Nghiên cứu giá trị điện tâm đồ bề mặt trong chẩn đoán vị trí đường dẫn truyền phụ vùng sau vách ở hội chứng Wolff - Parkinson - White điển hình

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

66
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết nghiên cứu giá trị điện tâm đồ (ĐTĐ) bề mặt trong chẩn đoán vị trí đường dẫn truyền phụ vùng sau vách ở hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) điển hình. Mời các bạn cùng tham khảo tài liệu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Nghiên cứu giá trị điện tâm đồ bề mặt trong chẩn đoán vị trí đường dẫn truyền phụ vùng sau vách ở hội chứng Wolff - Parkinson - White điển hình

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT TRONG CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ VÙNG SAU VÁCH Ở HỘI CHỨNG WOLFF-PARKINSON-WHITE ĐIỂN HÌNH Chu Dũng Sĩ*; Phạm Quốc Khánh*; Trần Văn Đồng** TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu giá trị điện tâm đồ (ĐTĐ) bề mặt trong chẩn đoán vị trí đường dẫn truyền phụ vùng sau vách ở hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) điển hình. Đối tượng và phương pháp: 42 BN hội chứng WPW điển hình có vị trí đường dẫn truyền phụ vùng sau vách tại Viện Tim mạch Việt Nam, đối chiếu vị trí định khu bằng các thông số trên ĐTĐ bề mặt với vị trí đường dẫn truyền phụ xác định bằng thăm dò điện sinh lý tim và điều trị bằng tần số radio (RF). Kết quả: sóng delta âm ở V1 gặp ở đường dẫn truyền phụ sau vách bên phải với độ chính xác 95,65% và độ nhạy/độ đặc hiệu cao trong khi sóng delta dương ở V1 gặp ở đường dẫn truyền phụ sau vách bên trái với độ chính xác 89,74% và độ nhạy/độ đặc hiệu cao. Chuyển tiếp phức bộ QRS ở V1V2 gặp ở đường dẫn truyền phụ vùng sau vách. Sóng delta âm ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dưới thường gặp nhóm đường dẫn truyền phụ ở sau vách với độ chính xác 90,48%. Kết luận: sóng delta (-) hay (+) ở V1 dự báo vị trí đường dẫn truyền phụ bên phải hay bên trái. Vùng sau vách thường có chuyển tiếp phức bộ QRS tại các chuyển đạo V1V2. Vùng sau vách có sóng delta (-) ở ít nhất 2 trong 3 chuyển đạo sau dưới. * Từ khóa: Hội chứng Wolff-Parkinson-White; Điện tâm đồ bề mặt; Đường dẫn truyền phụ sau vách. Surface ECG Localization of Posteroseptal Accessory Pathways in Patients with Typical Wolff-Parkinson-White Syndrome Summary Objectives: To study value of surface electrocardiogram (surface ECG) localization of posteroseptal accessory pathways in patients with typical Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome. Subjects and methods: 42 patients with typical WPW syndrome had posteroseptal accessory pathways (APs) at Vietnam Heart Institute and diagnostic the position of APs by the surface ECG parameters were compared with the position of APs identified by RF. Results: Negative delta wave in V1 found in 95.65% of the right side group with sensitive/specific 91.67% and 94.44%, respectively; while positive delta wave in V1 found 89.74% of the left side group with sensitive/specific 94.44% and 91.67%, respectively. The QRS complex transition in V1V2 met in 88.1% of the posteroseptal APs. The negative delta wave in at least 2/3 inferior leads of the posteroseptal APs accounted for 90.48% of cases. Conclusions: The right or left side of posteriorseptal had negative or positive delta waves in V1 with high accuracy. * Đại học Quốc gia Hà Nội ** Bệnh viện Bạch Mai Người phản hồi (Corresponding): Chu Dũng Sĩ (chudungsi@gmail.com) Ngày nhận bài: 18/10/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 29/12/2017 64 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 The QRS complex transition in V1V2 is common in posteroseptal APs with high accuracy. The negative delta waves in at least 2/3 inferior leads common in the posteroseptal APs with high correction. * Keyword: Wolff-Parkinson-White syndrome; ECG 12-lead; Posteroseptal accessory pathways. ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) là xung động từ nhĩ xuống thất không chỉ đi qua nút nhĩ-thất mà còn đi theo một đường dẫn truyền khác nối tắt từ nhĩ xuống thất, còn gọi là đường dẫn truyền phụ (hay là cầu Kent). Khi đó một bộ phận của tâm thất sẽ khử cực sớm hơn so với bình thường, tạo nên hình ảnh ĐTĐ đặc trưng [1, 2, 3]. Vùng sau vách (SV) có cấu trúc dạng một hình tam giác giữa thất trái và thất phải, nên những đường dẫn truyền phụ vùng SV có mức độ tiền kích thích có thể ở dạng hỗn hợp giữa trái và phải. Do đó, việc chẩn đoán vị trí đường dẫn truyền phụ có thể sẽ khó khăn hơn [4]. Việc chẩn đoán hội chứng WPW dựa chủ yếu vào ĐTĐ thông thường [1, 3]. Thăm dò điện sinh lý tim hiện nay được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán các rối loạn nhịp tim nói chung và hội chứng WPW nói riêng. Thăm dò điện sinh lý tim cho phép định khu chính xác và triệt đốt đường dẫn truyền phụ bằng năng lượng sóng RF [1, 3]. Nhiều nghiên cứu cho thấy ĐTĐ bề mặt có thể giúp chẩn đoán khá chính xác vị trí đường dẫn truyền phụ trong hội chứng WPW thể điển hình [5, 6]. Cho đến nay, y văn trong nước chưa có nhiều nghiên cứu hệ thống về vấn đề này, đặc biệt là vùng SV. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm: Đánh giá vai trò của ĐTĐ bề mặt trong chẩn đoán vị trí đường dẫn truyền phụ vùng sau vách ở hội chứng WPW điển hình. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 42 bệnh nhân (BN) có hội chứng WPW điển hình được dự báo trước đó với kết quả vị trí đường dẫn truyền phụ là SV (SV bên phải và SV bên trái), đã được thăm dò điện sinh lý tim và điều trị thành công bằng RF tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam trong năm 2014 - 2016. 2. Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu mô tả, tiến cứu. BN được khám lâm sàng toàn diện, chi tiết trước khi thăm dò điện sinh lý tim. Chẩn đoán xác định hội chứng WPW bằng ĐTĐ bề mặt: PR ngắn (< 120 ms), QRS giãn rộng (≥ 110 ms), sóng delta trát đậm ở đầu phức bộ QRS [1, 2]. Phân tích các thông số ĐTĐ bề mặt gồm: khoảng thời gian PR và QRS, đặc tính âm dương của sóng delta ở 12 chuyển đạo thông dụng, đặc điểm chuyển tiếp của phức bộ QRS tại các chuyển đạo trước tim. Dự báo vị trí đường dẫn truyền phụ sau vách bằng ĐTĐ bề mặt: chuyển tiếp phức bộ QRS tại V1V2 dự báo vùng vách, sóng delta (-) ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dưới dự báo vùng thành sau (sau vách), còn SV bên trái hay bên phải dự báo bằng sóng delta (+) hay (-) ở V1. Vị trí chuyển tiếp phức bộ QRS: là vị trí có dạng RS hoặc dạng Rs/rS, miễn là đứng liền trước chuyển đạo trước tim đầu tiên có xuất hiện sóng Q kể từ V1-V6 [2]. 65 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 Tiêu chuẩn xác định vị trí vùng chuyển tiếp trước tim: vùng chuyển tiếp trước tim được xác định là chuyển đạo sớm nhất, tại đó biên độ sóng R lớn hơn biên độ sóng S (hay R/S > 1) [2]. Sóng delta/phức bộ QRS (+) hay (-): trường hợp sóng delta/phức bộ QRS có dạng 2 pha (+/-) hoặc (-/+), xác định sóng delta/phức bộ QRS (+) hay (-) bằng tổng đại số vector/biên độ của 2 pha [2]. Kỹ thuật triệt đốt đường dẫn truyền phụ dựa trên việc đưa đầu ống thông đốt tới tiếp xúc với một điểm trên vòng van hai lá hoặc ba lá nơi có đường dẫn truyền phụ đi qua. Dựa theo vị trí của dây thông điện cực ở vị trí đốt thành công trên hình ảnh X quang chụp tư thế chếch trước trái 300, chúng tôi xác định vị trí giải phẫu của đường dẫn truyền phụ [2, 5]. Tiến hành đối chiếu kết quả vị trí định khu đường dẫn truyền phụ qua thăm dò và điều trị thành công với dự báo vị trí ban đầu đã đặt với thông số nêu trên, cho thấy có độ chính xác khá cao. Vị trí đường dẫn truyền phụ được xác định và khẳng định bằng thăm dò điện sinh lý tim và triệt đốt RF thành công [1, 3]. Tiến hành đối chiếu hình ảnh ĐTĐ bề mặt với vị trí đường dẫn truyền phụ nhằm trả lời mục tiêu nghiên cứu đề ra. Tất cả số liệu xử lý trên máy tính bằng phần mềm IBM SPSS 21.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. Hình 1: Các điện cực trong buồng tim và vị trí đích triệt đốt vị trí sau vách bên phải (vòng tròn đỏ), tư thế nghiêng trái 30o . (AVN: Nút nhĩ thất; Midseptal: Giữa vách; VOFT: Đường ra thất phải; LCC: Lỗ vành trái; RCC: lỗ vành phải; NCC: Lỗ đổ vào nhánh mũ; Coronary sinus: Xoang vành; Mitral valve: Van hai lá; Tricuspid valve: Van 3 lá; Posteroseptal: SV; Right posteroseptal: SVBP; Left posteroseptal: SVBT [4]) 66 Căn cứ vào kết quả thăm dò điện sinh lý tim và điều trị đốt điện, BN trong nhóm nghiên cứu đều có hội chứng WPW điển hình với 1 đường dẫn truyền phụ. Phân bố vị trí các đường dẫn truyền phụ gồm 23 đường dẫn truyền phụ sau vách bên phải và 19 đường dẫn truyền phụ sau vách bên trái. - Độ tuổi trung bình 44,26 ± 14,68 (19 68), cho thấy đa số ở độ tuổi trung niên; 26 nam (61,9%) và 16 nữ (38,1%). Đặc điểm về tuổi và giới của những BN này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước [6, 7, 8]. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 - Tần số tim lúc nhịp xoang của BN trong điều kiện nghỉ ngơi trước khi thăm dò điện sinh lý tim trong giới hạn bình thường (76,31 ± 12,36 chu kỳ/phút) [48/100]. Theo nhiều tác giả, ngoại trừ các thời điểm có rối loạn nhịp (cơn tim nhanh trên thất, cơn rung nhĩ…), không thấy sự khác biệt về tần số tim lúc nghỉ ở BN có hội chứng WPW so với người bình thường [2]. Kết quả cho thấy, thời gian khoảng QRS ở nhóm đường dẫn truyền phụ sau vách bên phải rộng hơn đáng kể so với sau vách bên trái (137,83 ± 12,53 ms so với 131,37 ± 10,85 ms), p < 0,05. Thời gian khoảng PR ở BN có đường dẫn truyền phụ sau vách bên phải 93,30 ± 14,35 ms, ở nhóm vách bên trái 101,16 ± 9,55 ms, p < 0,05, phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả khác [6, 9]. Theo các tác giả, đường dẫn truyền phụ bên phải thường gây tiền kích thích thất nhiều hơn so với đường dẫn truyền phụ bên trái. Do khác biệt về giải phẫu, xung động từ nhĩ phải sẽ được dẫn nhanh hơn qua đường dẫn truyền phụ bên phải xuống tâm thất so với đường dẫn truyền phụ bên trái, khối lượng cơ tâm thất được khử cực sớm hơn đường dẫn truyền phụ bên phải. Hiện tượng này sẽ làm cho khoảng PR có xu hướng ngắn hơn và khoảng QRS có xu hướng dài hơn ở các đường dẫn truyền phụ bên phải [2, 6, 9]. 2. Đặc điểm ĐTĐ với vị trí đường dẫn truyền phụ sau vách. Trước khi tiến hành thủ thuật, dự báo vị trí đường dẫn truyền phụ bằng ĐTĐ bề mặt thông qua một số thông số: sóng delta (-)/(+) ở các chuyển đạo V1 gợi ý sau vách bên phải/sau vách bên trái, sóng delta (+)/(-) ở ít nhất 2/3 chuyển đạo sau dưới gợi ý đường dẫn truyền phụ trước/sau vách, sự chuyển tiếp QRS tại các CĐ trước tim V1V2 sẽ dự báo đường dẫn truyền phụ vùng vách; sau đó đối chiếu với kết quả vị trí đường dẫn truyền phụ sau khi thăm dò điện sinh lý tim và điều trị RF với kết quả dự báo ban đầu. * Đặc điểm sóng delta ở chuyển đạo V1 với các đường dẫn truyền phụ ở sau vách bên phải hay sau vách bên trái: Trước khi tiến hành thủ thuật, chúng tôi dự báo vị trí đường dẫn truyền phụ bên phải hay bên trái bằng sóng delta âm hay dương ở V1. Bảng1: Tỷ lệ sóng delta (-) hay (+) ở V1. Sóng delta (-) hay (+) ở V1 Âm Dương Tổng cộng Sau vách bên phải 22 1 23 Sau vách bên trái 2 17 19 24 18 n = 42 Vị trí đường dẫn truyền phụ Cộng 22/23 BN (95,65%) sau vách bên phải có sóng delta (-) ở V1 dự báo đường dẫn truyền phụ ở bên phải. Trong khi đó, nhóm sau vách bên trái có 17/19 BN (89,74%) có sóng delta (+) ở V1 dự báo đường dẫn truyền phụ bên trái. Độ nhạy (Se) và độ đặc hiệu (Sp) tính theo bảng 2 x 2 trong chẩn đoán vị trí đường dẫn 67 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018 truyền phụ nhóm bên phải là 91,67% và 94,44%; tương tự, nhóm bên trái, độ nhạy 94,44% và độ đặc hiệu 91,67%. Theo một số tác giả, phân nhóm đường dẫn truyền phụ bên phải như vùng trước bên phải gặp delta có thể âm hay đẳng điện ở V1. Vùng sau bên phải có delta âm ở DIII và V1; QRS âm ở DIII và V1. Vùng trước vách hay gặp delta dương hoặc đẳng điện ở DIII, đẳng điện ở V1. Còn ở một số phân nhóm đường dẫn truyền phụ bên trái như: vùng sau bên trái có sóng delta dương ở V1, âm ở DIII; QRS âm ở DIII, dương ở V1. Vùng thành bên bên trái có sóng delta dương ở V1 [5]. Kết quả này phù hợp với một số tác giả đã nghiên cứu [5, 7]. Điều này cho thấy, đặc điểm của sóng delta ở V1 cho phép phân biệt độ chính xác cao đường dẫn truyền phụ ở bên phải (95,65%) hay trái (89,74%) với độ nhạy/độ đặc hiệu 91,67% và 94,44%; sẽ giúp cho bác sỹ tim mạch quyết định can thiệp đưa ống thông đốt qua đường tĩnh mạch hay động mạch. * Đặc điểm sự chuyển tiếp phức bộ QRS trên chuyển đạo trước tim với vị trí đường dẫn truyền phụ sau vách: Đối với đường dẫn truyền phụ ở vùng vách, chúng tôi dự báo vị trí đường dẫn truyền phụ dựa vào đặc điểm chuyển tiếp phức bộ QRS tại chuyển đạo trước tim V1V2. Bảng 2: Đặc điểm chuyển tiếp phức bộ QRS tại các chuyển đạo trước tim. Vị trí chuyển tiếp QRS V1V2 Sau V1V2 Tổng cộng 19 4 23 18 1 19 37 5 n = 42 Vị trí đường dẫn truyền phụ Sau vách bên phải Sau vách bên trái Cộng Chuyển tiếp phức bộ QRS của trường hợp đường dẫn truyền phụ ở vùng sau vách tại 2 chuyển đạo V1V2 có 37/42 BN (88,1%); trong đó đường dẫn truyền phụ sau vách bên phải có chuyển tiếp ở V1V2 là 19/23 BN (82,61%), còn đường dẫn truyền phụ sau vách bên trái 18/19 BN (94,74%). Kết quả nghiên cứu khá phù hợp với một số tác giả khác: chuyển tiếp của phức bộ QRS tại vùng vách xảy ra chủ yếu ở V1V2 (ở V1 dạng rSv1, ở V2 dạng RSv2) [5]. Vùng vách chuyển tiếp chủ yếu ở V1V2, vùng trước vách đẳng điện ở V1, vùng sau vách QRS dạng rS ở V1, Rs ở V2 [5]. 68 Trong nghiên cứu, 5/42 BN (11,9%) với 4 đường dẫn truyền phụ sau vách bên phải và 1 sau vách bên trái ban đầu được dự báo có thể là vùng vách hoặc vùng thành bên do có sự chuyển tiếp QRS ở giữa V2 và V3; chúng tôi vẫn dự báo nghi ngờ vùng SV. Theo một số tác giả, vùng vách bên phải có QRS chuyển tiếp giữa V2 và V3 hoặc chuyển tiếp giữa V3 và V4 với sóng delta ở DII > 10 mm. Còn vùng bên bên phải có QRS chuyển tiếp sau V4 hoặc QRS chuyển tiếp giữa V3 và V4 với sóng delta ở DII < 10 mm [10]. Như vậy, căn cứ vào chuyển tiếp QRS, có thể dự báo độ chính xác cao