Mối tương quan của tổn thương gan với các biến chứng khác trong bệnh cảnh sốt xuất huyết dengue nặng người lớn

Chia sẻ: Tran Hanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

71
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung bài viết với mục tiêu xác định tỷ lệ bệnh nhân sốt xuất huyết dengue nặng người lớn có tổn thương gan nặng và khảo sát mối tương quan giữa tổn thương gan với các biến chứng khác. Nghiên cứu tiên hành với những bệnh nhân ≥ 15 tuổi, được chẩn đoán sốt xuất huyết dengue nặng theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới 2009.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Mối tương quan của tổn thương gan với các biến chứng khác trong bệnh cảnh sốt xuất huyết dengue nặng người lớn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 MỐI TƯƠNG QUAN CỦA TỔN THƯƠNG GAN VỚI CÁC BIẾN CHỨNG KHÁC TRONG BỆNH CẢNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG NGƯỜI LỚN Nguyễn Văn Hảo*, Dương Bích Thủy** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỷ lệ bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue nặng người lớn có tổn thương gan nặng và khảo sát mối tương quan giữa tổn thương gan với các biến chứng khác. Đối tượng-Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiền cứu những bệnh nhân ≥ 15 tuổi, được chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue nặng theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới 2009, có xét nghiệm MAC-ELISA (+) hoặc NS1 (+) nhập khoa Hồi sức Tích cực Chống độc người lớn-Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới trong khoảng thời gian từ 1/2010 đến 1/2012. Kết quả: 68/197 (34,5%) trường hợp tăng men gan ≥ 1000 U/L. Kết quả điều trị có 20/68 (29,4%) bệnh nhân tử vong. Khi so sánh nhóm tổn thương gan nặng với nhóm không tổn thương gan nặng, có sự khác biệt về giới nữ (OR=2,4), xử trí chống sốc tại bệnh viện tuyến trước (OR=5,2), rối loạn tri giác (OR=18,1), xuất huyết nặng (OR=15,1), tái sốc (OR = 2,3), tăng bilirubin máu (OR= 12,5), tổn thương thận (OR=24,7), tăng acid lactic máu (OR=50,1), tử vong (OR=53,3). Khi phân tích biểu đồ đường cong ROC tìm mối tương quan giữa các trị số men gan AST, ALT với nguy cơ tử vong, ALT  1000U/L có độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 86% (AUC=0,906) – AST  1000U/L có độ nhạy 82% và độ đặc hiệu 72% (AUC=0,845). Kết luận: Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của bệnh cảnh tổn thương gan nặng trong sốt xuất huyết Dengue người lớn còn cao. Tổn thương gan nặng làm tăng nguy cơ thoát huyết tương nặng, xuất huyết nặng, suy gan cấp, tổn thương thận, toan chuyển hóa tăng acid lactic và dễ dẫn tới tử vong cho người bệnh. Từ khóa: Sốt xuất huyết Dengue nặng, tổn thương gan nặng, tử vong ABSTRACT RELATIONSHIP BETWEEN SEVERE LIVER DAMAGE AND OTHER COMPLICATIONS IN ADULT DENGUE HEAMORRHAGIC FEVER Nguyen Van Hao, Duong Bich Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17-Supplement of No 1-2013: 150 - 157 Objectives: To identify the percentage of adult Dengue hemorrhagic fever (DHF) with severe liver damage and to study the relationship between it and other complications. Population-Method: A prospective cross sectional study on patients more than 15 years old with diagnosis of severe DHF according to 2009 WHO criteria and positive results of MAC-ELISA or NS1 antigen admitted to Adult ICU of the Hospital for Tropical Diseases from January 2010 to January 2012. Results; 68/197 (34.5%) cases had serum transaminase ≥ 1000 U/L. Outcome of treatment were 20/68 (29.4%) death cases. A comparison between group of severe liver damage and control group showed that there were differences in female sex (OR=2.4), primary treatment of shock in province hospitals (OR=5.2), * Bộ Môn Nhiễm - Đại Học Y Dược TP. HCM ** Khoa cấp cứu Hồi sức tích cực Chống độc người lớn bệnh viện Nhiệt đới TPHCM Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Văn Hảo, ĐT: 0913857025, Email: haodiep61@gmail.com 150 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học unconsciousness (OR = 18.1), severe bleeding (OR=15.1), recurrent shock (OR=2.3), high bilirubinemia (OR =12.5), acute renal injury (OR=24.7), lactic acidosis (OR= 50.1), death (OR=53.3). With reference to ROC method in studying the relationship between elevated transaminases and risk of death, ALT 1000U/L had sensitivity of 90% and specificity of 86% (AUC = 0.906), AST 1000U/L had sensitivity of 82% and specificity of 72% (AUC = 0.845). Conclusion: The morbidity rate and fatal rate of DHF adult patients with severe liver damage are high. Severe hepatic damage causes increasing in risks of severe plasma leakage, major bleeding, acute liver failure, acute renal injury, lactic acidosis and death. Keywords: Severe Dengue hemorrhagic fever, severe liver damage, death tăng cao men gan hiện vẫn còn nhiều hạn chế. ĐẶT VẤN ĐỀ Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Những năm gần đây, bệnh sốt xuất huyết “Mối tương quan giữa tổn thương gan với các Dengue (SXH-D) không chỉ ảnh hưởng đến trẻ biến chứng khác trong bệnh cảnh SXH-D nặng em mà có xu hướng gia tăng ở các nhóm tuổi ở người lớn” với mục tiêu nhằm xác định tỷ lệ lớn hơn và lan nhanh sang nhiều khu vực trên bệnh nhân SXH-D nặng người lớn có tổn toàn thế giới(7,12,20). Tại Việt Nam, theo số liệu thương gan nặng và khảo sát mối tương quan thống kê của Bộ Y tế (BYT) năm 2011 có 70.999 giữa tổn thương gan với các biến chứng khác ca mắc với 61 ca tử vong, chiếm tỷ lệ 0,086%. của bệnh. Mặt khác, theo báo cáo của một số tác giả, tỉ lệ ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU tử vong trong SXH-D người lớn ngày càng báo động, thường trong bệnh cảnh sốc nặng, kèm Phương pháp nghiên cứu với đông máu nội mạch lan tỏa, toan chuyển Mô tả cắt ngang, tiền cứu hóa, suy gan, suy thận, suy hô hấp cấp(10,17)… Đối tượng nghiên cứu Biểu hiện gan to, vàng da, tăng men gan, tăng Dân số đích phosphatase kiềm, suy gan và viêm gan tối cấp đã được nhiều tác giả trên thế giới ghi Tất cả các bệnh nhân ≥ 15 tuổi được chẩn nhận ở các bệnh nhân SXH-D. Tuy nhiên, đoán và điều trị SXH-D tại BVBNĐ TPHCM. phần lớn các nghiên cứu được tiến hành ở trẻ Dân số nghiên cứu em(1,3,14,15). Theo tổng kết ban đầu các trường Tất cả các bệnh nhân ≥ 15 tuổi được chẩn hợp SXH-D người lớn từ năm 1998 đến năm đoán và điều trị SXH-D nặng tại khoa 2000 của tác giả L.T.T.Thảo và cộng sự, trị số CCHSTCCĐNL BVBNĐ từ 1/2010 đến 1/2012. men transaminases được ghi nhận tăng gấp ba Tiêu chuẩn chọn mẫu lần giá trị bình thường(10). Những năm gần Bệnh nhân ≥ 15 tuổi. đây, biểu hiện tăng AST và ALT đôi khi rất cao, một số trường hợp kèm theo vàng da, suy Được chẩn đoán SXH-D nặng theo tiêu gan … Theo Đ.T Trung, AST và ALT tăng cao chuẩn của Bộ Y tế Việt Nam (2011). có liên quan với các biến chứng nặng của Có xét nghiệm MAC-ELISA (+) hoặc NS1 (+). bệnh(19). Theo phân loại của Tổ chức y tế thế Đồng ý tham gia nghiên cứu. giới (TCYTTG) năm 2009, bệnh nhân SXH-D Cỡ mẫu có biểu hiện tăng men gan  1000 U/L được N = Z21-α/2×p×(1-p)/d2 xem như SXH-D nặng. Tăng men gan có phải là một trong những yếu tố góp phần tiên Công thức tính cỡ mẫu dựa vào tỉ lệ tổn lượng bệnh hay không? Sự hiểu biết và kinh thương gan theo các nghiên cứu trước đây: nghiệm điều trị SXH-D người lớn có biểu hiện 3,8%-15%. Chuyên Đề Nội Khoa I 151 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Với α = 0,05; Z = 1,96; d = 0,10 Chọn p = 0,15 để n cực đại ⇒ n = 1,962 × 0,15× 0,85/0,01 = 48,9 # 49 Vậy cỡ mẫu chọn ít nhất là 49 trường hợp. Định nghĩa Tổn thương gan nặng: AST hoặc ALT  1000U/L(20) Suy gan cấp khi có rối loạn tri giác (thang điểm GCS 14 điểm) kèm với rối loạn đông máu huyết tương hoặc bilirubin máu  3mg% (54 mmol/L). Tổn thương thận: khi creatinine máu tăng  2 lần giới hạn trên theo tuổi, đối với người lớn  2,5mg% (221mmol/L). Sốc do thoát huyết tương: khi bệnh nhân có biểu hiện tụt huyết áp (huyết áp tâm thu 90 lần/phút với các dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi như kéo dài thời gian đỗ đầy mao mạch (>2 giây), chi mát và có DTHC tăng 20% trị số căn bản. Tái sốc: tình trạng huyết động không ổn định sau khi xử trí chống sốc ban đầu, DTHC tăng cao, có nhu cầu phải chống sốc bằng dịch truyền lại Xuất huyết nặng: xuất huyết nặng là những xuất huyết da niêm nặng như xuất huyết tiêu hóa hoặc xuất huyết âm đạo ồ ạt trên lâm sàng, chảy máu mũi, chảy máu nướu răng, khối máu tụ lớn đòi hỏi phải can thiệp cầm máu hoặc xuất huyết bên trong cơ thể như xuất huyết não, màng não, xuất huyết ổ bụng, xuất huyết màng phổi…. Tất cả các trường hợp nghi ngờ xuất huyết bên trong: khi huyết động không ổn định, mặc dù đã hồi sức dịch tích cực và DTHC có xu hướng giảm nhanh. Toan chuyển hóa mất bù khi có pH máu  7,35; HCO3-  15mEq/L. Tăng lactate máu nặng khi lactate/máu động mạch 5mEq/L. 152 Phân tích số liệu Bằng phần mềm SPSS 20.0. So sánh các biến định lượng có phân phối chuẩn bằng phép kiểm t student, các biến định lượng không có phân phối chuẩn bằng Mann Whitney U, các biến định tính bằng phép kiểm 2, tính OR khi so sánh các biến định tính, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p  0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Từ 1/2010 đến 1/2012, khoa Cấp cứu hồi sức tích cực chống độc người lớn (CCHSTCCĐNL)-BVBNĐ tiếp nhận và điều trị 197 bệnh nhân SXH-D nặng, xác định bằng IgM ELISA hoặc NS1 dương tính. Có 77/197 (39%) trường hợp SXH-D nặng có biểu hiện tổn thương tạng. Sau khi loại trừ những trường hợp tổn thương tạng nhưng không tổn thương gan nặng (3 ca tổn thương não, 2 ca viêm cơ tim, 3 ca tiểu huyết sắc tố do thiếu men G6PD, 1 ca suy thận) chúng tôi có 68 trường hợp SXH-D có tăng men gan ≥ 1000 U/L, chiếm tỷ lệ 34,5% các trường hợp. Kết quả điều trị có 20/68 (29,4%) bệnh nhân tử vong (18 ca chết ở nhóm sốc, 02 ca chết ở nhóm không sốc). So sánh đặc điểm dịch tễ của nhóm tổn thương gan nặng với nhóm chứng Giới tính Có 44/100 (44%) bệnh nhân nữ bị tổn thương gan nặng cao hơn giới nam 24/97 (24,7%), so sánh 2 tỷ lệ với phép kiểm 2 OR = 2,4 (KTC 95%: 1,3 – 4,4); p = 0,005. Nơi chống sốc ban đầu Bệnh viện tuyến trước 27/53 (50,3%) so với BVBNĐ 18/109 (16,5%) với OR = 5,2 (KTC 95%: 2,5 – 11); p < 0,0005. Có bệnh mạn tính trước đó 11/21 (52,4%) so với nhóm bệnh nhân không có bệnh mạn tính 57/119 (32,4%) OR= 2,3 (KTC 95%: 0,9 – 5,7); p = 0,074 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Cơ địa thừa cân (BMI > 25kg/m2) 7/28 (25%) so với nhóm không thừa cân 61/169 (36,1%) OR = 0,6 (KTC 95%: 0,2 – 1,5); p = 0,265 nặng cao hơn có ý nghĩa thống kê 23/45(51,1%) so với 36/117 (30,8%) OR = 2,3 (KTC 95%: 1,1-4,7) với p = 0,017. So sánh đặc điểm lâm sàng của nhóm tổn thương gan nặng với nhóm chứng So sánh đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng Đánh giá về các biểu hiện lâm sàng liên quan với bệnh cảnh suy gan, chúng tôi nhận thấy có 18/68 (26,5%) trường hợp có biểu hiện rối loạn tri giác, so với nhóm chứng 3/129 (1,9%), OR = 18,1 (KTC 95%: 5,1-64) với p = 0,001. Chỉ có 8/68 (11,8%) có biểu hiện vàng da ghi nhận trên lâm sàng. Ngoài ra, nhóm tổn thương gan nặng có biểu hiện xuất huyết nặng 34/68 (50%) khi so với nhóm chứng 8/121 (6,2%), OR = 15,1 (KTC 95%: 6,4-35,7) với p < 0,0005. Trong đó biểu hiện xuất huyết tiêu hóa nổi bật 28/68 (41,2%) Đánh giá độ nặng của hiện tượng thoát huyết tương dựa vào bệnh cảnh sốc do thoát huyết tương, chúng tôi nhận thấy nhóm tổn thương gan nặng có tỷ lệ bệnh nhân bị sốc 45/68 (66,2%) thấp hơn nhóm chứng 117/129 (90,7%). Tuy nhiên tỷ lệ tái sốc ở nhóm tổn thương gan Bảng 1: Mối tương quan giữa tổn thương gan nặng với biến đổi protein, albumin máu và tỷ lệ albumin/creatinin niệu Nhóm tổn Nhóm thương gan chứng nặng n = 116** n = 55* p Protein TP máu (g/dl) Trung bình ± SD 53,8  10 63,5  9,5 0,001 Albumin máu (g/dl) Trung bình ± SD 27,6  6,3 33,4  5,4 0,001 26,3  43,5 0,002 Tỷ lệ albumin/creatinin niệu 95,4  110,8 trung bình ± SD *Trong nhóm bệnh nhân có tổn thương gan nặng: trong quá trình thu thập số liệu chúng tôi bỏ sót 13 ca **Trong nhóm người bệnh có trị số men gan < 1000 U/L thu thập số liệu chúng tôi bỏ sót 13 ca Bảng 2: Mối tương quan giữa tổn thương gan nặng với xét nghiệm đông máu huyết tương Nhóm tổn thương gan nặng n = 68 Nhóm chứng n = 129 Giá trị p Prothombin time (giây) Trung vị (tối thiểu-tối đa) 19,5 (11-91) 12,8 (11-8,3) 0,001 INR Trung vị (tối thiểu-tối đa) 1,6 (1-11,2) 1 (0,8-1,8) 0,001 APTT (giây) Trung vị (tối thiểu-tối đa) 49,2 (21,8-140) 44,6 (1,6-95) 0,001 Fibrinogen (g/L) Trung vị (tối thiểu-tối đa) 1,3 (0,1-2,9) 1,7 (0,9-4,4) 0,001 Nhận xét: xét nghiệm đông máu huyết tương bị rối loạn toàn bộ trong nhóm tổn thương gan nặng. Bảng 4: Mối tương quan giữa tổn thương gan nặng với các xét nghiệm liên quan với chức năng các cơ quan khác Tổn thương Nhóm gan nặng chứng n = 129 n = 68 Bảng 3: Mối tương quan giữa tổn thương gan nặng với trị số prothombin time  20 giây Tổn thương gan nặng Nhóm chứng Tổng số Prothombin time  20 giây; n (%) 32 (47) 0 (0) 32 Prothombin time < 20 giây; n (%) 36 (53) 129 (100) Tổng số; n (%) 68 (100) 129 (100) p < 0,0005 Chuyên Đề Nội Khoa I p OR (KTC 95%) Creatinin/máu 2,5mg% (221mmol/L); n (%) 11 (16,2) 1 (0,77) 0,001 24,7 (3,1-196) 165 Toan chuyển hóa mất bù; n (%) 19 (27,9) 1 (0,77)