NGHIÊN CỨU ĐỀ XUẤT CHỈ ĐỊNH VỀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG

Chia sẻ: Van Tien | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:22

Thêm vào BST

Báo xấu

163
lượt xem 19
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giả thuyết: Tính chất và mức độ của kỹ thuật mổ nội soi đối với các trường hợp viêm xoang mạn tái phát có khác với các trường hợp viêm xoang mạn tính để phù hợp với mức độ nặng của tổn thương. Phương pháp thực hiện: khảo sát đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT và giải phẫu bệnh 82 trường hợp viêm mũi xoang mạn tính hoặc mạn tính tái phát có chỉ định mổ tại bệnh viện đại học Y dược TP. HCM. Kết quả: Viêm mũi xoang mạn tái phát nhiều lần: CT Scan, phẫu...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: NGHIÊN CỨU ĐỀ XUẤT CHỈ ĐỊNH VỀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG

NGHIÊN CỨU ĐỀ XUẤT CHỈ ĐỊNH VỀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG Tóm tắt Giả thuyết: Tính chất và mức độ của kỹ thuật mổ nội soi đối với các trường hợp viêm xoang mạn tái phát có khác với các trường hợp viêm xoang mạn tính để phù hợp với mức độ nặng của tổn thương. Phương pháp thực hiện: khảo sát đặc điểm lâm sàng, nội soi, CT và giải phẫu bệnh 82 trường hợp viêm mũi xoang mạn tính hoặc mạn tính tái phát có chỉ định mổ tại bệnh viện đại học Y dược TP. HCM. Kết quả: Viêm mũi xoang mạn tái phát nhiều lần: CT Scan, phẫu thuật và giải phẫu bệnh cho thấy bệnh tích nặng nhất phức hợp lỗ ngách, lan rộng đến các xoang lân cận theo hướng ly tâm. Các trường hợp viêm mũi xoang mạn dai dẳng: CT Scan, phẫu thuật và giải phẫu bệnh cho thấy tổn thương lan rộng từ phức hợp lỗ ngách đến các xoang trước và các xoang sau với mức độ gần tương đương. Kết luận: Phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng là phẫu thuật thích hợp cho các trường hợp viêm xoang mạn tái phát. Phẫu thuật nạo sàng qua nội soi tỏ ra thích hợp cho các trường hợp viêm xoang mạn để giải quyết tốt bệnh tích, tránh bỏ sót bệnh tích. SUMMARY
Hypothesis: The FESS technique changes from recurrent sinusitis to chronic sinusitis for managing inflammatory lesions properly. Method: Analyze clinical, endoscopic, CT Scan and histopathologic features of 82 consecutive surgical cases at UMC, HCMC. Result: Recurrent sinusitis: CT Scan, surgical observation and histopathology reveal that lesions are more severe at OMC than other sinuses, expand from OMC to adjacent cells in A-P direction. Chronic sinusistis: CT Scan, surgical observation and histopathology reveal that lesions are more severe than in the first one, and diffuse at OMC as well as at anterior ethmoids and posterior sinuses. Conclusion: In recurrent sinusitis: FESS is the technique of choices. Whereas in chronic sinusitis, ESS is the technique of choices. Đặt vấn đề Theo Kennedy3), vùng sàng trước là người gác cổng, tổn thương vùng sàng trước là yếu tố gây viêm tái đi tái lại ở xoang trán và xo ang hàm. Do đó, để điều trị hiệu quả, cần mở rộng tế bào sàng trước tại ngách trán và mở rộng lỗ thông tự nhiên xoang hàm1,2,4). Tái lập sự dẫn lưu và thông khí tại các xoang bệnh đồng thời với bảo tồn tối đa niêm mạc, tạo thuận lợi cho niêm mạc phục hồi cả về cấu trúc và chức năng. Phẫu thuật có thể mở rộng tế s àng sau, xoang bướm và ngách trán, nếu cần.
Nói cách khác, tính chất và độ rộng của phẫu thuật thay đổi phù hợp với độ nặng và sự lan rộng của bệnh tích trong các xoang6,7). Cho đến nay, việc chọn lựa các phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào tay nghề, thói quen và kinh nghiệm của các PTV. Nhằm góp phần đề xuất một số tiêu chí cho việc chọn lựa các phương pháp phẫu thuật thích hợp, chúng tôi đã tiến hành khảo sát các tiêu chí: lâm sàng, triệu chứng nội soi, triệu chứng CT và bệnh học của 82 trường hợp phẫu thuật nội soi mũi xoang trại bệnh viện ĐHYD (31 VXM tái phát và 51 VXM) và đây là các kết quả thu thập được. Đối tượng và phương pháp Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang. Đối tượng Bệnh nhân đến khám, được chẩn đoán và điều trị viêm mũi xoang tại bệnh viện Đại học Y Dược, cơ sở 1 từ 01.07.2005 đến 30.6.2006. Cỡ mẫu: chọn bệnh lần lượt từng ca trong thời gian 1 năm. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tuổi ≥ 16t, không phân biệt giới tính, chủng tộc, nghề nghiệp, nơi cư trú, được chẩn đoán và điều trị viêm mũi xoang, có chỉ định phẫu thuật nội soi mũi xoang: 1. Viêm mũi xoang mạn dai dẳng: ≥ 12 tuần; 2. Viêm mũi xoang mạn tái
phát: có từ 4 đợt viêm cấp/năm, mỗi đợt kéo dài 7-10 ngày, và mất triệu chứng giữa các đợt viêm. Tiêu chuẩn loại trừ Viêm xoang đơn độc như mucocele xoang trán, nấm xoang bướm đơn độc; Viêm xoang thứ phát sau chấn thương, do u, do răng; Bệnh nhân có yếu tố làm bệnh khó trị trước đó; Bệnh nhân đang bị bệnh nha chu, sâu răng; Bệnh nhân đ ã được mổ xoang trước đây; Bệnh nhân có bệnh mạn tính đường hô hấp như suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Phương pháp nghiên cứu - Đánh giá bệnh nhân trước mổ: + Triệu chứng cơ năng: Chẩn đoán xác định viêm xoang mạn dựa trên 2 triệu chứng chính hoặc 1 triệu chứng chính kèm 2 triệu chứng phụ. + Nội soi: theo thang điểm Kennedy 1997. + CT Scan: theo thang điểm Lund và Mackay 1993. - Phẫu nội soi Karl Storz, nguồn sáng Xenon 175W, ống nội soi 0 o, 30o, 45o, 70o, bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi Karl Storz. - Phẫu thuật được tiến hành từ trước ra sau theo các bước: 1. Rạch mỏm móc, mở rộng giải quyết bệnh tích xoang hàm và kiểm tra bóng sàng. 2. Nạo sàng trước, kiểm tra xoang sàng sau. 3. Nạo sàng sau, kiểm tra ngách sàng bướm hoặc phễu trán nếu cần. 4. Chỉnh hình các bất thường giải phẫu.
Ở từng bướcniêm mạc và xương được thu thập, nếu mở kiểm tra thấy xoang bình thường, chỉ bấm lấy xương và niêm mạc quanh rìa chỗ mở, cố định bệnh phẩm trong dung dịch formol 10%. Mô bệnh phẩm đ ược gửi về bộ môn Giải phẫu bệnh, Đại học Y Dược Tp. HCM, được xử lý và đọc kết quả mô học dưới kính hiển vi quang học, đánh giá theo thang điểm của Beiling maier 1996. - Xử lý số liệu bằng phần mềm Microsoft® Office Excel 2003. Kết quả và bàn luận Lô nghiên cứu của chúng tôi có 82 bệnh nhân, chẩn đoán trước phẫu thuật nằm trong 2 nhóm: viêm mũi xoang mạn tái phát và viêm mũi xoang mạn dai dẳng. Tuổi Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu: 35,39 ± 10,9 tuổi. Giới Nam: 31/82 chiếm 38%; Nữ: 51/82 chiếm 62%. Triệu chứng lâm sàng Bảng 1: Hai dạng lâm sàng viêm mũi xoang mạn chính có chỉ định phẫu thuật Chẩn Số % ca bệnh đoán
Chẩn Số % ca bệnh đoán Viêm 31 38% mũi xoang mạn tái phát Viêm mũi xoang 51 62% mạn dai dẳng Tổng 82 100% cộng Bảng 2: Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng. VMX VMX Triệu chứng mạn tái phát mạn dai dẳng Nghẹt 12 38,7% 50 98% mũi Chảy 15 48,4% 22 43% mũi trước
nhầy trong/mủ Chảy 17 54,8% 32 62,7% mũi sau nhầy mủ Nhức mặt, nặng 9 29% 29 56,9% mặt, căng mặt Nhức 29 93,5% 22 43,1% giữa vùng mặt Mệt 20 64% 29 56,9% mỏi Giảm -- -- 10 19,6% ngửi Sốt 11 35,5% 2 3,9% -- -- 1 1,9% Đau,
nhức, căng tai Nhận xét: Triệu chứng khá phong phú, đa dạng, nhưng nổi bật ở viêm mũi xoang mạn tái phát là nhức vùng giữa mặt, và đây cũng chính là than phiền chủ yếu của bệnh nhân. Ở các trường hợp viêm mũi xoang mạn dai dẳng, than phiền thường gặp nhất là nghẹt mũi kéo dài thường xuyên hoặc tái đi tái lại nhiều lần, kèm chảy mũi sau hoặc mất mùi, mệt mỏi thường xuyên. Các yếu tố nguy cơ Bảng 3: Các yếu tố nguy cơ. YT Viêm mũi Viêm mũi Hai nhóm nguy xoang mạn tái phát xoang mạn dai dẳng cơ Số Số Số % % % ca ca ca Máy 21 25,61 12 38,71 9 17,65 lạnh 18 21,95 5 16,13 13 25,49 Dị
ứng Khói 23 28,05 6 19,35 17 33,33 bụi, thuốc lá Không 20 24,39 8 25,81 12 23,53 ghi nhận Tổng 82 100 31 100 51 100 Nhận xét: Môi trường khói bụi hoặc thói quen hút thuốc lá th ường gặp ở người mắc bệnh viêm mũi xoang mạn dai dẳng cao hơn hẳn so với viêm mũi xoang mạn tái phát (33,33% so với 19,35%). Trong khi đó, tiếp xúc môi trường máy lạnh là yếu tố nguy cơ cao của nhóm viêm mũi xoang mạn tái phát. CT Scan Bảng 4: Tỉ lệ % số trường hợp có biểu hiện trên CT Scan. Viêm Viêm Bệnh tích mũi xoang mũi xoang xuất hiện ở vùng mạn tái mạn dai phát (%) dẳng (%) OMC 100 95
Xoang hàm 62,9 97 Sàng trước 35,5 98 Sàng sau 3,22 82 Xoang 3,22 24,51 bướm Xoang trán 3,22 38,23 Bất thường giải phẫu Không có 0 0 xoang trán Concha 38,71 11,76 bullosa Paradoxical 0 0 cuốn giữa Mỏm móc 3,22 0 bám ra phía ngoài, Khí hoá mỏm móc
TB Haller 11,29 0 TB Agger 6,45 0 nasi to Vẹo vách 45.,6 30,39 ngăn Bảng 5: Bảng điểm mức độ nặng đánh giá qua CT Scan theo thang điểm của Lund and Mackay 1993. Viêm Viêm mũi xoang mũi xoang CTScan mạn tái mạn dai phát dẳng OMC 1,56 1,82 Xoang hàm 0,69 1,205 Sàng trước 0,36 1,175 Sàng sau 0,045 0,87 Xoang 0,045 0,27 bướm
Xoang trán 0,03 0,45 Bất thường giải phẫu Không có 0 0 xoang trán Concha 0,385 0,115 bullosa Paradoxical 0 0 cuốn giữa Mỏm móc cong vào trong, 0,03 0 khí hoá mỏm móc Tế bào 0,11 0 Haller Tế bào 0,06 0 Agger nasi to 0,45 0,3 Vẹo vách
ngăn Biểu đồ 1: Biểu đồ độ nặng đánh giá trên phim CT Scan. Nhận xét: Các tổn thương trong nhóm viêm mũi xoang mạn tái phát, được đánh giá theo thang điểm của Lund và Mackay, thấp hơn rất nhiều và có ý nghĩa thống kê (tính bằng t-test, p Cá= 0,05), so với tổn thương trong nhóm viêm mũi xoang mạn dai dẳng.
CT Scan phát hiện bất thường cấu trúc giải phẫu trong nhóm viêm mũi xoang mạn tái phát nhiều hơn (concha bullosa, khí hoá mỏm móc, tế bào Haller, Agger Nasi to,...) hơn nhóm viêm mũi xoang mạn dai dẳng, có ý nghĩa thống kê (tính bằng t-test, p Cá= 0,05). Phẫu thuật Bảng 6: Điểm trung bình độ nặng niêm mạc mũi xoang qua đánh giá đại thể. Viêm Viêm mũi xoang mũi xoang mạn mạn tái mạn dai phát dẳng Khe giữa 1,03 1,675 Xoang 1,14 1,97 hàm Sàng 0,885 2,015 trước Sàng sau 0,175 1,52 0,03 0,35 Ngách
trán-xoang trán Xoang 0,03 0,46 bướm Cuốn 0,38 0,33 giữa Bất thường giải phẫu (chỉnh hình vách 0,51 0,32 ngăn, tế bào Haller, khí hoá mỏm móc,...)
Biểu đồ 2: Biểu đồ điểm trung bình độ nặng niêm mạc mũi xoang qua đánh giá đại thể. Nhận xét: quan sát đại thể trong khi phẫu thuật cũng cho thấy tổn th ương niêm mạc trong viêm mũi xoang mạn dai dẳng lúc nào cũng nặng nề hơn với các biểu hiện dầy, phù nề niêm mạc, thoái hoá niêm mạc hoặc polyp rõ rệt. sự khác biệt về mức độ tổn thương niêm mạc ở hai dạng viêm mũi xoang mạn khác nhau có ý nghĩa thống kê (á=99%, T=0,107>Cá =0,05).
Vi thể niêm mạc, xương mũi xoang Bảng 7: So sánh mức độ nặng giữa hai dạng lâm sàng viêm mũi xoang mạn tính, đánh giá vi thể. Viêm Viêm mũi xoang mũi xoang mạn tái mạn dai phát dẳng Niêm Mỏm mạc 1,7 2,91 móc-xoang hàm Xương 1,19 1,605 Niêm Xoang mạc 1,27 2,695 sàng trước Xương 0,8 1,37 Niêm Xoang mạc 0,465 2,205 sàng sau Xương 0,27 1 Niêm Cuốn 0,45 0,455
Viêm Viêm mũi xoang mũi xoang mạn tái mạn dai phát dẳng mạc giữa Xương 0,25 0,225 Biểu đồ 3: Biểu đồ so sánh mức độ nặng giữa hai dạng lâm sàng viêm mũi xoang mạn tính, đánh giá vi thể. Nhận xét
a. Cả 2 trường hợp viêm mũi xoang mạn tái phát và viêm mũi xoang mạn dai dẳng đều có tổn thương niêm mạc và xương, cần phải phẫu thuật để lấy sạch bệnh tích, giúp niêm mạc lành phát triển, tái lập sự thông khí và dẫn lưu trong xoang. b. Điểm độ nặng của các trường hợp viêm mũi xoang mạn dai dẳng trội hơn hẳn so với viêm mũi xoang mạn tái phát, về mức độ tổn thương niêm mạc cũng như mức độ tổn thương xương, có ý nghĩa về mặt thống kê ( á=99%, T=0,08>Cá =0,05).Từ đó, có thể suy ra, khả năng hồi phục của các trường hợp việm mũi xoang tái phát cao hơn các trường hợp viêm mũi xoang mạn. Do đó các trường hợp viêm mũi xoang mạn tái phát nên được tiến hành với phẫu thuật tôn trọng chức năng theo nguyên tắc bảo tồn tối đa. Đối với các trường hợp viêm mũi xoang mạn dai dẳng, việc phẫu thuật có thể tiến hành ở mức độ mở rộng vì tổn thương niêm mạc và xương cao, các trường hợp polyp không thể hồi phục phải lấy hết bệnh tích. c. Mức độ tổn thương niêm mạc và xương trong viêm mũi xoang mạn tái phát khu trú ở vùng khe giữa và sàng trước, các xoang sau bị rất ít và ở mức độ nhẹ, với điểm mức độ nặng giảm dần rõ rệt theo hướng ly tâm: niêm mạc: 1,7 – 1,27 – 0,465 – 0,45 và xương: 1,19 – 0,8 – 0,27 – 0,25 ; do đó phẫu thuật chỉ nên tiến hành ở theo hướng tuần tự, đuổi theo bệnh tích là chủ yếu. Hầu hết nguyên nhân gây ra là các bất thường giải phẫu, phẫu thuật kết hợp như chình hình cuốn mũi, chỉnh hình vách ngăn, phá vỡ Haller,... là cần thiết.
Đối với viêm mũi xoang mạn dai dẳng, tổn thương niêm mạc và xương ở mức độ cao, lan toả ở tất cả các xoang, với điểm mức độ nặng: ni êm mạc: 2,91 – 2,695 – 2,205 và xương: 1,605 – 1,37 - 1, do đó phẫu thuật mở rộng nên được áp dụng thường xuyên trong các trường hợp này. Tóm tắt các số liệu ghi nhận 1.1. Nhóm viêm mũi xoang mạn tái phát, th ường do bất thường cấu trúc mũi xoang làm bít tắc phễu sàng gây ra bệnh lý phức hợp lỗ ngách. Triệu chứng của bệnh: nhức đầu (93,5%), nặng mặt (29%), chảy mũi sau nhầy mủ(54,8%), chảy mũi trước nhầy mủ (48,4%). Triệu chứng bệnh th ường rầm rộ, nhức vùng giữa mặt là chủ yếu, ngoài ra có biểu hiện của 1 đợt cấp như sung huyết, phù nề, nhầy mủ nhiều, có thể sốt. CT Scan, đại thể cũng như nghiên cứu vi thể cho thấy tình trạng dày niêm mạc hoặc bít tắc phức hợp lỗ thông, bệnh lý nằm ở khe giữa quanh phức hợp lỗ ngách, theo hướng ly tâm, có thể lan ra sau nhưng chủ yếu là tại phức hợp lỗ ngách. Khi nhiều, lan ra các xoang lân cận theo hướng ly tâm. Đối với các trường hợp này, phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng với tính chất là mở rộng lỗ thông xoang hàm, giải quyết bất thường cấu trúc cản trở dẫn lưu của phức hợp lỗ ngách, chỉ mở rau sau, lên trên khi có tổn thương kèm theo. 1.2. Nhóm viêm mũi xoang mạn dai dẳng, có polyp hay không có polyp. Với biểu hiện lâm sàng nghẹt mũi là chủ yếu (98%), chảy mũi trước (43%), chảy mũi sau nhầy mủ (62,7%), nặng mặt (56,9%), nguyên nhân bệnh diễn tiến từ từ do tác động