Một số lưu ý khi điều trị đái tháo đường típ 2 ở người cao tuổi

Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> <br /> MỘT SỐ LƯU Ý KHI ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2<br /> Ở NGƯỜI CAO TUỔI<br /> Nguyễn Thị Mây Hồng*, Nguyễn Phạm Như Đài*, Cao Đình Hưng**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đái tháo đường ở người cao tuổi là một thách thức lớn cho hệ thống y tế. Thầy thuốc cần đánh giá toàn diện<br /> bệnh nhân cao tuổi vốn có nhiều nguy cơ đa bệnh lý và nguy cơ suy giảm nhận thức. Điều trị đái tháo đường cần<br /> phải cá thể hoá để có mục tiêu phù hợp cho từng đối tượng. Đối với người đái tháo đường cao tuổi có ít bệnh lý<br /> đồng mắc và chức nhận thức còn nguyên vẹn, mục tiêu HbA1c < 7,5%; còn với những bệnh nhân nhiều bệnh<br /> đồng mắc và nhận thức suy giảm, mục tiêu HbA1c ít chặc chẽ hơn (HbA1c < 8,0-8,5%). Metformin là lựa chọn<br /> hàng đầu nếu không có chống chỉ định kết hợp thay đổi lối sống. Các thuốc nhóm khác nên được phối hợp nếu<br /> đường huyết vẫn không thể kiểm soát tốt. Đồng vận GLP-1 hay ức chế SGLT2 là ưu tiên nếu bệnh nhân có bệnh<br /> tim mạch do xơ vữa. Khi cần kiểm soát đường huyết bằng insulin, phác đồ đơn giản được ưa chuộng cho người<br /> cao tuổi là insulin nền một lần ngày kết hợp thuốc viên hạ đường huyết.<br /> Từ khóa: đái tháo đường, người cao tuổi<br /> ABSTRACT<br /> DIABETES MANAGEMENT IN THE ELDERLY<br /> Nguyen Thi May Hong, Nguyen Pham Nhu Dai, Cao Dinh Hung<br /> <br /> Diabetes in the older adults has become an enormous challenge for health system in both developed and<br /> developing countries. Clinicians need to have comprehensive consideration for older adults with diabetes who have<br /> high risk for multicorbidy and cognitive dysfunction. Besides, diabetes management should be individualized to<br /> determine the appropriate target. Older adults who are otherwise healthy with few coexisting chronic illnesses and<br /> intact cognitive function can have lower glycemic goals (HbA1c 8,5% không được khuyến<br /> cáo vì bệnh nhân có nguy cơ cao mắc các biến<br /> MỤCTIÊUĐIỀUTRỊCHOTỪNGĐỐITƯỢNG<br /> chứng nguy hiểm do tăng đường huyết như<br /> Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người cao tuổi cần chậm lành vết thương, hôn mê tăng đường<br /> đặt bệnh nhân làm trung tâm và cá thể hoá dựa huyết do tăng áp lực thẩm thấu máu, chẳng hạn<br /> trên tình trạng sức khoẻ hiện tại và triển vọng như suy tim sung huyết giai đoạn 3-4, bệnh mạn<br /> sống của bệnh nhân(1,3).<br /> tính cần lọc máu hoặc ung thư di căn. Các tình<br /> Đối với nhóm người cao tuổi mắc ĐTĐ còn trạng này làm suy giảm chức năng và giảm đáng<br /> tương đối khoẻ mạnh, có kỳ vọng sống lâu dài, kể tuổi thọ của bệnh nhân.<br /> đủ để hưởng lợi từ việc kiểm soát đường huyết<br /> Bảng 1. Mục tiêu điều trị về đường huyết, huyết áp, lipid máu trên đối tượng đái tháo đường cao tuổi<br /> Đặc điểm bệnh nhân HbA1C * Đường huyết đói/ Đường huyết trước Huyết áp Lipid<br /> trước ăn ngủ<br /> Khoẻ mạnh, ít bệnh lý đồng < 7,5% 90-130 mg/dL đường huyết trước < 140/90 statin để kiểm soát mức<br /> mắc mạn tính và chức năng (5,0-7,2 mmol/L) ngủ là 90-150 mg/dL mmHg lipid máu nếu dung nạp<br /> nhận thức không bị suy giảm (5,0-8,3 mmol/L) được hoặc không có<br /> chống chỉ định<br /> Nhiều bệnh lý đồng mắc (từ 3 < 8,0 % 90-150 mg/dL 100-180 mg/dL < 140/90 statin để kiểm soát mức<br /> Ŧ<br /> bệnh trở lên hoặc suy giảm > (5,0-8,3 mmol/L) (5,6-10,00 mmol/L) mmHg lipid máu nếu dung nạp<br /> 2 IADL, suy giảm chức năng được hoặc không có<br /> nhận thức từ nhẹ đến vừa chống chỉ định<br /> Phức tạp/ sức khoẻ kém (chăm < 8,5% 100-180 mg/dL 110-200 mg/dL < 150/90 statin được cân nhắc nếu<br /> sóc lâu dài hoặc bệnh mạn tính (5,6-10,0 mmol/L) (6,1- 11,1 mmol/L) mmHg đem lại lợi ích cho bệnh<br /> giai đoạn cuối hoặc phụ trên 2 nhân, chủ yếu trong<br /> IADL hoặc suy giảm nhận thức phòng ngừa thứ phát<br /> trung bình đến nặng<br /> IADL: sinh hoạt hằng ngày(2) * có thể đưa HbA1c thấp hơn nếu không có hạ đường huyết<br /> DÙNG THUỐC HỢP LÝ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI dụng được liệt kê ở Bảng 2.<br /> THÁOĐƯỜNGỞNGƯỜICAOTUỔI Biguanides, Thiazolidinediones, Sulfonylureas<br /> Các thuốc điều trị ĐTĐ dùng cho người cao Biguanides (metformin)<br /> tuổi cùng với những ưu điểm và lưu ý khi sử Có cơ chế làm tăng nhạy cảm với insulin.<br /> <br /> <br /> 8 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> Đây là thuốc được dùng đầu tay cho người cao dụng của incretin nội sinh.<br /> tuổi mắc bệnh ĐTĐ típ 2 nếu không có chống chỉ Đồng vận GLP-1 là thuốc đường tiêm nên<br /> định và dung nạp tốt. Thuốc này nên tạm thời đòi hỏi bệnh nhân còn đủ khả năng thị giác,<br /> ngừng sử dụng trước khi làm các thủ thuật và vận động và nhận thức để tự sử dụng. Ưu<br /> khi có bệnh cấp tính gây ảnh hưởng đến chức điểm của nhóm thuốc này là ít nguy cơ hạ<br /> năng thận, gan hay nhiễm trùng(1,4). đường huyết tuy nhiên chi phí còn cao. Một số<br /> Nhóm Thiazolidinediones thuốc trong nhóm đã được chứng minh là có<br /> Dung nạp tốt và rất hiệu quả làm cải thiện lợi ích trên bệnh tim mạch do xơ vữa<br /> tình trạng đề kháng insulin nhưng cần hết sức (liraglutide > semaglutide > exenatide phóng<br /> thận trọng khi sử dụng do nhiều chống chỉ định thích chậm). Tác dụng phụ bao gồm buồn nôn,<br /> ở người cao tuổi (suy tim sung huyết, phù, nguy nôn, tiêu chảy, sụt cân.<br /> cơ té ngã gãy xương). Ức chế DPP-4 rất ít nguy cơ hạ đường huyết.<br /> Nhóm Sulfonylureas Nhóm này cũng có tác dụng phụ trên đường tiêu<br /> hoá tương tự nhóm đồng vận GLP-1. Chi phí còn<br /> Kích thích tế bào beta tiểu đảo tụy tiết<br /> cao cũng ít nhiều là rào cản cho việc dùng nhóm<br /> insulin. Thuốc có ưu điểm là chi phí tương đối<br /> thuốc này(1,4).<br /> thấp nhưng sử dụng cần thận trọng do tác dụng<br /> phụ gây hạ đường huyết khá phổ biến. Thầy Liệu pháp insulin<br /> thuốc nên ưu tiên những sulfonylureas tác dụng Việc sử dụng insulin đòi hỏi bệnh nhân hoặc<br /> ngắn ở người lớn tuổi như glipizide. Chống chỉ người chăm sóc phải có kỹ năng và hiểu biết tốt.<br /> định dùng glyburide do tác dụng hạ đường Insulin sử dụng như điều trị khởi đầu cho bệnh<br /> huyết kéo dài(1,4). nhân cao tuổi ĐTĐ típ 2 khi HbA1C > 9%, đường<br /> Nhóm chất ức chế kênh đồng vận chuyển natri- huyết đói > 250 mg/dL (13,9 mmol/L), đường<br /> glucose (SGLT2 inhibitors) huyết bất kỳ liên tục > 300 mg/dL (16,7 mmol/L),<br /> Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc ức chế hay có ceton niệu đồng thời có triệu chứng lâm<br /> SGLT2 là ức chế sự tái hấp thu glucose tại ống sàng của tăng đường huyết. Do lo ngại tác dụng<br /> lượn gần gây tăng bài tiết glucose niệu và giảm hạ đường huyết, nhiều nhà lâm sàng chỉ sử<br /> glucose máu. Cơ chế tác dụng độc lập với hoạt dụng insulin trong thời gian ngắn để kiểm soát<br /> động của insulin. Hiện tại, empagliflozin và đường huyết nhằm ngăn ngừa biến chứng cấp<br /> canagliflozin thuộc nhóm thuốc này có bằng tính. Khi đã kiểm soát tốt đường huyết cũng như<br /> chứng có lợi cho bệnh nhân mắc bệnh tim mạch khôi phục độ nhạy insulin của cơ thể, insulin<br /> do xơ vữa động mạch, suy tim sung huyết hay được giảm liều dần và thay thế bằng metformin<br /> suy thận tiến triển(1,4). hay các thuốc hạ đường huyết khác ít nguy cơ hạ<br /> Nhóm thuốc điều trị dựa vào incretin đường huyết hơn.<br /> Incretin là những hormon dạng peptide, Khi cần dùng insulin lâu dài để kiểm soát<br /> chúng được tiết vào máu chỉ vài phút sau khi đường huyết, thầy thuốc nên ưu tiên lựa chọn<br /> thức ăn tác động lên niêm mạc ruột. Hormone phát đồ đơn giản và ít nguy cơ gây hạ đường<br /> này gồm hai chất là GIP và GLP-1 có những tác huyết. Điều trị tiêm insulin nền mỗi ngày một<br /> dụng làm giảm đường huyết, đặc biệt đường lần kết hợp thuốc viên uống là một lựa chọn hợp<br /> huyết sau ăn trên người đái tháo đường típ 2 lý ở nhiều bệnh nhân cao tuổi. Mũi tiêm insulin<br /> nhưng dễ dàng bị bất hoạt bởi men DPP-4. Vì nền này nên được tiêm buổi sáng để kiểm soát<br /> vậy để tăng tác dụng giảm đường huyết của tốt đường huyết tăng sau ăn vốn đóng góp phần<br /> incretin có thể dùng các sản phẩm đồng vận quan trọng trong mức đường huyết nền của<br /> incretin hay thuốc ức chế men DPP-4 để tăng tác bệnh nhân và cũng hạn chế nguy cơ hạ đường<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 9<br /> Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> huyết buổi sáng. Các nhà lâm sàng khuyến cáo cho đến khi đường huyết đói đạt mục tiêu(1,4).<br /> nên chỉnh liều insulin 2-3 đơn vị mỗi 5-7 ngày<br /> Bảng 2: Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ<br /> NHÓM THUỐC LỢI ÍCH LƯU Ý Ở NGƯỜI CAO TUỔI<br /> Chí phí thấp Rối loạn tiêu hoá nhưng sử dụng dạng phóng thích<br /> Ít nguy cơ hạ đường huyết kéo dài có thể hạn chế tác dụng này.<br /> Thận trọng với bệnh nhân suy chức năng gan hoặc<br /> Biguanides (metformin) suy tim sung huyết do tăng nguy cơ nhiễm axit lactic.<br /> Thiếu vitamin B12.<br /> Chống chỉ định khi suy thận tiến triển.<br /> Ít nguy cơ hạ đường huyết Phù, suy tim sung huyết<br /> Thiazolidinediones Dùng được trên bệnh nhân có chức năng Tăng khả năng mất xương và nguy cơ gãy xương<br /> thận giảm Mối liên hệ có thể với ung thư bàng quang<br /> Chi phí thấp Nguy cơ hạ đường huyết<br /> Sulfonylureas<br /> Ưu tiên sulfonylureas tác dụng ngắn như glipizide<br /> Ít nguy cơ hạ đường huyết Buồn nôn, ói, tiêu chảy<br /> Đồng vận GLP-1 Có thể chỉ định cho bệnh nhân dư cân Chi phí cao<br /> Phải dùng đường tiêm<br /> Ít nguy cơ hạ đường huyết Buồn nôn, ói, tiêu chảy<br /> Ức chế DPP-4<br /> Chi phí cao<br /> Ít nguy cơ hạ đường huyết Tăng nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu hay nấm sinh<br /> Lợi ích cho bệnh nhân có bệnh tim mạch dục, mất nước, sụt cân.<br /> Ức chế SGLT2<br /> do xơ vữa, suy tim sung huyết Tăng nguy cơ nhiễm toan ceton.<br /> Làm giảm tiến triển bệnh thận<br /> Dùng insulin nền 1 lần/ ngày đơn giản, Ít có nguy cơ hạ đường huyết<br /> Insulin nền<br /> phù hợp và dễ tuân trị<br /> Tóm lại, metformin là thuốc đầu tay trong gồm dinh dưỡng hợp lý và vận động thể lực là<br /> điều trị ĐTĐ típ 2 ở người cao tuổi. Nếu không biện pháp nền tảng trong điều trị ĐTĐ. ĐTĐ<br /> thể đạt được mục tiêu HbA1c, thầy thuốc nên cũng là yếu tố nguy cơ làm giảm sức cơ, chất<br /> phối hợp thêm các nhóm thuốc hạ đường huyết lượng và khối lượng cơ, gây khởi phát bệnh lý<br /> khác tùy bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân. Khi suy yếu (frailty). Suy yếu là sự suy giảm thể chất<br /> bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa hoặc và chức năng của cơ thể làm gia tăng nguy cơ<br /> bệnh thận mạn, các thuốc đồng vận GLP-1 hoặc của các biến cố về sức khoẻ như té ngã, tàn tật,<br /> ức chế SGLT2 đã được chứng minh là có lợi trên nhập viện, tử vong. Để phòng ngừa suy yếu trên<br /> tim mạch hay bệnh thận tiến triển và ưu tiên sử bệnh nhân ĐTĐ chúng ta cần cung cấp chế độ<br /> dụng cho nhóm đối tượng bệnh nhân này. Khi dinh dưỡng hợp lý tối ưu, đầy đủ protein, acid<br /> bệnh nhân có điều kiện kinh tế hạn chế, nhóm amin cùng với vận động thể lực đều đặn thông<br /> thuốc Sulfonylureas hoặc Thiazolidinediones là qua các bài tập aerobic và bài tập kháng lực(1).<br /> lựa chọn hợp lý. Một khi cần sử dụng insulin để KẾT LUẬN<br /> kiểm soát đường huyết, insulin nền phối hợp với<br /> Quản lý và điều trị ĐTĐ ở người cao tuổi là<br /> các thuốc viên hạ đường huyết sẽ giúp đơn giản<br /> thách thức lớn cho hệ thống y tế. Thầy thuốc<br /> hoá phác đồ điều trị và dễ dàng chấp nhận hơn ở<br /> chúng ta cần đánh giá bệnh nhân một cách toàn<br /> người cao tuổi. Nếu vẫn không thể kiểm soát<br /> diện để đưa ra mục tiêu kiểm soát đường huyết<br /> được đường huyết, thầy thuốc nên hội ý thêm<br /> phù hợp cho từng đối tượng. Với việc đặt bệnh<br /> với đồng nghiệp chuyên khoa Dinh Dưỡng và<br /> nhân làm trung tâm và cá thể hóa điều trị, người<br /> Nội Tiết để cùng nhau phối hợp điều trị.<br /> thầy thuốc cũng lưu ý việc đơn giản hoá phác đồ<br /> THAYĐỔILỐISỐNG điều trị và nới lỏng mục tiêu điều trị cho những<br /> Giáo dục sức khỏe để thay đổi lối sống bao bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh đồng mắc.<br /> <br /> <br /> 10 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Tổng Quan<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO 4. Leung E, Wongrakpanich S, Munshi MN (2018). Diabetes<br /> 1. Cefalu WT, Berg EG, Saraco M, Petersen MP, Uelmen S, management in the elderly. Diabetes Spectr, 31:245-53.<br /> Robinson SJDC (2019). Older Adults: Standards of Medical Care 5. Nguyễn Đình Toàn (2005). So sánh thang điểm moca và mmse<br /> in Diabetes-2019, 42:S139-S47. trong tầm soát sa sút trí tuệ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Y<br /> 2. Graf C (2008). The Lawton instrumental activities of daily living học TP. Hồ Chí Minh, 9:121-6.<br /> scale. Am J Nurs, 108(4):52-62.<br /> 3. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al (2012). Diabetes in older Ngày nhận bài báo: 15/05/2019<br /> adults. Diabetes Care, 35:2650-64. Ngày bài báo được đăng: 02/07/2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 11<br />