Phẫu thuật tạo hình âm đạo bằng các vạt có cuống ở phụ nữ Việt Nam

PHẪU THUẬT TẠO HÌNH ÂM ĐẠO BẰNG CÁC VẠT CÓ CUỐNG<br /> Ở PHỤ NỮ VIỆT NAM<br /> Trần Thiết Sơn*, Nguyễn Thị Minh Tâm**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Dị dạng âm đạo là bệnh lý thường gặp ở phụ nữ với các biểu hiện khác nhau như không có âm đạo, bít tắc<br /> một phần đường âm đạo, việc chẩn đoán thường muộn và phẫu thuật can thiệp các dạng dị dạng không hiệu quả<br /> là nguyên nhân dẫn đến sự thất vọng của bệnh nhân.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: (1) Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình âm đạo theo một số kỹ thuật hiện đại, (2)<br /> Bước đầu đưa ra một số nhận xét về chỉ định phẫu thuật tạo hình âm đạo.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 4/2008 đến 1/ 2009, chúng tôi tiến hành phẫu thuật tạo<br /> hình 5 bệnh nhân nữ và 1 bệnh nhân lưỡng giới giả nam, từ lứa tuổi 19 đến 44 có các dạng dị tật âm đạo như<br /> vách ngăn âm đạo, không âm đạo. Các kỹ thuật được áp dụng bao gồm kỹ thuật sử dụng vạt tại chỗ và vạt bẹn<br /> cho các trường hợp vách ngăn âm đạo, vạt da cân Singapore cho những trường hợp không âm đạo.<br /> Kết quả: Trên 6 bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình, các vạt che phủ đủ toàn bộ âm đạo mới, với kỹ thuật<br /> tạo hình chữ Z hay vạt tại chỗ, các vạt sống tốt và cho chất lượng sẹo ổn đinh, Không xuất hiện tình trạng hẹp âm<br /> đạo sau phẫu thuật.<br /> Kết luận: Chỉ định các kỹ thuật tạo hình cho từng loại dị tật âm đạo phải dựa trên các đặc điểm của loại hình<br /> dị tật. Với những dị tật một phần âm đạo, các vạt tại chỗ hay vạt kế cận (vạt bẹn) được coi là biện pháp hiệu quả.<br /> Dị tật không âm đạo được tạo hình bằng các vạt da cân tại chỗ (vạt thẹn) đem lại kết quả khả quan cả về mặt chức<br /> năng và hình thức. Theo dõi sau phẫu thuật là một bước không thể thiếu đối với bất kỳ loại kỹ thuật nào.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> VAGINAL RECONSTRUCTION USING THE FLAPS IN VIETNAMESE PATIENTS<br /> Tran Thiet Son, Nguyen Thi Minh Tam<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 2 - 2009: 24 - 28<br /> Background: The congenital vaginal anormalies (tranverse septa, short vagina, distal vaginal agenesis or<br /> total agenesis) are not rare, but vaginal reconstruction remains a formidable challenge in reconstructive plastic<br /> surgery. Traditional reconstructive surgery is not only the skin graft, but also some modern techniches using the<br /> faciocutaneous flaps.<br /> Our goals were to present some techniques of vaginoplasty with pedicle flaps and to analyze results and<br /> indication in performing this procedure.<br /> Result: from 4/2008 to 1/2009, 6 patient were diagnosed and operated. 5 women with Vaginal agenesis,<br /> tranversal septa and short vagina, one patient is intersex with Vaginal agenesis. The patients' ages ranged from<br /> 19 to 44 years. The groin flap, the Singapore flaps were used for vasinal agenesis, Zplasty for the tranversr septa<br /> after dissecting the urethrovesicorectal space. Overall surgical mortality was null. The indication of the<br /> reconstructive techniques depend on the type of anomalies.<br /> In conclusion, the vasinoplasy with pedicle flaps is an efficient method for achieving function in patients<br /> with vaginal anomalies.<br /> *Khoa Phẫu thuật Tạo hình Bệnh viện Saint Paul Hà Nội, Bộ môn Phẫu thuật Tạo hình, Trường Đại học Y Hà<br /> Nội. **Bệnh viện Từ Dũ, Thành phố Hồ Chí Minh<br /> <br /> 24<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Dị dạng âm đạo chiếm một tỉ lệ 1 trên 5000-7000 phụ nữ, đây là một mối đe dọa nặng nề<br /> về mặt tinh thần và thể chất của bất kỳ người phụ nữ nào muốn có một thiên chức bình<br /> thường như mọi người. Dị dạng âm đạo rất đa dạng về mặt hình thái lâm sàng, tuy nhiên<br /> sự phân loại các dị dạng này cho đến nay hoàn toàn chưa thống nhất. Có thể kể đến các<br /> hình thức dị dạng âm đạo đơn thuần hay kết hợp với các dị dạng khác của cơ quan sinh dục<br /> nữ khác. Từ những dị dạng đơn giản như màng trinh dày, đến các vách ngăn âm đạo, tắc<br /> bán phần âm đạo hay không có âm đạo gặp trong hội chứng Rokitansky-Kuster-Hauser.<br /> Bên cạnh đó, những cá thể nữ hóa tinh hoàn cũng có dị dạng thiếu âm đạo toàn bộ. Cho dù<br /> ở thể bệnh nào, việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật cần được tiến hành kịp thời nhằm trả<br /> lại những chức năng có thể có được của người bệnh. Phẫu thuật tạo hình dị tật âm đạo đã<br /> được tiến hành từ nhiều thập kỷ qua tại những trung tâm sản phụ lớn của Việt Nam. Trong<br /> bài báo này, chúng tôi muốn giới thiệu một số phương pháp tạo hình âm đạo đã được áp<br /> dụng thành công tại Khoa Phẫu thuật tạo hình Bệnh Viện Xanh Pôn Hà Nội, từ đó rút ra<br /> những nhận xét ban đầu về chỉ định của các kỹ thuật này trên lâm sàng.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Từ tháng 4/2008 đến tháng 1/2009, chúng tôi tiến hành phẫu thuật cho 6 bệnh nhân có<br /> những biểu hiện khác nhau của dị dạng âm đạo. Việc chẩn đoán dựa trên các bước sau:<br /> Làm xét nghiệm Nhiễm sắc thể đồ để xác định giới tính của bệnh nhân. 5 trong số 6<br /> bệnh nhân có nhiễm sắc thể giới tính XX. Trong số này 1 bệnh nhân bị hội chứng<br /> Rokitansky-Kuster-Hauser (có buồng trứng, nhưng không có tử cung và âm đạo nông).<br /> Một bệnh nhân có nhiễm sắc thể giới tính XY và được chẩn đoán thể bệnh lưỡng giới giả<br /> nam (hội chứng nữ hoá tinh hoàn).<br /> - Siêu âm để xác định hình thái tử cung và buồng trứng.<br /> - Siêu âm trong âm đạo với những trường hợp âm đạo nông nhằm xác định chiều dầy<br /> của vách ngăn.<br /> - Chụp phim CT để xác định hình thái của khng chậu và phần phụ.<br /> Chỉ định phương pháp phẫu thuật tạo hình cho từng loại dị tật khác nhau:<br /> Với vách ngăn ngang phía ngoài âm đạo: rạch màng ngăn theo chu vi, tạo hai vạt chữ Z<br /> ở vị trí 4 và 8 giờ nhằm nới rộng chu vi âm đạo và tránh sẹo co kéo sau này.<br /> Với vách ngăn ngang phía trong của âm đạo: đường vào phần dị dạng âm đạo qua<br /> thành bụng nhưng không vào phúc mạc. Giải phóng hai đầu cụt âm đạo sau khi cắt bỏ toàn<br /> bộ phần xơ dính. Cắt hai đường hình elip hay tạo hai chữ Z ở hai đầu mỏm cụt.<br /> Với âm đạo nông hay không có đường âm đạo ở 1/3 trong, vạt da cân bẹn được thiết kế<br /> ở một bên bẹn, vạt được cấp máu từ động mạch mũ chậu nông. Vạt được chuyển đến đoạn<br /> âm đạo cần tạo hình nhờ một đường hầm dưới da.<br /> Với không có âm đạo toàn bộ: thiết kế hai vạt thẹn có cuống mạch nuôi ở hai bên được<br /> với kích thước 6x12cm. Hai vạt được chuyển một góc 80 độ qua một đường hầm dưới môi<br /> lớn để đến vị trí của đường âm đạo mới. Khâu cố định hai hai đầu vạt vào xương mu và<br /> khâu ráp hai vạt với nhau.<br /> <br /> 25<br /> <br /> Đánh giá kết quả dựa trên các tiêu chuẩn: vạt sống tốt (mầu sắc vạt hồng, không có<br /> phần hoại tử, vạt không tách ra khỏi đường âm đạo), chất lượng sẹo của vùng khâu nối<br /> không lồi, không co kéo, chiều rộng của đường âm đạo không bị thu hẹp theo thời gian.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Bảng 1. Các hình thái dị tật âm đạo<br /> TT<br /> 1<br /> 2<br /> 3<br /> 4<br /> 5<br /> 6<br /> <br /> Họ tên<br /> Trần thị B.<br /> <br /> Tuổi<br /> Giới<br /> Loại dị dạng<br /> 35 Lưỡng giới giả Không có âm ñạo<br /> nam<br /> Đàm Mỹ T.<br /> 23<br /> Nữ<br /> Không có âm ñạo<br /> Nguyễn Thị 25<br /> Nữ<br /> Vách ngăn âm<br /> T.<br /> ñạo trong<br /> Nguyễn<br /> 22<br /> Nữ<br /> Vách ngăn âm<br /> Hồng T.<br /> ñạo trong<br /> Nguyễn Thị 44<br /> Nữ<br /> Vách ngăn âm<br /> D.<br /> ñạo ngoài<br /> Nguyễn thị H. 19<br /> Nữ<br /> Vách ngăn âm<br /> ñạo ngoài<br /> <br /> 2 bệnh nhân không có dấu hiệu kinh nguyệt, trong đó 1 bệnh nhân lưỡng giới giả nam,<br /> 1 bệnh nhân có hội chứng Rokitansky-Kuster-Hauser không có tử cung và âm đạo. 4 bệnh<br /> nhân có dấu hiệu có kinh nguyệt, trong đó 2 bệnh nhân có kinh đều từ lúc dậy thì, được<br /> chẩn đoán có vách ngăn âm đạo ngoài, 2 bệnh nhân bị ứ kinh và phải can thiệp trước đó.<br /> Nhiễm săc thể đồ cho thấy 5 bệnh nhân có bộ nhiễm sắc thể giới tính là XX, một bệnh<br /> nhân là XY với các chiệu chứng của lưỡng giới giả nam, phẫu thuật lấy bỏ tinh hoàn và tạo<br /> hình âm đạo được tiến hành đồng thời.<br /> Siêu âm chẩn đoán độ dầy của vách ngăn âm đạo ngoài là 2cm, vách ngăn trong là 4cm.<br /> Hai trường hợp không có toàn bộ đường âm đạo, tuy nhiên các phần như môi lớn và nhỏ<br /> đều xuất hiện ở tất cả các bệnh nhân.<br /> Bảng 2: Các kỹ thuật tạo hình đã được áp dụng<br /> TT Tên Loại dị<br /> bn<br /> dạng<br /> 1<br /> B. Không có<br /> âm ñạo<br /> 2<br /> <br /> T.<br /> <br /> 3<br /> <br /> T.<br /> <br /> 4<br /> <br /> T.<br /> <br /> 5<br /> <br /> D.<br /> <br /> 6<br /> <br /> H.<br /> <br /> Kỹ thuật<br /> <br /> Kích thước<br /> vạt<br /> Vạt<br /> 13x7cm<br /> Singapore<br /> 13x7cm<br /> Không có<br /> Vạt<br /> 13x6cm<br /> âm ñạo Singapore<br /> 12x6cm<br /> Vách ngăn Vạt bẹn<br /> 8x14cm<br /> âm ñạo<br /> trong<br /> Vách ngăn Khâu trực<br /> âm ñạo<br /> tiếp<br /> trong<br /> Vách ngăn Vạt Z tại chỗ<br /> 3x5cm<br /> âm ñạo<br /> ngoài<br /> Vách ngăn Vạt Z tại chỗ<br /> 2x3cm<br /> âm ñạo<br /> 2x3cm<br /> ngoài<br /> <br /> Kết quả<br /> Vạt sống<br /> tốt<br /> Vạt sống<br /> tốt<br /> Vạt sống<br /> tốt<br /> Liền sẹo<br /> tốt<br /> Vạt sống<br /> tốt<br /> Vạt sống<br /> tốt<br /> <br /> 26<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Dị tật âm đạo là một bệnh lý bẩm sinh không hiếm gặp ở phụ nữ. Những dị tật ở phía<br /> ngoài của đường âm đạo như dị tật của màng trinh, vách âm đạo, hẹp âm đạo hay không có<br /> một phần đường âm đạo là những dị tật không nghiêm trọng, có thể chẩn đoán và can thiệp<br /> bằng những thủ thuật ngoại khoa đơn giản. Các dạng dị tật này nên được điều trị phẫu<br /> thuật can thiệp sau tuổi dậy thì, khi sự phát triển về thể chất và tinh thần khá ổn định. Sự<br /> không đáp ứng được về quan hệ tình dục hay sự bất thường về kinh nguyệt là những<br /> nguyên nhân để bệnh nhân đến khám. Tuy nhiên, phần lớn những bệnh nhân này ít được<br /> hướng dẫn nơi và phương pháp điều trị. Có những bệnh nhân chỉ được can thiệp ở lứa tuổi<br /> muộn, thậm chí ở giai đoạn tiền mãn kinh. Các dị tật đường âm đạo ở thể loại này có thể kết<br /> hợp với dị dạng tử cung (tử cung nhỏ, tử cung đôi, không tử cung...) nhưng buồng trứng<br /> vẫn hoạt động bình thường. Việc chẩn đoán mức độ dị tật chủ yếu dựa vào siêu âm. Ngoài<br /> việc chẩn đoán xác định, siêu âm còn giúp phẫu thuật viên đánh giá mức độ tổn thương,<br /> hình thái dị dạng. Với những dạng vách ngăn ngang phía ngoài của âm đạo. chỉ định cho<br /> phẫu thuật can thiệp thường đơn giản, có thể tiến hành dưới vô cảm tại chỗ. Phương pháp<br /> rạch ngang hay cắt bỏ vách ngang thường dẫn tới chít hẹp âm đạo. Để tránh hiện tượng<br /> này, sử dụng kỹ thuật chữ Z làm kéo dài đường rạch da. Các vách ngang nằm trong sâu,<br /> phẫu thuật phức tạp hơn và mức độ can thiệp phụ thuộc vào mức độ thiếu của đường âm<br /> đạo. Với vách ngăn dưới 4cm, có thể cắt bỏ giải xơ, phẫu tích hai đầu âm đạo, khâu ráp hai<br /> đầu âm đạo với đường rạch hình elip hay chữ Z ở mỗi đầu. Khi vách ngăn lớn hơn 4cm, vạt<br /> da cân từ trên bẹn hay bụng được huy động cho việc tạo hình đường âm đạo. Các vạt da<br /> cân bẹn (cuống mạch mũ chậu nông) với kích thước 6x14 cm đủ để tạo hình đoạn âm đạo<br /> thiếu. Có tác giả sử dụng vạt da cơ thẳng bụng, hay vạt da cân lấy từ nhánh xiên thượng vị<br /> sâu dưới quay 180 độ để tạo âm đạo. Những vạt này có ưu điểm là sức sống cao, cảm giác<br /> tốt, phẫu thuật bóc tách vạt tương đối dễ dàng.<br /> Không có âm đạo có thể kèm theo hội chứng ứ đọng kinh và đau bụng theo chu kỳ<br /> (trong trường hợp nữ) hay không có bất kỳ triệu chứng nào (với hội chứng RokitanskyKuster-Hauser hoặc bệnh nhân lưỡng giới giả nam). Chính vì vậy thời điểm phát hiện và<br /> can thiệp bệnh lý này rất khác nhau tuỳ từng thể loại. Phẫu thuật là biện pháp duy nhất để<br /> giải quyết sự bất thường. Một loạt thủ thuật như thông qua đường bịt âm đạo, đặt dẫn lưu<br /> chỉ giải quyết tạm thời khối máu kinh ứ đọng ở cổ tử cung. Những phương pháp khác có sử<br /> dụng màng ối hay phúc mạc độn vào đường âm đạo không thể thành công do sự dính trở<br /> lại của đường âm đạo. Một số kỹ thuật được coi là có giá trị chỉ khi cung cấp một chất liệu<br /> biểu mô hóa toàn bộ bề mặt đường hầm âm đạo. Tạo hình âm đạo được Abbe thực hiện lần<br /> đầu tiên bằng phương pháp ghép da mỏng năm 1898, sau đó được McIndoe và Banister<br /> hoàn thiện vào những năm 1930. Trong gần một thế kỷ, kỹ thuật ghép da mỏng được áp<br /> dụng phổ biến trong tạo hình dị dạng không âm đạo. Kỹ thuật này được thực hiện bằng<br /> việc đặt mảnh ghép trên một khuôn cứng có hình dạng của âm đạo, cố định khuôn tại vị trí<br /> âm đạo trong thời gian 7-10 ngày. Các chất liệu cũng được thay đổi từ da vùng mặt trong<br /> đùi, vùng bụng dưới đến da đầu. Nhưng nhược điểm của kỹ thuật này xuất phát từ sự biến<br /> dạng của mảnh da ghép tại vị trí nhận mảnh ghép, sự co mảnh ghép là tất yếu dẫn tới co<br /> hẹp hay chít hẹp âm đạo, loét mảnh ghép xảy ra khi nền nhận không được cấp máu tốt,<br /> không có cảm giác tại âm đạo mới tạo hình là một trong những hạn chế lớn cho kỹ thuật<br /> 27<br /> <br /> này. Những vạt da cân được nghiên cứu sau đó đã có nhiều ưu điểm và khắc phục nhược<br /> điểm của kỹ thuật ghép da mỏng tự do. Các vạt da cân hay vạt da cơ được nghiên cứu đều<br /> là những chất liệu có nguồn máu nuôi tốt, có thần kinh cảm giác và dễ tạo hình tại vị trí của<br /> âm đạo. Năm 1976, McCraw sử dụng vạt da cơ thon (glacilis myocutaneous flap) để tạo<br /> hình âm đạo với nhiều ưu điểm như ít hẹp âm đạo, cảm giác tốt, kết quả lâu dài khả quan.<br /> Năm 1988, Tobin và Day sử dụng vạt da cơ thẳng bụng cuống dưới để tạo hình âm đạo<br /> cũng như khuyết vùng thành bụng - hố chậu. Kỹ thuật này được cho là dễ thực hiện, khả<br /> năng sống của vạt cao, nguy cơ chảy máu thấp, không ảnh hưởng tới chức năng của nơi cho<br /> vạt. Bề mặt âm đạo mới có chất lượng cao, ít bị co hay chít hẹp. Tuy nhiên do chất liệu tạo<br /> hình bao gồm cả da cơ nên khối lượng vạt lớn và dầy, đường âm đạo phải được phẫu tích<br /> rộng rãi mới có thể đặt được vạt vào trong đường này. Năm 1989, Wee và Joseph mô tả vạt<br /> thẹn (pudendal thigh flap) cho tạo hình âm đạo, sau này được gọi là vạt Singapore. Vạt da<br /> cân dựa trên động mạch môi sau và kèm cả thần kinh. Vạt da cân được thiết kế với kích<br /> thước 15 x 6cm mỗi bên, hai vạt được lấy từ hai bên đủ để che phủ toàn bộ đường âm đạo.<br /> Vạt này dễ phẫu tích, việc chuyển đến vị trí mới bằng cách xoay vạt một góc 70-80 độ qua<br /> một đường hầm dưới môi lớn. Ưu điểm chính của kỹ thuật này là sức sống của vạt cao, kỹ<br /> thuật dễ thực hiện, chiều dày của vạt không lớn và chất lượng da vùng bẹn khá tương<br /> đồng cho vùng âm đạo. Các biến chứng thường gặp như chảy máu, hoại tử vạt, loét vạt<br /> đều ít gặp trong kỹ thuật này. Cho đến nay kỹ thuật Singapore được coi là một kỹ thuật<br /> hoàn hảo trong tạo hình cho những trường hợp thiếu âm đạo toàn bộ.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Chỉ định các kỹ thuật tạo hình cho từng loại dị tật âm đạo phải dựa trên các đặc điểm<br /> của loại hình dị tật. Với những dị tật một phần âm đạo, các vạt tại chỗ hay vạt kế cận (vạt<br /> bẹn) được coi là biện pháp hiệu quả. Dị tật không âm đạo được tạo hình bằng các vạt da cân<br /> tại chỗ (vạt thẹn) đem lại kết quả khả quan cả về mặt chức năng và hình thức. Theo dõi sau<br /> phẫu thuật là một bước không thể thiếu đối với bất kỳ loại kỹ thuật nào.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> 6.<br /> 7.<br /> 8.<br /> 9.<br /> 10.<br /> <br /> Ashworth MF, Morton KE, Dewhurst J, et al. Vaginoplasty using amnion. Obstet Gynecol. 1986; 67: 443–446.<br /> Benson C, Soisson AP, Carlson J, et al. Neovaginal reconstruction with a rectus abdominis myocutaneous flap. Obstet<br /> Gynecol. 1993; 81: 871– 875.<br /> Buss JG, Lee RA. McIndoe procedure for vaginal agenesis: results and complications. Mayo Clin Proc. 1989; 64: 758–761.<br /> Joseph VT. Pudendal–thigh flap vaginoplasty in the reconstruction of genital anomalies. J Pediatr Surg. 1997; 32: 62–65.<br /> Emiroglu M, Gultan SM, Adanali G, et al. Vaginal reconstruction with free jejunal flap. Ann Plast Surg. 1996; 36: 316–320.<br /> Flack CE, Barraza MA, Stevens PS. Vaginoplasty: combination therapy using labia minora flaps and lucite dilators—<br /> preliminary report. J Urol. 1993;150:654–656.<br /> Hendren WH, Atala A. Use of bowel for vaginal reconstruction. J Urol. 1994;152:752–755.<br /> Hensle TW, Chang DT. Vaginal reconstruction. Urol Clin North Am. 1999;26:39–47.<br /> McCraw JB, Massey FM, Shanklin KD, Horton CE. Vaginal reconstruction with gracilis myocutaneous flaps. Plast Reconstr<br /> Surg. 1976;58: 176–183.<br /> Ratliff CR, Gershenson DM, Morris M, et al. Sexual adjustment of patients undergoing gracilis myocutaneous flap vaginal<br /> reconstruction in conjunction with pelvic exenteration. Cancer. 1996; 78:2229 –2235.<br /> <br /> 28<br /> <br />