MẪU SỔ GHI CHÉP BAN ĐẦU VỀ DÂN SỐ VÀ KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH

Chia sẻ: Nguyen Nhi | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:4

Thêm vào BST

Báo xấu

572
lượt xem 52
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

SỔ GHI CHÉP BAN ĐẦU VỀ DÂN SỐ VÀ KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH (Ban hành kèm theo Quyết định số 437/QĐ-TCDS, ngày 16/11/2011 của Tổng cục trưởng Tổng cục DS-KHHGĐ)

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: MẪU SỔ GHI CHÉP BAN ĐẦU VỀ DÂN SỐ VÀ KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH

TỔNG CỤC DÂN SỐ- KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH, BỘ Y TẾ Tỉnh (Thành phố trực thuộc Trung ương): ................................ ................................ ............ Huyện (Quận, Thị xã, Thành phố thuộc tỉnh): ................................ ................................ ...... Xã (Phường, Thị trấn): ................................ ................................ ................................ ........ Thôn (Ấp, Bản, Làng, Tổ dân phố): ................................ ................................ ..................... SỔ GHI CHÉP BAN ĐẦU VỀ DÂN SỐ VÀ KẾ HOẠCH HÓA GIA ĐÌNH (Ban hành kèm theo Quyết định số 437/QĐ-TCDS, ngày 16/11/2011 của Tổng cục trưởng Tổng cục DS-KHHGĐ) Họ và tên cộng tác viên : .................................................................................................................... Địa bàn số:.............................. Từ hộ số:.......................... đến hộ số : ............................................... Địa chỉ chi tiết : .................................................................................................................................
BẢNG KÊ ĐỊA BÀN SỐ............... Ghi số hộ / …. Thôn Xóm … TT Ngách Phố Ngõ Hẻm từ hộ số đến hộ số (1) (2) (3) (4) (5) (6) 2
Địa chỉ hộ :........................................................ I – Thông tin cơ bản của Hộ Số :................ Số Quan hệ Trình độ Tình trạng Tình trạng Tình trạng Họ và tên Giới tính Ngày sinh Dân tộc TT với chủ hộ hôn nhân cư trú tàn tật văn hóa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. III. THEO DÕI CÁC THAY ĐỔI II. THEO DÕI SỬ DỤNG BPTT Họ và tên:....................................................... 6. Thay đổi thông tin cơ bản 1. Trẻ mới sinh 3. Bà mẹ mang thai Năm sinh: ...................................................... - Họ, tên; ngày sinh; dân tộc; hôn nhân; tàn tật. - Họ và tên:………………….. (1) Họ và tên:……………………... - Nhận con nuôi; quan hệ với chủ hộ. Tháng năm bắt đầu sử dụng BPTT: ......./....... - Ngày sinh:......./……/…….... - Ngày sinh:......../…..…/………… - Sửa sai; xóa do ghi thừa; thêm do ghi thiếu. - Mang thai lần thứ:…………. đẻ tại TYT [ ] nhà [ ] nơi khác....[ ] Năm người đỡ đẻ CBYT [ ] khác.........[ ] Tên Ngày tháng năm Ghi thay đổi Ngày SLTS1:..…/…..../……… Tháng 2011 2012 2013 2014 2015 là con thứ…….. của bà mẹ kết quả BT [ ] BBT [ ] - Ngày SLSS: ....../…..…/..….……. Ngày SLTS2:..…/…..../…...…. 1 kết quả dương tính [ ], âm tính [ ] kết quả BT [ ] BBT [ ] 2 (2) Họ và tên:……………………..... 4. Chuyển đi khỏi xã - Ngày sinh:.........../…...…/…..….. 3 đẻ tại TYT [ ] nhà [ ] nơi khác....[ ] (1) Họ và tên:………………… 4 người đỡ đẻ CBYT [ ], khác........[ ] Ngày đi: ……/……/..…….. 5 là con thứ…….. của bà mẹ (2) Họ và tên:………………… - Ngày SLSS: ....../…..…/..….……. 6 Ngày đi: ……/……/..…….. kết quả dương tỉnh [ ], âm tính [ ] 7 5. Chuyển đến từ xã khác 2. Người chết 8 (1) Họ và tên:………………… (1) Họ và tên:…….………………. 9 Ngày đến: ……/……/..….... Ngày chết: …..…/……/..……… 10 (2) Họ và tên:………………… (2) Họ và tên:…….……………….. 11 Ngày đến: ……/……/..…… Ngày chết: ….…/……/..……… 12 Cộng tác viên cập nhật thông tin hàng tháng
Biểu mẫu hành chính ban hành kèm theo Quyết định số 437/QĐ-TCDS ngày 16 tháng 11 năm 2011 của Tổng cục trưởng Tổng cục Dân sô – Kế hoạch hóa gia đìn Người báo cáo.......................................... Biểu 01-CTV (tờ 1) Ngày gửi: 03 hàng tháng sau tháng báo cáo Nơi nhận: Trạm Y tế xã