Nghiên cứu giá trị điện tâm đồ bề mặt trong chẩn đoán vị trí đường dẫn truyền phụ vùng sau vách ở hội chứng Wolff-Parkison-White điển hình

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018<br /> <br /> NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ ĐIỆN TÂM ĐỒ BỀ MẶT TRONG<br /> CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN PHỤ VÙNG SAU VÁCH<br /> Ở HỘI CHỨNG WOLFF-PARKINSON-WHITE ĐIỂN HÌNH<br /> Chu Dũng Sĩ*; Phạm Quốc Khánh*; Trần Văn Đồng**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: nghiên cứu giá trị điện tâm đồ (ĐTĐ) bề mặt trong chẩn đoán vị trí đường dẫn<br /> truyền phụ vùng sau vách ở hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) điển hình. Đối tượng và<br /> phương pháp: 42 BN hội chứng WPW điển hình có vị trí đường dẫn truyền phụ vùng sau vách<br /> tại Viện Tim mạch Việt Nam, đối chiếu vị trí định khu bằng các thông số trên ĐTĐ bề mặt với vị<br /> trí đường dẫn truyền phụ xác định bằng thăm dò điện sinh lý tim và điều trị bằng tần số radio<br /> (RF). Kết quả: sóng delta âm ở V1 gặp ở đường dẫn truyền phụ sau vách bên phải với độ<br /> chính xác 95,65% và độ nhạy/độ đặc hiệu cao trong khi sóng delta dương ở V1 gặp ở đường<br /> dẫn truyền phụ sau vách bên trái với độ chính xác 89,74% và độ nhạy/độ đặc hiệu cao. Chuyển<br /> tiếp phức bộ QRS ở V1V2 gặp ở đường dẫn truyền phụ vùng sau vách. Sóng delta âm ít nhất<br /> 2/3 chuyển đạo sau dưới thường gặp nhóm đường dẫn truyền phụ ở sau vách với độ chính xác<br /> 90,48%. Kết luận: sóng delta (-) hay (+) ở V1 dự báo vị trí đường dẫn truyền phụ bên phải hay<br /> bên trái. Vùng sau vách thường có chuyển tiếp phức bộ QRS tại các chuyển đạo V1V2. Vùng<br /> sau vách có sóng delta (-) ở ít nhất 2 trong 3 chuyển đạo sau dưới.<br /> * Từ khóa: Hội chứng Wolff-Parkinson-White; Điện tâm đồ bề mặt; Đường dẫn truyền phụ<br /> sau vách.<br /> <br /> Surface ECG Localization of Posteroseptal Accessory Pathways<br /> in Patients with Typical Wolff-Parkinson-White Syndrome<br /> Summary<br /> Objectives: To study value of surface electrocardiogram (surface ECG) localization of<br /> posteroseptal accessory pathways in patients with typical Wolff-Parkinson-White (WPW)<br /> syndrome. Subjects and methods: 42 patients with typical WPW syndrome had posteroseptal<br /> accessory pathways (APs) at Vietnam Heart Institute and diagnostic the position of APs by the<br /> surface ECG parameters were compared with the position of APs identified by RF. Results:<br /> Negative delta wave in V1 found in 95.65% of the right side group with sensitive/specific<br /> 91.67% and 94.44%, respectively; while positive delta wave in V1 found 89.74% of the left side<br /> group with sensitive/specific 94.44% and 91.67%, respectively. The QRS complex transition<br /> in V1V2 met in 88.1% of the posteroseptal APs. The negative delta wave in at least 2/3<br /> inferior leads of the posteroseptal APs accounted for 90.48% of cases. Conclusions: The<br /> right or left side of posteriorseptal had negative or positive delta waves in V1 with high accuracy.<br /> * Đại học Quốc gia Hà Nội<br /> ** Bệnh viện Bạch Mai<br /> Người phản hồi (Corresponding): Chu Dũng Sĩ (chudungsi@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 18/10/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/12/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 29/12/2017<br /> <br /> 64<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018<br /> The QRS complex transition in V1V2 is common in posteroseptal APs with high accuracy.<br /> The negative delta waves in at least 2/3 inferior leads common in the posteroseptal APs with<br /> high correction.<br /> * Keyword: Wolff-Parkinson-White syndrome; ECG 12-lead; Posteroseptal accessory pathways.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW)<br /> là xung động từ nhĩ xuống thất không chỉ<br /> đi qua nút nhĩ-thất mà còn đi theo một<br /> đường dẫn truyền khác nối tắt từ nhĩ<br /> xuống thất, còn gọi là đường dẫn truyền<br /> phụ (hay là cầu Kent). Khi đó một bộ<br /> phận của tâm thất sẽ khử cực sớm hơn<br /> so với bình thường, tạo nên hình ảnh<br /> ĐTĐ đặc trưng [1, 2, 3]. Vùng sau vách<br /> (SV) có cấu trúc dạng một hình tam giác<br /> giữa thất trái và thất phải, nên những<br /> đường dẫn truyền phụ vùng SV có mức<br /> độ tiền kích thích có thể ở dạng hỗn hợp<br /> giữa trái và phải. Do đó, việc chẩn đoán vị<br /> trí đường dẫn truyền phụ có thể sẽ khó<br /> khăn hơn [4].<br /> Việc chẩn đoán hội chứng WPW dựa<br /> chủ yếu vào ĐTĐ thông thường [1, 3]. Thăm<br /> dò điện sinh lý tim hiện nay được xem là<br /> “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán các rối<br /> loạn nhịp tim nói chung và hội chứng<br /> WPW nói riêng. Thăm dò điện sinh lý tim<br /> cho phép định khu chính xác và triệt đốt<br /> đường dẫn truyền phụ bằng năng lượng<br /> sóng RF [1, 3]. Nhiều nghiên cứu cho<br /> thấy ĐTĐ bề mặt có thể giúp chẩn đoán<br /> khá chính xác vị trí đường dẫn truyền phụ<br /> trong hội chứng WPW thể điển hình [5, 6].<br /> Cho đến nay, y văn trong nước chưa có<br /> nhiều nghiên cứu hệ thống về vấn đề<br /> này, đặc biệt là vùng SV. Vì vậy, chúng<br /> tôi tiến hành nghiên cứu nhằm: Đánh giá<br /> vai trò của ĐTĐ bề mặt trong chẩn đoán<br /> vị trí đường dẫn truyền phụ vùng sau<br /> vách ở hội chứng WPW điển hình.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> 42 bệnh nhân (BN) có hội chứng WPW<br /> điển hình được dự báo trước đó với kết<br /> quả vị trí đường dẫn truyền phụ là SV (SV<br /> bên phải và SV bên trái), đã được thăm<br /> dò điện sinh lý tim và điều trị thành công<br /> bằng RF tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt<br /> Nam trong năm 2014 - 2016.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> Nghiên cứu mô tả, tiến cứu. BN được<br /> khám lâm sàng toàn diện, chi tiết trước<br /> khi thăm dò điện sinh lý tim. Chẩn đoán<br /> xác định hội chứng WPW bằng ĐTĐ bề<br /> mặt: PR ngắn (< 120 ms), QRS giãn rộng<br /> (≥ 110 ms), sóng delta trát đậm ở đầu<br /> phức bộ QRS [1, 2].<br /> Phân tích các thông số ĐTĐ bề mặt<br /> gồm: khoảng thời gian PR và QRS,<br /> đặc tính âm dương của sóng delta ở<br /> 12 chuyển đạo thông dụng, đặc điểm<br /> chuyển tiếp của phức bộ QRS tại các<br /> chuyển đạo trước tim.<br /> Dự báo vị trí đường dẫn truyền phụ<br /> sau vách bằng ĐTĐ bề mặt: chuyển tiếp<br /> phức bộ QRS tại V1V2 dự báo vùng<br /> vách, sóng delta (-) ở ít nhất 2/3 chuyển<br /> đạo sau dưới dự báo vùng thành sau<br /> (sau vách), còn SV bên trái hay bên phải<br /> dự báo bằng sóng delta (+) hay (-) ở V1.<br /> Vị trí chuyển tiếp phức bộ QRS: là vị trí<br /> có dạng RS hoặc dạng Rs/rS, miễn là<br /> đứng liền trước chuyển đạo trước tim đầu<br /> tiên có xuất hiện sóng Q kể từ V1-V6 [2].<br /> 65<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018<br /> Tiêu chuẩn xác định vị trí vùng chuyển<br /> tiếp trước tim: vùng chuyển tiếp trước tim<br /> được xác định là chuyển đạo sớm nhất,<br /> tại đó biên độ sóng R lớn hơn biên độ<br /> sóng S (hay R/S > 1) [2].<br /> Sóng delta/phức bộ QRS (+) hay (-):<br /> trường hợp sóng delta/phức bộ QRS có<br /> dạng 2 pha (+/-) hoặc (-/+), xác định sóng<br /> delta/phức bộ QRS (+) hay (-) bằng tổng<br /> đại số vector/biên độ của 2 pha [2].<br /> <br /> Kỹ thuật triệt đốt đường dẫn truyền<br /> phụ dựa trên việc đưa đầu ống thông đốt<br /> tới tiếp xúc với một điểm trên vòng van<br /> hai lá hoặc ba lá nơi có đường dẫn truyền<br /> phụ đi qua. Dựa theo vị trí của dây thông<br /> điện cực ở vị trí đốt thành công trên hình<br /> ảnh X quang chụp tư thế chếch trước trái<br /> 300, chúng tôi xác định vị trí giải phẫu của<br /> đường dẫn truyền phụ [2, 5]. Tiến hành<br /> đối chiếu kết quả vị trí định khu đường<br /> dẫn truyền phụ qua thăm dò và điều trị<br /> thành công với dự báo vị trí ban đầu đã<br /> đặt với thông số nêu trên, cho thấy có độ<br /> chính xác khá cao.<br /> Vị trí đường dẫn truyền phụ được xác<br /> định và khẳng định bằng thăm dò điện<br /> sinh lý tim và triệt đốt RF thành công<br /> [1, 3]. Tiến hành đối chiếu hình ảnh ĐTĐ<br /> bề mặt với vị trí đường dẫn truyền phụ<br /> nhằm trả lời mục tiêu nghiên cứu đề ra.<br /> Tất cả số liệu xử lý trên máy tính bằng<br /> phần mềm IBM SPSS 21.0.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đặc điểm chung của đối tượng<br /> nghiên cứu.<br /> <br /> Hình 1: Các điện cực trong buồng tim và<br /> vị trí đích triệt đốt vị trí sau vách bên phải<br /> (vòng tròn đỏ), tư thế nghiêng trái 30o .<br /> (AVN: Nút nhĩ thất; Midseptal: Giữa<br /> vách; VOFT: Đường ra thất phải; LCC: Lỗ<br /> vành trái; RCC: lỗ vành phải; NCC: Lỗ đổ<br /> vào nhánh mũ; Coronary sinus: Xoang<br /> vành; Mitral valve: Van hai lá; Tricuspid<br /> valve: Van 3 lá; Posteroseptal: SV; Right<br /> posteroseptal: SVBP; Left posteroseptal:<br /> SVBT [4])<br /> 66<br /> <br /> Căn cứ vào kết quả thăm dò điện sinh<br /> lý tim và điều trị đốt điện, BN trong nhóm<br /> nghiên cứu đều có hội chứng WPW điển<br /> hình với 1 đường dẫn truyền phụ. Phân<br /> bố vị trí các đường dẫn truyền phụ gồm<br /> 23 đường dẫn truyền phụ sau vách bên<br /> phải và 19 đường dẫn truyền phụ sau<br /> vách bên trái.<br /> - Độ tuổi trung bình 44,26 ± 14,68 (19 68), cho thấy đa số ở độ tuổi trung niên;<br /> 26 nam (61,9%) và 16 nữ (38,1%). Đặc<br /> điểm về tuổi và giới của những BN này<br /> phù hợp với nghiên cứu của các tác giả<br /> trong và ngoài nước [6, 7, 8].<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018<br /> - Tần số tim lúc nhịp xoang của BN<br /> trong điều kiện nghỉ ngơi trước khi thăm<br /> dò điện sinh lý tim trong giới hạn bình<br /> thường (76,31 ± 12,36 chu kỳ/phút)<br /> [48/100]. Theo nhiều tác giả, ngoại trừ<br /> các thời điểm có rối loạn nhịp (cơn tim<br /> nhanh trên thất, cơn rung nhĩ…), không<br /> thấy sự khác biệt về tần số tim lúc nghỉ ở<br /> BN có hội chứng WPW so với người bình<br /> thường [2].<br /> Kết quả cho thấy, thời gian khoảng<br /> QRS ở nhóm đường dẫn truyền phụ sau<br /> vách bên phải rộng hơn đáng kể so với<br /> sau vách bên trái (137,83 ± 12,53 ms so<br /> với 131,37 ± 10,85 ms), p < 0,05. Thời<br /> gian khoảng PR ở BN có đường dẫn<br /> truyền phụ sau vách bên phải 93,30 ±<br /> 14,35 ms, ở nhóm vách bên trái 101,16 ±<br /> 9,55 ms, p < 0,05, phù hợp với nghiên<br /> cứu của một số tác giả khác [6, 9]. Theo<br /> các tác giả, đường dẫn truyền phụ bên<br /> phải thường gây tiền kích thích thất nhiều<br /> hơn so với đường dẫn truyền phụ bên<br /> trái. Do khác biệt về giải phẫu, xung động<br /> từ nhĩ phải sẽ được dẫn nhanh hơn qua<br /> đường dẫn truyền phụ bên phải xuống<br /> tâm thất so với đường dẫn truyền phụ<br /> bên trái, khối lượng cơ tâm thất được khử<br /> <br /> cực sớm hơn đường dẫn truyền phụ bên<br /> phải. Hiện tượng này sẽ làm cho khoảng<br /> PR có xu hướng ngắn hơn và khoảng<br /> QRS có xu hướng dài hơn ở các đường<br /> dẫn truyền phụ bên phải [2, 6, 9].<br /> 2. Đặc điểm ĐTĐ với vị trí đường<br /> dẫn truyền phụ sau vách.<br /> Trước khi tiến hành thủ thuật, dự báo<br /> vị trí đường dẫn truyền phụ bằng ĐTĐ bề<br /> mặt thông qua một số thông số: sóng<br /> delta (-)/(+) ở các chuyển đạo V1 gợi ý<br /> sau vách bên phải/sau vách bên trái,<br /> sóng delta (+)/(-) ở ít nhất 2/3 chuyển đạo<br /> sau dưới gợi ý đường dẫn truyền phụ<br /> trước/sau vách, sự chuyển tiếp QRS tại<br /> các CĐ trước tim V1V2 sẽ dự báo đường<br /> dẫn truyền phụ vùng vách; sau đó đối<br /> chiếu với kết quả vị trí đường dẫn truyền<br /> phụ sau khi thăm dò điện sinh lý tim và<br /> điều trị RF với kết quả dự báo ban đầu.<br /> * Đặc điểm sóng delta ở chuyển đạo<br /> V1 với các đường dẫn truyền phụ ở sau<br /> vách bên phải hay sau vách bên trái:<br /> Trước khi tiến hành thủ thuật, chúng<br /> tôi dự báo vị trí đường dẫn truyền phụ<br /> bên phải hay bên trái bằng sóng delta âm<br /> hay dương ở V1.<br /> <br /> Bảng1: Tỷ lệ sóng delta (-) hay (+) ở V1.<br /> Sóng delta (-) hay (+) ở V1<br /> <br /> Âm<br /> <br /> Dương<br /> <br /> Tổng cộng<br /> <br /> Sau vách bên phải<br /> <br /> 22<br /> <br /> 1<br /> <br /> 23<br /> <br /> Sau vách bên trái<br /> <br /> 2<br /> <br /> 17<br /> <br /> 19<br /> <br /> 24<br /> <br /> 18<br /> <br /> n = 42<br /> <br /> Vị trí đường dẫn truyền phụ<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> 22/23 BN (95,65%) sau vách bên phải<br /> có sóng delta (-) ở V1 dự báo đường dẫn<br /> truyền phụ ở bên phải. Trong khi đó,<br /> nhóm sau vách bên trái có 17/19 BN<br /> <br /> (89,74%) có sóng delta (+) ở V1 dự báo<br /> đường dẫn truyền phụ bên trái. Độ nhạy<br /> (Se) và độ đặc hiệu (Sp) tính theo bảng<br /> 2 x 2 trong chẩn đoán vị trí đường dẫn<br /> 67<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2018<br /> truyền phụ nhóm bên phải là 91,67% và<br /> 94,44%; tương tự, nhóm bên trái, độ nhạy<br /> 94,44% và độ đặc hiệu 91,67%.<br /> Theo một số tác giả, phân nhóm<br /> đường dẫn truyền phụ bên phải như vùng<br /> trước bên phải gặp delta có thể âm hay<br /> đẳng điện ở V1. Vùng sau bên phải có<br /> delta âm ở DIII và V1; QRS âm ở DIII và<br /> V1. Vùng trước vách hay gặp delta<br /> dương hoặc đẳng điện ở DIII, đẳng điện<br /> ở V1. Còn ở một số phân nhóm đường<br /> dẫn truyền phụ bên trái như: vùng sau<br /> bên trái có sóng delta dương ở V1, âm ở<br /> DIII; QRS âm ở DIII, dương ở V1. Vùng<br /> thành bên bên trái có sóng delta dương ở<br /> V1 [5]. Kết quả này phù hợp với một số<br /> tác giả đã nghiên cứu [5, 7].<br /> <br /> Điều này cho thấy, đặc điểm của sóng<br /> delta ở V1 cho phép phân biệt độ chính<br /> xác cao đường dẫn truyền phụ ở bên<br /> phải (95,65%) hay trái (89,74%) với độ<br /> nhạy/độ đặc hiệu 91,67% và 94,44%; sẽ<br /> giúp cho bác sỹ tim mạch quyết định can<br /> thiệp đưa ống thông đốt qua đường tĩnh<br /> mạch hay động mạch.<br /> * Đặc điểm sự chuyển tiếp phức bộ<br /> QRS trên chuyển đạo trước tim với vị trí<br /> đường dẫn truyền phụ sau vách:<br /> Đối với đường dẫn truyền phụ ở vùng<br /> vách, chúng tôi dự báo vị trí đường dẫn<br /> truyền phụ dựa vào đặc điểm chuyển tiếp<br /> phức bộ QRS tại chuyển đạo trước tim<br /> V1V2.<br /> <br /> Bảng 2: Đặc điểm chuyển tiếp phức bộ QRS tại các chuyển đạo trước tim.<br /> Vị trí chuyển tiếp QRS<br /> <br /> V1V2<br /> <br /> Sau V1V2<br /> <br /> Tổng cộng<br /> <br /> 19<br /> <br /> 4<br /> <br /> 23<br /> <br /> 18<br /> <br /> 1<br /> <br /> 19<br /> <br /> 37<br /> <br /> 5<br /> <br /> n = 42<br /> <br /> Vị trí đường dẫn truyền phụ<br /> Sau vách bên phải<br /> Sau vách bên trái<br /> Cộng<br /> <br /> Chuyển tiếp phức bộ QRS của trường<br /> hợp đường dẫn truyền phụ ở vùng sau<br /> vách tại 2 chuyển đạo V1V2 có 37/42 BN<br /> (88,1%); trong đó đường dẫn truyền phụ<br /> sau vách bên phải có chuyển tiếp ở V1V2<br /> là 19/23 BN (82,61%), còn đường dẫn<br /> truyền phụ sau vách bên trái 18/19 BN<br /> (94,74%).<br /> Kết quả nghiên cứu khá phù hợp với<br /> một số tác giả khác: chuyển tiếp của phức<br /> bộ QRS tại vùng vách xảy ra chủ yếu ở<br /> V1V2 (ở V1 dạng rSv1, ở V2 dạng RSv2)<br /> [5]. Vùng vách chuyển tiếp chủ yếu ở V1V2,<br /> vùng trước vách đẳng điện ở V1, vùng<br /> sau vách QRS dạng rS ở V1, Rs ở V2 [5].<br /> 68<br /> <br /> Trong nghiên cứu, 5/42 BN (11,9%)<br /> với 4 đường dẫn truyền phụ sau vách bên<br /> phải và 1 sau vách bên trái ban đầu được<br /> dự báo có thể là vùng vách hoặc vùng<br /> thành bên do có sự chuyển tiếp QRS ở<br /> giữa V2 và V3; chúng tôi vẫn dự báo nghi<br /> ngờ vùng SV. Theo một số tác giả, vùng<br /> vách bên phải có QRS chuyển tiếp giữa<br /> V2 và V3 hoặc chuyển tiếp giữa V3 và V4<br /> với sóng delta ở DII > 10 mm. Còn vùng<br /> bên bên phải có QRS chuyển tiếp sau V4<br /> hoặc QRS chuyển tiếp giữa V3 và V4 với<br /> sóng delta ở DII < 10 mm [10].<br /> Như vậy, căn cứ vào chuyển tiếp<br /> QRS, có thể dự báo độ chính xác cao<br /> <br />