Luận văn Thạc sĩ Y học: Kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:78

Thêm vào BST

Báo xấu

48
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn Thạc sĩ Y học: Kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả đặc điểm trẻ sơ sinh được nuôi dưỡng tĩnh mạch tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2016-2017. Đánh giá kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở các trẻ sơ sinh. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TÒNG THỊ THANH KẾT QUẢ NUÔI DƯỠNG TĨNH MẠCH Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Thái nguyên năm 2017 2 0
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TÒNG THỊ THANH KẾT QUẢ NUÔI DƯỠNG TĨNH MẠCH Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên nghành: Nhi khoa Mã số: 60 72 01 35 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. PHẠM TRUNG KIÊN Thái nguyên năm 2017 2 0
i LỜI CAM ĐOAN Tôi tên là: Tòng Thị Thanh, học viên lớp cao học K19, chuyên ngành Nhi khoa, Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên. Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực, chính xác và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả luận văn Tòng Thị Thanh 2 0
ii LỜI CẢM ƠN Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới người thầy của tôi: PGS.TS. Phạm Trung Kiên - người thầy đã hết lòng dạy dỗ, hướng dẫn, giúp đỡ tôi tận tình trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu thực hiện luận văn này. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: Ban Giám đốc, Trung tâm Nhi Khoa và các Khoa - Phòng liên quan của Bệnh viện Trung Ương Thái nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện nghiên cứu này. TS. Nguyễn Bích Hoàng - Giám đốc Trung tâm Nhi khoa, Trưởng Khoa Nhi Sơ sinh - Cấp cứu; Tập thể bác sỹ và nhân viên Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo (bộ phận Sau đại học), Bộ môn Nhi, các Bộ môn, các thầy giáo, cô giáo của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Cao đẳng Y tế Sơn La đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi vô cùng biết ơn gia đình đã luôn động viên, tạo điều kiện và là chỗ dựa vững chắc cho tôi trong cuộc sống cũng như trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tác giả luận văn Tòng Thị Thanh 2 0
iii DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT AA Axit amin Ca Calci Cl Clo CS Cộng sự g Gam K Kali Kcal Kilocalo Mg Magie Na Natri ND Nuôi dưỡng NDTM Nuôi dưỡng tĩnh mạch P Phospho SpO2 Saturation of hemoglobin in arterial obtained from pulse oximeter: độ bão hoà oxy của hemoglobin máu động mạch đo qua mạch SS Sơ sinh TH Tiêu hóa THHT Tiêu hóa hoàn toàn THTT Tiêu hóa tối thiểu TM Tĩnh mạch Vit Vitamin 2 0
iv MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... i LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................ ii DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ...................................................... iii MỤC LỤC ................................................................................................................. iv DANH MỤC CÁC BẢNG........................................................................................ vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ .................................................................. vii ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1 Chương 1: TỔNG QUAN ...........................................................................................3 1.1. Một số khái niệm ........................................................................................ 3 1.2. Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ sơ sinh ........................................................... 3 1.2.1. Nhu cầu năng lượng ..........................................................................................3 1.2.2 Nhu cầu dịch ......................................................................................................3 1.2.3. Nhu cầu protid ...................................................................................................4 1.2.4. Nhu cầu glucose ................................................................................................5 1.2.5. Nhu cầu lipid .....................................................................................................5 1.2.6. Nhu cầu vitamin, điện giải và yếu tố vi lượng [13], [43]..................................5 1.3. Khái niệm nuôi dưỡng tĩnh mạch............................................................... 5 1.3.1. Nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung (NDTM một phần) .........................................6 1.3.2. Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn ......................................................................6 1.3.3. Các bước thực hiện nuôi dưỡng tĩnh mạch [7], [11] .........................................7 1.3.4. Thành phần dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch ...........................................................7 1.3.5. Đường nuôi dưỡng tĩnh mạch .........................................................................10 1.3.6. Biến chứng nuôi dưỡng tĩnh mạch [11] ..........................................................10 1.3.7. Theo dõi ..........................................................................................................12 1.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ...................................12 1.5. Kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch của một số tác giả ................................... 12 1.5.1. Trên thế giới ....................................................................................................12 1.5.2. Tại Việt Nam ...................................................................................................14 2 0
v Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................16 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 16 2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 16 2.2.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. ..................................16 2.2.2. Mẫu nghiên cứu...............................................................................................16 2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu .........................................................................................17 2.2.4. Định nghĩa các biến số, chỉ số nghiên cứu............................................ 19 2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 22 2.2.6. Phương tiện, vật liệu nghiên cứu: ......................................................... 23 2.3. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................ 23 2.4. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 23 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................................................24 3.1. Đặc điểm trẻ sơ sinh được NDTM ........................................................... 24 3.2. Đánh giá kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch .................................................. 29 Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................................36 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ..........................................................................................50 KẾT LUẬN ...............................................................................................................51 KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................52 TÀI LIỆU THAM KHẢO ...........................................................................................1 2 0
vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Năng lượng cần thiết cho trẻ sơ sinh. ................................................. 3 Bảng 1.2. Nhu cầu dịch trong những ngày đầu tiên của trẻ. ............................... 4 Bảng 3.1. Cân nặng và tuổi thai khi vào viện ................................................... 24 Bảng 3.2. Các triệu chứng lâm sàng chính trước nuôi dưỡng .......................... 25 Bảng 3.3. Các đặc điểm cận lâm sàng chính..................................................... 26 Bảng 3.4. Thời gian nằm viện ........................................................................... 27 Bảng 3.5. Phân bố năng lượng trong thành phần dinh dưỡng .......................... 27 Bảng 3.6. Cách nuôi dưỡng và đường dùng dịch.............................................. 28 Bảng 3.7. Tuổi thai và thời gian nuôi dưỡng .................................................... 28 Bảng 3.8. Phương pháp điều trị kết hợp khác ................................................... 29 Bảng 3.9. Thời điểm và lượng sữa nuôi ăn qua đường tiêu hóa ....................... 29 Bảng 3.10. Năng lượng trung bình cung cấp .................................................... 29 Bảng 3.11. Thay đổi cân nặng sau ND theo tuổi thai và cân nặng khi vào viện ......................................................................................................... 30 Bảng 3.12. Mức tăng cân trung bình sau nuôi dưỡng theo tuổi thai................. 31 Bảng 3.13. Thay đổi cân sau nuôi dưỡng theo tuổi khi vào viện ..................... 31 Bảng 3.14. Thay đổi cân nặng sau ND theo chỉ định và cách ND ................... 32 Bảng 3.15. Thay đổi cân sau nuôi dưỡng theo thời gian nuôi dưỡng ............... 32 Bảng 3.16. Thay đổi triệu chứng lâm sàng chính trước và sau ND .................. 33 Bảng 3.17. Thay đổi công thức máu trước và sau ND...................................... 34 Bảng 3.18. Thay đổi chỉ số sinh hóa trước và sau ND ..................................... 34 Bảng 3.19. Thay đổi điện giải đồ, SpO2 trước và sau ND ................................ 34 Bảng 3.20. Kết quả điều trị bệnh ...................................................................... 35 2 0
vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ Biểu đồ 3.1. Chỉ định nuôi dưỡng ..................................................................25 Biểu đồ 3.2. Thay đổi cân nặng sau nuôi dưỡng............................................30 Biểu đồ 3.3. Kết quả phương thức nuôi dưỡng ..............................................35 2 0
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sữa mẹ là thức ăn lý tưởng và tốt nhất cho sức khỏe và sự phát triển của trẻ nhỏ. Tuy nhiên, nếu vì một lí do nào đó trẻ không thể ăn qua đường miệng hoặc hấp thu không đủ các chất dinh dưỡng cần thiết qua đường tiêu hóa, khi đó buộc phải nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch [47], [56]. Nuôi dưỡng tĩnh mạch (NDTM) hay dinh dưỡng ngoài ruột là đưa các chất dinh dưỡng bao gồm protein, carbonhydrat, lipid, chất điện giải, vitamin và các yếu tố vi lượng qua đường tĩnh mạch để nuôi dưỡng cơ thể [20], [40]. Nhóm trẻ phải nuôi dưỡng tĩnh mạch phổ biến nhất là trẻ sinh non tháng nhẹ cân hoặc trẻ sơ sinh đủ tháng nhưng bị mắc một số bệnh lý nặng nguy kịch hoặc bệnh đường tiêu hóa [67], [74]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm trên thế giới có hàng triệu trẻ sơ sinh tử vong và chiếm tỉ trọng cao nhất trong tổng số tử vong trẻ em dưới 5 tuổi. Nguyên nhân tử vong thường gặp nhất là đẻ non, suy hô hấp và các bệnh nhiễm trùng [18], [61]. Nhiều biện pháp can thiệp tích cực sớm ngay sau sinh có thể giảm được 2/3 số ca tử vong ở trẻ sơ sinh, một trong số đó là cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho trẻ [18], [42]. Trên thế giới, nuôi dưỡng tĩnh mạch đã được áp dụng từ nhiều năm nay, là biện pháp nuôi dưỡng được chỉ định rộng rãi trong việc hỗ trợ điều trị [41]. Năm 1975, C. Eleuteri và CS nuôi dưỡng trẻ sơ sinh mắc bệnh nặng bằng axit amin và glucose qua đường tĩnh mạch thấy trẻ tăng cân tốt và được xuất viện trong tình trạng ổn định [27]. Cũng năm 1975, P. Puri và CS nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi trẻ từ sơ sinh đến dưới 5 tháng tuổi thấy tất cả bệnh nhân đều tăng cân tốt [58]. Năm 1979, J. W. Benner và CS nuôi dưỡng tưỡng tĩnh mạch hoàn toàn cho 45 trẻ, thấy 64,4% trẻ tăng cân 18 gam/ngày [46]. Tại Mỹ (2009), có 360.000 bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnh mạch tại bệnh viện, trong đó khoảng 33% là trẻ em và trẻ sơ sinh [22]. Tác giả Zoe Lansdowne (năm 2015) nuôi dưỡng tĩnh mạch cho 20 trẻ sơ sinh non tháng 2 0
2 bằng axit amin trong 14 ngày đầu sau đẻ, mức tăng cân trung bình đạt 2,97g/kg/ngày, tối đa là 13,82g/kg/ngày [50]. Tại Việt Nam, nuôi dưỡng tĩnh mạch cũng đã được áp dụng từ khá sớm, giúp trẻ đạt được sự tăng trưởng, hỗ trợ hiệu quả điều trị bệnh. Nguyễn Thị Hoài Thu (năm 2013) nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn 129 trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung Ương thấy tỷ lệ tăng cân là 72,1% [17]. Cũng tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, tác giả Bùi Thị Tho (năm 2014) nghiên cứu nuôi dưỡng nhân tạo 29 trẻ tại khoa hồi sức cấp cứu, đã cứu sống được 13 trẻ, chiếm tỉ lệ 44,8% [16]. Năm 2016, Trần Thị Thùy Linh (2016) nuôi dưỡng 50 trẻ sơ sinh non tháng viêm ruột hoại tử, tỷ lệ tăng cân đạt 60% [8]. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, những năm qua cũng đã tiến hành nuôi dưỡng trẻ sơ sinh bằng đường tĩnh mạch. Lê Thị Kim Dung và CS (năm 2013) nuôi dưỡng tĩnh mạch 179 trẻ sơ sinh non tháng thấy tỷ lệ tăng cân và ra viện là 64,8% [6]. Tuy nhiên, nghiên cứu này mới chỉ tập trung ở trẻ sơ sinh non tháng và chưa làm rõ mức năng lượng cung cấp hàng ngày cho trẻ cũng như chưa tính toán được tỷ lệ phân bố năng lượng trong các thành phần dinh dưỡng, mức tăng cân trung bình và sự thay đổi các chỉ tiêu dinh dưỡng trước và sau nuôi dưỡng. Vì vậy, với mong muốn nâng cao chất lượng chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ sơ sinh, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm trẻ sơ sinh được nuôi dưỡng tĩnh mạch tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2016 - 2017. 2. Đánh giá kết quả nuôi dưỡng tĩnh mạch ở các trẻ sơ sinh. 2 0
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số khái niệm - Thời kỳ sơ sinh: tính từ lúc đẻ ra, cắt rốn đến khi trẻ 28 ngày sau đẻ. - Trẻ sơ sinh đủ tháng: Là trẻ được sinh ra trong khoảng từ 37 - 42 tuần (278 ± 15 ngày) [14]. - Trẻ sơ sinh non tháng: là trẻ ra đời trước thời hạn bình thường trong tử cung, có tuổi thai dưới 37 tuần và có khả năng sống được [15]. Trẻ có khả năng sống được là trẻ sinh ra sống từ 22 tuần tuổi hoặc có cân nặng ít nhất là 500 gam [14]. 1.2. Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ sơ sinh 1.2.1. Nhu cầu năng lượng Ở điều kiện nhiệt độ bình thường nhu cầu năng lượng tối thiểu của trẻ là 50 - 60 kcal/kg/24 giờ [42],[ 63], [69], để tăng cân 15gam/24 giờ về mặt lý thuyết cần cung cấp thêm 40 - 60kcal/kg/24 giờ. Trong đó khoảng 50% dưới dạng lipid, 10% dưới dạng protid, 40% dưới dạng glucid [13]. Bảng 1.1. Năng lượng cần thiết cho trẻ sơ sinh [13]. Nhu cầu/kg/24 giờ Đủ tháng Đẻ non Năng lượng (kcal) 100 - 140 110 – 160 Protein (g) 1,8 - 3,6 2,9 – 4 Đường (g) 3,5 - 9 4–9 Lipid (g) 3,6 - 13 8 – 22 Dịch (ml) 150 - 180 130 – 200 1.2.2 Nhu cầu dịch Bao gồm: dịch truyền trong catheter và dây truyền, dịch pha thuốc tiêm và các sản phẩm máu. 2 0
4 Bảng 1.2. Nhu cầu dịch trong những ngày đầu tiên của trẻ [13]. Ngày tuổi Đủ tháng ml/kg Đẻ non ml/kg 1 60 60 70 70 2 80 80 90 90 3 90 100 100 110 4 110 110 110 120 5–7 130 110 133 130 2 tuần 130 – 160 130 - 160 140 - 170 150 – 180 - Nhu cầu dịch tăng trong các trường hợp sau [13], [15]: + Chiếu đèn (+20%), nằm lồng ấp (+10%) + Đái nhiều + Giảm nhiều hơn 5% trọng lượng cơ thể/24 giờ trong hai ngày đầu và hơn 15%/24 giờ trong những ngày tiếp theo. - Giảm 50 - 60ml/kg/24 giờ trong các trường hợp: ngạt chu sinh, suy tim, suy thận, còn ống thông động mạch . 1.2.3. Nhu cầu protid Ở trẻ sơ sinh, các acid amin thiết yếu cho nhu cầu tăng trưởng nhiều hơn người trưởng thành. Việc cung cấp acid amin khoảng 1gam/kg/ngày đảm bảo giữ cân bằng protein, cung cấp 3gam/kg/ngày sẽ làm tăng protein [25], [65]. Hàm lượng acid amin nên bắt đầu từ 1,5 - 2,5gam/kg/ngày [15], tăng 1gam/kg/ngày đến khi đạt đến liều 3 - 4gam/kg/ngày [30], [63], [66]. Hàm lượng acid amin đạt yêu cầu với trẻ đẻ non là 3,5 - 4gam/kg/ngày [44], [45], [48]. Hàm lượng acid amin đủ yêu cầu với trẻ đủ tháng là 3gam/kg/ngày [29], [32], [47]. 2 0
5 1.2.4. Nhu cầu glucose Yêu cầu cơ bản là 4 - 8mg/kg/phút [48], ở trẻ non tháng có thể từ 10 - 12mg/kg/phút, tăng dần 1 - 2mg/kg/phút đến 12mg/kg/phút (18g/kg/ngày). Tốc độ truyền glucose nên thấp hơn 18gam/kg/ngày với trẻ sơ sinh, với trẻ sơ sinh thiếu tháng nên thấp hơn 10gam/kg/ngày [15], [30]. 1.2.5. Nhu cầu lipid Liều lipid tối đa được xác định bởi khả năng chuyển hóa nhũ tương của trẻ sơ sinh [57]. Liều khởi đầu nên là 0,5 - 1gam/kg/ngày để ngăn ngừa thiếu hụt acid béo cần thiết ở trẻ sơ sinh non tháng [45], [70], sau đó tăng dần từng đợt 0,5 - 1gam/kg/ngày cho đến khi đạt liều 3gam/kg/ngày. Ở trẻ sơ sinh liều chất béo tối đa chỉ là 3 - 3,5gam/kg/ngày [51], [28], [36]. Ở trẻ non tháng có thể dùng liều 3,5 - 4gam/kg/ngày [28], [30]. Tốc độ truyền khoảng 3gam/kg/ngày được dung nạp tốt mà không có tác dụng phụ [69]. 1.2.6. Nhu cầu vitamin, điện giải và yếu tố vi lượng [13], [43] Nếu bệnh nhân được nuôi ăn tĩnh mạch trên 2 tuần cần bổ sung các yếu tố vi lượng và vitamin qua đường tĩnh mạch. Điện giải trong dịch truyền thay đổi theo từng trường hợp, tốt nhất là dựa theo kết quả điện giải đồ để điều chỉnh cho phù hợp: NaCl 2 - 4mmol/kg/24 giờ; KCl 1 - 3mmol/kg/24 giờ; Calci gluconat 1 - 3mmol/kg/24 giờ. Vitamin tan trong dầu (vitintra): 1ml/kg/24 giờ pha trong dung dịch lipid; vitamin tan trong nước (soluvit): 1ml/kg/24 giờ pha trong dịch truyền. Vi lượng (inzolen): 0,5 - 1ml/kg/ngày. 1.3. Khái niệm nuôi dưỡng tĩnh mạch Nuôi dưỡng tĩnh mạch hay dinh dưỡng ngoài ruột (PN - Parenteral nutrition) là đưa các chất dinh dưỡng bao gồm protein, carbonhydrat, lipid, 2 0
6 chất điện giải, vitamin và các yếu tố vi lượng qua đường tĩnh mạch để nuôi dưỡng cơ thể [20], [48], [36]. Nuôi ăn tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh đòi hỏi phải đáp ứng những yêu cầu đặc biệt do những đặc điểm riêng biệt về chuyển hóa ở lứa tuổi này, nhất là ở trẻ non tháng [7]. 1.3.1. Nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung (NDTM một phần) Nuôi dưỡng tĩnh mạch bổ sung là đưa các chất dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch vào máu để nuôi dưỡng cơ thể khi trẻ ăn bằng đường miệng khó [14]. * Chỉ định: - Trẻ có cân nặng
7 + Bệnh lý cần phẫu thuật ngay. + Bệnh lý toàn thân nặng. + Liệt ruột. + Không có ống thông nuôi ăn 1.3.3. Các bước thực hiện nuôi dưỡng tĩnh mạch [7], [11] (1) Dịch truyền tĩnh mạch (ml) = nhu cầu dịch (ml) - dịch pha thuốc (ml) - dịch dinh dưỡng tiêu hóa (ml) + dịch cơ thể mất khác (ml). (2) Đường truyền tĩnh mạch 1: Nhu cầu lipid + multivitamin. (3) Đường truyền tĩnh mạch 2: nhu cầu protid, nhu cầu điện giải, khoáng chất, vi chất và nhu cầu đường. (4) Xác định năng lượng đạt được. 1.3.4. Thành phần dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch Các thành phần chính trong dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch bao gồm: acid amin, glucose, lipid, chất điện giải, vitamin, yếu tố vi lượng, nước. Trong đó hợp phần cung cấp năng lượng là: acid amin, glucose, lipid; hợp phần không cung cấp năng lượng là các chất còn lại: nước, chất điện giải, vitamin và yếu tố vi lượng [72], [70]. * Protein - Protein là một phần quan trọng trong chế độ nuôi dưỡng, chúng là những chất đại phân tử được tạo ra từ 20 acid amin. Trong nuôi dưỡng tĩnh mạch, protein được truyền dưới dạng dung dịch có vai trò quan trọng trong việc cung cấp acid amin để xây dựng cơ thể, là nguồn cung cấp năng lượng khi cần thiết. Acid amin bao gồm hai nhóm: thiết yếu và không thiết yếu. Một gam protid cung cấp 4 kcalo [1], [37], [64]. - Acid amin cần thiết cho trẻ em: Một số các acid amin trở thành acid amin thiết yếu trong những điều kiện cụ thể, như: histidin trở thành acid amin thiết yếu cho quá trình tăng trưởng ở trẻ em; ở trẻ sơ sinh, tyrosine và cystein 2 0
8 trở thành acid amin thiết yếu trong giai đoạn nhiễm trùng, stress, suy dinh dưỡng; glutamin được xem là acid amin bán thiết yếu...[37] * Glucose Hỗ trợ nhu cầu năng lượng của trẻ sơ sinh bằng dung dịch glucose truyền tĩnh mạch là một phần quan trọng trong quá trình ổn định. Glucose là một trong những nhiên liệu hàng đầu của cơ thể [5], [20]. Glucose là nguồn năng lượng chủ yếu cho não trẻ sơ sinh và quan trọng đối với trẻ sơ sinh non tháng [57]. Glucose có nhiều chức năng trong cơ thể như: tham gia tạo hình cơ thể, bảo vệ cơ thể, nguồn năng lượng chính trong cơ thể. Một gam glucose cung cấp khoảng 4kcal năng lượng [7], [44]. Nhu cầu năng lượng từ glucose nên chiếm 60 - 70% tổng năng lượng không protein. Khi sử dụng nhiều glucose là tăng cơ thể tăng sản xuất CO2 do quá trình oxy hóa glucose; không dung nạp được glucid và tăng đường máu [20]. Nồng độ đường truyền TM ngoại biên
9 với dung dịch khác vì dễ gây hiện tượng nhũ tương hóa gây thuyên tắc mỡ. Tốt nhất nên truyền một đường riêng hoặc sử dụng chung đường TM với chia ba, lipid phải ở gần TM nhất nhằm hạn chế thời gian tiếp xúc với các dung dịch khác [1], [7]. * Các chất điện giải [13] Các chất điện giải đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sự hằng định của áp suất thẩm thấu: K+, Mg2+, phosphate là thành phần quan trọng với dịch lỏng trong tế bào, các ion Na+, Cl-, HCO3- là hợp phần không thể thiếu được của huyết tương. Các chất điện giải trong tế bào như: kali, phosphate, magne… đặc biệt quan trọng vì nó thường liên kết với nitơ trong các mô của tế bào hoặc giúp cho sự vận chuyển glucose qua màng. * Các yếu tố vi lượng [11] Có 7 nguyên tố vi lượng cần thiết cho đời sống hàng ngày là: Zn, Cu, Fe, Cr, Mn, Iod, Se. Các yếu tố vi lượng tuy có hàm lượng rất nhỏ nhưng lại có vai trò tối cần thiết cho cả người khỏe mạnh và người bệnh. Các dưỡng chất vi lượng có nhiều vai trò: Giúp hằng định nội môi; Chức năng điều khiển; Hoạt động chống oxy hóa; Thành phần cấu trúc: một số nguyên tố tham gia vai trò cấu trúc của protein để duy trì hình dạng nếp gấp cần thiết của phần tử protein. * Vitamin [7], [13] Trong nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài việc bổ sung vitamin là bắt buộc. Có hai nhóm vitamin cần thiết trong cơ thể: vitamin tan trong dầu: A, D, E, K và vitamin tan trong nước: B1, B2, B3, B5, B6, B12, C, acid folic, biotin. Vai trò của vitamin: Tham gia vào cấu tạo enzyme xúc tác cho các phản ứng chuyển hóa của cơ thể: vitamin B1 là coenzym của enzym chuyển hóa glucid, B6 là coenzym của enzyme chuyển hóa axit amin; Làm tăng sức đề kháng, chống oxy hóa, bảo vệ tế bào thần kinh qua đó tham gia bảo vệ cơ thể: vitamin có 2 0
10 vai trò tác động qua lại với các hormon: vitamin C với hormon thượng thận, vitamin A với tuyến giáp, vitamin nhóm B với hormon sinh dục. * Nước Nước là thành phần quan trọng trong cơ thể để duy trì sự sống, cũng là thành phần quan trọng trong dịch nuôi dưỡng. Tổng lượng nước chiếm khoảng 60% thể trọng cơ thể của một người bình thường trưởng thành (ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có tỷ lệ cao hơn khoảng 75 - 80%) [17]. 1.3.5. Đường nuôi dưỡng tĩnh mạch Có hai đường nuôi dưỡng tĩnh mạch: nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi và nuôi dưỡng tĩnh mạch trung tâm. * Nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi [1] Chỉ định: nuôi dưỡng tĩnh mạch trong thời gian ngắn thường 900 mosm/l). 1.3.6. Biến chứng nuôi dưỡng tĩnh mạch [11] * Liên quan dưỡng chất: Có thể tránh được hầu hết các biến chứng này bằng cách cung cấp và theo dõi hợp lý các dưỡng chất. Ứ mật do dinh dưỡng tĩnh mạch kéo dài có thể phòng ngừa bằng nuôi ăn tiêu hóa tối thiểu. Tăng đường huyết: Thường gặp trong dinh dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sinh non - nhẹ cân. Tăng đường huyết gây tăng áp lực thẩm thấu máu, lợi tiểu 2 0
11 thẩm thấu, mất nước, xuất huyết não và tăng tỉ lệ tử vong trẻ non tháng. Tăng đường huyết được xác định khi mức đường huyết >150mg/dl. Xử trí bằng cách giảm tốc độ đường mỗi 2mg/kg/phút mỗi 4 giờ. Dùng insulin khởi đầu liều 0,01 IU/kg/giờ nếu glucose máu > 180mg/dl, theo dõi đường huyết mỗi giờ và có thể tăng dần insulin tới 0,1 IU/kg/giờ để đạt được hiệu quả. Phòng ngừa tăng đường huyết ở trẻ non tháng dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần bằng cách cho protid sớm và dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu sớm. - Tăng triglyceride máu - Ứ mật liên quan dinh dưỡng tĩnh mạch kéo dài khi bilirubin trực tiếp >2mg/dl, thường xảy ra sau trên 2 tuần dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần. Cơ chế: chưa rõ, có thể liên quan các axit amin. Chẩn đoán bằng cách loại trừ các nguyên nhân gây ứ mật khác. Phòng ngừa: ngưng dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần sớm. Điều trị hỗ trợ bằng cách dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu sớm, che ánh sáng dung dịch nuôi ăn, giảm axit amin và cho từng đợt. - Bệnh xương do chuyển hóa (osteopenia): liên quan chế độ dinh dưỡng Ca, P thấp, nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài, dung lợi tiểu kéo dài, dùng steroid kéo dài. Thường biểu hiện rõ rệt sau 6 tuần sau sinh. Xử trí: dinh dưỡng tiêu hóa tối thiểu sớm, dinh dưỡng tiêu hóa đầy đủ sớm với sữa mẹ tăng cường hay sữa công thức cho trẻ non tháng giàu Ca, P, cung cấp đầy đủ vitamin D với liều 800 IU/ ngày. - Thiếu vi chất: kẽm và selen được khuyến nghị cho từng ngày đầu trong dinh dưỡng tĩnh mạch, các vi chất khác được xem xét cho sau 2 tuần. Lâm sàng và hậu quả tùy thuộc vào loại vi chất thiếu hụt. * Liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm: nhiễm khuẩn catheter, nghẽn, thoát mạch, huyết khối, thuyên tắc phổi… [31], [33]. Theo tác giả Bùi Thị Thanh Hương (2014) nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch tại khoa Hồi sức Ngoại - Bệnh viện Nhi Trung 2 0