C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
M u TP/HT-1999-A.4ẫ
Đ N XIN ĐĂNG KÝ L I VI C SINHƠ Ạ Ệ
Kính g i: y ban nhân dân ............................................................ử Ủ
Tôi là (H và tên ng i làm đ n): ......................................................................ọ ườ ơ
Ngày, tháng, năm sinh:........................................................................................
N i th ng trú/T m trú (1):................................................................................ơ ườ ạ
Gi y CMND/Gi y t h p l thay th (2):............................................................ấ ấ ờ ợ ệ ế
S :................., c p t i................, ngày.......tháng..........năm ....................ố ấ ạ
Quan h v i ng i đ c khai sinh:.....................................................................ệ ớ ườ ượ
Xin đăng ký l i vi c sinh cho ng i có tên d i đây:ạ ệ ườ ướ
H và tên:.....................................................Gi i tính:........................................ọ ớ
Ngày, tháng, năm sinh:........................................................................................
N i sinh (3):........................................................................................................ơ
Dân t c:..............................................Qu c t ch:.................................................ộ ố ị
Con th m y:........................S con trong m t l n sinh (4)................................ứ ấ ố ộ ầ
Đã đăng ký khai sinh t i ....................................................................................ạ
................................................................, ngày .............tháng........năm ............
Ph n khai v cha, mầ ề ẹ CHA MẸ
H và tênọ
Ngày, tháng, năm sinh
Dân t cộ
Qu c t chố ị
Quê quán (5)
N i th ng trú/T m trúơ ườ ạ
Lý do xin đăng ký l i:..........................................................................................ạ
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Xác nh n c a ng i làm ch ng th nh t:ậ ủ ườ ứ ứ ấ
H và tên:............................................................................................................ọ
Ngày, tháng, năm sinh ...........................
01/1999 (QĐ s : 1203 QĐ/TP-HT) QĐ.Iố
N i th ng trú/T m trú (1)..................................................................................ơ ườ ạ
Gi y CMND/Gi y t h p l thay th (2):............................................................ấ ấ ờ ợ ệ ế
S ......................., c p t i ........................, ngày.......tháng......năm .........ố ấ ạ
Tôi xin xác nh n nh ng l i khai trên đây c a.....................................................ậ ữ ờ ủ
là đúng s th t và xin ch u trách nhi m tr c pháp lu t v vi c làm ch ng c aự ậ ị ệ ướ ậ ề ệ ứ ủ
mình.
...., ngày........tháng......năm ..........
(Ký và ghi rõ h tênọ)
Xác nh n c a ng i làm ch ng th hai:ậ ủ ườ ứ ứ
H và tên:............................................................................................................ọ
Ngày, tháng, năm sinh:........................................................................................
N i th ng trú/T m trú (1)..................................................................................ơ ườ ạ
Gi y CMND/Gi y t h p l thay th (2).............................................................ấ ấ ờ ợ ệ ế
S ......................., c p t i ........................, ngày.......tháng......năm .........ố ấ ạ
Tôi xin xác nh n nh ng l i khai trên đây c a.....................................................ậ ữ ờ ủ
là đúng s th t và xin ch u trách nhi m tr c pháp lu t v vi c làm ch ng c aự ậ ị ệ ướ ậ ề ệ ứ ủ
mình.
...., ngày........tháng......năm ..........
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
Tôi xin cam đoan nh ng l i khai c a tôi và xác nh n c a hai ng i làm ch ng trênữ ờ ủ ậ ủ ườ ứ
đây là đúng s th t và xin ch u trách nhi m tr c pháp lu t v cam đoan c a mình.ự ấ ị ệ ướ ậ ề ủ
Đ ngh Quý y ban xem xét, đăng ký.ề ị Ủ
.......,ngày.........tháng.........năm............
Ng i làm đ nườ ơ
(Ký và ghi rõ h tênọ)
Xác nh n c a y ban nhân dân c p xã n i đãậ ủ Ủ ấ ơ
đăng ký khai sinh tr c đây (6)ướ
..........................................................................
..........................................................................
............., ngày...........tháng ..........năm ............
T/M Y BAN NHÂN DÂN ........................Ủ
CH T CHỦ Ị
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
Chú thích:
(1) Ghi đúng theo n i đăng ký h kh u th ng trú; trong tr ng h p không có n i th ng trú, thì ghi theoơ ộ ẩ ườ ườ ợ ơ ườ
n i t m trú và ghi rõ "T m trú:....".ơ ạ ạ
(2) Ghi rõ l ai Gi y t h p l thay th (H chi u....)ọ ấ ờ ợ ệ ế ộ ế
(3) Ghi rõ đ a đi m sinh (b nh vi n, tr m y t ...), xã/ph ng, huy n/qu n, t nh/thành ph .ị ể ệ ệ ạ ế ườ ệ ậ ỉ ố
(4) Trong tr ng h p sinh đôi, sinh ba.... ph i phân rõ th t sinh.ườ ợ ả ứ ự
(5) Ghi theo n i sinh tr ng c a cha đ ; n u không rõ cha đ là ai, thì theo n i sinh tr ng c a m đ ;ơ ưở ủ ẻ ế ẻ ơ ưở ủ ẹ ẻ
trong tr ng h p không xác đ nh đ c cha, m đ , thì theo n i sinh tr ng c a ng i nuôi d ng t nh .ườ ợ ị ượ ẹ ẻ ơ ưở ủ ườ ưỡ ừ ỏ
(6) Ch c n thi t đ i v i tr ng h p n i đăng ký l i vi c sinh khác v i n i đã đăng ký khai sinh tr c đâyỉ ầ ế ố ớ ườ ợ ơ ạ ệ ớ ơ ướ