Một trường hợp tiền sản giật với hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có khả năng hồi phục

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> MỘT TRƯỜNG HỢP TIỀN SẢN GIẬT VỚI HỘI CHỨNG RỐI LOẠN <br /> TUẦN HOÀN NÃO SAU CÓ KHẢ NĂNG HỒI PHỤC <br /> Nguyễn Ngọc Hoành Mỹ Tiên*, Nguyễn Thị Minh Trí** <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mở đầu: Hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có khả năng hồi phục (Posterior reversible encephalopathy <br /> syndrome PRES) là một hội chứng lâm sàng và cận lâm sàng với biểu hiện là đau đầu, co giật, thay đổi tâm thần <br /> và mất thị lực đi kèm với tổn thương chất trắng trên hình ảnh học. <br /> Ca lâm sàng: Trong bài báo này, chúng tôi mô tả một bệnh nhân nữ, 30 tuổi hậu sản mổ lấy thai 1 ngày <br /> kèm với biểu hiện lâm sàng của PRES. Bệnh nhân đã được chẩn đoán sớm và điều trị thành công với thuốc hạ <br /> áp, lâm sàng cải thiện tốt. <br /> Bàn luận: Tiền sản giật sau sinh là hiếm gặp và được ghi nhận khoảng 5,7% trong tất cả các trường hợp <br /> tăng huyết áp thai kỳ. PRES lại càng hiếm gặp nên dễ bỏ sót chẩn đoán gây chậm trễ trong điều trị. Sự chậm trễ <br /> này có thể gây tổn thương thần kinh vĩnh viễn. <br /> Kết luận: Từ ca lâm sàng này gợi ý chúng ta một ghi nhớ quan trọng là cần chẩn đoán sớm và điều trị kịp <br /> thời để ngăn ngừa bệnh tật và tử vong trong cả thời kỳ mang thai và sau sinh. <br /> Từ khóa: Hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có khả năng hồi phục, tiền sản giật. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> A CASE REPORT OF PREECLAMPSIA WITH POSTERIOR REVERSIBLE ENCEPHALOPATHY <br /> SYNDROME. <br /> Nguyen Ngoc Hoanh My Tien, Nguyen Thi Minh Tri <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 301 ‐ 304 <br /> Background:  Posterior  reversible  encephalopathy  syndrome  (PRES)  is  a  clinical  radiologic  syndrome  of <br /> heterogenic etiologies. It is a reversible syndrome characterized by headache, seizures, altered mentation, and loss <br /> of vision associated with white matter changes on imaging. <br /> Case  presentation:  We  report  here  a  30  year‐old  lady  one  day  postpartum,  presenting  with  posterior <br /> reversible  encephalopathy  syndrome.  She  was  diagnosed  and  treated  successfully  with  antihypertensive  and <br /> showed dramatic improvement. <br /> Discussion:  Postpartum  preeclampsia  is  a  rare  and  under‐recognized  condition  occurring  in  5.7%  of  all <br /> cases of pregnancy‐induced hypertension.  PRES is a very rare condition and so is usually not suspected.  This <br /> causes delay in diagnosis and treatment, which can lead to permanent neurological damage. <br /> Conclusion:  This  case  suggests  that  this  condition  is  important  to  recognize  and  needs  to  be  treated <br /> promptly to prevent morbidity and mortality in pregnancy and postpartum. <br /> Keywords: Posterior reversible encephalopathy syndrome, preeclampsia. <br /> năng  hồi  phục  (Posterior  reversible <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> leukoencephalopathy  syndrome),  lần  đầu  tiên <br /> Hội  chứng  não  rối  loạn  tuần  hoàn  sau  có <br /> được  Hinchey  mô  tả  vào  năm  1966(3).  Đây  là <br /> khả  năng  hồi  phục  (PRES)  còn  gọi  lại  hội <br /> một  hội  chứng  có  thể  hồi  phục  với  biểu  hiện <br /> chứng  tổn  thương  não  chất  trắng  sau  có  khả <br /> * Bộ môn lão khoa ĐHYD TPHCM  **Khoa Nội Thần kinh Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh <br /> Tác giả liên lạc: BSCKI. Nguyễn Ngọc Hoành Mỹ Tiên, ĐT: 0979982642, Email: dr.mytien@gmail.com <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 <br /> <br /> 301<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> đau đầu, thay đổi tâm thần, mất thị lực có liên <br /> quan  đến  tổn  thương  chất  trắng,  chủ  yếu  là <br /> phù não ở vùng sau của bán cầu não. Ngoài ra <br /> cũng có tổn thương ở thân não, tiểu não và các <br /> vùng não khác. Tiền sản giật sau sinh là hiếm <br /> gặp và được ghi nhận khoảng 5,7% trong tất cả <br /> các trường hợp tăng huyết áp thai kỳ. PRES lại <br /> càng  hiếm  gặp  nên  dễ  bỏ  sót  chẩn  đoán  gây <br /> chậm  trễ  trong  điều  trị(4).  Sự  chậm  trễ  này  có <br /> thể gây tổn thương thần kinh vĩnh viễn. <br /> Chúng  tôi  xin  trình  bày  dưới  đây  một <br /> trường hợp tiền sản giật sau sinh kèm với PRES. <br /> Điều tối quan trọng là phải chẩn đoán chính xác <br /> sớm  và  điều  trị  sớm  để  ngăn  ngừa  biến  chứng <br /> thần kinh vĩnh viễn. <br /> <br /> TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG <br /> Bệnh  nhân  nữ,  30  tuổi,  mang  thai  con  so, <br /> khám  thai  mỗi  3  tháng.  Bệnh  nhân  không  ghi <br /> nhận  tăng  huyết  áp,  đạm  niệu  âm  tính,  cũng <br /> như  chức  năng  thận  bình  thường  trong  quá <br /> trình mang thai. Bệnh nhân đã có biểu hiện phù <br /> hai  chi  dưới  ở  tuần  mang  thai  thứ  24  nhưng <br /> không tái khám, đến tuần mang thai thứ 36 mới <br /> khám thai theo lịch hẹn và ghi nhận HA 160/80 <br /> mmHg,  protein  niệu  (++).  Bệnh  nhân  được  đề <br /> nghị nhập viện mổ lấy thai ở tuần thứ 36 do tiền <br /> sản giật và truyền Magnesulfate, ổn định huyết <br /> áp, lợi tiểu. Bệnh nhân đã được nhập viện, xử trí <br /> nội khoa tích cực và được mổ lấy thai. Ca phẫu <br /> thuật thành công, bệnh nhân sinh được một bé <br /> trai  đầu  lòng,  khỏe  mạnh,  nặng  3100g.  Tuy  đã <br /> tích cực xử trí, bệnh nhân không có cơn co giật <br /> nhưng  một  ngày  sau  mổ  lấy  thai  1  ngày,  bệnh <br /> nhân đột ngột sảng, trả lời lúc đúng lúc sai, mù <br /> hai mắt hoàn toàn, đau đầu nhiều, buồn nôn, sốt <br /> cao 380C, HA lúc này 150/100 mmHg. Bệnh nhân <br /> được hội chẩn và chuyển sang điều trị tại khoa <br /> nội thần kinh bệnh viện Thống Nhất. Khám lâm <br /> sàng  ghi  nhận  bệnh  nhân  tỉnh,  rối  loạn  nhận <br /> thức, tinh thần lo lắng, mù vỏ não hai mắt, đau <br /> đầu  nhiều,  buồn  nôn,  babinski  (+)  hai  bên,  cổ <br /> mềm, tê yếu tứ chi, sức cơ 4/5, đồng tử hai bên <br /> dãn nhẹ # 3 mm, phản xạ ánh sáng (+), soi đáy <br /> mắt có phù gai thị ít, xuất tiết đáy mắt, phù hai <br /> <br /> 302<br /> <br /> chi  dưới.  Khám  lâm  sàng  tim,  phổi  chưa  ghi <br /> nhận  bất  thường.  Vết  mổ  lấy  thai  khô,  không <br /> sưng, nóng đỏ, chảy dịch. Sản dịch nâu, lượng ít. <br /> Sinh  hiệu:  sốt  dao  động  38‐390C,  HA  dao  động <br /> 140/90 – 150/100 mmHg. Về cận lâm sàng, công <br /> thức máu có công thức bạch cầu chuyển trái (BC <br /> 15,9  K/ul,  Neu  90%),  CRP  155,58  mg/dl, <br /> procalcitonin  0,26  ng/ml.  Các  xét  nghiệm  về <br /> đông  máu,  chức  năng  gan,  chức  năng  thận, <br /> glucose,  ion  đồ  trong  giới  hạn  bình  thường, <br /> protein  niệu  (++).  Xét  nghiệm  về  điện  tâm  đồ, <br /> siêu âm tim, siêu âm bụng, Xquang ngực thẳng <br /> không  ghi  nhận  bất  thường.  Bệnh  nhân  được <br /> tiến  hành  chụp  MRI  sọ  não  cấp  cứu  các  chuỗi <br /> xung  T1,  T2,  FLAIR  (fluid  attenuated  inversion <br /> recovery)  với  kết  quả:  chuỗi  xung  T1  bình <br /> thường.  Ở  chuỗi  xung  T2,  FLAIR  có  tăng  tín <br /> hiệu rải rác khắp hai bên thùy đỉnh chẩm cả hai <br /> bán cầu và nhân bèo hai bên (Hình 1A, 2A). Các <br /> chuỗi  DWI  và  ADC  map  ghi  nhận  có  phù  não <br /> do  phù  mạch  máu  (Hình  1B,  2B).  Đứng  trước <br /> trường hợp lâm sàng này, chẩn đoán phân biệt <br /> với thuyên tắc tĩnh mạch sâu cần đặt ra. Vì vậy, <br /> bệnh nhân đã được chụp MRV và kết quả không <br /> ghi nhận có thuyên tắc tĩnh mạch sâu (Hình 1C, <br /> 2C).  Chẩn  đoán  xác  định  là  hội  chứng  PRES  – <br /> TD nhiễm trùng hậu phẫu ‐ tiền sản giật/ mổ lấy <br /> thai  ngày  một.  Bệnh  nhân  đã  được  chẩn  đoán <br /> sớm và điều trị ổn định huyết áp với Amlodipin, <br /> kháng  sinh,  an  định,  bù  nước  điện  giải,  chống <br /> táo bón và chăm sóc hậu sản toàn diện. <br /> Kết quả, bệnh nhân đã cải thiện thị lực dần <br /> sau  1  ngày,  hồi  phục  thị  lực  hoàn  toàn  sau  2 <br /> ngày,  hồi  phục  vận  động  sau  4  ngày,  hồi  phục <br /> cảm giác hoàn toàn sau 6 ngày. Kết quả MRI sau <br /> 6 ngày nằm viện hồi phục thật ngoạn mục, các <br /> tổn thương tăng tín hiệu rải rác khắp hai bán cầu <br /> biến  mất  gần  như  hoàn  toàn  (Hình  3).  Bệnh <br /> nhân xuất viện sau 6 ngày với kết quả phục hồi <br /> tốt cả lâm sàng và hình ảnh thần kinh học. Em <br /> bé vẫn được tiếp tục bú mẹ sau đó. <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thiếu  máu,  cuối  cùng  sẽ  gây  phù  não  do  mạch <br /> máu(2). <br /> <br />  <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Tiền sản giật là một trong những biến chứng <br /> của sản khoa với đặc điểm HA > 140/90 mmHg <br /> và hiện diện protein niệu. Trong những trường <br /> hợp  nặng  có  thể  kèm  với  co  giật  trở  thành  sản <br /> giật(4).  Trong  ca  lâm  sàng  này,  bệnh  nhân  tuy <br /> không khám thai ngay khi có biểu hiện phù hai <br /> chi dưới, nhưng đã được chẩn đoán tiền sản giật <br /> ở  tuần  thứ  36  và  được  xử  trí  mổ  lấy  thai  song <br /> song  với  nội  khoa  tích  cực.  Tuy  ca  phẫu  thuật <br /> thành công, bệnh nhân đã sinh được một bé trai <br /> khỏe  mạnh,  nhưng  sau  mổ  lấy  thai  một  ngày, <br /> bệnh nhân xuất hiện các biểu hiện lâm sàng của <br /> tổn thương hệ thần kinh trung ương. Từ đó cho <br /> thấy, bác sỹ cần tư vấn bệnh nhân theo dõi thai <br /> kỳ thật kỹ và hướng dẫn bệnh nhân những biểu <br /> hiện bất thường cần tái khám ngay. <br /> Hội chứng rối loạn tuần hoàn não sau có khả <br /> năng hồi phục (PRES) là hội chứng lâm sàng và <br /> hình ảnh thần kinh học với nhiều nguyên nhân: <br /> bệnh não do tăng huyết áp cấp, sản giật, thuốc <br /> độc  tế  bào,  thuốc  ức  chế  miễn  dịch,  tăng  canxi <br /> máu(3,6). Cơ chế bệnh sinh của PRES là do sự phá <br /> hủy  cơ  chế  tự  điều  hòa  của  hàng  rào  máu  não <br /> gây phù mạch tế bào não.  Hình  ảnh  phù  mạch <br /> này thể hiện trên hình ảnh thần kinh học. Sinh lý <br /> bệnh  của  PRES  dựa  trên  hai  thuyết:  1)  Tăng <br /> huyết  áp  gây  suy  yếu  cơ  chế  tự  điều  hòa  của <br /> não,  gây  tổn  thương  mạng  lưới  mao  mạch  dẫn <br /> đến  phù  não  do  mạch  máu  (vasogenic  edema). <br /> Đặc  biệt,  tuần  hoàn  não  sau  rất  nhạy  cảm  với <br /> tăng  huyết  áp.  2)  Rối  loạn  chức  năng  tế  bào  nội <br /> mô gây co mạch, dẫn đến giảm tưới máu và gây <br /> <br /> Trong ca lâm sàng này, chẩn đoán phân biệt <br /> ban  đầu  rất  quan  trọng  để  quyết  định  điều  trị. <br /> Trước  các  biểu  hiện  lâm  sàng  mù  đột  ngột, <br /> chúng ta cần chẩn đoán phân biệt giữa nhồi máu <br /> não,  thuyên  tắc  tĩnh  mạch  sâu,  xuất  huyết <br /> khoang  dưới  nhện,  nhiễm  trùng  hệ  thần  kinh <br /> trung  ương  và  hội  chứng  co  thắt  mạch  não  có <br /> khả năng hồi phục với hội chứng PRES. Đặc biệt <br /> trên một bệnh nhân tiền sản giật, thuyên tắc tĩnh <br /> mạch  sâu  cần  được  loại  trừ  đầu  tiên  để  xét  chỉ <br /> định  của  thuốc  kháng  đông?  Mặt  khác,  bệnh <br /> nhân vừa mổ lấy thai được một ngày, nếu phải <br /> chỉ  định  dùng  thuốc  kháng  đông  để  điều  trị <br /> thuyên tắc tĩnh mạch sâu thì nguy cơ chảy máu <br /> tử cung rất cao và nguy cơ phải cắt bỏ tử cung <br /> cũng  rất  cao.  Như  vậy,  bệnh  nhân  sẽ  vô  sinh <br /> vĩnh viễn. Vì vậy, bệnh nhân đã được chụp MRI <br /> sọ  não  cấp  cứu  và  MRV  hệ  não.  Kết  quả  MRV <br /> cho  phép  loại  trừ  chẩn  đoán  thuyên  tắc  tĩnh <br /> mạch  sâu.  MRI  sọ  não  cấp  cứu  các  chuỗi  xung <br /> T1,  T2,  FLAIR  với  kết  quả:  chuỗi  xung  T1  bình <br /> thường.  Ở  chuỗi  xung  T2,  FLAIR  có  tăng  tín <br /> hiệu rải rác khắp hai bên thùy đỉnh chẩm cả hai <br /> bán  cầu  và  nhân  bèo  hai  bên.  Các  chuỗi  xung <br /> DWI (diffusion weighted imaging) và ADC map <br /> (apparent  diffusion  coefficient)  giúp  phân  biệt <br /> giữa  phù  não  do  nguyên  nhân  mạch  máu <br /> (vasogenic  edema)  hay  do  phù  độc  tế  bào <br /> (cytotoxic edema), từ đó giúp phân biệt giữa hội <br /> chứng PRES và nhồi máu não(1). Ngoài ra, bệnh <br /> nhân cần được chụp MRA để loại trừ hội chứng <br /> co  thắt  mạch  não  có  khả  năng  hồi  phục <br /> (reversible <br /> cerebral <br /> vasoconstriction <br /> syndrome)(5). <br /> Tuy nhiên, trong ca lâm sàng này, chẩn đoán <br /> phân biệt với hội chứng co thắt mạch não có khả <br /> năng hồi phục không được đặt ra, nên protocol <br /> của  MRI  không  có  MRA.  Bệnh  nhân  đã  được <br /> chẩn đoán sớm là hội chứng PRES và xử trí tích <br /> cực theo hướng này. <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 <br /> <br /> 303<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> <br /> Từ ca lâm sàng này gợi ý, đối với bệnh nhân <br /> hậu  sản  tiền  sản  giật  có  biểu  hiện  tổn  thương <br /> thần kinh trung ương cấp, cần chụp MRI sọ não <br /> cấp  cứu  với  đủ  các  chuỗi  xung  T1,  T2,  FLAIR, <br /> DWI,  ADC  map,  MRV,  MRA  để  xác  chẩn  sớm <br /> và  điểu  trị  tích  cực  thích  hợp,  tránh  các  biến <br /> chứng thần kinh vĩnh viễn không thể hồi phục. <br /> <br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br />  <br /> Hình 3. MRI sọ não sau 6 ngày điều trị. <br /> <br /> Bartynski WS, Boardman JF. (2007). Distinct imaging patterns <br /> and lesion distribution in posterior reversible encephalopathy <br /> syndrome. AJNR Am J Neuroradiol;28:1320‐1327. <br /> Bartynski  WS.  (2008).  Posterior  reversible  encephalopathy <br /> syndrome, part 2: Controversies surrounding pathophysiology <br /> of vasogenic edema. AJNR Am J Neuroradiol; 29: 1043‐1049. <br /> Hinchey  J,  Chaves  C,  et  al.  (1996)  A  reversible  posterior <br /> leukoencephalopathy  syndrome.  N  Engl  J  Med  1996;334:494‐<br /> 500. <br /> Matthys  LA,  Coppage  KH,  et  al.  (2004).  Delayed  postpartum <br /> preeclampsia:  An  experience  of  151  cases.  Am  J  Obstet <br /> Gynecol;190:1464‐1466. <br /> Singhal  AB,  Kimberly  WT.  (2009).  Case  records  of <br /> Massachusetts  General  Hospital:  Case  8‐2009:  A  36‐year‐old <br /> woman  with  headache,  hypertension,  and  seizure  2  weeks <br /> post partum. N Engl J Med;360:1126‐1137. <br /> Ugurel  MS,  Hayakawa  M  (2005).  Implications  of  post‐<br /> gadolinium  MRI  results  in  13  cases  with  posterior  reversible <br /> encephalopathy syndrome. Eur J Radiol;53:441‐449. <br /> <br />  <br /> <br /> Ngày nhận bài báo <br />  <br />  <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: <br /> Ngày bài báo được đăng: <br />  <br /> <br />  <br />  <br />  <br /> <br /> 01‐7‐2013 <br /> 19‐7‐2013 <br /> 01‐8‐2013 <br /> <br />  <br /> <br /> 304<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 <br /> <br />