Kết quả điều trị phẫu thuật sa trực tràng kiểu túi tại Bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT SA TRỰC TRÀNG<br /> KIỂU TÚI TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN<br /> Phan Văn Sử*, Hoàng Vĩnh Chúc*, Nguyễn Quốc Sơn*, Nguyễn Ngọc Lan Thanh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Sa trực tràng kiểu túi (STTKT - Rectocele) là tình trạng thoát vị của thành trước trực tràng<br /> vào thành sau của âm đạo. Cơ chế gây ra bệnh lý này được cho là hậu quả của sự tổn thương (đứt, rách) dây<br /> chằng tử cung cùng hoặc mạc ÂĐTT, với biểu hiện lâm sàng chủ yếu là hội chứng tắc nghẽn đường ra và các<br /> triệu chứng do áp lực vùng chậu. Điều trị bệnh lý này chủ yếu là phẫu thuật, với nhiều phương pháp được áp<br /> dụng, có thể kết hợp với nhau hoặc đơn lẽ. Kết quả phẫu thuật thường khả quan, tỷ lệ đạt kết quả tốt trên 70%.<br /> Mục tiêu: 1. Xác định đặc điểm của bệnh nhân mắc chứng STTKT. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bệnh<br /> STTKT.<br /> Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: hàng loạt ca lâm sàng; Cỡ mẫu: 100 trường<br /> hợp; Đối tượng nghiên cứu: các bệnh nhân mắc bệnh sa trực tràng kiểu túi đến khám và điều trị tại Bv. Bình Dân<br /> từ tháng 01 đến tháng 11, năm 2017; Phương pháp phẫu thuật: tạo hình thành sau âm đạo, kèm theo khâu xếp<br /> nếp mạc ÂĐTT và thành trước trực tràng.<br /> Kết quả: Tuổi thọ trung bình của bệnh nhân là 52,22  14,39 tuổi; Thời gian phẫu thuật trung bình là 24,26<br /> 14,44 phút; Thời gian nằm viện thấp nhất là 2 ngày; Triệu chứng thường gặp nhất là tiêu khó và tiêu lắt nhắt;<br /> Thăm khám trực tràng sau mổ, mạc trực ÂĐTT không còn túi thoát vị chiếm 90%; Sự cải thiện triệu chứng lâm<br /> sàng: tiêu khó giảm hoặc hết hoàn toàn chiếm 100% sau phẫu thuật 2 tuần, tiêu lắt nhắt hết hoàn toàn chiếm<br /> 53,1%, giảm một phần chiếm 37,5%, đau khi đại tiện hết hoàn toàn chiếm 62,5%, đau nặng hạ vị hết hoàn toàn<br /> chiếm 66,7%, giảm một phần chiếm 33,3%; tỷ lệ tai biến chiếm 0%.<br /> Kết luận: Phương pháp phẫu thuật tạo hình thành sau âm đạo, kèm theo khâu xếp nếp mạc ÂĐTT và thành<br /> trước trực tràng điều trị sa trực tràng kiểu túi là phương pháp hiệu quả, an toàn và dễ thực hiện.<br /> Từ khóa: Sa trực tràng kiểu túi, sa ruột non kiểu túi, phẫu thuật tạo hình thành sau âm đạo, khâu xếp nếp<br /> thành trước trực tràng, sàn chậu học<br /> ABSTRACT<br /> RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF RECTOCELE AT BINH DAN HOSPITAL<br /> Phan Van Su, Hoang Vinh Chuc, Nguyen Quoc Son, Nguyen Ngoc Lan Thanh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 589 - 595<br /> <br /> Background: A rectocele is a hernial condition of the anterior rectal wall into the posterior vaginal wall. The<br /> proposed mechanism of this disease is the result from a complete or incomplete damage of uterosacral ligaments or<br /> rectovaginal fascia. Symptoms of rectocele include mostly outlet obstruction syndrome and symptoms associated<br /> with pelvic pressure. Surgical methods are used mostly to treat rectocele. There ar many kinds of surgical methods<br /> being used. These methods can be used alone or in combination with one another. The result of surgical treatment<br /> of rectocele is usually positive. Over 70% of patients have good response after treatment.<br /> Objectives: 1. To determine the characteristics of rectocele. 2. To evaluate the improvement of symptoms<br /> (outlet obstruction syndrome and symptoms associated with pelvic pressure) and anatomical structures by rectal<br /> <br /> * Bệnh viện Bình Dân.<br /> Tác giả liên lạc: BS. Phan Văn Sử ĐT: 0989.959.995 Email: cs.phansu@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 589<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> examination after surgery.<br /> Methods: Study design: multiple cases study; Sample size: 100 patients; Study sample: patients with<br /> rectocele who came for medical examination and treatment at Binh Dan Hospital in 11 months from January to<br /> november, 2017. Surgical procedure: the posterior colporrhaphy plus the plication of the rectovaginal fascia<br /> accompanied with the anterior rectal wall.<br /> Results: Mean age of study sample was 52.22  14.39 years (mean ± SD); mean surgery duration was 24.26<br /> 14.44 minutes (mean ± SD); minimum duration of hospitalization was 2 days. Two most common symptoms<br /> were difficult evacuatory effort and frequent evacuatory with tiny stool. Rectal examination after surgery: about<br /> 90% of patients no longer had hernial sac in their rectovaginal septum. Improvements of clinical symptoms:<br /> 100% of patients had reduced symptom or no longer had difficult evacuatory effort after 2 weeks of postoperation.<br /> Frequent evacuatory with tiny stool disappeared in 53.1% of patients, while 37.5% of patients have reduced<br /> symptom. 62.5% of patients no longer experienced painful evacuatory effort. Pelvic pain have completely gone in<br /> 66.7% of patients, while 33.3% of them experienced less severe symptom. There is no accident in all cases.<br /> Conclusion: Treatment of rectocele using a surgical medthod that the posterior colporrhaphy plus the<br /> plication of the rectovaginal fascia accompanied with the anterior rectal wall is an effective, safe and easy to be<br /> performed method.<br /> Key word: rectocele, enterocele, posterior colporrhaphy, plication of anterior rectal wall, pelviperineology<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Sa trực tràng kiểu túi (STTKT - Rectocele) là Thiết kế nghiên cứu<br /> tình trạng thoát vị của thành trước trực tràng Hàng loạt ca lâm sàng.<br /> (TT) vào thành sau của âm đạo (ÂĐ). Cơ chế gây Cở mẫu<br /> ra bệnh lý này được cho là hậu quả của sự tổn 100 trường hợp (TH).<br /> thương (đứt, rách) dây chằng tử cung cùng Đối tượng nghiên cứu<br /> (Sacrouterine Ligament - SUL) hoặc mạc âm đạo Các bệnh nhân mắc bệnh STTKT đến khám<br /> trực tràng (ÂĐTT - Rectovaginal fascia) trong và điều trị tại Bv. Bình Dân từ tháng 01 năm 2017<br /> quá trình sinh qua ngã ÂĐ và hoặc kèm theo sự đến tháng 01 năm 2018.<br /> nhão, yếu của sàn chậu theo tuổi già hoặc táo Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> bón . Đây là bệnh lý thường gặp và được điều<br /> (1)<br /> Các bệnh nhân có STTKT được xác định<br /> trị bằng phẫu thuật (PT) mang lại kết quả khả qua khám lâm sàng và hình ảnh MRI động<br /> quan, với nhiều phương pháp được sử dụng tống phân (tất cả các TH đều dược chụp MRI<br /> đơn lẻ hoặc kết hợp. động tống phân trước mổ) và có chỉ định PT<br /> khi túi sa đó gây triệu chứng lâm sàng (bao<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> gồm: đau tức, hoặc có cảm giác nặng vùng hậu<br /> 1. Xác định đặc điểm của bệnh nhân mắc<br /> môn sàn chậu, hạ vị; đau, thốn khi rặn trong<br /> chứng STTKT.<br /> lúc đại tiện; đại tiện không hết phân; đại tiện<br /> 2. Đánh giá sự cải thiện triệu chứng (triệu lắc nhắc; khó đi cầu,…<br /> chứng do áp lực vùng chậu và hội chứng tắc<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> nghẽn đường ra) và cấu trúc giải phẫu học qua<br /> + Các bệnh nhân bị STTKT không có chỉ định<br /> khám trực tràng sau phẫu thuật.<br /> PT nêu trên.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 590 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> + Bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn đường<br /> ra do nguyên nhân khác.<br /> + Bệnh nhân bị STTKT có chỉ định PT nhưng<br /> không đồng ý PT,…<br /> Phương pháp PT<br /> Tạo hình thành sau ÂĐ, kèm theo khâu xếp<br /> nếp mạc ÂĐTT và thành trước TT qua ngã ÂĐ.<br /> Đánh giá kết quả<br /> Các triệu chứng cơ năng được đánh giá qua<br /> Biểu đồ 1: Triệu chứng về tăng áp lực vùng chậu<br /> 4 mức độ (hết, giảm, không thay đổi và nặng<br /> trong STTKT. 1. Có TC tăng áp lực chậu; 2. Đau khi rặn;<br /> hơn – BN tự đánh giá); khám thành trước TT ghi 3. Đau, nặng sàn chậu, HM; 4. Đau, nặng hạ vị; 5. Đau,<br /> nhận thành trước TT (qua khám hậu môn TT); nặng hạ vị lệch (T); 6. Đau, nặng hạ vị lệch (P); 7.Cảm<br /> MRI động tống phân kiểm tra sau mổ chưa thực giác khối phồng âm đạo.<br /> hiện nhiều vì một số lý do.<br /> Nhóm triệu chứng tác nghẽn đường ra<br /> KẾT QUẢ<br /> Chiếm 94% TH; trong đó táo bón chiếm 15%<br /> Tuổi TH, trung bình 4,16 ngày đi cầu 1 lần; tiêu khó<br /> Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 52,22 chiếm 59% TH; tiêu lắt nhắt chiếm 60% TH,<br /> trung bình 1 ngày đi cầu 3,42 lần; tiêu phân nhỏ<br />  14,39 tuổi, nhỏ nhất là 14 tuổi. Trong đó đa số<br /> chiếm 49% TH; cảm giác không hết phân sau khi<br /> tập trung ở nhóm tuổi từ 40 đến 60 chiếm 52%<br /> đi cầu chiếm 67% TH; dùng tay móc phân chiếm<br /> TH, từ 30 đến 40 chiếm 16% TH và dưới 30 tuổi 18% TH; ấn thành sau ÂĐ hay quanh hậu môn<br /> chiếm 5% TH. chiếm 21% TH. Trong nhóm triệu chứng tắc<br /> Tiền căn sản khoa nghẽn đường ra, thường gặp nhất có 2 triệu<br /> chứng, chiếm 24% TH, và kế đến là chỉ có 1 triệu<br /> Số lần sinh trung bình của mẫu nghiên cứu<br /> chứng, chiếm 18% TH.<br /> là 2,96  2,17 lần; trong sinh thường chiếm đa số,<br /> 88% các TH, với số lần sinh trung bình là 2,96 <br /> 2,2 lần. Đặc biệt trong mẫu nghiên cứu có 7% TH<br /> (7 TH) chưa sinh đẻ. Trọng lượng con trung bình<br /> lúc sinh là 3,23  0,44 kg, lớn nhất là 4,5 kg.<br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> Nhóm triệu do áp lực vùng chậu<br /> Chiếm 73% TH, trong đó đau khi rặn chiếm<br /> 46% TH; đau, nặng vùng hậu môn chiếm 25% Biểu đồ 2: Triệu chứng về tắc nghẽn đường ra trong<br /> TH; đau hạ vị chiếm 45% TH, đau hạ vị lệch trái STTKT. 1. Có TC tắc nghẽn đường ra; 2. Táo bón; 3. Tiêu<br /> chiếm 4% TH; đau hạ vị lệch phải chiếm 6% TH; khó; 4. Tiêu lắt nhắt; 5. Tiêu phân nhỏ; 6. Cảm giác không<br /> hết phân; 7. Dùng tay móc phân; 8. Dùng tay ấn thành<br /> cảm giác có khối phồng ở ÂĐ chiếm 8% TH.<br /> ÂĐ, quanh HM.<br /> Thường gặp nhất là chỉ có 1 triệu chứng do tăng<br /> Triệu chứng khác<br /> áp suất, chiếm 46% TH, kế đến là 2 triệu chứng<br /> Tiêu phân lẫn máu chiếm 8% TH, không có<br /> về áp lực, 38% TH.<br /> cảm giác đi cầu chiếm 1% TH.<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 591<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> Thời gian khởi phát Chẩn đoán sau mổ<br /> Trung bình là 33,47  45 tháng, lâu nhất là 15 Theo phân độ DeLancey, độ 1 chiếm 1% TH,<br /> năm. độ1+ 2 chiếm 1% TH, độ 1 + 2 +3 chếm 1% TH,<br /> Kết quả MRI vùng chậu tống phân động độ 2 chiếm 22% TH, độ 2 +3 chiếm 21% TH, độ 3<br /> chiếm 54% TH.<br /> Tất cả các TH đều có chụp MRI động tống<br /> phân, và các TH đều có ghi nhận có STTKT. Bất thường kèm theo<br /> Chẩn đoán trước mổ Anismus có 5 TH, lồng trong TT có 5 TH, sa<br /> niêm TT có 14 TH, trĩ nội có 9 TH, trĩ ngoại có 5<br /> Theo phân độ DeLancey, độ 1 chiếm 1% TH,<br /> TH, trĩ hổn hợp có 9 TH, sa thể đáy chậu có 6<br /> độ1+ 2 chiếm 1% TH, độ 1 +3 chiếm 1% TH, độ 1<br /> TH, sa TT có 1 TH, sa bàng quang có 11 TH, sa<br /> + 2 +3 chếm 1% TH, độ 2 chiếm 27% TH, độ 2 +3<br /> niệu đạo có 4 TH, sa tử cung có 4 TH.<br /> chiếm 5% TH và độ 3 chiếm 57% TH.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Hình ảnh MRI động tống phân có STTKT. Hình 2: Khám phát hiện STTKT.<br /> Phương pháp phẫu thuật + Tạo hình thành sau ÂĐ, kết hợp khâu xếp<br /> Phương pháp PT chính: nếp mạc ÂĐTT, khâu treo cổ TC vào DC tử cung<br /> cùng: 2 TH.<br /> + Tạo hình thành sau ÂĐ, kết hợp khâu xếp<br /> nếp mạc ÂĐTT và thành trước TT qua ngã ÂĐ: Các phương pháp phụ kèm theo bao gồm:<br /> 87 TH. chích dysport (5 TH), khâu treo thể đáy chậu<br /> (12 TH), cắt trĩ (3 TH), cắt da thừa (2 TH), cắt<br /> + Tạo hình thành sau ÂĐ, kết hợp STARR<br /> tử cung (1 TH), nâng bàng quang bằng mô tự<br /> One: 2 TH.<br /> thân (1 TH).<br /> + Tạo hình thành sau ÂĐ, kết hợp PT Longo:<br /> Thời gian PT: 24,26 14,44 phút, nhanh nhất<br /> 4 TH.<br /> là 10 phút. lượng máu mất: 17,93  20,11 ml.<br /> + Tạo hình thành sau ÂĐ, kết hợp khâu xếp<br /> nếp niêm cơ TT qua ngã HM: 2 TH. Đánh giá kết quả phẫu thuật<br /> Thời gian nằm viện: 4,4  3,3; nhỏ nhất là 2<br /> + STARR One: 3 TH.<br /> ngày, sau mổ: 2,87  2,85, đa số BN có thể xuất<br /> + Tạo hình thành trước và sau ÂĐ, kết hợp<br /> viện qua ngày hôm sau.<br /> khâu xếp nếp niêm cơ TT qua ngã HM, và khâu<br /> Đau sau mổ: Đa số BN được dùng giảm đau<br /> mạc mu cổ: 2 TH.<br /> paracetamol truyền tĩnh mạch trong ngày đầu<br /> <br /> <br /> 592 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> sau mổ, các ngày sau sử dụng giảm đau trung Nhóm triệu chứng tác nghẽn đường ra<br /> bình hoặc nhẹ, dạng uống. Tiêu khó: 69,1% TH hết và 30,9% TH giảm tại<br /> Kháng sinh sau mổ: đa số không sử dụng lần tái khám thứ nhất; 40% TH hết và 40% TH<br /> giảm tại lần tái khám thứ 2.<br /> kháng sinh, một số TH có bệnh kèm theo, nằm<br /> viện lâu,… có dùng kháng sinh dự phòng. Tuy Tiêu lắt nhắt chiếm: 53,1% TH hết, 37,5% TH<br /> giảm tại lần tái khám thứ nhất; 66,7% TH hết, và<br /> nhiên tại thời điểm tái kha sau 2 tuần, nếu có<br /> 25% TH giảm tại lần tái khám thứ 2.<br /> viêm nhiễm vết thương ÂĐ, chúng tôi sẽ điều trị<br /> Tiêu phân nhỏ chiếm: 50% TH hết, 45,5% TH<br /> kháng sinh.<br /> giảm tại lần tái khám thứ nhất; 60% TH hết, 20%<br /> Tai biến: Không có tai biến nào được ghi TH giảm tại lần tái khám thứ 2.<br /> nhận.<br /> Cảm giác không hết phân sau khi đi cầu<br /> Biến chứng chiếm: 51,9% TH hết, 40,7% TH giảm và 3,7%<br /> Nhiễm trùng vết mổ ÂĐ chiếm 9% TH, được TH xấu hơn tại lần tái khám thứ nhất; 66,7%<br /> điều trị kháng sinh. TH hết và 33,3% TH không thay đổi tại lần tái<br /> Bí tiểu chiếm 6% TH, được đặt thông tiểu khám thứ 2.<br /> tạm thời. Dùng tay móc phân: 100% TH hết tại lần tái<br /> Chảy máu sau mổ (ra ít dịch hồng) chiếm khám thứ 2.<br /> 10% TH, được điều trị nội. Dùng tay ấn thành sau ÂĐ hay quanh hậu<br /> môn: 100% TH hết tại lần tái khám thứ 2.<br /> Lộ chỉ prolene trong ÂĐ (dùng khâu xếp nếp<br /> mạc ÂĐTT –thành trước TT) chiếm 7% TH; được Bón: 42,9% TH hết và 42,9% TH giảm tại lần<br /> tái khám thứ nhất.<br /> xử trí cắt chỉ.<br /> Kenton, Mellgren, Kahn, Arnold (14) ghi<br /> Khác: sa TT – 1 TH; STTKT vị trí khác - 1 TH;<br /> nhận có 60% TH đến 90% TH cải thiện các triệu<br /> sa tử cung - 1 TH và lồng trong TT – 1 TH.<br /> chứng tắc nghẽn đường ra trên PT qua ngã ÂĐ.<br /> Sự cải thiện triệu chứng<br /> Khám trực tràng: qua thăm khám TT bằng tay<br /> Được chia làm 4 mức độ: hết, giảm, không chia ra làm 4 nhóm: không còn túi sa, túi sa nhỏ<br /> thay đổi và nặng hơn – được BN tự đánh giá. (