Luận văn thạc sĩ Y học: Xác định tỷ lệ mắc sốt rét và thực trạng sử dụng thuốc tự điều trị sốt rét cho người ngủ rẫy tại xã Đak R Mang huyện Đăk Glong tỉnh Đăk Nông năm 2010

Chia sẻ: Trang Lê | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:82

Thêm vào BST

Báo xấu

118
lượt xem 24
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu đề tài: xác định tỷ lệ mắc sốt rét của người dân ngủ rẫy tại xã Đak R Mang huyện Đak Glong tỉnh Đăk Nông năm 2010, đánh giá thực trạng sử dụng thuốc tự điều trị sốt rét cho người ngủ rẫy tại xã Đak R Mang huyện Đak Glong tỉnh Đak Nông năm 2010.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn thạc sĩ Y học: Xác định tỷ lệ mắc sốt rét và thực trạng sử dụng thuốc tự điều trị sốt rét cho người ngủ rẫy tại xã Đak R Mang huyện Đăk Glong tỉnh Đăk Nông năm 2010

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN ---------------------------- NGUYỄN ĐỨC HẢO X¸c ®Þnh tû lÖ m¾c vµ thùc tr¹ng sö dông thuèc tù ®iÒu trÞ sèt rÐt cho ng−êi ngñ rÉy t¹i x· §ak r m¨ng, huyÖn §ak glong, tØnh §ak n«ng n¨m 2010 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Buôn Ma Thuột, năm 2010
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY NGUYÊN ---------------------------- NGUYỄN ĐỨC HẢO X¸c ®Þnh tû lÖ m¾c vµ thùc tr¹ng sö dông thuèc tù ®iÒu trÞ sèt rÐt cho ng−êi ngñ rÉy t¹i x· §ak r m¨ng, huyÖn §ak glong, tØnh §ak n«ng n¨m 2010 Chuyên ngành : Ký sinh trùng – Côn trùng Mã số : 60 72 65 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC : TS. HỒ VĂN HOÀNG Buôn Ma Thuột, năm 2010
Những chữ viết tắt trong luận văn ACT : Trị liệu artemisin phối hợp (Artemisinin based combination Therapy) BNSR : Bệnh nhân sốt rét CI 95% : Khoảng tin cậy 95% (Confidence Interval 95%) DCTD : Di cư tự do DHA : Dihydroartemisinin KAP : Knowlegde - Attitude - Practice KST : Ký sinh trùng KSTSR : Ký sinh trùng sốt rét MT-TN : Miền Trung-Tây Nguyên NVYT : Nhân viên y tế PPQ : Piperaquin P.f : Plasmodium falciparum P.v : Plasmodium vivax PCSR : Phòng chống sốt rét PH : Phối hợp (P.f +P.v) SL : Số lượng SR : Sốt rét SRLH : Sốt rét lưu hành SRLS : Sốt rét lâm sàng SRAT : Sốt rét ác tính TDSR : Tiêu diệt sốt rét TVSR : Tử vong sốt rét WHO : Tổ chức y tế thế giới XN : Xét nghiệm YTTB : Y tế thôn bản
1 Biểu ñồ trong luận văn Biểu ñồ 3.1. Tỷ lệ nhiễm KST SR ë cộng ñồng d©n ngñ rÉy Biểu ñồ 3.2. Tỷ lệ giao bào và lách sưng qua ñiều tra tại ñiểm nghiên cứu Biểu ñồ 3.3. Cơ cấu KST SR ở cộng ñồng dân ngủ rẫy Biểu ñồ 3.4. Tỷ lệ biểu hiện sốt ở các trường hợp nhiễm KSTSR Biểu ñồ 3.5. Tỷ lệ nhiễm KSTSR theo giới. Biểu ñồ 3.6. Tỷ lệ ñến nhận thuốc tự ñiều trị của người dân ngủ rẫy Biểu ñồ 3.7. Tỷ lệ các loại thuốc tự ñiều trị người dân nhận khi ngủ rẫy Biểu ñồ 3.8. Tỷ lệ nam và nữ ñến nhận thuốc tự ñiều trị khi ngủ rẫy Biểu ñồ 3.9. Nơi ñến nhận thuốc tự ñiều trị sốt rét của người dân khi ñi ngủ rẫy Biểu ñồ 3.10. Nguyên nhân không uống thuốc tự ñiều trị ñủ liều
LÔØI CAM ÑOAN Toâi xin cam ñoan ñaây laø coâng trình nghieân cöùu cuûa rieâng toâi. Caùc döõ liệu và keát quaû trong Luận văn laø trung thöïc vaø chöa töøng ñöôïc coâng boá trong baát kỳ coâng trình nghieân cöùu naøo khaùc. Kyù teân Nguyễn Đức Hảo
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sốt rét vẫn là một bệnh xã hội phổ biến ở nhiều nước trên thế giới và những vùng nhiệt ñới như Việt Nam, ảnh hưởng lớn ñến sức khỏe con người và thiệt hại to lớn về kinh tế, xã hội [23], [34], [36], [50], [51]. Hiện nay tình hình sốt rét nhiều vùng trên thế giới giảm, nhưng nguy cơ mắc sốt rét ở một số khu vực có ảnh hưởng của xung ñột, ñói nghèo, ñặc biệt tại các vùng có dân giao lưu với rừng hoặc có hoạt ñộng ñi rừng, ngủ rẫy là rất ñáng quan tâm [8], [12], [30], [36], [39] . Chương trình phòng chống sốt rét ở Việt Nam từ 1991 ñến nay mặc dù có những thành công ñáng kể trong việc khống chế sự gia tăng cũng như giảm thiệt hại do ảnh hưởng của bệnh sốt rét ñến sức khỏe con người, nhưng công tác phòng chống sốt rét vẫn tiếp tục ñối mặt với một số khó khăn và thách thức [23], [34], [36]. Trong những năm qua, tỷ lệ mắc sốt rét và tử vong do sốt rét ở Việt Nam ñã giảm ñáng kể. Tuy vậy, kết quả phòng chống sốt rét là chưa bền vững và bệnh sốt rét vẫn còn là vấn ñề y tế quan trọng và ñe doạ sức khỏe của người dân vùng rừng núi, ñặc biệt ở vùng có dân di biến ñộng, ñi rừng, ngủ rẫy. Di biến ñộng dân cư kết hợp với các yếu tố tự nhiên khác góp phần làm cho sự lan truyền sốt rét vẫn tiếp tục duy trì một cách dai dẵng ở nhiều nơi, ñồng thời làm cho sốt rét quay trở lại ở một số ñịa phương mà trước ñó không còn sốt rét [24], [34], [36]. Theo thống kê của Viện Sốt rét KST-CT Trung ương, số bệnh nhân sốt rét tăng từ 60.426 ca mắc năm 2008 lên 60.867 ca mắc năm 2009; số chết do sốt rét năm 2009 tăng 1 ca so với năm 2008 (từ 25 ca tăng lên 26 ca tử vong), số ký sinh trùng sốt rét ñược xác ñịnh năm 2009 là 16.130 ca tăng 42% so với năm 2008 (11.355). Các số liệu trên cho thấy tình hình sốt rét có chiều hướng
2 gia tăng trở lại, nguy cơ dịch sốt rét có thể xảy ra nếu không có các biện pháp khống chế tích cực [36] So sánh với khu vực khác, công tác phòng chống bệnh sốt rét của miền Trung-Tây Nguyên vẫn có nhiều khó khăn hơn. Tại khu vực này, năm 2009 số bệnh nhân sốt rét tăng 14,61%, tử vong tăng 2 ca, số ký sinh trùng sốt rét tăng 55,72% so với năm 2008. Nhiều vùng ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên do các khó khăn về màng lưới y tế, giao lưu biên giới, di biến ñộng dân số, hoạt ñộng ñi rừng, ngủ rẫy ñó làm cho tình hình sốt rét một số vùng của khu vực không ổn ñịnh, có diễn biến phức tạp [32], [33], [34]. Một số nghiên cứu về sốt rét trong thời gian gần ñây cho thấy nhóm có nguy cơ mắc sốt rét cao là những người thường xuyên có hoạt ñộng và ngủ trong rừng, trong rẫy. Số tử vong và mắc bệnh do sốt rét sốt rét ở những người ngủ rừng, ngủ rẫy chiếm tỷ lệ ñáng kể trong tổng số ca tử vong và bệnh nhân sốt rét hàng năm trên toàn quốc. Các nghiên cứu mới ñây ở miền Trung ñã chứng minh rằng những người thường xuyên ngủ trong rừng có nguy cơ nhiễm sốt rét cao hơn 2-4 lần so với những người khác và mức ñộ tiếp xúc giữa người với véc tơ sốt rét trong rừng cao hơn khoảng 10-20 lần so với trong khu dân cư [10], [13], [26], [37]. Hoạt ñộng phun tồn lưu và tẩm màn với hoá chất diệt muỗi là các biện pháp chính ñược sử dụng ñể phòng chống véc tơ sốt rét ở Việt Nam. Cả hai biện pháp này ñều có hiệu quả cao trong phòng chống sốt rét cho những người sinh sống cố ñịnh ở khu vực dân cư. Ngược lại, ñể phòng chống sốt rét cho những người thường xuyên ngủ rừng, rẫy thì cả phun tồn lưu và tẩm màn là rất khó thực hiện vì ở trong rừng họ thường ngủ trong những ngôi lều tạm bợ hoặc ngủ ngoài trời. Vì vậy, cần phải tìm kiếm biện pháp phòng chống khác, vừa ñơn giản vừa hiệu quả và phù hợp cho nhóm ñối tượng ngủ rừng, ngủ rẫy.
3 Cấp thuốc tự ñiều trị sốt rét ñã ñược chương trình Quốc gia phòng chống sốt rét ñề xuất từ năm 2003 nhằm hạn chế tử vong do sốt rét khi người dân ở xa cơ sở y tế không có khả năng tiếp với hệ thống ñiều trị [2], [3], [4]. Tuy nhiên, cho ñến nay thực trạng sử dụng thuốc tự ñiều trị như thế nào thì chưa ñược ñánh giá ñầy ñủ. Đề tài : “Xác ñịnh tỷ lệ mắc sốt rét và thực trạng sử dụng thuốc tự ñiều trị sốt rét cho người ngủ rẫy tại xã Đak R Mang, huyện Đak Glong, tỉnh Đak Nông năm 2010” là rất cần thiết trong giai ñoạn hiện nay nhằm 2 mục tiêu: 1. Xác ñịnh tỷ lệ mắc sốt rét của người dân ngủ rẫy tại xã Đak R Mang, huyện Đak Glong, tỉnh Đak Nông năm 2010. 2. Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc tự ñiều trị sốt rét cho người ngủ rẫy tại xã Đak R Mang, huyện Đak Glong, tỉnh Đak Nông năm 2010.
4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tình hình sốt rét và những khó khăn của công tác PCSR trên thế giới hiện nay Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG-WHO-2008), hiện nay trên thế giới có khoảng 247 triệu ca mắc bệnh sốt rét (SR) trong số 3,3 tỷ người sống trong vùng nguy cơ mắc bệnh, nguyên nhân của 1 triệu người chết, phần lớn là trẻ em dưới 5 tuổi. Năm 2008 có 109 nước có sốt rét lưu, 45 nước thuộc khu vực Châu Phi-WHO. Các biện pháp kiểm soát bệnh sốt rét tổng hợp ñang triển khai hiện nay bao gồm tẩm màn với hóa chất tồn lưu kéo dài, hóa trị liệu phối hợp kết hợp với phun tồn lưu trong nhà và ñiều trị dự phòng cho phụ nữ có thai [50], [51]. Mặc dù ñã có sự hỗ trợ rất lớn về màn tẩm, ñặc biệt cho Châu Phi, nhưng vẫn còn lâu nữa mới ñáp ứng ñược cho toàn thế giới. Việc cung cấp thuốc sốt rét thông qua các dịch vụ y tế công cộng ñã tăng ñáng kể nhưng sự tiếp cận với ñiều trị, ñặc biệt với các thuốc phối hợp (Artemisinin based combination Therapy-ACT) vẫn còn khó khăn. Kết quả ñiều tra hộ gia ñình tại 18 quốc gia Châu Phi cho thấy chỉ 34% hộ có 1 màn tẩm hóa chất, 23% trẻ em và 27% phụ nữ có thai ngủ màn, 38% trẻ em sốt ñược ñiều trị với thuốc sốt rét nhưng chỉ có 3% với các thuốc ACT; 18% phụ nữ có thai ñược ñiều trị dự phòng. Chỉ có 5 quốc gia Châu Phi báo cáo ñộ bao phủ phun tồn lưu bảo vệ cho 70% dân số trong vùng nguy cơ. Ngoài Châu Phi, ñộ bao phủ của can thiệp khó ñánh giá ñược bởi vì các ñiều tra hộ gia ñình không ñược thực hiện thường xuyên, các biện pháp bảo vệ chỉ nhằm vào ñối tượng nguy cơ cao, Chương trình phòng chống sốt rét quốc gia
5 không báo cáo ñầy ñủ về chẩn ñoán và ñiều trị ở các cơ sở y tế tư nhân [50], [51]. Trong khi mối liên kết giữa can thiệp và tác ñộng của kiểm soát sốt rét không rõ ràng, ít nhất có 7/45 nước ở Châu Phi nơi có giám sát tốt và ñộ bao phủ cao ñã làm giảm 50% hoặc hơn số mắc và chết vào năm 2006/2007 so với năm 2000. Báo cáo cũng cho thấy, trong 22 quốc gia khác số ca mắc sốt rét giảm hơn 50% trong khoảng thời gian 2000-2006. Tuy nhiên cần có các ñiều tra cụ thể hơn nữa ñể xác nhận tại 29 quốc gia này có các biện pháp kiểm soát bệnh hiệu quả ñể giảm gánh nặng bệnh vào năm 2010 [51] Mặc dù chương trình tiêu diệt sốt rét (TDSR) trong những năm ñầu có những thành công ñáng kể, nhưng công cuộc chống bệnh SR ñã gặp những thách thức và những khó khăn mới cản trở chương trình này. Chiến lược phòng chống sốt rét (PCSR) mặc dù ñó khống chế số mắc và tử vong do sốt rét nhưng hiện nay vẫn gặp nhiều khó khăn. Các khó khăn trong PCSR hiện nay là : - Khó khăn về chuyên môn kỹ thuật: P.falciparum kháng chloroquin và ña kháng với hóa liệu pháp chống SR [19], [20], [23], [44], [48]. Muỗi Anopheles kháng hóa chất diệt, thay ñổi sinh lý sinh thái, trú ẩn ngoài nhà, nhưng ñốt máu trong nhà. Kể từ 1960 khi P.falciparum kháng chloroquin ñược công bố tại Nam Mỹ (Brasil), Đông Dương (Thái Lan, Việt Nam) thì hiện tượng kháng lan rộng ngày càng nhanh. Về kháng hóa chất của muỗi Anopheles, 1946 chỉ có 2 loài Anopheles kháng DDT nhưng 1991 có 55 loài kháng hóa chất. Trong số 55 loài kháng có 53 loài kháng với DDT, 27 loài kháng với phospho hữu cơ, 17 loài kháng carbamate và 10 loài với
6 pyrethroides, 16 loài cho thấy kháng với 3 hoặc 4 loại hóa chất. Hiện tượng kháng của Anopheles xuất hiện ở cả Châu Á, Châu Phi và Châu Mỹ. - Khó khăn về kinh tế, xã hội, tài chính: Do thiên tai, dịch bệnh, chiến tranh, và nền sản xuất chậm phát triển ở những quốc gia có SR, ñặc biệt là ở các nước chậm phát triển và ñang phát triển ñã khiến thu nhập của nhiều quốc gia còn rất thấp, thiếu kinh phí cho PCSR. Tình hình kinh tế, xã hội bất ổn, thay ñổi môi trường sinh thái với những phương án phát triển kinh tế phổ biến khắp mọi nơi nhất là ở các nước ñang phát triển. Thủy lợi, nông nghiệp trồng rừng làm thay ñổi môi trường, vi khí hậu biến ñổi những vùng trước ñây không có SR hoặc ít nay lại quay trở lại. Sự di biến ñộng dân cư, chiến tranh, di dân ñi khai hoang, kinh tế mới, lấn chiếm rừng, du canh du cư của ñồng bào các dân tộc, khách du lịch, tìm trầm ñãi vàng...khi không ñược bảo vệ làm cho tình hình SR càng thêm nghiêm trọng. Nhiều nước phải chịu chấp nhận SR quay trở lại. - Kinh tế của nhiều quốc gia còn nghèo, thu nhập bình quân của người dân còn thấp, môi trường sinh thái thay ñổi do chiến tranh, di biến ñộng dân cư, du lịch, du canh, du cư của ñồng bào các dân tộc, khai thác lâm khoáng sản ñược ñầu tư thực hiện ở nhiều vùng, nhất là ở các nước ñang phát triển, nhưng việc thực hiện các biện pháp PCSR chưa ñược chủ ñộng, kém hiệu quả làm cho tình hình SR càng thêm nghiêm trọng do ñó bệnh SR ñã quay trở lại tại nhiều vùng, lãnh thổ của nhiều quốc gia trên thế giới . - Hệ thống y tế, ñặc biệt y tế cơ sở còn thiếu và yếu, cán bộ làm công tác vệ sinh phòng dịch cũng như PCSR của ñịa phương không ñủ về số lượng và chưa ñạt về chất lượng. Đối với bệnh SR, cán bộ y tế cơ sở còn nhiều khó khăn trong chẩn ñoán và ñiều trị, chỉ dựa chủ yếu vào triệu chứng lâm sàng ñể chẩn ñoán, không có xét nghiệm (XN) hoặc XN chưa kịp thời ñể phát hiện KSTSR trong máu của bệnh nhân, ñặc biệt khi gặp những trường hợp bệnh
7 SR có triệu chứng lâm sàng không ñiển hình thì rất khó khăn trong việc chẩn ñoán và ra quyết ñịnh ñiều trị [15] . - Hiện nay, một trong những khó khăn mà chương trình phòng chống sốt rét các nước trên thế giới trong ñó có cả Việt Nam ñang gặp khó khăn ñó là các biện pháp can thiệp áp dụng cho dân di biến ñộng (di cư tự do, ñi rừng, ngủ rẫy). Các biện pháp thường quy áp dụng với cộng ñồng dân ổn ñịnh hầu như không có hiệu quả ñối với những ñối tượng này. Hơn nữa, việc tiếp cận với những ñối tượng này rất khó, người dân khi ñi rừng ngủ rẫy lại xa cơ sở y tế nên việc chăm sóc sức khỏe cho họ là khó thực hiện ñược [23], [50], [51].. 1.2. Tình hình sốt rét và những khó khăn trong chương trình PCSR tại Việt Nam và khu vực miền Trung- Tây Nguyên: 1.2.1. Tình hình sốt rét những năm gần ñây. Việt Nam ở trong vùng khí hậu nhiệt ñới gió mùa, thuộc Đông Nam Á, ña số diện tích là rừng, núi ñồi có ñiều kiện thuân lợi cho bệnh SR phát triển, có nhiều ñịa phương ở trong vùng sốt rét lưu hành (SRLH). Trong chiến lược tiêu diệt sốt rét toàn cầu, chương trình TDSR ñã ñược tiến hành ở miền Bắc và diệt trừ SR tại miền Nam từ 1958-1975. Sau ngày miền Nam ñược giải phóng, cả nước thống nhất tiến hành thanh toán SR từ 1976-1990 và chuyển sang chiến lựơc PCSR từ năm 1991 cho ñến nay [23]. So với các khu vực khác, miền Trung - Tây Nguyên (MT-TN) là khu vực có sốt rét lưu hành nặng nhất so với các khu vực khác của cả nước, số BNSR và TVSR của khu vực này thường chiếm tỷ lệ rất cao. Năm 1990, thống kê cho thấy tại khu vực MT-TN có 137.435 bệnh nhân sốt rét (BNSR), 1.334 tử vong do sốt rét (TVSR). Số liệu thống kê cho thấy mặc dù BNSR, TVSR giảm từ 1990 ñến nay nhưng tỷ lệ mắc và chết của khu vực này luôn cao nhất so với các khu vực khác [23].
8 Trong giai ñoạn sau 1991 do tình hình SR quay trở lại và tăng cao trong cả nước, ñặc biệt ở khu vực MT-TN, chiến lược PCSR ñược thực hiện ở Việt Nam với mục tiêu là giảm mắc, giảm chết và khống chế dịch SR xảy ra. Trong giai ñoạn này việc tích cực tổ chức thực hiện các biện pháp phát hiện, chẩn ñoán và ñiều trị ñược xem là yếu tố quan trọng ñể giảm tử vong, thì PCSR ñược xem là 1 nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe ban ñầu của y tế cơ sở, vì vậy xây dựng, củng cố y tế cơ sở, huấn luyện cho y tế cơ sở về SR ñược xem là một nhiệm vụ rất quan trọng ñể ñạt ñược các mục tiêu của chương trình PCSR [23]. Trong những năm gần ñây, nhờ sự ñầu tư kinh phí và áp dụng các biện pháp ñặc biệt là sự ra ñời của artemisinine và các dẫn xuất nên tình hình sốt rét có xu hướng giảm xuống. Năm 2006, cả nước chỉ có 41 TVSR, khu vực MT-TN có 25 TVSR [33], [35]. Mặc dù tình hình sốt rét giảm nhưng các số liệu thống kê và phân tích cho thấy, số TVSR khu vực MT-TN luôn luôn cao so với các khu vực khác. Từ năm 1997 ñến nay số TVSR khu vực này luôn chiếm tỷ lệ >70% so với tổng số TVSR cả nước, riêng năm 2002 tỷ lệ này chiếm ñến 97,73%, năm 2003 chiếm 73,08% [32], [33], [34]. Như vậy sốt rét ở MT-TN, ñặc biệt các tỉnh Tây Nguyên vẫn là vấn ñề ảnh hưởng ñến sức khoẻ cả người dân và sự phát triển kinh tế xã hội ở khu vực này nếu không có các giải pháp ưu tiên. Trong giai ñoạn 2001-2005, mặc dù có nhiều khó khăn như trên nhưng công tác phòng chống sốt rét của khu vực MT-TN vẫn ñạt ñược các mục tiêu ñề ra. So sánh với năm 2001, số BNSR năm 2005 giảm 62,47%; số SRAT giảm 73,00%; TVSR giảm 82,89%, tỷ lệ KSTSR giảm 68,74%, không có dịch sốt rét xảy ra từ 2001-2005. Đối chiếu với các chỉ số mục tiêu ñề ra năm 2001
9 thì cho ñến năm 2005, các chỉ số mục tiêu sốt rét ñều ñạt và vượt. Đặc biệt không có dịch sốt rét xảy ra từ 2001-2005 [33]. Từ năm 2006 ñến 2007 tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tại khu vực miền Trung-Tây Nguyên tiếp tục giảm nhưng từ năm 2008-2009 do tác ñộng của nhiều nguyên nhân khác nhau ñặc biệt là thiên tai, lũ lụt hạn hán kéo dài dưới ảnh hưởng của biến ñổi khí hậu tình hình sốt rét có diễn biến phức tạp. Số bệnh nhân sốt rét các năm 2007-2008-2009 có xu hướng tăng cao so với những năm trước ñó. Thống kê cho thấy so với năm 2008 bệnh nhân sốt rét toàn khu vực năm 2009 tăng 14,61%,, trong ñó miền Trung tăng 6,18%, Tây Nguyên tăng 26,58%. Số tử vong năm 2009 là 16 trường hợp so với 14 ca năm 2008. Như vậy sau nhiều năm khống chế số mắc và chết do bệnh sốt rét những năm gần ñây bệnh sốt rét có xu hướng gia tăng trở lại. Chương trình PCSR cần tìm các nguyên nhân và ñề xuất các giải pháp ñể dự phòng nguy cơ gia tăng mắc bệnh và khả năng xảy dịch sốt rét [32], [33], [34]. 1.2.2. Những khó khăn trong PCSR cho dân di biến ñộng tại khu vực MT- TN Tại khu vực MT-TN trong những năm qua mặc dù tỷ lệ mắc và tử vong giảm, nhưng nguy cơ gia tăng sốt rét vẫn tiềm ẩn tại nhiều vùng, ñặc biệt là tại các vùng sốt rét lưu hành nặng, vùng có dân di biến ñộng (di cư tự do, ngủ rẫy và ñi rừng dài ngày), vùng kinh tế khó khăn. Tại những vùng này hệ thống y tế thiếu về số lượng và yếu về chất lượng không ñủ khả năng phát hiện và quản lý bệnh nhân. Trong khi ñó mầm bệnh và vectơ lan truyền vẫn tồn tại, các biện pháp bảo vệ khó ñảm bảo hiệu quả tuyệt ñối bảo vệ cho các cộng ñồng này [7], [8], [9], [10], [11]. Đây là một trong những khó khăn mà công tác PCSR ñang phải tìm các giải pháp hiệu quả. Nhiều cộng ñồng người dân tộc của các tỉnh Bình Định, Khánh Hoà, Quảng Nam, Gia Lai, Kon Tum, Đak Lak, Đak Nông vẫn còn
10 hoạt ñộng làm nương rẫy, làm nhà rẫy và ngủ lại ñó trong thời gian mùa vụ. Một số lớn người dân do nhiều khó khăn khác nhau nên ñi vào rừng khai thác lâm thổ sản, chặt cây, tìm vàng...[32], [31], [32]. Ngủ rẫy là thói quen canh tác phổ biến hiện nay của ñồng bào dân tộc thiểu số các tỉnh Tây Nguyên và các huyện miền núi Trung Bộ trong các dịp mùa vụ, trong mùa rẫy ñồng bào thường kéo cả nhà lên chòi rẫy chỉ ñược làm tạm bợ ñể tiện việc làm ăn hoặc thu hoạch trong thời gian từ một tuần ñến một tháng, nên khả năng nhiễm bệnh cao. Vấn ñề bảo vệ cho dân ngủ rẫy hết sức khó khăn vì các biện pháp phun hóa chất diệt muỗi chỉ thực hiện ñược cho nhà ở cố ñịnh trong làng, biện pháp tẩm màn cũng không phù hợp vì diện tích nhà rẫy quá nhỏ cho nên không thể treo màn, biện pháp quản lý ñiều trị cũng rất khó thực hiện vì nhà rẫy rải rác khắp nơi trong rừng sâu nên số mắc và số tử vong sốt rét ở dân ngủ rẫy chiếm tỷ lệ cao [10], [11], [13], [16]. Những hoạt ñộng này làm gia tăng tỷ lệ nhiễm bởi vì hiệu quả bảo vệ bằng các biện pháp cho ñối tượng này rất khó khăn: - Phun tồn lưu hoá chất tại nhà, nhưng họ không ở nhà mà ñi ngủ trong rẫy và trong rừng. - Thói quen không ngủ màn tại nhà rẫy càng làm tăng thêm nguy cơ nhiễm bệnh. - Khi bị SRAT vận chuyển và cấp cứu rất khó khăn, nên tử vong rất cao. Tình hình dân di biến ñộng nổi bật nhất tại khu vực miền Trung-Tây Nguyên, số dân di cư diễn biến rất phức tạp ñã ảnh hưởng rất lớn ñến công tác phòng chống sốt rét tại khu vực này. Từ năm 2000 ñến nay ñặc biệt năm 2003, tình hình dân di biến ñộng, rầm rộ nhất là sự DCTD của ñồng bào dân tộc phía Bắc vào sống tại các vùng rừng núi Tây Nguyên cũng như hoạt ñộng
11 ñi rừng ngủ rẫy của người dân làm cho tình hình sốt rét càng phức tạp, ñặc biệt số tử vong tăng cao ñáng kể [8], [9], [32] Tình trạng dân di cư tự do ñó xảy ra nhiều năm trước nhưng rầm rộ nhất trong những năm gần ñây. Trước ñây di biến ñộng dân thường có tổ chức và ñược quản lý chặt chẽ trược khi ñi và khi ñến nơi ở, theo dạng dân ñi kinh tế mới hoặc dân ñi vào các công, nông, lâm trường. Tuy nhiên thường nơi ñến ñịnh cư hầu hết thuộc các vùng sốt rét lưu hành nặng nên nguy cơ mắc và xảy dịch sốt rét rất cao. Theo những số liệu mới ñây của Tổng cục ñịa chính và Bộ NN&PTNN, từ năm 1991 ñến nay một số lượng lớn dân di cư tự do (DCTD) sinh sống tại 3 tỉnh Tây Nguyên (Gia Lai, Kon Tum ,Đak Lak). Đối tượng DCTD này chủ yếu là ñồng bào miền núi phía Bắc (36,7%), vùng ven biển khu IV cũ (30,9%). Trong ñó tỉnh có dân DCTD nhiều nhất là là Cao Bằng (9.710 hộ, 48.700 khẩu), Lạng Sơn (8.500 hộ, 41.550 khẩu), Thanh Hoá (3.500 hộ, 19.200 khẩu), Lào Cai (3.200 hộ, 20.000 khẩu), Hà Giang (1.900 hộ, 6.600 khẩu), Tuyên Quang (860 hộ, 4.800 khẩu). Chia theo dân tộc: Nùng: >100.000 người, Tày:>80.000 người, Dao: >31.000người, Thái: >26.000 người, Mông: 134.000 người...Ngoài ra thống kê còn có khoảng 5.000 nhân khẩu DCTD qua lại giữa Việt Nam và Lào [8], [9], [10], [11], [28]. Trong ñó Đak Lak là tỉnh có số DCTD lớn nhất, hiện nay có 100.000 hộ, 463.000 người. Phần lớn dân DCTD sống trong rừng sâu, tránh sự kiểm soát của chính quyền ñịa phương, và theo thông báo số 52/TB-VPCP ngày 25/3/2002 của Văn phòng Chính phủ thông báo kết luận của nguyên Phó Thủ tướng Nguyễn Công Tạn tại Hội nghị bàn biện pháp giải quyết tình trạng dân DCTD ñến các tỉnh Tây Nguyên nếu ñể dân DCTD sau thời ñiểm 13/3/2002 thì tỉnh phải ñến nhận về [8], [9], [10], [28].
12 Với lý do ñó hầu hết dân di cư tự do sống lẩn tránh trong rừng sâu nơi có sốt rét lưu hành nặng, không thể tiếp cận với hệ thống y tế, nên nguy cơ mắc bệnh và tử vong do sốt rét rất cao. Tại các vùng biên giới (Việt-Lào, Việt-Campuchia) giao lưu biên giới làm cho nguy cơ lan truyền sốt rét tiếp diễn và phức tạp. Việc kiểm dịch biên giới tập trung tại các cửa khẩu, nhưng sự giao lưu và nhiễm bệnh lại chủ yếu thông qua các ñường tiểu ngạch, nên rất khó khăn trong việc quản lý BNSR. Phân tích số liệu BNSR nhiều năm tại huyện Hướng Hoá (Quảng Trị) nơi có hoạt ñộng giao lưu giữa cộng ñồng người Việt và Lào cho thấy số mắc bệnh do qua Lào là rất cao. Một số bệnh nhân mắc bệnh sau khi ñi qua Lào trở về, một số là người Lào mắc bệnh ñược y tế xã quản lý, một số nhiễm từ các vùng SRLH khác nhau [13], [21], [22], [34]. Tóm lại ñối với dân di biến ñộng (ñi rừng, ngủ rẫy, giao lưu biên giới...), hệ thống y tế khó tiếp cận ñối với những ñối tượng này, giao thông ñi lại khó khăn các biện pháp phòng chống hiện nay vẫn chưa hiệu quả, nguy cơ gia tăng mắc và tử vong do sốt rét ở những ñối tượng này rất cao, cần nghiên cứu những biện pháp có hiệu quả hơn. 1.3. Một số nghiên cứu sốt rét và phòng chống sốt rét cho dân di biến ñộng, ñi rừng ngủ rẫy Một số nghiên cứu trong những năm gần ñây cho thấy sự di biến ñộng dân số ñó làm gia tăng nguy cơ mắc và lan truyền sốt rét trong cộng ñồng. Báo cáo của Pim Martens and Lisbeth Hall năm 2000 về “Sốt rét ñang di chuyển: Biến ñộng dân cư và lan truyền sốt rét “ cho thấy sốt rét ñang gia tăng ở nhiều nước và ở một số vùng dù bệnh sốt rét ñã hết lưu hành. Một trong những yếu tố góp phần vào sự gia tăng trở lại này là do sự di biến ñộng dân ñến ñịnh cư ở những vùng ñất khác do nhiều lý do như: do kinh tế, do
13 xung ñột, do thiên tai....Xác ñịnh và hiểu ñược ảnh hưởng của sự di dân này có thể cải thiện ñược các biện pháp phòng chống sốt rét. Ở các nước ñang phát triển di dân liên quan ñến nông nghiệp, ñào vàng...và nguy cơ mắc , tử vong sốt rét là rất cao [39], [41]. Cũng theo phân tích này cho thấy, sốt rét là một trong những nguyên nhân tử vong cao ở ñối tượng di biến ñộng dân ở một số vùng của Thailand, Sudan, Somalia, Burundi, Rwanda, Cộng Hòa Congo. Vụ dịch mới ñây nhất xảy ra ở cộng ñồng dân Burundi di cư ñến ở Tây Bắc Tanzania, chết do sốt rét và thiếu máu ở trẻ em dưới 5 tuổi tăng gấp 10 lần so với trước khi có dịch; phản ảnh sự thiếu miễn dịch của nhóm tuổi này [39]. Tại Hội nghị Nam Phi (2003) về dân di cư tác giả Marcia Caldas de Castro, Burton Singer ñã cho thấy sốt rét là bệnh có nguy cơ mắc và tử vong cao nhất ở cộng ñồng dân di cư của Cambodia ñến Thailan, Mozambic ñến Malawi, Ethiopi ñến Đông Sudan [40]. Cũng như nhiều vùng trên thế giới, tại Việt Nam, hoạt ñộng ñi rừng, ngủ rẫy cũng như tình hình di biến ñộng dân là một trong những thách thức cho phòng chống sốt rét ở nhiều vùng. Những nghiên cứu của Vũ Thị Phan cho thấy nguy cơ xảy dịch rất cao khi dân di biến ñộng từ các vùng không có sốt rét vào vùng sốt rét lưu hành, do chưa có miễn dịch ñi vào vùng sốt rét ñể xây dựng kinh tế mới, khai thác vàng, trầm, ñá quý... Trong quá khứ các vụ dịch xảy ra: Nông trường LT,NM (Đồng Hỷ, Bắc Thái) tháng 3/1964; Hợp tác xã khai hoang Quỳnh Lưu, Nghệ An; Hợp tác xã khai hoang TĐ Kỳ Anh, Hà Tĩnh tháng 11/1964; Hợp tác xã HS, Hà Trung, Thanh Hóa tháng 4/1965. Tổng kết 512 vụ dịch sốt rét xảy ra ở miền Bắc từ 1971-1985 thì các vụ dịch xảy ra ở vùng kinh tế mới chiếm 46 vụ (9%) [23].
14 Nghiên cứu các vụ dịch xảy ra ở khu vực miền Trung-Tây Nguyên cho thấy tại khu vực này từ 1976-1996 có 155 vụ dịch, trong ñó dịch vùng kinh tế mới có 28 vụ (17,53%), Tây Nguyên có 25/53 vụ, miền Trung 3/102 vụ [23]. Bên cạnh nguy cơ sốt rét ở nhóm dân di cư tự do, hoạt ñộng ñi rừng ngủ rẫy khó kiểm soát là một trong những thách thức ñối với công tác phòng chống sốt rét trong giai ñoạn hiên nay và thời gian ñến. Mặc dù tỷ lệ mắc và tử vong giảm, nhưng nguy cơ gia tăng sốt rét vẫn tiềm ẩn tại nhiều vùng vẫn còn cao, ñặc biệt là tại các vùng có dân có hoạt ñộng ñi rừng ngủ rẫy. Tại những vùng này hệ thống y tế không thể tiếp cận ñược, không ñủ khả năng phát hiện và quản lý bệnh nhân. Trong khi ñó mầm bệnh và vectơ lan truyền vẫn tồn tại, các biện pháp bảo vệ khó ñảm bảo hiệu quả tuyệt ñối bảo vệ cho các cộng ñồng này. Kết quả ñiều tra của Viện sốt rét-KST-CT Quy Nhơn tại một số cộng ñồng dân ngủ rẫy ở xã Đak Rin, Ngọc Lây (Kon Tum); Ia O (Gia Lai); Sơn Thái, Khánh Thượng (Khánh Hòa); xã Thanh (Quảng Trị) cho thấy tỷ lệ nhiễm từ trên 6,80% có nơi ñến 29,77%. Tại những vùng này ñều phát hiện có mặt các vectơ chính lan truyền bệnh như An.minimus, An.dirus [10], [13]. Một nghiên cứu khác nhằm xác ñịnh tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét ở cộng ñồng dân ngủ rẫy và ñánh giá tỷ lệ người ngủ rẫy nhận thuốc và sử dụng thuốc tự ñiều trị ñược tiến hành tại 3 xã (Thanh-Quảng Trị, Trà Don- Quảng Nam, Ia O-Gia Lai) cho thấy tỷ lệ nhiễm ký sinh trùng sốt rét ở người dân ngủ rẫy rất cao: 9,90% (95% CI: 7,66%-12,54%). Tại xã Thanh P.falciparum chiếm 75%, xã Ia O loài P.falciparum chiếm 86,36% và tại xã Trà Don loài P.falciparum chiếm tỷ lệ là 52,63% [13]. Như vậy cho ñến nay tỷ lệ nhiễm KSTSR ở nhóm dân ngủ rẫy là rất cao, hơn nữa các biện pháp hiện nay ñể bảo vệ cho người ñi rừng ngủ rẫy chưa ñược xác ñịnh rõ và cũng chưa ñược ñánh giá ñầy ñủ.
15 Nghiên cứu của Annette Erhart (2004) về sốt rét rừng ở Bình Thuận, Việt Nam cho thấy hoạt ñộng ñi rừng và ngủ trong rừng là yếu tố nguy cơ chính của nhiễm bệnh sốt rét. Sử dụng màn ñể ngủ (kể cả màn chưa tẩm hóa chất) có thể bảo vệ 60% dân bảo vệ mắc sốt rét [37]. Báo cáo của Ron Marchand về nguy cơ của người dân ñi rừng và ngủ rẫy cho thấy nhóm dân này có nguy cơ nhiễm sốt rét rất cao, ñặc biệt khi họ ngủ tại những vùng có An.dirus. Tuy nhiên báo cáo này cũng nêu lên những khó khăn của việc phòng chống sốt rét cho nhóm ñối tượng này và cũng ñề xuất cần nghiên cứu những nguyên nhân mắc bệnh và biện pháp phòng chống có hiệu quả [17], [18]. Trước năm 2003 ñó có một số thử nghiệm hiệu quả biện pháp cấp thuốc tự ñiều trị. Trong 2 năm 2001 và 2002, một nghiên cứu can thiệp có ñối chứng ñã ñược tiến hành nhằm so sánh hiệu quả biện pháp cấp thuốc tự ñiều trị. Kết quả cho thấy người ñi rừng ngủ rẫy nhiễm bệnh cao (13,1%) so với nhóm không ñi rừng ngủ rẫy (8,3%). Nghiên cứu ñó so sánh 2 loại thuốc sử dụng cấp tự ñiều trị là CV8 (liều 3 ngày) và artesunat (liều 7 ngày), kết quả nghiên cứu này cho thấy nếu cấp thuốc tự ñiều trị có thể giảm tỷ lệ mắc bệnh, giảm sốt rét nặng, hạn chế sự lây lan trong cộng ñồng. Đối với nhóm ñược cấp artesunate, sau 5 lần ñiều tra tỷ lệ nhiễm KSTSR nhóm ngủ rẫy giảm từ 28,4% xuống còn 4,1%. Đối với nhóm sử dụng CV8 tỷ lệ KSTSR giảm từ 14,6% xuống còn 0,6%, nhóm ñi rừng [7]. Một nghiên cứu khác nhằm khắc phục sốt rét gia tăng ở người dân ñi rừng ngủ rẫy (Lê Khánh Thuận, Lê Thành Đồng-2002), cho thấy ñi rừng ngủ rẫy là một trong những vấn ñề rất khó khăn ñối với công tác phòng chống sốt rét. Nghiên cứu ñó cho thấy 77,4% ñối tượng này ñã từng bị sốt rét, chỉ có 57,1% người khi vào rừng mang theo màn. Đề tái áp dụng biện pháp uống dự