Nằm viện và sự tiến triển suy yếu trên bệnh nhân cao tuổi nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên được can thiệp mạch vành qua da tiên phát

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> NẰM VIỆN VÀ SỰ TIẾN TRIỂN SUY YẾU TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI<br /> NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN<br /> ĐƯỢC CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA TIÊN PHÁT<br /> Nguyễn Thế Quyền*, Phạm Hòa Bình*, Nguyễn Thượng Nghĩa**<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Suy yếu là một hội chứng lão khoa, đặc trưng bởi sự gia tăng tính dễ bị tổn thương với<br /> những thay đổi bất lợi cấp tính, và làm gia tăng nguy cơ cho các kết cục sức khỏe bao gồm tái nhập viện và<br /> tử vong. Tuy nhiên, tác động của quá trình nằm viện đến sự tiến triển của suy yếu trên bệnh nhân (BN) cao<br /> tuổi nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (NMCTC có STCL) được can thiệp mạch vành qua da<br /> (CTMVQD) tiên phát chưa được biết rõ.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Với phương pháp theo dõi dọc tiến cứu, sử dụng thang suy yếu lâm sàng<br /> gồm 9 điểm, chúng tôi xác định suy yếu của 426 BN cao tuổi trải qua CTMVQD tiên phát tại 2 thời điểm: 1<br /> tuần trước khi xảy ra NMCTC có STCL và trước khi xuất viện. BN được chẩn đoán suy yếu khi đạt ít nhất<br /> 5 điểm của thang suy yếu lâm sàng. Mục tiêu của nghiên cứu là so sánh sự khác biệt giữa điểm suy yếu lâm<br /> sàng tại 2 thời điểm.<br /> Kết quả: 36/426 (8,5%) BN cao tuổi được chẩn đoán suy yếu trước nhập viện và tại thời điểm xuất viện<br /> 94/379 (24,8%) BN được chẩn đoán suy yếu (p < 0,001). Điểm số suy yếu lâm sàng tại thời điểm trước nhập<br /> viện và khi xuất viện lần lượt là 2,4 ± 0,9 và 3,2 ± 1,6 (p < 0,001).<br /> Kết luận: Sau quá trình nằm viện, suy yếu xảy ra nhiều hơn và tiến triển nặng hơn ở bệnh nhân cao tuổi<br /> nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên được can thiệp mạch vành qua da tiên phát.<br /> Từ khóa: Suy yếu, cao tuổi, nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, nằm viện<br /> ABSTRACT<br /> FRAILTY AND SHORT-TERM CLINICAL OUTCOMES OF ELDERLY PATIENTS UNDERGOING<br /> PRIMARY PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION FOR ACUTE ST-ELEVATION<br /> MYOCARDIAL INFARCTION<br /> Nguyen The Quyen, Pham Hoa Binh, Nguyen Thuong Nghia<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 23 - No 1- 2019: 45 - 50<br /> Background: Frailty, a geriatric syndrome characterized by an increased vulnerability with acute stressors,<br /> carries an increased risk for poor health outcomes including hospitalization, and mortality. However, impact of<br /> hospitalization on frailty progression of elderly patients undergoing primary percutaneous coronary intervention<br /> (pPCI) for acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI) is unknown.<br /> Methods: In a longitudinal study, using the 9-point Clinical Frailty Scale (CFS), we identified the frailty<br /> state of 426 elderly patients undergoing pPCI at 2 time points: 1 week before the occurrence of STEMI and before<br /> discharge. Patients considered frailty if they had at least 5 points of the CFS. Study objective was to compare<br /> mean CFS points at 2 time points.<br /> Results: 36 of 426 (8.5%) elderly patients were reported frailty before admission while there were 94 of 379<br /> (24.6%) diagnosed frailty before discharge (p < 0.001). The CFS points at 2 time points were 2.4 ± 0.9 and 3.2 ±<br /> <br /> *Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh **Bệnh viện Chợ Rẫy TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Thế Quyền ĐT: 0797334546 Email: quyendr0809@gmail.com<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 45<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> 1.6 (p < 0,001), respectively.<br /> Conclusions: After hospitalization, frailty increased in prevalence and progressed worse in elderly patients<br /> undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute ST-elevation myocardial infarction.<br /> Key words: frailty, elderly, ST-elevation myocardial infarction, hospitalization<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ thông qua công cụ này. Các nghiên cứu đánh giá<br /> về suy yếu cũng sử dụng một công cụ khác của<br /> Suy yếu là một hội chứng lão khoa quan<br /> Canadian Study of Health and Aging (CSHA)<br /> trọng, xảy ra trong 7 – 10% cộng đồng người<br /> gọi là thang suy yếu lâm sàng của CSHA. Thang<br /> cao tuổi và sự hiện diện của suy yếu là một<br /> điểm này chia suy yếu thành 9 mức độ khác<br /> yếu tố dự báo xấu độc lập cho nằm viện, tàn<br /> nhau dựa vào sự thay đổi của hoạt động chức<br /> phế và tử vong trên hầu hết mọi bệnh tật(1,5,7).<br /> năng cơ bản hàng ngày (Basic Activities of Daily<br /> Tuy chưa có ghi nhận nghiên cứu nào trên thế<br /> Living – BADLs) và hoạt động chức năng sinh<br /> giới về liên quan giữa suy yếu và kết cục ngắn<br /> hoạt hàng ngày (Instrumental Activities of Daily<br /> hạn lẫn dài hạn của nhồi máu cơ tim cấp có ST<br /> Livings – IADLs) (Hình 1)(10,11). BN có điểm từ 5<br /> chênh lên (NMCTC có STCL) được can thiệp<br /> trở lên cho phép chẩn đoán suy yếu. Thang điểm<br /> mạch vành qua da (CTMVQD) tiên phát<br /> này đã được kiểm chứng trên 2305 người cao<br /> nhưng theo một báo cáo tại Nhật Bản trên BN<br /> tuổi và cho thấy có tương quan rất chặt (r = 0,8)<br /> NMCTC có STCL ≥ 75 tuổi ghi nhận, mỗi khi<br /> với chỉ số suy yếu của CSHA gồm 70 thành tố(9).<br /> tốc độ di chuyển giảm 0,1 m/giây thì biến cố<br /> tim mạch tăng lên 29%(6). Một khảo sát trên 307 Dân số nghiên cứu<br /> BN ≥ 75 tuổi NMCTC không STCL ghi nhận BN được chọn vào nghiên cứu khi có tuổi 60<br /> suy yếu là yếu tố tiên lượng độc lập đối với tử trở lên, được chẩn đoán NMCTC có STCL và<br /> vong 30 ngày, làm tăng nguy cơ tử vong lên được thực hiện CTMVQD tiên phát. Chúng tôi<br /> 4,6 lần . Một nghiên cứu tại Anh năm 2015<br /> (3) thu nhận tất cả BN thỏa tiêu chuẩn nhận vào tại<br /> trên BN cao tuổi được CTMVQD cấp cứu hay khoa Tim Mạch Can Thiệp bệnh viện Chợ Rẫy<br /> chương trình cũng cho thấy suy yếu là một và khoa Tim Mạch Cấp Cứu – Can Thiệp bệnh<br /> yếu tố dự báo tử vong độc lập, làm gia tăng viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh trong<br /> nguy cơ tử vong 30 ngày lên 4,8 lần và nguy cơ khoảng thời gian từ tháng 2 năm 2017 đến hết<br /> tử vong 1 năm lên 5,9 lần(8). tháng 4 năm 2018.<br /> ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU BN được loại trừ khỏi nghiên cứu nếu không<br /> có quốc tịch Việt Nam hoặc có vấn đề về sức<br /> Thang suy yếu lâm sàng (Clinical Frailty Scale–<br /> khỏe tâm thần do dự trù khả năng khó khăn<br /> CFS)<br /> trong phỏng vấn.<br /> Mặc dù lợi ích của tầm soát suy yếu vẫn<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> chưa được chứng minh rõ ràng nhưng đồng<br /> thuận quốc tế đã đề nghị người cao tuổi từ 70 Đây là nghiên cứu theo dõi dọc. Tất cả BN<br /> tuổi trở lên nên được tầm soát tình trạng này. Có thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu được đánh giá khả<br /> rất nhiều công cụ chẩn đoán suy yếu được đề năng hoạt động chức năng và mức độ suy yếu<br /> xuất và hiện vẫn chưa có đồng thuận thống nhất dựa theo thang suy yếu lâm sàng vào thời gian 1<br /> sử dụng công cụ nào. Năm 2016, Hội Lão Khoa tuần trước khi xảy ra NMCTC có STCL và khi<br /> Hoa Kỳ công nhận công cụ của Fried là phương xuất viện. BN sẽ có 2 điểm số cụ thể của thang<br /> pháp đánh giá suy yếu đáng tin cậy và nên được suy yếu lâm sàng đồng thời sẽ được phân nhóm<br /> sử dụng trong đánh giá lâm sàng. Tuy nhiên, sự có hay không có suy yếu.<br /> khó khăn trong đo đạc các tiêu chuẩn của Fried<br /> đã ít nhiều gây trở ngại trong đánh giá suy yếu<br /> <br /> <br /> 46 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Phân tích thống kê Tỉ lệ suy yếu gia tăng rõ rệt khi BN xuất<br /> Tỉ lệ suy yếu tại 2 thời điểm được thể hiện viện so với thời điểm trước nhập viện (p <<br /> bằng tần suất và phần trăm. So sánh 2 tỉ lệ này 0,001) (Hình 3).<br /> chúng tôi sử dụng phép kiểm Chi bình Xét chi tiết từng điểm trong thang suy yếu<br /> phương, có hiệu chỉnh Fisher. Điểm số của lâm sàng, có thể thấy tỉ lệ tăng cao ở những điểm<br /> thang suy yếu lâm sàng được trình bày bằng số ≥ 5 tại thời điểm xuất viện. Trong khi đó, thời<br /> trung bình ± độ lệch chuẩn. So sánh 2 điểm số điểm trước nhập viện tập trung chủ yếu ở điểm<br /> trung bình tại 2 thời điểm chúng tôi sử dụng số 2 và 3 (Hình 4).<br /> phép kiểm T bắt cặp. Trị số p được xem là có ý Tại thời điểm xuất viện, BN có điểm số suy<br /> nghĩa thống kê khi nhỏ hơn 0,05. yếu lâm sàng tăng cao hơn có ý nghĩa thống kê<br /> KẾT QUẢ so với thời điểm trước khi BN nhập viện<br /> Chúng tôi thu nhận được 426 BN cao tuổi (p < 0,001) (Bảng 1).<br /> NMCTC có STCL được CTMVQD tiên phát. Bảng 1. Khác biệt về điểm số suy yếu lâm sàng<br /> Qua đánh giá, có 36/426 BN (8,5%) được chẩn trung bình giữa 2 thời điểm<br /> đoán suy yếu trước khi nhập viện. Sau thời Trung bình ± độ lệch<br /> chuẩn Khác biệt<br /> gian theo dõi, có 47/426 BN tử vong nội viện, KTC 95% P<br /> Trước Khi xuất trung bình<br /> còn lại 329 BN xuất viện khỏe mạnh. Đánh giá nhập viện viện<br /> lần 2, có 94/379 BN (24,8%) có suy yếu khi xuất 2,4 ± 0,9 3,2 ± 1,6 0,8 ± 1,3 0,6 – 0,9 < 0,001<br /> viện (Hình 2).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1. Thang điểm suy yếu lâm sàng CHSA. Nguồn: Rockwood K, 2005(9)<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 47<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2. Quy trình thực hiện nghiên cứu<br /> <br /> Có suy yếu Không suy yếu<br /> 100<br /> 90<br /> 80<br /> 70<br /> 60 75,2<br /> 91,5<br /> % 50<br /> 40<br /> 30<br /> 20<br /> 10 24,8<br /> 8,5<br /> 0<br /> Trước nhập viện Khi xuất viện<br /> Hình 3. Sự khác biệt về tỉ lệ suy yếu giữa 2 thời điểm<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 48 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 80<br /> 70,2<br /> 70<br /> <br /> 60<br /> 50,4<br /> 50<br /> <br /> % 40<br /> <br /> 30<br /> 23,5<br /> 21,1<br /> 20 16,6<br /> <br /> 10<br /> 4,2 2,8 2,6 3,4<br /> 1,3 1,4 2,1<br /> 0,2 0<br /> 0<br /> 2 3 4 5 6 7 8<br /> Trước nhập viện Khi xuất viện<br /> <br /> <br /> Hình 4. Phân bố điểm suy yếu lâm sàng tại 2 thời điểm<br /> BÀN LUẬN trình nằm viện. Điều này đã cho thấy rằng, việc<br /> mắc phải nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên,<br /> Do đánh giá suy yếu theo CSHA hoàn toàn<br /> việc phải nằm viện và trải qua can thiệp mạch<br /> dựa vào phỏng vấn về khả năng hoạt động và<br /> vành qua da đã làm xuất hiện suy yếu trên một<br /> sinh hoạt hằng ngày nên chúng ta hoàn toàn có<br /> số bệnh nhân hay làm nặng thêm tình trạng suy<br /> khả năng hồi cứu trở lại tình hình suy yếu của<br /> yếu ở những bệnh nhân đã có suy yếu từ trước.<br /> bệnh nhân 1 tuần trước khi xảy ra nhồi máu cơ<br /> tim cấp mặc dù vấn đề chủ quan về trí nhớ sẽ là Chúng tôi chưa ghi nhận nghiên cứu nào cả<br /> 1 trở ngại không nhỏ cho độ chính xác. Chúng trong lẫn ngoài nước có đánh giá về sự tiến triển<br /> tôi ghi nhận được, trước khi nhập viện, điểm số của suy yếu trong quá trình nằm viện. Tuy<br /> CSHA trung bình của dân số nghiên cứu là 2,4 ± nhiên, sự suy giảm về các hoạt động chức năng<br /> 0,9. Phần lớn bệnh nhân nằm ở mức điểm 2 – 3 cơ bản hằng ngày (ADL) cũng góp phần không<br /> cho thấy tình hình sức khỏe, mức độ năng động nhỏ đến sự tiến triển nặng của suy yếu. Một<br /> và sinh hoạt của đa số bệnh nhân vẫn còn rất tốt nghiên cứu vào năm 2005 trên 595 phụ nữ ≥ 65<br /> và chúng tôi chỉ ghi nhận được 36 bệnh nhân tuổi trong cộng đồng ghi nhận có 32,0% có ít<br /> (8,5%) có điểm CSHA ≥ 5, tức là có suy yếu từ nhất 1 lần nhập viện trong 18 tháng theo dõi.<br /> trước. Tuy nhiên, khi chúng tôi đánh giá suy yếu Nghiên cứu ghi nhận được trong số những<br /> bệnh nhân lần thứ hai vào thời điểm bệnh nhân người cao tuổi nhập viện, có đến 17,0% có suy<br /> chuẩn bị xuất viện thì điểm số CSHA trung bình giảm ADL, trong khi đó, con số này ở nhóm<br /> lúc này là 3,2 ± 1,6 – cao hơn có ý nghĩa thống kê chưa nhập viện lần nào chỉ là 8,0% (p < 0,001).<br /> so với trước nhập viện (p < 0,001). Tỷ lệ bệnh Phân tích đa biến của nghiên cứu cũng cho thấy<br /> nhân có suy yếu vào thời điểm này chúng tôi ghi việc nhập viện là yếu tố nguy cơ độc lập của suy<br /> nhận được cũng cao hơn hẳn – 94/379 bệnh nhân giảm ADL, gia tăng nguy cơ suy giảm ADL lên<br /> chiếm 24,8%. Đồng thời, chúng tôi cũng ghi 3,2 lần (KTC 95%, 1,7 – 5,8)(2).<br /> nhận có đến 5,5% BN tiến triển thành suy yếu Một nghiên cứu cổ điển năm 1990 trên 71 BN<br /> nặng hoặc rất nặng (CSHA 7 – 8 điểm) trong quá ≥ 75 tuổi nhập viện cho thấy, khi so sánh hoạt<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 49<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019<br /> <br /> động chức năng qua 2 thời điểm: trước nhập TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> viện và sau nhập viện 2 ngày, có đến 65,0% bệnh 1. Abdullah A, Sanjay K, Andrew M et al (2015). "Prognosis of<br /> nhân được ghi nhận suy giảm ADL. Hơn nữa, primary percutaneous coronary intervention in elderly<br /> patients with ST-elevation myocardial infarction". Journal of<br /> khi so sánh giữa ngày 2 và thời điểm xuất viện, the Saudi Heart Association, 27 (2): pp.85-90.<br /> suy giảm ADL không những không cải thiện mà 2. Boyd CM, Xue QL, Guralnik JM, Fried LP (2005).<br /> "Hospitalization and development of dependence in<br /> còn có thêm 10,0% BN tiếp tục tiến triển xấu các<br /> activities of daily living in a cohort of disabled older women:<br /> hoạt động chức năng cơ bản(4). Đồng thời, 2 the Women's Health and Aging Study I". J Gerontol A Biol Sci<br /> nghiên cứu trên cũng ghi nhận việc sử dụng Med Sci, 60 (7): pp.888-893.<br /> 3. Ekerstad N, Swahn E, Janzon M et al (2011). "Frailty is<br /> dụng cụ hỗ trợ đi lại trước khi nhập viện và suy independently associated with short-term outcomes for<br /> giảm nhận thức trước khi nhập viện cũng là 2 elderly patients with non-ST-segment elevation myocardial<br /> yếu tố nguy cơ độc lập của suy giảm hoạt động infarction". Circulation, 124 (22): pp.2397-2404.<br /> 4. Hirsch CH, Sommers L, Olsen A, Mullen L, Winograd CH<br /> chức năng cơ bản trong quá trình nằm viện. (1990). "The natural history of functional morbidity in<br /> Qua 2 nghiên cứu nước ngoài nêu trên, có hospitalized older patients". J Am Geriatr Soc, 38 (12): pp.1296-1303.<br /> 5. Ipek G, Kurmus O, Koseoglu C et al (2017). "Predictors of in-<br /> thể thấy rằng, quá trình nằm viện làm cho BN hospital mortality in octogenarian patients who underwent<br /> cao tuổi phụ thuộc đáng kể các hoạt động chức primary percutaneous coronary intervention after ST<br /> năng cơ bản hằng ngày và qua đó phản ánh sự segment elevated myocardial infarction". Geriatr Gerontol Int,<br /> 17 (4): pp.584-590.<br /> tiến triển ngày càng xấu trong vấn đề suy yếu. 6. Matsuzawa Y, Masaaki K, Eiichi A et al (2013). "Association<br /> Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả between gait speed as a measure of frailty and risk of<br /> cardiovascular events after myocardial infarction". Journal of<br /> khá tương đồng với 2 nghiên cứu trên, tuy<br /> the American College of Cardiology, 61 (19): pp.1964-1972.<br /> nhiên, do chúng tôi chỉ thu thập BN trên 1 loại 7. Medina-W, Pacala JT (2016). Geriatrics Review Syllabus 9th<br /> bệnh cụ thể nên chưa thể có cái nhìn bao quát edition. 9 ed. American Geriatrics Society.<br /> 8. Rachel M, Javaid I, Rebecca R et al (2015). "Impact of frailty<br /> về sự ảnh hưởng của nằm viện đến sự tiến on outcomes after percutaneous coronary intervention: a<br /> triển xấu của suy yếu trên người cao tuổi nói prospective cohort study". Open Heart, 2 (1): pp.e000294.<br /> chung. Qua đó, cần có thêm nghiên cứu đánh 9. Rockwood K, Xiaowei S, MacKnight C et al (2005). "A global<br /> clinical measure of fitness and frailty in elderly people".<br /> giá trên BN cao tuổi nhập viện vì nhiều bệnh Canadian Medical Association Journal, 173 (5): pp.489-495.<br /> lý cấp tính khác nhau để có thể thấy rõ mối liên 10. Williams B (2014). Consideration of Function & Functional<br /> Decline. Current Diagnosis and Treatment: Geriatrics, Second<br /> hệ giữa 2 vấn đề này.<br /> Edition, NY: McGraw-Hill, New York: pp.3-4.<br /> KẾT LUẬN 11. Williams C (2011) Healthy Aging & Assessing Older Adults.<br /> CURRENT Diagnosis & Treatment in Family Medicine, 3rd<br /> Sau quá trình nằm viện, suy yếu xảy ra edition, NY: McGraw-Hill, New York.<br /> nhiều hơn và tiến triển nặng hơn ở bệnh nhân<br /> cao tuổi nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên Ngày nhận bài báo: 08/11/2018<br /> được can thiệp mạch vành qua da tiên phát. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 50 Chuyên Đề Nội Khoa<br />