Mối liên quan giữa nồng độ huyết tương procalcitonin và C-reactive protein với độ nặng ở bệnh nhân đa chấn thương

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018<br /> <br /> MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ HUYẾT TƯƠNG<br /> PROCALCITONIN VÀ C-REACTIVE PROTEIN<br /> VỚI ĐỘ NẶNG Ở BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG<br /> Nguyễn Trung Kiên*; Tô Vũ Khương*<br /> Nguyễn Mạnh Cường*; Nguyễn Trường Giang**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: khảo sát sự thay đổi nồng độ PCT, hs-CRP và mối liên quan với độ nặng tổn<br /> thương ở bệnh nhân (BN) đa chấn thương. Phương pháp: độ nặng tổn thương và tình trạng BN<br /> đa chấn thương đánh giá bằng điểm ISS và RTS. Định lượng PCT, hs-CRP tại các thời điểm<br /> (khi vào viện, 6, 12, 24, 48 và 72 giờ sau nhập viện. Kết quả: điểm ISS trung bình 34,25 ± 12,08;<br /> điểm RTS trung bình 9,05 ± 1,69; nồng độ PCT tăng ngay từ khi vào viện (với nồng độ cao<br /> nhất 1,84 ± 27,98 ng/ml tại thời điểm 12 giờ sau nhập viện) và có tương quan thuận mức độ<br /> vừa với điểm ISS, tương quan nghịch mức độ vừa với điểm RTS (r: 0,4 - 0,66); mức tăng cao<br /> nhất của hs-CRP tại thời điểm 24 - 48 giờ sau chấn thương với nồng độ cao nhất 106,51 ±<br /> 47,11 ng/ml. Kết luận: PCT, hs-CRP tăng cao sớm ở BN đa chấn thương và có tương quan với<br /> độ nặng tổn thương.<br /> * Từ khoá: Đa chấn thương; Độ nặng tổn thương; PCT; hs-CRP.<br /> <br /> The Relationship between Serum Levels of Procalcitonine,<br /> C-Reactive Protein and Injury Severity in Multiple Trauma Patients<br /> Summary<br /> Objectives: To investigate the relationship between serum levels of PCT, hs-CRP and injury<br /> severity in multiple trauma patients. Methods: Injury severity and multiple trauma patients’ status<br /> were assessed by ISS and RTS score. The concentration of PCT, hs-CRP was determined<br /> when hospitalization, at 6, 12, 24, 48 and 72 hours after that. Results: The average of ISS and<br /> RTS score was 34.25 ± 12.08 ng/mL and 9.05 ± 1.69 ng/mL, respectively; PCT levels elevated<br /> from administration (with the highest concentration was 18.4 ± 27.98 ng/mL at 12 hours after<br /> administration) and it had a medium correlation with ISS, RTS score (r: 0.4 - 0.66); the level of<br /> hs-CRP had a significant elevation after hospital administration 24 - 48 hours and the highest<br /> concentration was 106.5 ± 47.11 ng/mL. Conclusions: PCT and hs-CRP elevated from the early<br /> stage and had the correlation with injury severity.<br /> * Keywords: Multiple trauma; Injury severity; PCT; hs-CRP.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Đa chấn thương là nguyên nhân chủ<br /> yếu dẫn đến biến chứng nặng và tử<br /> vong ở BN chấn thương. Sốc mất máu,<br /> <br /> thiếu oxy và tổn thương trầm trọng các cơ<br /> quan là nguyên nhân chính dẫn đến tử<br /> vong sớm ở BN đa chấn thương. Diễn<br /> biến sinh lý bệnh sau đa chấn thương và<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> ** Học viện Quân y<br /> Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung Kiên (drkien103@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 25/09/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 07/11/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 30/11/2017<br /> <br /> 98<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018<br /> chấn thương nặng nói chung là do hoạt<br /> hóa các tế bào có chức năng miễn dịch,<br /> giải phóng tại chỗ và toàn thân trung gian<br /> hóa học tiền viêm và kháng viêm. Quá<br /> trình đó dẫn đến hội chứng đáp ứng viêm<br /> toàn thân (systemic inflammatory response<br /> syndrome/SIRS) mà hậu quả là nhiễm<br /> khuẩn huyết và suy đa tạng [2, 3, 8].<br /> <br /> - Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> + BN đã điều trị thực thụ ở bệnh viện<br /> khác trước khi đến viện.<br /> + BN có bệnh lý nội khoa nặng trước<br /> khi bị thương.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu tiến cứu, mô tả loạt ca.<br /> - Đánh giá tình trạng BN lúc vào viện<br /> bằng điểm chấn thương sửa đổi (Revised<br /> Trauma Score - RTS):<br /> <br /> Trên lâm sàng, PCT và hs-CRP được<br /> coi là một trong những dấu ấn sinh học<br /> (biomarker) của SIRS và nhiễm khuẩn<br /> huyết. Theo nhiều nghiên cứu trước đây,<br /> nồng độ PCT và CRP huyết thanh thay<br /> đổi mạnh trong giai đoạn SIRS sau chấn<br /> thương và trong trường hợp có biến<br /> chứng nhiễm khuẩn. Một số nghiên cứu<br /> cho rằng, nồng độ PCT và CRP huyết<br /> thanh liên quan đến độ nặng tổn thương<br /> và mức độ của SIRS [6, 8, 10]. Nghiên<br /> cứu của chúng tôi nhằm: Khảo sát thay<br /> đổi PCT và CRP huyết thanh ở BN đa<br /> chấn thương và mối liên quan với độ nặng<br /> tổn thương.<br /> <br /> - Đánh giá độ nặng của BN bằng điểm<br /> độ nặng tổn thương (Injury Severity<br /> Score - ISS):<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> <br /> + Chẩn đoán mức độ tổn thương tạng<br /> bằng chụp cắt lớp vi tính, siêu âm hoặc<br /> trong mổ.<br /> <br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 60 BN đa chấn thương được cấp cứu<br /> và điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 từ<br /> tháng 1 - 2016 đến 6 - 2017.<br /> - Tiêu chuẩn lựa chọn BN: đa chấn<br /> thương chẩn đoán theo định nghĩa của<br /> của Patel A (1971) và Trentz O (2000): là<br /> những BN có ≥ 2 tổn thương nặng ở các<br /> vùng hoặc hệ thống cơ quan (điểm ISS<br /> ≥ 18), trong đó có ít nhất 1 tổn thương<br /> làm rối loạn các chức phận sống.<br /> <br /> + Điểm Glasgow: tính theo Glasgow<br /> Coma Scale (GCS).<br /> + Tần số thở: đếm số lần di động của<br /> lồng ngực trong 1 phút.<br /> + Huyết áp động mạch tối đa, huyết áp<br /> tối thiểu: đo bằng máy theo dõi.<br /> + Tính điểm RTS (theo Champion HR<br /> và CS, 1989).<br /> <br /> + Đánh giá mức độ tổn thương từng<br /> vùng bằng bảng điểm tổn thương rút gọn<br /> (Abbreviated Injury Scale - AIS).<br /> + Tính điểm ISS (theo Baker SP và CS,<br /> 1974).<br /> - Xét nghiệm PCT, hs-CRP:<br /> + Thời điểm: khi vào viện (T0), 6 giờ<br /> (T1), 12 giờ (T2), 24 giờ (T3), 48 giờ (T4)<br /> và 72 giờ sau chấn thương.<br /> + Phương pháp: xét nghiệm PCT bằng<br /> kít Elecsys BRAHMS PCT trên máy<br /> 99<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018<br /> Cobas e411; xét nghiệm hs-CRP bằng<br /> phương pháp miễn dịch đo độ đục trên<br /> máy hóa sinh tự động AU 5800 Beckman<br /> Coulter MA-002.<br /> <br /> - Xử lý số liệu bằng chương trình<br /> SPSS 20.0.<br /> Xác định mối liên quan bằng hệ số<br /> tương quan r (Pearson Correlation).<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đặc điểm chung nhóm BN nghiên cứu.<br /> Bảng 1:<br /> Tuổi trung bình (năm):<br /> Giới<br /> <br /> 36,6 ± 16,53 (13 - 78)<br /> Nam: 50 (83,3%); nữ: 10 (16,7%)<br /> <br /> Nguyên nhân:<br /> Tai nạn giao thông<br /> <br /> 44 (73,33%)<br /> <br /> Ngã cao<br /> <br /> 12 (20 %)<br /> <br /> Nguyên nhân khác<br /> <br /> 04 (6,67%)<br /> <br /> Thời gian vào viện trung bình (giờ)<br /> <br /> 4,33 ± 5,59<br /> <br /> Cơ cấu tổn thương:<br /> Tổn thương sọ não<br /> <br /> 44 (73,3%)<br /> <br /> Chấn thương ngực<br /> <br /> 39 (65%)<br /> <br /> Tổn thương bụng<br /> <br /> 18 (30%)<br /> <br /> Tổn thương chi và khung chậu<br /> <br /> 45 (65%)<br /> <br /> Tổn thương hàm mặt<br /> Tổn thương bỏng<br /> <br /> 37 (61,7%)<br /> 09 (15%)<br /> <br /> Số vùng tổn thương:<br /> 2 vùng<br /> <br /> 24 (40%)<br /> <br /> 3 vùng<br /> <br /> 27 (45%)<br /> <br /> 4 vùng<br /> <br /> 09 (15%)<br /> <br /> 2. Đánh giá độ nặng bằng điểm RTS và ISS.<br /> - Phân bố điểm RTS:<br /> 5 - 7 điểm: 11 BN (18,3%); 8 - 10 điểm: 37 BN (61,7%); 11 - 12 điểm: 12 BN (20,0%).<br /> Điểm RTS khi vào viện từ 5 - 12, trung bình 9,05 ± 1,69.<br /> - Điểm ISS: 18 - 25 điểm: 18 BN (30,0%); 26 - 40 điểm: 24 BN (%): > 40 điểm: 18 BN<br /> (30,0%), dao động 18 - 68 điểm, trung bình 34,25 ± 12,08 điểm.<br /> 100<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018<br /> 3. Thay đổi nồng độ PCT và hs-CRP.<br /> Bảng 2: Nồng độ PCT tại các thời điểm (ng/ml).<br /> Thời điểm<br /> <br /> Thấp nhất<br /> <br /> Lớn nhất<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> T0<br /> <br /> 0,04<br /> <br /> 102,10<br /> <br /> 14,31 ± 24,92<br /> <br /> T1<br /> <br /> 0,11<br /> <br /> 120,11<br /> <br /> 17,15 ± 27,42*<br /> <br /> T2<br /> <br /> 0,10<br /> <br /> 114,20<br /> <br /> 18,44 ± 27,98*<br /> <br /> T3<br /> <br /> 0,20<br /> <br /> 96,40<br /> <br /> 16,60 ± 24,57*<br /> <br /> T4<br /> <br /> 0,03<br /> <br /> 110,60<br /> <br /> 17,15 ± 26,67*<br /> <br /> T5<br /> <br /> 0,07<br /> <br /> 127,30<br /> <br /> 14,96 ± 26,90<br /> <br /> (* p < 0,05 so với T0)<br /> Bảng 3: Nồng độ hs-CRP tại các thời điểm (ng/ml).<br /> Thời điểm<br /> <br /> Thấp nhất<br /> <br /> Lớn nhất<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> T0<br /> <br /> 0,20<br /> <br /> 179,10<br /> <br /> 49,78 ± 56,36<br /> <br /> T1<br /> <br /> 1,25<br /> <br /> 183,60<br /> <br /> 58,97 ± 54,49*<br /> <br /> T2<br /> <br /> 2,02<br /> <br /> 197,90<br /> <br /> 79,92 ± 52,87*<br /> <br /> T3<br /> <br /> 15,60<br /> <br /> 210,00<br /> <br /> 106,51 ± 47,11*<br /> <br /> T4<br /> <br /> 11,30<br /> <br /> 202,00<br /> <br /> 100,24 ± 49,12*<br /> <br /> T5<br /> <br /> 1,00<br /> <br /> 189,00<br /> <br /> 86,06 ± 45,09*<br /> <br /> (* p < 0,05 so với T0)<br /> 4. Mối liên quan giữa PCT, hs-CRP và độ nặng tổn thương.<br /> Bảng 4: Hệ số tương quan giữa PCT và RTS, ISS.<br /> Thời điểm<br /> <br /> Với điểm RTS<br /> <br /> Với điểm ISS<br /> <br /> PCT - T0<br /> <br /> -0,667 (p = 0,000)<br /> <br /> 0,613 (p = 0,000)<br /> <br /> PCT - T1<br /> <br /> -0,638 (p = 0,000)<br /> <br /> 0,586 (p = 0,000)<br /> <br /> PCT - T2<br /> <br /> -0,547 (p = 0,000)<br /> <br /> 0,499 (p = 0,000)<br /> <br /> PCT - T3<br /> <br /> -0,483 (p = 0,000)<br /> <br /> 0,406 (p = 0,001)<br /> <br /> PCT - T4<br /> <br /> -0,320 (p = 0,013)<br /> <br /> 0,269 (p = 0,037)<br /> <br /> PCT - T5<br /> <br /> -0,401 (p = 0,02)<br /> <br /> 0,211<br /> <br /> Bảng 5: Hệ số tương quan giữa hs-CRP và RTS, ISS.<br /> Thời điểm<br /> <br /> Với điểm RTS<br /> <br /> Với điểm ISS<br /> <br /> hsCRP - T0<br /> <br /> -0,482 (p = 0,000)<br /> <br /> 0,465 (p = 0,000)<br /> <br /> hsCRP - T1<br /> <br /> -0,318 (p = 0,013)<br /> <br /> 0,355 (p = 0,005)<br /> <br /> hsCRP - T2<br /> <br /> -0,052<br /> <br /> 0,111<br /> <br /> hsCRP - T3<br /> <br /> 0,001<br /> <br /> 0,088<br /> <br /> hsCRP - T4<br /> <br /> -0,226<br /> <br /> 0,272 (p = 0,035)<br /> <br /> hsCRP - T5<br /> <br /> -0,185<br /> <br /> 0,180<br /> <br /> 101<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018<br /> <br /> Đồ thị 1: Mối liên quan giữa nồng độ PCT với điểm ISS tại<br /> thời điểm 6 giờ sau nhập viện.<br /> BÀN LUẬN<br /> Đánh giá độ nặng của đa chấn thương<br /> bằng các hệ thống điểm đã được nghiên<br /> cứu, ứng dụng rộng rãi, vì tính khách<br /> quan và chính xác. Với việc lượng giá cả<br /> ba rối loạn chức năng quan trọng là tri<br /> giác, hô hấp và tuần hoàn, điểm RTS rất<br /> có giá trị trong đánh giá tình trạng BN<br /> chấn thương. Tương tự, nhiều nghiên<br /> cứu cho thấy, bảng điểm độ nặng tổn<br /> thương ISS là tiêu chuẩn đánh giá độ<br /> nặng tổn thương giải phẫu ở BN đa chấn<br /> thương, điểm ISS càng cao, nguy cơ tử<br /> vong càng lớn. BN đa chấn thương có<br /> nhiều tổn thương nặng và rối loạn khác<br /> nhau nên rất khó khăn đối với những yếu<br /> tố đánh giá đơn lẻ. Ưu điểm vượt trội của<br /> ISS là lượng hoá thống nhất nhiều loại<br /> tổn thương khác nhau. Do đó, ISS rất có<br /> giá trị trong đánh giá độ nặng và tiên<br /> lượng BN đa chấn thương.<br /> PCT và CRP thuộc nhóm các dấu ấn<br /> sinh học đáp ứng trong pha cấp sau chấn<br /> 102<br /> <br /> thương hoặc tình trạng bệnh lý. Đã có<br /> nhiều nghiên cứu cho thấy, kích thích các<br /> yếu tố viêm xảy ra ngay sau chấn<br /> thương. CRP là một trong những protein<br /> được sản xuất tại gan, với nồng độ < 5<br /> ng/ml được coi là bình thường. Sản xuất<br /> CRP được kích thích bởi nhiều yếu tố,<br /> trong đó có cytokine và có thể tăng cao<br /> trong vòng 8 giờ sau chấn thương. PCT<br /> hình thành từ preprocalcitonin - là một<br /> tiền chất khi phân chia để tạo nên<br /> calcitonin. Ở người khỏe mạnh không<br /> thấy PCT trong máu, trên lâm sàng với<br /> nồng độ < 0,5 ng/ml được coi là bình thường.<br /> Tổn thương nặng và sốc sẽ dẫn đến<br /> hủy hoại tế bào, phản ứng tiền viêm tại<br /> chỗ, sau đó là đáp ứng viêm toàn thân do<br /> hoạt hóa hệ thống miễn dịch, bao gồm:<br /> đại thực bào, bạch cầu, tế bào giết tự<br /> nhiên và tế bào viêm di cư được kích<br /> thích bởi cytokine và bổ thể. Tình trạng<br /> đáp ứng viêm toàn thân là hội chứng đáp<br /> ứng viêm toàn thân (SIRS), thể hiện trong<br /> <br />