Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu tình trạng kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim điều trị tại Bệnh viện A Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:84

Thêm vào BST

Báo xấu

44
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu tình trạng kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim điều trị tại Bệnh viện A Thái Nguyên được thực hiện với mục tiêu nhằm: Xác định tình trạng kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim điều trị tại Bệnh viện A Thái Nguyên theo chỉ số HOMA – IR. Phân tích mối liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của suy tim. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu tình trạng kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim điều trị tại Bệnh viện A Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC ---------------------------- HÀ THỊ THU THỦY NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2014 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC -------------------------- HÀ THỊ THU THỦY NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60 72 01 40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN TRỌNG HIẾU THÁI NGUYÊN - 2014 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Thái Nguyên, tháng 10 năm 2014 Tác giả luận văn Hà Thị Thu Thủy Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
ii LỜI CẢM ƠN - Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng uỷ, Ban Giám hiệu Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Nguyên, phòng Đào tạo Sau đại học. Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện A Thái Nguyên. - Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới: TS. Nguyễn Trọng Hiếu, ngƣời thầy đã dành nhiều thời gian giúp đỡ, chỉ bảo, dìu dắt tôi ngày càng trƣởng thành hơn trong suốt quá trình học tập. Hơn tất cả thầy đã dạy cho tôi phƣơng pháp nghiên cứu khoa học, đó là tài sản quý giá mà tôi có đƣợc và sẽ giúp ích cho tôi trong những chặng đƣờng tiếp theo. PGS. TS. Dƣơng Hồng Thái - Trƣởng bộ môn Nội, Phó giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên cùng các thầy cô trong bộ môn Nội đã dạy tôi trong suốt thời gian hoc tập vừa qua, đã cho tôi những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này. Tập thể khoa Nội tim mạch Bệnh viện A Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi chân thành cảm ơn những tình cảm và sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè, đồng nghiệp trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Cuối cùng tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới những ngƣời thân trong gia đình tôi, tới: mẹ, chồng, con và em tôi đã thƣờng xuyên động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Thái Nguyên, ngày 04 tháng 11 năm 2014 Hà Thị Thu Thuỷ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i LỜI CẢM ƠN .................................................................................................. ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................... iv DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ v DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................. vii ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. SUY TIM.................................................................................................... 3 1.2. INSULIN VÀ HIỆN TƢỢNG KHÁNG INSULIN................................. 18 1.3. KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM .................................... 20 1.4. CÁC PHƢƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH KHÁNG INSULIN ....................... 25 1.5. NGHIÊN CỨU VỀ KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM .... 29 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 31 2.1. ĐỐI TƢỢNG, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ................ 31 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 32 2.3. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ........................................................ 37 2.4. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ...................................... 37 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 38 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .......... 38 3.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM..............42 3.3. LIÊN QUAN GIỮA KHÁNG INSULIN THEO HOMA - IR VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA SUY TIM .. 45 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 51 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU................ 51 4.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM ..... 55 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
iv 4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA KHÁNG INSULIN VỚI MỘT SỐ ĐĂC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA SUY TIM ............. 58 KẾT LUẬN .................................................................................................... 65 KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 68 PHỤ LỤC ....................................................................................................... 73 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Dd : Diameter of the left ventricular and diastolic: (Đường kính thất trái cuối tâm trương) Ds : Diameter of the left ventricular and systolic: (Đường kính thất trái cuối tâm thu) ĐKTP : Đƣờng kính thất phải EF : Ejection fraction: (Phân số tống máu ) Go : Glucose máu lúc đói HOMA : Homeostasic Model Assessment: (Nghiệm pháp đánh giá mẫu nội môi hằng định) HOMA-IR : Homeostasic Model Assessment Insulin Resistance (Nghiệm pháp đánh giá kháng Insulin bằng mẫu nội môi hằng định) IR : Insulin Resistance (Kháng Insulin) IL : Interleukin Io : Insulin máu lúc đói NYHA : New York Heart Association: (Hiệp hội Tim New York ) QUICKI : Quantitave Inssulin Sensitivity Check Index: (Chỉ số kiểm tra độ nhậy Insulin định lượng) TDMP : Tràn dịch màng phổi Vd : The left ventricular and diastolic volume: (Thể tích thất trái cuối tâm trương) Vs : The left ventricular and systolic volume: (Thể tích thất trái cuối tâm thu) WHO : World Health Organization: (Tổ chức Y tế Thế giới) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
v DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm nghiên cứu ................................... 38 Bảng 3.2. Đặc điểm về thời gian bị bệnh của nhóm nghiên cứu ........................ 38 Bảng 3.3. Đặc điểm về nguyên nhân suy tim của nhóm nghiên cứu ................. 39 Bảng 3.4. Một số đặc điểm lâm sàng suy tim của nhóm nghiên cứu ................. 40 Bảng 3.5. Một số đặc điểm điện tim của nhóm nghiên cứu ................................. 40 Bảng 3.6. Một số đặc điểm X quang tim phổi của nhóm nghiên cứu ...................... 41 Bảng 3.7. Một số đặc điểm siêu âm tim của nhóm nghiên cứu ........................... 41 Bảng 3.8. Đặc điểm một số chỉ số sinh hoá, huyết học của nhóm nghiên cứu .... 42 Bảng 3.9. Giá trị trung bình của chỉ số Io, Go, Io/Go, HOMA – IR của nhóm nghiên cứu ........................................................................................................ 42 Bảng 3.11. Giá trị trung bình của chỉ số Io, Go, Io/Go, HOMA – IR ở nhóm có kháng và không kháng Insulin ............................................................... 43 Bảng 3.12. Giá trị trung bình của chỉ số Io, Go, HOMA – IR theo thời gian bị bệnh của nhóm nghiên cứu .......................................................................... 44 Bảng 3.13. Giá trị trung bình của chỉ số Io, Go, HOMA – IR theo NYHA của nhóm nghiên cứu ..................................................................................... 44 Bảng 3.14. Liên quan giữa kháng Insulin theo nhóm tuổi ở bệnh nhân suy tim của nhóm nghiên cứu ..................................................................................... 45 Bảng 3.15. Liên quan giữa kháng Insulin theo giới ở bệnh nhân suy tim của nhóm nghiên cứu ............................................................................................ 45 Bảng 3.16. Liên quan giữa kháng Insulin với thời gian bị bệnh suy tim của nhóm nghiên cứu ........................................................................................................ 46 Bảng 3.17. Liên quan giữa kháng Insulin với nguyên nhân suy tim của nhóm nghiên cứu ........................................................................................................ 46 Bảng 3.18. Liên quan giữa kháng Insulin với mức độ suy tim theo NYHA.... 47 Bảng 3.19. Liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm lâm sàng suy tim ... 47 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
vi Bảng 3.20. Liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm điện tim ở bệnh nhân suy ............................................................................................................ 48 Bảng 3.21. Liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm Xquang tim phổi ở bệnh nhân suy tim ............................................................................. 48 Bảng 3.22. Liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm siêu âm tim ở bệnh nhân suy tim........................................................................................... 49 Bảng 3.23. Liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm sinh hoá, huyết học ở bệnh nhân suy tim ............................................................................... 49 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu 3.1. Phân độ suy tim theo NYHA ........................................................... 39 Biểu đồ 3.2. Tƣơng quan giữa chỉ số HOMA -IR với mức độ suy tim theo NYHA .. 50 Biểu đồ 3.3. Tƣơng quan giữa chỉ số HOMA - IR với EF ............................. 50 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là một tình trạng bệnh lý rất thƣờng gặp trên lâm sàng, một gánh nặng lớn của cộng đồng, tỷ lệ bệnh suy tim ngày càng gia tăng nhanh chóng. Theo tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO) ƣớc tính có khoảng 5 triệu ngƣời mới mắc suy tim hàng năm trên toàn thế giới và gánh nặng kinh tế cho chăm sóc điều trị bệnh nhân suy tim cung tiêu tốn nhiều tỉ đô la Mỹ mỗi năm [10], [18], [19]. Chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân suy tim thấp hơn bất kỳ bệnh lý nào khác, trong những năm gần đây trên cơ sơ những hiểu biết sâu hơn về cơ chế bệnh sinh của suy tim, về tính năng tác dụng của một số thuốc mới trong điều trị suy tim, ngƣời ta đã thu đƣợc những kết quả khả quan trong điều trị, cải thiện đáng kể tiên lƣợng và chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân suy tim. Măc dù vậy suy tim vẫn là một nguyên nhân gây chết hàng đầu vì bệnh tật [11], [19], [46]. Kháng Insulin là sự suy giảm hiệu quả tác dụng sinh học của Insulin trên tế bào đích, biểu hiện thông thƣờng bằng gia tăng nồng độ Insulin trong máu, kháng Insulin đƣợc biết đến đầu tiên là tình trạng gia tăng nhu cầu Insulin trong bệnh lý Đái tháo đƣờng typ 2. Vài năm trở lại đây kháng Insulin và suy tim đã đƣợc nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu, kết quả đều cho thấy tỉ lệ kháng Insulin ở nhóm bệnh nhân suy tim cao hơn ở nhóm không có suy tim và tình trạng suy tim ở nhóm có kháng Insulin phức tạp hơn ở nhóm không kháng Insulin [7], [15], [48], [49]. Những phát hiện mới từ những nghiên cứu này cũng đã làm thay đổi quan điểm trong điều trị suy tim, ví dụ trƣớc đây Metformin có chống chỉ định ở bệnh nhân suy tim thì nay bằng thực nghiệm lâm sàng đã cho thấy lợi ích rõ ràng của nó với suy tim [21], [35]. Mặc dù cơ chế suy tim gây kháng Insulin chƣa đƣợc hiểu rõ một cách chính xác. Nhƣng thực tế kháng Insulin và suy tim là vòng xoắn bệnh lý tác Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
2 động lẫn nhau, khi có suy tim thì tỉ lệ kháng Insulin gia tăng hơn khi không có suy tim, ngƣợc lại với suy tim có kháng Insulin thì biểu hiện lâm sàng trầm trọng hơn và các biểu hiện ngoại vi cũng phức tạp hơn suy tim không có kháng Insulin. Mối liên quan giữa kháng Insulin và suy tim hiện nay đang là một chủ đề đƣợc đặc biệt quan tâm. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, ở Việt Nam kháng Insulin mới chỉ đƣợc nghiên cứu ở bệnh nhân đái tháo đƣờng type 2, bệnh mạch vành, xơ gan, tai biến mạch não…, nhƣng kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim chƣa đƣợc nghiên cứu nhiều. Từ thực tế đó để hiểu hơn về tình trạng kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đê tài: "Nghiên cứu tình trạng kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim điều trị tại Bệnh viện A Thái Nguyên" với các mục tiêu sau: 1. Xác định tình trạng kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim điều trị tại Bệnh viện A Thái Nguyên theo chỉ số HOMA – IR. 2. Phân tích mối liên quan giữa kháng Insulin với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của suy tim. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Suy tim Suy tim là một hội chứng bệnh lý thƣờng gặp trong thực hành và là hậu quả của nhiều bệnh lý về tim mạch nhƣ các bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh và một số bệnh khác có ảnh hƣởng nhiều đến tim [18], [19]. 1.1.1. Định nghĩa Suy tim là trạng thái bệnh lý, với sự bất thƣờng về chức năng, tim không đủ khả năng bơm để cung cấp máu đảm bảo cho các nhu cầu hoạt động của cơ thể về mặt oxy [3], [37], [41]. 1.1.2. Dịch tễ học suy tim Theo WHO ƣớc tính có khoảng 5 triệu ngƣời mới mắc suy tim hàng năm trên toàn thế giới và gánh nặng kinh tế cho chăm sóc điều trị bệnh nhân suy tim cũng tiêu tốn nhiều tỉ đô la Mỹ mỗi năm. Tỷ lệ suy tim và nguyên nhân gây suy tim rất khác nhau ở các khu vực và các nƣớc. Một thống kê tại Hoa kỳ, tỷ lệ tử vong hàng năm do suy tim nhiều hơn tất cả các loại ung thƣ cộng lại. Có 500.000 bệnh nhân mới bị suy tim/ năm. Ƣớc tính có 10 triệu bệnh nhân suy tim có triệu chứng vào năm 2037 [10], [18], [19]. Tiên lƣợng bệnh nhân suy tim thƣờng rất nặng, một nửa số bệnh nhân sẽ tử vong sau 5 năm. Tại Việt Nam chúng ta, chƣa có thống kê trong cộng đồng, nhƣng theo thống kê trong bệnh viện có tới trên 60% bệnh nhân nội trú trong các khoa tim mạch bị suy tim các mức độ khác nhau [18]. 1.1.3. Sinh lý bệnh Khi tim hoặc hệ tuần hoàn bị một bệnh lý gì đó làm ảnh hƣởng tới chức năng bóp tống máu của tim để đáp ứng nhu cầu oxy của cơ thể và đại diện là Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
4 sự giảm cung lƣợng tim. Khi cung lƣợng tim bị giảm xuống thì cơ thể sẽ phản ứng lại bằng các cơ chế bù trừ của tim và của các hệ thống ngoài tim, để cố duy trì cung lƣợng này cho nhu cầu cơ thể. Nhƣng khi các cơ chế bù trừ này bị vƣợt quá sẽ xảy ra suy tim với nhiều hậu quả của nó [10], [19]. 1.1.3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim Qua nghiên cứu, ngƣời ta đã thấy rõ đƣợc cung lƣợng tim phụ thuộc vào 4 yếu tố sau [10]: *Tiền gánh. Đƣợc đánh giá bằng thể tích hoặc áp lực cuối tâm trƣơng của tâm thất. Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong thời kỳ tâm trƣơng, trƣớc lúc tâm thất bóp. Tiền gánh phụ thuộc vào: - Áp lực đổ đầy thất, tức là lƣợng máu tĩnh mạch trở về tâm thất. - Độ giãn của tâm thất, nhƣng ở mức ít quan trọng hơn. * Sức co bóp cơ tim. Trƣớc đây bằng thực nghiệm nổi tiếng của mình, Starling đã cho ta hiểu rõ đƣợc mối tƣơng quan giữa áp lực hoặc thể tích cuối tâm trƣơng trong tâm thất với thể tích nhát bóp. Cụ thể là: Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trƣơng trong tâm thất tăng, thì sẽ làm tăng sức co bóp của cơ tim và thể tích nhát bóp sẽ tăng lên. Nhƣng đến một lúc nào đó, thì dù áp lực hoặc thể tích cuối thì tâm trƣơng của tâm thất có tiếp tục tăng lên đi nữa, thì thể tích nhát bóp sẽ không tăng tƣơng ứng mà thậm chí còn bị giảm đi. Qua đây ta có thể hiểu đƣợc vấn đề quan trọng trong suy tim là: áp lực hoặc thể tích cuối tâm trƣơng trong tâm thất tăng do các nguyên nhân khác nhau, sẽ làm thể tích nhát bóp tăng, nhƣng sau một thời gian sẽ dẫn đến suy tim vì sức co bóp của cơ tim kém dần và khi đó thể tích nhát bóp sẽ giảm đi. Tim càng suy thì thể tích nhát bóp càng giảm. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
5 *Hậu gánh Hậu gánh là sức cản của các động mạch đối với sự co bóp của tâm thất. Sức cản càng cao thì sự co bóp của tâm thất càng lớn. Nếu sức cản cao sẽ làm tăng công của tim cũng nhƣ tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim, từ đó sẽ làm giảm sức co bóp của cơ tim và làm giảm lƣu lƣợng tim. * Tần số tim Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác dụng bù trừ tốt cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp và qua đó sẽ duy trì đƣợc cung lƣợng tim. Nhƣng nếu nhịp tim tăng quá nhiều thì nhu cầu oxy của cơ tim sẽ lại tăng cao, công của cơ tim cũng phải tăng cao và nhƣ vậy sẽ làm cho tim càng suy yếu đi một cách nhanh chóng [10], [19]. 1.1.3.2. Các cơ chế bù trừ trong suy tim * Cơ chế bù trừ tại tim - Giãn tâm thất: Giãn tâm thất chính là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá tăng áp lực cuối tâm trƣơng của tâm thất. Khi tâm thất giãn ra, sẽ làm kéo dài các sợi cơ tim và theo luật Starling, sẽ làm tăng sức co bóp của các sợi cơ tim nếu dự trữ co cơ vẫn còn. - Phì đại tâm thất: Tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày các thành tim, nhất là trong các trƣờng hợp tăng áp lực trong các buồng tim. Viêc tăng bề dày của các thành tim chủ yếu là để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh. Ta biết rằng khi hậu gánh tăng sẽ làm giảm thể tích tống máu, do đó cơ tim phải bù lại bằng tăng bề dày lên. - Sự thoái hoá và chết tế bào cơ tim theo chƣơng trình. Khi suy tim, các tế bào cơ tim thƣờng có xu hƣớng kết thúc vòng đời sớm hơn, quá trình chết theo chƣơng trình diễn ra nhanh hơn và có sự tái cấu trúc cơ tim theo xu hƣớng xấu. Qúa trình tái cấu trúc này chủ yếu là làm tim dầy và giãn ra (tăng thể tích khối cơ tim) nhằm thích nghi với điều kiện mới (luật Starling và Laplace). Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
6 * Hoạt hoá hệ thần kinh thể dịch - Hệ thần kinh giao cảm đƣợc kích thích: Khi có suy tim, hệ thần kinh giao cảm đƣợc kích thích, lƣợng Catecholamin từ đầu tận cùng của các sợi giao cảm hậu hạch đƣợc tiết ra nhiều làm tăng sức co bóp của cơ tim và tăng tần số tim. Bằng ba cơ chế thích ứng này, cung lƣợng tim sẽ đƣợc điều chỉnh lại gần với mức bình thƣờng. Tuy nhiên các cơ chế này cũng chỉ có thể giải quyết trong một chừng mực nào đó mà thôi. Thực vậy, nếu tâm thất đã giãn đến mức tối đa và dự trữ co cơ bị giảm thì luật Starling sẽ trở nên rất ít hiệu lực. Cũng tƣơng tự nhƣ vậy, phì đại các thành tim sẽ làm tăng công của tim. Hệ thần kinh giao cảm bị kích thích lâu ngày cũng sẽ dẫn đến giảm mật độ cảm thụ bêta trong các sợi cơ tim và giảm dần đáp ứng với Catecholamin. - Tăng hoạt động của hệ thống thần kinh ngoại vi: Cƣờng giao cảm sẽ làm co mạch ngoại vi ở da, thận, và về sau ở khu vực các tạng trong ổ bụng và ở các cơ nhằm thích nghi để ƣu tiên máu cho các cơ quan trọng yếu. - Hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron: Việc tăng cƣờng hoạt hoá hệ thần kinh giao cảm và giảm tƣới máu thận (do co mạch) sẽ làm tăng nồng độ Renin trong máu. Renin sẽ hoạt hoá Angiotensinogen và các phản ứng tiếp theo để tăng tổng hợp Angiotensin II. Chính Angiotensin II là một chất co mạch rất mạnh, đồng thời nó lại tham gia vào kích thích sinh tổng hợp và giải phóng Nor - adrenalin ở đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và Adrenalin từ tuỷ thƣợng thận. Cũng chính Angiotensin II còn kích thích vỏ thƣợng thận tiết ra Aldosteron, từ đó làm tăng tái hấp thu Natri và nƣớc ở ống thận [28]. - Hệ Arginin- Vasopressin: Trong suy tim ở giai đoạn muộn hơn, vùng dƣới đồi - tuyến yên đƣợc kích thích để tiết ra Arginin – Vasopressin, làm tăng thêm tác dụng co mạch ngoại vi của Angiotensin II, đồng thời làm tăng tái hấp thu nƣớc ở ống thận. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
7 Cả 3 hệ thống này đều nhằm mục đích duy trì cung lƣợng tim, nhƣng lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nƣớc và Natri, tăng công và mức tiêu thụ oxy của cơ tim tạo nên một “vòng luẩn quẩn” bệnh lý và làm cho suy tim ngày một nặng hơn. - ANP và BNP: ANP và BNP là những chất nội tiết peptid đƣợc bài tiết ra khi có sự kích thích do sự căng/ giãn của tâm thất và tâm nhĩ dƣới gánh nặng thể tích hoặc áp lực. ANP và BNP là những chất có tác dụng gây giãn mạch và tăng bài tiết natri, một cơ chế điều hoà có lợi trong suy tim. Tuy vậy cơ chế điều hoà này yếu và ít có tác dụng một khi suy tim xảy ra. Trong thực tế lâm sàng BNP và các chất biến thể của nó (ví dụ NT – BNP; NT - proBNP...) là những maker rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi cũng nhƣ tiên lƣợng bệnh nhân suy tim [40]. Ngoài ra trong suy tim, nhằm cố gắng bù đắp lại việc co mạch khu trú hay toàn bộ nói trên, các hệ thống giãn mạch với Bradykinin, các Prostanglandin (PGI 2, PGE 2) và chất giãn mạch NO cũng tăng tiết. Các yếu tố này đóng vai trò khiêm tốn trong quá trình suy tim. 1.1.3.3. Hậu quả của suy tim Khi các cơ chế bù trừ nói trên trong giai đoan đầu bị vƣợt qua ngƣỡng có thể thì sẽ xảy ra suy tim với các hậu quả nhƣ sau: * Giảm cung lượng tim Khi cung lƣợng tim giảm đi sẽ làm: - Giảm vận chuyển oxy trong máu và giảm cung cấp oxy cho các tổ chức ngoại vi. - Có sự phân phối lại lƣu lƣơng máu đến các cơ quan trong cơ thể: lƣu lƣợng máu giảm bớt ở da, ở các cơ, ở thận và cuối cùng ở một số tạng khác để ƣu tiên máu cho não và động mạch vành. Nếu cung lƣợng tim rất thấp thì lƣu lƣợng nƣớc tiểu đƣợc lọc ra khỏi ống thận sẽ rất ít và có thể có biểu hiện thiểu niệu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
8 * Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi. - Suy tim phải: Tăng áp lực cuối tâm trƣơng ở thất phải sẽ làm tăng áp lực ở nhĩ phải rồi từ đó làm tăng áp lực ở các tĩnh mạch ngoại vi và làm cho: Tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù, tím tái… - Suy tim trái: Tăng áp lực cuối tâm trƣơng ở thất trái sẽ làm tăng áp lực nhĩ trái, rồi tiếp đến tăng áp lực ở tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi. Khi máu ứ căng ở các mao mạch phổi sẽ làm thể tích khí ở các phế nang giảm xuống, sự trao đổi oxy ở phổi sẽ kém đi làm bệnh nhân khó thở. Đặc biệt khi áp lực mao mạch phổi tăng đến một mức nào đó sẽ phá vỡ hàng rào phế nang – mao mạch phổi và huyết tƣơng sẽ có thể tràn vào các phế nang gây ra hiện tƣợng phù phổi [19]. 1.1.3.4. Phân loại và nguyên nhân gây suy tim a. Phân loại suy tim Có thể có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau, dựa trên cơ sở: - Hình thái định khu: Suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ. - Tình trạng tiến triển: Suy tim cấp, suy tim mạn tính. - Lƣu lƣợng tim: Suy tim giảm lƣu lƣợng và suy tim tăng lƣu lƣợng. - Suy tim do tăng tiền gánh và suy tim do tăng hậu gánh. Tuy nhiên trên lâm sàng ngƣời ta thƣơng hay chia ra ba loại sau: Suy tim trái, suy tim phải, suy tim toàn bộ. b. Nguyên nhân suy tim * Suy tim trái: - Tăng huyết áp động mạch: Là nguyên nhân thƣờng gặp nhất gây ra suy tim trái. Chính tăng huyết áp đã làm cản trở sự tống máu của thất trái tức là làm tăng hậu gánh. - Một số bệnh van tim: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
9 + Hở hay hẹp van động mạch chủ đơn thuần hay phối hợp với nhau. + Hở van hai lá - Các tổn thương cơ tim: + Nhồi máu cơ tim + Viêm cơ tim do thấp tim, nhiễm độc hay nhiễm khuẩn + Các bệnh cơ tim - Một số rối loạn nhịp: + Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhất là cơn rung nhĩ hay cuồng động nhĩ. + Cơn nhịp nhanh thất + Block nhĩ thất hoàn toàn - Một số bệnh tim bẩm sinh: + Hẹp eo động mạch chủ + Còn ống động mạch + Ông nhĩ thất chung ... * Suy tim phải: - Các nguyên nhân về phổi và dị dạng lồng ngực, cột sống: + Các bệnh phổi mạn tính + Nhồi máu phổi gây ra bệnh cảnh của tâm phế cấp + Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát + Gù vẹo cột sống và các dị dạng lồng ngực khác - Các nguyên nhân về tim mạch: + Hẹp van hai lá là nguyên nhân thƣờng gặp nhất + Một số bệnh tim bẩm sinh: Hẹp động mạch phổi, tam chứng Fallot. Một số bệnh tim bẩm sinh khác có luồng shunt trái - phải đến giai đoạn muộn sẽ có biến chứng của tăng áp động mạch phổi và gây suy tim phải. + Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây tổn thƣơng nặng ở van ba lá. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
10 + Một số nguyên nhân ít gặp: U nhầy nhĩ trái, vỡ túi phình xoang Valsalva vào các buồng tim bên phải… * Suy tim toàn bộ: - Thƣờng gặp nhất là những trƣờng hợp suy tim trái tiến triển nhanh thành suy tim toàn bộ. - Các bệnh cơ tim giãn - Viêm tim toàn bộ do thấp tim, viêm cơ tim - Cuối cùng cần phải nhắc đến một số nguyên nhân đặc biệt gây suy tim toàn bộ với “lƣu lƣợng tăng”. - Cƣờng giáp trạng - Thiếu Vitamin B1 - Thiếu máu nặng - Dò động – tĩnh mạch * Phân loại nguyên nhân suy tim theo một số định nghĩa khác - Suy tim tâm thu: + Bệnh động mạch vành + Đái tháo đƣờng + Tăng huyết áp + Bệnh van tim (hẹp hoặc hở van) + Rối loạn nhịp tim + Viêm, nhiễm trùng + Bệnh lý màng ngoài tim + Bệnh tim bẩm sinh + Thuốc, hoá chất + Bệnh cơ tim tiên phát + Nguyên nhân hiếm gặp (rối loạn chức năng nội tiết, bệnh khớp, tình trạng thần kinh cơ). - Suy tim tâm trƣơng: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/