xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng vẫn còn rất cao. Một vấn đề đƣợc đặt ra là những yếu tố nào có vai trò làm ổ loét dễ chảy máu hoặc làm cho biến chứng này trở nên nặng nề hơn. Việc đánh giá các yếu tố ảnh hƣởng, và sự hiểu biết đầy đủ về các yếu tố này đối với chảy máu ổ loét dạ dày tá tràng là rất cần thiết đối với các thầy thuốc để đạt hiệu quả Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
2 trong phòng bệnh và điều trị. Ở các cơ sở y tế, nơi còn thiếu các phƣơng tiện chẩn đoán hiện đại, việc đánh giá đúng đắn các yếu tố này sẽ giúp chẩn đoán sớm, chính xác, áp dụng phƣơng pháp điều trị thích hợp qua nội soi. Từ đó tiên lƣợng đúng đắn về mức độ chảy máu và khả năng tái phát, hạn chế tới mức thấp nhất các rủi ro và cho phép rút ngắn ngày nằm điều trị của bệnh nhân. Bệnh viện 198 là Bệnh viện của ngành Công an, hàng năm có nhiều bệnh nhân là cán bộ, chiến sỹ bị loét dạ dày tá tràng và xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng vào điều trị. Có thể do tính chất và đặc thù nghề nghiệp, cán bộ chiến sỹ công an trong các đơn vị thƣờng xuyên phải chịu nhiều áp lực trong công việc và liên tục trong tình trạng căng thẳng thần kinh, nhiều khả năng chính những yếu tố này là tác nhân ảnh hƣởng trực tiếp đến bệnh loét dạ dày tá tràng và xuất huyết do loét dạ dày tá tràng. Chính vì vậy mà chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài ‘Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân loét dạ dày tá tràng có biến chứng chảy máu ổ loét điều trị tại bệnh viện 198, Bộ công an’’ với mục tiêu : 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân loét dạ dày tá tràng có biến chứng chảy máu ổ loét điều trị tại Bệnh viện 198 Bộ công an. 2. Xác định một số yếu tố liên quan đến biến chứng chảy máu ổ loét ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
3 CHƢƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số vấn đề về loét dạ dày tá tràng Loét dạ dày tá tràng (DD - TT) đã đƣợc biết đến từ lâu, với đặc điểm là bệnh mạn tính, diễn biến có tính chất chu kỳ và hay tái phát. Bệnh tiến triển do rối loạn thể dịch và nội tiết của quá trình bài tiết, vận động và chức năng bảo vệ của niêm mạc DD - TT. Tổn thƣơng dạ dày tá tràng ngày càng trầm trọng nếu không đƣợc điều trị kịp thời sẽ gây ra một số biến chứng nhƣ : chảy máu ổ loét, thủng ổ loét, hẹp môn vị hoặc ung thƣ hóa gây nguy hiểm cho tính mạng ngƣời bệnh. 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý của ổ loét DD - TT Dạ dày là „túi phình‟ to nhất của ống tiêu hóa, là nơi chứa đựng thức ăn, dung tích từ 1,0 - 1,5 lít, nằm ở vùng thƣợng vị và hạ sƣờn trái. Mặt trƣớc tiếp xúc với thùy trái gan và trực tiếp với thành bụng ở đoạn dƣới, mặt sau dạ dày tiếp xúc ở đoạn dƣới tụy. Dạ dày có tất cả 4 lớp kể từ trong ra ngoài [6]: - Lớp niêm mạc gồm lớp liên bào phủ, lớp tuyến, lớp tổ chức lympho và lớp cơ niêm. - Lớp hạ niêm mạc. - Lớp cơ trơn : Cơ chéo, cơ vòng và cơ dọc. - Lớp thanh mạc. Ổ loét DD - TT là tổn thƣơng làm mất niêm mạc, phá huỷ qua cơ niêm xuống tới hạ niêm mạc hoặc sâu hơn. - Ổ loét non (loét mới): niêm mạc gần chỗ loét bị thoái hóa, các tuyến ngắn và ít, chỗ loét có tổ chức xơ và bạch cầu, tổ chức dƣới niêm mạc có nhiều huyết quản giãn và bạch cầu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
4 - Loét cũ (loét mạn tính): tổn thƣơng thƣờng méo mó, ở giữa ổ loét không có niêm mạc, xung quanh niêm mạc thoái hóa mạnh. Tổ chức đệm có nhiều tế bào viêm, các tổ chức liên kết tăng sinh quanh ổ loét, thành huyết quản dày, dây xơ sinh sản nở to. - Loét chai: thƣờng là ổ loét to, bờ cao, rắn, cứng, niêm mạc xung quanh bị co kéo, dúm dó, niêm mạc dày, tuyến ít hoặc không có, tổ chức xơ tạo thành bó liên kết với nhau, có nhiều tế bào viêm đơn nhân thoái hóa. - Loét sẹo: là tổn thƣơng đã đƣợc hàn gắn, có thể hình tròn hoặc méo mó, nhiều góc màu trắng nhạt, đã có niêm mạc che phủ, dƣới niêm mạc có hoặc không có tổ chức xơ, khó xác định các tuyến dạ dày. Loét sẹo có thể tiến triển thành loét chai hoặc thành sẹo, điều này tùy thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó điều trị đúng nguyên nhân đóng vai trò quyết định. 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của ổ loét dạ dày tá tràng Ngay từ thế kỷ XIX, các nhà sinh lý học đã nghiên cứu về mối liên quan giữa tăng độ toan dịch vị và sự xuất hiện của các ổ loét dạ dày tá tràng. Thuyết „không acid – không loét‟ của Schwartz năm 1910 đƣợc các tác giả của nhiều nghiên cứu công nhận và có ảnh hƣởng lớn đến các phƣơng pháp điều trị nội khoa cũng nhƣ ngoại khoa. Trong điều trị phải bằng mọi cách loại trừ tác dụng tấn công của acid (đúng hơn là cả acid và pepsin) hoặc tăng cƣờng khả năng bảo vệ niêm mạc DD - TT. Suốt một thời gian dài mọi nghiên cứu về loét dạ dày tá tràng đã không thoát khỏi ảnh hƣởng của thuyết “ không acid – không loét”, mọi vấn đề đều xoay quanh nó cho đến năm 1983 phát hiện về Helicobacter Pylori đƣợc công nhận, và ngƣời ta nhận thấy loét DD - TT là kết hợp của nhiều vấn đề mà acid và Helicobacter Pylori là những căn nguyên quan trọng [39], [58]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
5 1.1.3. Hệ thống các yếu tố gây loét DD - TT 1.1.3.1. Vai trò của acid: Vùng thân vị và đáy vị của dạ dày là nơi có khả năng chế tiết acid chlohydric từ tế bào thành của các tuyến ở niêm mạc dạ dày, đây chính là quá trình ôxy hóa và phosphoryl hóa. Mỗi ion H+ đƣợc chế tiết kèm theo một ion Cl ˉ . Ion H+ đƣợc chế tiết bởi quá trình bơm proton có liên quan tới H+ và K+ . Chế tiết acid đƣợc kích thích bởi gastrin và các sợi thần kinh phó giao cảm hậu hạch, thông qua các thụ thể muscarinic trên tế bào thành. Nhƣ vậy việc chế tiết acid chịu ảnh hƣởng và có liên quan chặt chẽ với gastrin và dây thần kinh X. 1.1.3.2. Vai trò của gastrin: Gastrin là một nội tiết tố đƣợc tế bào G ở vùng hang vị chế tiết, nó kích thích sự tăng sinh tế bào thành ở thân vị theo các cơ chế trực tiếp và gián tiếp. Ngƣời ta nhận thấy khi kích thích dây X hoặc khi ăn, đặc biệt khi thức ăn là protein và rƣợu, gastrin sẽ đƣợc tiết ra. Thực nghiệm cũng chứng tỏ rằng dịch trào ngƣợc từ tá tràng lên cũng kích thích tiết gastrin và đƣợc giải thích là do tính kiềm ở trong dịch tá tràng. Gastrin bị ức chế tiết ra khi dịch dạ dày rỗng, không co bóp hoặc trong môi trƣơng pH thấp < 3,5 thì việc chế tiết gastrin bắt đầu giảm. Khi pH = 2 thì việc chế tiết ngừng hẳn, cơ chế tự điều chỉnh chế tiết gastrin cho thấy ở ngƣời loét DD - TT có gastrin trong máu cao thì có thể trƣờng hợp này loét có nguyên nhân thể dịch. Gastrin khi đƣợc tiết ra sẽ đi vào máu, kích thích tế bào thành chế tiết acid chlohydric và tế bào chính chế tiết pepsinogen. Quá trình giải phóng pepsin ở hang vị là do kích thích trực tiếp tế bào G và ức chế giải phóng somatostatin từ tế bào D. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
6 1.1.3.3. Vai trò của dây thần kinh X: Dây thần kinh X gây: - Tăng tiết acid khi kích thích tế bào thành thông qua các thụ thể muscarinic đối với acetylcholin. - Giải phóng gastrin do kích thích trực tiếp tế bào G và ức chế giải phóng somatostatin từ tế bào D ở hang vị. - Hạ thấp ngƣỡng đáp ứng với gastrin trên tế bào thành. Đó là chuỗi phản ứng dây truyền, có sự phối hợp hoạt động giữa histamin với gastrin và thần kinh phó giao cảm trên tế bào thành, thông qua các thụ thể đối với histamin, gastrin và acetylcholin để gây tăng tiết acid. 1.1.3.4. Vai trò của pepsin: Các tác nhân kích thích tiết acid cũng kích thích dạ dày tiết ra pepsinogen. Trong môi trƣờng acid của dạ dày, khi độ pH ≤ 6, pepsinnogen trở thành pepsin tiêu đạm. Tác dụng phân hủy đạm của pepsin cùng với việc tiết ra acid ở dạ dày gây nên loét. Hoạt động của pepsin mạnh ở độ pH = 2, giảm hoạt động khi độ pH > 4 và không hoạt động ở độ pH trung tính hoặc kiềm. Pepsinogen đƣợc tiết ra còn nhờ hoạt động của acetylcholin và secretin. Ngoài các yếu tố nội tại gây loét DD - TT còn có các yếu tố ngoại lai đƣa vào cơ thể nhƣ: rƣợu, thuốc lá và nhất là các thuốc kháng viêm Non - steroid. 1.2. Triệu chứng lâm sàng bệnh loét DD - TT Rất đa dạng tùy thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh: đợt cấp hay thuyên giảm; phụ thuộc vào vị trí ổ loét: loét dạ dày hay tá tràng, loét có kèm theo những biến chứng. Khi đang có đợt cấp các triệu chứng lâm sàng rầm rộ hơn. 1.2.1. Loét dạ dày Thƣờng gặp ở ngƣời trung niên, nam giới gặp nhiều hơn nữ giới, tổn thƣơng khu trú ở bờ cong nhỏ hoặc hang vị. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
7 Triệu chứng chính là đau vùng thƣợng vị, đôi khi lan lên ngực sau mũi ức, đau với đặc điểm đau quặn bụng, cảm giác nhƣ đói, cồn cào hoặc đôi khi có nóng rát, nhƣng có khi âm ỉ từng đợt, có tính chất chu kỳ, những đợt đau kéo dài từ 2 - 8 tuần rồi đỡ trong vài tháng, có khi vài năm và tái phát trở lại. Rối loạn tiêu hóa: ăn kém, đầy bụng, chậm tiêu, nôn hoặc buồn nôn, ợ hơi, ợ chua, phân táo, lỏng bất thƣờng. Suy nhƣợc thần kinh: hay cáu gắt, giảm trí nhớ, mất ngủ. Khám thực thể: ấn đau vùng thƣợng vị, khám bụng ngoài cơn đau không có gì đặc biệt. 1.2.2. Loét tá tràng Có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhƣng thƣờng gặp ở nam giới trẻ tuổi từ 18 - 40 tuổi. Tổn thƣơng khu trú ở hành tá tràng mặt sau hoặc mặt trƣớc. Triệu chứng chính: đau rát, nóng ở vùng thƣợng vị lệch sang phải là triệu chứng sớm của bệnh. Đau lúc đói (sau ăn từ 2 - 3 giờ) hoặc đau vào ban đêm, tính chất đau cƣờng độ thay đổi, đau mang tính chất chu kỳ theo thời gian trong ngày, theo mùa trong năm. Nôn và buồn nôn cả lúc đói. Ợ hơi, ợ chua trong thời kỳ tiến triển, bệnh nhân thấy cồn cào nếu ăn một chút gì vào thì thấy dễ chịu hơn. Thăm khám bụng trong cơn đau thấy co cứng vùng thƣợng vị lệch sang phải, tăng cảm giác đau khi ta sờ nắn bụng, tùy theo vị trí của ổ loét ở mặt trƣớc hay mặt sau của tá tràng mà vị trí lan của đau ra trƣớc, ra sau lƣng hoặc lan tỏa xung quanh. 1.3. Một số vấn đề về xuất huyết do loét dạ dày tá tràng Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là máu chảy ra khỏi lòng mạch máu đi vào đƣờng tiêu hoá, biểu hiện lâm sàng là nôn và đi ngoài ra máu. 1.3.1. Giải phẫu hệ thống mạch máu dạ dày – hành tá tràng 1.3.1.1. Hệ thống động mạch Các động mạch nuôi dạ dày bắt nguồn từ 3 nhánh của động mạch thân tạng tạo thành các vòng mạch [6]: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
8 - Vòng mạch bờ cong nhỏ: Tạo nên bởi động mạch vành vị và động mạch môn vị. - Vòng mạch bờ cong lớn: Tạo nên bởi động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái. - Vòng mạch phình vị lớp: Tạo nên bởi các nhánh ngăn tách ra từ động mạch lách và động mạch vị mạc nối trái, tạo ra động mạch phình vị trƣớc và động mạch phình vị sau. - Vòng mạch môn vị tá tràng: Môn vị tá tràng đƣợc tới máu do vòng nối giữa 2 nguồn. Từ động mạch vị tá tràng (nhánh của động mạch gan chung) đến đầu tuỵ đƣợc tách thành hai nhánh: + Động mạch tá tụy trƣớc cung cấp máu cho mặt trƣớc bên tá tràng. + Động mạch tá tụy sau luồn xuống dƣới ra mặt trƣớc tuỵ và đƣợc nối với các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên tạo nên sự cung cấp máu rất phong phú cho mặt sau hành tá tràng và đầu tụy 1.3.1.2. Các tiểu động mạch và hệ thống mao mạch Các động mạch chạy dọc theo dạ dày chia ra thành các tiểu động mạch đi sâu vào thành dạ dày, ở đây chúng tách ra lớp mao mạch thứ nhất cung cấp máu cho lớp dạ dày rồi đi tiếp đến lớp hạ niêm mạc tạo thành các đám rối động mạch và thành mạng mao mạch cung cấp máu cho các tuyến ở niêm mạc dạ dày. Hệ thống mao mạch bao quanh tuyến, tập trung lại thành các tiểu động mạch và tạo thành các đám rối tĩnh mạch nhỏ xuyên qua lớp cơ dạ dày trở về hệ thống tĩnh mạch cửa. 1.3.1.3. Hệ thống tĩnh mạch Các tĩnh mạch của dạ dày đều đổ vào tĩnh mạch cửa, tuy nhiên có một số nhánh nhỏ của phình vị lớn nối với tĩnh mạch thực quản đổ vào tĩnh mạch chủ. 1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của ổ loét chảy máu Tại các ổ loét, cùng với sự suy giảm của hàng rào bảo vệ, các tác nhân gây loét ăn mòn vào thành dạ dày, làm tổn thƣơng mạch máu gây nên tình trạng chảy máu [3], [16]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
9 Nghiên cứu trên một ổ loét chảy máu Norkuma N. (1968) thấy ở một số ổ loét, vi mạch bị rối loạn còn biến đổi tạo thành các phình mạch dễ bị tổn thƣơng do sự tấn công của các tác nhân gây loét. Theo Kasenko (1969) những ổ loét DD - TT lâu ngày gây kích thích tuỵ tạng tăng tiết trypsin, men này xúc tác quá trình chuyển proaccelerin và Accelerin), yếu tố VII (Proconvertin và Convetin) và yếu tố IX (Antihemophili B hay yếu tố Christima). Các yếu tố này rối loạn ảnh hƣởng đến khả năng đông máu gây chảy máu nặng nề hơn. Do vậy, với những ổ loét mới khả năng tự cầm máu cao, còn với những ổ loét cũ ngoài yếu tố đông máu, do tổ chức xơ phát triển lấn át các tổ chức tân tạo, khi thiếu sự bảo vệ của tổ chức này, mạch máu tại chỗ loét dễ bị tổn thƣơng, đứt đoạn do pepsin thƣờng xuyên tác động, ăn mòn, tổ chức xơ co kéo làm mất đi tính đàn hồi và khả năng co mạch của mạch máu gây chảy máu khó cầm. Mặt khác cục đông đƣợc hình thành dễ bị nhu động dạ dày làm bong ra gây chảy máu tái phát [1]. 1.4. Triệu chứng chẩn đoán ổ loét chảy máu 1.4.1. Tiền triệu [15]: - Đau thƣợng vị, có thể có rối loạn tiêu hóa, hoặc không đau bụng. - Cảm giác cồn cào, nóng rát, mệt lả sau uống rƣợu, dùng các thuốc hạ sốt, giảm đau, chống viêm. - Lúc thời tiết thay đổi, sau gắng sức hoặc không có một lý do gì tự nhiên thấy hoa mắt chóng mặt, mệt mỏi, lợm giọng, buồn nôn. 1.4.2. Triệu chứng: - Nôn ra máu: Số lƣợng, màu sắc chất nôn có thể giúp thầy thuốc hƣớng tới chẩn đoán nguyên nhân và tiên lƣợng bệnh. Nôn ra máu đỏ tƣơi, máu đen lẫn máu cục, có thể lẫn cả thức ăn, số lƣợng máu có thể ít hoặc nhiều tùy thuộc vào mức độ xuất huyết [5], [42]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
10 Theo Chandra [25], nôn ra máu đặc biệt là máu đỏ tƣơi và tụt huyết áp đƣợc coi là một trong những yếu tố nguy cơ liên quan đến chảy máu tái phát. - Đi ngoài phân đen: nhƣ bã cà phê mùi thối khẳm, số lƣợng và hình thái phân tùy thuộc vào số lƣợng máu chảy theo [5], [27]. Theo Daniel [28] chảy trên 50ml máu là có đi ngoài phân đen, trƣờng hợp chảy máu nhiều phân tự chảy ra có màu đỏ tƣơi. - Đặt sonde dạ dày có máu đỏ tƣơi hoặc dịch màu đen chảy ra, gặp trong 90% các trƣờng hợp xuất huyết [32]. - Tình trạng toàn thân: Khi khối lƣợng máu lƣu hành giảm, theo cơ chế bù đắp của cơ thể thì các mạch máu ngoại vi sẽ co lại để dồn máu cho nội tạng vì vậy mà khi mất máu dƣới 500ml, biểu hiện lâm sàng chƣa rõ, ngoại trừ bệnh nhân (BN) đã có thiếu máu từ trƣớc [3], [10]. Khi huyết áp tối đa ở tƣ thế ngồi giảm xuống 10mmHg so với giới hạn thấp của bình thƣờng, lƣợng máu mất khoảng 20% thì lúc này BN có biểu hiện: Da xanh, nôn nao, vã mồ hôi, khát nƣớc. Khi lƣợng máu mất khoảng 20% thì lúc này BN có biểu hiện xốc: tần số mạch quay nhanh, nhỏ, huyết áp tối đa giảm (< 80 mmHg), lâm sàng biểu hiện da xanh nhợt, chi lạnh, thờ ơ hoặc hốt hoảng có thể khó thở, thiểu hoặc vô niệu [31], [48]. Tình trạng toàn thân của BN cũng có ý nghĩa rất quan trọng trong dự báo đối với chảy máu tái phát. 1.4.3. Đánh giá mức độ mất máu: * Vai trò: - Đánh giá mức độ mất máu rất quan trọng giúp cho việc xử trí kịp thời và hiệu quả nhất. - Tiên lƣợng gần, xa về bệnh, có tái phát hay phải can thiệp ngoại khoa không [5], [15]. * Phân loại mức độ mất máu: - Đánh giá mức độ chảy máu trên lâm sàng thƣờng căn cứ vào 5 chỉ tiêu là: mạch, huyết áp (HA), hồng cầu (HC). hemoglobin (Hb) và hematocrit [15] (xem bảng 1.1). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
11 Bảng 1.1. Phân chia mức độ XHTH trên lâm sàng Chỉ tiêu Nhẹ Vừa Nặng Mạch quay (lần/phút) < 100 100 - 120 >120 HA tối đa (mmHg) > 100 80 - 100 < 80 HC (T/l) >3 2,5 - 3 < 2,5 Hb (g/l) >120 100 - 120 < 100 Hematocrit (%) >35 30 - 35 < 30 - Đánh giá theo thang điểm của Rockall [59], [60]: là bảng điểm kết hợp giữa các yếu tố lâm sàng và hình ảnh nội soi để đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát và tử vong sau khi nhập viện, áp dụng cho các trƣờng hợp XHTH cao. Thang điểm Rockall (bảng 1.2) đầy đủ từ 0 - 11, thang điểm lâm sàng từ 0 - 7. Nếu điểm số thang điểm Rockall đầy đủ ≤ 2, hoặc điểm số Rockall lâm sàng bằng 0 thì tiên lƣợng nguy cơ chảy máu tái phát và tỷ lệ tử vong thấp. Bảng 1.2. Thang điểm Rockall Chỉ số Điểm Tuổi < 60 0 60 – 79 1 ≥ 80 2 Điểm số lâm Sốc sàng Nhịp tim > 100 lần/phút 1 Huyết áp tâm thu < 100mmHg 2 Bệnh đi kèm Thiếu máu cơ tim, suy tim, các bệnh nặng khác 2 Suy gan, suy thận, di căn ung thƣ 3 Hình ảnh nội soi Không thấy tổn thƣơng, rách tâm vị 0 Thang điểm Loét DD – TT, vết trợt, viêm thực quản 1 đầy đủ Ung thƣ đƣờng tiêu hóa trên 2 Dấu hiệu chảy máu trên nội soi Forrest IIc, III 0 Forrest Ia, Ib, IIa, Iib 2 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn
12 1.4.4. Nội soi DD - TT 1.4.4.1. Giá trị của nội soi Là phƣơng pháp chẩn đoán chính xác, cho biết nguyên nhân chảy máu, vị trí tổn thƣơng, mức độ và tình trạng chảy máu. Hiện nay nội soi thực sự trở thành phƣơng pháp đƣợc ứng dụng rộng rãi nhất trong chẩn đoán và điều trị XHTH. Đây là phƣơng pháp an toàn và đơn giản. Có thể thực hiện ngay tại giƣờng bệnh với độ chính xác 85 - 95%. Nội soi đƣợc coi nhƣ tiêu chuẩn vàng xác định vị trí và nguồn gốc của chảy máu. Theo khuyến cáo của Guidelines và các nghiên cứu khác [22], [35] thời gian nội soi tốt nhất là trong 24 giờ đầu nếu tình trạng bệnh nhân cho phép, đây là thời gian phát hiện tổn thƣơng rõ nhất, có thể xác định đƣợc khoảng 76% nguồn gốc của chảy máu, tỉ lệ này giảm dần nếu nội soi sau 24 giờ. Qua nội soi thầy thuốc có thể xác định chính xác vị trí, kích thƣớc, mức độ và khả năng tái phát của ổ loét chảy máu. Kết hợp với sự đánh giá đúng đắn về các yếu tố nguy cơ trên nội soi và lâm sàng, là cơ sở dữ liệu cho việc đƣa ra một chiến thuật hợp lý để khống chế tình trạng chảy máu và phòng ngừa tái phát góp phần làm giảm khối lƣợng máu truyền, giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ phẫu thuật, cũng nhƣ giảm bớt ngày nằm điều trị cho BN [12], [14], [33]. 1.4.4.2. Phân loại hình thái chảy máu theo Forrest [5], [34] - Năm 1971 Forrest đã đƣa ra chỉ tiêu đánh giá hình thái chảy máu tiêu hóa qua nội soi, năm 1991 hội nghị tiêu hóa ở Mỹ đã bổ sung chi tiết hơn vào bảng phân loại của Forrest (bảng 1.2). Phân loại của Forrest ngoài tác dụng đánh giá hình thái chảy máu còn còn có tác dụng tiên lƣợng về chảy máu. - Bảng phân loại này áp dụng cho tất cả các loại chảy máu từ thực quản đến DD - TT. Tuy nhiên, hiện nay chỉ áp dụng để phân loại và tiên lƣợng XHTH do loét DD - TT. - Dấu hiệu chảy máu mới ( Forrest Ia, Ib, IIa, IIb), không có dấu hiệu của chảy máu mới ( IIc, III). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn