Luận văn thạc sỹ y học: Nghiên cứu kết quả điều trị ngoại trú tăng huyết áp bằng thuốc ENALAPRIL và NIFEDIINE tại thành phố Thái Nguyên

Chia sẻ: Nguyễn Thị Bích Ngọc | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:86

Thêm vào BST

Báo xấu

361
lượt xem 73
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới vào năm 2000, số người tăng huyết áp chiếm khoảng 26,4% dân số toàn thế giới và dự tính sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025. Năm 2003 theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới/Hội THA quốc tế (WHO/ISH0) thì tăng huyết áp đứng hàng thứ tư trong số sáu yếu tố nguy cơ chính...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận văn thạc sỹ y học: Nghiên cứu kết quả điều trị ngoại trú tăng huyết áp bằng thuốc ENALAPRIL và NIFEDIINE tại thành phố Thái Nguyên

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ------------------------------------------ VƢƠNG THỊ HỒNG HẢI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TĂNG HUYẾT ÁP BĂNG THUỐC ENALAPRIL VÀ NIFEDIINE TẠI THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC THÁI NGUYÊN NĂM 2007 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ------------------------------------------ VƢƠNG THỊ HỒNG HẢI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TĂNG HUYẾT ÁP BĂNG THUỐC ENALAPRIL VÀ NIFEDIINE TẠI THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN CHUYÊN NGÀNH : NỘI TỔNG HỢP MÃ SỐ : 60 72 20 Hƣớng dẫn khoa học : TS Dƣơng Hồng Thái LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC THÁI NGUYÊN NĂM 2007 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1: Tổng quan 3 1.1. Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp 3 1.2. Dịch tế học bệnh tăng huyết áp 4 1.3. Cơ chế bệnh sinh của THA 5 1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh THA 7 1.5. Các biến chứng thƣờng gặp của bệnh tăng huyết áp 10 1.6. Điều trị THA 10 1.7. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị 18 1.8.Tình hình kiểm soát và ĐTB THA trên thế giới và ở Việt Nam 19 CHƢƠNG 2 : Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu 22 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 22 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 23 2.4. Mô hình nghiên cứu 25 2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu 26 2.6. Kỹ thuật thu thập số liệu 27 2.7. Phƣơng pháp khống chế sai số 30 2.8. Vật liệu nghiên cứu 31 2.9. Phân tích và xử lý số liệu 31 CHƢƠNG 3: kết quả nghiên cứu 32 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 32 3.2. Kết quả điều trị THA bằng Enalapril và Nifedipil 38 3.3. Đánh giá kết quả điều trị theo một số yếu tố ảnh hƣởng 43 CHƢƠNG 4: bàn luận 51 4.1.Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 51 4.2. Kết quả điều trị 55 4.3. Đánh giá kết quả điều trị theo một số yếu tố ảnh hƣởng 64 KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO, PHỤ LỤC. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUÂN VĂN BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body-Mass Index) CT : Cholesterol toàn phần ĐTĐ : Đái tháo đƣờng HATT : Huyết áp tâm thu HTTr : Huyết áp tâm trƣơng HATB: Huyết áp trung bình HDL: Hight Density Lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao) HDL-C Hight Density Lipoprotein - Cholesterol ISH: International Society Hypertension JNS VII: Seventh Report of the Joint National Comittee LDL: Low Density Lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp ) LDL-C Low Density Lipoprotein - Cholesterol SGOT: Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase SGPT: Serum Glutamic Pyruvic Transaminase TBMMN: Tai biến mạch máu não TG: Triglycerid THA: Tăng huyết áp VLDL: Very low Density Lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp ) WHO: World Health Oganization (Tổ chức y tế thế giới ) Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
LỜI CÁM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận đƣợc sự giúp đỡ quý báu của các tổ chức, cá nhân, đồng nghiệp và bạn bè. Tôi xin trân trọng cảm ơn : - Ban giám hiệu, Phòng đào tạo khoa sau đại học, Bộ môn Nội trƣờng đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập. - Ban chấp hành Đảng uỷ, Ban giám đốc, Khoa Thăm dò chức năng, Khoa Xét nghiệm, đặc biệt là Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ Dƣơng Hồng Thái, trƣởng bộ môn Nội - ngƣời thầy đã thƣờng xuyên hƣớng dẫn, giúp đỡ tôi suốt quá trình học tập và nghiên cứu đề tài này. Tôi xin cảm ơn các giáo sƣ, tiến sỹ, các nhà khoa học trong hội đồng đã nhiệt tình chỉ bảo giúp đỡ để tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp này. Cuối cùng, tôi xin chân thành cám ơn các bạn bè, đồng nghiệp và gia đình đã động viên giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập. Xin trân trọng cảm ơn  Thái Nguyên, ngày 26 tháng 11 năm 2007 Tác giả Vƣơng Thị Hồng Hải Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp là một bệnh tim mạch thƣờng gặp và đã trở thành mối quan tâm hàng đầu của nền y học thế giới với tần suất mắc bệnh ngày càng gia tăng. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới vào năm 2000, số ngƣời tăng huyết áp chiếm khoảng 26,4% dân số toàn thế giới và dự tính sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025 [3]. Năm 2003 theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới/Hội THA quốc tế (WHO/ISH0) thì tăng huyết áp đứng hàng thứ tƣ trong số sáu yếu tố nguy cơ chính (xếp theo thứ tự giảm dần là thiếu cân, tình dục không an toàn, nguồn nƣớc sinh hoạt bẩn, tăng huyết áp, hút thuốc lá và uống rƣợu) chi phối gánh nặng bệnh tật toàn cầu [47]. ở Việt Nam, các nghiên cứu về dịch tễ học tăng huyết áp cho thấy tỷ lệ mắc bệnh đang có xu hƣớng tăng nhanh khi nền kinh tế ngày càng phát triển. Theo các số liệu điều tra cho thấy năm 1960 bệnh THA chỉ chiếm 1% dân số, thì đến năm 2002 trên cộng đồng miền Bắc đã là 16,3%, thành phố Hồ Chí Minh năm 2004 là 20,5%, trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân THA đƣợc điều trị chỉ chiếm 11,49%, còn gần 90% bệnh nhân THA vẫn chƣa đƣợc điếu trị [1], [4], [22], [23]. Tại bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên tỷ lệ mắc bệnh trong những năm gần đây ngày càng gia tăng. Theo thống kê của bệnh viện từ năm 2004 đến năm 2005 tỷ lệ mắc bệnh THA so với các bệnh nội khoa là: 20,93% - 23% Tăng huyết áp là một bệnh mãn tính, mà phần lớn không tìm thấy nguyên nhân, bệnh tiến triển“ thầm lặng” không có triệu chứng, nhƣng gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, nếu không gây chết ngƣời thì cũng để lại nhiều di chứng nặng nề (tai biến mạch máu não, suy tim...) ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống và là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Ở nƣớc ta, tỷ lệ bệnh nhân 1 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
không biết bị bệnh hoặc đã biết bị bệnh, nhƣng chƣa đƣợc điều trị hoặc điều trị chƣa đúng vẫn còn chiếm tỷ lệ cao. Để góp phần hạn chế các biến chứng của bệnh, giảm tỷ lệ bệnh nhân THA phải tái nhập viện, thì việc giáo dục sức khỏe thƣờng xuyên và điều trị liên tục nhằm kiểm soát để đạt đƣợc huyết áp mục tiêu cho bệnh nhân bị tăng huyết áp tại cộng đồng là một vấn đề rất quan trọng. Vì vậy công tác điều trị ngoại trú đối với bệnh nhân THA là chủ yếu và vô cùng cần thiết. Để kiểm soát có hiệu quả bệnh Tăng huyết áp ngoài việc thay đổi lối sống, thói quen sinh hoạt…thì việc điều trị bằng thuốc đóng một vai trò rất quan trọng. Nhằm từng bƣớc hiểu rõ tác dụng của thuốc hạ huyết áp đối với ngƣời bệnh, để nâng cao hiệu quả trong công tác điều trị ngoại trú. Chúng tôi đã tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị ngoại trú tăng huyết áp bằng Enalapril và Nifedipine tại bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên” với mục tiêu sau: 1- Đánh giá kết quả điều trị của Enalapril và Nifedipine trên bệnh nhân tăng huyết áp vô căn độ II. 2- Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị tăng huyết áp ngoại trú. 2 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa, phân loại bệnh Tăng huyết áp 1.1.1. Định nghĩa bệnh Tăng huyết áp Cho đến nay, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hội Tăng huyết áp quốc tế (ISH), Liên uỷ ban quốc gia về tăng huyết áp của Hoa Kỳ (JNC) đã thống nhất đƣa ra định nghĩa về tăng huyết áp nhƣ sau: Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu = 140 mmHg hoặc huyết tâm trương = 90 mmHg [29], [37], [46]. 1.1.2. Phân loại tăng huyết áp Để phù hợp với thực tiễn hiện nay, Hội Tim Mạch học Việt nam khuyến khích sử dụng bảng phân độ THA theo JNC-VI (1997) và WHO/ISH 2003 [29]. Bảng1.1. Phân độ tăng huyết áp (WHO/ISH 2003 và JNC-VI) HA tâm thu HA tâm trƣơng Khái niệm (mmHg) (mmHg) HA tối ƣu
Tăng huyết áp là một bệnh hay gặp nhất trong số các bệnh lý tim mạch ở tất cả các nƣớc trên thế giới. Theo tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ THA thay đổi ở từng nƣớc qua các năm: Mỹ (2004) là 29%, ở Anh (2006) là 40%, ở Canada (2007) là 25% và ở Ai Cập (2006) là 26,3% và năm 2003 ở Ý là 37,7%, Thuỵ Điển là 38,4%, Phần Lan là 48,7%, còn ở Đức là 55,3% [29]. Bảng 1.2. Một số nghiên cứu về tình hình THA ở Việt Nam và trên thế giới (2000- 2005) [1] Độ tuổi (năm); Tác giả, nƣớc, năm công bố Tỷ lệ mắc% cỡ mẫu ( ngƣời) Stein A.D, Bulgari 2000. 18-64; 1618 Nam 847 58 Nữ 771 24 Gibby RCC et al, Philipines 2000 = 30; 336 23 Welch VLL et al India 2000 = 25; 1370 31 Renata C, Czech 2000-2001 = 25; 11726 39,1 Gu D et al, China 2002 35 – 74; 15540 27,2 Shapo L et at, Albania 2003 = 25; 1120 31.8 Lim T O et al. Malaysia 2004 = 30; 21391 32,9 Glover MJ et al, United States 2005 = 20; 12000 28,6 Phạm gia Khải và CS (HN) 2000 = 16; 7610 21,4 Phạm gia Khải và CS ( Miền BắcVN) 2003 = 25; 5012 16,32 Các cuộc điều tra về dịch tễ học tại Việt Nam trong những năm gần đây cho thấy bệnh có chiều hƣớng gia tăng: Năm 1992 tỷ lệ mắc THA trên toàn quốc là 11,7%, năm 1999 tỷ lệ THA là 16,05%. Tại thành phố Hà Nội (2002) là 23,2%, tại cộng đồng Miền Bắc Việt Nam (2003) là 16,3%, Thành phố Hồ Chí Minh (2004) là 20,5% [22], [23], phía Bắc Bình Định (2006) là 34,33% [28]. 4 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Theo dự báo của Tổ chức Y tế Thế giới (2000) ƣớc tính tỷ lệ bệnh THA trên thế giới năm 2000 là 26,4% (một tỷ ngƣời mắc) sẽ tăng lên 29,2% (1,5 tỷ ngƣời mắc) vào năm 2025 [1], [3], [47]. 1.3. Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát Trong hơn 30 năm gần đây các nhà sinh lý và lâm sàng tim mạch đã cố gắng nghiên cứu, tìm hiểu để giải thích cơ chế bệnh sinh của THA. Dƣới đây là một số vấn đề về cơ chế đã đƣợc công nhận trong bệnh sinh của THA [24], [25]. * Tăng hoạt động thần kinh giao cảm Khi tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm, sẽ làm tăng hoạt động của tim, dẫn đến tăng tần số tim và cung lƣợng tim. Đồng thời sẽ gây ra phản xạ co thắt toàn bộ hệ thống động mạch ngoại vi và động mạch thận làm tăng sức cản ngoại vi dẫn đến hậu quả là THA động mạch. * Vai trò của hệ Renin – Angiotensin – Aldosterol (RAA) Renin là một Enzym do các tế bào tổ chức cạnh cầu thận và một số tổ chức khác tiết ra khi có các yếu tố kích thích: Các tế bào cơ trơn trên thành mao mạch đến của tiểu cầu thận chịu trách nhiệm nhận cảm áp lực của động mạch tiểu cầu thận, kích thích các tế bào cạnh tiểu cầu thận tiết ra Renin để điều hoà huyết áp, duy trì áp lực lọc ở tiểu cầu thận. Yếu tố kích thích tiết Renin là nồng độ muối trong huyết tƣơng và kích thích thụ cảm thể  Adrenergic, khi Renin đƣợc tiết ra, sẽ chuyển 2 Globulin (đƣợc tổng hợp từ gan) với tên gọi là Angiotensinogen (có 14 acid amin) thành Angiotensin I (là peptit có 10 Acid amin) tuần hoàn trong máu lên tuần hoàn phổi, tại phổi tách khỏi chất vận chuyển rồi cắt đi 2 Acid amin nhờ hệ Enzym chuyển ở phổi (Converting Enzym) còn lại 8 gam Acid amin đƣợc gọi là Angiotensin II, Angiotensin II có khả năng: - Kích thích vỏ thƣợng thận tăng tiết Aldosterol gây tăng giữ nƣớc và muối. 5 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
- Gây co mạch gấp 100-200 lần so với Adrenalin. Sau đó Angiotensin II bị Enzym Angiotensinase phá huỷ để tạo thành một số hoạt chất trung gian (Angiotensin III). Từ những biểu hiện trên ta thấy Angiotensin II lƣu hành trong hệ thống tuần hoàn và có tác dụng rộng khắp toàn bộ hệ thống mạch vành và tăng thể tích dịch lƣu hành là cơ sở của THA động mạch. * Vai trò của Natri trong cơ chế bệnh sinh THA [24], [37] Theo Braunwald (1954) vai trò của Natri trong cơ chế bệnh sinh của THA tiên phát đƣợc giải thích nhƣ sau: Một chế độ ăn nhiều Natri (thức ăn có 2% muối, nƣớc uống có 1% muối), ở những ngƣời ăn nhiều Natri khả năng lọc của thận tăng và cũng tăng tái hấp thu nƣớc, làm thể tích máu tăng. Màng tế bào có sự thẩm thấu di truyền đối với Natri, ion Na ứ đọng nhiều trong các sợi cơ trơn ở thành các tiểu động mạch còn làm tăng độ thấm của Calci qua các màng tế bào, dẫn đến tăng khả năng làm co các mạch máu, tăng sức cản ngoại vi gây tăng huyết áp. * Giảm chất điều hoà huyết áp: Prostaglandin E2 và Kallikrein ở thận có chức năng sinh lý điều hoà huyết áp, hạ Calci máu, tăng Calci niệu. Khi các chất này thiếu hoặc bị ức chế sẽ gây tăng huyết áp. * Thay đổi chức năng của thụ cảm thể áp lực: Thụ cảm thể áp lực ở xoang động mạch cảnh thông qua vòng phản xạ thần kinh điều hoà huyết áp, khi thay đổi chức năng của thụ cảm thể áp lực xoang động mạch cảnh, vòng phản xạ luôn đƣợc duy trì gây THA. * Quá trình tự vữa xơ: Quá trình tự vữa xơ, làm giảm độ đàn hồi của thành động mạch lớn gây THA, thƣờng gặp ở ngƣời già có HATT cao trong khi HATTr vẫn ở mức bình thƣờng. 1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh THA 6 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Nguy cơ về bệnh tim mạch ở những bệnh nhân THA đƣợc xác định không chỉ phụ thuộc vào chỉ số huyết áp mà còn phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ khác nhƣ đái tháo đƣờng, rối loạn chuyển hoá lipid…việc xác định các yếu tố nguy cơ có hay không đối với bệnh nhân THA sẽ quyết định thái độ điều trị khác nhau. 1.4.1. Đái tháo đƣờng type 2 Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới thì tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có THA kèm theo chiếm khoảng 71% [51]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Tô Văn Hải (2005) trên 400 bệnh nhân ĐTĐ thì có 218 bệnh nhân có kèm theo THA (chiếm tỷ lệ 54,5%) [17]. Cao Mỹ Phƣơng và cộng sự (2005) thì tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp kèm theo chiếm 55,56% [33]. Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc đều cho thấy tỉ lệ mắc THA ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 gần gấp đôi ở những bệnh nhân không ĐTĐ, mối liên quan này làm gia tăng đáng kể các biến chứng tim mạch (lớn gấp 2 lần so với bệnh nhân THA không có ĐTĐ). Do vậy khả năng xảy ra các biến chứng về tim mạch trong vòng 10 năm ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 kèm theo THA là từ 20%- 30% [39], [ 41], [51]. 1.4.2. Rối loạn chuyển hoá Lipid máu Rối loạn chuyển hoá Lipid máu là nguyên nhân chính dẫn đến vữa xơ động mạch, đó cũng là nguyên nhân gây THA và các biến chứng của nó [22]. Các nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nƣớc về rối loạn chuyển hoá Lipid đều cho thấy rằng: Hàm lƣợng Cholesterol ở ngƣời THA có vữa xơ động mạch tăng nhiều hơn so với ở ngƣời có vữa xơ động mạch nhƣng không có THA. Hàm lƣợng Cholesterol trung bình ở những ngƣời THA có vữa xơ động mạch cũng tăng cao hơn so với ngƣời không THA có vữa xơ động mạch…[8], [24], [44], [52]. 7 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Tại Việt Nam trong những năm gần đây đã có những công trình nghiên cứu về rối loạn chuyển hoá Lipid ở những bệnh nhân THA cho thấy: Tô Văn Hải và CS (2005) nghiên cứu thấy tỷ lệ bệnh nhân THA có tăng Cholesterol máu là 61,9% [17]. Hồ Lan và CS (2004) nghiên cứu 327 bệnh nhân THA thấy tỷ lệ bệnh nhân THA có tăng Cholesterol máu là 51,37% [27]. Huỳnh Văn Minh và CS (2005) nghiên cứu 73 bệnh nhân THA thấy tỷ lệ bệnh nhân THA có tăng Cholesterol máu là 49,32% [30]. Để hạn chế vữa xơ động mạch cần chống tăng Cholesterol máu bằng điều trị dự phòng bằng chế độ ăn giảm mỡ động vật, tập luyện thể dục thƣờng xuyên và dùng các thuốc giảm Cholesterol máu. 1.4.3. Yếu tố di truyền và tính gia đình + Ngƣời da đen có tỷ lệ tăng huyết áp cao và nặng hơn các chủng tộc khác (chiếm tỉ lệ 30 % - 37,5% )…[24], [38]. + Tiền sử gia đình có ngƣời thân bị bệnh ĐMV: nữ < 65 tuổi hoặc nam < 55 tuổi . + Ngƣời ta đã thấy tính chất gia đình của bệnh THA, bố hoặc mẹ bị bệnh này thì trong số con cái cũng có ngƣời mắc bệnh. Bệnh nhân THA di truyền lại cho con cái không phải bệnh THA mà chỉ truyền lại một số đặc điểm của cơ thể thuận lợi cho bệnh THA nhƣ thể tạng, đặc điểm của hoạt động thần kinh cao cấp)…[8], nhƣng chỉ khi có tác động của các yếu tố bên ngoài nhƣ : Những điều kiện sinh hoạt vật chất, tinh thần, giáo dục, truyền thống...giống nhau ở những ngƣời cùng gia đình của bệnh nhân THA mới gây ra THA [8], [9], [38]. 1.4.4. Hút thuốc lá Nicotin có trong thuốc lá kích thích hệ thần kinh giao cảm làm co mạch ngoại vi gây THA. Theo các nhà nghiên cứu thì hút một điếu thuốc lá, HATT có thể tăng lên tới 11 mmHg, HATTr tăng lên tới 9 mmHg và kéo dài 20-30 phút, hút nhiều có thể gây cơn THA kịch phát nguy hiểm. Nếu hút thuốc lá trên 10 điếu/ngày, liên tục trong 3 năm thì có nguy cơ THA và mắc các bệnh tim mạch cao hơn so với ngƣời bình thƣờng [8], [9], [38]. 8 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
1.4.5. Ngƣời > 60 tuổi, nam và nữ giới tuổi tiền, mãn kinh Bệnh THA thƣờng thấy ở tuổi trung niên trở đi, tuổi càng cao thì tần suất mắc bệnh càng nhiều. Tỷ lệ bệnh nhân lớn tuổi THA trên thế giới ngày càng gia tăng, đặc biệt ở các nƣớc phát triển và khoảng 65% bệnh nhân lớn tuổi có THA. Theo thống kê tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên năm 2005 số ngƣời có độ tuổi trên 60 bị THA chiếm tỷ lệ là: 59,01% (835/1415 ngƣời). + Nữ giới ở lứa tuổi tiền, mãn kinh thì bị THA nhiều hơn hẳn so với nam giới cùng lứa tuổi [36], [45]. Theo thống kê của Viện tim mạch Việt nam thì tỷ lệ bệnh nhân THA tuổi mạn kinh chiếm 10,12% bệnh nhân THA [21]. 1.4.6. Một số yếu tố nguy cơ tác động làm cho bệnh THA nặng lên - Chế độ và tâp quán ăn mặn: các công trình nghiên cứu đều cho thấy là tăng Natri máu do chế độ ăn mặn gây ra THA. Ăn mặn liên quan đến THA là kiến thức có từ lâu và đã đƣợc khoa học chứng minh, hạn chế ăn mặn sẽ góp phần hạ huyết áp [15]. Theo Midgley J.P, thì những ngƣời > 45 tuổi bị THA, trị số huyết áp sẽ giảm 6,3/2,2 mmHg nếu giảm lƣợng muối Natri 9mmol/ ngày [8], [9], [24]. - Stress: Có sự ảnh hƣởng lớn của yếu tố tinh thần xúc cảm, đối với nội tạng nói riêng và sức khoẻ nói chung. Sự xuất hiện của các stress có tính tiêu cực đối với bệnh nhân THA sẽ làm cho bệnh nặng lên, dễ xảy ra tai biến mạch máu não và nhồi máu cơ tim [10], [11]. - Ngƣời béo: ở các nƣớc đang phát triển thì béo phì chiếm tỷ lệ hơn 20% dân số [29], [35], [45]. Béo phì có liên quan đến nhiều bệnh lý về chuyển hoá, tim mạch. Béo phì đƣợc xác định là yếu tố nguy cơ chính của THA, những ngƣời cơ địa béo phì dễ bị THA, béo phì và THA liên quan chặt chẽ với nhau [35],[51]. Theo Huỳnh Văn Minh và cộng sự (2006) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân THA có kèm theo béo phì chiếm tới 62,2% [28]. Dƣơng Hồng Thái và cộng sự (2007) tỷ lệ bệnh nhân THA có kèm theo thừa cân và béo phì chiếm tới 58,7% [34]. 9 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
1.5. Các biến chứng thƣờng gặp của THA Theo nghiên cứu Framingham trên những bệnh nhân ở lứa tuổi 35 -64, theo dõi trong vòng 36 năm cho thấy nhóm bệnh nhân Tăng huyết áp có nguy cơ bị tai biến tim mạch nhiều hơn so với ngƣời bình thƣờng : - Tai biến mạch máu não thấy gấp 3,8 lần ở nam; 2,6 lần ở nữ . - Bệnh mạch vành gấp 2 lần ở nam; 2,2 lần ở nữ . - Suy tim gấp 4 lần ở nam, 3 lần ở nữ . Tăng huyết áp thƣờng gây ra biến chứng ở các cơ quan nhƣ: * Tim:. - Cấp: Phù phổi cấp, NMCT cấp... - Mạn: Dày thất trái, suy vành mạn, suy tim... * Mạch não: - Cấp: Xuất huyết não, tắc mạch não, TBMN thoáng qua... - Mạn: TBMN, TBMN thoáng qua... * Thận: - Đái máu, đái ra protein, suy thận... * Đáy mắt : - Phù, xuất huyết, xuất tiết, mạch co nhỏ... * Bệnh động mạch ngoại vi 1.6. Điều trị THA 1.6.1. Phƣơng pháp điều trị không dùng thuốc(Thay đổi lối sống) Là phƣơng pháp điều trị bắt buộc dù có kèm theo dùng thuốc hay không, phải tiến hành trƣớc và song song với tất cả phƣơng pháp điều trị. Trong các nghiên cứu lâm sàng cho thấy việc điều chỉnh lối sống đã làm giảm đáng kể đƣợc HA và giảm tỷ lệ mới mắc THA. Điều chỉnh lối sống bao gồm giảm cân ở ngƣời quá cân, hoạt động thể lực, giảm lƣợng rƣợu uống vào, ăn nhiều trái cây tƣơi và rau quả...Hiệu quả chống THA mang lại từ điều chỉnh lối sống hữu hiệu thay đổi tuỳ theo sự tuân thủ của từng bệnh nhân. Khi sự tuân thủ tối ƣu, HATT sẽ giảm >10 mmHg [29]. Liệu pháp điều chỉnh lối sống không chỉ làm giảm huyết áp, mà còn giúp làm giảm nhu cầu dùng thuốc và giảm liều thuốc hạ áp, giúp phát hiện, phòng ngừa các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân. Bảng 1.3. Điều chỉnh lối sống làm giảm huyết áp [29] 10 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Điều chỉnh Khuyến cáo Làm giảm HA TT Giảm cân Duy trì trọng lƣợng cơ thể bình Cân nặng đƣợc giảm thƣờng (BMI 18,5 – 24,9) 5 – 10 mmHg/10 kg Tuân thủ ăn Ăn nhiều trái cây, rau và các thực kiêng để giảm phẩm ít chất béo, giảm mỡ bão hoà 8 – 14 mmHg huyết áp và mỡ toàn phần Giảm Natri trong khẩu phần ăn 2 – 8 mmHg Giảm muối ăn < 100 mEq/l (2,4g Na+ hay 6g NaCl) Hoạt động thể lực đều đặn nhƣ đi Hoạt động thể bộ nhanh (ít nhất 30 phút/ngày và 4 - 9mmHg lực hầu hết các ngày trong tuần) Uống không quá 2 ly rƣợu nhỏ mỗi ngày tƣơng đƣơng 30ml Ethanol Hạn chế số 720 ml bia, 300 ml rƣợu hay 90 ml lƣợng rƣợu tiêu 2 - 4mmHg Whisky cho nam giới. Với nữ giới thụ hàng ngày & ngƣời nhẹ cân: liều lƣợng rƣợu cần giảm chỉ còn một nửa. 1.6.2. Điều trị bằng thuốc Huyết áp động mạch phụ thuộc vào 2 yếu tố đó là: Cung lƣợng tim và sức cản ngoại vi. Tăng huyết áp xảy ra khi có tăng cung lƣợng tim hoặc tăng sức cản ngoại vi, hoặc tăng cả 2 yếu tố huyết động đó. Vì thế các thuốc đƣợc dùng điều trị THA đều can thiệp vào các khâu của huyết động đã bị thay đổi trong quá trình bệnh lý. Việc điều trị bằng thuốc cần bắt đầu từ từ và tăng dần để đạt mức huyết áp tối ƣu. Chọn một loại thuốc hoặc phối hợp thuốc nhằm kiểm soát huyết áp 11 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
để đạt đích huyết áp cho thấy làm giảm đáng kể các biến chứng về tim mạch và tử vong, đồng thời hạn chế đƣợc các tai biến và độc tính của thuốc.  Nhóm thuốc lợi tiểu Nhóm thuốc lợi tiểu đƣợc đƣa vào điều trị THA từ năm 1958 (Freis và Wilkins). Đã có rất nhiều nghiên cứu từ nhiều thập kỷ nay đã chứng minh thuốc lợi tiểu là một thuốc không thể thiếu đƣợc trong điều trị bệnh THA [6]. Đặc biệt ở những bệnh nhân THA lớn tuổi việc sử dụng thuốc lợi tiểu nhƣ là liệu pháp đầu tay [7], [29], [37], [52]. Các thuốc lợi tiểu làm giảm thể tích huyết tƣơng dẫn đến giảm cung lƣợng tim và giảm huyết áp, làm tăng thải Natri. Một số loại thuốc lợi tiểu còn có tác dụng gây giãn mạch nhẹ (Indapamide) do ức chế dòng Natri vào tế bào cơ trơn thành mạch. Các nhóm thuốc lợi tiểu gồm: Nhóm Thiazid: Benzthiazide, Chlorothiazide, Hyđrochlorothiazide... Lợi tiểu Quai: Bumetanide, Furosemide, Torsemide… Lợi tiểu giữ Kali: Amiloride, Spironolactone, Triamterene...  Nhóm thuốc chẹn bêta Các thuốc chẹn bêta giao cảm đƣợc dùng trong điều trị THA từ năm 1964. Thuốc chẹn bêta giao cảm thƣờng đƣợc chọn là thuốc thứ hai sau lợi tiểu trong điều trị THA và đặc biệt trong THA có kèm theo bệnh lý mạch vành [7], [29], [36]. Hầu hết các thuốc chẹn bêta làm giảm cung lƣợng tim bằng cách giảm co bóp và giảm nhịp tim. Ban đầu thuốc làm giảm cung lƣợng tim song huyết áp không giảm do tăng đồng thời sức cản ngoại vi, dùng thuốc tiếp tục thì sau vài ngày cung lƣợng tim trở lại mức cũ, lúc này sức cản ngoại vi và huyết áp giảm. 12 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Thuốc có tác dụng ức chế sự phóng thích một phần renin qua trung gian thần kinh giao cảm, với tác dụng lên hệ Renin- Angiotesin góp phần làm giảm huyết áp [7], [29]. Các thuốc chẹn bêta có tác dụng bất lợi là gây ngủ gà, đau cơ chân khi vận động, giảm trí nhớ và cũng làm cho các bệnh mạch máu ngoại vi nặng lên…Thuốc chống chỉ định trong hen phế quản, nhịp chậm, hội chúng yếu nút xoang…và thuốc gây tác dụng chuyển hoá bất lợi nhƣ làm suy giảm kiểm soát glucose máu, làm cho rối loạn lipid máu nặng lên…  Nhóm thuốc chẹn kênh Calci Thuốc chẹn kênh Calci đƣợc Fleckenstein và cộng sự phát hiện năm 1963, đƣợc đƣa vào điều trị bệnh THA từ năm 1977. Nhiều nghiên cứu đã đƣợc tiến hành trên các bệnh nhân có THA, đã khẳng định các thuốc chẹn kênh Calci đều có hiệu lực làm giảm huyết áp và làm giảm phì đại thất trái khi đƣợc sử dụng lâu dài [7],[29]. Nhóm thuốc chẹn kênh Calci: Gồm có Nifedipin, Nicardipin, Amlodipin, Felodipin, Isradipin, Verapamil, Diltiazem...Cơ chế của thuốc là chẹn dòng ion Calci không cho đi vào tế bào cơ trơn của các mạch máu, vì vậy gây giãn mạch và làm hạ huyết áp. Thuốc dùng tốt cho bệnh nhân có cơn đau thắt ngực, hiệu quả đối với bệnh nhân cao tuổi, không ảnh hƣởng đến chuyển hóa đƣờng, mỡ trong cơ thể. Tác động trên nhịp tim và sức bóp cơ tim tùy thuộc vào từng phân nhóm thuốc. Gần đây, một số nghiên cứu với các chất ức chế Calci nhất là với các Dihydropyridin nhƣ Nifedipine, Amlodipin, Lacidipin in vitro và in vivo cho thấy các thuốc đó đã can thiệp vào cả chức năng của các tế bào nội mạc thành mạch, tham gia phục hồi chức năng thành mạch và cản trở sự hình thành và phát triển mảng xơ vữa động mạch [7], [45].  Nhóm thuốc ức chế men chuyển Từ những năm 1980, các thuốc ức chế men chuyển đã đƣợc đƣa vào trong điều trị THA. Do có hiệu quả tốt làm giảm huyết áp và giảm đáng kể tỷ lệ 13 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
tử vong ở những bệnh nhân suy tim, mà lại tƣơng đối an toàn, nên đã đƣợc đƣa vào danh sách 7 thuốc đƣợc dùng đầu tiên trong bệnh THA của JNC VII [7], [29], [53]. Nhóm thuốc ức chế men chuyển: Gồm có Captopril, Enalapril, Benazepril, Lisinopril, Perindopril, Quinepril, Tradola-pril...Cơ chế của thuốc là ức chế một Enzym có tên là men chuyển Angiotensin (Angiotensin converting enzym, viết tắt ACE). Nhờ men chuyển Angiotensin xúc tác mà chất sinh học Angiotensin I biến thành Angiotensin II và chính chất này gây co thắt mạch làm tăng huyết áp. Nếu men chuyển ACE bị thuốc ức chế (làm cho không hoạt động) sẽ không sinh ra Angiotensin II, gây ra hiện tƣợng giãn mạch và làm hạ huyết áp. Thuốc hữu hiệu trong 60% trƣờng hợp khi dùng đơn độc (tức là không kết hợp với thuốc khác). Là thuốc đƣợc chọn khi bệnh nhân bị THA kèm theo hen suyễn (chống chỉ định với chẹn beta), đái tháo đƣờng (lợi tiểu, chẹn beta). Tác dụng phụ: làm tăng Kali huyết và gây ho khan [7], [29], [53].  Nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensine Những thuốc này chẹn thụ thể AngiotensinII týp 1 (AT1), dẫn đến giãn mạch và hạ huyết áp. Losartan là thuốc ức chế chọn lọc trên AT1 đầu tiên, đƣợc đƣa vào sử dụng rộng rãi tại Mỹ từ năm 1995. Các thuốc chẹn thụ thể AT1 có tác dụng hạ áp tƣơng tự thuốc ức chế men chuyển. So với thuốc ức chế men chuyển thì thuốc không có tác dụng tăng Bradykinin nhƣng tác dụng hạ huyết áp tƣơng tự và không gây ho khan nhƣ thuốc ức chế men chuyển. Nhìn chung thuốc dung nạp tốt ở bệnh nhân không dùng đƣợc các thuốc khác. Chỉ định và chống chỉ định giống nhƣ nhóm thuốc ức chế men chuyển.[7], [29].  Nhóm thuốc chẹn thụ thể alpha 14 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Các thuốc chẹn thụ thể alpha nhƣ Prazosin có tác dụng ngắn, chẹn hoạt hoá thụ thể giao cảm alpha-1 ở mạch máu, gây giãn mạch và gây hạ huyết áp tƣ thế nhiều. Những thuốc có tác dụng dài hơn nhƣ Dosazosin và Terazosini ít có tác dụng phụ này. Thuốc có tác dụng làm giảm nhẹ lipid máu (có thể do tăng nhạy cảm insulin nhƣng không ảnh hƣởng đến đƣờng huyết) và có tác dụng khác là làm giảm triệu chứng phì đại tiền liệt tuyến. Tuy nhiên nghiên cứu ALLHAT gần đây cho thấy rằng tỷ lệ suy tim xung huyết tăng gấp đôi ở bệnh nhân điều trị thuốc nhóm này so với nhóm thuốc lợi tiểu (Furberg và cộng sự 2000). Do đó vai trò của thuốc chẹn alpha trong điều trị THA vẫn chƣa chắc chắn.[7], [29].  Nhóm thuốc liệt giao cảm và các thuốc ức chế thần kinh trung ƣơng - Tác động trên đồng vận giao cảm alpha trung ƣơng: Metyl-dopa, Clonidin, Guanabenz...Các thuốc này có tác dụng kích thích các thụ giao cảm làm giảm huyết áp, ít ảnh hƣởng đến cung lƣợng tim và nhịp tim. - Ức chế adrenergic ngoại biên: Reserpin, Guanethidin…có tác dụng làm hạ huyết áp do tác động đến đầu tận cùng của sợi thần kinh giao cảm hậu hạch làm giảm nguồn dự trữ Nor-adrenalin (chất này làm tăng huyết áp), ngoài ra thuốc còn làm chậm nhịp tim và có tác dụng an thần [7], [29] 1.6.3. Thuốc Nifedipine và Enalapril trong điều trị tăng huyết áp  Thuốc Nifedipine Nifedipine là chất đầu tiên của phân nhóm Dihydropyridin thuộc nhóm thuốc chẹn kênh Calci đƣợc đƣa vào điều trị lâm sàng từ năm 1969 [7]. Nifedipine làm giãn mạch ngoại vi, chống co thắt mạch nên làm giảm sức cản ngoại vi, giảm sức căng thành mạch, giảm huyết áp, nhƣ vậy làm giảm hậu gánh, giảm công và mức tiêu thụ Oxy của cơ tim. Trong những năm gần đây thì Nifedipine là một thuốc đƣợc ƣu tiên sử dụng hơn cả vì nó có hiệu quả không chỉ trong điều trị THA mà cả trong các bệnh mạch vành. 15 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn