Nghiên cứu giá trị các yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân viêm phổi cấp

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG NẶNG<br /> Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CẤP<br /> Tạ Bá Thắng*; Lê Đức Thọ**; Hồ Văn Thạnh**<br /> Nguyễn Phương Dung**; Nguyễn Thị Hồng**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: xác định giá trị tiên lượng nặng của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh<br /> nhân (BN) viêm phổi cấp (VPC). Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu 190 BN VPC điều trị<br /> tại Khoa Lao và Bệnh phổi - Bệnh viện Quân y 103 từ 01 - 01 - 2011 đến 01 - 01 - 2014. Đánh giá<br /> giá trị tiên lượng các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng. Kết quả: tỷ lệ thiếu máu, tăng nồng độ ure,<br /> creatinin và tràn dịch màng phổi (TDMP) cao hơn ở nhóm BN nặng (p < 0,05). Các yếu tố tiên<br /> lượng nặng gồm: bệnh kết hợp; thiếu máu; giảm số lượng bạch cầu; tăng ure, creatinin và CRP<br /> huyết thanh; tổn thương hang và TDMP trên X quang.<br /> * Từ khóa: Viêm phổi cấp; Yếu tố tiên lượng nặng.<br /> <br /> STUDY OF VALUE OF SEVERE PROGNOSTIC FACTORS IN<br /> PATIENTS WITH ACUTE PNEUMONIA<br /> SUMMARY<br /> Aims of study: to determine the severe prognostic value of clinical and paraclinical factors in<br /> patients with acute pneumonia. Subjects and methods: study on 190 patients with acute pneumonia<br /> st<br /> st<br /> treated at Department of Tuberculosis and Lung Disease, 103 Hospital from 1 Jan 2011 to 1<br /> Jan, 2014. Evaluate the value of clinical and paraclinical factors in patients. Results: the rates of<br /> anemia, uremia, creatinemia and plural effusion in severe patients were significantly higher than<br /> in mild patients (p < 0.05). The severe prognostic factors including: combined diseases, anemia,<br /> uremia, creatinemia, reduction in amount of white blood cells, increase in serum CRP, pleural<br /> effusion and leisons cave on chest X-ray.<br /> * Key words: Acute pneumonia; The severe prognostic factor.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Viêm phổi cấp là một trong những bệnh<br /> có tỷ lệ mắc và tử vong cao trong số các<br /> bệnh nhiễm trùng trên thế giới. Tại Hoa Kỳ,<br /> ước tính có khoảng 4 triệu trường hợp viêm<br /> <br /> phổi cộng đồng/năm, 1 triệu BN phải nhập<br /> viện và 45.000 ca tử vong. Tỷ lệ tử vong<br /> của viêm phổi cộng đồng ở BN nhập viện<br /> khoảng 14%, nhưng tăng tới 20 - 50% ở BN<br /> điều trị t¹i khoa hồi sức tích cực [2, 4, 5, 7].<br /> <br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> ** Học viện Quân y<br /> Người phản hồi (Corresponding): Lê Đức Thọ (thovnn@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 14/08/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/09/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 24/09/2014<br /> <br /> 77<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> Tại Việt Nam, VPC chiếm khoảng 14% BN<br /> bệnh phổi nhập viện [1]. Có nhiều tác nhân<br /> gây VPC như vi khuẩn, virut, vi khuẩn không<br /> điển hình. Việc chẩn đoán chính xác cũng<br /> như xác định đúng mức độ nặng nhẹ của<br /> bệnh có vai trò quan trọng để đưa ra<br /> phương pháp điều trị thích hợp, xử trí cấp<br /> cứu kịp thời cũng như dự phòng các biến<br /> chứng nặng của bệnh. Có nhiều yếu tố<br /> tiên lượng mức độ nặng nhẹ của VPC<br /> như: tuổi, mắc các bệnh kết hợp, các dấu<br /> hiệu lâm sàng nặng, thay ®æi nồng độ<br /> dấu ấn sinh học (nồng độ ure, creatinin,<br /> CRP, procalcitonin máu…) [3, 4, 5, 9]. Từ<br /> năm 2009, Hội Lồng ngực Anh đã nghiên<br /> cứu bảng điểm tiên lượng VPC gồm ý<br /> thức, tuổi > 65, tần số thở, huyết áp, ure<br /> máu (bảng điểm CURB-65) hoặc ý thức,<br /> tuổi > 65, tần số thở, huyết áp (bảng điểm<br /> CRB-650) [6]. Tuy nhiên, cần phải lượng<br /> giá giá trị của những yếu tố tiên lượng<br /> VPC để giúp cho thầy thuốc đánh giá tiên<br /> lượng bệnh một cách hợp lý hơn. Do vậy,<br /> chúng tôi nghiên cứu đề tài với mục tiêu:<br /> Xác định giá trị tiên lượng của một số yếu<br /> tố lâm sàng, cận lâm sàng ở BN VPC điều<br /> trị tại Khoa Lao và Bệnh phổi, Bệnh viện<br /> Quân y 103.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 190 BN được chẩn đoán xác định VPC,<br /> điều trị nội trú tại Khoa Lao và Bệnh phổi Bệnh viện Quân y 103 từ 01 - 01 - 2011<br /> đến 01 - 01 - 2014.<br /> <br /> 78<br /> <br /> - Tiêu chuẩn lựa chọn BN: chẩn đoán<br /> xác định VPC theo tiêu chuẩn của Hội<br /> Lồng ngực Hoa Kỳ (2007) [6]: có các triệu<br /> chứng hô hấp mới xuất hiện (ho, khạc đờm,<br /> và/hoặc khó thở) kết hợp sốt; nghe phổi<br /> có ran nổ; trên X quang ngực có hình ảnh<br /> thâm nhiễm.<br /> - Loại trừ BN lao phổi, áp xe phổi, giãn<br /> phế quản và nhiễm trùng khác kết hợp.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu hồi cứu kết hợp với tiến<br /> cứu, mô tả, cắt ngang. Hỏi và khám lâm<br /> sàng phát hiện các triệu chứng lâm sàng<br /> và lập phiếu đăng ký BN theo một mẫu<br /> thống nhất.<br /> BN đều được chụp X quang phổi chuẩn<br /> tại Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, xét nghiệm<br /> công thức máu (số lượng hồng cầu, huyết<br /> sắc tố, số lượng bạch cầu, công thức<br /> bạch cầu), sinh hóa máu (ure, creatinin,<br /> bilirubin toàn phần, CRP) tại Khoa Huyết<br /> học và Sinh hóa, Bệnh viện Quân y 103 ở<br /> 2 thời điểm: vào nhập viện và sau 1 tuần<br /> điều trị. Đánh giá diện tổn thương trên<br /> X quang phổi theo tiêu chuẩn của Hội Lồng<br /> ngực Hoa Kỳ (ATS) [6]. Đánh giá các chỉ<br /> tiêu xét nghiệm sinh hóa theo tiêu chuẩn<br /> hằng số sinh hóa người Vệt Nam và giá<br /> trị tham chiếu của máy xét nghiệm. Phân<br /> loại viên phổi nặng theo tiêu chuẩn của<br /> Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (2007).<br /> Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS<br /> 2.0. Xác định giá trị của một số yếu tố tiên<br /> lượng VPC dựa vào phân tích đa biến<br /> theo phương trình hồi quy logistic (OR,<br /> %CI, p).<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> Bảng 1: Phân bố tuổi, giới.<br /> Giíi<br /> <br /> Nam<br /> <br /> Tuæi<br /> <br /> N÷<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> < 20<br /> <br /> 3<br /> <br /> 1,6%<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0,5%<br /> <br /> 20 - 30<br /> <br /> 26<br /> <br /> 13,7%<br /> <br /> 17<br /> <br /> 8,9%<br /> <br /> 40 - 59<br /> <br /> 46<br /> <br /> 24,2%<br /> <br /> 22<br /> <br /> 11,6%<br /> <br /> ≥ 60<br /> <br /> 41<br /> <br /> 21,6%<br /> <br /> 34<br /> <br /> 17,9%<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 116<br /> <br /> 61,1%<br /> <br /> 74<br /> <br /> 38,9%<br /> <br /> Tuổi trung bình<br /> (X ± SD)<br /> <br /> 52,8 ± 17,63<br /> <br /> 56,7 ± 20,54<br /> 54,32 ± 18,86<br /> <br /> Ở cả nam và nữ, lứa tuổi gặp nhiều nhất ≥ 40. Tuổi trung bình của BN nam 52,8 ±<br /> 17,63, của nữ 56,7 ± 20,54, chung cho cả hai giới 54,32 ± 18,86. Không có sự khác<br /> biệt về tuổi trung bình theo giới (p > 0,05). Torres A và CS (1991) thấy tuổi trung bình<br /> của BN VPC nặng là 53 ± 16. Nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1,5, nam gặp nhiều<br /> nhất ở lứa tuổi 40 - 59, nữ gặp nhiều nhất ở lứa tuổi > 59, cả hai giới đều gặp nhiều ở<br /> lứa tuổi > 59 [9]. Kết quả về tuổi, giới trong nghiên cứu này tương tự một số tác giả.<br /> Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.<br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Nhẹ<br /> <br /> 74<br /> <br /> 38,9<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> 33<br /> <br /> 17,4<br /> <br /> Cao<br /> <br /> 57<br /> <br /> 30,0<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 164<br /> <br /> 86,3<br /> <br /> 119<br /> <br /> 62,6<br /> <br /> Nhẹ<br /> <br /> 73<br /> <br /> 38,4<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> 15<br /> <br /> 7,9<br /> <br /> Nặng<br /> <br /> 6<br /> <br /> 3,2<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 94<br /> <br /> 49,5<br /> <br /> Khạc đờm<br /> <br /> 34<br /> <br /> 17,9<br /> <br /> Ho máu<br /> <br /> 7<br /> <br /> 3,7<br /> <br /> Ran nổ<br /> <br /> 95<br /> <br /> 50,0<br /> <br /> Có<br /> <br /> 53<br /> <br /> 27,9<br /> <br /> Không<br /> <br /> 137<br /> <br /> 72,1<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> 65<br /> <br /> 37,8%<br /> <br /> Giảm<br /> <br /> 107<br /> <br /> 62,2%<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> 88<br /> <br /> 52,4%<br /> <br /> Tăng<br /> <br /> 74<br /> <br /> 44,0%<br /> <br /> Giảm<br /> <br /> 6<br /> <br /> 3,6%<br /> <br /> ®Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng<br /> <br /> Sốt<br /> <br /> Ho<br /> Khó thở<br /> <br /> Bệnh kết hợp<br /> Số lượng hồng cầu<br /> Số lượng bạch cầu<br /> <br /> 79<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> Ure máu<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> Creatinin máu<br /> Bilirubin toàn phần<br /> CRP máu (n = 34)<br /> <br /> 154<br /> <br /> 87,0%<br /> <br /> Tăng<br /> <br /> 23<br /> <br /> 13,0%<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> 141<br /> <br /> 82,9%<br /> <br /> Tăng<br /> <br /> 29<br /> <br /> 17,1%<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> 129<br /> <br /> 76,8%<br /> <br /> Tăng<br /> <br /> 39<br /> <br /> 23,2%<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> 4<br /> <br /> 11,76%<br /> <br /> Tăng<br /> <br /> 30<br /> <br /> 88,24%<br /> <br /> 81<br /> <br /> 46,3%<br /> <br /> Diện trung bình<br /> <br /> 60<br /> <br /> 34,3%<br /> <br /> Diện rộng<br /> <br /> 34<br /> <br /> 19,4%<br /> <br /> Có hang<br /> <br /> 15<br /> <br /> 8,6%<br /> <br /> TDMP<br /> <br /> 21<br /> <br /> 12%<br /> <br /> Tổn thương trên X quang Diện hẹp<br /> <br /> Triệu chứng sốt gặp nhiều nhất (86,3%), ho 62,6%, các triệu chứng khác gặp tỷ lệ<br /> thấp hơn. Tỷ lệ BN có bệnh kết hợp thấp (27,9%). Kết quả về đặc điểm triệu chứng<br /> lâm sàng trong nghiên cứu này phù hợp với biểu hiện lâm sàng kinh điển của VPC<br /> [1, 2]. Theo Mandell L.A và CS (2007), BN VPC khi xuất hiện khó thở là dấu hiệu tiên<br /> lượng nặng hoặc có biến chứng (TDMP).<br /> 62,2% BN thiếu máu, 44% BN tăng số lượng bạch cầu. Nồng độ CRP tăng gặp tỷ lệ<br /> cao (88,24%). Diện tích tổn thương trên X quang gặp diện hẹp nhiều nhất (46,3%).<br /> Kết quả này cho thấy BN tăng số lượng bạch cầu có tỷ lệ thấp, ngược lại, nồng độ<br /> CRP huyết thanh tăng ở hầu hết BN. Theo nhiều nghiên cứu, thay đổi số lượng bạch<br /> cầu, CRP, hình ảnh X quang là những yếu tố quan trọng gợi ý căn nguyên vi sinh trong<br /> viêm phổi [2, 3, 4].<br /> Bảng 3: Liên quan giữa mức độ bệnh với một số đặc điểm cận lâm sàng.<br /> Møc ®é<br /> (X ± SD)<br /> <br /> NhÑ (n = 104)<br /> <br /> NÆng (n = 76)<br /> <br /> 46 (44,2%)<br /> <br /> 17 (22,3%)<br /> <br /> 48 (55,8%)<br /> <br /> 51 (77,7%)<br /> <br /> 52 (57,8%)<br /> <br /> 29 (42,6%)<br /> <br /> 35 (38,9%)<br /> <br /> 36 (53%)<br /> <br /> 3 (3,3%)<br /> <br /> 3 (4,4%)<br /> <br /> 86 (94,5%)<br /> <br /> 58 (76,3%)<br /> <br /> 5 (5,5%)<br /> <br /> 18 (23,7%)<br /> <br /> 76 (86,3%)<br /> <br /> 55 (76,3%)<br /> <br /> 12 (13,7%)<br /> <br /> 17 (23,7%)<br /> <br /> p<br /> <br /> CËn l©m sµng<br /> <br /> Hồng cầu<br /> <br /> Bình thường<br /> 4,3 ± 0,8<br /> Giảm<br /> <br /> Bạch cầu<br /> <br /> Bình thường<br /> Tăng<br /> <br /> 11,1 ± 8,1<br /> <br /> Giảm<br /> Ure<br /> <br /> Bình thường<br /> Tăng<br /> <br /> Creatinin<br /> <br /> Bình thường<br /> Tăng<br /> <br /> 80<br /> <br /> 7,2 ± 10,8<br /> <br /> 93 ± 59<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2014<br /> Bilirubin toàn phần<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> 69 (79,9%)<br /> <br /> 53 (76,4%)<br /> <br /> 21 (20,1%)<br /> <br /> 18 (23,6%)<br /> <br /> 2 (13,3%)<br /> <br /> 2 (10,5,3%)<br /> <br /> 13 (86,7%)<br /> <br /> 17 (89,5%)<br /> <br /> Diện hẹp<br /> <br /> 45 (47,8%)<br /> <br /> 31 (43,0%)<br /> <br /> Diện trung bình<br /> <br /> 33 (35,1%)<br /> <br /> 24 (33,3%)<br /> <br /> Diện rộng<br /> <br /> 16 (17%)<br /> <br /> 16 (23,7%)<br /> <br /> Có hang<br /> <br /> 7 (7,4%)<br /> <br /> 7 (9,7%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> TDMP<br /> <br /> 9 (9,5%)<br /> <br /> 11 (14,8%)<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Tăng<br /> CRP (n = 34)<br /> <br /> Bình thường<br /> Tăng<br /> <br /> Tổn thương X quang<br /> <br /> 14,8 ± 12,7<br /> <br /> 76,8 ± 62,8<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Ở BN VPC nặng, tỷ lệ thiếu máu, tăng nồng độ ure, creatinin và TDMP cao hơn so với<br /> nhóm VPC nhẹ, trong đó, tỷ lệ thiếu máu cao hơn rõ rệt (77,7% so với 55,8%) (p < 0,05).<br /> Thay đổi số lượng bạch cầu, nồng độ bilirubin, CRP huyết thanh và diện tổn thương<br /> trên X quang chưa thấy khác biệt theo mức độ viêm phổi (p > 0,05). Theo Mandell L.A<br /> và CS (2007), ở BN có biểu hiện suy thận (tăng ure, creatinin máu) hay số nhiễm<br /> khuẩn, tiên lượng viêm phổi nặng cần phải điều trị tại khoa hồi sức tích cực [6]. Díaz A<br /> và CS (2005) cho rằng thiếu máu và có biến chứng TDMP, suy thận liên quan đến viêm<br /> phổi nặng [2]. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nhận xét của các tác giả.<br /> Bảng 4: Giá trị tiên lượng viêm phổi nặng của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng.<br /> OR<br /> <br /> %CI<br /> <br /> p<br /> <br /> < 60<br /> <br /> 0,07<br /> <br /> 0,03 - 0,15<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> ≥ 60<br /> <br /> 14<br /> <br /> 6,8 - 28,6<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> 0,53<br /> <br /> 0,2 - 1<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Tăng<br /> <br /> 1,8<br /> <br /> 0,9 - 3,7<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> 0,067<br /> <br /> 0.008 - 0,5<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Giảm<br /> <br /> 14,7<br /> <br /> 1,79 - 121<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Có<br /> <br /> 2,08<br /> <br /> 1,09 - 3,95<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Không<br /> <br /> 0,48<br /> <br /> 0,25 - 0,92<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> 0,39<br /> <br /> 0,2 - 0,76<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Giảm<br /> <br /> 2,56<br /> <br /> 1,31 - 5,03<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Tăng<br /> <br /> 1,83<br /> <br /> 0,98 - 3,43<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Giảm<br /> <br /> 1,49<br /> <br /> 0,29 - 7,62<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> 0,51<br /> <br /> 0,28 - 0,96<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> 0,17<br /> <br /> 0,06 - 0,47<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Tăng<br /> <br /> 5,88<br /> <br /> 2,1 - 16,91<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> Bình thường<br /> <br /> 0,45<br /> <br /> 0,2 - 1,02<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Tăng<br /> <br /> 2,22<br /> <br /> 0,98 - 5<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> YÕu tè tiªn l-îng<br /> <br /> Tuổi<br /> <br /> Tần số thở<br /> Huyết áp tối đa<br /> <br /> Bệnh kết hợp<br /> Số lượng hồng cầu<br /> Số lượng bạch cầu<br /> <br /> Ure<br /> <br /> Creatinin<br /> <br /> 81<br /> <br />