348
MỘT SỐ BỆNH TRUYỀN NHIỄM
THƯỜNG GẶP
A. ĐÁNH GIÁ TIÊU CHẢY CẤP TÍNH
Mục tiêu:
1. Tiếp cận đưc với một bênh nhân tiêu chảy cấp
2. Trình bày đưc đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của một số tiêu chảy thường
gặp
3. Liệt kê đưc các trường hp tiêu chảy cần phải nhập viện
1. KHÁI NIM VÀ PHÂN LOI TIÊU CHẢY
1.1. Định nghĩa tiêu chảy
- Ba lần đại tiện phân lỏng hoặc nhiều nước trở lên trong vòng 24 giờ và/hoặc
- Đại tiện thường xuyên hơn mức bình thường, kéo dài dưới 14 ngày và/hoặc
- Khối lượng phân hơn 200g/ngày
1.2. Phân loại tiêu chảy dựa vào thời gian
- Tiêu chảy cấp tính (≤14 ngày)
- Kéo dài (>14 ngày)
- Mạn tính (>4 tuần)
2. TIẾP CẬN VỚI NGƯỜI BNH TIÊU CHẢY CẤP
2.1. Khai thác bệnh sử
Đặc điểm cụ thể của tiền sử bao gồm những nội dung sau:
- Khởi phát tiêu chảy: các triệu chứng bắt đầu trong vòng 6 giờ kể từ khi ăn thực
phẩm chứa độc tố có sẵn của tụ cầu cà bacillus cereus là nguyên nhân
- Tần suất: Tiêu chảy do nguyên nhân nhiễm trùng có xu hướng đi ngoài thường
xuyên hơn
- Lượng phân: tiêu chảy do độc tố gây ra có xu hướng lượng phân nhiều hơn (ví
dụ như bệnh tả) và tiêu chảy thẩm thấu có xu hướng có lượng phân ít hơn.
- Độ khuôn của phân: tiêu chảy nhiều nước có xu hướng liên quan đến các căn
nguyên sinh độc tố và không xâm lấn gây ra.
- Máu trong phân: gợi ý căn nguyên xâm lấn hoặc tình trạng viêm hoặc căn
nguyên nhiễm khuẩn
- Sốt: có sốt thường gợi ý nhiễm khuẩn xâm lấn (Salmonella, Shigella hoặc
Campylobacter), vi rút đường ruột hoặc vi sinh vật gây độc tế bào như
Clostridium difficile hoặc Entamoeba hystolytica.
- Tiền sử du lịch gần đây: du lịch đến các khu vực lưu hành dịch có thể chỉ ra căn
nguyên cụ thể. Ví dụ nhiễm Giardia, Cryptosporidium và Cyclospora có thể
xảy ra tại Nga, Nepal, Đông Âu hoặc các vùng miền núi.
- Tiền sử ăn các loại thực phẩm gần đây ( thịt, hải sản, trứng, các sản phẩm sữa)
và dùng nước, gần đây có đi dã ngoại hoặc ăn tiệc nướng đều có thể gợi ý các
nguyên nhân lây nhiễm (Campylobacter, Salmonella, Shigella. E.coli hoặc
C.difficile)
- Tiếp xúc với vật nuôi, gia súc
- Các triệu chứng kèm theo: đau bụng (vi sinh vật xấm lấn), buồn nôn
(Cryptosporidium), nôn (độc tố có sẵn), trướng bụng đầy hơi, sinh hơi
(Giardia), sốt, cảm giác mót rặn (viêm đại tràng trái), ngứa hậu môn.
- Các thuốc sử dụng gần đây: sử dụng thuốc kháng sinh, thuốc nhuận tràng
349
- Tiền sử phẫu thuật và bệnh lý trước đây
- Tiền sử xã hội: quan hệ tình dục, sử dụng rượu/ma túy
- Tiền sử phơi nhiễm nghề nghiệp: người lao động làm việc tại các trung tâm
chăm sóc ban ngày, bệnh viện, bệnh viện tâm thần, viện dưỡng lão có thể phơi
nhiễm với Giardia, Cryptosporidium, norovirus.
2.2. Khám lâm sàng
Khám lâm sàng giúp xác định mức độ nặng của tiêu chảy nhưng hiếm khi giúp xác
định nguyên nhân. Đa số tiêu chảy tự khỏi, vì vậy khám lâm sàng có thể hoàn toàn
bình thường.
Các thông số quan trọng có thể giúp đánh giá sự cân bằng dịch bao gồm:
- Biểu hiện chung của người bệnh (ốm/khỏe, tình trạng dinh dưỡng)
- Mạch
- Nếp véo da
- Niêm mạc có vẻ khô hay không
- Thời gian đổ đầy mao mạch ( bình thường dưới 3 giây, trong trường hợp mất
nước có thể thấy dài hơn)
- Huyết áp
- Thay đổi ở tư thế đứng (hạ huyết áp ở tư thế đứng)
- Khám bụng kỹ có thể gợi ý chẩn đoán. Có thể có nhu động ruột tăng, bình
thường hoặc không nghe thấy âm nhu động ruột, ấn bụng đau khu trú hoặc toàn
bộ, cảm ứng phúc mạc, chướng bụng, gan to (áp xe gan do amip, Salmonella),
hoặc sờ thấy khối ở bụng
- Khám trực tràng: có thể giúp mô tả đặc trưng phân và thành phần, sự xuất hiện
của mủ hoặc các xét nghiệm tìm hồng cầu trong phân
2.3. Xét nghiệm chẩn đoán
Chỉ định các xét nghiệm có ý nghĩa quan trọng trong những trường hợp bệnh nặng
như:
- Lỵ
- Bệnh trung bình đến nặng (trung bình: có thể hoạt động nhưng kèm theo sự bắt
buộc trong các hoạt động; nặng = mất toàn bộ chức năng do tiêu chảy)
- Các triệu chứng kéo dài trên 7 ngày
- Nguy cơ cao lây bệnh cho người khác
Ở trẻ em, tiêu chảy có kèm theo hoặc không kèm theo nôn, xét nghiệm chẩn đoán
được chỉ định khi có một hoặc nhiều yếu tố sau:
- Tiền sử có máu kèm theo hay không kèm theo nhầy trong phân
- Kết hợp khởi phát tiêu chảy đột ngột kèm theo đại tiện hơn 4 lần/ngày và không
nôn trước khi tiêu chảy
- Nhiệt độ >40 độ C
- 5 lần đi ngoài trở lên trong vòng 24 giờ qua
- Toàn trạng không khỏe, tiêu chảy nặng hoặc kéo dài
- Tiền sử gợi ý ngộ độc thức ăn
- Tiền sử gần đây đi du lịch nước ngoài
2.3.1. Xét nghiệm phân
- Phát hiện thấy bạch cầu trong phân gợi ý tiêu chảy do viêm
- Cấy phân: để phát hiện E.coli, Campylobacter, Salmonella, Shigella. E.coli và
Yersinia, thường được thực hiện trong những trường hợp sau:
Người bệnh suy giảm miễn dịch bao gồm BN HIV
350
BN có nhiều bệnh đồng mắc
BN bị tiêu chảy nặng do viêm ( tiêu chảy có máu)
BN mắc bệnh lý viêm ruột tiềm ẩn, phân biệt giữa đợt bùng phát với bội
nhiễm
Xét nghiệm tìm bạch cầu trong phân cho kết quả dương tính
Một số nhân viên, như người xử lí thực phẩm, đôi khi cần yêu cầu xét
nghiệm cấy phân âm tính mới được quay lại làm việc
Điều tra ổ dịch
- Xét nghiệm phân để phát hiện trứng và ký sinh trùng hiếm khi hữu ích ở giai
đoạn đầu đánh giá tiêu chảy cấp, nhưng có thể hữu ích trong các ca bệnh tiêu
chảy kéo dài (thời gian từ 14-30 ngày). Các chỉ định cụ thể để phân làm xét
nghiệm phát hiện trứng và ký sinh trùng ở BN tiêu chảy bao gồm:
Tiền sử- gợi ý nhiễm một số KST cụ thể
Sau khi du lịch đến các khu vực lưu hành dịch hay các nước đang phát
triển trên thế giới
Tiếp xúc với trẻ nhỏ tại trung tâm chăm sóc ban ngày (Giardia,
Cryptosporidium)
Nam giới có quan hệ tình dục đồng giới, hoặc người bệnh AIDS (Giardia,
Cryptosporidium và Entamoeba histolytica và các KST khác)
Bùng phát bệnh ở cộng đồng do nguồn nước (Giardia, Cryptosporidium)
Tiêu chảy có máu kèm ít bạch cầu trong phân hay không có bạch cầu
trong phân (kèm theo nhiễm amip đường ruột)
- Phát hiện kháng nguyên Giardia Cryptosporidium trong phân có độ nhạy cao
hơn xét nghiệm tìm trứng và KST trong phân và cần được yêu cầu nếu nghi ngờ
dựa vào tiền sử.
- Cần xét nghiệm phát hiện độc tố C.difficile nếu có tiền sử gần đây dùng kháng
sinh hoặc nằm viện (trong vòng 3 tháng qua)
- Các xét nghiệm PCR đa mồi làm tăng hiệu suất chẩn đoán
2.3.2. Xét nghiệm máu
- Công thức máu: giúp đánh giá mức độ nặng của tiêu chảy (mất nước gây cô đặc
máu, thiếu máu, tăng bạch cầu với sự dịch chuyển sang trái)
- Sinh hóa máu: điện giải đồ, ure, creatinin để phát hiện rối loạn điện giải, nhiễm
toan, rối loạn chức năng thận
- Xét nghiệm kháng thể: cân nhắc ở bệnh lý viêm ruột
2.3.3. Chẩn đoán hình ảnh
Cần thiết để xác định một số biến chứng của tiêu chảy như liệt ruột,thủng
tạc hoặc giãn đại tràng
Có thể gặp giãn đại tràng nhiễm độc hoặc thủng đại tràng ở người bệnh bị
nhiễm C.difficile hoặc Yersinia, viêm loét đại tràng và bệnh Crhon.
2.3.4. Đánh giá nội soi (khi chuyển lên tuyến trên)
3. MỘT SỐ BNH TIÊU CHẢY THƯỜNG GẶP
3.1. Rotavirus
3.1.1. Tiền sử
- Thường gặp ở trẻ em ở trung tâm chăm sóc ban ngày
- Có thể lây nhiễm cho người lớn, người bị suy giảm miễn dịch
- Sốt
- Nôn
- Tiêu chảy nhiều nước, có màu vàng, không có nhày máu
351
3.1.2. Khám lâm sàng: Bệnh thường nhẹ, dấu hiệu mất nước nặng gặp trong tiêu
chảy kéo dài hoặc cấp tính
3.1.3. Xét nghiệm
Thường không cần đến xét nghiệm (tiền sử thường ủng hộ chẩn đoán)
- Bạch cầu trong phân có thể dương tính
- Công thức máu bình thường
- Sinh hóa máu: ure và creatinin tăng
- Xét nghiệm ngưng kết latex hoặc xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với
enzyme đối với bệnh phẩm phân: dương tính
- Phản ứng khuếch đại chuỗi gen đối với bệnh phẩm phân: dương tính
3.2. Norovirus
3.2.1. Tiền sử
- Ăn các loại nghêu, sò, hến, thức ăn chuẩn bị sẵn, salad, bánh mì kẹp thịt, trái
cây
- Buồn nôn, đau bụng quặn sau đó là tiêu chảy và nôn
- Tiêu chảy nhiều nước ở mức độ trung bình
- Phân không có nhày máu
- Các triệu chứng toàn thể: sốt, khó chịu, đau cơ, đau đầu
3.2.2. Khám lâm sàng: bình thường
3.2.3. Xét nghiệm:
- Bạch cầu trong phân âm tính
- PCR đối với bệnh phẩm phân: dương tính
3.3. Adenovirus đường ruột
3.3.1. Tiền sử
- Thường gặp ở trẻ em và người cao tuổi, người bị suy giảm miễn dịch
- Do thức ăn và nước uống mang mầm bệnh
- Thường gặp ở các trung tâm chăm sóc ban ngày và cơ sở y tế
- Các triệu chứng tiêu chảy nhẹ, tự khỏi
- Không sốt
3.3.2. Khám lâm sàng: bình thường
3.3.3. Xét nghiệm
- Cấy phân tìm vi rút dương tính
- Phản ứng miễn dịch huỳnh quang hoặc xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết
với enzyme đặc hiệu với Adenovirus dương tính
3.4. Viêm ruột do Campylobacter
3.4.1. Tiền sử
- Ăn thịt gia cầm chưa nấu chin, sữa thô, pho mát
- Tiêu chảy nhiều nước hoặc ra máu kèm nhầy
- Thường tự khỏi và biến mất sau 5-7 ngày
- Đau quặn vùng bụng quanh rốn dữ dội
- Sốt
- Tiêu chảy ra máu có thể xuất hiện từ ngày thứ 3 của bệnh
3.4.2. Khám lâm sàng
- Sốt
- Khám bụng: ấn đau khu trú hoặc toàn bộ bụng. Ấn đau ¼ dưới bên phải có thể
giống viêm ruột thừa
- Nhiễm độc sau giãn đại tràng nhiễm độc
3.4.3. Xét nghiệm
352
- Bạch cầu trong phân dương tính
- Công thức máu: số lượng bạch cầu bình thường hoặc tăng với tỉ lệ bạch cầu
đoạn trung tính tăng cao
- Cấy phân : phân lập loài Campylobacter
- PCR phân dương tính
3.5. Shigella
3.5.1. Tiền sử
- Thường ở trẻ em ở các trung tâm chăm sóc ban ngày
- Do ăn rau
- Sốt
- Xuất hiện tiêu chảy nhiều nước rồi sau đó có nhày máu
- Phân: số lượng ít, đi ngoài 10-12 lần/ngày
- Sốt
- Cảm giác mót rặn
3.5.2. Khám lâm sàng
- Có thể bình thường hoặc sốt
- Khám bụng: ấn đau toàn bộ vùng bụng, bụng trướng hoặc không nghe thấy nhu
động ruột tùy thuộc vào mức độ nặng
- Khám trực tràng: đau khi chạm vào, hiếm khi sa trực tràng
3.5.3. Xét nghiệm
- Bạch cầu trong phân dương tính
- PCR phân dương tính
3.6. Escherichia coli
Sinh độc tố ruột, gây bệnh đường ruột, xâm nhập đường ruột, xuất huyết
đường ruột, bám dính vào niêm mạc đường ruột
3.6.1. Tiền sử
- Xảy ra ở khách du lịch, trẻ em
- Lây qua thức ăn mang mầm bệnh
- Triệu chứng tùy thuộc vào vị trí và chủng nhiễm phải: tiêu chảy phân nhiều
nước, có máu, đau bụng nhưng không sốt.
3.6.2. Khám lâm sàng
- Có thể bình thường
- Một số ít có biểu hiện mất nước, huyết áp thấp, nhịp tim tăng
- Ấn đau nhẹ bụng dưới hoặc lan tỏa
3.6.3. Xét nghiệm
- Bạch cầu trong phân dương tính (chủng xâm lấn)
- Công thức máu: thiếu máu trong hội chứng huyết tán ure máu tăng
- Cấy phân dương tính
- Sinh hóa máu: rối loạn chức năng thận trong hội chứng huyết tán ure máu tăng
3.7. Clostridium difficile
3.7.1. Tiền sử
- Tiền sử sử dụng thuốc kháng sinh, nằm viện, điều trị hóa chất
- Tiêu chảy 2-3 tuần (tối đa 3 tháng)
- Tiêu chảy nhiều nước cấp tính
- Nhẹ: tiêu chảy 3-4 lần/ngày, đau nhẹ bụng dưới; nặng với viêm đại tràng giả
mạc: tiêu chảy nhiều 15 lần/ngày, đau quặn bụng dưới; viêm đại tràng tối cấp:
sốt, ớn lạnh, đau bụng lan tỏa, thiếu dịch
3.7.2. Khám lâm sàng