Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu nồng độ kháng thể anti CCP huyết thanh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại Thái Nguyên

Chia sẻ: Tiêu Kính Đằng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:81

Thêm vào BST

Báo xấu

33
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận văn được thực hiện với mục tiêu: mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm khớp dạng thấp. Xác định mối liên quan giữa nồng độ kháng thể anti CCP huyết thanh với một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn Thạc sĩ Y học: Nghiên cứu nồng độ kháng thể anti CCP huyết thanh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC TRẦN THỊ HẢI YẾN NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ KHÁNG THỂ ANTI CCP HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.01.40 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: TS. LƢU THỊ BÌNH THÁI NGUYÊN - 2014 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố dưới bất kỳ hình thức nào. Thái Nguyên, ngày 24 tháng 10 năm 2014 Tác giả Trần Thị Hải Yến Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
ii LỜI CẢM ƠN Với lòng biết ơn chân thành em xin gửi lời cảm ơn tới: - Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. - Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, khoa Cơ Xương Khớp, khoa Nội - Khám bệnh, khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Sinh hóa, khoa Vi sinh bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Bệnh viện trường Đại học Y Thái Nguyên, Bệnh viện A Thái Nguyên. Với lòng biết ơn chân thành em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: - Tiến sĩ Lưu Thị Bình - Giảng viên bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã trực tiếp hướng dẫn tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp. - Tập thể cán bộ nhân viên khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Khoa Nội - Khám bệnh Bệnh viện trường Đại học Y Thái Nguyên, Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện A Thái Nguyên đã luôn giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu. Xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: Gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã hết lòng giúp đỡ động viên tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu để hoàn thành luận văn này. Xin chân thành cảm ơn! Thái Nguyên, ngày 24 tháng 10 năm 2014 Tác giả Trần Thị Hải Yến Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i LỜI CẢM ƠN .................................................................................................. ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT .................................................................... iiii DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ v DANH MỤC SƠ ĐỒ BIỂU ĐỒ .................................................................... vi ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Đại cương về bệnh viêm khớp dạng thấp .................................................. 3 1.2. Xét nghiệm kháng thể anti CCP............................................................... 14 1.3. Tình hình nghiên cứu kháng thể anti CCP trong bệnh viêm khớp dạng thấp .. 17 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 24 2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 24 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 26 2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 26 2.4. Xử lí kết quả nghiên cứu .......................................................................... 36 2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 36 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 37 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................ 37 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp . 39 3.3. Xác định mối liên quan giữa kháng thể anti CCP huyết thanh với một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng............................................................. 44 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 49 4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu ....................................... 49 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm khớp dạng thấp ...... 50 4.3. Mối liên quan của kháng thể anti CCP với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. ........................................................................................... 58 KẾT LUẬN .................................................................................................... 65 KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 68 DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN PHỤ LỤC Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACR Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (American collegue of rheumatology) Anti-CCP Kháng thể Peptid hóa dạng vòng (Anti- cyclic citrullinated peptide) CRP Protein phản ứng C (C reactive protein) CKBS Cứng khớp buổi sáng DAS Thang điểm Hoạt động của bệnh (Disease activity score) ELISA Kỹ thuật miễn dịch hấp phụ enzym (Enzyme linked immunosorbent assay) EULAR Hội thấp khớp học Châu Âu (European Leaugue Against Rhummatism) RF Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor) VAS Thang điểm đánh giá mức độ đau (Visual analogue scale) VKDT Viêm khớp dạng thấp Vss Tốc độ máu lắng Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
v DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố tuổi của các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp ............................37 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.........................................................38 Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư...................................................................38 Bảng 3.4. Đặc điểm giai đoạn bệnh trên lâm sàng .....................................................39 Bảng 3.5. Một số triệu chứng lâm sàng khác..............................................................40 Bảng 3.6. Đánh giá mức độ đau (theo VAS) và tiến triển của bệnh (theo chỉ số Ritchie) ..........................................................................................................41 Bảng 3.7. Giai đoạn tổn thương khớp trên X-quang theo Stein Brocker ư ..............42 Bảng 3.8. Kết quả một số xét nghiệm máu .................................................................42 Bảng 3.9. Kết quả xét nghiệm miễn dịch trong huyết thanh (yếu tố dạng thấp RF và kháng thể anti CCP ) ..................................................................43 Bảng 3.10. Nồng độ của kháng thể anti CCP (+) trong huyết thanh.........................43 Bảng 3.11. Liên quan giữa xét nghiệm kháng thể anti CCP huyết thanh với giới tính. 44 Bảng 3.12. Liên quan giữa xét nghiệm kháng thể anti CCP huyết thanh với giai đoạn bệnh trên lâm sàng ...............................................................................44 Bảng 3.13. Liên quan giữa xét nghiệm kháng thể anti CCP huyết thanh với mức độ đau khớp trên lâm sàng (theo VAS) .......................................................45 Bảng 3.14. Liên quan giữa xét nghiệm kháng thể anti CCP huyết thanh với thời gian cứng khớp buổi sáng ............................................................................45 Bảng 3.15. Liên quan giữa xét nghiệm kháng thể anti CCP huyết thanh với số lượng khớp viêm ...........................................................................................46 Bảng 3.16. Liên quan giữa xét nghiệm kháng thể anti CCP huyết thanh với tốc độ máu lắng giờ đầu...........................................................................................46 Bảng 3.17. Liên quan giữa xét nghiệm kháng thể anti CCP huyết thanh với giai đoạn tổn thương trên Xquang ......................................................................47 Bảng 3.18. Liên quan giữa xét nghiệm kháng thể anti CCP với tiêu chuẩn chẩn đoán ACR và EULAR .................................................................................47 Bảng 3.19. Kết quả xét nghiệm Anti CCP kết hợp với RF huyết thanh ...................48 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
vi DANH MỤC SƠ ĐỒ BIỂU ĐỒ Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp ................................... 7 Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ...................................................... 37 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân viêm khớp dạng thấp chẩn đoán theo tiêu chuẩn EULAR 2010 và ACR 1987 ............................................ 38 Bảng 3.4. Đặc điểm giai đoạn bệnh trên lâm sàng.......................................... 39 Biểu đồ 3.4. Đặc điểm vị trí khớp khởi phát viêm đầu tiên ............................ 40 Biểu đồ 3.5. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh của các .................................. 41 bệnh nhân theo chỉ số DAS 28 ................................................... 41 Biểu đồ 3.6. So sánh độ nhạy của xét nghiệm anti CCP và RF huyết thanh theo các giai đoạn bệnh........................................................................45 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh viêm khớp mạn tính thường gặp nhất trong nhóm bệnh khớp viêm. Bệnh được xếp vào nhóm bệnh tự miễn. Cho đến nay vẫn chưa rõ nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh. Trên thế giới tỉ lệ VKDT vào khoảng 1% dân số [51]. Bệnh thường gặp ở nữ giới tuổi trung niên. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng viêm màng hoạt dịch của nhiều khớp dẫn đến tổn thương sụn khớp và xương dưới sụn không hồi phục. Sự phá hủy sụn khớp và xương dưới sụn dẫn đến hậu quả dính, biến dạng khớp và dẫn đến tàn phế cho người bệnh. Việc chẩn đoán và điều trị bệnh VKDT trong giai đoạn sớm là rất có giá trị để ngăn chặn sự phá hủy khớp, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Chẩn đoán bệnh VKDT nếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng và chụp Xquang thường chỉ được phát hiện được bệnh ở giai đoạn muộn. Để chẩn đoán sớm nhiều trường hợp phải dựa vào xét nghiệm miễn dịch [4], [34]. Hiện nay chẩn đoán VKDT thường được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của hội thấp khớp Hoa Kì năm 1987 (ACR) và Hội thấp khớp châu Âu 2010 (EULAR) bao gồm các tiêu chuẩn về lâm sàng, tiêu chuẩn Xquang, tiêu chuẩn miễn dịch; trong đó xét nghiệm yếu tố dạng thấp RF (Rheumatid factor) là tiêu chuẩn miễn dịch duy nhất trong tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR 1987 [12], [47]. Tuy nhiên ở giai đoạn đầu của bệnh các dấu hiệu lâm sàng thường không điển hình, yếu tố dạng thấp có thể xuất hiện muộn thường sau 2 năm. Yếu tố dạng thấp là một yếu tố miễn dịch được biết từ rất sớm, xét nghiệm RF được áp dụng trong lâm sàng nhằm mục đích chẩn đoán từ hơn 50 năm nay, xét nghiệm này có độ nhạy tương đối cao nhưng độ đặc hiệu không cao. Bởi có thể tìm thấy yếu tố dạng thấp trong một số bệnh tự miễn khác, ở người già… [1]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
2 Năm 1998, Shellerkens và cộng sự đã tìm thấy sự xuất hiện của một tự kháng thể kháng peptide citrullin dạng vòng là anti cyclic citrullinated peptide antibiodies (anti CCP) đã được tìm thấy trong huyết thanh bệnh nhân VKDT, tự kháng thể này được phát hiện bằng xét nghiệm ELISA. Các nghiên cứu cho thấy xét nghiệm tìm kháng thể anti CCP được Shellerkens và cộng sự tìm ra (1998) với độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp. Vì vậy mà xét nghiệm anti CCP đã được hội thấp khớp Châu Âu (EULAR) 2010 đưa vào là một tiêu chuẩn chẩn đoán của bệnh [47]. Hiện nay trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá giá trị của xét nghiệm kháng thể anti CCP trong chẩn đoán VKDT, các nghiên cứu cho thấy sự có mặt của kháng thể anti CCP có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán xác định bệnh đặc biệt là ở những bệnh nhân có xét nghiệm yếu tố dạng thấp (RF) âm tính trong huyết thanh [41]. Cho đến nay ở Việt Nam bệnh viêm khớp dạng thấp đã được quan tâm nghiên cứu nhưng các nghiên cứu chủ yếu tập trung tại các trung tâm và các bệnh viện lớn ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh, đồng thời xét nghiệm tìm kháng thể anti CCP mới chỉ được sử dụng thường quy ở một số bệnh viện lớn như: Bạch Mai, Chợ Rẫy… Ở khu vực miền núi phía Bắc nói chung và Thái Nguyên nói riêng xét nghiệm này mới được đưa vào áp dụng trong chẩn bệnh VKDT. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu nồng độ kháng thể anti CCP huyết thanh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại Thái Nguyên” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm khớp dạng thấp. 2. Xác định mối liên quan giữa nồng độ kháng thể anti CCP huyết thanh với một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cƣơng về bệnh viêm khớp dạng thấp 1.1.1. Khái niệm bệnh viêm khớp dạnh thấp Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh có biểu hiện viêm mạn tính màng hoạt dịch của khớp mà nguyên nhân cho đến nay vẫn chưa được biết rõ. Đặc điểm ở giai đoạn sớm của bệnh thường tổn thương các khớp nhỏ và nhỡ ở ngoại biên ít khi tổn thương các khớp lớn, có tính chất đối xứng, có cứng khớp buổi sáng. Sự huỷ hoại màng hoạt dịch của khớp mạn tính cuối cùng sẽ dẫn đến tàn phế [1], [42]. Bệnh VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới chiếm khoáng 1% dân số [51]. Theo nghiên cứu của tổ chức kiểm tra sức khỏe quốc gia Mỹ (1960-1962) tỷ lệ mắc VKDT là 0,3% ở người lớn dưới 35 tuổi và hơn 10% ở người lớn trên 65 tuổi. Viêm khớp dạng thấp là bệnh của phụ nữ tuổi trung niên và 70-80% là nữ và 60-70% trên 30 tuổi. Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp. Tại Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh VKDT là 0,5% dân số và 20% bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị tại bệnh viện. Trong một nghiên cứu về tình hình bệnh tật tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000, bệnh VKDT chiếm tỷ lệ 21,9% trong các bệnh khớp, trong đó chủ yếu là nữ giới (92,3%) và lứa tuổi chiếm đa số là từ 36- 65(72,6%) [4]. Năm 1896, Bannatyne lần đầu tiên mô tả đặc điểm hình ảnh X quang các khớp trong VKDT. Năm 1912, Billings có giả thiết về yếu tố dạng thấp bắt đầu từ việc coi bệnh VKDT là do đáp ứng của cơ thể với những tình trạng nhiễm trùng tại chỗ mạn tính. Năm 1940, Waaler và sau đó là năm 1947 Rose đã chứng minh giả thiết này khi phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu. Steinbrocker mô tả chi tiết và đưa Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
4 ra tiêu chuẩn đánh giá tổn thương khớp trong VKDT trên X quang vào năm 1949 [49]. Đến cuối thế kỷ 20 bệnh viêm khớp dạng thấp mới có sự thống nhất về tên gọi, tiêu chuẩn đoán và cơ chế bệnh sinh. Hiện hay theo ICD10 bệnh đã có mã số M05 (Yếu tố dạng thấp dương tính) M06 (Yếu tố dạng thấp âm tính). Năm 1987 ACR Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (American Collegue of Rheumatology) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT gồm 7 tiêu chuẩn (lâm sàng, Xquang, miễn dịch) mà ngày nay đang được ứng dụng rộng rãi [12]. Đến 2010 Hội thấp khớp học Mỹ ACR kết hợp với hội thấp khớp học Châu Âu (EULAR) đồng thuận đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán theo EULAR 2010. Tiêu chuẩn này khác với ACR 1987 là bỏ tiêu chuẩn Xquang, thêm vào 1 tiêu chuẩn miễn dịch là xét nghiệm định lượng anti CCP trong huyết thanh [17]. Tại Hội nghị toàn quốc lần thứ 2 về các bệnh thấp khớp tại Đà Lạt tháng 3 năm 1996 đã thống nhất tên gọi VKDT trong toàn quốc. Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu về bệnh VKDT. Tuy nhiên các nghiên cứu chỉ tập trung ở 1 số bệnh viện lớn ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh. 1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm khớp dạng thấp 1.1.2.1. Nguyên nhân bệnh viêm khớp dạng thấp Nguyên nhân của bệnh VKDT chưa được biết rõ. Gần đây người ta coi VKDT là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố. Có giả thuyết cho rằng một số virus hay vi khuẩn phổ biến có thể đã tác động vào yếu tố cơ địa thuận lợi hoặc yếu tố môi trường (nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng) làm khởi phát bệnh [1]. - Các tác nhân nhiễm trùng: Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
5 + Virus: Virus Epstein- Barr virus, Parvo virus, Lenti virus, Rubella virus… + Vi khuẩn: Mycoplastma, Mycobacteria, vi khuẩn đường ruột … - Yếu tố di truyền: Từ lâu người ta đã nhận thấy bệnh VKDT có tính chất gia đình. Trong những năm gần đây, nhiều công trình nghiên cứu nêu lên mối quan hệ giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên hoà hợp tổ chức HLA-DR4 60- 70% bệnh nhân VKDT có yếu tố này trong khi ở người bình thường chỉ có 15% HLA-DR4 dương tính [4]. 1.1.2.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh VKDT Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng vai trò then chốt. Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokin. Vai trò của các cytokin naylà tác động lên các tế bào khác, trong đó có ba loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch. Dưới tác động của các cytokin trên, các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra các yếu tố dạng thấp có bản chất là các immunoglubulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng và gây tổn thương khớp. Các cytokin cũng hoạt hoá đại thực bào sản xuất ra các cytokin khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, tế bào xơ… tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu. Các tế bào trên đến lượt mình giải phóng ra một loạt các enzym như: collagenase, stromelysine, elastase… gây huỷ hoại sụn khớp, xương. Các cytokin do tế bào T tiết ra còn hoạt hoá các tế bào nội mô mao mạch màng hoạt dịch sản xuất ra các phần tử kết dính, thu hút các loại tế bào viêm đến các khoang Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
6 khớp. Các tế bào viêm này đến lượt mình lại giải phóng ra cytokin khác… Hậu quả của quá trình này là hình thành màng máu, huỷ hoại sụn khớp, đầu dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ hoá, dính và biến dạng khớp [4]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
7 Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp [4] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
8 1.1.3. Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp 1.1.3.1. Lâm sàng [4] - Các biểu hiện tại khớp: + Vị trí viêm khớp: Thường gặp ở các khớp nhỏ, nhỡ có tính chất đối xứng. + Tính chất viêm: Sưng đau, hạn chế vận động là chủ yếu, ít nóng đỏ. Đau kiểu viêm, đau tăng nhiều về đêm và gần sáng. + Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, thời gian thường kéo dài trên một giờ. + Diễn biến: Các khớp viêm tiến triển nặng dần, phát triển thêm khớp khác. Sau nhiều đợt viêm tiến triển, các khớp dần bị huỷ hoại, dính và biến dạng. - Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp: + Toàn thân: Gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh… + Hạt dưới da: Được coi như dấu hiệu đặc hiệu. + Tổn thương cơ, gân , dây chằng , bao khớp. + Nội tạng: Hiếm gặp, thương chỉ gặp trong các đợt bệnh tiến triển của bệnh. 1.1.3.2. Cận lâm sàng [1] - Xét nghiệm máu * Hội chứng viêm + Tốc độ máu lắng tăng. + Protein C phản ứng tăng. + Điện di protein, albumin giảm, glubuline tăng. * Xét nghiệm miễn dịch + Yếu tố dạng thấp dương tính. Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor): Waaler (1940) và Rose (1947) phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu, do đó phản ứng tìm yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor) mang tên hai tác giả này: Phản ứng Waaler-Rose và/ hoặc latex. Phản ứng được coi là dương tính khi tỷ giá từ 1/32 trở lên. Yếu tố dạng thấp thường là IgM, có thể Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
9 được định lượng bằng phương pháp đo độ đục, với nồng độ trên 14UI/ml được coi là dương tính. + Kháng thể anti AFP, AKA, CCP … dương tính. * Các xét nghiệm dịch khớp: + Hội chứng viêm: Dịch khớp tăng khối lượng, màu vàng nhạt, giảm độ nhớt, lượng muxin giảm rõ rệt, số lượng bạch cầu trong dịch khớp tăng cao, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, không có tế bào thoái hoá. + Hội chứng miễn dịch: Có tế bào hình nho (Ragocytes) 10%. Yếu tố dạng thấp trong dịch khớp dương tính với tỉ lệ cao và sớm hơn ở huyết thanh. - Chẩn đoán hình ảnh * Xquang - Trong VKDT thường tổn thương sớm nhất ở khối xương cổ tay. Chụp Xquang bàn tay thường thấy tổn thương: + Giai đoạn sớm: Biểu hiện mất chất khoáng đầu xương thành dải + Giai đoạn muộn: Biểu hiện thoái hóa thứ phát. Hình ảnh: Gai xương, hẹp khe khớp Đặc xương dưới sụn Biến dạng khớp, dính, lệch trục. - Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo Xquang. Tổn thương Xquang được chia thành 4 giai đoạn theo Steinbrocker [49]: Giai đoạn 1: Xquang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh loãng xương. Giai đoạn 2: Hình bào mòn, hình hốc trong xương, khe khớp hẹp. Giai đoạn 3: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp 1 phần. Giai đoạn 4: Dính, biến dạng trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp. Trong VKDT thường tổn thương sớm nhất ở khối xương cổ tay. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
10 * Siêu âm khớp: Là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới có thể phát hiện được sớm các tổn thương ở sụn và đầu xương. Trong VKDT mới mắc siêu âm với độ phân giải cao có thể phát hiện tràn dịch, viêm bao hoạt dịch, tổn thương vỏ xương, bào mòn xương. * Chụp cộng hưởng từ khớp tổn thương (MRI): giúp đánh giá tình trạng viêm màng hoạt dịch, hiện tượng phù xương, hình ảnh bào mòn ở giai đoạn sớm của bệnh. 1.1.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán * Năm 1958, Hội thấp khớp học Mỹ ACR đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT gồm 11 tiêu chuẩn dựa và lâm sàng, hình ảnh Xquang, mô bệnh học của màng dịch hoạt khớp, yếu tố miễn dịch trong huyết thanh. Đến năm 1987, ACR đã hoàn thiện tiêu chuẩn này. Tiêu chuẩn ACR 1987 gồn 7 tiêu chuẩn sau [12]: 1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ. 2. Sưng đau (viêm) ít nhất 3 trong 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên. 3. Sưng đau (viêm) ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay. 4. Sưng đau (viêm) có tính chất đối xứng. 5. Có hạt duới da. 6. Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính. 7. Xquang bàn cổ tay điển hình (hình bảo mòn; mất vôi đầu xương thành dải). Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong 7 tiêu chuẩn, thời gian viêm các khớp diễn biến từ 6 tuần trở lên. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
11 * Năm 2010 Hội thấp khớp học Hoa Kỳ ACR và hội thấp khớp học Châu Âu EULAR đã xây dựng và đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT [47]: 1, Bệnh nhân phải có ít nhất 1 khớp được xác định viêm màng hoat dịch trên lâm sàng (sưng). 2, Viêm màng hoạt dịch không do các bệnh lý khác A. Tổn thương khớp (0-5 điểm) Điểm 1 khớp nhỡ hoặc lớn 0 2-10 khớp nhỡ hoặc lớn 1 1-3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 2 4-10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 3 > 10 khớp (tối thiểu có 1 khớp nhỏ) 5 B. Huyết thanh (0-3 điểm) RF (-), anti CCP (-) 0 RF hoặc anti CCP (+) thấp 2 RF hoặc anti CCP (+) cao 3 C. Xét nghiệm về yếu tố viêm (0-1 điểm) CRP và tốc độ máu lắng bình thường 0 CRP tăng hoặc tốc độ máu lắng tăng 1 D. Thời gian mắc bệnh (0-1 điểm) < 6 tuần 0 ≥ 6 tuần 1 Chẩn đoán VKDT khi tổng điểm A-D ≥ 6/10 điểm. (*) Ghi chú: - Khớp nhỏ: Khớp bàn ngón tay (5 khớp), khớp ngón gần (5 khớp), khớp bàn ngón chân (4 khớp: từ ngón 2 đến 5), khớp cổ tay 2 bên. - Khớp lớn: Vai, khuỷu, háng, gối, cổ chân 2 bên. - Xét nghiệm (+) yếu khi đạt ngưỡng từ mức 1-3 lần trị số bình thường. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
12 - Xét nghiệm (+) mạnh khi đạt ngưỡng từ mức > 3 lần trị số bình thường. Hiện nay tiêu chuẩn ACR vẫn được áp dụng rộng rãi trên thế giới, đặc biệt ở Việt Nam tiêu chuẩn này được sử dụng phổ biến nhất là ở những cơ sở y tế chưa có xét nghiệm miễn dịch. Tiêu chuẩn EULAR 2010 có giá trị giúp chẩn đoán VKDT ở giai đoạn sớm. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng thời gian chẩn đoán VKDT theo EULAR 2010 dưới 6 tuần là 31%, dưới 1 năm là 85,7%. Thời gian chẩn đoán VKDT theo ACR 1987 trong 3 tháng đầu là 28,6%, dưới 1 năm là 64,3%. Thời gian chẩn đoán sớm VKDT của tiêu chuẩn EULAR 2010 so với tiêu chuẩn ACR 1987 là: 7,83±6,61 tuần [2]. 1.1.4. Điều trị bệnh VKDT [1], [4] Ở Việt Nam các bệnh nhân VKDT thường đến viện điều trị ở giai đoạn muộn do người bệnh thường tự ý dùng thuốc ở nhà sau đó không đỡ mới vào viện điều trị vì vậy khi đến viện nhiều bệnh nhân đã bị tàn phế. Do đó việc điều trị sớm và đúng là rất quan trọng. * Mục đích điều trị - Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp. - Phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các triệu chứng. - Tránh các biến chứng của bệnh và của thuốc điều trị. - Giáo dục, tư vấn điều trị, vật lý trị liệu và phục hồi chức năng cho bệnh nhân. * Phương pháp và nguyên tắc điều trị - Điều trị liên tục kéo dài có khi suốt đời điều trị nội trú, ngoại trú, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng cần có chế độ theo dõi và quản lý bệnh nhân lâu dài. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/
13 - Kết hợp nhiều nhóm thuốc với nguyên tắc số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệu quả. - Điều trị triệu chứng: các thuốc chống viêm (steroid hoặc không steroid), thuốc giảm đau. - Điều trị bệnh bằng các thuốc điều trị cơ bản thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (có thể thay đổi cơ địa), đơn độc hoặc phối hợp nhiều loại,thuốc điều trị cơ bản nhóm chế phẩm sinh học: giúp ngăn chặn quá trình hủy hoại khớp và làm chậm sự tiến triển của bệnh. Hiện nay thuốc được sử dụng thường quy trên thế giới, tại Việt Nam thuốc đã được bắt đầu đưa vào sử dụng trong mấy năm gần đây và bảo hiểm đã chi trả. - Dự phòng, chỉnh hình, phẫu thuật, phục hồi chức năng. - Điều trị biến chứng do thuốc điều trị. - Giải quyết các vấn đề kinh tế, xã hội cho bệnh nhân. - Điều trị tại chỗ: + Tiêm corticoid tại khớp, cạnh khớp. + Cắt bỏ màng hoạt dịch bằng cách tiêm acid osmic nội khớp. + Cắt bỏ màng hoạt dịch bằng phương pháp ngoại khoa. - Các phương pháp khác. + Điều trị vật lý trị liệu-Phục hồi chức năng: là yêu cầu bắt buộc nhằm hạn chế bớt di chứng. Gồm các bài tập giảm cứng và đau khớp, chống dính khớp, điều trị bằng điện, tay, suối bùn khoáng. + Châm cứu hoặc dùng một số bài thuốc y học cổ truyền có tác dụng chống viêm. + Điều trị ngoại khoa: Phẫu thuật chỉnh hình thay khớp nhân tạo. + Thay huyết tương, lọc lympho bào. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn/