BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------------------------------------------- ĐỖ THANH HÒA NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG VÀ HIỆU QUẢ CỦA LIỆU PHÁP THAY HUYẾT
TƯƠNG
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP
DO TĂNG TRIGLYCERID MÁU
Chuyên ngành: Gây mê – Hồi sức Mã số: 62.72.33.01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2020
Công trình được hoàn thành tại:
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. Lê Thị Việt Hoa 2. GS. TS. Nguyễn Gia Bình
Phản biện:
1. 2. 3.
Luận án được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: ... giờngày ... tháng ... năm Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc gia Việt Nam 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp (VTC) là sự khởi phát viêm đột ngột nhu mô tụy
với diễn biến bệnh cảnh có thể từ nhẹ đến nặng. Hậu quả có thể làm
tổn thương tại chỗ, có thể gây hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và
suy đa tạng. VTC là nguyên nhân hàng đầu về bệnh lý tiêu hóa yêu
cầu phải nhập viện và đứng thứ 21 trong danh sách các chẩn đoán cần
nhập viện. Cơ chế VTC do tăng TG máu được cho là do sự thủy phân
của các lipoprotein giàu TG, làm giải phóng lượng lớn các axit béo tự
do từ đó gây tổn thương nội mô mạch máu và tế bào đảo tụy. Tổn
thương này gây ra tình trạng thiếu máu cục bộ, gây độc tế bào, nhiễm
acid do chuyển hóa yếm khí.
Trong điều trị VTC do tăng TG,… bên cạnh các biện pháp
điều trị chung, ngày nay, nhiều nghiên cứu trên thế đã chứng minh vai
trò của PEX trong điều trị hạ lipid máu, giảm thời gian nằm viện và
cải thiện tiên lượng của BN. Nhằm thêm cơ sở khoa học để đánh giá
hiệu quả của PEX trong điều trị VTC do tăng TG chúng tôi tiến hành
đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả
của liệu pháp thay huyết tương trong điều trị viêm tụy cấp do tăng
triglycerid máu” với mục tiêu sau:
1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ nặng của
viêm tụy cấp do tăng triglycerid máu.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn của liệu
pháp thay huyết tương trên bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglycerid
máu.
2
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Viêm tụy cấp do tăng TG
1.1.1. Rối loạn chuyển hóa TG
Tăng TG máu được xác định bằng mức TG huyết thanh lúc đói >
150 mg/dL (1,7 mmol/L). Tăng TG được phân loại dựa trên mức độ
như sau:
Nhẹ: 150 đến 199 mg/dL (1,7 đến 2,2 mmol/L)
Trung bình: 200 đến 999 mg/dL (2,3 đến 11,2 mmol/L)
Tăng TG nặng: 1000 đến 1999 mg/dL (11,3 đến 2,5 mmol / L)
Tăng TG rất nặng: ≥2000 mg / dL (> 22,6 mmol / L).
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp do tăng TG
Cơ chế bệnh sinh của VTC tăng TG chưa rõ ràng. Các nghiên
cứu gần đây thấy rằng VTC do tăng TG thông qua cơ chế tích tụ acid
béo tự do (Free fatty acid – FFA), hoạt hóa phản ứng viêm, rối loạn vi
tuần hoàn, calci, stress do oxy hóa, với 2 cơ chế chính bao gồm: hình
thành chylomicrons và phân hủy TG thành acid béo tự do ở tụy.
hủy TG thành acid béo tự do ở tụy (hình 1.3). 1.1.4. Chẩn đoán xác định VTC do tăng TG
a. Chẩn đoán VTC
VTC được chẩn đoán theo tiêu chuẩn Atlanta 2012, cần có hai
trong ba tiêu chuẩn sau: (1) đau bụng phù hợp với VTC (nghĩa là đau
bụng vùng thượng vị có thể lan ra sau lưng); (2) lipase hoặc amylase
tăng gấp 3 lần giới hạn trên của mức bình thường; (3) có hình ảnh đặc
trưng của VTC trên CT, MRI hoặc siêu âm.
+ Siêu âm: Tụy to toàn bộ hoặc từng phần (đầu, thân hoặc
đuôi), đường viền xung quanh tụy không rõ ràng, mật độ echo không
3
đều, giảm âm hoặc âm vang hỗn hợp, có thể có dịch quanh tụy và các
khoang trong ổ bụng.
+ Cắt lớp vi tính: Tụy to ra hoặc bình thường, bờ không đều,
có thể có hình ảnh ổ hoại tử, cho biết mức độ tổn thương quanh tụy và
xa tụy.
b. Chẩn đoán VTC do tăng TG
Chẩn đoán VTC tăng TG máu được xác định khi có biểu hiện
lâm sàng, cận lâm sàng của VTC kết hợp với nồng độ TG huyết thanh
> 1000 mg/dl. Để chẩn đoán xác định VTC do tăng TG cần chẩn đoán
Tăng TG máu
Tăng chylomicrons
Tăng độ nhớt
Tăng FFAs và kích hoạt tạo Micellar
Tắc vi tuần hoàn
Tổn thương tiểu cầu
loại trừ các nguyên nhân VTC khác: sỏi, giun…
bào nôi mạch
Thiếu máu và toan
chuyển
Hoạt hóa
Viêm tụy cấp
Hình 1.2: Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp do tăng TG máu
(nguồn: Pretis N et al, United European gastroenterology journal)
1.1.5. Chẩn đoán mức độ nặng viêm tụy cấp
* Hệ thống phân loại Atlanta sửa đổi.
4
* Các dấu hiệu báo hiệu VTC nặng trên lâm sàng
* Các dấu hiệu tiên đoán trên xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh
* Các thang điểm tiên lượng:
Bảng các yếu tố tiên lượng của Ranson
Bảng yếu tố tiên lượng của Glasgow (Imrie) dựa trên những đánh
giá BN VTC khi vào viện, gồm 8 yếu tố
Bảng điểm APACHE II: nếu ≥ 8 điểm là nặng.
Bảng điểm SOFA
Bảng điểm Balthazar dựa trên tổn thương trên CT
1.2. Điều trị VTC do tăng TG
1.2.1. Điều trị chung cho viêm tụy cấp
a. Hồi sức cơ bản và điều trị nội khoa
- Truyền dịch đẳng trương nhanh 1-2 lít trong 1-2 giờ đầu, sau đó duy
trì 250-300 ml/kg/24 giờ.
- Hô hấp: cung cấp oxy để SpO2>95%
- Giảm đau: NSAIDS hoặc nhóm có chứa Opi (không sử dụng
morphin)
- Kháng sinh: khi có bằng chứng nhiễm khuẩn
- Nuôi dưỡng: tĩnh mạch trong 24-48 giờ, sau đó ăn đường miệng
tăng dần
- Giảm tiết: PPI, sandosatin
b. Các biện pháp can thiệp khác
- Lọc máu liên tục: khi VTC nặng, suy đa tạng...
- Dẫn lưu ổ bụng qua da: khi có ổ tụ dịch trong ổ bụng
c. Điều trị nguyên nhân
1.2. 2. Điều trị tăng TG Các khuyến cáo đều thống nhất rằng, điều trị hạ nhanh TG
là một mắt xích then chốt trong điều trị. Hiệp hội phân tách máu Mỹ -
5
The American Society for Apheresis (ASFA) - khuyến cáo: PEX điều
trị ở BN VTC do tăng TG nặng, khuyến cáo mức 1-C. PEX trong dự
phòng ở BN VTC, khuyến cáo mức 2-C.
1.3. Thay huyết tương trong điều trị viêm tụy cấp do tăng TG
1.3.2. Nguyên lý kỹ thuật thay huyết tương.
Kỹ thuật thay huyết tương: được tiến hành bằng cách cho máu
đi qua một màng lọc ngoài cơ thể có kích thước lỗ màng từ 0,2 - 0,6
micron, cho phép các protein huyết tương đi qua nhưng giữ lại các tế
bào máu. Màng lọc có nhiều loại khác nhau: cellulose, polyethylene,
polypropylene và polyvinylchloride.
1.3.3. Chỉ định
Chỉ định thay/tách huyết tương của Hội tách máu Hoa Kỳ
(American Society for Apheresis) (2010), các chỉ định chính bao gồm:
- Bệnh chuyển hóa và bệnh thận.
- Bệnh lý huyết học.
- Bệnh lý thần kinh.
- Viêm tụy cấp do tăng TG máu
- Tăng cholesterol gia đình, hội chứng tan huyết ure máu cao, huyết
khối vi mạch do dùng thuốc (ticlopidine/clopidogrel), lupus ban đỏ hệ
thống, đa u tủy có tăng độ nhớt máu hoặc có suy thận cấp…
1.3.4. Tai biến và tác dụng không mong muốn
- Biến chứng không liên quan đến dịch thay thế
- Biến chứng liên quan đến dịch thay thế không phải huyết tương
có
6
- Các biến chứng khác
1.3.4. Thay huyết tương điều trị VTC do tăng TG máu
Tác dụng có lợi của PEX là nhanh chóng thải TG và
chylomicron khỏi tuần hoàn, mức độ hạ TG sau vài giờ tương đương
hạ trong vài ngày khi dùng thuốc. Ngoài ra, PEX còn có thể cải thiện
tiên lượng của VTC do đào thải các yếu tố tiền viêm và các cytokines.
Các dữ liệu cho thấy PEX ở BN VTC tăng TG máu càng sớm
càng cho kết quả tốt hơn. Nhiều nghiên cứu chứng minh, PEX là
phương pháp điều trị có hiệu quả giảm nhanh nồng độ TG máu ở BN
VTC đặc biệt ở BN VTC mức độ nặng có nguy cơ xuất hiện các biến
chứng. PEX nên thực hiện sớm nhất có thể, trong vòng 24 – 48h sau
khởi phát bệnh và được thực hiện cho đến khi nồng độ TG < 5,6
mmol/L. Tuy nhiên, PEX là một lựa chọn điều trị khá tốn kém và
không có sẵn ở tất cả các trung tâm. Bên cạnh đó, cần có thêm nhiều
nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên để đánh giá được hiệu quả của PEX
trong điều trị VTC tăng TG máu so với các biện pháp điều trị khác.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
BN được chẩn đoán VTC tăng TG tại khoa HSTC Bệnh viện
Bạch Mai từ tháng 12/2015 đến tháng 05/2019.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN vào nghiên cứu
a. Chẩn đoán VTC: theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi năm 2012
Có hai trong ba đặc điểm sau:
(1) Triệu chứng lâm sàng: cơn đau bụng điển hình (xuất hiện
đột ngột, đau dữ dội, tập trung ở vùng thượng vị, lan ra sau lưng hoặc
7
lên ngực).
(2) Lipase và/ hoặc Amylase máu lớn hơn ít nhất trên 3 lần so
với giá trị bình thường.
(3) Tổn thương viêm tụy cấp trên chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
có tiêm cản quang và/hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) và/hoặc siêu
âm ổ bụng.
b. Xét nghiệm TG ≥ 11,3 mmol/l (1000mg/dl).
c. VTC được chẩn đoán loại trừ do các nguyên nhân khác qua
thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng: sỏi mật, giun chui ống mật, do
chấn thương, do rượu....
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+ BN < 18 tuổi
+ Tiền sử dị ứng với huyết tương, albumin và heparin
+ Có chống chỉ định với thay huyết tương: rối loạn ý thức, suy
tim cấp, nhồi máu cơ tim, nhồi máu não mới không ổn định, xuất huyết
não hoặc phù não nặng.
+ BN và/hoặc người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại ra khỏi nghiên cứu
+ BN không thu thập đủ số liệu nghiên cứu.
+ BN và/hoặc người nhà muốn rút ra khỏi nghiên cứu.
+ BN tử vong trong vòng 24h từ khi vào viện.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thuần tập tiến cứu mô tả, can thiệp, so sánh.
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.2.2.1.Cỡ mẫu: được tính theo công thức tính cỡ mẫu áp dụng cho
nghiên cứu đối chứng.
n=2{[(Z(1-/2) + Z(1-β/2)) x σ]/ δ}2
8
Áp dụng công thức trên thu được kết quả n = 69 bệnh nhân cho
mỗi nhóm.
Trong nghiên cứu, chúng tôi lựa chọn 83 BN nhóm VTC do tăng TG
được PEX và 82 BN nhóm VTC do tăng TG không PEX.
2.2.2.2. Phương pháp chọn mẫu: Tất cả các BN được lựa theo tiêu
chuẩn lựa chọn và loại trừ, được điều trị cơ bản và giải thích biện pháp
điều trị PEX nếu không có chống chỉ định, nếu gia đình và BN đồng
ý tiến hành PEX sẽ cho vào nhóm có thay huyết tương, ngược lại cho
vào không thay huyết tương:
Nhóm 1: Nhóm có thay huyết tương (ký hiệu: PEX).
Nhóm 2: Nhóm không thay huyết tương (nhóm không PEX).
2.2.3. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá
2.2.3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ nặng VTC do
tăng TG tại thời điểm chẩn đoán
- Đặc điểm lâm sàng, các đặc điểm cận lâm sàng, đánh giá mức độ
nặng và các thông số khác
2.2.3.2. Hiệu quả của PEX trong điều trị viêm tụy cấp do tăng TG.
Các chỉ tiêu chung
- Thời gian tiến hành PEX lần đầu: từ khi phát hiện VTC do tăng TG
đến khi được PEX (ngày), Thơi gian từ khi vào HSTC đến khi PEX
(giờ). Số quả lọc PEX. Sử dụng thuốc chống đông trong lọc máu:
không dùng, heparin, các thuốc chống đông khác. Sử dụng thuốc hạ
mỡ máu: fibrate, statin. Số lượng dịch bù trong ngày đầu (ml). Thời
gian nhịn ăn. Sử dụng kháng sinh. Sử dụng thuốc vận mạch. Biện pháp
hỗ trợ hô hấp. Các biện pháp hỗ trợ hô hấp khác: Lợi tiểu, CRRT;
Thận nhân tạo (HD)
Hiệu quả của PEX trong điều trị viêm tụy cấp do tăng TG
- Mức độ giảm TG và cholesterol trước và sau PEX lần 1,2,3...và ngày
9
thứ 28 sau khi ra viện. Thay đổi amylase và lipase, thang điểm đánh
giá mức độ nặng hàng ngày trong 6 ngày đầu và khi ra viện. Kết quả
điều trị chung: số ngày điều trị; thời gian thở máy (ngày); tỉ lệ tử vong
(BN tử vong tại bệnh viện hoặc BN nặng xin về). So sánh tỉ lệ tử vong,
thời gian điều trị, thời gian thở máy, thời gian nhịn ăn ở 2 nhóm có
PEX và không PEX.
- So sánh biến chứng của VTC: Biến chứng hô hấp: viêm phổi; ARDS;
biến chứng tuần hoàn; biến chứng thận – tiết niệu; hội chứng suy đa
tạng; các tổn thương trong ổ bụng do VTC: nang giả tụy, áp xe tụy..
2.2.3.3.Các tác dụng không mong muốn của PEX
Các lỗi kỹ thuật: Đông màng, vỡ màng, tắc, gẫy, rập catheter,
ngưng máy. Các biến chứng miễn dịch, dị ứng của PEX: di ứng tại
chỗ, toàn thân, sốc phản vệ. Các biến chứng rối loạn điện giải: Tăng
giảm natri và kali máu. Nhiễm khuẩn: toàn thân, catheter, chân
catheter. Chảy máu: chảy máu chân catheter, xuất huyết tiêu hóa, xuất
huyết toàn thân. Các biến chứng khác: Hạ huyết áp khi bắt đầu, hạ
thân nhiệt...
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu
Máy làm xét nghiệm: Máy AU 2700 Beckman Coulter (Mỹ). Máy siêu
âm, máy chụp cắt lớp vi tính. Máy lọc máu: Diapact của hãng B/Braun,
Prismaflex của hãng Gambro.
2.3. Xử lý số liệu
Số liệu được nhập vào máy tính bằng phần mền SPSS 22.0
10
Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
VTC do tăng TG
Bệnh nhân có chỉ định PEX
Có chỉ định PEX
MT1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ
nặng của viêm tụy cấp do tăng triglycerid máu.
BN không có nguyện vọng PEX hoặc CCĐ PEX BN có chỉ định PEX và đồng ý PEX
Tiếp tục insulin đến khi TG<500mg/dL Dùng thuốc uống ngay khi bệnh nhân có thể tiếp nhận Theo dõi biến chứng và điều trị phù hợp Tiến hành PEX càng sớm càng tốt đến khi TG <500mg/dL
MT 2. Hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn của liệu pháp
thay huyết tương trên bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglycerid máu.
Kết luận
Kiến nghị
11
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
- Tuổi trung bình: 41,0 ± 9,3 tuổi (nhỏ nhất: 21 tuổi, cao nhất:77 tuổi).
Tỷ lệ nam/nữ = 2,11/1. 51,8% bệnh nhân thừa cân, 7,3% bệnh nhân
cân nặng thấp.
- Có 43,6% số bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglyceride có liên
quan đến tiền sử uống rượu. 49,7% có viêm tụy cấp trước đây. 72,7%
có rối loạn chuyển hóa lipid.
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và độ nặng của nhóm bệnh
nhân nghiên cứu
- Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện từ
1-36 giờ, trung bình là 6,13 ± 5,03 giờ. Trong các triệu chứng thực thể,
triệu chứng chướng bụng chiếm tỷ lệ cao nhất (87,3%).
- Có 29,7% số BN VTC do tăng TG có xét nghiệm Amylase máu bình
thường và 32,1% BN có amylase niệu bình thường.
- Có 56,3% số BN VTC do tăng TG có xét nghiệm Lipase máu tăng
trên 3 lần bình thường.
Bảng 3.17. Mức độ viêm tụy cấp theo Atlanta 1992 sửa đổi 2007
Nhóm Chung Nhóm 1 Nhóm 2 p
(n=83) (n=82) (n=165)
n % n % n % Phân loại
Nhẹ 66 40 31 37,4 35 42,7 >0,05
Trung bình 58 35,2 31 37,4 27 32,9 >0,05
Nặng 41 24,8 21 25,2 20 24,4 >0,05
Tổng 165 100 83 100 82 100 -
12
Nhận xét: Theo tiêu chuẩn Atlanta 1992 sửa đổi năm 2007, các BN
15
y = 0.0106x + 4.428
r² = 0.1226
10
A F O S
5
0
0
20
40
60
80
100
120
140
TG (mmol/l)
viêm tụy cấp do tăng TG mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất.
Biểu đồ 3.4. Tương quan tuyến tính giữa TG lúc nhập viện với điểm
SOFA
Nhận xét: Điểm SOFA ở BN VTC do tăng TG tương quan thuận với
nồng độ TG, hệ số tương quan r = 0,35, p<0,05.
3.3. Kết quả điều trị chung bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng
triglycerid
3.3.2. Kết quả điều trị chung và biến chứng của VTC do tăng TG
Nhóm
Bảng 3.20. Kết quả điều trị chung
p
Chỉ số
<0,05
Chung (n=165) 8,9 5,21
Nhóm 1 (n=83) 7,5 5,33
Nhóm 2 (n=82) 10,1 6,31
Ngày ĐT BV (ngày)
SD Min-Max
2-21
2-18
2-21
- <0,05
4,71 2,55
4,01 2,35
5,51 3,12
Ngày ĐT ICU (ngày)
SD Min-Max
Tỷ lệ tử vong (n; tỉ lệ)
1-9 3 (1,8%)
1-8 0 (0%)
1-9 3 (3,7%)
- -
Nhận xét: Số ngày điều trị trung bình của nhóm PEX thấp hơn nhóm
không PEX, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Có 3 BN tử
vong trong nghiên cứu đều thuộc nhóm không PEX
13
3.4.6. So sánh hiệu quả PEX theo mức độ nặng của bệnh nhân viêm
tụy cấp do tăng TG
Bảng 3.22. Kết quả điều trị chung ở nhóm bệnh nhân vừa và nặng
p
Nhóm
Nhóm BN vừa và nặng có PEX (n=52)
Nhóm BN vừa và nặng không PEX (n=47)
<0,05
8,93 5,89
14,1 6,31
SD
ĐT BV (ngày)
-
Min-Max
6-20
8-21
<0,05
5,53 1,35
7,82 4,23
SD
ĐT ICU (ngày)
-
Min-Max
2-11
2-16
Nhận xét: Số ngày điều trị trung bình tại ICU và số ngày nằm viện
của nhóm bệnh nhân VTC do tăng TG vừa và nặng được PEX thấp
hơn nhóm không PEX, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Bảng 3.23. Kết quả điều trị chung ở nhóm bệnh nhân nhẹ
P
Nhóm
>0,05
Nhóm BN nhẹ có PEX (n=31) 5,12 3,39
Nhóm BN nhẹ không PEX (n=35) 5,23 3,37
ĐT BV (ngày)
SD Min - Max
- >0,05
2-12 1,46 1,27
2-11 2,22 1,98
ĐT ICU (ngày)
SD Min - Max
1-4
1-5
-
Nhận xét: Số ngày điều trị trung bình tại ICU và số ngày nằm viện
của nhóm bệnh nhân VTC do tăng TG nhẹ được PEX thấp hơn nhóm
không được PEX, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
với (p>0,05).
14
Bảng 3.24. Kết quả TG sau 28 ngày ra viện
Chung (n=120)
Nhóm 11 (n=65)
Nhóm 22 (n=55)
p1-2
Nhóm
n
%
n
%
n
%
60 42 22,5 14 17,5 9
>0,05 >0,05 >0,05 <0,05
64,6 21,5 13,9 5,12 2,24
54,5 30 23,7 13 12 21,8 7,21 3,11
TG (mmol/l) < 5,7 5,7- 11,3 > 11,3 SD
Tổng
72 27 21 6,18 3,21 120 100
65
100
55
100
>0,05
Nhận xét : Sau 28 ngày có 120 BN tái khám và làm xét nghiệm lại
TG, nồng độ TG trung bình nhóm 1 thấp hơn nhóm 2, sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê với p<0,05.
3.4. Hiệu quả điều trị của liệu pháp thay huyết tương - PEX trên
bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglyceride Bảng 3.32. Thay đổi TG trước và sau PEX
TG sau PEX p
Bbbb Nhóm
TG trước PEX (mmol/l) SD (mmol/l) SD Lần PEX thứ
Lần 1 (n=83) 31,87 27,93 9,30 5,07 <0,05
Lần 2 (n=8) 20,55 10,23 9,71 5,22 <0,05
Lần 3 (n=1) 16,11 7,31 - Nhận xét:
Nồng độ TG thay đổi rõ rệt sau PEX, sau PEX lần 3, nồng độ TG giảm từ trung bình 31,87 mmol/l xuống còn 7,31 mmol/l (tương ứng 77%).
15
nhóm 2
nhóm 1
6
Điểm SOFA trung bình
3.4.3. Thay đổi các thông số theo thời gian ở 2 nhóm PEX và không
4.01
3.5
3.81
4
3.52
2.05
1.54
1.53
2
1.01
1.06
1.13
1.26
0.5
0
ngày 1
ngày 2
ngày 3
ngày 4
ngày 6 Trước ra
viện
Biểu đồ 3.10. Thay đổi thang điểm SOFA theo thời gian
Nhận xét: Tại thời điểm trước PEX, điểm SOFA ở 2 nhóm tương
đương nhau. Điểm SOFA nhóm PEX thấp hơn nhóm không PEX có ý
3
Điểm Ranson trung bình
2.5
nghĩa thống kê với p<0,05 vào ngày thứ 2 sau nhập viện.
2.41
2.01
2.13
2
1.48
1.56
1.5
1.55
1.49
1.32
1.21
1
1.11
1.01
0.5
0.55
0
ngày 2
ngày 3
ngày 5
ngày 6 Trước ra
ngày 4 nhóm 2
nhóm 1
viện
Biểu đồ 3.11. Thay đổi thang điểm Ranson theo thời gian
Nhận xét:
Vào ngày thứ 3, điểm Ranson ở nhóm PEX cao hơn nhóm
không PEX, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05.
16
3.4.4. Hiệu quả điều trị của PEX theo mức độ VTC dựa trên tiêu
chuẩn Atlanta 1992 sửa đổi 2007 Bảng 3.36. Thay đổi nồng độ TG (mmol/l) theo thời gian của 2
nhóm
p
Nhóm vừa và nặng (n=52) SD Nhóm nhẹ (n=31) SD
Nhóm Ngày 1 2 3 4 5 6 Trước ra viện <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 35,15 22,44 10,58 7,01 5,43 2,78 3,89 2,55 3,56 2,98 3,05 2,11 4,96 2,13 30,21 23,56 10,12 7,89 5,26 3,11 3,98 2,34 3,77 2,27 3,00 2,04 4,80 1,98 Nhận xét: Trước khi PEX các BN VTC vừa và nặng có mức TG cao
hơn nhóm VTC nhẹ, sau PEX lần 1 nhóm BN VTC vừa và nặng có
nồng độ TG giảm nhiều hơn nhóm VTC nhẹ (69,9% so với 66,5%).
Từ ngày thứ 2 trở đi nồng độ TG ở 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa
thống kê.
PEX muộn
PEX vào ngày thứ 1-2 sau phát hiện bệnh
3.4.5. Hiệu quả điều trị theo thời gian tiến hành PEX
50 Triglycerid (mmol/l)
40
35.21
30
30.01
20
12.1
8.5
10
5.3
4.4
5.2
7.01
4.5
0
vào viện ngày 1 sau
3.2 trước ra viện
ngày 2 sau PEX
3.6 ngày 3 sau PEX
3.4 ngày 4 sau PEX
PEX
17
Biểu đồ 3.12. Thay đổi TG theo thời gian của 2 nhóm PEX vào ngày
thứ 1-2 sau phát hiện bệnh và nhóm PEX muộn
Nhận xét: Nhóm có PEX sớm có mức TG cao hơn và giảm nhanh hơn
so với nhóm PEX muộn. Sau PEX, nồng độ TG nhóm PEX sớm thấp
hơn nhóm PEX muộn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê tại thời điểm
ngày thứ 1 sau PEX.
3.5. Các tai biến và tác dụng không mong muốn của phương
pháp PEX Bảng 3.38. Các lỗi về kỹ thuật, phản vệ
Biến chứng Số lần có biến chứng (n=93) Tỉ lệ %
18 19,4 Đông màng
2 2,2 Tắc catheter
11 11,8 Phản vệ độ I
Nhận xét:
- Biến chứng hay gặp nhất là tắc quả 18/93 lần chiếm 19,4%. Tuy
nhiên tất cả các trường hợp đều xử lý được và không có BN nào phải
ngừng máy.
- Có 11/93 lần PEX có phản ứng phản vệ độ I, không có phản vệ độ
II, III. Các BN dị ứng toàn thân và tại chỗ đều được xử trí bằng cách
dùng thuốc chống dị ứng (Dimedrol, Methyl Prednisolon). Sau xử trí
các BN đều ổn định, không có trường hợp phải ngừng máy do dị ứng.
- Không có BN phản ứng phản vệ trong quá trình PEX.
18
Bảng 3.39. Biến chứng rối loạn điện giải
Số lần có biến chứng (n=93) Tỉ lệ %
1,1 1,1 Biến chứng Tăng natri máu 1 1 Hạ natri máu
2 2,2 Tăng kali máu
2 2,2 Hạ kali máu
26 27,9 Hạ calci máu
Nhận xét: Rối loạn điện giải hay gặp nhất là hạ Calci máu, chiếm
27,9%. Tăng và hạ kali máu gặp ở 2 lần PEX chiếm 2,2%, tuy nhiên
chỉ gặp mức độ nhẹ. CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu
Trong nghiên cứu này của chúng tôi, VTC do tăng TG chủ yếu
gặp ở độ tuổi từ 31 đến 50 tuổi (chiếm 76,4%). Kết quả này tương tự
nghiên cứu của Nguyễn Gia Bình, BN có độ tuổi trung bình 40,4 ±
9,90, tuổi cao nhất 65, thấp nhất 22, Gubenšek và cs: tuổi trung bình
47 ± 9, như vậy các BN VTC do tăng TG trong độ tuổi lao động chiếm
số đông, là độ tuổi hoạt động sôi động, thường có thói quen uống nhiều
rượu.
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu
Tất cả các BN đều tăng TG với mức độ rất cao đặc biệt là nhóm
VTC do tăng TG có PEX, kèm theo đó là tăng cholesterol. Lượng TG
trung bình chung: 27,31 22,75 mmol/l, lượng TG trung bình của
những BN được PEX: 33,07 27,93 mmol/l và không được PEX là
21,48 13,78. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu Gubensek: 58,9 ±
19
40,8 mmol/l và tương tự Stefanutti: 21,79 mmol/l. Đi kèm theo tăng TG là
lượng cholesterol cũng tăng cao trong đó nhóm được PEX: 17,20 12,43
mmol/l, nhóm không PEX là 13,20 6,15 mmol/l, nhóm chung là 15,24
10,04 mmo/l. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu Gubensek: 20,0 ± 7,6
mmol/l và Stefanutti: 50,10 mmol/l.
4.4. Kết quả điều trị của liệu pháp thay huyết tương
4.4.1. Thay huyết tương (Plasma Exchange - PEX)
Trong tổng số 165 BN nghiên cứu, chúng tôi thực hiện liệu
pháp PEX 83 BN, tổng số 93 lần PEX. Phần lớn BN chỉ sau PEX 1
lần lượng TG trở về bình thường, có 8 BN 2 lần, 1 BN thực hiện 3 lần,
số lần PEX trung bình trong nghiên cứu là 1,16 0,40. Kết quả này
tương tự một số nghiên cứu khác như: Gubensek và cs (2009) nghiên
cứu trên 50 BN viêm tụy cấp tăng TG được điều trị bằng thay huyết
tương. Trong tổng số 79 lần thay huyết tương được thực hiện, mỗi BN
được thay huyết tương từ 1 – 5 lần. Hoàng Đức Chuyên trên 75 BN
viêm tụy cấp tăng TG trong đó có 42 BN được thay huyết tương
(PEX), tổng số 56 lần PEX. Phần lớn BN chỉ sau PEX 1 lần, có 4 BN
2 lần, 2 BN thực hiện 3 lần và 1 BN PEX 7 lần.
4.4.2.Thay đổi của TG và cholesterol trước và sau PEX
Thay huyết tương làm giảm nhanh lượng TG và cholesterol máu
đã được chứng minh bởi nhiều nghiên cứu, trong nghiên cứu của chúng tôi
lượng TG và giảm rất nhanh sau mỗi lần PEX. Nồng độ TG thay đổi rõ rệt
sau PEX, sau PEX lần 3, nồng độ TG giảm từ trung bình 31,87 mmol/l
xuống còn 7,31 mmol/l (tương ứng 77%). Tương tự vậy, Nồng độ
cholesterol thay đổi rõ rệt sau PEX, sau PEX lần 3, nồng độ cholesterol
giảm từ trung bình 18,74 mmol/l xuống còn 3,22 mmol/l (tương ứng
20
82,8%). Tác dụng có lợi của thay huyết tương là nhanh chóng thải TG
và chylomicron khỏi tuần hoàn, mức độ hạ TG sau vài giờ tương
đương hạ trong vài ngày khi dùng thuốc. Ngoài ra, thay huyết tương
còn có thể cải thiện tiên lượng của VTC do đào thải các markers tiền
viêm và các cytokines.
4.4.3. Thay đổi TG và cholesterol theo thời gian
Nhóm có PEX có mức TG cao hơn và giảm nhanh hơn so với
nhóm không PEX. Tương tự vậy, nhóm có PEX cũng có mức
cholesterol cao hơn và giảm nhanh hơn so với nhóm không PEX.
Chúng tôi nhận thấy lượng TG của BN tăng cao và giảm xuống rất
nhanh trong vòng 24-48 giờ đầu nhập viện. Theo chúng tôi có thể do
BN thiếu dịch quá nhiều gây nên tình trạng cô đặc máu làm cho TG
tăng cao, sau khi BN được bù đủ dịch thì lượng TG sẽ giảm rất nhanh
trở lại trạng thái ban đầu. Mặt khác, khi BN bị VTC tăng TG bao giờ
cũng nhịn ăn và nuôi dưỡng đường tĩnh mạch ngay trong những ngày
đầu tiên điều đó có nghĩa là giảm cả 2 con đường tổng hợp TG ngoại
sinh và nội sinh đồng thời cơ thể phải tăng cường thoái hóa TG để đảm
bảo nhu cầu năng lượng cho cơ thể lại càng làm cho lượng TG giảm
nhanh hơn.
4.4.4. Thay đổi thang điểm đánh giá độ nặng
Khi lượng TG tăng cao, chylomicrons hầu như hiện diện thường xuyên
trong các mao mạch. Các phần tử tỷ trọng thấp này kích thước rất lớn
có thể gây tăng độ nhớt huyết tương, gây tắc nghẽn các mao mạch tụy
dẫn đến thiếu máu cục bộ, toan máu và kích hoạt viêm tụy cấp. TG dư
thừa được vận chuyển dưới dạng lipoprotein giàu TG (chylomicrons),
21
được thủy phân trong lòng mạch của tuyến tụy. Sự giải phóng mức
acid béo tự do vượt quá khả năng liên kết của albumin và những acid
béo tự do không liên kết tự tổng hợp thành cấu trúc micel. Những cấu
trúc độc hại này có thể gây tổn thương cho tiểu cầu, tế bào nội mô
mạch máu, dẫn đến thiếu máu cục bộ và nhiễm toan. Nhiễm axit làm
tăng thêm độc tính acid béo bằng cách kích hoạt trypsinogen, gây ra
VTC. PEX loại bỏ nhanh chóng TG và một số cytokine nên ngoài giảm
nhanh TG còn làm giảm các triệu chứng lâm sàng và qua đó cải thiện
mức độ nặng của BN.
4.4.6. Kết quả điều trị chung
Số ngày điều trị trung bình và số ngày thở máy của nhóm có
PEX thấp hơn nhóm không PEX, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p<0,05. Có 3 BN tử vong đều ở nhóm không PEX. Kết quả điều trị
VTC phụ thuộc vào mức độ tổn thương tụy, các biến chứng tại chỗ và
toàn thân cũng như theo dõi và điều trị sớm, đúng, kịp thời. Nakhoda
và cs (2017): thời gian nằm hồi sức trung bình là 13,5 ngày, không có
BN tử vong. Gubensek và cs (2009) nghiên cứu trên 50 BN: thời gian
nằm viện trung bình là 18 ngày (trong khoảng 3 - 142 ngày) và tỷ lệ
tử vong tại bệnh viện là 15%.
4.5. Các tai biến và biến chứng của PEX
Biến chứng hay gặp nhất là tắc quả 18/93 lần chiếm 19,4%.
Tuy nhiên tất cả các trường hợp đều xử lý được và không có BN nào
phải ngừng máy. Theo chúng tôi có thể do đường kính các ống dây
trong quả lọc từ 200 – 600 nm, trong khi đó chylomicron có đường
kính 500nm, đặc biệt khi gây ra tình trạng VTC kích thước của
22
chylomicron rất lớn đến 1000nm nên khi PEX gây ra hiện tượng tắc
quả lọc. Một biến chứng khi sử dụng các chế phẩm máu là dị ứng tại
chỗ xử trí kịp thời. Có 4/93 lần PEX có phản ứng dị ứng tại chỗ, 7/93
lần có dị ứng toàn thân. Điều trị theo phác đồ chung, các BN đều thoát
dị ứng và tiếp tục điều trị.
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ nặng của viêm tụy
cấp do tăng triglycerid máu.
- Tuổi trung bình: 41,0 ± 9,3 tuổi (nhỏ nhất: 21 tuổi, cao nhất: 77 tuổi).
Tỷ lệ nam/nữ = 2,11/1. 51,8% bệnh nhân thừa cân, 7,3% bệnh nhân
cân nặng thấp.
- Có 43,6% số bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglyceride có liên
quan đến tiền sử uống rượu.
- Triệu chứng chướng bụng chiếm 87,3%, triệu chứng nôn, buồn nôn
chiếm 36,4%; bí trung đại tiện chiếm 9,7%, tiêu chảy chiếm 6,7%, ấn
đau khắp bụng chiếm 13,9%, điểm sườm lưng đau chiếm 1,8%, tăng
áp lực ổ bụng chiếm 35,5%.
- Số lượng bạch cầu trung bình là 10,46 3,90 G/L, nồng độ
hematocrit trung bình là 0,466 0,115 L/L.
- Nồng độ triglyceride và cholesterol trung bình chung lần lượt là
27,31 22,75 và 15,24 10,04 mmol/l.
- Theo Atlanta sửa đổi 2012 có 24,8% viêm tụy cấp mức độ nặng,
35,2% viêm tụy cấp mức độ vừa và 48% viêm tụy cấp mức độ nhẹ.
- Có mối tương quan thuận giữa nồng độ triglyceride máu với mức độ
nặng theo các bảng điểm SOFA và Ranson.
2. Hiệu quả điều trị của PEX trên bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng
triglycerid máu.
23
- Thời gian từ khi phát hiện viêm tụy cấp đến khi được PEX là 2,58 ±
1,06 ngày (từ 1 đến 7 ngày). Có 89,2% được PEX 1 lần, có 1 bệnh
nhân (1,2%) được PEX 3 lần.
- Thể tích huyết tương trung bình một lần PEX là: 2763,3 561,3ml,
tương ứng 42,1 ml/kg thể trọng, với thời gian tiến hành 1 lần PEX là
152 phút.
- Nồng độ triglyceride thay đổi rõ rệt sau PEX, sau PEX lần 1 nồng độ
triglyceride giảm từ trung bình 31,87 mmol/l xuống còn 9,3mmol/l.
Nồng độ cholesterol giảm từ trung bình 18,74 mmol/l xuống còn 7,12
mmol/l.
- Nhóm PEX có mức triglyceride và cholesterol cao hơn và giảm
nhanh hơn so với nhóm không PEX.
- Nhóm có PEX sớm có mức giảm triglyceride và cholesterol nhanh
hơn so với nhóm PEX muộn.
- Tại thời điểm ngày 2 trở đi, nhóm có PEX có điểm SOFA và Ranson
thấp hơn so với nhóm không PEX, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
- Số ngày điều trị trung bình và số ngày thở máy của nhóm có PEX
thấp hơn nhóm không PEX (tương ứng là 7,5 5,33 so với 10,1 6,31
với p < 0,05 và 5,33 4,21 so với 7,21 4,12 với p < 0,05).
- Nhóm bệnh nhân vừa và nặng được PEX có số ngày nằm viện và
nằm ICU thấp hơn nhóm tương tự không được PEX (tương ứng là 8,93
5,89 so với 14,1 6,31 ngày và 5,53 1,35 so với 7,82 4,23 ngày).
- Biến chứng hay gặp nhất là tắc quả 18/93 lần chiếm 19,4%. 11/93
lần PEX có phản ứng phản vệ độ I. 2 bệnh nhân (chiếm 2,4%) nhiễm
khuẩn chân catheter tĩnh mạch đùi, 3 bệnh nhân (3,6%) hạ huyết áp
khi bắt đầu PEX.
24
KIẾN NGHỊ
1. Nên xét nghiệm sớm triglyceride và cholesterol ở bệnh nhân đau
bụng nghi viêm tụy cấp.
2. Tiến hành liệu pháp thay huyết tương sớm trong vòng 24-48 giờ
đầu bị bệnh cho các bệnh nhân có viêm tụy cấp vừa và nặng do
tăng triglyceride trên 11,3 mmol/l.
