Luận văn Thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi Betamethasone 0,05% cho học sinh từ 6-10 tuổi tại 2 xã của huyện Phú Lương - Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:87

Thêm vào BST

Báo xấu

21
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả thực trạng hẹp bao quy đầu của học sinh nam từ 6 - 10 tuổi tại 2 xã Hợp Thành và Tức Tranh của huyện Phú Lương - Thái Nguyên. Đánh giá kết quả nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi Betamethasone 0,05% cho học sinh nam từ 6 - 10 tuổi tại 2 xã Hợp Thành và Tức Tranh của huyện Phú Lương - Thái Nguyên. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Đánh giá kết quả nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi Betamethasone 0,05% cho học sinh từ 6-10 tuổi tại 2 xã của huyện Phú Lương - Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC ĐÀO TRỌNG TUYÊN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NONG HẸP BAO QUY ĐẦU KẾT HỢP BÔI BETAMETHASONE 0,05% CHO HỌC SINH TỪ 6 - 10 TUỔI TẠI 2 XÃ CỦA HUYỆN PHÚ LƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60 72 01 23 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. VŨ THỊ HỒNG ANH THÁI NGUYÊN - 2015 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Thái Nguyên, tháng 7 năm 2015 Tác giả luận văn Đào Trọng Tuyên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
LỜI CẢM ƠN Luận văn này đƣợc hoàn thành bằng sự nỗ lực của tôi cùng với sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp hoàn thành luận văn thạc sĩ, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin đƣợc trân trọng cảm ơn tới: Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Ngoại trƣờng Đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Trƣờng Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Ban Giám hiệu, các thầy, cô giáo và các em học sinh trƣờng Tiểu học Hợp Thành và trƣờng Tiểu học Tức Tranh huyện Phú Lƣơng - Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Xin trân trọng cảm ơn TS Vũ Thị Hồng Anh, Phó giám đốc Bệnh viện trƣờng Đại học Y - Dƣợc, Phó trƣởng bộ môn Ngoại trƣờng Đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên, ngƣời thầy đã tận tình hƣớng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Xin trân trọng cảm ơn BS CKII Nguyễn Văn Sửu, Chủ nhiệm bộ môn Ngoại trƣờng Đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên, ngƣời đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn. Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong hội đồng chấm luận văn, những ngƣời đã đánh giá công trình nghiên cứu của tôi một cách công minh. Các ý kiến đóng góp của các Thầy, Cô sẽ là bài học cho tôi trên con đƣờng nghiên cứu khoa học sau này. Xin đƣợc bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến những ngƣời thân trong gia đình và bạn bè đã luôn động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Thái Nguyên, tháng 7 năm 2015 Tác giả luận văn Đào Trọng Tuyên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................................................................................................ 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN .............................................................................................................................................................. 3 1.1. Phôi thai học, giải phẫu và sinh lý bao quy đầu ................................................................................ 3 1.1.1. Phôi thai học và tiến triển tự nhiên của bao quy đầu............................................................ 3 1.1.2. Giải phẫu bao quy đầu...................................................................................................................................................... 5 1.1.3. Một số đặc điểm mô học của bao quy đầu .......................................................................................... 6 1.1.4. Sinh lý bao quy đầu.............................................................................................................................................................. 9 1.2. Hẹp bao quy đầu ......................................................................................................................................................................... 10 1.3. Biến chứng của hẹp bao quy đầu ........................................................................................................................ 12 1.4. Điều trị hẹp bao quy đầu................................................................................................................................................. 15 1.4.1. Điều trị phẫu thuật cắt bao quy đầu .......................................................................................................... 16 1.4.2. Điều trị bảo tồn hẹp bao quy đầu.................................................................................................................. 17 1.5. Tình hình nghiên cứu điều trị bảo tồn hẹp bao quy đầu bằng steroid trên thế giới và Việt Nam .......................................................................................................................................................................... 20 1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ............................................................................................................. 20 1.5.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam .............................................................................................................. 23 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................... 24 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................................................................................................... 24 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu..................................................................................................................... 24 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu................................................................................................................................................ 25 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ................................................................................................................................................................ 29 2.5. Biến số nghiên cứu và cách đánh giá............................................................................................................ 29 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
2.6. Phƣơng pháp thu thập và xử lý số liệu ....................................................................................................... 32 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................................................................................ 33 2.8. Hạn chế của đề tài .................................................................................................................................................................... 33 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................................................................... 34 3.1. Thực trạng hẹp bao quy đầu ở đối tƣợng nghiên cứu........................................................... 34 3.2. Kết quả nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi Betamethasone 0,05% .................. 44 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................................................................................................ 48 4.1. Thực trạng hẹp bao quy đầu ở học sinh từ 6 - 10 tuổi tại 2 xã Hợp Thành và Tức Tranh của huyện Phú Lƣơng - Thái Nguyên ......................................................................... 48 4.2. Kết quả nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi Betamethasone 0,05% .................. 54 KẾT LUẬN ..................................................................................................................................................................................................... 64 KHUYẾN NGHỊ ..................................................................................................................................................................................... 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................................................................................... 66 PHỤ LỤC .................................................................................................................................................................................................................. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Hẹp bao quy đầu sinh lý ................................................................................................................................ 11 Hình 1.2. Viêm xơ chít hẹp bao quy đầu .............................................................................................................. 11 Hình 1.3. Thắt nghẹt bao quy đầu ................................................................................................................................... 14 Hình 1.4. Hình ảnh Ung thƣ dƣơng vật................................................................................................................... 15 Hình 1.5. Hình vẽ trên bia mộ Ankhmahor ở Saqquara, Ai Cập (2345-2182 trƣớc Công Nguyên) đại diện cho buổi lễ cắt bao quy dầu ngƣời lớn................................................................................................................................................................................................... 16 Hình 2.1. Đọc kết quả xét nghiệm nƣớc tiểu bằng que thử 10 thông số .................. 27 Hình 2.2. Phân loại bao quy đầu ....................................................................................................................................... 30 Hình 3.1. Hình ảnh bao quy đầu trƣớc và sau khi can thiệp ..................................................... 45 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Tỷ lệ hình thái bao quy đầu ...................................................................................................................... 34 Bảng 3.2. Phân loại hình thái bao quy đầu theo tuổi............................................................................ 35 Bảng 3.3. Tỷ lệ hẹp bao quy đầu theo tuổi......................................................................................................... 36 Bảng 3.4. Tình trạng niêm mạc bao quy đầu theo tuổi ..................................................................... 37 Bảng 3.5. Liên quan giữa viêm niêm mạc bao quy đầu với hình thái bao quy đầu ................................................................................................................................................................................. 38 Bảng 3.6. Kết quả Leucocyte, nitrit nƣớc tiểu theo tuổi ................................................................. 39 Bảng 3.7 Kết quả Leucocyte, nitrit nƣớc tiểu và hình thái bao quy đầu.................. 40 Bảng 3.8. Kết quả leucocyte, nitrit nƣớc tiểu và tình trạng niêm mạc bao quy đầu ................................................................................................................................................................................. 41 Bảng 3.9. Phân bố tiền sử có sƣng, đau vùng quy đầu theo tuổi ........................................ 42 Bảng 3.10. Phân bố tiền sử có đái buốt, đái rắt theo tuổi .............................................................. 43 Bảng 3.11. Tỷ lệ hình thái bao quy đầu trƣớc và sau khi điều trị ...................................... 44 Bảng 3.12. Hình thái bao quy đầu trƣớc và sau khi điều trị ...................................................... 45 Bảng 3.13. Liên quan giữa kết quả điều trị và hình thái bao quy đầu ......................... 46 Bảng 3.14. Liên quan giữa kết quả điều trị và tình trạng niêm mạc bao quy đầu ................................................................................................................................................................................. 46 Bảng 3.15. Liên quan giữa kết quả điều trị và sự tuân thủ điều trị .................................. 47 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bao quy đầu là một nếp mô nhỏ, cấu tạo mặt ngoài là da, mặt trong là niêm mạc, có tác dụng che phủ và bảo vệ quy đầu, giúp làm giảm nhẹ các yếu tố kích thích và gây bệnh từ bên ngoài ở trẻ trai [7],[16]. Bình thƣờng, trong thời kỳ bào thai mặt trong bao quy đầu và quy đầu đƣợc phủ một lớp biểu mô làm cho quy đầu dính vào mặt trong bao quy đầu. Lớp biểu mô này tan đi trƣớc ngày sinh hoặc trong năm đầu tiên sau khi sinh giúp bao quy đầu dần tách khỏi quy đầu. Sau khi sinh, khoảng 54% trƣờng hợp trẻ trai lộ đƣợc đỉnh quy đầu nhƣng chỉ 4% bao quy đầu lộn đƣợc ra hoàn toàn. Bao quy đầu vẫn chƣa lộn ra hoàn toàn trong 80% các trƣờng hợp lúc 6 tháng tuổi, 50% lúc 12 tháng tuổi, 20% lúc 2 tuổi và 10% trƣớc 3 tuổi [10], [16], [19]. Trong quá trình phát triển, bao quy đầu sẽ dãn dần ra và tiếp tục tách dính khỏi quy đầu, đến 16 tuổi thì chỉ còn lại 1% là không lộn đƣợc hoàn toàn [19]. Hẹp bao quy đầu là tình trạng thƣờng gặp ở trẻ trai, xảy ra khi lỗ mở của bao quy đầu bị hẹp, không thể lộn bao quy đầu để hở quy đầu ra đƣợc. Hẹp bao quy đầu có thể là hẹp sinh lý hoặc bệnh lý. Hẹp sinh lý (hẹp tiên phát) là hẹp do dính, bao quy đầu dính với quy đầu để bảo vệ quy đầu và lỗ sáo lúc trẻ mới sinh ra. Còn hẹp bệnh lý (hẹp thứ phát, mắc phải) là hẹp thật sự, khi có sự hiện diện của sẹo xơ. Sẹo xơ đƣợc hình thành thƣờng là do viêm nhiễm tái đi tái lại ở bao quy đầu, cũng có thể do những lần nong bao quy đầu trƣớc đó mà thủ thuật nong quá thô bạo [18], [36]. Hẹp bao quy đầu nếu không đƣợc xử trí có thể dẫn đến các biến chứng nhƣ viêm bao quy đầu và quy đầu, nhiễm khuẩn tiết niệu, ảnh hƣởng tới sự phát triển của dƣơng vật, thậm chí có thể dẫn đến ung thƣ dƣơng vật… [4]. Có nhiều phƣơng pháp điều trị hẹp bao quy đầu. Cắt bao quy đầu không phải là phẫu thuật lớn, tuy nhiên, phƣơng pháp này vẫn làm mất sinh lý bình Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
2 thƣờng của bao quy đầu [18], [34]. Mặt khác, chỉ định phẫu thuật vẫn còn nhiều tranh cãi [4]. Tình trạng hẹp bao quy đầu sinh lý hay bệnh lý nhiều khi chƣa đƣợc chẩn đoán chính xác dẫn đến nhiều chỉ định điều trị chƣa hợp lý. Một số nghiên cứu cuối thập niên 80 cho thấy, có đến 2/3 phẫu thuật cắt bao quy đầu là không cần thiết [52] [55]. Nong bao quy đầu đơn thuần hay bôi kem chống viêm steroid tại chỗ trong hẹp bao quy đầu chỉ áp dụng có hiệu quả ở những trƣờng hợp hẹp bao quy đầu sinh lý [13], [25], [39], [40], [41]. Nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi kem chống viêm steroid là phƣơng pháp điều trị bảo tồn hẹp bao quy đầu đạt hiệu quả cao [42], [43], [44], [48], [49]. Phƣơng pháp này giúp tránh đƣợc các biến chứng của gây mê và phẫu thuật nhƣ chảy máu, phù nề, nhiễm trùng, tổn thƣơng quy đầu hoặc niệu đạo, hẹp lỗ sáo, dò niệu đạo, sẹo xấu..., đồng thời chi phí điều trị cũng thấp hơn [51], [54], [59], [61], [65]. Phú Lƣơng là một huyện miền núi của tỉnh Thái Nguyên. Đây là huyện có nhiều xã thuộc vùng sâu, vùng xa, đƣờng xá đi lại còn khó khăn nên dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho ngƣời dân đặc biệt là chăm sóc sức khỏe lứa tuổi học đƣờng còn chƣa đƣợc quan tâm, chú trọng. Để tránh đƣợc các biến chứng do phẫu thuật, đồng thời giảm bớt chi phí trong điều trị hẹp bao quy đầu cho các trẻ trai ở vùng kinh tế còn khó khăn của huyện Phú Lƣơng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đánh giá kết quả nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi Betamethasone 0,05% cho học sinh từ 6 - 10 tuổi tại 2 xã của huyện Phú Lƣơng - Thái Nguyên” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng hẹp bao quy đầu của học sinh nam từ 6 - 10 tuổi tại 2 xã Hợp Thành và Tức Tranh của huyện Phú Lương - Thái Nguyên. 2. Đánh giá kết quả nong hẹp bao quy đầu kết hợp bôi Betamethasone 0,05% cho học sinh nam từ 6 - 10 tuổi tại 2 xã Hợp Thành và Tức Tranh của huyện Phú Lương - Thái Nguyên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Phôi thai học, giải phẫu và sinh lý bao quy đầu 1.1.1. Phôi thai học và tiến triển tự nhiên của bao quy đầu Quy đầu và bao quy đầu phát triển từ một khối tổ chức chung ở đoạn cuối của củ sinh dục (tiền thân của dƣơng vật) trong tuần lễ thứ 3 của thời kỳ phôi thai. Bao quy đầu xuất hiện trong bào thai vào khoảng tuần thứ 8, nhƣ một vòng ngoại bì dày lên. Khi bào thai đƣợc 75 ngày tuổi, phần cuối của dƣơng vật không đƣợc bao phủ bởi bao quy đầu, nhƣng đƣợc bao phủ bởi một lớp ngoại bì dày liên tục với thành trƣớc cơ thể. Đầu xa của dƣơng vật ở độ tuổi này sau này phát triển thành quy đầu nhƣng không có bao quy đầu bao bọc. Khi bào thai dài 55mm, quy đầu đƣợc phân định với thân dƣơng vật ở mặt lƣng và mặt bên bởi một vòng thắt. Ở vị trí này, biểu mô dày lên thành một nếp gấp da hình bán nguyệt, khuyết vào trung mô dƣơng vật ở phần đáy của quy đầu. Dần dần nếp da này di chuyển về phía đỉnh, phần lƣng phát triển nhanh hơn phần bụng bao trùm lên toàn bộ phần đáy của quy đầu. Lúc 12 tuần, niệu đạo vẫn mở vào mặt dƣới của thân dƣơng vật và phần cuối của niệu đạo vẫn chƣa hình thành. Nếu ngừng ở giai đoạn này sẽ gây nên lỗ tiểu lệch thấp và bao quy đầu chỉ trùm lên một phần quy đầu. Khi niệu đạo của quy đầu khép lại, bao quy đầu phần bụng đƣợc phát triển từ hai bên đã hòa vào với nhau để tạo thành hãm quy đầu. Bao quy đầu vẫn tiếp tục di chuyển đến khi bào thai dài 170 mm (khoảng 16 tuần tuổi) thì sự tạo thành bao quy đầu đã hoàn tất, bờ bao quy đầu gắn liền với quy đầu ở vị trí lỗ sáo, bao quy đầu đã phát triển về phía trƣớc đến đỉnh của quy đầu [16]. Vào tháng thứ 5, biểu mô lát tầng của quy đầu và biểu mô của bao quy đầu đang phát triển hòa vào nhau, không có khoảng tách biệt giữa chúng. Do đó “dính bao quy đầu” là đặc trƣng của sự phát triển bình thƣờng, không phải Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
4 là quá trình bệnh lý. Sự tách bao quy đầu về cơ bản là quá trình sừng hóa và bong vảy của biểu mô giữa mặt trong bao quy đầu và quy đầu. Quá trình này bắt đầu từ phía trƣớc và sau quy đầu vào cùng một thời gian và hƣớng về phía giữa. Khoảng tháng thứ 6 của thai nhi, sự hình thành tâm điểm trung tâm sừng hóa đƣợc nhìn thấy đầu tiên trong vùng phình phía sau cuối của bao quy đầu (vị trí rãnh quy đầu ở ngƣời lớn). Lúc đầu, khi tế bào biểu mô sừng hóa, bong vảy, các tế bào sừng hình thành nên các vòng xoắn tế bào niêm mạc đồng tâm, nhƣng sau đó từ trung tâm chúng bắt đầu thoái triển (trung tâm khối tế bào sừng bắt màu đậm eosin - một bằng chứng của sự thoái triển). Sự thoái triển này sẽ tạo nên các khe giữa quy đầu và bao quy đầu. Kích thƣớc của khe này tăng dần tạo nên khoang bao quy đầu, làm cho quy đầu tách dần khỏi bao quy đầu. Các đám tế bào bong vảy và sừng hóa hình thành nên chất trắng (smegma) nằm dƣới bao quy đầu, ở những nơi mà bao quy đầu chƣa tách khỏi quy đầu [16], [19], [27]. Khi mới sinh, sự phân tách giữa bao quy đầu và quy đầu không hoàn toàn xảy ra ở hầu hết trẻ, mà đôi khi sự phân tách này đƣợc thực hiện trong suốt thời kỳ sơ sinh hay thời kỳ trẻ nhỏ. Vì vậy, 54% trẻ sinh ra lộ đƣợc đỉnh của quy đầu nhƣng chỉ 4% bao quy đầu có thể lộn đƣợc hoàn toàn. Bao quy đầu vẫn chƣa lộn ra đƣợc đến 80% các trƣờng hợp lúc 6 tháng tuổi, 50% lúc 12 tháng tuổi, 20% lúc 2 tuổi và 10% trƣớc 3 tuổi. Bao quy đầu và quy đầu sẽ tiếp tục tách dính và bao quy đầu cũng dãn dần ra đến 16 tuổi thì chỉ còn lại 1% bao quy đầu không lộn ra đƣợc [19]. Dinh dƣỡng hoặc kích cỡ dƣơng vật của trẻ sơ sinh có một vai trò nhất định trong sự tiến triển của quá trình tách dính giữa bao quy đầu và quy đầu. Những dƣơng vật lớn khi sinh có sự phân tách nhiều hơn so với những dƣơng vật nhỏ hơn. Không có sự khác biệt rõ ràng về đặc điểm và tỷ lệ phân tách bao quy đầu và quy đầu giữa chủng tộc da trắng và da đen [19]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
5 1.1.2. Giải phẫu bao quy đầu Dƣơng vật là cơ quan sinh dục ngoà bao gồm ba phần chính là: gốc, thân và quy đầu dƣơng vật. Quy đầu của dƣơng vật đƣợc bao bọc bởi một nếp mô nhỏ và mỏng, mặt ngoài là da, mặt trong là niêm mạc, gọi là bao quy đầu (prepucium). Bao quy đầu có chức năng bảo vệ và duy trì độ ẩm của lớp niêm mạc quy đầu. Bình thƣờng, quy đầu đƣợc bao bọc hoàn toàn hoặc một phần bởi bao quy đầu. Việc vệ sinh hằng ngày bên trong lớp da bao các chất cặn bã (mảng trắng hay smegma), đồng thời tránh các biến chứng viêm nhiễm bao quy đầu và quy đầu, nhiễm khuẩn tiết niệu… [3]. Mặt dƣới bao quy đầu có một nếp da nhỏ (nếp hãm), rất co giãn, có tác dụng cố định da bao quy đầu với mặt dƣới quy đầu. Khi dƣơng vật cƣơng cứng thì nếp hãm này căng ra. Chức năng của nếp hãm này là giúp giữ da bao quy đầu khỏi bị tuột quá xa vị trí của nó và do đó bảo đảm quy đầu đƣợc che phủ trở lại sau khi cƣơng cúng. * Hệ thống mạch máu và thần kinh Động mạch Có hai nguồn: Nông là các nhánh nhỏ nằm trong tổ chức dƣới da, có nguồn gốc từ động mạch thẹn ngoài và động mạch đáy chậu nông; sâu là các nhánh động mạch thẹn trong cấp máu cho tạng cƣơng bao gồm động mạch dƣơng vật sâu và động mạch mu dƣơng vật[3]. Tĩnh mạch Máu thoát ra từ bao quy đầu và các hang mạch máu đổ vào các tĩnh mạch nhỏ rồi từ đó vào tĩnh mạch lớn hơn (tĩnh mạch lƣng dƣơng vật) nằm sâu trong các thể hang. Từ đó máu máu đổ về tĩnh mạch mu dƣơng vật sâu [3]. Thần kinh Thần kinh chi phối cho dƣơng vật bao gồm thần kinh mu dƣơng vật, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
6 tách từ thần kinh thẹn và thần kinh vật lƣng thuộc hệ thần kinh tự chủ [3]. Sự phân bố thần kinh dƣơng vật khá phức tạp, điều đó giải thích lý do tại sao phong bế thần kinh lƣng dƣơng vật giúp giảm đau không hoàn toàn khi cắt bao quy đầu ở trẻ. Tƣơng tự nhƣ vậy, gây tê vòng dƣơng vật không thể ngăn chặn các dây thần kinh tạng hƣớng tâm từ thần kinh thể hang cũng nhƣ các nhánh cảm giác bản thể bìu sau của dây thần kinh đáy chậu. Một hỗn hợp kem gây tê cục bộ không làm giảm đau hoàn toàn khi cắt bao quy đầu vì sự phân bố thần kinh phức tạp và cấu trúc nhiều lớp của dƣơng vật. 1.1.3. Một số đặc điểm mô học của bao quy đầu Bao quy đầu là một mô chuyên biệt, gồm da và niêm mạc nối liền nhau, tƣơng tự nhƣ mí mắt, môi bé, hậu môn và đôi môi. Cấu trúc bao quy đầu gồm 5 lớp là lớp biểu mô niêm mạc, lớp mô liên kết, lớp cơ Dartos, lớp bì, lớp da nhẵn bên ngoài [16]. * Lớp biểu mô niêm mạc Biểu mô niêm mạc bao quy đầu giống nhƣ biểu mô sừng bao phủ quy đầu. Biểu mô niêm mạc bao quy đầu và biểu mô quy đầu hợp nhất với nhau từ khi mới sinh và có các dây thần kinh. Hai lớp biểu mô không tách biệt nhau cho đến khi có các yếu tố kích thích và tăng trƣởng thích hợp [16]. * Lớp mô liên kết Lớp mô liên kết rất giàu mạch máu, gây biến chứng chảy máu khi cắt bao quy đầu. Bao quy đầu có collagen lỏng lẻo hơn so với lớp mô liên kết dày đặc collagen của quy đầu. Lớp mô liên kết không có nang lông, tuyến mồ hôi và tuyến bã nhờn. Tuy nhiên, Tyson lại mô tả trong mô liên kết có những tuyến bã nhờn và chúng tiết ra bựa trắng (smegma). Trong mô tả vĩ mô của Cowper năm 1964 khẳng định không có các tuyến này và thực chất các tuyến của Tyson là những sẩn trắng ở vành quy đầu, đó là những cấu trúc biểu mô sợi, không phải cấu trúc tuyến. [16] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
7 * Lớp cơ trơn Dartos Lớp cơ trơn Dartos chuyên biệt cho cơ quan sinh dục ngoài của nam và phần lớn cơ Dartos của dƣơng vật nằm bên trong bao quy đầu. Từ bao quy đầu, lớp cơ Dartos mỏng dần tỏa xuống bao quanh thân dƣơng vật và liên tục với cơ Dartos bìu. Cơ Dartos dƣơng vật thay đổi theo nhiệt độ và cho phép thay đổi theo thể tích của dƣơng vật khi cƣơng cứng. Ở trẻ sơ sinh, các sợi cơ gắn kết với nhau và sắp xếp theo mô hình khảm làm cho phần xa bao quy đầu nhăn nheo và gần giống nhƣ van một chiều. Khi so sánh lớp cơ bao quy đầu ở nam giới trƣớc và sau tuổi dậy thì ngƣời ta thấy tỷ lệ những sợi cơ và những sợi đàn hồi trƣớc tuổi dậy thì ít hơn. Điều này giải thích tại sao phần xa bao quy đầu thì nhăn nheo ở trẻ sơ sinh và có vẻ ít nhăn hơn ở ngƣời lớn. Sự gia tăng các sợi đàn hồi có thể là cần thiết để bao quy đầu lộn ra một cách bình thƣờng [16]. * Lớp bì Lớp bì bao quy đầu bao gồm các mô liên kết, mạch máu, thân dây thần kinh, tiểu thể Meissner trong nhú bì và tuyến bã nhờn nằm rải rác. Lớp bì bao quy đầu dƣờng nhƣ có nhiều sợi đàn hồi hơn lớp liên kết bao quy đầu. Sự khác biệt giữa các sợi đàn hồi trong lớp liên kết và lớp bì cũng có thể giúp hình thành cấu hình “mõm” xung quanh quy đầu. Các mô đàn hồi của lớp bì bao quy đầu, cùng với cơ Dartos dày lên tạo nên hãm quy đầu, cố định bao quy đầu và giúp trả lại vị trí giải phẫu bình thƣờng của bao quy đầu sau khi căng lên trong suốt thời gian cƣơng của dƣơng vật hoặc sau khi lộn bao quy đầu [16]. * Lớp da Biểu mô bên ngoài của bao quy đầu bao gồm các tế bào biểu mô lát tầng sừng hóa. Những tế bào sắc tố hiện diện ở các lớp đáy. Các tế bào Langerhans và tế bào Merkel cũng có mặt. Các tế bào Langerhans là hàng rào đầu tiên của hệ thống miễn dịch của cơ thể và cần thiết cho chức năng miễn dịch thông Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
8 thƣờng. Tế bào Merkel đƣợc biệt hóa thành các tế bào thần kinh nội tiết, giúp cảm giác xúc giác và làm sậm màu các cytokeratin. Các tế bào Merkel cấu tạo gồm lớp màng đặc biệt, bên trong là nhân tế bào có chứa nhiều hạt nhân. Chức năng và sự tập trung các tế bào Merkel trong cơ quan sinh dục ngoài đến nay vẫn chƣa đƣợc nghiên cứu rộng rãi [16]. * Túi bao quy đầu Túi bao quy đầu đƣợc làm ẩm bằng dịch tiết từ tuyến tiền liệt, túi tinh và tuyến niệu đạo của lớp Littre. Nƣớc tiểu không phải là thành phần làm ẩm ƣớt bao quy đầu. Đám rối giàu mạch máu của niêm mạc bao quy đầu có thể tiết ra chất dịch tƣơng tự dịch tiết của niêm mạc âm đạo, âm hộ, nhƣng ngƣời ta không biết liệu nó có góp phần vào độ ẩm của bao quy đầu khi kích thích hay không. Túi bao quy đầu là nơi cƣ trú của nhiều loại vi khuẩn nhƣ: Mycobacterium, vi khuẩn kỵ khí gram âm (đặc biệt có Bacteroides melaninogennicus), Entrerococci, Enterobacteria và Staphylococci. Trong nghiên cứu của Neubert và Lentze, vi khuẩn kháng axit đƣợc nhìn thấy khi nhuộm Ziehl – Nielsen, nhƣng không thể nuôi cấy trong môi trƣờng Lowenstein-Jensen. Do đó, các sinh vật kháng axit tìm thấy trong bao quy đầu bởi Neubert và Lentze có thể là chất nhiễm mycobacteria từ đất và nƣớc chẳng hạn nhƣ M gordonae. Mặc dù M smegmatis có thể là sinh vật ký sinh trong túi bao quy đầu, nhƣng không gây bệnh đƣờng sinh dục, mà có thể gây nhiễm trùng mô mềm sau khi chấn thƣơng hoặc phẫu thuật. Hơn nữa, nghiên cứu chỉ ra rằng cắt bao quy đầu không phải là nguyên nhân dẫn đến nhiễm khuẩn chủng vi khuẩn kháng axit từ niệu đạo của nam giới và sự hiện diện vi khuẩn kháng axit không gây ra nhiễm trùng tiết niệu. Những dữ liệu này hỗ trợ quan điểm cho rằng M smegmtis là sinh vật ký sinh lành tính trong đƣờng sinh dục ngoài [12], [16]. Bao quy đầu chứa tế bào biểu mô sừng bong tróc ra tƣơng tự nhƣ các khoang niêm mạc khác nhƣ khoang miệng hoặc âm đạo. Chất trắng, mịn này Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
9 tích trữ dƣới bao quy đầu (smegma hay còn gọi là bựa trắng). Smegma đƣợc chứng minh có chứa squalene, beta-cholestanol, sterol và các axit béo chuỗi dài. Ở nam giới trên 35 tuổi, trong smegma có thể tìm thấy axit 9, 10 - methyleneoctadecanoic, nhƣng không tìm thấy đƣợc ở thanh niên trẻ (17-20 tuổi). Chức năng của các steroid, sterol và axit béo đối với bao quy đầu chƣa đƣợc biết rõ, nhƣng những chất này đƣợc xem nhƣ hàng rào bảo vệ da ở các nơi khác trên cơ thể [16]. 1.1.4. Sinh lý bao quy đầu * Chức năng bảo vệ Ngƣời ta thƣờng nói, bao quy đầu là cấu trúc thoái hóa không có chức năng. Tuy nhiên, trẻ có quy đầu hoàn toàn không đƣợc che phủ, bảo vệ bởi bao quy đầu dễ bị tổn thƣơng khi tiếp xúc với quần áo hay tã lót. Loét lỗ sáo gần nhƣ chỉ xảy ra ở những trẻ sơ sinh đã cắt bao quy đầu. Tuy nhiên, loét lỗ sáo đôi khi cũng gặp ở những trẻ có bao quy đầu bất thƣờng, dễ bị lộn ra làm quy đầu lộ ra ngoài [16]. * Chức năng tình dục Bao quy đầu có cấu tạo bên ngoài là da, trong là niêm mạc, rất nhạy với kích thích tình dục và cần thiết cho chức năng tình dục bình thƣờng. Sự tƣơng tác phức tạp giữa thụ thể cảm giác sâu của quy đầu với các thụ thể cảm giác của vành quy đầu và bao quy đầu là cần thiết cho hành vi giao hợp bình thƣờng. Quy đầu đƣợc chi phối chủ yếu bởi các đầu tận cùng dây thần kinh cảm giác, dẫn truyền cảm giác tại chỗ kém. Ngƣợc lại, bao quy đầu có sự phân bố thần kinh cảm giác bản thể rất phong phú, rất nhạy với kích thích tình dục. Ở Mỹ, hiện tƣợng tăng tần suất thủ dâm, giao hợp qua đƣờng hậu môn hay đƣờng miệng có thể là do mất cân bằng cảm giác khi cắt bao quy đầu. Hơn nữa, cắt bao quy đầu không chỉ loại bỏ khoảng 30% da quy đầu và phần lớn các thành phần lớp cơ Dartos, mà còn làm bề mặt quy đầu trải qua sừng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
10 hóa. Rõ ràng, cắt bao quy đầu gây ra những thay đổi trong hành vi tình dục ở nam giới [16]. * Chức năng miễn dịch học Trong nhiều năm, tế bào Langerhans đƣợc biết là đóng vai trò quan trọng trong hệ thống miễn dịch màng tế bào, niêm mạc và da. Mặc dù ngƣời ta đã biết các tế bào Langerhans có thể tiết ra các cytokine, nhƣng chỉ gần đây mới phát hiện ra rằng các tế bào biểu mô sừng, không có tế bào Langerhans cũng có thể tiết ra các cytokine và interleukin-1, kích thích phản ứng miễn dịch tế bào T. Các cytokine đƣợc tiết ra bởi niêm mạc bao quy đầu và da chƣa đƣợc nghiên cứu một cách rõ ràng. Weiss và cộng sự không thể tìm thấy tế bào Langerhans trên bề mặt niêm mạc của bao quy đầu trẻ sơ sinh, nhƣng dễ dàng tìm thấy trong biểu mô niêm mạc bao quy đầu ngƣời lớn [62]. Việc Weiss và cộng sự không tìm thấy tế bào Langerhans ở trẻ sơ sinh có thể do sự hợp nhất niêm mạc bao quy đầu và niêm mạc quy đầu. Các tế bào Langerhans sẽ không có trong niêm mạc chung của bao quy đầu và quy đầu [16]. 1.2. Hẹp bao quy đầu Hẹp bao quy đầu quy đầu quy đầu quy đầu. Khi mới sinh, đa số trẻ trai có hẹp bao quy đầu sinh lý. Khi trẻ lớn lên, phần lớn các trƣờng hợp bao quy đầu sẽ tự tách khỏi quy đầu nhƣng cũng có trƣờng hợp trở thành hẹp bao quy đầu bệnh lý [18]. Hẹp bao quy đầu sinh lý: Tình trạng này hay gặp ở trẻ nhỏ từ 0 - 4 tuổi, do bao quy đầu chƣa hoàn toàn tách dính khỏi quy đầu. Khi ta cố gắng lộn bao quy đầu, miệng bao quy đầu mở ra giống nhƣ một bông hoa, mềm mại, không có sẹo, để lộ ra niêm mạc bên trong bao quy đầu [16], [19], [27], [33], [52]. Trong quá trình phát triển của trẻ, việc tách dính sẽ dần hoàn thiện, bao quy đầu sẽ lộn đƣợc ra để lộ hoàn toàn quy đầu. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
11 Hình 1.1. Hẹp bao quy đầu sinh lý.“Nguồn Hutton K A (2008) [36]” Trẻ hẹp bao quy đầu sinh lý thƣờng có biểu hiện bị phồng ở bao quy đầu khi đi tiểu. Hiện tƣợng này sẽ hết sau khi bao quy đầu tách dính hoàn toàn khỏi quy đầu. Nghiên cứu không xâm lấn đã xác minh rằng, dòng nƣớc tiểu chảy bình thƣờng, thể tích nƣớc tiểu còn tồn đọng trong bàng quang và độ dày thành bàng quang không bị ảnh hƣởng bởi hẹp bao quy đầu sinh lý [8]. Hẹp bao quy đầu bệnh lý: Bao quy đầu bị hẹp đồng thời có sẹo ở lỗ bao quy đầu. Nguyên nhân thƣờng do tình trạng viêm quy đầu làm dính bao quy đầu ở phần lỗ bao quy đầu, lâu dần xơ hóa dẫn đến viêm xơ chít hẹp bao quy đầu (Balanitis xerotica obliterans – BXO). Quá trình diễn biến mô bệnh học của BXO ảnh hƣởng đến bao quy đầu, quy đầu và đôi khi ảnh hƣởng đến cả niệu đạo. Hẹp bao quy đầu bệnh lý thƣờng có biểu hiện: bao quy đầu có màu tái nhợt, sẹo xơ, hẹp miệng bao quy đầu, có thể hẹp lỗ sáo [7]. Hình 1.2. Viêm xơ chít hẹp bao quy đầu. “Nguồn Hutton K A (2008) [36]” Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
12 Mô học của hẹp bao quy đầu bệnh lý đặc trƣng bởi các đặc điểm tăng sừng với nhiều nang, teo lớp Malpighi với sự thoái hóa các tế bào đáy, phù bạch huyết, tiêu biến đồng nhất hóa collagen dƣới da và liên quan đến một dãy tế bào viêm mạn tính xâm nhập [ 18], [27], [52]. Triệu chứng điển hình của hẹp bao quy đầu bệnh lý thƣờng là ngứa vùng quy đầu, nhiễm trùng tại chỗ bao quy đầu, tiểu khó, dòng nƣớc tiểu yếu, không lộn bao quy đầu đƣợc, có sẹo xơ ở lỗ bao quy đầu. Đôi khi, trẻ có thể bị bí tiểu cấp tính hoặc đái dầm ban ngày hay ban đêm do tắc nghẽn dòng tiểu mạn tính. Siêu âm thấy hình ảnh ứ đọng nƣớc tiểu ở bàng quang, có thể thấy thành bàng quang dày, rất hiếm có giãn thứ phát của đƣờng tiết niệu trên. Viêm xơ chít hẹp bao quy đầu (BXO) hiếm gặp ở trẻ dƣới 5 tuổi (0,6%), tỷ lệ cao nhất ở các trẻ trai từ 9 đến 11 tuổi (76%). Viêm xơ chít hẹp bao quy đầu không có khuynh hƣớng gia đình hay bất kỳ một tác nhân vi khuẩn hay virus gây bệnh nào đƣợc xác nhận, cũng nhƣ không có mối liên quan giữa viêm xơ chít hẹp bao quy đầu với tuổi dậy thì [32]. 1.3. Biến chứng của hẹp bao quy đầu Viêm quy đầu và bao quy đầu Hẹp bao quy đầu gây khó khăn cho việ ớc tiểu. Bên trong bao quy đầu, cặ ụ lâu ngày kèm theo các chất bài tiết dễ hình thành bựa sinh dục (smegma). Bựa sinh dục này kích thích lên quy đầu gây ra các viêm nhiễm [15]. Triệu chứng của viêm bao quy đầu cấp tính bao gồm nhiễm trùng toàn bộ túi bao quy đầu, có mủ. Trƣờng hợp điển hình, biểu hiện tích tụ mủ và phù bao quy đầu, lây lan sang da toàn bộ thân dƣơng vật. Các thể nhẹ hơn, quá trình viêm đƣợc giới hạn trong lỗ mở của bao quy đầu, gây đỏ và phù nề tại chỗ, nhƣng không tích tụ mủ. Thƣờng hay gặp tiểu khó, có thể có chảy máu mức độ nhẹ từ lỗ bao quy đầu. Do đó, cần chẩn đoán phân biệt viêm bao quy đầu cấp với nhiễm trùng tiết niệu. Khi bị nhiễm trùng tiết niệu sẽ không có Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/
13 các triệu chứng và dấu hiệu của bao quy đầu viêm [15]. Vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp là Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Proteus [17]. Viêm bao quy đầu thƣờng xảy ra ở hai dạng. Một dạng là viêm mô tế bào bao quy đầu, trƣờng hợp này đáp ứng tốt với thuốc và không có xu hƣớng tái phát. Do đó, chỉ định cắt bao quy đầu hay không vẫn còn là vấn đề chƣa rõ ràng. Dạng khác thƣờng gặp hơn là viêm da amoniac do ảnh hƣởng của tã lót. Bản chất của viêm da amoniac đã đƣợc xác định rõ rệt bởi Cooke vào năm 1921. Những vi sinh vật phân hủy ure trong nƣớc tiểu và giải phóng amoniac sẽ gây kích thích da, làm da trở nên dày hơn, bong vảy trên bề mặt. Nhiều phẫu thuật viên nhi khoa coi đây là lý do để cắt bao quy đầu. Điều trị viêm bao quy đầu bao gồm kháng sinh, kết hợp vệ sinh sạch sẽ bộ phận sinh duc. Phẫu thuật cắt bao quy đầu nên chỉ định ở những bệnh nhi bị viêm tái phát nhiều lần. Ngoài ra, phẫu thuật tạo hình bao quy đầu hoặc sử dụng kem steroid bôi tại chỗ cũng đƣợc xem là giải pháp thay thế cắt bao quy đầu [18], [36]. Kén bao quy đầu Tùy thuộc vào tuổi, dính bao quy đầu bình thƣờng có thể đƣợc giải quyết một cách tự nhiên theo thời gian, nhƣ mô tả của Gairdner năm 1949 [27]. Một số trẻ trai có một hoặc nhiều cục u màu vàng ở dƣơng vật mà thƣờng đƣợc chẩn đoán là u bã nhờn hay u mỡ của thân dƣơng vật. Thật ra, tình trạng này là do sự tích tụ smegma dƣới bao quy đầu và chỉ cần vệ sinh sạch các cặn bẩn sau khi giải phóng dính bao quy đầu sẽ hết. Thực tế, đôi khi kiểm tra một số trƣờng hợp có thể thấy u nang thực sự của bao quy đầu. U nang nằm tại chỗ có thể đƣợc khoét lấy ra, nhƣng nếu tổn thƣơng lan tỏa thì cần cắt bao quy đầu [36]. Thắt nghẹt bao quy đầu (Paraphimosis) Thắt nghẹt bao quy đầu là tình trạng hiếm gặp ở các bé trai liên quan đến thao tác lộn bao quy đầu ra và không thể kéo lại về phía quy đầu đƣợc, gây tình trạng thắt nghẹt và phù nề bao quy đầu và quy đầu. Thƣờng xảy ra khi Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN http://www.lrc-tnu.edu.vn/