Nghiên cứu giá trị tiên lượng của các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trong lao hệ thần kinh trung ương ở người lớn

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

76
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xác định các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị trong tiên lượng lao thần kinh trung ương người lớn. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu giá trị tiên lượng của các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trong lao hệ thần kinh trung ương ở người lớn

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ TIÊN LƢỢNG CỦA CÁC YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRONG LAO HỆ THẦN KINH TRUNG ƢƠNG Ở NGƢỜI LỚN Nguyễn Hải Công*; Nguyễn Năng Viện**; Phạm Thụy An** TÓM TẮT Nghiên cứu 156 bệnh nhân (BN) lao thần kinh trung ương (TKTW) từ 01 - 2012 đến 03 2013. Kết quả: 57,1% BN hồi phục hoàn toàn sau điều trị, hồi phục không hoàn toàn có để lại di chứng 25,6% và tỷ lệ tử vong 17,3%. Các yếu tố có giá trị trong tiên lượng xấu độc lập gồm: liệt dây sọ, hạ liệt, điểm Glasgow, độ nặng lâm sàng khi nhập viện, hình ảnh giãn não thất. Các yếu tố có giá trị tiên lượng tử vong: co giật, hạ liệt, điểm Glasgow thấp, độ nặng lâm sàng khi nhập viện, nhiễm trùng kết hợp, hình ảnh giãn não thất. * Từ khóa: Lao hệ thần kinh trung ương; Yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng; Người lớn. STUDY ON VALUE OF CLINICAL, SUBCLINICAL TO PREDICT OUTCOME IN ADULTS WITH CENTRAL NERVOUS SYSTEM TUBERCULOSIS SUMMARY Study in 156 patients with central nervous system tuberculosis (CNST) from January, 2012 to March, 2013, result: 57.1% was good outcome, poor outcome was 25.6% and mortality was 17.3%. Cranial nerve palsies, hemiparesis, Glasgow coma score, stage of CNST at admission, hydrocephalus were the factors associated with a poor prognosis for CNST. Seizures, hemiparesis, Glasgow coma score, stage of CNST at admission, hydrocephalus, bacterial coinfection were independent factors for mortality. * Key words: Central nervous system tuberculosis; Clinical, paraclinical factors; Adults. ĐẶT VẤN ĐỀ Việt Nam đứng thứ 12 trong số 22 quốc gia có tỷ lệ mắc lao cao nhất, ước tính hàng năm có khoảng 175.000 trường hợp mắc mới. Trong đó lao TKTW chiếm 2,9 - 5,9% tổng số lao người lớn. Lao hệ TKTW là thể bệnh cấp tính, để lại hậu quả hết sức nặng nề, tử vong luôn cao hơn tất cả các thể lao khác dù có điều trị tích cực và để lại di chứng thần kinh lâu dài cho những trường hợp còn sống. Hiện nay, với những tiến bộ về kỹ thuật chẩn đoán và điều trị đã giúp cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh, nhưng thực tế, tỷ lệ tử vong và di chứng trong lao hệ TKTW vẫn còn cao. * Bệnh viện 175 ** Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Người phản hồi (Corresponding): NguyÔn H¶i C«ng (nguyen meud@gmail.com) Ngày nhận bài: 30/11/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/01/2014 Ngày bài báo được đăng: 19/02/2014 84 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 Vấn đề tiên lượng tử vong có ý nghĩa hết sức quan trọng trong điều trị, giúp đưa ra được một kế hoạch điều trị phù hợp nhất cho từng trường hợp bệnh cụ thể trên lâm sàng để đạt được hiệu quả điều trị cao nhất. Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về lao TKTW thực hiện. Tuy nhiên, nghiên cứu về vấn đề tiên lượng và các yếu tố có ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh vẫn còn ít. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm: Xác định các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị trong tiên lượng lao TKTW người lớn. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 156 BN lao hệ TKTW người lớn, trong đó 46 BN (29,5%) lao não và 110 BN (70,5%) lao màng não đơn thuần, điều trị tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 01 - 2012 ®Õn 03 - 2013. * Tiêu chuẩn chọn BN: - Tuổi ≥ 16. - Chẩn đoán lao TKTW. - Có dấu hiệu lâm sàng của viêm màng não. - Soi dịch não tủy AFB dương tính hoặc PCR lao dịch não tủy dương tính. - Cấy dịch não tủy phát hiện vi khuẩn lao. - Mẫu bệnh phẩm u não thu được khi sinh thiết có sang thương lao đặc hiệu trên giải phẫu bệnh (trong trường hợp u lao não đơn thuần, được chuyển đến từ chuyên khoa ngoại thần kinh). - Đồng ý tham gia nghiên cứu. * Tiêu chuẩn loại trừ: - Đồng nhiễm HIV. - Phát hiện có vi khuẩn sinh mủ khi nhuộm Gram dịch não tủy. - Soi nấm dịch não tủy dương tính. - Lao TKTW đang điều trị ≥ 30 ngày trước khi nhận vào nghiên cứu. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Nghiên cứu tiến cứu, chọn mẫu thuận tiện. - BN được khám và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng khi nhập viện, trước khi bắt đầu điều trị kháng lao. Các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng đều được ghi nhận và đối chiếu tìm mối liên quan, ý nghĩa tiên lượng đến kết quả điều trị cuối cùng của BN. - Kết quả điều trị cuối cùng phân chia thành 3 nhóm: hồi phục hoàn toàn, hồi phục một phần có để lại di chứng và tử vong. * Xử lý số liệu: theo phương pháp thống kê y học, ứng dụng phần mềm SPSS 17.0. Các biến số định tính được so sánh bằng test chi bình phương, biến số định lượng bằng student’s test và ANOVA. - Đánh giá mối liên quan của các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng có ảnh hưởng đến kết quả điều trị cuối cùng bằng phân tích đơn biến: một yếu tố được coi là có ảnh hưởng đến kết quả điều trị khi liên quan có giá trị tin cậy > 95% (p < 0,05). - Đánh giá ý nghĩa tiên lượng độc lập thực sự các yếu tố đến kết quả điều trị cuối cùng: yếu tố liên quan có ý nghĩa 86 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 đến kết quả điều trị trong phân tích đơn ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh khi kết biến sẽ đưa vào phân tích đa biến bằng quả phân tích đa biến có độ tin cậy > 95% phương pháp hồi quy đa thức. Một yếu tố (p < 0,05). được coi có ý nghĩa tiên lượng độc lập KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Ảnh hƣởng của các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng đến kết quả điều trị. Bảng 1: Liên quan giữa đặc điểm triệu chứng cơ năng và kết quả điều trị. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG Hồi phục hoàn toàn Hồi phục một phần Tử vong Tổng p n % n % n % Sốt 80 89,9 36 90 23 85,2 139 (89,1%) 0,772 Đau đầu 81 91 35 87,5 21 77,8 137 (87,8%) 0,18 Nôn 51 57,3 24 60 12 44,4 87 (55,8%) 0,41 Cứng gáy 83 93,3 35 87,5 26 96,3 144 (92,3%) 0,36 Co giật 02 2,2 03 7,5 04 14,8 09 (5,8%) 0,043 Bí tiểu 06 6,7 04 10 0 0 10 (6,4%) 0,26 Co giËt lµ triÖu chøng c¬ n¨ng cã ý nghÜa tiªn l-îng xÊu trong ®iÒu trÞ (p < 0,05). 14,8% BN tử vong có biểu hiện co giật, chỉ có 2,2% BN hồi phục hoàn toàn sau điều trị có co giật. Các triệu chứng cơ năng khác chưa thấy ảnh hưởng rõ rệt đến kết quả điều trị cuối cùng. Một số ý kiến cho rằng, nếu trong quá trình diễn biến của bệnh xuất hiện cơn co giật phải nghĩ đến do thiếu oxy, giảm Na+ máu hay phù nề não. Khi có co giật cục bộ, có thể tổn thương vỏ não hay vùng dưới vỏ. Yasar KK và CS (2010) [8] gặp 5% BN có biểu hiện co giật ở nhóm tử vong, trong khi ở nhóm không tử vong, tỷ lệ này là 20%. Sự khác biệt này có thể liên quan đến nhóm đối tượng nghiên cứu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 29,5% lao não kết hợp, trong khi đó Yasar nghiên cứu ở nhóm chỉ có lao màng não đơn thuần. Bảng 2: Liên quan giữa triệu chứng thần kinh khu trú và kết quả điều trị. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG Hồi phục hoàn toàn Hồi phục một phần Tử vong TỔNG p n % n % n % Liệt dây sọ 02 2,2 15 37,5 03 11,1 20 (12,8%) 0,001 Liệt nửa người 02 2,2 07 17,5 02 7,4 11 (7,1%) 0,007 Hạ liệt 01 1,1 04 10 03 11,1 08 (5,1%) 0,032 87 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 Các triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú gặp với tỷ lệ rất thấp ở nhóm hồi phục hoàn toàn sau điều trị: 37,5% BN di chứng sau điều trị có triệu chứng liệt dây thần kinh sọ và 17,5% BN ở nhóm này có biểu hiện liệt nửa người. Liệt dây sọ và hạ liệt đều gặp với tỷ lệ 11,1% trong số BN tử vong. Tất cả các triệu chứng thần kinh khu trú đều ảnh hưởng có ý nghĩa đến kết quả điều trị cuối cùng (p < 0,01). Các nghiên cứu về lao TKTW ở người lớn đều thống nhất cho rằng triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú thường gặp ở giai đoạn muộn của bệnh, là biểu hiện của tình trạng tổn thương TKTW hoặc ngoại vi. Sự xuất hiện dấu hiệu liệt tuy có thể giúp chẩn đoán bệnh dễ dàng hơn, nhưng đó là dấu hiệu không tốt cho tiên lượng bệnh, chứng tỏ bệnh được chẩn đoán đã ở giai đoạn muộn và có nhiều nguy cơ để lại di chứng hoặc tử vong cao. Bảng 3: Liên quan giữa mức độ bệnh và kết quả điều trị. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỘ NẶNG Hồi phục hoàn toàn Hồi phục một phần TỔNG Tử vong n % n % n % I 52 58,4 02 5 05 18,5 59 (37,8%) II 30 33,7 30 75 15 55,6 75 (48,1%) III 07 7,9 08 20 07 25,9 22 (14,1%) Tổng 89 100 40 100 27 100 156 (100%) p 0,006 Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy: 58,4% BN hồi phục hoàn toàn có phân loại lâm sàng độ I khi nhập viện, chỉ có 7,9% BN ở mức độ III. 75% BN ở nhóm hồi phục không hoàn toàn ở độ II khi nhập viện. Trong nhóm tử vong: 55,6% BN có phân loại lâm sàng độ II và 25,9% độ III khi nhập viện. Sự liên quan giữa mức độ nặng lâm sàng khi nhập viện và kết quả điều trị có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Nghiên cứu của Nguyễn Đình Liêm (2011) [2] cho thấy tỷ lệ tử vong tại bệnh viện của lao TKTW tăng dần theo mức độ nặng lâm sàng ở thời điểm nhập viện. Độ I tử vong 6,5%, độ II tử vong 13%, độ III tử vong 57,7% (p < 0,001). Thwaites (2004) [8] dùng dexamethasone điều trị hỗ trợ, tử vong cũng phụ thuộc vào độ nặng khi nhập viện (độ I: 16,7%; độ II: 31,1%; độ III: 54,8%). Bảng 4: Liên quan giữa hình ảnh MRI và kết quả điều trị. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐẶC ĐIỂM U lao Hồi phục hoàn toàn Hồi phục một phần Tử vong TỔNG n % n % n % 03 3,4 01 2,5 0 0 p 04 (2,6%) 88 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2014 Giãn não thất 01 1,1 10 25 15 55,6 26 (16,7%) Nhồi máu não 04 4,5 04 10 02 7,4 10 (6,4%) Dày màng não 12 13,5 06 15 01 3,7 19 (12,2%) Kết hợp 0 0 03 7,5 03 11,1 06 (3,8%) Bình thường 69 77,5 16 40 06 11,1 91 (58,3%) 89 100 40 100 27 100 156 (100%) Tổng 75% BN hồi phục hoàn toàn có hình ảnh bình thường khi chụp MRI sọ não. U lao gặp với tỷ lệ thấp ở cả 3 nhóm. Giãn não thất là hình ảnh chiếm 55,6% trong tổng số BN tử vong, trong khi tỷ lệ này ở nhóm hồi phục hoàn toàn là 1,1%. Có mối liên quan chặt chẽ giữa kết quả điều trị và hình ảnh MRI sọ não (p < 0,01). Theo các tác giả, tuy hình ảnh học thần kinh không có tính quyết định trong chẩn đoán lao TKTW, nhưng nên thực hiện cho BN nhằm khảo sát đầy đủ tất cả tổn thương có thể có trên cùng một BN và góp phần theo dõi biến chứng thần kinh trong suốt quá trình điều trị. Chan KH (2003) [4] nhận thấy giãn não thất là tổn thương hay gặp trong lao TKTW liên quan đến giai đoạn muộn của bệnh, sự trì hoãn điều trị lao, nguy cơ đột quỵ cao và tử vong. Nghiên cứu về hình ảnh tổn thương não trong lao TKTW các tác giả đều cho rằng hình ảnh tổn thương thay đổi theo từng giai đoạn bệnh. Ở giai đoạn sớm, tổn thương thường lan toả, giai đoạn muộn tổn thương thường khu trú theo vùng. * Liên quan giữa xét nghiệm dịch não tủy và kết quả điều trị: tiến hành xét nghiệm vi sinh, sinh hóa và tế bào dịch não tủy của BN thấy: vi khuẩn lao dương tính, số lượng tế bào bạch cầu và tỷ lệ lympho bào trong dịch não tủy không có 0,007 mối liên quan, cũng như khả năng tiên lượng cho kết quả điều trị (p > 0,05). Nồng độ protein trung bình dịch não tủy tăng dần theo nhóm và cao nhất ở nhóm tử vong (1,5 ± 0,23 g/l). Sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa (p < 0,01). Chưa thấy sự khác biệt giữa nồng độ glucose, ADA trong dịch não tủy. Theo Ambekar S và CS (2011) [3], protein dịch não tủy trung bình ở BN lao màng não là 311,85 mg/dl, thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng. 2. Các yếu tố tiên lƣợng độc lập kết quả điều trị ở BN lao TKTW. Tiến hành phân tích hồi quy đa thức với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng có liên quan đến kết quả điều trị với mức tin cậy khi phân tích đơn biến ≥ 95% để xác định những yếu tố thực sự có giá trị tiên lượng độc lập đến kết quả điều trị cuối cùng ở BN lao TKTW. Kết quả phân tích hồi quy đa thức cho thấy: - Liệt dây sọ (p = 0,002), hạ liệt (p = 0,02), điểm Glasgow (p = 0,007), mức độ lâm sàng (p = 0,002), hình ảnh giãn não thất (p = 0,001) là những yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập dự đoán nguy cơ phục hồi không hoàn toàn sau điều trị BN lao TKTW. 89