Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:74

Thêm vào BST

Báo xấu

52
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: mô tả đặc điểm nhiễm khuẩn thưng gặp ở trẻ sơ sinh. Xác định căn nguyên và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn thường gặp ở trẻ sơ sinh. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên

1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN TUẤN NGỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN SƠ SINH TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên - Năm 2009 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
2 TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN TUẤN NGỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN SƠ SINH TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Chuyên ngành: Nhi Mã số: 60 72 16 Hướng dẫn khoa học: TS. PHẠM TRUNG KIÊN Thái Nguyên - Năm 2009 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
3 Lời cảm ơn Hoàn thành khoá học và bản luận văn tốt nghiệp cao học này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Phạm Trung Kiên người thầy trực tiếp hướng dẫn, đã tận tình chỉ bảo, truyền thụ kiến thức cho tôi, dẫn dắt tôi những bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, Bộ môn Nhi trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên là nơi tôi đã học tập trong thời gian qua. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt khoá học. Tôi cũng xin được nói lời cảm ơn chân thành tới Phòng Đào tạo Sau Đại học trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho quá trình học tập của tôi. Tôi chân thành cảm ơn sự động viên, giúp đỡ nhiệt tình của tất cả các anh chị, các bạn đồng nghiệp, đặc biệt khoa Nhi, khoa Xét nghiệm Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã chia sẻ khó khăn với tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Đặc biệt tôi xin được tỏ lòng biết ơn tới Bố Mẹ, Vợ, Anh Chị và tất cả mọi người thân yêu trong gia đình, những người luôn chia sẻ tình cảm và hết lòng thương yêu động viên giúp đỡ tôi trong thời gian vừa qua. Một lần nữa cho phép tôi được cảm ơn vì tất cả những công ơn đó! Thái Nguyên, ngày 20 tháng 11 năm 2009. Tác giả MỤC LỤC Trang Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
4 Trang phụ bìa ................................................................................................................................................................................................................................. Lời cảm ơn........................................................................................................................................................................................................................................... Mục lục .................................................................................................................................................................................................................................................... i Danh mục các chữ viết tắt ............................................................................................................................................................................ ii Danh mục các bảng .................................................................................................................................................................................................. iii Danh mục các biểu đồ......................................................................................................................................................................................... iv ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................................................................................................................................................1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN .................................................................................................................................................................................................3 1.1. Dịch tễ nhiễm khuẩn sơ sinh..................................................................................................................................................................3 1.2. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh ........................................................................................................................................................6 1.2.1. Mối quan hệ về giải phẫu và chức năng của thai với môi trường ........6 1.2.2. Sự cư trú của vi khuẩn ở trẻ sơ sinh......................................................................................................................6 1.2.3. Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn thai và sơ sinh .........................................................................7 1.2.3.1. Nhiễm khuẩn trong tử cung ........................................................................................................................................7 1.2.3.2. Nhiễm khuẩn trong khi đẻ .............................................................................................................................................7 1.2.3.3. Nhiễm khuẩn sớm sau sinh .........................................................................................................................................8 1.2.3.4. Nhiễm khuẩn muộn sau sinh ....................................................................................................................................8 1.3. Đáp ứng miễn dịch của trẻ sơ sinh ............................................................................................................................................9 1.4. Triệu chứng nhiễm khuẩn sơ sinh .........................................................................................................................................11 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng ......................................................................................................................................................................11 1.4.2. Điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh.....................................................................................................................................14 1.4.3. Các xét nghiệm sinh học ...........................................................................................................................................................14 1.4.4. Xét nghiệm vi khuẩn học.........................................................................................................................................................15 1.5. Vi khuẩn gây bệnh ..................................................................................................................................................................................................17 1.6. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn mẹ - con .......................................................................................18 1.6.1. Các chủng vi khuẩn tại đường sinh dục bà mẹ có thai ............................................18 1.6.2. Những yếu tố nguy cơ trong thời kỳ mang thai ......................................................................19 1.6.3. Những yếu tố nguy cơ trong cuộc đẻ ............................................................................................................20 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................21 2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................................................................................................................................21 2.2. Phương pháp nghiên cứu ..........................................................................................................................................................................21 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
5 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................................................................................................................21 2.2.2. Mẫu nghiên cứu ...........................................................................................................................................................................................21 2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu...............................................................................................................................................................22 2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu ...........................................................................................................................................................25 2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu ......................................................................................................................................................26 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................................................................................................... 27 3.1. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh ...............................................................................................................................................27 3.2. Căn nguyên và yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn sơ sinh ..................................... .......38 Chƣơng 4: BÀN LUẬN .....................................................................................................................................................................................................40 4.1. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh ...................................................................................................................................................40 4.2. Căn nguyên và một số yếu tố liên quan đến NKSS............................................................ ...........50 KẾT LUẬN ....................................................................................................................................................................................................................................................53 KHUYẾN NGHỊ................................................................................................................................................................................................................................54 TÀI LIỆU THAM KHẢO ..........................................................................................................................................................................................55 PHỤ LỤC .................................................................................................................................................................................................................................................................... CÁC CHỮ VIẾT TẮT Bệnh viện ĐKTWTN .................................... Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
6 BCĐNTT .................................................................................. Bạch cầu đa nhân trung tính. CRP C - reactive proteine CS............................................................................................................. Cộng sự KQĐT.............................................................................................. Kết quả điều trị. NKSS ................................................................................................ Nhiễm khuẩn sơ sinh. NKTN.............................................................................................. Nhiễm khuẩn tiết niệu. NTH..................................................................................................... Nhiễm trùng huyết. NS ............................................................................................................ Non significant (không có ý nghĩa). TCYTTG .................................................................................. Tổ chức Y tế thế giới. TLC ...................................................................................................... Trương lực cơ. VMNM ......................................................................................... Viêm màng não mủ. DANH MỤC BẢNG Nội dung Trang Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
7 Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung.............................................................. 27 Bảng 3.2. Tỉ lệ các bệnh NKSS thường gặp.......................................................... 28 Bảng 3.3. Chẩn đoán bệnh theo lứa tuổi................................................................ 29 Bảng 3.4. Chẩn đoán bệnh theo thời gian vào viện............................................... 30 Bảng 3.5. Thay đổi thân nhiệt.................................................................... 31 Bảng 3.6. Triệu chứng rối loạn hô hấp....................................................... 32 Bảng 3.7. Triệu chứng rối loạn tuần hoàn.................................................. 33 Bảng 3.8. Triệu chứng rối loạn thần kinh................................................... 33 Bảng 3.9. Triệu chứng rối loạn tiêu hoá..................................................... 34 Bảng 3.10. Triệu chứng tại da và niêm mạc............................................... 34 Bảng 3.11. Số lượng bạch cầu trong NKSS.......................................................... 35 Bảng 3.12. Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trong NKSS................................. 35 Bảng 3.13. Kết quả điều trị NKSS........................................................................ 36 Bảng 3.14. Sử dụng kháng sinh trong điều trị NKSS........................................... 37 Bảng 3.15. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị NKSS........................... 37 Bảng 3.16. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn....................................................... 38 Bảng 3.17. Kết quả nuôi cấy dịch tỵ hầu.................................................... 38 Bảng 3.18. Kết quả nuôi cấy nước tiểu...................................................... 39 Bảng 3.19. Nhiễm khuẩn sơ sinh liên quan đến cuộc đẻ............................ 39 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Nội dung Trang Biểu đồ 1.1. Hình ảnh “cửa sổ miễn dịch ở trẻ sơ sinh”....................................... 10 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
8 Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ các bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh.................................................. 28 Biểu đồ 3.2. Chẩn đoán bệnh theo tuổi.................................................................. 29 Biểu đồ 3.3. Chẩn đoán bệnh theo thời gian vào viện......................................... 30 Biểu đồ 3.4. Thay đổi thân nhiệt của bệnh nhi NKSS................................ 31 Biểu đồ 3.5. Rối loạn hô hấp của bệnh nhi NKSS..................................... 32 Biểu đồ 3.6. Kết quả điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh.................................... 36 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) rất hay gặp và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh non tháng. Tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh là 1 - 10‰ số trẻ sơ sinh sống trên toàn thế giới, tỉ lệ này cao gấp 10 lần ở trẻ đẻ non [36], [37], [53]. Ở các nước đang phát triển, tỉ lệ mắc và tử vong do nhiễm khuẩn mẹ - con còn rất cao (châu Á từ 2,4 đến 6%, châu Phi từ 6 đến 21%) [50]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
9 Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hà và CS (2003) ở khoa Sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương, tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh là 57,6% [8]. Nghiên cứu tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương, thấy tỉ lệ viêm phổi sơ sinh rất cao, chiếm 90,3% (trong đó tử vong 9,7%), tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết là 2,1%, viêm màng não mủ từ 0,9 đến 1,5% [3], [22], [26]. Nghiên cứu của Phạm Thanh Mai và CS ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003) có 132 trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, trong đó có 9 trường hợp tử vong chiếm 6,8% [15]. Nhiễm khuẩn sơ sinh thường nặng, diễn biến phức tạp, tỉ lệ tử vong cao và dễ để lại các di chứng. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), hàng năm có 5 triệu trẻ sơ sinh chết vì nhiễm khuẩn, trong đó các nước đang phát triển chiếm 98% (châu Á 27 - 69%, châu Phi 6 - 21%) [50]. Các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp trong thời kỳ sơ sinh là viêm phổi, viêm da, viêm rốn, viêm màng não mủ và nhiễm trùng huyết. Nghiên cứu của Tạ Văn Trầm và CS tại Bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang cho thấy viêm phổi sơ sinh chiếm 8,2%, viêm rốn 1,7%, nhiễm trùng huyết 0,5% [30]. Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp là các vi khuẩn gram (-) và tụ cầu. Vi khuẩn có thể gây bệnh cho thai nhi từ trong tử cung, trong lúc đẻ hoặc sau đẻ. Chẩn đoán sớm nhiễm khuẩn sơ sinh và điều trị kịp thời sẽ giảm tỉ lệ bệnh nặng và hạ thấp tỉ lệ tử vong. Nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Tiến Dũng, Đinh Thị Thuý Hà, Nguyễn Ngọc Rạng cho thấy các kháng sinh thông thường vẫn có hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh [4], [7], [20]. Những trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh nặng thường do phát hiện muộn, điều trị chưa hợp lý dẫn đến tỉ lệ kháng thuốc cao, điều trị không kết quả. Tại khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên theo nghiên cứu của Khổng Thị Ngọc Mai và CS trong 5 năm (2001 - 2005) cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh dao động từ 20 - 22% tuỳ theo năm, trong đó hàng đầu là viêm phổi và nhiễm trùng tại chỗ [14]. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có một Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
10 nghiên cứu đầy đủ về nhiễm khuẩn sơ sinh tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm nhiễm khuẩn thƣờng gặp ở trẻ sơ sinh. 2. Xác định căn nguyên và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn thƣờng gặp ở trẻ sơ sinh. Chƣơng 1 TỔNG QUAN Trong mô hình bệnh tật trẻ sơ sinh, bệnh lý chu sinh và sinh non tháng có tỉ lệ cao nhất, sau đến là các bệnh nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn sơ sinh có thể xảy ra trước, trong hoặc sau khi đẻ, do các tác nhân gây bệnh xâm nhập qua màng rau bị tổn thương, qua nước ối, qua máu mẹ hoặc qua da, rốn và qua đường hô hấp của trẻ. 1.1. Dịch tễ học nhiễm khuẩn sơ sinh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
11 Rất khó đưa ra một tỉ lệ mắc bệnh chính xác vì có tác giả nghiên cứu tỉ lệ nhiễm khuẩn trong thời kỳ chu sinh, có tác giả nghiên cứu nhiễm khuẩn sơ sinh sớm lấy tuổi của đối tượng từ 0 đến 48 giờ tuổi, một số tác giả khác lại lấy từ 0 đến 6 ngày tuổi, một số tác giả quan niệm đó là nhiễm khuẩn gặp trong 7 ngày đầu của cuộc sống [8], [15], [16. Một nguyên nhân nữa làm cho khó so sánh kết quả vì trong các nghiên cứu có tác giả chia, có tác giả không chia trẻ sơ sinh thành 2 nhóm sơ sinh đủ tháng và sơ sinh non tháng. Tỉ lệ NKSS dao động từ 1 đến 10‰ trẻ sơ sinh sống [51]. Trong những năm gần đây, tỉ lệ NKSS giảm nhiều nhờ việc điều trị kháng sinh trong và sau đẻ [37]. Tỉ lệ nhiễm khuẩn thay đổi tuỳ theo tuổi thai và cân nặng khi đẻ. Ở trẻ đẻ non, tỉ lệ này cao hơn nhiều, đặc biệt ở nhóm trẻ cân nặng rất thấp. May M. và CS nghiên cứu tại Australia và New Zealand thấy tỉ lệ viêm màng não mủ sơ sinh là 9,2% [44]. Theo một số tác giả khác tỉ lệ viêm màng não mủ sơ sinh dao động từ 1,6 đến 4,5% tuỳ theo năm [35], [43]. Barton M. và CS nghiên cứu tại miền tây Ấn Độ thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh là 3,8%. Ghaemi S. và CS nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa khu Nemazee - Iran thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh là 5,8%, Xinias I. và CS nghiên cứu tại Bệnh viện Thessaloniki - Hy Lạp thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh là 6,5% [38], [42], [56]. Nghiên cứu của Bryce J. và CS cho thấy trên thế giới 73% trong số 16,6 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong hàng năm do 6 nguyên nhân chính: viêm phổi 19%, tiêu chảy 18%, sốt rét 8%, viêm phổi sơ sinh 10%, đẻ non 10% và ngạt lúc đẻ 8%. Cũng theo Bryce J. và CS khoảng 40% các trường hợp tử vong ở trẻ sơ sinh là do đẻ non, viêm phổi, ngạt lúc sinh [40]. Theo Sazawal S. và CS viêm phổi hiện nay vẫn còn là nguyên nhân làm cho 2 triệu trẻ em tử vong trên thế giới, chiếm 20% các trường hợp tử vong ở trẻ. Khi phân tích Meta phát hiện ra rằng dựa vào cộng đồng can thiệp để xác Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
12 định và điều trị viêm phổi cũng làm giảm tổng số tử vong ở trẻ sơ sinh là 27%, ở trẻ nhỏ là 20% và 24% ở trẻ từ 0 đến 4 tuổi [48]. Tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh còn rất cao từ 10 đến 20% đối với nhiễm khuẩn sơ sinh muộn, lên tới trên 50% đối với các nhiễm khuẩn nặng trước và trong khi đẻ, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh non yếu 8, [26]. Theo TCYTTG, một số nước đang phát triển ở châu Á, châu Phi và châu Mỹ La tinh, tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn sơ sinh chiếm từ 9 đến 84% tử vong sơ sinh, trong đó tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết chiếm tới 27 - 69% 50]. Tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn do nhiễm khuẩn mẹ - con dao động từ 4% đến 20% và lên tới 25 - 30% ở trẻ sơ sinh non tháng bị bệnh [51]. Trong những năm gần đây, nhờ các tiến bộ trong chăm sóc sản khoa và nâng cao chất lượng hồi sức sơ sinh, phát hiện và điều trị sớm nhiễm khuẩn đã làm giảm tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn, giảm tỉ lệ tử vong sơ sinh do nhiễm khuẩn [51]. Cách đây 20 năm, tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩn chiếm 50% tử vong sơ sinh, đến năm 1999 giảm còn 10 - 15% 39]. Tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương trong hai năm 2000 - 2001 có 88 trẻ nhiễm trùng huyết trong số 4147 bệnh nhân điều trị tại khoa, chiếm 2,1% (trong đó tử vong 61 trường hợp chiếm 69,3%) [26]. Cũng tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2001 đến 2004 trong số 13.880 trẻ sơ sinh vào điều trị, có 146 trẻ sơ sinh được chẩn đoán viêm màng não mủ, tần suất viêm màng não mủ từ 0,9 đến 1,5% (trong đó tử vong 9 trường hợp chiếm 19,9%) [22]. Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung và CS thấy tỉ lệ viêm phổi sơ sinh rất cao chiếm 90,3% và tỷ lệ tử vong là 9,7% [3]. Nghiên cứu của Phạm Thanh Mai và CS tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003) có 132 trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, trong đó có 9 trường hợp tử vong chiếm 6,8% [15]. Kết quả nghiên cứu của Tạ Văn Trầm (2005) tại Bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang, thấy có 643 trẻ sơ sinh nhập viện trong tổng số 2.777 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
13 trẻ dưới 1 tuổi vào viện, chiếm 23,2% (trong đó viêm phổi sơ sinh 8,2%, viêm rốn 1,7%, nhiễm trùng huyết 0,5%). Tỉ lệ tử vong trên tổng số trẻ em vào viện điều trị nội trú là 1,2% trong đó 50% tử vong ở trẻ sơ sinh (tử vong do viêm phổi 14%, tử vong do nhiễm trùng huyết 12%, tử vong do viêm não màng não 2%). Tỉ lệ tử vong sơ sinh chiếm 57,5% tử vong chung của trẻ em, chiếm 62,2% so với tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi và 79,3% so với tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi [30]. Theo Đặng Phú Ân tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh vào khoảng 0,1 - 1% và tăng cao dần đến 10% ở trẻ sơ sinh nhẹ cân [2]. Nghiên cứu của Trần Văn Nam và CS tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng trong 3 năm 1999 - 2001 thấy tỉ lệ tử vong sơ sinh trong 3 năm là 9,54% (năm 1999 là 9,51%, năm 2000 là 8,73%, năm 2001 là 10,37%) [16]. Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Rạng và CS (2005) tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa An Giang thấy tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh là 31% (trong đó nam chiếm 62% và nữ chiếm 38%) [20]. Nghiên cứu Nguyễn Thị Kim Nhi và CS tại Bệnh viện Nhi đồng 2 trong 2 năm 2006 - 2008 thấy tỉ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết sơ sinh là 9,6% (trong đó nam chiếm 60,6%, nữ chiếm 39,4%) [19]. Tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong 5 năm từ 2001 đến 2005 có 2131 trẻ sơ sinh vào điều trị, trong đó có 928 trường hợp được chẩn đoán là nhiễm khuẩn, tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh dao động từ 20 - 22% tuỳ theo năm. Tỉ lệ tử vong sơ sinh là 17,5% (trong đó tỉ lệ tử vong sơ sinh non tháng 76%) [14]. Cũng tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Đinh Thị Thuý Hà và CS (2006) thấy tỉ lệ viêm phổi ở trẻ 0 - 3 ngày chiếm 60%, tỉ lệ tử vong do viêm phổi sơ sinh là 13,3% [7]. 1.2. Đặc điểm nhiễm khuẩn sơ sinh 1.2.1. Mối quan hệ về giải phẫu và chức năng của thai với môi trường 33], [41] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
14 Thai nhi được bảo vệ khỏi các tác nhân gây nhiễm khuẩn nhờ hàng rào giải phẫu và chức năng: - Hàng rào giải phẫu gồm màng ối, màng rau giúp cho thai nhi không tiếp xúc trực tiếp với đường sinh dục của người mẹ và rau thai có nhiệm vụ nuôi dưỡng thai. - Hàng rào chức năng là nước ối, có tác dụng diệt khuẩn nhờ các lysozyme, transferine và các kháng thể dịch thể. Tác dụng diệt khuẩn của dịch ối thay đổi theo tuổi thai và tăng dần đến khi thai đủ tháng. 1.2.2. Sự cư trú của vi khuẩn ở trẻ sơ sinh [8], [33] Trong tử cung, thai nhi sống trong buồng ối vô khuẩn. Bình thường, sự cư trú của vi khuẩn ở trẻ sơ sinh xảy ra bắt đầu từ khi đẻ, vào thời điểm đứa trẻ đi qua cổ tử cung, âm đạo của người mẹ và thường được tiếp tục trong 4 ngày sau đẻ. Các vi khuẩn cư trú trên một số bề mặt của trẻ sơ sinh như da, hốc mũi, miệng, hầu và bề mặt lớp biểu mô ống tiêu hoá. Hiện tượng bình thường này có thể bị thay đổi hoặc sai lệch tạo nên các quá trình cư trú không bình thường: - Bắt đầu trước khi đẻ (cư trú sớm). - Tới một bề mặt biểu mô được cho là vẫn còn vô khuẩn như khí phế quản, phế nang, tai giữa, đường tiết niệu (cư trú sai lạc). - Sự ưu thế rõ rệt của một loại vi khuẩn (cư trú mất cân đối). 1.2.3. Sinh bệnh học của nhiễm khuẩn thai và sơ sinh [17], [33] 1.2.3.1. Nhiễm khuẩn trong tử cung (cho đến thì sổ thai) - Nguồn nhiễm khuẩn: từ máu của mẹ (khi có vi khuẩn trong máu của mẹ) hoặc từ đường sinh dục của mẹ (vi khuẩn cư trú tự nhiên hay bất thường). - Đường xâm nhập và lan truyền: + Vi khuẩn có thể xâm nhập qua đường máu: Vi khuẩn từ máu mẹ (vãng khuẩn máu, nhiễm khuẩn máu) trực tiếp qua rau thai vào máu con tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở thai nhi. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
15 Vi khuẩn gây nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng đệm của bánh rau, rồi từ đó tràn vào hai vòng tuần hoàn. Vi khuẩn tạo nên các ổ nhiễm khuẩn ở màng nuôi của bánh rau, sau đó qua màng ối gây nhiễm trùng nước ối. + Vi khuẩn có thể xâm nhập qua màng ối. Nhiễm khuẩn cổ tử cung, âm đạo lan tới màng ối gây viêm ối nếu cổ tử cung mở sớm (vỡ ối không bắt buộc trong viêm ối). Nhiễm khuẩn ối dẫn đến tăng hoạt động của các cytokin gây cơn co tử cung, mở cổ tử cung, vỡ ối non và gây đẻ non. Đứa trẻ hít phải nước ối gây nhiễm khuẩn phổi, đường tiêu hoá, da tiếp xúc với nước ối gây viêm da... Từ nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, đường hô hấp, vi khuẩn lan tràn gây nhiễm khuẩn máu. Nếu là trẻ sinh đôi, trẻ nào nằm gần cổ tử cung thì có nguy cơ bị nhiễm khuẩn nhiều hơn. 1.2.3.2. Nhiễm khuẩn trong khi đẻ (trong quá trình sổ thai) - Nguồn nhiễm khuẩn là các vi khuẩn trong cổ tử cung và âm đạo người mẹ, đôi khi là các vi khuẩn ở trong phân. - Đường xâm nhập và lan truyền: đứa trẻ có thể hít phải các vi khuẩn này trong lần thở sâu thứ nhất tới tận phế quản, phế nang gây viêm phổi. Đứa trẻ có thể nuốt phải các chất tiết có vi khuẩn gây tiêu chảy hoặc da tiếp xúc với các vi khuẩn gây viêm da, viêm mắt. 1.2.3.3. Nhiễm khuẩn sớm trong thời kì sơ sinh (nhiễm khuẩn sớm trong 3 ngày đầu sau sinh) - Nguồn nhiễm khuẩn là các chủng vi khuẩn từ đường sinh dục mẹ hoặc từ tay nhân viên y tế, dụng cụ y tế hoặc từ người chăm sóc trẻ, đồ dùng. Vi khuẩn thường gặp trong nhóm này là liên cầu nhóm B, sau đó là các vi khuẩn khác như E. coli, Listeria monocytogenes, Mycoplasma... - Đường xâm nhập và lan truyền: sự xâm nhập có thể theo các đường tự nhiên như hít, nuốt hoặc các đường nhân tạo như ống nội khí quản, sonde, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
16 truyền dịch, truyền máu... mà các thủ thuật can thiệp không tuân thủ các nguyên tắc vô trùng. 1.2.3.4. Nhiễm khuẩn muộn sau sinh (sau 4 ngày đầu sau sinh) - Nguồn nhiễm khuẩn: thường từ các nhân viên y tế (gây lây truyền các chủng vi khuẩn có trong bệnh viện, khả năng lây bệnh cao) hoặc từ mẹ, người chăm sóc trẻ, đồ dùng... Vi khuẩn thường gặp trong giai đoạn này phần lớn là trực khuẩn: E. coli, Klebsiella, Proteus, Pneudomonas, S. aureus. - Đường xâm nhập và lan truyền: đường hô hấp (hút dịch, ống nội khí quản...), đường tiêu hoá (nuốt), đường da (tiêm, truyền tĩnh mạch, lấy máu xét nghiệm...), đường tiết niệu (đặt sonde bàng quang...). Vi khuẩn tới gây bệnh tại cơ quan nào phụ thuộc vào tính chất sinh học của vi khuẩn, độ nặng của nhiễm khuẩn, tiềm năng kháng thể thụ động từ mẹ và đường xâm nhập của vi khuẩn là yếu tố quyết định quan trọng nhất. 1.3. Đáp ứng miễn dịch của trẻ sơ sinh [13], [32], [54] Sự non nớt của hệ thống miễn dịch của trẻ sơ sinh làm cho đứa trẻ dễ bị nhiễm khuẩn. Ở trẻ đẻ non, tuổi thai càng thấp, sự đáp ứng của hệ thống miễn dịch càng yếu nên trẻ đẻ non càng dễ bị nhiễm khuẩn. - Da trẻ sơ sinh: đáp ứng với các phản ứng viêm kém, không có khả năng khu trú ổ viêm. Niêm mạc do không có các IgA tiết nên dễ bị nhiễm khuẩn, đặc biệt là đường tiêu hoá và đường hô hấp. - Miễn dịch tế bào: phát triển khá tốt khi đẻ nhưng còn hạn chế về số lượng tế bào và/hoặc về chất lượng đáp ứng miễn dịch chống nhiễm khuẩn. + Bạch cầu đa nhân trung tính: bào thai và trẻ sơ sinh không sản xuất nhanh được bạch cầu đa nhân trung tính trong trường hợp bị nhiễm khuẩn, điều đó được coi là suy giảm số lượng thực bào cơ bản trong giai đoạn này. Sự suy giảm này rất rõ ở trẻ sơ sinh non tháng. Hoạt động thực bào kém do Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
17 khả năng thay đổi hình dạng, khả năng hoá ứng động và khả năng dính đều giảm. + Các đại thực bào: các tế bào này được hình thành trong gan từ tháng thứ 2 bào thai, nhưng từ tuần thứ 10 đến khi sinh thì tuỷ xương là nơi sản xuất chủ yếu. Về mặt chức năng, sự chưa trưởng thành thể hiện ở việc sản xuất yếu các cytokine và các yếu tố hoá ứng động, gặp rõ rệt nhất ở trẻ đẻ non. Khả năng thực bào của các đại thực bào ở trẻ sơ sinh thường giảm trong 15 ngày đầu. Trẻ càng non khả năng thực bào của các đại thực bào càng thấp. + Các tế bào “diệt” tự nhiên: xuất hiện từ tuần thứ 6 của thời kỳ bào thai ở gan, tỷ lệ phần trăm của tế bào này trong máu cuống rốn tương đương với người lớn, nhưng hoạt tính của chúng yếu. + Tế bào lympho T: khả năng sản xuất ra các lymphokine kém dẫn đến khả năng hoạt hoá các tế bào “diệt” tự nhiên, đại thực bào kém và tác động ngay trên các lympho bào T để lựa chọn các tế bào tại ổ nhiễm khuẩn và nhân lên sự đáp ứng miễn dịch, dẫn đến các tế bào lympho ở trẻ sơ sinh bị suy giảm chức năng, không có khả năng tập trung một cách có hiệu quả ở các ổ viêm. Khả năng sản xuất interleukine 2 kém dẫn đến việc giảm khả năng tăng sinh bạch cầu lympho. - Khả năng chống đỡ nhiễm khuẩn của hệ thống miễn dịch dịch thể của trẻ sau đẻ cũng còn kém: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
18 Biểu đồ1.1. Hình ảnh “cửa sổ miễn dịch” ở trẻ sơ sinh + IgG: được tổng hợp từ tuần thứ 12 của bào thai nhưng số lượng rất thấp. Các IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) có mặt trong bào thai phần lớn có nguồn gốc từ mẹ. IgG có vai trò chống lại một số vi khuẩn gram (+), virus nhưng không chống được vi khuẩn gram (-). Như vậy đứa trẻ nhờ IgG của mẹ chống lại được một số vi khuẩn mà người mẹ đã bị mắc. Sự di chuyển qua rau thai các IgG của mẹ xảy ra rất sớm, từ tuần thứ 8, nhưng chủ yếu là trong 3 tháng cuối của thời kỳ bào thai. IgG từ mẹ truyền qua rau thai chỉ tăng mạnh từ tuần thứ 36 của thời kỳ thai nghén, trẻ đẻ càng non, càng thiếu hụt kháng thể bị động IgG. + IgM: được tổng hợp từ tuần thứ 11 của bào thai, không qua rau thai nhưng liên kết với các nội độc tố của trực khuẩn gram (-) mạnh hơn nhiều so với IgG, nhờ đó trẻ có khả năng chống lại các vi khuẩn gram (-), virus. Khi IgM tăng trong máu là có biểu hiện nhiễm khuẩn. Chỉ có IgG và IgM là có khả năng liên kết và hoạt hoá bổ thể. + IgE: các IgE được phát hiện từ tuần thứ 11 của bào thai nhưng với nồng độ rất thấp, gần như không tìm thấy trong máu cuống rốn. + Bổ thể: tổng hợp bổ thể bắt đầu từ tuần thứ 8 bào thai, nhưng tới lúc sinh cũng chỉ đạt 50 - 65% nồng độ trong huyết thanh người lớn. Bổ thể không qua rau thai nên trẻ đẻ non bổ thể càng thấp. Nồng độ bổ thể thấp hằng định ở bào thai nhỏ hơn 33 tuần, chỉ tăng dần lên sau giai đoạn này. Nồng độ bổ thể giảm, thiếu các enzym đảm bảo hoạt động của chúng: C5, C3. Nồng độ trong huyết thanh giảm kèm theo giảm chức năng. Chính nhiễm khuẩn còn làm giảm hơn nữa cơ chế bảo vệ của trẻ. 1.4. Triệu chứng nhiễm khuẩn sơ sinh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
19 1.4.1. Triệu chứng lâm sàng Khi xâm nhập vào cơ thể, vi khuẩn gây ra một loạt các phản ứng của hệ miễn dịch. Một loạt các phản ứng thể hiện một nhiễm khuẩn hệ thống, biểu hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu rối loạn chức năng nhiều cơ quan [13]. Các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh đa dạng, không đặc hiệu, nhất là ở trẻ đẻ non. Phần lớn các trẻ có triệu chứng suy hô hấp và rối loạn tim mạch trong 12 giờ đầu của cuộc sống. Mặc dù các biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh không đặc hiệu, việc khám lâm sàng cẩn thận vẫn là cách tốt nhất để phát hiện trẻ có khả năng nhiễm khuẩn [51]. - Nhiễm khuẩn hô hấp [34]: + Trường hợp viêm nhẹ có các triệu chứng: trẻ có thể chảy mũi hoặc không, có thể ho và bú ít hơn bình thường. + Trường hợp nặng có các triệu chứng: đùn bọt cua, tím tái, sốt cao hoặc hạ nhiệt độ, thở nhanh trên 60 lần/phút, bú kém. Nghe phổi có thể thấy ran ẩm nhỏ hạt hoặc không. + Trường hợp rất nặng: trẻ ngủ lịm hoặc kích thích quấy khóc, có thể sốt cao hoặc hạ nhiệt độ. Rối loạn nhịp thở hoặc có cơn ngừng thở. Thở rên hoặc ngủ lịm. Tím tái đầu chi, toàn thân. Rút lõm lồng ngực mạnh, bỏ bú, chướng bụng. Nghe phổi có thể thấy có thấy ran ẩm nhỏ hạt hoặc không (trẻ đẻ non). Khu Thị Khánh Dung nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến viêm phổi sơ sinh thấy thở nhanh 54,5%, thở rên 54,5%, bỏ bú 58,2%, tím tái 50,7% và ran ẩm 66,4% [3]. Nguyễn Thanh Hà nghiên cứu nhiễm khuẩn sơ sinh sớm và một số yếu tố liên quan thấy triệu chứng về hô hấp là 36,2%, triệu chứng thần kinh là 25,2%. Triệu chứng về da chiếm 20,8%: thường gặp da có mụn mủ, phù cứng bì có 2/163 trường hợp và cả 2 đều tử vong. Triệu chứng rối loạn tiêu hoá chiếm 11%: thường gặp nhất là bú kém hoặc bỏ bú, sau đó là nôn trớ nhiều Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
20 lần, chướng bụng ít gặp hơn và không có trường hợp nào bị tiêu chảy. Triệu chứng tuần hoàn chiếm 9,8%: thường gặp là nhịp tim nhanh trên 160 lần/phút, nhịp tim chậm dưới 100 lần/phút chiếm 9/163 trường hợp, lạnh đầu chi thường đi kèm với sốt. Triệu chứng thay đổi thân nhiệt: trong số 15 trẻ bị rối loạn thân nhiệt thì 14 trẻ có sốt trên 380C, 1 trẻ hạ thân nhiệt dưới 360C [8]. Nghiên cứu của Phan Thị Huệ và CS thấy triệu chứng hay gặp nhất là rối loạn tuần hoàn 71,2%, suy hô hấp 69,2%, dấu hiệu thần kinh 67,3%, dấu hiệu về da 55,8%, dấu hiệu tiêu hoá 44,2%, rối loạn thân nhiệt 40,4% [9]. - Tổn thương trên da: tổn thương nông hoặc sâu, chứa nước trong hoặc mụn đục có mủ. Vị trí thường gặp ở trán, gáy, lưng, cổ, nách, bẹn, có thể ở toàn thân [32]. - Tại rốn: viêm da và tổ chức da quanh rốn, rốn thường rụng muộn, rốn ướt. Trường hợp nặng rốn có mủ, mùi hôi, viêm tấy thành bụng quanh rốn. Trường hợp viêm mạch máu rốn có biểu hiện: nổi rõ tuần hoàn bàng hệ trên rốn - kèm theo chướng bụng, có thể có gan lách to hoặc da vùng dưới rốn bị đỏ, sưng nề, có khi lan cả phần sinh dục ngoài [32]. - Triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn tiết niệu sơ sinh thường ít đặc hiệu, có thể có nhiều triệu chứng, có thể không có triệu chứng. Các triệu chứng thường gặp: sốt hoặc hạ nhiệt độ, bú kém - bỏ bú, vàng da, sụt cân, biểu hiện nhiễm trùng huyết [10]. - Triệu chứng thường gặp trong viêm màng não mủ sơ sinh: sốt 38 - 390C. Ỉa chảy là triệu chứng thường gặp. Chướng bụng, nôn vọt (xảy ra muộn). Thóp phồng (thường xảy ra muộn), li bì hoặc kích thích, rối loạn trương lực cơ, co giật, có thể không có thóp phồng nếu có ỉa chảy nặng. Cổ cứng thường ít gặp, nếu có thường đã muộn. Dấu hiệu Kernig thường âm tính. Dấu hiệu Brudzinski dương tính. Nếu có kèm nhiễm khuẩn huyết thường thấy vàng da, gan to, lách to... [32], [34]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn