Một số kỹ thuật tạo hình da và phần mềm vùng bàn tay

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:21

Thêm vào BST

Báo xấu

336
lượt xem 57
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Trong chấn thương hoặc vết thương ở vùng bàn tay, tổn thương mất da và phần mềm ở vùng bàn tay hoặc ngón tay là một hình thái tổn thương hay gặp. Do lượng dự trữ da không nhiều và độ đàn hồi của da vùng bàn tay và ngón tay hạn chế nên việc tạo hình che phủ các khuyết hổng da và phần mềm vùng bàn tay và ngón tay sau cắt lọc vết thương vẫn luôn luôn là một thách thức đối với các phẫu thuật viên. Trong bài viết này, chúng tôi xin đề cập...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Một số kỹ thuật tạo hình da và phần mềm vùng bàn tay

Một số kỹ thuật tạo hình da và phần mềm vùng bàn tay Trong chấn thương hoặc vết thương ở vùng bàn tay, tổn thương mất da và phần mềm ở vùng bàn tay hoặc ngón tay là một hình thái tổn thương hay gặp. Do lượng dự trữ da không nhiều và độ đàn hồi của da vùng bàn tay và ngón tay hạn chế nên việc tạo hình che phủ các khuyết hổng da và phần mềm vùng bàn tay và ngón tay sau cắt lọc vết thương vẫn luôn luôn là một thách thức đối với các phẫu thuật viên. Trong bài viết này, chúng tôi xin đề cập đến một số các nguyên tắc và kỹ thuật tạo hình cơ bản sử dụng trong xử trí cấp cứu các vết thương mất da và phần mềm ở vùng bàn tay và ngón tay. 1- Những nguyên tắc chung: - Việc cắt lọc da và phần mềm ở vùng bàn tay cần phải hết sức chính xác và đúng mức, tránh cắt lọc quá rộng rãi cả vào tổ chức da và phần mềm đang lành lặn.
- Nắm được những nguyên tắc chung về cách sử dụng các đ ường rạch da cũng như cách thức đóng vết thương, băng bó và bất động sau mổ đối với các vết th ương ở vùng bàn tay và ngón tay. - Làm chủ được những kỹ thuật tạo hình cơ bản về các vạt da kinh điển và các vạt da có cuống mạch nuôi dạng trục dựa trên những kiến thức và hiểu biết đầy đủ về giải phẫu và vi giải phẫu hệ mạch máu vùng bàn tay. - Kỹ thuật phẫu thuật cần phải hết sức nhẹ nh àng và khéo léo, tránh gây ra những sang chấn không cần thiết và ảnh hưởng không tốt đến nuôi d ưỡng của vạt da tạo hình và các cấu trúc đang còn nguyên lành. 2. Mất da và phần mềm ở đầu mút ngón tay: Đối với tổn thương mất da đầu mút ngón tay, cần cố gắng tránh việc thu ngắn chiều dài ngón tay chỉ để nhằm mục đích đóng kín được vết thương. Ngoài ra, việc bảo vệ được cảm giác ở đầu mút ngón tay và tránh được nguy cơ tạo thành u thần kinh gây đau ở đầu mút ngón tay cũng có một ý nghĩa vô cùng quan trọng trong việc bảo vệ chức năng lao động của bàn tay. Trong loại hình tổn thương mất da ở đầu mút ngón tay, việc cân nhắc vai trò của từng ngón tay riêng lẻ trong chức năng tổng thể của bàn tay có ý nghĩa định hướng quan trọng cho cách thức xử trí tổn thương. Mặc dù mỗi ngón tay đều có thể hoạt động độc lập, có vai trò và chức năng riêng trong hoạt động của bàn tay, tuy nhiên
ngón cái được xem là ngón quan trọng nhất (chiếm 40-50% chức năng lao động của bàn tay). Trên cơ sở này, những can thiệp ngoại khoa thích hợp để điều trị các tổn thương mất da ở đầu mút ngón tay mà đặc biệt là ngón cái có ý nghĩa rất lớn. Cách thức điều trị các tổn thương mất da và phần mềm phụ thuộc vào mức độ và tính chất của tổn thương. Tuỳ theo vết thương gây mất khối lượng phần mềm nhiều hay ít, vị trí của tổn thương là ở bờ quay hoặc bờ trụ, ở phía mu tay hay gan tay mà những cách thức điều trị khác nhau có thể được sử dụng. Từ đơn giản đến phức tạp, những phương pháp sau đây có thể được sử dụng trong điều trị lâm sàng: - Ghép lại mảnh phần mềm bị đứt rời: Sau khi cắt lọc vết thương, mảnh phần mềm không có xương kèm theo được khâu trở lại vị trí cũ giống như ghép một mảnh ghép phức hợp. Phương pháp này thường chỉ được áp dụng đối với trẻ em và có thể đạt được kết quả tốt do khả năng tái sinh và liền sẹo rất mạnh mẽ ở trẻ em. Đối với những người lớn tuổi, phương pháp này hầu như không được áp dụng vì kết quả không thuận lợi. - Ghép da dày che phủ mất da đầu mút ngón tay: Lấy một mảnh da dày (từ nếp gấp ở cổ tay, vùng bẹn hoặc từ phần da bị lột ra...) để ghép vào khuyết da ở đầu mút ngón tay. Khâu mảnh da ghép bằng chỉ Line rời và buộc gối gạc mỡ cố định. Cắt chỉ sau 7 ngày.
- Dịch chuyển vạt tại chỗ để tạo hình kiểu V-Y một bên: Chỉ định khi mất da và phần mềm chéo vát một bên ở phía bờ quay hoặc bờ trụ. Để thực hiện kỹ thuật này, cần cắt ngắn bớt đầu xương đốt 3 và một phần móng tay để vạt có thể trùm lên toàn bộ đầu mút ngón tay. - Tạo hình kiểu V-Y hai bên (Phương pháp của Kutler): Chỉ định cho cắt cụt ngang qua đầu mút ngón tay mà đường cắt nằm ngang. Phương pháp này hiện ít được sử dụng vì kỹ thuật khó khăn và tạo nên nhiều đường sẹo ở đầu ngón tay. Chính vì vậy mà hiện nay nhiều tác giả thường sử dụng kỹ thuật tạo hình Tranquili- Leali để thay thế cho kỹ thuật này. - Kỹ thuật tạo hình V-Y từ phía gan tay (Phương pháp của Tranquili-Leali): Dịch chuyển vạt tại chỗ từ phía gan tay để che phủ khuyết da ở đầu mút ngón tay theo kiểu V-Y. - Vạt da chéo ngón tay (vạt da hình cờ): Thường được sử dụng để che phủ khuyết da đầu mút ngón tay của ngón cái và ngón trỏ. Kết quả thuận lợi chỉ có thể đạt được nếu vạt da được nuôi dưỡng tốt và cuống mạch không căng. - Vạt da có cuống nuôi từ vùng gan tay hoặc từ ô mô cái: Chỉ định tương tự như vạt da hình cờ tuy nhiên sử dụng vạt này có nguy cơ để lại nhiều biến chứng không thuận lợi sau mổ như: cứng các khớp ngón tay, sẹo lớn ở vùng bàn tay... Chính vì vậy phương pháp này thường được chỉ định ở trẻ em và ít khi được sử dụng cho người lớn tuổi.
- Vạt da dồn đẩy từ phía gan tay của Moberg: Kết quả sau mổ thuận lợi, tuy nhi ên nhược điểm của vạt này là thường gây co gấp ngón sau mổ. - Vạt da hình đảo có cuống mạch thần kinh chi phối (kỹ thuật của Littler): Th ường được chỉ định cho ngón cái, tuy nhiên cũng có thể dùng cho các ngón dài. Nhược điểm của vạt này là có nguy cơ hoại tử đỉnh vạt. Ngoài ra, độ vươn xa của vạt hạn chế và hay gây co gấp khớp liên đốt 2- 3 của ngón tay sau tạo hình. - Vạt chéo ngón tay hình cờ có cảm giác (kỹ thuật của Gaul): Sử dụng dạng vạt hình cờ được chi phối cảm giác bởi nhánh cảm giác mu tay của dây thần kinh quay. Kỹ thuật thực hiện tương đối khó khăn và chỉ nên tiến hành tại những cơ sở chuyên khoa sâu về phẫu thuật bàn tay. - Vạt chéo ngón tay có cảm giác kiểu Bralliar/Horner: vạt đ ược cảm giác là do nhánh cảm giác mu tay của dây thần kinh quay chi phối (chi phối cảm giác tương tự như trong kỹ thuật của Gaul). - Vạt da cân hình đảo có cuống mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh cảm giác chi phối (kỹ thuật của Foucher/Braun): Vạt được nâng lên dưới dạng hình đảo dựa trên cuống mạch là động mạch mu bàn tay, tĩnh mạch dẫn lưu dưới da và nhánh cảm giác nông của thần kinh quay.
- Dùng vạt da vùng bẹn hoặc vùng ngực có cuống: Được chỉ định khi mất da và phần mềm ở đầu mút ngón tay của nhiều ngón đồng thời. Vạt n ày thường có đệm phần mềm tốt ở đầu mút ngón tay và thẩm mỹ cũng có thể chấp nhận được. - Trồng lại phần đầu mút ngón tay bị đứt rời sử dụng kỹ thuật vi phẫu: Kỹ thuật khó khăn và phức tạp, đòi hỏi trang thiết bị chuyên dụng và đội ngũ phẫu thuật viên được đào tạo bài bản và lâu dài, do đó chỉ có thể được thực hiện bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm ở tuyến chuyên khoa sâu về phẫu thuật bàn tay và vi phẫu thuật. 3 - Mất da và phần mềm ở vùng gan tay và mu tay: Đối với loại hình tổn thương này, việc che phủ khuyết hổng phần mềm là nhằm mục đích bảo vệ các cấu trúc quan trọng của bàn tay nằm ở phía dưới, không để cho các cấu trúc này bị bộc lộ ra ngoài gây nhiễm trùng, hoại tử hoặc xơ sẹo ảnh hưởng xấu đến phục hồi chức năng của bàn tay sau này. Về nguyên tắc, các khuyết da và phần mềm này có thể được che phủ bằng ghép da tự do hoặc bằng các vạt tổ chức tại chỗ hoặc từ xa có cuống mạch máu nuôi dưỡng. Hiện nay, các tác giả nói chung đều thống nhất rằng đối với khuyết da vùng mu tay thì có thể ghép da xẻ đôi hoặc ghép da dầy toàn bộ kiểu Wolf-Krause để che phủ vết thương, còn khuyết da và phần mềm ở vùng gan tay thì tốt nhất là nên tạo hình phủ bằng các vạt da có cuống mạch nuôi.
- Ghép da xẻ đôi: Phương pháp này do Gohrbandt (1928) và Brown (1930) đ ề xuất. Chiều dầy của da ghép bằng khoảng 1/2- 2/3 chiều dầy của lớp da thông thường (tức là bao gồm lớp biểu bì và 1 phần lớp trung bì). Ưu điểm của ghép da xẻ đôi là dễ sống và có thể có được một miếng da ghép rộng mà không có ảnh hưởng nhiều đến chức năng và thẩm mỹ của nơi lấy da vì vùng cho da vẫn còn các tế bào mầm, nang lông và hệ thống các ống tuyến của da. Để lấy được da xẻ đôi, đơn giản nhất là người ta dùng dao lấy da Humby hoặc dùng dao lấy da chuyên dụng của hãng Aesculap, Tapmed… - Ghép da dầy toàn bộ: Phương pháp do Wolf (1875) và Krause (1893) đề xuất. Miếng da ghép này bao gồm toàn bộ lớp biểu bì và lớp trung bì của da do đó khả năng chịu tỳ nén và độ đàn hồi cơ học tốt hơn so với ghép da xẻ đôi. Vị trí lấy da dày toàn bộ thường là ở vùng bẹn, bụng, nếp gấp khuỷu hoặc nếp gấp cổ tay. Mảnh da ghép sau khi được đặt lên vùng khuyết da sẽ được cố định bằng các mũi chỉ Line rời có buộc gối gạc để áp mảnh da xuống nền nhận. N ơi cho da ghép có thể đóng kín thì đầu. - Che phủ bằng vạt da có cuống mạch nuôi: Các vạt da này thường dầy, có đệm mỡ và cân ở phía dưới và được tưới máu nuôi dưỡng qua cuống nên có chất lượng che phủ và tạo hình vết thương tốt nhất. Có rất nhiều vạt có cuống mạch nuôi có thể lựa chọn để làm chất liệu tạo hình bao gồm các vạt ngẫu nhiên và các vạt có trục mạch. Xuất phát từ xu h ướng hiện nay trong tạo hình là bên cạnh mục đích che phủ vết thương thì các chất liệu tạo hình cần phải có tính tương đồng cao với
nền nhận và thẩm mỹ đẹp, đồng thời sẹo ở n ơi lấy vạt dễ che dấu nên các vạt có cuống mạch nuôi ở vùng bẹn và vùng bụng được ưa thích sử dụng. Ưu điểm của vạt lấy ở vùng bẹn bụng là vạt tương đối mỏng, độ đàn hồi và di động cao, có thể lấy được những vạt có kích thước rất lớn đồng thời có thể đóng kín đ ược kỳ đầu nơi cho vạt. VII - CẮT CỤT BÀN TAY VÀ NGÓN TAY: 1 - Chỉ định cắt cụt: Đối với bàn tay và ngón tay được đặt ra khi các cấu trúc chính của bàn tay và ngón tay như: da và phần mềm, gân, xương, mạch máu và thần kinh bị tổn thương nặng nề và không còn khả năng bảo tồn hoặc đã bị dập nát và hoại tử hoàn toàn cần được tháo bỏ cấp cứu để cứu sống tính mạng bệnh nhân. 1 - Nguyên tắc chung khi cắt cụt: - Cắt cụt ngang qua thân xương chứ không tháo khớp vì tháo khớp làm cho đầu mỏm cụt bị phình to ra ảnh hưởng không thuận lợi đến chức năng và thẩm mỹ của mỏm cụt. Ngoài ra, phần sụn ở đầu xương khi tháo khớp có thể tiết dịch ảnh hưởng đến quá trình liền sẹo hoặc gây viêm rò kéo dài ở đầu mỏm cụt. - Cố gắng bảo tồn tối đa tất cả các cấu trúc còn sống, đặc biệt là da và phần mềm vì những cấu trúc này mang tính chuyên biệt rất cao về chức năng và không thể thay thế được.
- Không được khâu da căng ở đầu mỏm cụt. - Cần cân nhắc kỹ vai trò của và ý nghĩa của phần chi thể dự định cắt cụt trongchức năng tổng thể của bàn tay. Nếu là tay thuận thì cố gắng bảo tồn tối đa các ngón tay và chức năng gọng kìm của bàn tay. - Đối với ngón cái, do vai trò đặc biệt quan trọng của nó n ên cần phải cố gắng giữ được mỏm cụt càng dài càng tốt (nhất là khi tổn thương ở vùng xương bàn tay và xương đốt 1). Không được phép thu ngắn xương theo phần mềm mà phải cố gắng giữ được từng cm chiều dài mỏm cụt, đồng thời luôn phải tính đến khả năng phẫu thuật tạo hình lại ngón cái sau cắt cụt. - Phải giữ được cảm giác xúc giác tốt ở đầu mỏm cụt với lớp đệm dưới da đày đặn che phủ đầu mỏm cụt. 3 - Kỹ thuật cắt cụt: Cắt hỡnh bầu dục (hỡ nh elớp) - Mặt cắt khụng vuụng gúc với trục chi - Nếu có xẻ thêm một đường bên- gọi là cắt hỡnh vợt (hay dựng cho cắt cụt ngún tay, bàn tay). - Da: Nên cố gắng rạch da theo hình vợt với cán ở phía mu tay để có thể dùng da ở phía gan tay úp lên đầu mỏm cụt và như vậy đường sẹo da sẽ nằm hoàn toàn ở phía mu tay, tránh được va chạm và kích thích lên sẹo khi ngón tay làm việc.
- Gân: cần kéo mạnh đầu gân ra ngoài và cắt bằng dao sắc. Không đ ược phép khâu gân gấp và gân duỗi với nhau qua đầu mỏm cụt vì điều đó sẽ làm hạn chế sức co kéo của gân và ảnh hưởng không tốt đến chức năng vận động của các ngón lân cận. - Mạch máu: Cần bộc lộ rõ ràng các bó mạch bên nuôi ngón và thắt bằng chỉ line hoặc đốt điện. - Thần kinh: Bộc lộ các dây thần kinh bên ngón, kéo dây thần kinh ra ngoài, buộc bằng chỉ và sau đó cắt đứt bằng dao sắc. - Xương: Sau khi cắt ngang qua xương, đầu mỏm cụt cần được gặm tròn và làm phẳng rồi rửa sạch bằng THM 0,9% để giảm bớt nguy cơ tạo thành các gai xương ở đầu mỏm cụt. 4 - Kỹ thuật xử trí mỏm cụt của một ngón tay ở từng vị trí cụ thể: + Cụt ngang đầu mút ngón tay: Xử trí giống nh ư mất phần mềm đầu mút ngón tay. + Cụt ngang thân đốt 3: Có thể thu ngắn đầu x ương nhưng phải giữ lại nền xương đốt 3 để bảo vệ điểm bám của gân gấp sâu và sử dụng các kỹ thuật tạo hình để che phủ phần mềm ở đầu mỏm cụt.
+ Mỏm cụt ngang thân đốt 2: Có thể thu ngắn thân xương đốt 2 khoảng 1- 2cm để đóng mỏm cụt nhưng cần giữ lại được nền đốt 2 nơi có điểm bám của gân gấp nông ngón tay. + Mỏm cụt ngang thân đốt 1: - Đối với ngón trỏ: ở vị trí n ày, mỏm cụt thường ngắn và không có chức năng do đó trở nên vướng đối với hoạt động của bàn tay. Chính vì vậy, khi ngón không còn có khả năng tạo hình được nữa thì cân nhắc việc cắt cao đến ngang nền x ương bàn để làm rộng kẽ liên bàn ngón (có thể thực hiện trong kỳ đầu hoặc kỳ hai). Tuy nhiên trước khi đặt chỉ định can thiệp phẫu thuật, phẫu thuật viên cũng cần lưu ý đến nghề nghiệp và tay thuận của bệnh nhân để có sự can thiệp hợp lý. Sau khi cắt cụt ngón trỏ thì chức năng gọng kìm của ngón trỏ sẽ được chuyển sang ngón giữa. - Đối với ngón giữa: Nếu cắt cụt ngang qua đốt 1 sẽ xuất hiện h ình ảnh của một bàn tay không ưa nhìn với một mỏm cụt ngang qua đốt 1 không có chức năng. Ngoài ra, khi cắt cụt ngang qua đốt 1 thường có hiện tượng các vật nhỏ bị lọt qua khe đầu mỏm cụt và rơi xuống đất. Thêm vào đó, cùng với thời gian sẽ xuất hiện hiện tượng nghiêng và yếu đi của các ngón lân cận do sự co kéo lệch trục của các gân chi phối ngón. Chính vì vậy mà đối với loại hình tổn thương này, cần thiết cắt cao xương lên đến nền xương bàn và chuyển ngón trỏ sang ngón giữa (phẫu thuật trỏ hoá ngón giữa) để khắc phục các hiện tượng trên.
- Đối với ngón nhẫn: Nếu cắt cụt qua đốt 1 thì cũng gây ra những vấn đề giống như ngón giữa, do đó cần tiến hành phẫu thuật chuyển ngón út sang ngón nhẫn (phẫu thuật út hoá ngón giữa). - Đối với ngón út: Việc cắt cụt ngang đốt 1 hay cắt cao lên trên xương bàn không ảnh hưởng gì nhiều đến chức năng của bàn tay mà chủ yếu là vấn đề thẩm mỹ. Trên cơ sở này, vị trí cắt cụt cần phải dựa vào nghề nghiệp và nguyện vọng của bệnh nhân. VIII - NHỮNG HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG ĐẶC BIỆT Ở VÙNG BÀN TAY VÀ NGÓN TAY: 1-Tổn thương lóc da ở vùng bàn tay kiểu lột găng: Đây là loại tổn thương nặng và phức tạp vì thường để lại những di chứng nặng nề cả về chức năng và thẩm mỹ. Người ta thường phân biệt 3 hình thái chính của loại tổn thương này như sau: + Tổn thương lột da hoàn toàn của ngón cái hoặc các ngón dài: Thường xảy ra do tai nạn lao động khi làm việc hoặc tiếp xúc với các máy móc đang vận hành. Bệnh nhân thường đến trong tình trạng ngón tay chỉ còn trơ lại gân và lõi xương còn lớp da bao bọc xung quanh đã bị lột ra và dập nát hoàn toàn. Để giữ được sức sống thì ngón tay bị lột cần được bao bọc trong một vạt da bẹn có cuống mạch nuôi được cuộn tròn lại. Thiết kế vạt cần tính toán sao cho cánh tay, cẳng tay, bàn tay và
ngón tay được giữ ở tư thế cơ năng (tư thế gấp trung bình của các khớp). Cuống nuôi được cắt sau 3- 4 tuần. Khi cắt cuống nuôi, cần tạo hình lại đầu mút ngón tay sao cho thuôn gọn và tương đối giống với hình thể ban đầu của ngón tay. + Lột da không hoàn toàn ở vùng bàn tay và ngón tay: Là tình trạng da ở vùng bàn tay và ngón tay bị lột ra theo kiểu lột găng nhưng không hoàn toàn vì còn cuống nuôi ở vùng ngoại vi, tuy nhiên cuống nuôi này có thể đã bị dập nát và không còn khả năng cấp máu nuôi dưỡng cho vạt da nữa. Tuỳ theo tình trạng và mức độ tổn thương mà có thể chọn lựa những phương pháp xử trí thích hợp như sau: - Nếu phần da lột bị dập nát hoàn toàn và không có khả năng bảo tồn thì cần lột bỏ hết tổ chức mỡ dưới da và ghép lại miếng da đó giống như ghép một mảnh da dầy toàn bộ. - Nếu phần da bị lột găng không bị dập nát nhiều mà chỉ bị mất nuôi dưỡng do đứt động mạch hoặc tĩnh mạch dẫn lưu và có khả năng bảo tồn được thì cần phẫu tích và bộc lộ để tìm mạch nuôi và khâu nối lại các mạch máu này có ứng dụng kỹ thuật vi phẫu. Tiên lượng đối với những trường hợp này nhìn chung khá tốt nếu xử trí đúng phương pháp. + Lột da hoàn toàn và toàn bộ bàn tay: Loại tổn thương này nhìn chung rất nặng, thường kèm theo gẫy xương, sai khớp, đứt gân, đứt mạch máu thần kinh ở nhiều vị trí và phần da bị lột thường dập nát nặng và không còn khả năng bảo tồn. Để xử trí loại tổn thương này đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm và linh hoạt
trong cách chọn lựa vạt để che phủ vết thương. Về nguyên tắc, có thể cắt bỏ một vài ngón bị tổn thương quá nặng nề và không có chức năng quan trọng, nhưng phải cố gắng giữ được ít nhất là ngón I và ngón II để tạo gọng kìm cầm nắm sau này cho bàn tay. Khuyết da bàn tay và các ngón tay cần được che phủ bằng vạt da bẹn bụng kết hợp có cuống mạch nuôi. Việc thiết kế vạt da bẹn bụng có cuống để che phủ mất da toàn bộ bàn tay cần hết sức chuẩn xác để làm sao vạt có thể che phủ được toàn bộ cả mặt trước và mặt sau của bàn tay. Cuống nuôi vạt sẽ được cắt bỏ sau 4- 6 tuần và việc tách rời các ngón sẽ được thực hiện khoảng 3 tháng sau phẫu thuật cắt cuống nuôi của vạt. 2 - Một số các hình thái vết thương đặc biệt khác như: Đứt rời bàn tay hoặc ngón tay, bỏng ở vùng bàn tay ngón tay… sẽ được trình bày trong những chuyên đề riêng. IX - SĂN SÓC SAU MỔ VẾT THƯƠNG BÀN TAY: Săn sóc sau mổ vết thương bàn tay là một vấn đề có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong điều trị vết thương vùng bàn tay vì: - Giúp cho vết thương liền sẹo kỳ đầu, tránh xơ hoá và cứng khớp. - Tạo điều kiện thuận lợi cho việc phục hồi và bảo tồn tối đa hai chức năng cơ bản của bàn tay là cầm nắm và sờ mó.
1. Săn sóc và theo dõi bệnh nhân sau mổ 1.1-Quan sát tình trạng của bàn tay, ngón tay và tình trạng của băng, nẹp cố định ngay sau mổ + Theo dõi hồi lưu mao mạch ở đầu ngón tay để đánh giá tình trạng nuôi dưỡng sau mổ của ngón tay và bàn tay. + Theo dõi, kiểm tra băng vết mổ: vết mổ cần được băng ép vừa đủ qua bông hút và bông mỡ với băng đàn hồi có tác dụng dự phòng phù nề sau mổ, đồng thời giúp cho việc cầm máu và xoá bỏ các khoang trống dưới da. - Nếu băng quá lỏng sẽ không có tác dụng băng ép và cố định. - Nếu băng quá chặt sẽ l àm hạn chế lưu thông mạch máu và gây ra ứ trệ hệ tuần hoàn dẫn đến thiếu Oxi, tăng tính thấm thành mạch, gây phù nề và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Tình trạng này kéo dài sẽ có thể gây ra thiểu dưỡng và hoại tử ngón tay hoặc bàn tay. + Theo dõi tình trạng cố định qua nẹp hoặc qua bột: Nẹp bột có đúng tư thế không? bột có quá chặt hoặc quá lỏng không? có phù nề chèn ép trong bột hay không?. Sau phẫu thuật bàn tay thường xảy ra tình trạng phù nề ở vùng cẳng tay và bàn tay. Tình trạng phù nề này nói chung được giải quyết bằng việc treo cao tay sau mổ
phối hợp với dùng các thuốc chống phù nề. Treo cao tay kéo dài từ 5- 7 ngày sau mổ. Đối với các trường hợp đặc biệt treo tay có thể kéo dài tới 10-12 ngày sau mổ. 1.2-Kiểm tra sớm các động tác vận động chủ động của ngón tay: Sau khi thuốc tê hết tác dụng, cần kiểm tra vận động chủ động của các ngón tay và bàn tay nhất là các ngón lành hoặc các ngón không có can thiệp phẫu thuật. Kiểm tra có tác dụng: - Đánh giá xem có tổn thương gân hoặc các dây thần kinh do phẫu thuật hay không?. - Cũng là biện pháp phục hồi chức năng tích cực sau mổ để giúp chống xơ hoá và chống dính cho các cấu trúc tham gia vận động ở bàn tay. 1.3 - Đau sau mổ: Đau là hiện tượng không thể tránh khỏi sau phẫu thuật ở vùng bàn tay. Trước kia đã từng có xu hướng quy kết đau là do tác động của vô cảm trong lúc mổ, tuy nhiên thực tế đã chỉ ra rằng đau xuất hiện không phụ thuộc vào việc gây tê đám rối, gây tê vùng, gây tê tại chỗ hoặc gây mê. - Đau có thể được hạn chế bằng việc dùng thuốc giảm đau, treo cao tay để chống phù nề hoặc cố định vết thương trên nẹp… Trong phẫu thuật vùng bàn tay, đau cần phải được giải quyết tốt để tránh hiện tượng bệnh nhân để bàn tay và ngón tay
ở tư thế co gấp chống đau, do đó không tập luyện được và gây dính gân, cứng khớp ở tư thế không chức năng. - Giảm đau cũng là một biện pháp tích cực trong phục hồi chức năng bàn tay sau mổ. Nếu vẫn đau dữ dội và không đỡ sau khi đã dùng các liệu pháp giảm đau thông thường, đồng thời kèm theo hiện tượng tím tái ở các ngón tay thì cần kiểm tra lại tình trạng băng ép và nẹp bột cố định vì băng hoặc bột có thể quá chặt gây rối loạn hoặc thắt nghẽn hệ tuần hoàn. 1.4 - Thay băng kiểm tra và rút dẫn lưu: Thay băng sau mổ rất quan trọng vì: - Giúp cho phẫu thuật viên đánh giá được tình trạng bàn tay, ngón tay và tình trạng của vết thương sau phẫu thuật. - Giúp cho việc phát hiện sớm và xử trí kịp thời các biến chứng như: Máu tụ dưới da, nhiễm khuẩn vết mổ… - Với những tổn thương cần tập vận động sớm thì thay băng càng quan trọng vì: tập vận động sớm sẽ gây chảy máu trong vết mổ và gây ra phù nề hoặc hình thành các ổ máu tụ sau mổ. Phù nề và máu tụ có thể gây ra nhiễm khuẩn hoặc hoại tử da và phần mềm nếu không được dẫn lưu kịp thời.
- Dẫn lưu giúp cho việc đánh giá tình trạng chảy máu trong vết mổ. Thông thường, dẫn lưu được rút ra sau 36- 48 giờ. 1.5 - Xử lý tình trạng nhiễm khuẩn vết thương sau mổ: Nếu vết thương sau mổ bị nhiễm khuẩn thì cần mở rộng, lấy hết tổ chức hoại tử và để ngỏ vết thương, thay băng hàng ngày bằng thuốc tím loãng kết hợp với dùng thuốc kháng sinh theo kháng sinh đồ. Việc bất động và treo cao tay kết hợp với dùng các thuốc chống phù nề kết hợp có tác dụng quan trọng để dự phòng, điều trị và giải quyết ổ nhiễm khuẩn. 2. Tập luyện phục hồi chức năng sau mổ 2.1 - Tập vận động sớm sau mổ: Tập vận động sớm bàn tay và ngón tay có tác dụng kích thích hệ tuần hoàn ở vùng bàn tay và tăng cường dẫn lưu máu qua hệ tĩnh mạch, qua đó có tác dụng chống phù nề và giúp cho quá trình liền sẹo vết thương được thuận lợi. - Tập vận động chủ động và thụ động nhẹ nhàng được bắt đầu sớm từ ngày thứ 2 sau mổ. - Những bài tập vận động trong 2 tuần đầu có ý nghĩa rất quan trọng trong việc chống dính gân và hoá sẹo tại chỗ. Bỏ sót những bài tập này sẽ để lại những hậu
quả nặng nề và khó có thể khắc phục được bằng những bài tập vât lý trị liệu sau này. 2.2- Tập vận động khi vết thương đã liền sẹo: Tập vật lý trị liệu và phục hồi chức năng cần được thực hiện càng sớm càng tốt ngay sau khi vết thương liền sẹo với một chương trình cụ thể và thích hợp cho từng loại tổn thương. Tập luyện đòi hỏi bệnh nhân phải hết sức tự giác, bắt đầu bằng những bài tập từ đơn giản đến phức tạp và thực hiện nhiều lần trong ngày. Cách thức tập luyện cụ thể như sau: => Chuẩn bị bàn tay: Cởi bỏ băng bột, ngâm tay trong nước muối ấm và chải rửa sạch sẽ. => Tập thụ động: + Làm nhẹ nhàng dưới mức gây đau. + Mỗi lần làm chỉ riêng một khớp chứ không qua khớp trung gian. => Tập chủ động: + Cần tập gấp ngón kết hợp với duỗi ngón vì đây là động tác hiệp đồng cần thiết cho việc cầm nắm. Tập luyện cần tập trung vào những động tác có ích cho đời sống xã hội như động tác nhón nhặt và cầm giữ các vật thô…
+ Bệnh nhân cần được giải thích rõ ràng để có sự phối hợp tốt nhất với người thầy thuốc và tự giác thực hiện. + Nếu cần có thể dùng thuốc giảm đau hoặc an thần phối hợp khi tập luyện. => Tập luyện trên nẹp có động lực: Nẹp có động lực với sức cản là ròng rọc, lò xo, dây cao su … có tác dụng rất tốt khi tập luyện các động tác chủ động, giúp cho tăng trương lực cơ và độ trơn trượt của các gân. Nếu bàn tay được bất động trong bột thì cần tập đồng thời cả 2 tay và phải làm nhiều lần trong ngày với số lượng tăng dần. => Xoa bóp: Xoa bóp với các hình thức khác nhau như day, rung, gõ bằng đầu ngón tay… có tác dụng làm mềm da, tăng lưu thông mạch máu nuôi dưỡng ở bàn tay và là một hình thức quan trọng giúp cho việc phục hồi cảm giác vùng bàn tay. Khi xoa bóp cần chú ý tránh xoa bóp thô bạo ở vùng khớp vì có thể gây xơ hoá và lắng đọng Canxi ở tổ chức xung quanh bao khớp làm cứng khớp và gây ra hạn chế vận động khớp. Đối với trẻ em, không nên day thô bạo ở vùng đầu xương vì có thể gây cốt hoá sụn tiếp. => Ngâm bàn tay: