Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng góc sau ngoài khớp gối

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG GÓC SAU NGOÀI KHỚP GỐI<br /> Lê Hoàng Trúc Phương*, Đỗ Phước Hùng,* Trang Mạnh Khôi**<br /> <br /> TÓMTẮT<br /> Đại cương: Góc sau ngoài là một cấu trúc quan trọng của gối và tổn thương góc sau ngoài chiếm<br /> khoảng 16% các tổn thương dây chằng của gối. Dù có nhiều phương pháp tái tao góc sau ngoài khác nhau<br /> nhưng chìa khóa quan trong cho sự thành công là nắm vững tường tận giải phẫu học. Tại Việt Nam chưa có<br /> công trình nghiên cứu về giải phẫu góc sau ngoài khớp gối.<br /> Mục tiêu: Xác định đặc điểm giải phẫu ứng dụng các thành phần góc sau ngoài khớp gối<br /> Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca. Nghiên cứu được thực hiện trên<br /> 15 gối ướp formol và 15 gối tươi cắt cụt.<br /> Kết quả: Giới tính: 30% là nữ, 70% là nam, vị trí: 40% là gối phải, 60% là gối trái, tuổi cao nhất: 81,<br /> thấp nhất: 33, tuổi trung bình: 55. Các cấu trúc của góc sau ngoài bao gồm: gân cơ khoeo, dây chằng bên<br /> mác, dải chậu chày, gân cơ nhị đầu đùi, gân cơ bụng chân ngoài, dây chằng khoeo cung, dây chằng khoeo<br /> chéo, bao khớp sau ngoài, dây chằng ngang sụn chêm ngoài, dây chằng khoeo mác, dây chằng vừng mác.<br /> Kết luận: Các thành phần hằng định: Gân cơ khoeo, dây chằng bên mác, dải chậu chày, gân cơ nhị đầu<br /> đùi, gân cơ bụng chân ngoài, dây chằng khoeo cung, dây chằng khoeo chéo, bao khớp sau ngoài, dây chằng<br /> ngang sụn chêm ngoài. các thành phần không hằng định: dây chằng khoeo mác, dây chằng vừng mác.<br /> Từ khóa: dây chằng bên ngoài, góc sau ngoài.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CLINICAL ANATOMY STUDY OF POSTEROLATERAL CORNER OF THE KNEE<br /> Le Hoang Truc Phuong,Do Phuoc Hung, Trang Manh Khoi<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 99 - 103<br /> Background: Posterolateral corner (PCL) is an important structure of knee and PCL injuries<br /> accounted for 16% of knee ligament injuries. Although there are a lot of methods of reconstructing the PCL<br /> but the key to succeed is to understand anatomy thoroughly. In Vietnam, there is no study about it.<br /> Objective: To describe the features of PCL clinical anatomy<br /> Materials and Method: Case series report study. The study include 15 formalin-preserved knees and<br /> 15 amputated .<br /> Results: Gender: 70% male, 30% female. 40% right knee, 60% left knee.Lowest age: 33, highest age:<br /> 81, mean age: 55. The structures of PCL include: popliteus muscle tendon, collateral ligament, iliotibial<br /> band, bicep femoris tendon, lateral gastrocnemius tendon, arcuate ligament, oblique popliteus ligament,<br /> posterolateral capsule, coronary ligament, popliteofibular ligament, fabellofibular ligament.<br /> Conclusion: Constant structure: popliteus muscle tendon, collateral ligament, iliotibial band, bicep<br /> femoris tendon, lateral gastrocnemius tendon, arcuate ligament, oblique popliteus ligament, posterolateral<br /> capsule, coronary ligament. Inconstant structure: popliteofibular ligament, fabellofibular ligament.<br /> Key words: Collateral ligament, Posterolateral corner<br /> * Bộ môn CTCH - ĐHYD TP.HCM,<br /> Tác giả liên lạc: BS. Trang Mạnh Khôi,<br /> <br /> Chấn Thương Chỉnh Hình<br /> <br /> ** Bộ môn Giải Phẫu học ĐHYD - TP.HCM<br /> ĐT : 0903 810 910<br /> Email: tmkhoi2000@yahoo.com<br /> <br /> 99<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> ĐẶT VẤNĐỀ<br /> Trong thể thao, chấn thương gối mà đặc<br /> biệt là tổn thương các dây chằng là một vấn đề<br /> khó tránh và có thể lại nhiều hậu quả lên khớp<br /> gối nếu không được điều trị đúng cách. Điều<br /> trị khớp gối sau chấn thương trở về với chức<br /> năng ban đầu là việc không hề đơn giản, đặc<br /> biệt là với các tổn thương dây chằng nặng. Nó<br /> đòi hỏi người bác sĩ phải có đầy đủ những<br /> kiến thức và kĩ năng mới có thể phục hồi<br /> chính xác giải phẫu của các cấu trúc bị thương<br /> tổn tạo nền tảng cho sư hồi phục chức năng<br /> của bệnh nhân.<br /> Trên thế giới, mặc dù đã có nhiều công<br /> trình nghiên cứu về góc sau ngoài nhưng vẫn<br /> chưa thống nhất các quan điểm về các cấu trúc<br /> và chức năng của nó. Việt Nam chưa có công<br /> trình nào khảo sát về giải phẫu góc sau ngoài.<br /> Chính vì lý do đó chúng tôi tiến hành nghiên<br /> cứu “ Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng góc sau<br /> ngoài khớp gối ” để làm rõ hơn về các cấu trúc<br /> của góc sau ngoài và sự liên quan về mặt giải<br /> phẫu góp phần vào việc tái tạo giải phẫu và<br /> phục hồi chức năng khớp gối.<br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Xác định đặc điểm giải phẫu ứng dụng các<br /> thành phần góc sau ngoài khớp gối bao gồm:<br /> -Xác định tính hằng định và kích thước các<br /> thành phần của góc sau ngoài khớp gối.<br /> -Xác định điểm bám giải phẫu, đường đi<br /> các thành phần của góc sau ngoài khớp gối.<br /> Xác định sự liên quan giữa các điểm bám<br /> giải phẫu với các mốc xương và giữa các điểm<br /> bám giải phẫu của các thành phần với nhau.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> Chân được cắt từ 1/3 dưới đùi trở lên tại<br /> bệnh viện Chợ Rẫy do tắc động mạch đùi<br /> nông hoặc động mạch chậu ngoài có nguyên<br /> nhân bệnh lý hoặc do chấn thương.<br /> <br /> 100<br /> <br /> Chân của xác đã được ngâm formol tại bộ<br /> môn Giải Phẫu - Đại Học Y Dược thành phố<br /> Hồ Chí Minh.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Khớp gối có bằng chứng chấn thương<br /> vùng gối khi phẫu tích như: gãy vùng đầu<br /> dưới xương đùi, gãy đầu trên xương chày,<br /> rách sụn chêm, tổn thương dây chằng,…<br /> Khớp gối có bướu làm thay đổi cấu trúc<br /> bình thường của khớp gối.<br /> Hư khớp gối trên đại thể.<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Thiết kế nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Tính hằng định và kích thước các thành phần<br /> góc sau ngoài khớp gối<br /> Trong các thành phần của góc sau ngoài<br /> khớp gối thì gân cơ khoeo, dây chằng bên<br /> mác, dải chậu chày, gân cơ nhị đầu đùi, gân cơ<br /> bụng chân ngoài, dây chằng khoeo cung, dây<br /> chằng khoeo chéo, bao khớp sau ngoài, dây<br /> chằng ngang sụn chêm ngoài là thành phần<br /> hằng định.<br /> Dây chằng vừng mác và dây chằng khoeo<br /> mác là thành phần không hằng định của góc<br /> sau ngoài khớp gối.<br /> Gân cơ nhị đầu đùi là thành phần lớn nhất,<br /> dây chằng khoeo cung là thành phần nhỏ nhất<br /> của góc sau ngoài.<br /> Điểm bám giải phẫu, đường đi các thành<br /> phần của góc sau ngoài khớp gối<br /> Cơ khoeo: bám tận tại rãnh cơ khoeo.<br /> Dây chằng bên mác: đầu gần bám tại mỏm<br /> trên lồi cầu ngoài, đầu xa bám tại mặt trước<br /> ngoài chỏm xương mác.<br /> Dây chằng khoeo mác: trường hợp dây<br /> chằng có 1 bó: đầu gần dây chằng bám vào nơi<br /> tiếp giáp gân cơ của cơ khoeo, đầu xa dây<br /> chằng bám vào mặt trước trong chỏm xương<br /> mác. Trường hợp dây chằng có 2 bó: đầu gần<br /> dây chằng bám vào nơi tiếp giáp gân cơ của cơ<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> khoeo, bó trước đầu xa bám ở mặt trước trong<br /> và bó sau đầu xa bám ở mặt sau trong chỏm<br /> xương mác.<br /> <br /> Sự liên quan giữa các điểm bám giải phẫu<br /> với các mốc xương và giữa các điểm bám giải<br /> phẫu của các thành phần với nhau<br /> <br /> Dải chậu chày: lớp nông bám vào mặt bên<br /> xương bánh chè và lồi củ Gerdy. Lớp sâu: bám<br /> từ lớp nông đến vùng mỏm trên lồi cầu ngoài<br /> xương đùi, lớp này nhập với bao khớp bên<br /> ngoài. Lớp bao khớp: bám từ vách gian cơ<br /> ngoài hợp với lớp cân bám từ cơ nhị đầu đùi<br /> tạo thành một dải cân chạy dọc bờ sau lồi cầu<br /> ngoài xương đùi bám tận tại bao khớp bên<br /> ngoài.<br /> <br /> Cơ khoeo bám vào chỏm xương mác qua<br /> dây chằng khoeo mác.<br /> <br /> Gân cơ nhị đầu đùi: gồm đầu dài và đầu<br /> ngắn: đầu dài gồm 3 thành phần cân (cân<br /> trước, cân bên, cân xa) và 2 thành phần gân<br /> (nhánh chính, nhánh phản chiếu). Đầu ngắn<br /> gồm 4 thành phần( các sợi cơ, nhánh chính,<br /> nhánh trước và cân bên).<br /> Gân cơ bụng chân ngoài: bám vào phần<br /> chêm đùi của bao khớp<br /> Dây chằng vừng mác: trong trường hợp có<br /> xương vừng: đầu gần dây chằng bám vào<br /> xương vừng sau đó nhập vào gân cơ bụng<br /> chân ngoài. Trong trường hợp không có<br /> xương vừng: đầu gần dây chằng bám trực tiếp<br /> vào gân cơ bụng chân ngoài. Đầu xa dây<br /> chằng bám vào mặt trước ngoài chỏm xương<br /> mác.<br /> <br /> Dây chằng bên mác: đầu gần bám trên và<br /> sau hơn so với mỏm trên lồi cầu. Đầu xa bám<br /> dưới so với đỉnh xương mác và phía sau so với<br /> bờ trước chỏm xương mác.<br /> Dây chằng khoeo mác: trường hợp dây<br /> chằng có một bó: đầu xa dây chằng bám dưới<br /> và trước so với đỉnh xương mác. Trường hợp<br /> dây chằng có 2 bó: bó trước đầu xa bám dưới<br /> và trước so với đỉnh xương mác. Bó sau đầu xa<br /> bám dưới và sau so với đỉnh xương mác.<br /> Gân cơ nhị đầu:<br /> Đầu dài:<br /> Nhánh chính: bám dưới và trước so với<br /> đỉnh xương mác.<br /> Nhánh phản chiếu: vị trí bám ở dãy chậu<br /> chày phía dưới mỏm trên lồi cầu ngoài.<br /> Đầu ngắn:<br /> Nhánh chính: bám dưới và trước so với<br /> đỉnh xương mác.<br /> Vị trí các sợi cơ từ đầu ngắn gân cơ nhị<br /> đầu hợp vào đầu dài gần cơ nhị đầu ở vị trí<br /> trên mỏm trên lồi cầu ngoài.<br /> <br /> Dây chằng khoeo chéo gồm 2 bó: bó trong<br /> và bó ngoài. Bó trong bám vào gân cơ bán<br /> màng, bó ngoài bám vào bao khớp.<br /> <br /> Gân cơ bụng chân ngoài: gân cơ bụng chân<br /> ngoài bám phía sau so với mỏm trên lồi cầu<br /> ngoài.<br /> <br /> Dây chằng khoeo cung: đầu gần: có 2 bó.<br /> Bó trong dây chằng bám vào dây chằng khoeo<br /> chéo, bó ngoài dây chằng bám vào bao khớp<br /> phía ngoài và đầu ngắn gân cơ nhị đầu đùi.<br /> đầu xa: dây chằng bám vào mặt trước trong<br /> chỏm xương mác.<br /> <br /> Dây chằng vừng mác: đầu xa dây chằng<br /> bám dưới và sau so với đỉnh xương mác.<br /> <br /> Bao khớp sau ngoài: bám từ lồi cầu xương<br /> đùi đến mâm chày.<br /> Dây chằng ngang sụn chêm ngoài: bám từ<br /> bờ dưới sụn chêm đến mâm chày.<br /> <br /> Chấn Thương Chỉnh Hình<br /> <br /> Dây chằng khoeo cung: nằm phía sau so<br /> với dây chằng khoeo mác, động mạch gối dưới<br /> ngoài và phía trước so với dây chằng vừng<br /> mác. Dây chằng cũng là một thành phần trong<br /> phức hợp gân cơ khoeo.<br /> Thần kinh mác chung nằm phía sau mỏm<br /> trên lồi cầu ngoài và đỉnh xương mác với một<br /> khoảng cách tương đối hằng định.<br /> <br /> 101<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> Hình chiếu của động mạch khoeo lên dây<br /> chằng khoeo chéo nằm ở 1/3 giữa của dây<br /> chằng.<br /> <br /> BÀNLUẬN<br /> Cấu trúc của các thành phần góc sau ngoài<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi tương đối<br /> giống so với nghiên cứu của các tác giả trên<br /> thế giới. Tuy nhiên có một số điểm khác biệt<br /> như sau:<br /> Đầu ngắn gân cơ nhị đầu đùi: nghiên cứu<br /> của LaPrade ghi nhận đầu ngắn gân nhị đầu<br /> đùi có 1 nơi bám cơ (các sợi cơ nhập vào đầu<br /> dài gân cơ nhị đầu), 3 nơi bám gân (nhánh<br /> chính, nhánh trước và nhánh bao khớp), 1 nơi<br /> bám cân (cân bên). Tuy nhiên qua nghiên cứu<br /> chúng tôi nhận thấy nhánh bao khớp mà tác<br /> giả LaPrade mô tả thật ra là dây chằng vừng<br /> mác. Bởi vì theo tác giả mô tả thì nhánh bao<br /> khớp bám từ nhánh chính của đầu ngắn gân<br /> nhị đầu đùi đến bám vào bao khớp bên ngoài<br /> và cơ bụng chân ngoài. Nhưng trên nghiên<br /> cứu của chúng tôi có sự hiện diện của một dây<br /> chằng bám từ chỏm xương mác chứ không<br /> phải từ nhánh chính đầu ngắn gân nhị đầu đùi<br /> đến bao khớp bên ngoài và cơ bụng chân<br /> ngoài (đây chính là dây chằng vừng mác).<br /> Ngoài ra, tác giả Staubli và Birrer cho<br /> rằng dây chằng vừng mác và nhánh bao<br /> khớp của đầu ngắn cơ nhị đầu đùi góp phần<br /> tạo thành dây chằng khoeo cung. Nhưng theo<br /> nghiên cứu của chúng tôi trong không có sự<br /> liên quan giữa các cấu trúc này với dây chằng<br /> khoeo cung.<br /> Nghiên cứu của chúng tôi còn cho thấy<br /> khoảng cách từ bờ trước thần kinh mác chung<br /> đến mỏm trên lồi cầu và đỉnh xương mác là<br /> một sồ tương đối hằng định. Từ hai khoảng<br /> cách này chúng ta có thể biết được đường đi<br /> của thần kinh mác chung và giúp chúng ta<br /> không làm tổn thương thần kinh này khi phẫu<br /> thuật góc sau ngoài.<br /> <br /> 102<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Tuy có một số điểm khác biệt nhưng nhìn<br /> chung các cấu trúc của góc sau ngoài trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi giống các tác giả<br /> khác trên thế giới. Các thành phần hằng định:<br /> Gân cơ khoeo, dây chằng bên mác, dải chậu<br /> chày, gân cơ nhị đầu đùi, gân cơ bụng chân<br /> ngoài, dây chằng khoeo cung, dây chằng<br /> khoeo chéo, bao khớp sau ngoài, dây chằng<br /> ngang sụn chêm ngoài. các thành phần không<br /> hằng định: dây chằng khoeo mác, dây chằng<br /> vừng mác.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAMKHẢO<br /> 1.<br /> <br /> Baker CLJr, Norwood LA,, Hughston JC (1983). "Acute<br /> posterolateral rotatory instability of the knee." J Bone Joint<br /> Surg Am 1(65): 614-618.<br /> 2. Bollom TS (2009). "Anatomy and biomechanics of the<br /> posterolateral aspect of knee." Orthopaedic surgery(2): 32 –<br /> 39.<br /> 3. Brinkman JM, Schwering PJ, Blankevoort L, Kooloos JG,<br /> Luites J, Wymenga AB (2005). "The insertion geometry of<br /> the posterolateral corner of the knee." The Journal Of Bone<br /> And Joint Surgery 87-B(10): 1365 – 1366.<br /> 4. Covey DC, United States Navy, et al (2001). "Current<br /> Concepts Review Injuries of the Posterolateral Corner of the<br /> Knee." The Journal Of Bone & Joint Surgery 83-A(1): 107 –<br /> 108.<br /> 5. DeLee JC, Riley MB, Rockwood CAJr (1983). "Acute<br /> posterolateral rotatory instability of the knee." Am J Sports<br /> Med(11): 199-207.<br /> 6. Ishigooka H, Sugihara T, Shimizu K, Aoki H, Hirata K<br /> (2004). "Anatomical study of the popliteofibular ligament<br /> and surrounding structures." Orthopaedic Science 9(1): 52.<br /> 7. Krukhaug Y, Mølster A, Rodt A, Strand T (1998). "Lateral<br /> ligament injuries of the knee." Knee Surg Sports Traumatol<br /> Arthrosc(6): 21-25.<br /> 8. LaPrade RF (2006). "Posterolateral Knee Injuries: Anatomy,<br /> Evaluation, And Treatment." J Bone Joint Surg Am(2): 33 –<br /> 34.<br /> 9. LaPrade RF, Ly TV, Wentorf FA, Engebretsen L (2003). "The<br /> posterolateral attachments of the knee: a qualitative and<br /> quantitative morphologic analysis of the fibular collateral<br /> ligament, popliteus tendon, popliteofibular ligament, and<br /> lateral gastrocnemius tendon." Am J Sports Med(31): 854860.<br /> 10. Lunden JB, Bzdusek PJ, Monson JK, Malcomson KW,<br /> Laprade RF (2010). "Current Concepts in the Recognition<br /> and Treatment of Posterolateral Corner Injuries of the<br /> Knee." journal of orthopaedic & sports physical therapy 40<br /> (8): 502 – 503.<br /> 11. Manaster BJ, et al (2006). "Diagnostic and Surgical Imaging<br /> Anatomy Musculoskeletal." J Bone JointSurg Am 2(6): 113 –<br /> 128.<br /> 12. Nyland J, Lachman N, Kocabey Y, Brosky J, Altun R,<br /> Caborn D (2005). "Anatomy, Function, and Rehabilitation of<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> 13.<br /> <br /> 14.<br /> <br /> 15.<br /> <br /> 16.<br /> <br /> the Popliteus Musculotendinous Complex." Journal of<br /> Orthopaedic & Sports Physical Therapy 35(3): 165 – 179.<br /> O’Brien SJ, Warren RF, Pavlov H, Panariello R, Wickiewicz<br /> TL (1991). "Reconstruction of the chronically insufficient<br /> anterior cruciate ligament with the central third of the<br /> patellar ligament." J Bone Joint Surg Am 1(73): 278-286.<br /> Osti M, Tschann P, Künzel KH, Benedetto KP (2013).<br /> "Posterolateral Corner of the Knee: Microsurgical Analysis<br /> of Anatomy and Morphometry." Orthopedics 36(9): 1117.<br /> Otake N, Chen H, Yao X and Shoumura S (2006).<br /> "Morphologic Study of the Lateral and Medial Collateral<br /> Ligaments of the Human Knee." Okajimas Folia Anat. Jpn<br /> 83(4): 115-122.<br /> Sanchez AR, S. M., LaPrade RF (2006). "Anatomy and<br /> biomechanics of the lateral side of the knee." Sports Med<br /> Arthrosc(14): 2 – 11.<br /> <br /> Chấn Thương Chỉnh Hình<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 17. Seebacher JR, Inglis AE, Marshall JL, Warren RF (1982). "The<br /> structure of the posterolateral aspect of the knee." J Bone<br /> Joint Surg Am(64): 536-541.<br /> 18. Terry GC, LaPrade RF (1996). "The posterolateral aspect of<br /> the knee. Anatomy and surgical approach." Am J Sports<br /> Med 24(9): 732-739.<br /> 19. Yan J, Fujino K, Tajima G, Hitomi J (2012). "Anatomical<br /> Reconsideration of the Lateral Collateral Ligament in the<br /> Human Knee: Anatomical Observation and Literature<br /> Review." Surgical Science(3): 484 – 485.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> <br /> 27/10/2014<br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo:<br /> <br /> 30/10/2014<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 16/01/2015<br /> <br /> 103<br /> <br />