Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu một số tổn thương mắt ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:70

Thêm vào BST

Báo xấu

28
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu nhằm: Xác định một số tổn thương mắt trên lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Xác định một số yếu tố liên quan đến tổn thương mắt ở bệnh nhân đái tháo đường. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu một số tổn thương mắt ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ========== NGUYỄN HƯƠNG THANH NGHIÊN CỨU MỘT SỐ TỔN THƯƠNG MẮT Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội Khoa Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên - 2010 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là một bệnh nội tiết chuyển hóa có tốc độ phát triển rất nhanh, đặc biệt là ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Theo thông báo của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế (IDF): năm 1995 cả thế giới có 135 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, năm 2005 có 151 triệu người mắc bệnh đái tháo đường. Dự báo đến năm 2010 sẽ có 221 triệu người mắc bệnh đái tháo đường [36]. Hiện nay khu vực châu Á - Thái Bình Dương được xem như là điểm “nóng” của bệnh đái tháo đường. Mặt khác nền kinh tế phát triển kéo theo lối sống công nghiệp làm giảm thiểu các hoạt động thể lực, tình trạng dồi dào về thực phẩm, dư thừa về năng lượng, tốc độ đô thị hóa nhanh cùng sự già đi của dân số thế giới đã thực sự là yếu tố thuận lợi cho bệnh đái tháo đường tăng nhanh [45]. Ở Việt Nam, qua số liệu thống kê cho thấy bệnh đái tháo đường là một bệnh thường gặp [22]. Năm 2001, lần đầu tiên một cuộc điều tra bệnh dịch tễ học được tiến hành qui mô lớn ở bốn thành phố: Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỉ lệ đái tháo đường là 4% [4], [6]. Đái tháo đường là một bệnh tiến triển âm thầm, khi phát hiện đã có nhiều biến chứng như: biến chứng tim mạch, thần kinh, thận, mắt, trong đó biến chứng mắt là biến chứng rất hay gặp và thường dẫn tới mù lòa gây hậu quả nặng nề [12], [25], [23]. Trong thực tế, hầu hết các nhà lâm sàng thường quan tâm nhiều đến đánh giá kết quả điều trị, kiểm soát đường huyết và các biến chứng về tim mạch mà ít quan tâm tới tổn thương mắt ở bệnh nhân đái tháo đường. Nhưng tại thời điểm chẩn đoán lâm sàng, người bệnh đái tháo đường đã có biến chứng trong đó bệnh võng mạc có tới 35%, bệnh thần kinh ngoại biên 12%, protein niệu 2,1% [6]. Với các tổn thương tại mắt ở bệnh nhân đái tháo đường, hậu quả là không ít bệnh nhân bệnh tiến triển âm thầm, nặng nề, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
2 ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Đây cũng là nguyên nhân quan trọng dẫn tới tàn tật mù lòa, mất khả năng lao động, làm tăng gánh nặng cho gia đình và cộng đồng. Các tác giả đều thống nhất cho rằng tỉ lệ bệnh mắt liên quan tới bệnh đái tháo đường có thể được xem như là một chỉ số sớm cho các cải thiện về chăm sóc ban đầu cho bệnh đái tháo đường [31], [33]. Các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường rất thường gặp: Ở Mỹ đái tháo đường là nguyên nhân đầu tiên gây giảm thị lực và dẫn đến mù lòa [4], [9]. Bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường có nguy cơ mù lòa tăng gấp 20 - 30 lần so với những người cùng tuổi cùng giới. Theo nghiên cứu của Wisconsin tỉ lệ mắc mới hàng năm của mù lòa do đái tháo đường là 3.3/100.000 dân [6]. Tại Việt Nam, cho tới nay cũng đã có một số các tác giả đã nghiên cứu về biến chứng mắt ở bệnh nhân đái tháo đường và cho các tỉ lệ mắc bệnh khác nhau như: tại Hà Nội: 17,04%, tại Bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ Chí Minh: 25,2% [16], [21]. Nhận thức được ý nghĩa và tầm quan trọng của việc phát hiện sớm biến chứng mắt trong bệnh đái tháo đường, đồng thời góp phần vào công tác dự phòng, kiểm soát và điều trị kịp thời biến chứng mắt ở bệnh nhân đái tháo đường, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu một số tổn thương mắt ở bệnh nhân đái tháo đường điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên" nhằm mục tiêu: 1. Xác định một số tổn thƣơng mắt trên lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đƣờng điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên. 2. Xác định một số yếu tố liên quan đến tổn thƣơng mắt ở bệnh nhân đái tháo đƣờng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Đái tháo đường (ĐTĐ) là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin, khiếm khuyết trong hoạt động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, tim, thần kinh và mạch máu [27]. 1.1. Đặc điểm dịch tễ bệnh đái tháo đƣờng Trong những năm gần đây, ĐTĐ luôn là vấn đề sức khỏe lớn trên thế giới, bệnh có tốc độ phát triển nhanh, vào những năm cuối của thế kỷ XX và những năm đầu của thế kỷ XXI, ĐTĐ là bệnh không lây phát triển nhanh nhất. Bệnh ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư ở các nước phát triển. Điều đáng lo ngại là ĐTĐ đang tăng nhanh và cũng được xem là đại dịch ở các nước đang phát triển, khu vực gia tăng mạnh nhất là châu Á và châu Phi nơi đang có sự tăng trưởng mạnh về kinh tế. Tại châu Á năm 1995 có 62,5 triệu người đái tháo đường, dự kiến năm 2010 sẽ có 221 triệu người đái tháo đường. Trên thế giới, dự báo năm 2025 sẽ có khoảng 300 - 330 triệu người mắc căn bệnh này (WHO) [4], [48]. Bệnh ĐTĐ có liên quan đến các yếu tố giống nòi, dân tộc và khu vực địa lý. Tỉ lệ ĐTĐ cao nhất ở người châu Mỹ và các đảo Thái Bình Dương, tiếp theo là người Mỹ gốc Mêhicô, người Mỹ gốc Ấn Độ và người Đông Nam Á, người Mỹ gốc Phi [54]. Nhiều nghiên cứu dịch tễ đã dự báo ở các quốc gia đang phát triển, tỉ lệ bệnh tăng gấp 1,5 lần vào những năm 2000 và sẽ tăng gấp 3 lần vào khoảng năm 2025. Tỉ lệ bệnh ĐTĐ tăng nhanh ở các quốc gia có nền kinh tế đang phát triển là do có sự thay đổi nhanh chóng về lối sống, về thói quen ăn uống nhất là lối sống ít hoạt động thể lực. Ở các nước phát Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
4 triển bệnh ĐTĐ chiếm tỉ lệ trung bình 6,2% (năm 2003), dự báo tỉ lệ này sẽ là 7,6% (năm 2025) [4], [5], [9]. Thông thường ĐTĐ được chia ra hai “kiểu bệnh lý” phụ thuộc vào trình độ phát triển kinh tế [6]: - Ở các nước đang phát triển, ĐTĐ thể thừa cân và béo phì thường thấy ở lớp người có thu nhập cao, lao động nhẹ nhàng, tĩnh tại. - Ở các nước phát triển, ĐTĐ thể thừa cân và béo phì lại thấy ở tầng lớp dân nghèo, ít học, không có ý thức và kiến thức phòng bệnh. Đặc điểm này được phản ánh khá rõ trong các điều tra dịch tễ về bệnh ĐTĐ ở Việt Nam. Nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ương ở khu vực Hà Nội năm 2002 tỉ lệ người mắc bệnh ĐTĐ thuộc nhóm lao động nhẹ hoặc không lao động khá cao: 12,0%, nhóm lao động vừa và thấp 3,89% [4], [5]. Điều này nói lên vai trò của hoạt động thể lực. Song nhóm người lao động trí óc tỉ lệ mắc bệnh là 3,9% mặc dù lao động của họ là tĩnh tại. Rõ ràng trình độ văn hóa, kiến thức vệ sinh ăn uống tính hợp lý khoa học trong lựa chọn chế độ ăn uống, ý thức về khả năng phòng bệnh … Những yếu tố giúp cho nhóm đối tượng này có tỉ lệ bệnh thấp mặc dù trong nhóm này có nhiều yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được, trong đó có 2 yếu tố quan trọng là tuổi tác và nghề nghiệp lao động tĩnh tại. Người ta thấy việc chẩn đoán ĐTĐ giống như một tảng băng, phần nổi (phần được chẩn đoán) chiếm một phần nhỏ, còn phần lớn chưa được chẩn đoán (phần chìm của tảng băng). Nghiên cứu Aus Diab – Australia [14], khẳng định rằng ở lứa tuổi ≥ 25 cứ một người được chẩn đoán có bệnh ĐTĐ thì lại có một người chưa được chẩn đoán (tỉ lệ 50: 50). Các nghiên cứu khác ở Nam Á hoặc người châu Phi, tỉ lệ này chiếm từ 22 - 23% [9]. Có nhiều yếu tố nguy cơ làm ĐTĐ trở thành “đại dịch”. Nguyên nhân hàng đầu là giảm hoạt động thể lực và chế độ ăn uống giầu năng lượng, ít chất Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
5 xơ. Đây cũng chính là nguyên nhân chính dẫn tới thừa cân béo phì - Căn bệnh đặc trưng của thế kỷ. Bệnh béo phì, đặc biệt béo bụng được xem là yếu tố “đương nhiên” tiến tới kháng insulin và hội chứng rối loạn chuyển hóa và cũng đương nhiên tiến tới ĐTĐ, chiếm 1/4 dân số ở các nước công nghiệp phát triển [7]. Ở Mỹ, từ năm 1990 - 1998, cân nặng trung bình của nam giới tăng 3,4 kg và nữ giới tăng 3,9 kg, tương đương với tỉ lệ bệnh ĐTĐ từ 4,9% - 6% [27]. Rối loạn dung nạp glucose và suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói sẽ làm phát triển tình trạng kháng insulin tiến tới ĐTĐ. Hiện nay, có từ 10 - 25% dân số các nước phương Tây có rối loạn dung nạp glucose [40]. Ngoài ra có một số yếu tố được coi có nguy cơ cao khác dễ có khả năng phát triển đến bệnh ĐTĐ như: tuổi ≥ 45, người có BMI ≥ 25, người thân thế hệ cận kề bị bệnh ĐTĐ, tăng huyết áp vô căn, phụ nữ có tiền sử sản khoa đặc biệt (ĐTĐ thai kỳ, sinh con to ≥ 4 kg) [4], [6], [44]. 1.2. Phân loại đái tháo đƣờng Đái tháo đường được chia làm 2 loại [25]: - Đái tháo đường týp 1: Thường gặp ở người trẻ tuổi (
6 đoán ra thì tổn thương mắt đã ở giai đoạn gần mù. Có những người tình cờ phát hiện ra đái tháo đường khi đi khám mắt [19], [51]. 1.3. Các biến chứng của bệnh đái tháo đƣờng Biến chứng của bệnh ĐTĐ thường được chia ra theo thời gian xuất hiện và mức độ của các biến chứng. Các biến chứng của bệnh đái ĐTĐ thường là hậu quả của chẩn đoán muộn, điều trị không thích hợp, hoặc do nhiễm khuẩn cấp tính. Biến chứng vi mạch liên quan đến mạch máu nhỏ (võng mạc, thần kinh, thận); biến chứng mạch máu lớn (tim, não, mạch máu ngoại vi), thậm chí các biến chứng này có ngay tại thời điểm được phát hiện, nhất là ở người bệnh ĐTĐ [18]. Đây là nguyên nhân không chỉ làm tăng gánh nặng kinh tế của mỗi cá nhân, mỗi cộng đồng, mà còn là lý do chủ yếu làm suy giảm chất lượng cuộc sống của người mắc bệnh ĐTĐ. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của tăng glucose máu trong quá trình phát triển của các biến chứng ở người bệnh ĐTĐ typ1 và ĐTĐ typ2 đều như nhau đối với các bệnh như: Bệnh tim, đột quỵ… loét bàn chân hoại thư và cắt cụt chi dưới, giảm thị lực và mù lòa, rối loạn chức năng cương, các biểu hiện khác của bệnh lý thần kinh [38]. Ở khu vực Tây Thái Bình Dương, bệnh ĐTĐ là một trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong. Những nguyên nhân trực tiếp gây tử vong thường là những biến chứng của bệnh ĐTĐ, trong đó hay gặp nhất là bệnh tim và đột quỵ, chiếm 75% số tử vong của người ĐTĐ ở các nước phát triển. Tại nhiều quốc gia đột quỵ và suy thận là nguyên nhân tử vong thường gặp nhất của người bị bệnh ĐTĐ. Ước tính tuổi thọ trung bình của bệnh nhân ĐTĐ giảm 5 - 10 năm so với người không bị ĐTĐ [7]. Ở nhiều nước đang phát triển, nguyên nhân phổ biến nhất buộc phải cắt cụt chi là do nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ gây nhiễm trùng máu. Ở các quốc gia này, cắt cụt chi do ĐTĐ chỉ đứng thứ 2 sau tai nạn xe máy và tai nạn công nghiệp. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
7 Về bệnh lý vi mạch, ở các nước có nền kinh tế phát triển, bệnh VM ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa và giảm thị lực ở người trên 60 tuổi. Sau 15 năm bị ĐTĐ, khoảng 2% số người bệnh bị mù trong khi 10% bị giảm thị lực nặng [40]. Nếu như bệnh VM ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp hàng đầu, thì suy thận giai đoạn cuối đứng vào hàng thứ 2. Tần suất thay đổi tùy quần thể và liên quan với mức độ nặng, nhẹ của bệnh và thời gian mắc bệnh [6], [22]. Theo thống kê của WHO, tại khu vực châu Á - Thái Bình Dương có khoảng 35% số người ĐTĐ trong khu vực bị bệnh VM, một số vùng đặc biệt ở các quần đảo Thái Bình Dương tỉ lệ bệnh VM là 40%, tỉ lệ bệnh thần kinh 12%, tỉ lệ bệnh mạch máu ngoại biên 10%, và tỉ lệ cắt cụt chi thay đổi từ 1 - 7% [9]. 1.4. Biến chứng mắt ở bệnh nhân đái tháo đƣờng 1.3.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý mắt 1.3.1.1. Đặc điểm giải phẫu mắt Nhãn cầu được chia thành hai phần [7], [26]: - Phần trước nhãn cầu gồm: Giác mạc, mống mắt, góc mống - giác mạc, thể mi và thể thủy tinh. - Phần sau nhãn cầu gồm: Củng mạc, VM và dịch kính. Màng bồ đào là một màng liên kết lỏng lẻo chứa nhiều mạch máu và tế bào sắc tố đen. Màng này gồm có ba phần: Mống mắt, thể mi, hắc mạc. + Mống mắt hình tròn có lỗ thủng ở giữa tròn như lỗ đồng xu gọi là đồng tử. Mống mắt nằm sau giác mạc, phía trước thủy tinh thể ngăn cách ra tiền phòng và hậu phòng. + Thể mi bắt đầu từ chân mống mắt tới hắc mạc ở phía sau. Thể mi có chức năng tham gia điều tiết để nhìn rõ vật ở gần và tiết ra thủy dịch. + Hắc mạc: Tiếp theo thể mi, mặt ngoài tiếp giáp với củng mạc, phía trong tiếp giáp VM, phía sau kết thúc ở gai thị. Hắc mạc là một màng liên kết lỏng lẻo có chứa nhiều mạch máu và tế bào sắc tố đen. Nhiệm vụ của hắc Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
8 mạc: Nuôi dưỡng nhãn cầu và tạo cho nhãn cầu thành một buồng tối để ảnh của vật được in rõ trên VM. Thủy tinh thể là một thấu kính trong suốt, hai mặt lồi không có mạch máu, nằm dọc sau mống mắt. Nó là lưỡng chiết quang học. Đặc điểm chủ yếu của thủy tinh thể là có thể thay đổi bán kính độ cong khi điều tiết, nhờ đó mà có thể hội tụ ánh sáng trên VM. Dịch kính: Khoang dịch kính được giới hạn ở phía trước bởi thủy tinh thể và các dây chằng Zinn, ở phía sau là VM và gai thị. Giữa dịch kích và VM có những chỗ dính chặt quanh gai thị và vùng hoàng điểm. Hình 1.1. Thiết đồ bổ dọc nhãn cầu 1.3.1.2. Đặc điểm giải phẫu võng mạc VM bao bọc mặt trong của nhãn cầu. VM được cấu tạo hai lớp khác biệt nhau về mặt phôi học: Biểu mô sắc tố, võng mạc thần kinh cảm thụ; về mặt lâm sàng người ta tách biệt ra: Vùng hoàng điểm là vùng VM trung tâm có hình bầu dục. Vùng trung tâm hoàng điểm, khi khám ta thấy vùng này sẫm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
9 màu hơn, vàng hơn và có một ánh trung tâm hoàng điểm, có khả năng phân tách cao, do đó cho thị lực tối đa, gọi là thị lực trung tâm (10/10) [7], [26]. 1.3.1.3. Đặc điểm tuần hoàn võng mạc - Hệ thống động mạch và tĩnh mạch [7], [26]. Động mạch trung tâm VM bắt nguồn từ động mạch mắt tới nhãn cầu, khi cách cực sau của nhãn cầu khoảng 14 mm, động mạch chui vào giữa trục thần kinh thị giác đi tới VM ở đĩa thị. Ở đĩa thị động mạch chia làm hai nhánh: Trên, dưới, mỗi nhánh lại tiếp tục phân đôi cho hai nhánh: Nhánh động mạch thái dương trên và động mạch mũi trên, nhánh động mạch thái dương dưới và động mạch mũi dưới. Các nhánh tiếp tục phân đôi để đi vào nuôi dưỡng các vùng VM tương ứng. Nếu một nhánh động mạch nào đó bị tắc thì cả vùng VM đó bị tổn thương vì không được nuôi dưỡng. Tĩnh mạch cũng phân bố tương tự như vậy. Động mạch và tĩnh mạch được bao quanh bởi một bao xơ chung nên khi thành động mạch bị dày lên thì tĩnh mạch bị đè bẹp, xuất hiện dấu hiệu bắt chéo động tĩnh mạch. - Hệ thống mao mạch. Các mao mạch tách ra khỏi các tiểu động mạch đi sâu vào lớp giữa của VM tới lớp rối ngoài. Thành của mao mạch VM chỉ có một màng đáy có một lớp tế bào ở bên ngoài và một lớp nội mô bên trong xếp khít nhau. Những tế bào nội mô không có lỗ hở, nối với nhau rất khít, tạo nên hàng rào máu VM trong. Mạng lưới mao mạch có một sự phân bố đặc biệt: + Ở hoàng điểm: Có một vùng vô mạch ở trung tâm với đường kính khoảng 0,5 mm bao quanh vùng này hệ mao mạch VM nối tiếp nhau như những vòng quai, là nơi dày nhất của VM. + Vùng VM ngoại vi: Động mạch tận cùng bằng những vòng cung mà những vòng cung này cho rất ít nhánh nên sự nuôi dưỡng rất nghèo nàn. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
10 + Vùng đĩa thị: VM quanh đĩa thị có một mạng mao mạch phụ nằm trong lớp sợi thần kinh đi về phía thái dương trên và dưới. 1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của tổn thương mắt do đái tháo đường 1.3.2.1. Cơ chế đục thủy tinh thể do đái tháo đường Sinh bệnh học của đục thủy tinh thể do đái tháo đường ở người cho đến nay vẫn chưa thực sự sáng tỏ. Đã có một vài nghiên cứu lý thuyết về vai trò của đái tháo đường trong việc gây ra đục thủy tinh thể. Theo Duke – Elder đục thủy tinh thể trong bệnh đái tháo đường là do giảm nồng độ Plasma trong thủy tinh, nồng độ Plasma thấp trong thủy dịch liên quan đến thủy tinh thể và dẫn đến thủy tinh thể ngấm nước, cuối cùng làm đục thủy tinh thể [52]. Hiện nay, nhiều xu hướng nghiêng về giả thuyết cho rằng bệnh ĐTĐ có ảnh hưởng tới độ trong suốt, chiết xuất và biên độ điều tiết của thủy tinh thể. Do glucose máu tăng sẽ khuyếch tán vào thủy tinh thể và glucose tăng trong thể dịch. Một phần glucose được men Aldose Reductase chuyển thành Sorbitol, chất này không được chuyển hoá mà tích tụ tại thủy tinh thể, ngấm vào các sợi thủy tinh thể gây xơ hóa và tạo thành đục thủy tinh thể. Đồng thời tình trạng Hydrat hoá có thể ảnh hưởng đến chiết xuất khúc xạ của thủy tinh thể. Những biến đổi khúc xạ thường là cận hoặc viễn. Bệnh nhân ĐTĐ sẽ xuất hiện sớm hơn so với người cùng tuổi [43]. Aldose Reductase Glucose + NADPH + H+ Sorbitol + NADP Sorbitol + NAD Sorbitol Fructose + NADH + H+ Dehydrogenase Đục thủy tinh thể do ĐTĐ có 3 thể: Thể “bông tuyết” hay đục thủy tinh thể chuyển hoá, đục thủy tinh thể tuổi già và đục thủy tinh thể biến chứng hay đục thủy tinh thể thứ phát [1], [6], [7]. + Đục thủy tinh thể chuyển hoá: Là loại đục thủy tinh thể do ĐTĐ thực sự, chủ yếu gặp ở ĐTĐ typ1, xuất hiện đột ngột, tiến triển nhanh và làm mờ toàn bộ thủy tinh thể, có thể xảy ra cả 2 mắt, liên quan nhiều đến glucose máu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
11 và glucose máu không được kiểm soát tốt, với các tổn thương giống như “bông tuyết” hay “cục bông gòn” bắt đầu ở vùng dưới vỏ của thủy tinh thể. Tình trạng của thủy tinh thể có thể được cải thiện, nếu kiểm soát glucose máu tốt, nhất là khi bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn mới bắt đầu. + Đục thủy tinh thể tuổi già là dạng đục thủy tinh thể thường gặp nhất trong ĐTĐ. Nhiều bằng chứng cho thấy những bệnh nhân ĐTĐ có nhiều nguy cơ biến đổi thủy tinh thể do tuổi già, những biến đổi này gặp ở lứa tuổi trẻ so với những bệnh nhân không ĐTĐ. Với những bệnh nhân ĐTĐ, những thay đổi theo tuổi của xơ nhân hoặc đục vỏ và dưới vỏ phát triển ở tuổi sớm hơn so với những người không bị ĐTĐ: 59% ở người mắc bệnh ĐTĐ khởi phát muộn tuổi 30 - 54 so với 12% những người đối chứng ghép cặp theo tuổi. Về mặt chuyển hoá, sự tích tụ Sorbitol trong thủy tinh thể kèm theo những biến đổi Hydrat hoá sau đó và sự tăng glucosyl hoá protein trong thủy tinh thể của bệnh nhân ĐTĐ có thể góp phần thúc đẩy hình thành đục thủy tinh thể do tuổi già ở những bệnh nhân ĐTĐ. Hiện tại không thể phân biệt được đục thủy tinh thể do ĐTĐ với đục thủy tinh thể tuổi già của nguời không mắc ĐTĐ. + Đục thủy tinh thể biến chứng, hay đục thủy tinh thể kết hợp với bệnh mắt khác như: Viêm mống mắt thể mi, viêm màng mạch VM, cận thị nặng hoặc bong VM. Tỉ lệ này không khác biệt có ý nghĩa so với ở nhóm người không mắc bệnh ĐTĐ. 1.3.2.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh võng mạc đái tháo đường Bệnh ĐTĐ là bệnh của hệ thống vi mạch VM (cả mao động mạch lẫn mao tĩnh mạch). Đặc trưng của các cơ chế tổn thương trong bệnh võng mạc ĐTĐ là những vi tắc mạch và tăng tính thấm của thành mao mạch. Ở người ĐTĐ có hai rối loạn riêng biệt đều có liên quan đến mức glucose máu cao. Khi glucose máu tăng trong tế bào, chuyển hoá glucose sẽ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
12 theo con đường hình thành những rượu có nhiều nhóm OH làm tích tụ Sorbitol (là một loại rượu của glucose) trong tế bào, làm mất khả năng chuyển hoá của tế bào, làm tăng khả năng khuyếch tán oxy tế bào yếu đi và làm VM thiếu oxy gây phá huỷ nội mô hệ mạch VM gây phù VM, tuy nhiên những mạch lớn hơn trong hệ thống mạch máu của cơ thể cũng có thể bị tổn thương gây bệnh cảnh của tắc mạch, hoại tử vùng trên cơ thể. * Vi tắc mạch. - Dị thường các thành phần trong lòng mạch máu. + Các hồng cầu: Khả năng giải phóng oxy bị giảm sút, hồng cầu bị biến dạng do tỉ lệ hemoglobin gắn glucose tăng lên (hemoglobin glucose), đây là loại hemoglobin có ái lực mạnh và bền vững khi kết hợp với oxy. Do vậy, giảm sự khuyếch tán nội mạc bị phá huỷ và tăng sinh. Tổn thương thường không thuần nhất, oxy tự do cho tổ chức gây thiếu oxy VM. Độ tập hợp của hồng cầu tăng do tăng tỉ lệ sợi huyết và các  Globulin huyết tương. + Các tiểu cầu: Tăng độ tập trung, kết tập tiểu cầu sẽ dẫn đến hư hại thành mạch, đời sống tiểu cầu giảm, hậu quả cuối cùng là tạo nên những tập hợp tiểu cầu tự phát tuần hoàn gây huyết khối, làm tắc vi mạch trong VM. - Biến đổi thành mạch. Màng đáy dày lên, màng bên cạnh những mao mạch bị biến đổi có những mao mạch hoàn toàn bình thường. Đặc biệt trong ĐTĐ là rối loạn tương quan giữa tế bào thành và tế bào nội mô, bình thường tỉ lệ 1/1 nhưng trong bệnh ĐTĐ tế bào thành giảm hay mất làm các mao mạch xung huyết, thành mao mạch dày lên tạo thành vi phình mạch. * Tăng tính thấm thành mạch. Các tế bào đáy của thành mao mạch VM bình thường rất kín, tạo thành hàng rào máu VM trong. Trong bệnh ĐTĐ hàng rào máu VM trong không Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
13 còn giữ được đặc tính này, hậu quả là có thể gây xuất huyết hoặc phù VM lan toả hay cục bộ. - Phù VM lan tỏa là do hệ thống vi mạch bị giãn và xuất hiện nhiều lỗ dò. - Phù VM cục bộ thường xuất phát từ các vi phình mạch và các đoạn cuối của vi mạch bị giãn ra, khi phù lâu ngày sẽ gây lắng đọng lipid, cholesterol, chất lắng đọng này gọi là các xuất tiết cứng, vây quanh các vùng phù, những xuất tiết này thường tạo thành những vòng tròn quanh hoàng điểm. Các nhà lâm sàng thì coi xuất tiết cứng là dấu hiệu để chẩn đoán chắc chắn phù VM và phù hoàng điểm [1], [9]. Các tổn thương võng mạc của bệnh võng mạc đái tháo đường không có sự khác biệt nhau giữa týp 1 và týp 2 của bệnh đái tháo đường [35]. Đái tháo đƣờng Mao Mạch Huyết Động Máu . Tăng độ dầy màng nền . Tăng dòng máu . Tăng độ nhớt . Tăng gắn Glucose . Tăng thẩm thấu . Tăng kết dính và . Tăng gốc tự do ngưng tụ tiểu cầu . Tổn thương nội mô Dầy màng nền, tăng tính thẩm thấu Hẹp mao mạch Nhồi máu vi mạch, tắc vi mạch Sơ đồ: Cơ chế bệnh sinh của biến chứng vi mạch [20]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
14 1.3.3. Phân loại giai đoạn tổn thương bệnh võng mạc đái tháo đường [37] 1.3.3.1. Tổn thương cơ bản (bệnh võng mạc không tăng sinh) - Các vi phình mạch: biểu hiện bằng những chấm đỏ, khi chụp mạch huỳnh quang các vi phình mạch trông như một vệt huỳnh quang tròn. - Xuất huyết: Các nhóm xuất huyết tách rời hay tụ thành từng nhóm, có những xuất huyết khác hình ngọn lửa dọc ngoằn ngoèo như thân cây chết. - Phù nề võng mạc: Do tăng tính thấm của mao mạch võng mạc. Trên chụp mạch huỳnh quang thấy khuếch tán hoặc khu trú chất màu. - Phù hoàng điểm toả lan được phát hiện bằng chụp mạch thấy có tỏa lan chất màu vào hoàng điểm. - Phù hoàng điểm dạng nang: thấy ở những giai đoạn muộn của chụp mạch ký huỳnh quang, thể hiện bằng sự tích tụ các chất màu. - Xuất tiết cứng. 1.3.3.2. Bệnh võng mạc tiền tăng sinh Là hình thái lâm sàng báo trước nguy cơ cao về bệnh võng mạc tăng sinh, hình thái này được xác định bởi: - Xuất tiết bông: là dấu hiệu quan trọng nhất, số lượng trên 5 xuất tiết bông. - Các vòng nối thông (shunt) động tĩnh mạch: liên quan tới dấu hiệu tắc mao mạch, xuất hiện sự nối thông từ động mạch sang tĩnh mạch. Trên lâm sàng thấy mạch nhỏ, màu đỏ, đường kính không đều chạy từ động mạc sang tĩnh mạch. - Các bất thường tĩnh mạch: tĩnh mạch giãn hình tràng hạt. - Các bất thường động mạch: Động mạch võng mạc chu biên co nhỏ, có hình ảnh giống như tắc nhánh động mạch võng mạc. - Thiếu máu võng mạc chu biên. - Xuất huyết rộng trong võng mạc. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
15 1.3.3.3. Bệnh võng mạc tăng sinh * Có thể gặp các tổn thương sau: - Các tân mạch trước võng mạc - Các tân mạch trước hoàng điểm - Các tân mạch gai thị: các tân mạch xuất hiện trên gai thị hoặc trong vòng một đường kính gai. - Bong võng mạc co kéo. - Tân mạch mống mắt. * Bệnh VM tăng sinh do ĐTĐ nhanh chóng đe dọa đến thị lực bởi: - Các mạch máu tân tạo luôn có nguy cơ chảy máu, đặc biệt khi chúng bị kéo dài ra bởi sự co kéo của thủy tinh thể. - Sự tăng sinh của các mô xơ tiếp sau khi đã có tăng sinh các mạch máu dẫn đến hậu quả co kéo làm bong VM. 1.5. Đục thủy tinh thể và bệnh võng mạc đái tháo đƣờng theo một số nghiên cứu trong và ngoài nƣớc 1.5.1. Trên thế giới Theo những nghiên cứu gần đây nhất của một số tác giả cho thấy tỉ lệ đục thủy tinh thể do đái tháo đường là 5,12%, đối với những bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường có thời gian mắc bệnh lâu thì tỉ lệ đục thủy tinh thể chiếm tỉ lệ cao hơn so với những người bị đái tháo đường với thời gian mắc bệnh ngắn [47]. Tác giả Jean - Atoine - Bernanel [6], tỉ lệ bệnh nhân đục thủy tinh thể 16% và thường gặp đục thủy tinh thể khi ĐTĐ 5 - 6 năm. Trong khi đó Towns và Casey (Mỹ) nghiên cứu 922 bệnh nhân ĐTĐ typ2 đục thủy tinh thể gặp là 52% [27]. Năm 1851, HelmohHz là nhà khoa học đầu tiên trên thế giới mô tả tổn thương VM trong ĐTĐ. Năm 1988, Nettleshing đã mô tả bệnh VM tăng sinh, Premalate (1999) Ấn Độ cho thấy tỉ lệ tổn thương VM ở bệnh nhân ĐTĐ là Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
16 34,2%. Wannee Nituinant (1999) cho biết tại Thái Lan tỉ lệ tổn thương VM ở bệnh nhân ĐTĐ là 32%. Một số nghiên cứu của các tác giả [49] tại Mỹ cho thấy: Nghiên cứu dịch tễ học của bệnh võng mạc đái tháo đường Wisconsin, 15 năm sau khi chẩn đoán của bệnh đái tháo đường, bệnh võng mạc có tỉ lệ gần 97% với đái tháo đường typ 1, 80% với đái tháo đường typ2 được điều trị bằng insulin, và 55% số bệnh nhân đái tháo đường typ 2 không được điều trị với insulin. Giai đoạn nghiêm trọng nhất của bệnh võng mạc, tăng nhanh thoái hóa võng mạc rất rõ 15 năm sau khi chẩn đoán trong 30% với đái tháo đường typ 1, 10 - 15% với đái tháo đường typ 2 được điều trị bằng insulin và 5% với đái tháo đường typ 2 không được điều trị bằng insulin. Dựa trên số liệu báo cáo từ Hiệp hội Quốc gia phòng tránh mù lòa cho thấy tỉ lệ mù được đăng ký do bệnh đái tháo đường ở Hoa Kỳ được ước tính là 6,1% đối với nam và 9.7% là nữ. Theo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ, đái tháo đường làm cho 8% người bị mù và là nguyên nhân hàng đầu của các trường hợp mới bị mù ở người lớn độ tuổi 20 - 74 tuổi. Qua nghiên cứu của một số tác giả [43] tại Oman cho thấy tỉ lệ của bệnh tổn thương võng mạc do đái tháo đường là 14,39% (95% CI 13,46-15,31). Đàn ông có tỉ lệ bệnh tổn thương võng mạc cao hơn đáng kể so với phụ nữ. Tỉ lệ bệnh võng mạc được cao hơn ở 2 nhóm tuổi 50 - 59 và 60 - 69. Tỉ lệ bệnh tổn thương võng mạc nền do đái tháo đường là 8,65%, bệnh tổn thương võng mạc tiến triển do đái tháo đường là 2,66%. Tại Pháp một nghiên cứu cho thấy khoảng 2,5 triệu người bị bệnh đái tháo đường. Tỉ lệ bệnh hiện tại là 3%, với tốc độ tăng 4,8% trong 5 năm qua và dự kiến tăng 50% vào năm 2025 [46]. Trong một nghiên cứu ở những người > 60 tuổi ở Los Angeles cho thấy Người cao tuổi bị đái tháo đường có tỉ lệ cao về bệnh của mắt. Khoảng 17% - 35% người bị bệnh đái tháo đường trên 65 tuổi có bệnh tổn thương võng mạc do đái tháo đường, và hơn 8% bị phù võng mạc trung tâm [28]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
17 Tỉ lệ bệnh VM ĐTĐ tăng theo thời gian bị bệnh. Theo Francoise Rousselie khi bị bệnh ĐTĐ typ2 dưới 5 năm bệnh VM là 10 - 20%, > 15 năm bệnh VM là 40% - 60%, và 25 năm: 50% - 70%. Sau 25 năm tỉ lệ bệnh VM sẽ tiếp tục tăng [32]. Theo Wisconsin: Để hạ glucose máu có dùng insulin, tỉ lệ mắc bất kỳ tổn thương VM nào là 70%, những người không dùng insulin để hạ glucose máu có tỉ lệ hiện mắc bất kỳ tổn thương VM nào là 39,0% [34]. 1.5.2. Ở Việt Nam Đục thủy tinh thể là tổn thương thường gặp trong bệnh ĐTĐ và cũng là nguyên nhân gây giảm và mất thị lực cho bệnh nhân. Lê Huy Liệu và cộng sự [19] thống kê trên 476 bệnh nhân ĐTĐ nằm tại khoa nội tiết từ 1984 - 1988 biến chứng mắt 33,40%, trong đó đục thủy tinh thể là 22,48%, Phạm Hồng Hoa 1995 [14] qua 1591 bệnh nhân ĐTĐ nằm tại khoa nội tiết từ 1983 - 1984 thấy tổn thương mắt 21,10% trong đó đục thủy tinh thể là 11,7%. Thái Hồng Quang [22] qua 120 bệnh nhân ĐTĐ tại viện 103 thấy đục thể thủy tinh 17,50% xuất hiện sớm < 5 năm. Phạm Thị Hồng Hoa [13] qua 100 bệnh nhân ĐTĐ thấy đục thể thủy tinh 30%. Đặng Văn Hòa [17] trên 170 bệnh nhân tại Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên năm 2007 thấy đục thủy tinh thể 52,94%. Bệnh nhân ĐTĐ typ2 bị đục thủy tinh thể nhiều hơn ĐTĐ typ1: Typ1 gặp 10%, typ2 gặp 43,33%. Bệnh VM ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp gây mù lòa. Việc đánh giá tổn thương VM dựa vào đo thị lực. Nhưng để xác định phải soi đáy mắt, gần đây chụp mạch huỳnh quang thực hiện ở đa số các trường hợp có tổn thương VM, giúp xác định chính xác các tổn thương VM, những vùng không được tưới máu đánh giá được tình trạng vi mạch quanh hoàng điểm và các tân mạch. Ở Việt Nam, trong khoảng 10 năm gần đây đã có một số nghiên cứu về những biến chứng mắt ở bệnh nhân đái tháo đường: nghiên cứu của Thái Hồng Quang [22] cho thấy tỉ lệ biến chứng VM là 43%. Tạ Văn Bình và cộng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
18 sự [6] cho thấy: 15% bệnh nhân ĐTĐ typ2 có bệnh lý VM tại thời điểm chẩn đoán, 55% người bệnh có bệnh lý VM sau 15 năm. Phạm Thị Hồng Hoa [13] thấy tổn thương VM ở bệnh nhân ĐTĐ typ2 là 45%. Bệnh VM ĐTĐ có thể gặp ở cả tuổi trẻ cũng như ở người nhiều tuổi. Thái Hồng Quang [22] thống kê có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng nhiều nhất vẫn là > 40 tuổi. Trong nghiên cứu của Đặng Văn Hòa tỉ lệ tổn thương VM là 22,94% [17]. Như vậy, bệnh tổn thương võng mạc do đái tháo đường là một vấn đề y tế công cộng quan trọng. Đây là nguyên nhân chính gây mù ở bệnh nhân đái tháo đường và là nguyên nhân quan trọng nhất gây mù ở những người vẫn trong giai đoạn làm việc [55]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
19 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán là ĐTĐ, vào khám, điều trị ngoại trú và nội trú tại khoa Khám bệnh và khoa Nội tiết - Hô hấp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 9/2009 đến tháng 6/2010. - Địa điểm nghiên cứu: khoa Nội tiết - Hô hấp, khoa Khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu mô tả. 2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu p.q - Cỡ mẫu: được tính theo công thức: n  Z12 2 d2 Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu. Z12 : Hệ số giới hạn tin cậy = 1,96 2 d2: Độ chính xác tương đối của ước lượng, chọn d = 0,04 Chọn p = 0,25 (25%) (Dựa vào kết quả nghiên cứu trước trên 250 bệnh nhân ĐTĐ ở bệnh viện Chợ Rẫy thì tỉ lệ mắc bệnh võng mạc đái tháo đường là 25% [21]) q = 1 - p → q = 0,75 0,25  0,75 Thay vào công thức ta có: n  1,962  450 (bệnh nhân) 0,042 Vậy cỡ mẫu trong nghiên cứu này là 450 bệnh nhân. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn