Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong phẫu thuật tái tạo vú

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG  <br /> VẠT DA NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI SÂU <br /> TRONG PHẪU THUẬT TÁI TẠO VÚ <br /> Nguyễn Văn Phùng*, Nguyễn Anh Tuấn*, Vũ Hữu Thịnh*, Trần Ngọc Lĩnh*, Cái Hữu Ngọc Thảo <br /> Trang* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mở đầu: Vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu này càng được sử dụng phổ biến trong tái tạo <br /> vú thay vì sử dụng vạt da cơ thẳng bụng nhằm làm hạn chế tối thiểu tổn thương nơi cho vạt. Việc bộc lộ các <br /> nhánh xuyên vẫn còn là thách thức đối với các phẫu thuật viên.  <br /> Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giải phẫu cấp máu cho vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu và <br /> khả năng ứng dụng vạt trên lâm sàng.  <br /> Đối tượng – Phương pháp: Tiến hành nghiên cứu ở 20 vạt trên 10 xác tươi, bộc lộ động mạch thương vị <br /> dưới sâu, bơm thuốc màu trộn lẫn xanh methylen và barisulphate. Sau 24 giờ tiến hành bóc vạt, khảo sát các đặc <br /> điểm của bó mạch thượng vị dưới sâu và các nhánh xuyên. Ứng dụng trên lâm sàng tái tạo vú cho 8 bệnh nhân <br /> bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu sau phẫu thuật điều trị ung thư vú. <br /> Kết  quả:  Có  87  nhánh  xuyên  trên  20  vạt,  trung  bình  4,35  nhánh  xuyên  /  1vạt.  Ở  hàng  trong  có  52 <br /> (59,77%)  nhánh  xuyên,  trong  đó  có  42  (80,77%)  nhánh  xuyên  chéo.  Ở  hàng  trong  có  35  (40,23%)  nhánh <br /> xuyên,trong đó có 26 (74,29%) nhánh xuyên thẳng. Có 54 (62,07%) nhánh xuyên nằm trong khoảng 10 – 40 <br /> cm tính từ rốn. Các nhánh xuyên trội có chiều dài trung bình là 43 ± 13,73 mm và đường kính trung bình là <br /> 0,99 ± 0,1 mm.Trên lâm sàng, 8 vạt đã được sử dụng, trong đó 6 vạt sống hoàn toàn, 2 vạt bị hoại tử toàn bộ. <br /> Kết luận: Vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu là vật liệu lý tưởng cho việc tái tạo vú, việc <br /> hiểu rõ các đặc điểm hình thái của các nhánh xuyên có thể giúp cho phẫu thuật viên nâng vạt một cách an toàn <br /> hơn và mất ít thời gian hơn. Các nhánh xuyên xếp thành 2 hàng phía trước cân cơ thẳng bụng: hàng trong và <br /> hàng ngoài. Các nhánh xuyên có hướng xuyên thẳng thường là ở hàng ngoài và dễ phẫu tích bộc lộ hơn so với <br /> cácnhánh xuyên có hướng xuyên chéo. Nhánh xuyên có kích thước lớn nhất của mỗi động mạch thượng vị dưới <br /> sâu thường cách rốn từ 15 – 40 cm. <br /> Từ khóa: nhánh xuyên, động mạch thượng vị dưới sâu, tái tạo vú <br /> <br /> ABSTRACT <br /> DEEP INFERIOR EPIGASTRIC PERFORATOR FLAP: AN ANATOMICAL STUDY <br />  OF THE PERFORATORS AND CLINICAL APPLICATION <br />  Nguyen Van Phung, Nguyen Anh Tuan, Vu Huu Thinh, Tran Ngoc Linh, Cai Huu Ngoc Thao Trang <br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 303 ‐ 309 <br /> Background – Objectives: Deep inferior epigastric artery perforator flaps have become popular worldwide <br /> in breast reconstruction instead of using the rectus abdominis musculocutaneous flaps in order to reduce done <br /> site  morbidity.  Isolating  perforator  vessels  challenges  most  surgeons.  The  purpose  of  study  was  to  investigate <br /> anatomical vascular of the deep inferior epigastric perforator flap and its clinical application. <br /> Method: 20 flaps were harvested from 10 fresh adult cadavers. The DIEA and its perforators were identified, <br /> * Bộ môn TH‐TM ĐHYD TP HCM  <br /> Tác giả liên lạc: ThS. BS Nguyễn Văn Phùng<br /> <br /> Tạo Hình Thẩm Mỹ <br /> <br /> ĐT: 0902727138<br /> <br /> Email: ngvaph@gmail.com <br /> <br /> 303<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> details such as perforator size, location and measurements in relation to the umbilicus.Eightpatients underwent <br /> delayed autologous breast reconstruction with DIEP flaps after mastectomy. <br /> Results:  87  perforator  vessels  dissected  from  20  flaps,  average  4.35/1flap.  52  (59.77%)  perforators  in  a <br /> medial row with 42 (80.77%) perforators was oblique course.35 (40.23%) perforators in a lateral row with 26 <br /> (74.29%) was rectilinear course. 54 (62.07%) perforators located in a distance of 10 – 40 cm from the umbilicus. <br /> The  average  length  and  diameter  of  the  dominant  perforators  was  43  ±  13.73  mm  and  0.99  ±  0.1  mm.On <br /> clinically, 8 flaps have been used including 6 flaps survival, 2 flaps necrosis. <br /> Conclusion:  DIEP  flap  is  ideal  material  for  breast  reconstruction,understanding  the  morphological <br /> characteristics of the perforator can aid the surgeon in more harvesting safety the DIEP flap. Two vertical rows of <br /> perforator  vessels  were  observed  along  the  anterior  rectus  abdominis  sheath:  medial  row  and  lateral  row.The <br /> perforator presents a rectilinear course usually was in lateral row and easydissection than the perforator presents <br /> an oblique course. The dominant perforators usually located in a distance of 15 – 40 cm from the umbilicus. <br /> Key words: deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap, breast reconstruction <br /> máu  cho  vạt  da  nhánh  xuyên  động  mạch <br /> MỞ ĐẦU <br /> thượng  vị  dưới  sâu  ở  người  Việt  Nam  trưởng <br /> Việc tái tạo vú sau phẫu thuật ung thư vú sẽ <br /> thành,  từ  đó  ứng  dụng  vào  quá  trình  nâng  vạt <br /> giúp  phục  hồi  lại  dáng  vẻ  bên  ngoài  cho  bênh <br /> trên lâm sàng. <br /> nhân, giúp họ xoá bỏ được mặc cảm và có được <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP <br /> sự  tự  tin  để  chất  lượng  cuộc  sống  tốt  hơn.  Vì <br /> mục  tiêu  đó,  nhiều  phương  pháp  tái  tạo  vú  đã <br /> Nghiên cứu giải phẫu <br /> được nghiên cứu và áp dụng trên lâm sàng, ưu <br /> Đối tượng  <br /> và nhược điễm của mỗi  phương  pháp  đã  được <br /> Nghiên  cứu  tiến  hành  trên  10  thi  thể  tươi <br /> nhìn  nhận.  Trong  các  phương  pháp  tái  tạo  vú, <br /> người  Việt  Nam  trưởng  thành  tại  Bộ  môn  Giải <br /> tái tạo vú bằng vật liệu tự thân đem lại kết quả <br /> phẫu, Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh <br /> tự  nhiên  hơn  việc  dùng  vật  liệu  tổng  hợp.  Đặc <br /> từ tháng 4/2011 đến 09/2012. <br /> biệt  là  phương  pháp  tái  tao  vú  bằng  vạt  da <br /> Phương pháp  <br /> nhánh xuyên như vạt nhánh xuyên động mạch <br /> thượng  vị  dưới  sâu  (DIEP:  deep  inferior <br /> Rạch  da  phía  trên  cung  đùi  dài  4cm,  phẫu <br /> epigastric  artery  perforator),  vạt  nhánh  xuyên <br /> tích  bộc  lộ  bó  mạch  thượng  vị  dưới  sâu,  luồn <br /> động  mạch  mông  (GAP:  gluteal  artery <br /> catheter  số  18  vào  động  mạch  thượng  vị  dưới <br /> perforator)… được sử dụng ngày càng phổ biến. <br /> sâu.  Thuốc  cản  quang  và  thuốc  màu  được  trộn <br /> So  với  các  vạt  da  cơ,  việc  sử  dụng  vạt  nhánh <br /> lẫn và bơm vào động mạch thượng vị dưới sâu, <br /> xuyên sẽ giúp làm giảm tối thiểu tổn thương nơi <br /> xác  được  bảo  quản  lạnh.  Sau  24  giờ  tiến  hành <br /> cho vạt vì bảo tồn được cơ và thần kinh chi phối, <br /> bóc  tách  nâng  vạt  da  hình  trám  ở  thành  bụng <br /> mật  độ  vú  tái  tạo  mềm  mại  và  tự  nhiên  hơn, <br /> dưới rốn, vạt được bóc tách đến lớp cân nông, từ <br /> ngoài  ra  khi  sử  dụng  vạt  nhánh  xuyên  vùng <br /> ngoài  vào  trong.  Phẫu  tích  bộc  lộ  các  nhánh <br /> bụng cũng sẽ giúp giải quyết phần da mỡ thừa ở <br /> xuyên dưới kính lúp phóng đại 3,5 lần, bộc lộ bó <br /> thành bụng, làm cho thành bụng thon gọn hơn. <br /> mạch thượng vị dưới sâu.Ghi nhận các thông số: <br /> Tuy  vậy  việc  xác  định  và  phẫu  tích  bộc  lộ  các <br /> Nguyên uỷ, sự phân nhánh, đường kính tại gốc, <br /> nhánh  xuyên  vẫn  còn  là  thách  thức  đối  với  các <br /> chiều dài từ nguyên ủy đến nơi phân nhánh và <br /> phẫu thuật viên, do còn có những bất thường và <br /> đến  nhánh  xuyên  trội  nhất  của  động  mạch <br /> những  khác  nhau  trong  giải  phẫu  ở  người  này <br /> thượng  vị  dưới  sâu.  Số  lượng  nhánh  xuyên, <br /> và người khác, thậm chí giữa bên này và bên kia <br /> đường  kính  tại  gốc,  chiều  dài,  vị  trí  của  các <br /> trên  cùng  cơ  thể.  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi <br /> nhánh xuyên so với rốn (trục X, trục Y). Hướng <br /> nhằm mục tiêu khảo sát đặc điểm giải phẫu cấp <br /> <br /> 304<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 <br /> đi, hành trình của nhánh xuyên trong cơ và dưới <br /> cân. Chụp X quang hình ảnh các vạt.  <br /> <br /> Nghiên cứu lâm sàng <br /> Đối tượng  <br /> 8  bệnh  nhân  được  tái  tạo  vú  trì  hoãn  bằng <br /> vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới <br /> sâu sau phẫu thuật điều trị ung thư vú từ tháng <br /> 08/2011  đến  07/2013  tại  Bệnh  viện  Đại  học  Y <br /> Dược TP. HCM. Các bệnh nhân đều được khảo <br /> sát vị trí các nhánh xuyên bằng siêu âm Doppler. <br /> Phương pháp  <br /> Bệnh  nhân  nằm  ngữa,  gây  mê  nội  khí <br /> quản.  Vị  trí  tái  tạo  vú  mới  được  xác  định <br /> tương xứng với bên lành. Cắt bỏ sẹo cũ, cắt bỏ <br /> tổn thương do xạ trị và gửi làm giải phẫu bệnh <br /> lý.  Bóc  tách  vùng  để  đặt  vạt,  bóc  tách  da  đến <br /> phía  trước  cơ  về  phía  trên  đến  rãnh  trên  vú <br /> mới, về phía dưới đến rãnh dưới vú mới. Giới <br /> hạn  bóc  tách  được  xác  định  dựa  vào  bên  vú <br /> đối  diên.  Phần  da  kém  chất  lượng  sẽ  cắt  bỏ. <br /> Động tĩnh mạch vú trong được phẫu tích tại vị <br /> trí liên sườn 3 ‐ 4 hoặc bó mạch mũ vai hoặc bó <br /> mạch  ngực  lưng  cũng  được  phẫu  tích  để  sử <br /> dụng  như  một  nguồn  nhận  ghép.Vạt  da  thiết <br /> kế  theo  hình  trám  dưới  rốn,  rạch  đến  lớp  cân <br /> nông, vạt da được nâng từ ngoài vào trong khi <br /> đến  bờ  ngoài  cơ  thẳng  bụng  thì  phải  thận <br /> trọng  để  tránh  làm  tổn  thương  các  nhánh <br /> xuyên  chính.  Lựa  chọn  1  hoặc  2  nhánh  xuyên <br /> chính  kèm  tĩnh  mạch,  phẫu  tích  nhánh  xuyên <br /> và tĩnh mạch đi kèm đến vị trí xuất phát là bó <br /> mạch  thượng  vị  sâu  dưới,  buột  và  cắt  các <br /> nhánh  xuyên  khác.  Thớ  cơ  thẳng  bụng  được <br /> mở  dọc  để  phẫu  tích  bó  mạch  thượng  vị  sâu <br /> dưới.  Bó  mạch  thượng  vị  sâu  dưới  được  tách <br /> ra khỏi bó mạch chậu ngoài. Vạt da được nâng <br /> lên hoàn toàn và chuyển đến nơi nhận cố định <br /> tạm  thời,  cuống  mạch  của  vạt  sẽ  được  khâu <br /> nối với cuống mạch đã chuẩn bị ở nơi nhận tận <br /> ‐  tận  với  chỉ  nylon  9.0  dưới  kính  hiển  vi  điện <br /> tử.Vạt được cân chỉnh để tạo hình vú mới dựa <br /> theo  vú  đối  bên.  Vạt  được  khâu  cố  định  sau <br /> khi đặt dẫn lưu. Đóng nơi cho vạt: Đóng phần <br /> bao cân cơ thẳng bụng mở lúc bóc tách cuống <br /> <br /> Tạo Hình Thẩm Mỹ <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> mạch  vạt  bằng  chỉ  prolene.  Bóc  tách  dưới  da <br /> về phía mũi ức. Đặt dẫn lưu kín và khâu đóng <br /> nơi cho vạt 2 lớp. Cố định rốn ở vị trí mới. <br /> <br /> KẾT QUẢ <br /> Giải phẫu <br /> Động mạch thượng vị dưới sâu <br /> Trên  tất  cả  10  thi  thể  được  phẫu  tích,  mỗi <br /> bên đều có một động mạch thượng vị dưới sâu <br /> (ĐMTVDS)  và  tất  cả  đều  xuất  phát  từ  động <br /> mạch  chậu  ngoài.  Từ  đây  động  mạch  đi  hơi <br /> chếch  xuống  dưới  rồi  quặt  lên  trên  vào  trong <br /> phía sau mạc ngang sau đó chui qua mạc ngang <br /> đi vào bao cơ thẳng bụng. Sau khi chui qua bao <br /> cơ  thẳng  bụng,  phần  lớn  động  mạch  tiếp  tục <br /> chạy  thẳng  lên  trên  ở  phía  sau  cơ  (16/20,  80%), <br /> phần còn lại động mạch chạy vào trong cơ (2/20, <br /> 20%).  Trong  20  trường  hợp,  có  10  (50%)  động <br /> mạch thượng vị dưới sâu là một thân chính chạy <br /> lên  trên  và  phân  thành  các  nhánh  nhỏ,  có  9 <br /> (45%)  trường  hợp  động  mạch  chia  thành  2 <br /> ngành chính, 1 (5%) trường hợp động mạch chia <br /> thành 3 ngành chính. <br /> Đường  kính  trung  bình  của  động  mạch <br /> thượng  vị  dưới  sâu  tại  nơi  xuất  phát  là  2,16  ± <br /> 0,26 cm và ở vị trí bờ ngoài của cơ thẳng bụng là <br /> 1,86 ± 0,21 cm. <br /> Chiều  dài  trung  bình  của  đoạn  từ  động <br /> mạch thượng vị dưới sâu tính từ  nơi  xuất  phát <br /> và từ vị trí của động mạch ngang mức bờ ngoài <br /> cơ  thẳng  bụng  đến  nhánh  xuyên  trội  nhất  lần <br /> lượt là 15,7 ± 1,38cm và 10,8 ± 1,15 cm. <br /> Trong  20  động  mạch  thượng  vị  dưới  sâu, <br /> có  19/20  (95%)  trường  hợp  có  2  tĩnh  mạch  đi <br /> kèm,  chỉ  có  1  trường  hợp  (5%)  là  một  tĩnh <br /> mạch đi kèm và các tĩnh mạch đều đổ về tĩnh <br /> mạch chậu ngoài. <br /> <br /> Các nhánh xuyên <br /> Trong  nghiên  cứu,  chúng  tôi  tiến  hành <br /> khảo sát các nhánh xuyên có đường kính ≥ 0,5 <br /> mm  trong  phạm  vi  của  vạt  da  hình  trám  từ <br /> giới  hạn  trên  của  rốn  đến  nến  lằn  bụng  phía <br /> trên xương mu. <br /> <br /> 305<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014<br /> <br /> Trên  20  ĐMTVDS  có  tổng  số  87  nhánh <br /> xuyên,  trung  bình  4,35  nhánh  xuyên  /1 <br /> ĐMTVDS  trong  vùng  vạt  khảo  sát.  Đối  với  các <br /> ĐMTVDS chỉ có 1 thân chính có trung bình 4,4 <br /> nhánh xuyên/1 ĐMTVDS, ở các ĐMTVDS chia 2 <br /> ngành chính thì trung bình có 4,44 nhánh xuyên/ <br /> 1  ĐMTVDS,  2,22  nhánh  xuyên/  ngànhngoài  và <br /> 2,11 nhánh xuyên/ ngành trong, trong đó nhánh <br /> xuyên  trội  nhất  thường  ở  ngành.  Chỉ  1  trường <br /> hợp ĐMTVDS chia 3 ngành có 3 nhánh xuyên. <br /> <br /> Bảng 1: Sự phân bố của các nhánh xuyên trong <br /> phạm vi nữa dưới đường tròn có tâm là rốn <br /> 0 – 2 cm<br /> <br />